VI. — MORTALITÉ

11 en est autrement de la mortalité, fort différente suivant les lieux et croissant surtout dans les deux condiUons smvan tes : A mesure qu'on se rapproche de Véquateur. tu France,

p„s.» son. dans le :r ÔP i.ueLiUe.U,

r „■ ; e Jl' année, en une seule période épidéml<,ue. .1 n'est guÈre que :ratcro«° car^les: iun.en... br.nehl.e, di.r.l.ée, dysen.ene, ,u, prenne.., „„ caraelére d'e.pansion an- ç.m,,^^^^^ ^^^^^^ ^^^^^^ ,^

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ùnt on, le. an., de reffeetild. l.garo.son r,,.,.,.e.

MALADIES TELLURIQUES. 597

Angleterre, en Allemagne, il n'y aura pas 1 décès sur 500 malades ; en Algérie et en Italie, la mortalité sera généralement inférieure à ^ sur 100 (1) ; tandis que dans les régions intertropicales le chiffre des décès représente quelquefois ou dépasse la moitié de celui des atteintes (Voy. aussi p. 226) ;

2" Avec le nombre des individus brusquement soumis à son action; nous y avons insisté déjà (p. 296 et 395).

Dans les pays même où le pronostic est peu grave, et la mortalité peu élevée relativement au chiflre des accès fébriles, la fréquence de l'affection entraîne en somme une mortalité souvent considérable. L'individu atteint d'intoxication palustre et destiné à y succomber tôt ou tard, contribue parfois à fournir à la statistique des chiffres susceptibles de faire accepter trop facilement l'opinion de la bénignité de cette maladie. Cet individu, en effet, entre à chaque instant aux hôpitaux; à chaque sortie il est inscrit à la colonne des guérisons, tandis qu'il ne figurera qu'une fois à la colonne des décès. L'intoxication tellurique constitue par excellence le type de ces affections dont la mortalité ne peut être estimée d'une manière immédiate (Livre Ilf, p. 378); dans les pays palust res la majorité des décès pendant l'hiver et après la saison des fièvres, est surtout la conséquence de l'affaiblissement antérieur de l'organisme par la cachexie.

Les recherches de nos collègues de l'armée, spécialement celles de Bertrand, ont établi que, dans les régions de notre territoire influencées encore par l'impaludisme, fhorame atteint difficilement la taille voulue pour la conscription, et que le chiffre des exemplions pour infirmités dépasse également celui des autres régions.

Mais parfois le résultat de cette influence sur la population est bien autrement grave et se manifeste par une augmentation de la mortalité et une réduction considérable de la durée de la vie. Dans les Dombes, la vie moyenne est inférieure de 11 ans à la moyenne des autres départements (2); sur les bords marécageux de laSprée, la morlalilé excède d'un douzième celle des localités voisines (3).'

(1) J'^Utabli, par des chiffres nombreux, que, pendant cinq années de séjour SOI en Algérie, soit dans les États pontificaux, notre armée avait eu, du fait delà malaria 55,764 malades et 438 décès, soit 1 seul décès sur 127 malades (L. Colin Jraité des fièvres intermilientes, p. 322j.

(2) Rollet, Etançjs de la Bombes, leur influence sur la populaHoîi sur la durée IV. Z^"""^'^* d'hygiène, 1862. 2= série, t. XVIII, p. 225).

Ki) Heiiihard, Elude slutistiquc de l'influence des contrées paludéennes sur la durée moyenne de la vie [Annales Whygiène, I8G2. 2« série, t. XVllI. p. 217)'

b98 VOLUTION DES ÉPIDÉMIES EN PARTICULIER.

Dans certaines localités [palustres du département de l'Hérault la mortalité, pour la période de 0 à 10 ans, dépasse de 6,10 celle du reste de la France (1). Suivant Ailken (2), la mortalité des pays à fièvres dépasse de 1 à 38 sur 1,000 habitants celle des autres pays.

