VII. — SCARLATINE

1° Evolution séculaire. — Inconnue des auteurs arabes qui ont décrit la variole et la rougeole, la scarlatine est une affection moderne. Peut-être a-t-elle été observée au seizième siècle par Ingrassias qui paraît même l'avoir distinguée de la rougeole. Mais les premières descriptions authentiques ne datent que du commencement du dix-septième siècle, et se rapportent à l'épidémie observée à Breslau en 1623. Il nous semble impossible de ne pas tenir compte de l'extension que prenait alors une affection dont nous verrons les nombreux rapports avec les épidémies de scarlatine, nous voulons parler de la diphthérie. Au lieu de provenir de l'Orient, comme la variole et la rougeole, la scarlatine semble donc autochtone, européenne.

2° Caractères épidémiques. — Cette maladie termine souvent les épidémies exanthémaliques dont la variole et la rougeole ont cons-

(1) Nous avons vu dans cette épidémie se manifester les caractères cliniques dominants du catarrhe suffocant : 1° envahissement complet et rapide de tout l'arbre respiratoire par des râles humides de tout volume, expectoration abondante de muco-pus, dyspnée croissante, et habituellement mort par asphyxie progressive ; 2° chez plusieurs malades, angoisse précordiale extrême, avec petitesse et irrégularité du pouls, teinte cyanique de la face et des extrémités, tendance aux syncopes, et souvent mort subito.

Les autopsies nous démontraient : 1° d'une part la réplétion de tout l'arbre respiratoire par une quantité considérable de liquide purulent, et la distension emphysémateuse des poumons ; dans plusieurs cas de vastes hépatisations ne présentant pas les granulations de la pneumonie franche, et parfois occupant les lobes inférieurs de chaque côlé ; 2" d'autre part, nous avons presque toujours constaté la présence, dans les cavités droites du coeur, de caillots blancs, tenaces, enchevêtrés dans les tendons de la valvule tncuspide, avec prolongements dans l&s divisions de l'artère pulmonaire; ici, comme à Nantes, ces caillots ont joué certainement le rôle principal dans les terminaisons par mort subite.

litué la première phase. Mais elle a ses caractères épidémiques spé ciaux qui l'isolent de ces deux affections.

Tandis que la pénétration de la variole et de la rougeole en un pays vierge d'atteintes antérieures, entraîne habituellement les plus grands désastres, la scarlatine, au début de son expansion en Europe, a été, en général (i), remarquable par sa bénignilé.

Moins saisonnière que la variole et la rougeole (p. 430), la scarlatine est moins régulière aussi dans son évolution multiannuelle • elle durera plusieurs années en un département, en une ville' pour disparaître absolumentpendant dix ans, vingt ans et plus (2)'

Elle est plus spéciale à la première enfance, et dans l'armée elle attemt exclusivement les très-jeunes soldats (3)

Elle est surtout moins cosmopolite, elle a sa géographie médicale. Prenons comme point de départ la France où elle cause trois fois moins de décès que la rougeole, et où, en nombre d'années, elle n est pas signalée dans les Rapports annuels à l'Académie de médecine : plus on descend au sud, plus elle diminue encore de fréquence • rare sur le littoral méditerranéen, elle le devient davantage à mesure qu on se rapproche des tropiques ; dans l'ancien nfonde

m Ltr; ' " TTl 'T''' pathologique ; et nous penson^ même que la plupart des épidémies observées, sous le nom de scar-

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Progression en sens inverse, si, du même point de départ nous remontons vers les climats froids. En Belgique déjà la scarlat ne occasionne autant de décès que la rougeole^ mais elle t éc uen" surtout dans les régions situées au nord-ouest de la France

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(•>) Voy. A, Laveran, Traité des maladies et épidémies, des armées, p. 405.

b6û ÉVOLUTION DES ÉPIDÉMIES EN PARTICULIEll.

les années de graves recrudescences, elle y dépasse en nnortalilé le choléra indien (1). Rien de frappant comme la comparaison de Paris où, année moyenne, elle occasionne une centaine de décès, à Londres où celte mortalité varie de 2 à 6,000 (2).