On a vu, dit Mêlier (3), des années où, dans ces pays, il ne restait pas un seul homme de la classe appelée, aucun n'était parvenu à l'âge du recrutement; tous étaient morts avant le temps, et la plupart dès leur enfance.

Non-seulement il y a danger pour eux de succomber soit à des accès pernicieux, soit aux progrès de leur cachexie et aux brusques accidents qu'elle peut entraîner : œdème pulmonaire, œdème de la glotte, œdème cérébral, hydropéricarde, etc.

Mais,enoutre, si la cachexie palustre n'entraîne pas, en général, la mort directement, si même elle semble mettre à l'abri de quelquesunes des formes les plus redoutables de la perniciosité, elle prédispose à certaines affections indépendantes en elles-mêmes de la malaria, et leur donne une terrible gravité.

D'une part, c'est la dysenterie qui tue par centaines les fiévreux dans les climats chauds. Cependant la dysenterie n'est redoutable pour eux que dans les pays où elle trouve elle-même ses conditions de développement ; elle n'est point une affection palustre, bien qu'ayant certains foyers communs avec la malaria (4).

L'autre affection, redoutable aux cachectiques, non plus seulement en certains pays fébri gènes, mais à peu près en tous, et spécialement dans les parties les plus septentrionales du domame des affections telluriques, c'est la pneumonie (p. 213-215).

Enfin la cachexie palustre n'a malheureusement pas le privilège qu'on a voulu lui reconnaître d'opposer un antagonisme certaui à difi-érentes maladies ; elle n'entrave ni l'explosion, ni le développement de la phlhisie pulmonaire, et nous avons perdu des cachectiques dont la rate était elle-même farcie de tubercules.

(1) Fonssagrives, Annales d'hygiine, 1869, p. 74.

, !?! mZ^Ramortsur les marais salants ^Mém. Acad. de médecine, Paris 1847). ' 4 Aussi'àRome. où la dysenterie n'est pas plus fréquente qu'à Pans, fa.sa|telle bien peu de victimes parmi nos fiévreux ; dans les régions môme ou elle . teint et décime ces malheureux cachectiques, comme dans notre provmce d Oran, !west pas plus qu'ailleurs la conséquence des fièvres ; elle na.t sous 1 influence d conditions toutes différentes; mais rencontrant des organismes affa.bl.s par la n!a aria le les prend de préférence comme, dans d'autres circonstances, elle le îlit d"s scorbutiques; et sur un terrain pareil ses lésions anatom.ques et son pronostic acquièrent une gravité peut-être sans égale.

MALADIES TELLURIQUES. ggg

Les médecins hollandais ont surtout reconnu la fréquence simultanée des deux affections ; ainsi Becker, médecin en chef de l'armée hollandaise, constate (1842-44)96 morts parphlhisiesur 242 décès, près du tiers par conséquent dans une armée qui présente plus de fièvres qu'aucune autre armée d'Europe! Forget avait également prouvé qu'à sa clinique de Strasbourg, où la malaria envoyait de nombreux malades, le tiers des décès était dû à la phthisie.

Elle ne s'oppose pas aux atteintes du typhus qui s'y associe fréquemment (1) ; la mortalité énorme du choléra en Algérie prouverait aussi à elle seule combien l'anémie palustre en favorise les atteintes et en augmente la gravité (p. 302 et 484),

Nous-môme avons vu en Algérie l'exemple des dangers de l'association de la cachexie palustre avec le scorbut. Rien de plus redoutable que la réunion de ces deux affections, fièvre et scorbut, réunissant leur pernicieuse influence sur le système nerveux, lô liquide sanguin, la nutrition des organes, et augmentant encore par leur association l'imminence et la gravité de toutes les maladies inflammatoires.

L'intoxication palustre ne confère, en résumé, d'immunité contre aucune autre cause mortuaire (p. 482-485); et nous développerons {art. Fièvre typhoïde palustre), les preuves de la proposition émise déjà p. 483 : son non-antagonisme avec la fièvre typhoïde.

§ VII. — ÉVOLUTION CLINIQUE DE L'iNTOXICATION PALUSTRE. '

Nous n'abordons le côté clinique de la question que pour démontrer combien en somme, il y a d'ordre dans le chaos apparent des phénomènes morbides entraînés par la malaria.

Comme les empoisonnements (alcoolisme, saturnisme), cette intoxication présente deux phases : 1" phase aiguë, caractérisée par les manifestations connues sous le nom d'accès de fièvre; 2" phase chronique, caractérisée par l'anémie et la cachexie palustre.

1° Phase aiguë. — Les manifestations aiguës sont, suivant les individus et suivant les heux, variables dès le début de l'imprégnation morbide ; nous avons proposé, et notre opinion a été généraement acceptée, de remplacer par l'expression de période latente, le terme incubation antérieurement employé ici comme dans les maladies virulentes, mais représentant à l'esprit l'idée d'un phénomène physiologique à durée constante; idée acceptable en ces

(1) Voy. ci-après, art, Tïphus.

dernières maladies, mais non dans les affections miasmatiques (Voy. p. 82), et surtout dans l'intoxication tellurique, oii sur 20 individus traversant ensemble un marais, il n'y en aura pas 2 peutêtre qui seront atteints de fièvre le môme jour.

Celle période semble plus longue à mesure qu'on remonte au nord. En Suède, i'endémo-épidémie annuelle se manifeste non pas en automne, au moment de l'élaboration miasmatique, mais au printemps, comme si le mal était demeuré latent pendant l'hiver.

Le fait qui a le plus contribué à faire accepter la multiplicité de nature du miasme palustre, c'est la diversité des types fébriles : continu, quotidien, tierce, quarte, etc. Mes études m'ont permis de rattacher ces différences à des circonstances appréciables, et de formuler une loi, générale au moins, de succession des formes, dont les deux principaux éléments sont : 1» le degré de température ambiante; 2° la date de la première atteinte de l'organisme.

L'influence de la température se manifeste par la distribution géographique des divers types de la Gèvre, d'autant plus continus qu'on les observe plus près de l'équateur et à l'époque la plus chaude de l'année, d'autant plus intermittents qu'on les observe plus près des limites septentrionales de la malaria, et à la fin de la saison endémo-épidémique ; j'ai établi, sur des chiffres nombreux, la preuve de cette répartition des types des fièvres telluriques (1).

Quant à l'influence de la date de l'intoxication, elle peut se traduire ainsi : plus cette date est éloignée, plus l'individu sera prédisposé aux types à paroxysmes très-distants (tierce, quarte, irrégulier) ; plus elle est récente,' plus les types se rapprocheront de la continuité (quotidien, rémittent, continu). Voilà pourquoi les fièvres rémittentes et continues sont plus communes dans les armées en campagne, soit aux Indes, soit en Algérie, soit même en Allemagne et en Hollande, alors que l'indigène de ces divers pays, intoxiqué, lui, depuis de longues années, n'est atteint que de fièvres intermittentes. Transporté pour la première fois sur un sol insalubre, le soldat commence alors la série des manifestations morbides dont l'habitant a franchi déjà les premiers échelons ; la fièvre rémittente ou continue domine d'autant plus dans l'armée que celte armée provient d'un pays plus salubre, andis que les habitants eux-mêmes ne présentent que les attributs de la cachexie palustre et les divers types de la fièvre d'accès. Telle sst pour nous la cause principale des profondes différences d'opi-

(1) Léon Colin, Traité des fièvres Mern.Uttntes, p. 135-143.