En d'autres localités d'Angleterre, son rôle obituaire est plus considérable encore, et parfois la scarlatine entraîne à elle seule la moitié de la totalité des décès annuels.

Commune et grave aussi en Suède, en Danemark, en Finlande, elle s'atténue vers l'est et le nord-est de l'Europe ; en Allemagne et en Russie elle n'est pas plus fréquente qu'en France. Eu allant vers l'ouest, au contraire, sur le littoral nord de l'Amérique, on la retrouve commune : à Philadelphie elle occasionne, proportionnellement au chiffre des habitants, vingt fois plus de décès qu'à Paris ; plus au nord, au Canada, elle est aussi meurtrière qu'à Londres et à Édimbourg.

3° Pathogénie. — Outre ces affinités géographiques, la scarlatine est soumise à certaines influences locales assez puissantes pour avoir valu à divers districts de l'Angleterre le nom de foyers scarlalineux, scarlatina fields ; la détermination de ces influences est fort difficile. Suivant Graves, ces foyers, au lieu de se constituer en des villes notoirement insalubres par leur hygiène et leur topographie, appartiendraient plutôt à des localités dont l'altitude indiquerait la salubrité du sol et la parfaite ventilation. Des recherches plus complètes, notamment celles de N. Radcliffe, établissent cependant que les foyers scarlatineux se rencontreraient surtout, pour Londres, dans les quartiers les plus encombrés, et pour le reste de l'Angleterre, dans les districts miniers et manufacturiers.

Toujours est-il que, sauf en Angleterre, la scarlatine tend moins que la rougeole et la variole à s'endémiser dans les villes importantes; de petites garnisons de France, Langres par exemple, ont subi des épidémies plus tenaces que les grands centres militaires.

(1) En Angleterre, des observations recueillies pendant vingt années (de 1838 à 1842 d'une part, de 1847 à 1862 d'autre parti, établissent qu'en moyenne cette affection a entraîné 15,000 décès par an, le vingtième du total de la mortalité; elle atteint, sous ce rapport, le rôle obituaire des affections réunies en ce pays soAis le nom générique de typhus (fièvre typhoïde et typhus péléchinl). En 1834, elle- a occasionné plus de décès que la première épidémie de choléra. En 1F63. elle tMO 30,475 personnes, soit 1,48 sur 1,(;00 vivants de tout âge, proportion quelle n'avait encore atteinte (Kadcliffo, On the prevalence, didribvtio», and UmitaiioJi of scarld fever in EngLand, in Transad. of ihe epidem. Soc. of London,.t. II, 202).

{2) Depuis 1837, la mortalité annuelle de. Londres par scarlatme est en moyenne de 2,260; en 18G3, elle s'éleva à 5,075 ; en 1869, à 5,8il.

MALADIES VIRULENTE?

Paris est habituellement indemne au moment môme des recru descences de la maladie en province, et malgré la fréquence de lï maladie dans les hôpitaux d'enfants de la capitale.

La contagion de la scarlatine est indéniable, c'est une des affections qui se répandent le plus fréquemment par le contact des en fants dans les écoles, et les médecins des hôpitaux de Paris notamment J. Bergeron, Labric, ont prouvé le danger encouru au voisinage des malades; mais l'influence des conditions climatiques et locales md.quées plus^haut restreint le rôle du contage. Elle nous explique pourquoi les Européens qui ont tant de fois propagé de cruelles épidémies de rougeole et de variole dans les pays chauds n'y ont pas importé la scarlatine ; pourquoi les rassemblements exceptionnels de troupes, si favorables à la variole et à la rougeole, sont ici mdifferents ; pourquoi la scarlatine est rare même dans les armées anglaise et américaine, comme si les soldats appelés sous les drapeaux étaient soustraits à ses foyers d'élection en ces pays.