MALADIES TELLURIQUES. gOI nion qui, presque toujours, ont, à cet égard, séparé les médecins d'armée des médecins pratiquant dans les pays à fièvres; quoique intoxiqués à la même source, les malades de part et d'autre offrent parfois des types morbides complètement différents. Voyant des fièvres tierces à Tours et des quartes à Saumur, Trousseau disait : G Le type semble tenir bien plus à la nature du miasme, à la localité qu'à l'individu. » Pour moi, ces différences tiennent surtout à la date de l'intoxication; tandis que dans les localités de tout temps marécageuses, comme la Bresse, la Sologne, les environs de Rochefort, la population sera arrivée aux manifestations ultimes de l'intoxication, aux types les plus intermittents, comme la quarte, on verra les habitants d'une localité voisine, récemment irapaludée ou défrichée, ou dont le sol aura été remué pour l'établissement de canaux et de chemins de fer, n'offrir encore que les types moins avancés, tierce, quotidien, ou rémittent (1). La fréquence des fièvres continues et rémittentesen Amérique ne tient-elle pas au mouvement démigration qui, chaque année, jette sur son littoral des populations entières, en général indemnes d'atteintes fébriles antérieures et chez lesquelles la série morbide commence par son type initial qui est la rémittence ou la continuité ?

Les manifestations aiguës les plus graves de l'impaludisme, les fièvres permcieuses sont elles-mêmes assujetties à des lois •

1" Au point de vue étiologique, elles sont plus fréquentes : A. à mesure qu on se rapproche de l'équateur ; B. chez ceux qui subissent 1 action du miasme au moment le plus dangereux, pendant la nuit ; L. chez les étrangers nouvellement arrivés dans les pays à fièvres-

2 Au point de vue clinique, elles sont astreintes à des formes déerminées, fort différentes entre elles, mais susceptibles, dans

mmense majorité des cas, de rentrer dans les cadres de la classilicalion que nous avons adoptée (2).

Des influences locales modifieront parfois, il est vrai, l'expression d 1 empoisonnement. Les formes hématuriques sont'^lus communes en Afrique ; les formes cholériques aux Indes ; les for^sTé-

de rZ" T elles relevaient

de 1 as 0 lation des influences palustre et rhumatismale.

yeLZZ LZT- que l'étranger, et surtout le nou-

ailës simnl^n disposé aux manifestations

ai^,ues, simples ou pernicieuses, l'indigène jouit à cet égard d'une

(2) Voy. Léon Colin, Traité des fièvres inlermit., p. 203 et suiv.

immunité relative, mais à la triste condition de compenser cette immunité par un autre mode d'impression morbide, impression profonde, qui s'accuse par une véritable déchéance organique ; il est voué surtout à l'intoxication chronique à la cachexie.

Dans des cas fort rares, l'intoxication chronique se développe directement, sans manifestation fébrile antérieure, absolument comme on peut voir les accidents ultimes de la cachexie saturnine apparaître sans avoir été précédés des phénomènes initiaux de l'intoxication aiguë parle plomb : coliques, arlhropathie, paralysie des extenseurs, etc.

L'anémie palustre diffère en ses degrés suivant la dose du poison ; on a dit à tort qu'elle variait de nature suivant les foyers d'infection. Considérez la cachexie des Hollandais et des riverains de la Baltique, vous lui reconnaîtrez, comme à celle des Arabes et des Indiens, les traits indiqués par Hippocrale et par Galien : tumidi ventres, lienosi, inflatù cruribus, fîavo viridive colore exmnrjues. ^

Un fait intéressant à constater, c'est la rapidité avec laquelle s'effacent les symptômes de l'anémie, quand l'imprégnation miasmatique n'est pas très-prolongée, et que le changement de lieu ou de saison vient supprimer l'influence toxique.

A Rome même, ce rétablissement des masses était frappant; dès la fin du mois de décembre le masque de l'anémie commençait à disparaître chez la plupart de nos malades; en deux ou trois mois ils avaient repris les attributs de leur santé normale; et jusqu'au mois de juillet suivant, époque d'explosion d'une nouvelle épidémie, souvent rien ne venait trahir la persistance d'une diathèse morbide.