L affinité de la scarlatine et delà diphthérie est démontrée : par la coniodence de l'expansion de ces deux affections en France au aUr'n: J^ècle; par leur progression simultanée au "i^cT actuel, en Angleterre, en Danemark, en Suède ; par la coïncidence fréquente de leurs épidémies; par leur prédilection pour les cam pagnes, et par la fréquence de la complication diphthérique des

attemt un mveau musité en 1861 et en 1873 ; or, c'est en ces deux annees que, depuis vingt ans, la diphthérie a causé en cette vill le

itne'ril r"?" f ''''' auparavant 1 Pe . In ISetTO (2).' ' apparaissent simultanément

Une question sur laquelle nous attirons l'attention c'est la simul tanéit observée à Londres surtout, de la scarlatine et! a "è'^e" puerpérale ; quelle en est la raison ? La scarlatine prélpo e-t el à asuppuraizon dupéritoine comme elle prédispose à ce 1 d plèvres, du péncarde, et des séreuses articulaires 9

A" Morbidité et mortalité. — Les éoidémiP. Ha i

affeZn ce cnii no'"' ^"'^^^^^"^ échappent à cette

thod s n^nnh 1 ' ''P'''^"' P^^^^"'^'^ ^"^^^^ ^c diverses méthodes prophylactiques, comme l'usage de la belladone.

(iî 7hot!"^/ t''T?^'^' ^""''^ heam ofPhiladelpIna, 1875.

Si ces chances d'immunité primordiale sont plus nombreuses qu'elles ne le sont à l'égard de la variole et de la rougeole, en revanche une aLleinte [de scarlatine ne semble pas impressionner l'organisme aussi profondément que ces deux autres affections, ni lui conférer la môme protection contre une nouvelle atteinte; les récidives de scarlatine, quoique exceptionnelles, le sont cependant moins que celles de variole et de rougeole, et l'arrêt des épidémies tient moins à l'épuisement des aptitudes.

Rien de plus variable que la léthalité des épidémies de scarlalatine. Graves, Trousseau, Bretonneau, ont admirablement indiqué les modifications de gravité d'un mal que chacun d'eux, en sa carrière, avait considéré d'abord comme peu redoutable et dont chacun devait, quelques années plus tard, constater les terribles dangers. A la fin du siècle dernier déjà, après une longue série d'épidémies bénignes, la scarlatine faisait en Saxe une explosion qui coûtait la vie à 40,000 individus ; son aggravation simultanée en Angleterre était attribuée par nombre de médecins aux erreurs de thérapeutique des partisans de Brown; absolument comme Bretonneau rapportait aux médications toutes différentes desparlisans de Broussais, la gravité de l'épidémie qu'il observait à Tours en 1824 ; opinions qui se font mutuellement justice.

Ces variations pronostiques de la scarlatine correspondent d'ailleurs au nombre relativement considérable de complications qui peuvent surgir en celte affection (méningite, angine couenneuse, suppuration des séreuses, albuminurie) et à l'irrégularité si fréquente aussi de ses allures cliniques (1).

(I) Quoi de plus variable comme durée que la période d'incubation de cette maladie? Trousseau a cité des exemples remarquables d'incubation de quelques heures, à côté d'incubations qui auraient duré des semaines; j'ai vu pour mon compte la scarlatine faire explosion, le second jour de son arrivée à Paris, chez un enfant provenant d'une localité où cette affection était absoluement inconnue. Quoi de plus variable que la période d'invasion qui peut ôire d'une gravité mortelle, et tuer en quelques heures, que la période d'éruption même dans laquelle l'exanthème dure de quelques heures à dix jours suivant les sujets, et parfois disparaît brusquement pour reparaître ensuite, etc.? Dans nombre d'épidémies l'éruption même est queiqut-fois presque nulle, et j'ai signalé en 1869 à la Société des hôpitaux une petite épidémie dont les symptômes étalent à peu près réduits h. l'angine spécifique.

Les variations symptomatiques de la maladie ont été assez marquées à certaines époques pour faire exprimer, trop dogmatiquement peut-être, l'opinion que jadis exanthème était toujours lisse, ne s'accompagnant pas de la miliaire qui en fait à peu près constamment partie aujourd'bui. Il en est de même de l'angine, habituellement bénigne, parfois au contraire d'une gravité redoutable, gravité que l'on avait attribuée surtout aux épidémies du siècle passé, mais que l'on n'a rencontrée que trop souvent aussi dans culles de ces dernières années.