Ces alternatives d'intoxication et de rétablissement correspondent à Rome, comme dans la majorité de nos postes d'Algérie, aux alternatives annuelles d'une saison salubre et d'une saison dangereuse Dans les climats où les fièvres durent toute l'année, 1 in toxication n'éprouve pas ces temps d'arrêt, et va s'aggravant d une manière continue. Aussi, est-ce en ces pays que la cachexie se généralise le plus, et qu'elle est le plus rebelle à tout traitement. « Les ravages que fait l'intoxication dans les postes du continent de la Guyane, le nombre comparativement moindre des accidents graves qui arrivent aux Antilles, où les malades peuvent reconstituer leur santé par le passage des localités insalubres dans des pomts élevés et salubres, en fournissent la preuve (1). » Telle est la raison du

(1) Dutroulau, Traité des Maladies des Européens dcm les pays chauds. 1' tion. Paris, 1868.

édi-

MALADIES TELLURIQUES. g

degré de cachexie auquel parviennent les indigènes, sans qu'il ait entre eux et les étrangers d'autre différence que la durée d'à tion de la malaria.

§ Vni. — LIMITES DU RÔLE DE LA MALARIA.

Bien des auteurs ont démesurément agrandi le rôle pathogénique de la malaria, et cédant à une exagération synthétique, ont englobé sous le litre de fièvre palustre les différentes pyrexie's des pays chauds. Aujourd'hui encore des observateurs distingués affirment que l'impaludisme (1) est susceptible de revêtir les formes les plus variées; cette opinion ne me paraît plus de notre époque (2) • on a dit que, suivant la réceptivité de tel ou tel organe, le miasme produirait tel ou tel symptôme absolument différent. Il est certain que tout affaiblissement de la résistance organique rend les sujets plus exposés à l'influence morbide. J'ai démontré la vérité de ce fait par des observations de fièvre intermittente grave, quelquefois permcieuse, survenant chez les malades, chez les blessés, chez les femmes en couches. Mais je ne puis accepter, avec Baccelli, que « la faiblesse particulière d'un organe, d'un appareil, rende cet organe, cet- appareil plus apte à être frappé par la force nuisible La fièvre pernicieuse est, en général, indépendante, dans sa physionomie, des maladies préexistantes.

Le miasme fébrifère est un poison, et sans lui assigner une action palhogénique aussi uniforme et aussi limitée que celle des poisons

(1) Frison, Des manifestations variées de l'impaludisme. Paris, 1870.

(2) L hépatite, la dysenterie, le choléra, la fièvre jaune, la peste, ont été iadis

\ SlTt r"- r'^''''' (P- 136); anjourd'hai l'o'n ne'co.'n.et pU t

blable confusion; on n'accepte même plus, en Algérie; que la fièvre puisse . manifester sous forme de maladies éruptives, scarlatine ou rougeole sous fo' n e ' . d endocardite, d'œdème de la glotte, de métrorrhagies, d'hémop y s etc Ce e copin,o„, dont l'observation a fait justice pour la majorité des mé eS mUitaire rançais, est cependant encore professée à Rome, par un clinicien dont Ti us an Péionstout le mérite (Baccelli, Leçons cliniques sur la pernicios^Z ^ZnZ explique pourquoi nous avons reçu, à l'hôpital militaire français de Rome Ses

.pernSe^hét; o-qt Z 1 "^^ï ^r^'T ■ "''"^"^ ''''' '''^ i,i„5 o.. i, ■ i . """'S ces pays ou ia malaria joue un si errand rôle on

«ieu celle t: affections dont l'évolution rtlZ

IZmLn e^ I pernicieux; j'ai rapporté dans mon Traifé des fièoJes in-

S ri ' deux malades atteints, l'un d'urémVe, l'autre

Li euse' N^^^^ ''''' r^""^ '''''''''' — « ^"-^^^ d« «èvre pei-

minéraux, plomb, arsenic, nous reconnaissons l'empreinte d'ua cachet commun dans toutes les affections qu'il engendre.

Des auteurs n'ont pas distingué les deux phases de l'intoxication; ils ont exagéré le cadre des fièvres pernicieuses pour avoii- conlondu ces maladies avec les accidents de l'anémie palustre. Ici se développe, par le fait de l'altération du sang et de certaines modifications organiques profondes, une tendance à des accidents trèsgraves, parfois immédiatement mortels (1), mais qui ne tiennent pas à l'action directe du poison. Il en est autrement de la genèse des fièvres pernicieuses proprement dites.

Depuis quelques années surtout, nous voyons porter avec une singulière facihté, en dehors de tout foyer palustre, les diagnostics : fièvre Im'vée et fièvre pernicieuse ; da.ns nos grandes villes, à Paris par exemple, où la malaria joue un si faible rôle, on les emploie à chaque instant, non-seulement pendant la saison chaude, mais même durant l'hiver, en des jours oti la température inférieure à O*" anéantirait les miasmes des foyers maremraatiques les plus intenses.

Celte exagération est surtout la conséquence de l'ignorance des allures cliniques des fièvres pernicieuses et de la conviction où l'on est que ces fièvres sont essentiellement constituées par des accidents périodiques. Ce préjugé de la valeur dominante delà périodicité est tel qu'il suffit qu'un fait morbide, insolite et grave, se présente à plusieurs reprises avec quelque régularité pour en conclure qu'on a sous les yeux une fièvre larvée. On applique ces dénominations aux accidents les plus divers, les plus bizarres, n'ayant aucun rapport avec les types pernicieux observés dans les pays on leur origine palustre est incontestable (2).

(1) L'énumération de ces accidents serait interminable, que ce soit des liémorrhagies intestinales liées à l'altération organique du foie, des paralysies résultant du vice de nutrition et de la rupture des capillaires du cerveau, que ce soit enfin des épancliements de sérosité foudroyants par leur rapidité, entraînant le coma par leur siège dans les ventricules cérébraux, l'asphyxie ou la syncope pai- la distension subite des cavités pleurale ou péricardique; accidents dont le point de départ est le déchet nutritif des principaux organes et de la crase du sang. J'en dirai autant des dysenteries, des pneumonies des individus atteints de cachexie palustre, dysenteries et pneumonies qualifiées à tort d'accès pernicieux ; elles surviennent surtout, en elïet, à l'arrière-saison, quand la période des fièvres est passée, quand il n'y a plus de malaria, et dépendent de l'influence banale du froid; elles seraient aussi graves en d'autres cachexies, dans la cachexie scorbutique, par exemple, où sont également si communs les brusques accidents entraînés par l'afflux de la sérosité vers le péricarde, les plèvres ou le cerveau (Voy. p. 213).

(2) C'est en raison d'une certaine périodicité dans les symptômes qu'on a considéré comme fièvres larvées, des hémiplégies dans lesquelles il y avait eu quelques

MALADIES TELLURIQUES. gOg

On comprend qu'avec ime pareille facilité de diagnostic, plus ne serait besoin de nomenclature, et que le groupe des fièvres pernicieuses se grossirait à juste titre, comme il en est advenu avec Alibert, de toutes les maladies graves et paroxystiques ; suivant nous, au contraire, ces fièvres constituent des espèces morbides, assez nombreuses il est vrai, mais rentrant dans les limites d'un cadre établi par ceux qui les ont observées là oii les conditions du sol sont aptes à les produire, sous toutes leurs formes. Je n'ai pas à revenir ici sur leur physionomie clinique; ce que je puis affirmer, c'est que pendant six ans d'observation à Rome et en Algérie, je n'ai vu aucune autre forme que celles que j'ai décrites (1), en tête desquelles comme fréquence figurent toujours la comateuse et l'algide, ce que j'appelle les deux modes dominants de la perniciosité (2).