MALADIES VmULENTES.

§ vin. — OREILLONS.

1» Morbidité. — Les oreillons diffèrent notablement des inaladies précédentes par leur extrême bénignité ; ils agissent simplement comme éléments de morbidité ; leur rôle obituaire est nul ou tout à fait exceptionnel. Dans la population civile ils n'atteignent guère que les jeunes enfants; et, chose remarquable, c'est dans l'armée, où ces enfants font presque absolument défaut qu'ils sont le plus communs, atteignant quelquefois le cinquième, le quart de la population d'une caserne. Ils y constituent une maladie plus longue habituellement que chez les enfants, parce que l'âge du soldat correspond à la période de virilité pendant laquelle sont le plus fréquentes les orchites métastaliques (20 à 33 ans) ; cette complication se manifeste au moins chez le quart des malades de l'armée, entraînant souvent l'atrophie des testicules (1), et l'on s'explique aiasi pourquoi la durée de morbidité de cette affection comprend en moyenne chez eux trois ou quatre semaines.

2° Pathogénie. - Deux opinions opposées ont cours relativement à la pathogénie des oreillons : Pour les uns, ils sont dus à une mfluence atmosphérique, notamment au froid humide Pour les autres, ils relèvent d'un germe déterminé, spécifique, et on les a rapprochés des maladies les mieux caractérisées à cet égard des fièvres éruptives. '

La doctrine des influences atmosphériques est antique comme la medecme, puisqu'elle date de l'épidémie observée par Hippocrate Poumons en tenir aux faits modernes, rappelons que, dans une thèse récente, Salland, a comparé, par des tracés, les oscillations de la marche d'une épidémie qu'il observait à Rochefort aux variations barométriques et hygrométriques de l'air

Il est certain que l'influence du froid et de l'humidité ioue un rôle dans la pathogénie des oreillons. Plus fréquents dans les pays brumeux, sur le littoral maritime, dans les saisons à vastes oscillations de température, on les voit, dans l'armée, atteindre de préférence les hommes soumis à de brusques refroidissements, les sen-

uT^ ' ''^'^P''- '^^^"^ excellent tra-

■ vail (2), la fréquence de cette maladie chez les militaires couchés

X^^lTl'lllmT^^^^^^ '° '"g"^' ^ = atteintes,

fj70 ÉVOLUTION DES ÉPIDÉMIES EN PARTICULIER.

au voisinage des poi-tes et des fenôlres. Mais les faits de ce genre suffisent-ils pour permettre de contester la nature spécifique des oreillons ?

Parmi les fièvres exanthématiques, n'en est-il point qui subissent également l'action des influences banales et notamment celle des influences atmosphériques ? Les refroidissements et les catarrhes pulmonaires consécutifs ne créent certainement pas la rougeole de toutes pièces, mais ils constituent des éléments palhûgéniques incontestables de cette afl'ection (p. 212).

Loin de nous la pensée de considérer le choléra indien comme une afl'ection d'origine météorique. Et, cependant, quand règne une épidémie de choléra, combien sont nombreux les cas ainsi provoqués ou plutôt sollicités par cette influence banale?

Jamais on n'attribuera la diphthérie aux refroidissements qui, en temps d'épidémie, peuvent cependant en favoriser l'apparition en déterminant une angine d'abord bénigne. Mais à l'influence atmosphérique a dû se surajouter un facteur morbide d'une tout autre importance, assez efficace, lui, pour produire fréquemment le mal de toutes pièces, et sans que les vicissitudes de température y soient pour rien. Si les oreillons apparaissent parfois presque immédiatement après un refroidissement, c'est toujours en temps d'épidémie, alors que l'individu était déjà en période d'incubation (1).