Elles ont leurs lésions et leurs symptômes comme les autres affections spécifiques, lésions et symptômes parmi lesquels domine la raélanémie, dont mes recherches et surtout celles de Kelsch ont récemment confirmé l'importance, et, s'il est un caractère qui ne soit pas constant, c'est parfois cette périodicité dont on a voulu faire la base de leur diagnostic.

Que de fois au commencement de mon séjour en Algérie ai-je vu arriver à la visite du matin des malades offrant tous les symptômes d'un accès pernicieux, soit coma, soit délire, soit algidité ! ; Souvent je les quittais, partagé enire la crainte d'une issue funeste I et prochaine, et l'espérance d'une rémission des symptômes; et

1 congestions préalables, des pneumonies, des attaques d'hystérie, d'éclampsie, ( d'asthme, de croup, etc. Burdel communiquait dernièrement à l'Académie de I médecine comme exemple de manifestations palustres l'histoire d'un malade I atteint de calculs bronchiques et d'accidents graves concomitants. Or la plupart 1 des crises dyspnéiques causées par les affections des voies respiratoires et circula- [toires ne sont-elles pas, en général, intermittentes, quelquefois même assez nette-, t ment périodiques sans relever, en quoique ce soit de l'impaludisme? Sonrier a rcllaté (Gaz. des hôp., mai 1876) l'histoire d'un malr.de atteint d'abcès du larynx,

dans une localité palustre et chez lequel on n'employa, jusqu'à la mort, que le sulîfate de quinine, dans la conviction que les crises de suffocation étaient des accès [pernicieux; un coup de bistouri eût sauvé le malade. Notre collègue E. Vallin

[in Griesinger, p. 75) reconnaît comme nous combien on a exagéré le nombre de

ces prétendues fièvres larvées.

(1) Léon Colin, Traité des fièvres intermittentes, p. 203; le môme. Diagnostic < des fièvres pernicieuses, in Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1870.

(2) La fièvre pernicieu.5e comateuse est la seule forme pernicieuse qui nous parai.sse mentionnée (sous le titre de fièvre congestive) dans le rapport officiel

•sur la morbidité et la mortalité des troupes américaines pendant la guerre de Sécession; il y en eut IS,673 cas, dont 3, 370 décès.

quand, le soir, je revenais auprès d'eux, il n'y avait eu ni mort ni rémission; l'accès durait encore avec la même intensité, sans que rien indiquât une périodicité quelconque de l'appareil morbide.

La durée des symptômes pernicieux est très-variable, elle peut s'étendre de quelques heures à plusieurs jours, sans intermission; et ceux qui néanmoins appellent encore fièvres intermittentes des accidents aussi continus ne s'appuient que sur les exigences scolasliques de la tradition, et substituent aux faits une interprétation qui en altère la nature.

La fièvre elle-même cesse, en nombre de cas, d'être une ressource diagnostique puisque dans bien des formes : ralgide,le cholérique, certaines comateuses, elle n'existe pas. On a considéré comme fièvres larvées certaines affections heureusement modifiées par les sels de quinine, des diarrhées par exemple ; or le médicament a pu guérir par son aclion locale sur la muqueuse de l'intestin, sans qu'il y ait lieu d'invoquer son rôle fébrifuge (L. Colin, Etudes sur les sels de quinine).

Le véritable caractère de la fièvre pernicieuse n'est donc ni la périodicité, ni le mouvement fébrile, ni même l'action curative du quinquina; c'est avant tout l'apparition de symptômes spéciaux qui constituent, il est vrai, par leurs variétés, plusieurs formes distinctes, mais qui n'en constituent qu'un nombre limité.

Suivant moi, plus l'étude analytique des fièvres larvées en général, bénignes et pernicieuses, approchera de sa solution réelle et scientifique, plus se réduira encore le cadre de ces aQ"ections ; on arrivera sans doute à reconnaître qu'elles ne représentent que des troubles du système nerveux, comme l'a fait pressentir notre illustre maître, l'inspecteur Maillot (1).