Souvent, on voit une série d'enfants atteints d'oreillons dans la même maison, alors qu'on les a soumis à une réclusion absolue en raison de la rigueur de la température. Comme pour la rougeole, comme pour la scarlatine, quand l'alfection pénètre dans une famille ou dans une école, le médecin peut prédire, sans grande chance d'erreur, qu'elle atteindra plusieurs de ceux qui ne l'ont pas encore subie, qu'on les mette ou non à l'abri des intempéries.

J'ai basé le rapprochement des oreillons et des fièvres éruplives, sur deux groupes de caractères similaires, auxquels j'ai donné le nom de similitudes épidémiques et de similitudes cliniques (2).

A. Similitudes épidémiques. — a. Mode de transmissibilité. —

(1) Je recevais, pendant l'hiver 1875-1876, dans mon service, un sapeur-pompier de la garnison de Paris; l'avant-veilie, il était en pleine santé; réveillé la nuit pour un incendie, il avait subi, pendant plusieurs heures, l'action brusque d'un froid intense (— 10") ; dès le lendemain soir, il éprouvait, dans les nagions latérales du cou, une sensation douloureuse, début d'une atteinte d'oreillons doubles qui fut d'ailleurs complètement apyrétiquc.

(2) Léon Colin, Rapports des oreillons avec les fièvres énipiives, in " mém. de la Soc. méd. deshôp. de Paris; 2G février 187C, et V.ion méd., 18. b.

MALADIES VIRULENTES, s-,,

Rillietet Trousseau ont démontré, par des faits devenus classiques la transmissibililé des oreillons; et, depuis leurs travaux, la plupart des auteurs modernes ont adopté, pour l'avoir observée à leur tour, la contagiosité de celle affection. Si les voisins d'hôpital sont peu atteints, c'est par insuffisance des conditions météorologiques à l'abri desquelles se trouvent plus complètement placés les malades d'hôpital, ce qui les rend, relativement au moins, réfractaires.

b. Immunité conférée pa7^ une première atteinte. — Cette immunité est plus certaine que celle que confère la variole, et les récidives sont ici moins fréquentes.

c. Non sporadicité. — Susceptibles de se développer en épidémies très-circonscrites (une caserne, un pensionnai), ou en épidémies généralisées (pandémies), les oreillons, pas plus que la variole, la rougeole, n'apparaissent jamais sporadiquement.

d. Fréquence chez les jeunes sujets et les soldats. — Comme les fièvres éruptives, les oreillons constituent des épidémies parfois exclusives aux enfants ; ils sont beaucoup plus fréquents chez les soldats que chez les adultes civils; ce fait aurait dû frapper surtout ceux qui ont contesté la spécificité de cette affection; n'est-il pas étrange de voir un seul régiment subir plus de 100 atteintes, alors que, dans la population civile, une atteinte d'adultes sera exceptionnelle, les conditions météoriques étant les mêmes de part et d'autre? c'est que la plupart des soldats, provenant des campagnes, y ont rarement subi des occasions de contage, et constituent, dans nos villes, des groupes où toute affection spécifique pénètre et se mamtient facilement : 1» parce qu'il s'y trouve peu d'individus préservés par une atteinte antérieure; 2° parce que la vie en commun supprime tout obstacle au contage.

e. Caractères communs aux épidémies d'oreillons et aux épidémies

//e/;ei;me>M/5te.Au lieu d'éclater simultanémentsurl'ensemblè des populations, quel qu'en soit le chiffre, et de se limiter à une saison, comme les maladies catarrhales, les oreillons offrent avec la variole et la rougeole, plusieurs caractères communs ' 1 De ne durer que deux ou trois mois dans les villages, tandis que dans les villes leur durée se prolonge de façon à comprendre pariois deux ou trois hivers, pendant chacun desquels il y a recrudescence ép.démique ; 2° d'apparaître progressivement dans les dices villes, chaque quartier devenant à son tour le théâtre dune petite épidémie ; dans l'armée, l'épidémie atteindra successivement les diverses chambres d'une caserne, les diverses casernes d'une garnison ; 3» de se développer en véritables pandémies, ou de se limiter à des centres fort restreints : une ville une

li'i ÉVOLUTION DES ÉPIDÉMIES EN PARTICULIER.

caserne, une pension; 4» de pouvoir se manifester en tout climal et en toute saison, même en été dans les climats chauds; 5" d'être cependant plus communs, en général, en hiver; ainsi, d'après Hirsch, sur 112 épidémies, 51 appartiennent à l'hiver, 32 au printemps, 15 à l'été, 19 à l'automne.