Le rôle évident de ce système dans l'évolution de l'accès intermittent simple ressort également dans les fièvres larvées, bénignes ou pernicieuses. Quelles sont, en effet, les formes les plus incontestables de fièvres larvées bénignes? Ce sont celles qui sont caractérisées, soit par des névralgies, soit par certaines éruptions d'origine probablement nerveuse, comme l'urticaire. Quant aux larvées pernicieuses, leurs principales formes : comateuse, délirante, algide, ne représentent-elles pas des troubles du système nerveux à un degré plus élevé d'intensité !

A côté de ces caractères cliniques, les fièvres pernicieuses sont

(1) Maillot, jTvai/d des fièvres intermittentes, p. 19.

MALADIES TELLURIQUES

assujetlies à certaines conditions étrangères à l'évolution morbide elle-mômo, et de la plus haute importance pour le diagnostic-

i' Conditions de lieux assez précises pour que, dans une môme ville comme Rome, la provenance de tel quartier soit un argu ment de valeur pour ou contre le diagnostic fièvre pernicieuse ; 2 Conditions de temps, tellementnettes aussi, que, dans les pays msalubres eux-mêmes, comme la campagne romaine, comme certains postes de l'Algérie, comme la Bresse, une fièvre pernicieuse est une chose rare dans les six premiers mois de l'année ■ tandis qu'au contraire toutes les fièvres graves des six mois suivants seront, au moins pour l'immense majorité, d'origine tellurique On comprend dès lors avec quelle hésitation nous admetton^ le diagnostic fieure pernicieuse quand il est appliqué, comme nous le voyons parfois à Pans, à n'importe quelle époque de l'année

3 Conditions de fréquence relativement aux autres manifestations de la malaria ; un accès pernicieux coïncide, en général, avec un grand nombre d'accès bénins, coïncidence oubliée par eux quT dans nos climats du Nord, voient si facilement des fièvres pern 1 aeuses, en dehors de toute constitution médicale caracté r sée par a fréquence des fièvres simples. A Rome, en Algérie, la p ôpo tfon des lèvres simples aux fièvres pernicieuses/dan les mom les^I3lus graves de la période endémo-épidémique, est de SO^nvi

N'est-ilpas utile de rappeler celte rareté relative des fièvres ner nicieuses, de la rappeler surtout aux observateurs qui à Par :

:'r;r^"''"V""^°"'"^^ --ent des accidents de

^eme? le diagnostic, en pareil cas, doit toujours être basé sur letiologie, et celte étiologie se révèle constamment, quand , nV a pas marais pour l'indiquer, par le nombre considéLTe d fié >.cs bénignes se manifestant dans les mômes lieux, à t lal^^ époque q les accès pernicieux, et dans une proporti n ^«0^ plus élevée que ceux-ci, à moins, bien entendu, que les fièvres ne n.cieuses en question ne soient observées chez rJZl^^, revenant depuis peu de pays à malaria. Personnes Les antécédents seront également pris en considération n.n,

T2v^^^^ZirTT' P^"^^'-^PP- nouveaux venu snnf ^'^''^^ pcmicieuses les plus aiguës

.0 t o dina.rement précédées par un ou plusieurs accès bénin °

I ureusement pour le malade, les doutes du clinicien au point de vue du diagnostic ne devront jamais se traduire par une hS

lion dans le mode lli6rapeulique à suivre ; de tous les médicaments efficaces là oh ils sont indiqués, le sulfate de quinine est l'un des moins dangereux là où il n'est pas nécessaire, et nous-même, nous rappelant l'adage de Senac : Mafus est in mora penculum., quam in cortice Peruviano adhi'ùendo, nous nous ferions un crime d'en relarder la prescription dans les cas douteux.