Mais le point de contact le plus incontestable des épidémies d'oreillons avec celles de fièvres érupLives nous paraît être la simultanéité de leurs épidémies avec celles de ces dernières affections. C'est, surtout, en même temps que les épidémies de rougeole, ou immédiatement après, qu'apparaissent en nos climats les épidémies d'oreillons (1). Non-seulement donc les oreillons présentent, d;ms leurs allures épidémiques, des similitudes incontestables avec les fièvres éruptives, mais il doit exister quelque affinité entre les conditions qui créent les constitutions médicales exanthématiques et celles qui favorisent les épidémies d'oreillons.

Il ne serait pas rationnel de tirer de semblables analogies une conséquence exagérée en considérant les oreillons comme le résultat de l'influence pathogénique qui produit, soit la rougeole, soit toute autre fièvre éruptive dont ils seraient une forme larvée. L'observation bornée à notre pays et à notre époque a pu faire accepter une pareille opinion. Mais une enquête plus large nous apprend qu'il est des régions, spécialement sur le littoral atlantique, soit de l'Europe, soit de l'Afrique, oii les oreillons sont communs au point qu'on a dit qu'ils y étaient endémiques, sans que les fièvres éruptives y soient plus fréquentes qu'ailleurs. Elle nous apprend, que les oreillons sont une muladie ancienne, observée par Hippocrate, tandis que les fièvres éruptives sont relativement modernes, la variole et la rougeole datant du sixième siècle de notre ère, au moins dans leur généralisation en Europe, la scarlatine ne remontant qu'au seizième. On ne peut donc admettre d'identité de nature, pas plus qu'il n'en existe entre les fièvres éruptives et d'autres affections qui

(1) Nombre d'auteurs ont noté cette coïncidence, Rilliet, notamment, qui la mentionne dans sa relation de l'épidémie de Genève, et signale en outre la fréquence de simples roséoles à. la même époque. Cette simultanéité des oreillons et de la rougeole a été, pour moi, un fait constant d'observation. Il semble même que l'épidémie d'oreillons sera d'autant plus tenace et plus généralisée que l'épidémie de rougeole, qui l'accompagne ou la pi-écède, aura elle-même atteint plus de monde et duré plus longtemps. Une des épidémies d'oreillons les plus considérables que j'aie observées, se manifestait à Joigny, en 1854, sur un régiment qui venait de subir une grave épidémie de rougeole. La durée et l'expansion presque pandémique, en notre armée, de l'épidémie d'oreillons de i87G, semble de même répondre à la durée et à l'expansion de la rougeole qui avait alors aUeint la plupart de nos garnisons.

MALADIES VIRULENTES. j.^^

s'y associent aussi, quoique plus rarement : l'érysipèle, la diphihérie, etc. (1).

B. Sirnililudes cliniques. — L'affinité des épidémies d'oreillons et des épidémies de fièvres éruptives a inspiré la pensée de rechercher également des analogies cliniques entre ces affections.

La durée de l'incubation, celle de l'invasion, le mouvement fébrile qui, parfois, signale cette période, la fièvre secondaire qui annonce habituellement le début de l'orchile métastatique et dont Sorel a récemment déterminé la marche (2), ont été rapprochés des symptômes correspondants des fièvres éruptives. Nous avons égale ment indiqué quelques faits plus rares qui complètent cette similitude (3).

(3) Trousseau raconte la gravité initiale de la maladie en divers cas oui fail lirentetre mortels dès la période d'invasion - ces faits nni hi l Q"! fail-

<latsd un régiment écossais. Trousseau encore p1 cV^,-,t,.a. r • • ^es soi-

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