TYPHUS

Causes.

Encombrement et misère.

Tout âge; surtout les individus épuisés

par d'autres affections.

Endémique dans certaines contrées du

Nord (v. p. 275).

Plus transmissible.

Peut attaquer les sujets qui ont eu la flèvre typhoïde.

Symptômes.

Invasion souvent brusque.

Éruption exanthémo-pétécl)iale. Effervescence et défervescence brusques.

Pas de diarrhée au début.

Durée moins longue.

Convalescence rapide.

Anatomie.

Pas d'altération anatomique spéciale, Congestion des divers organes et inflammations catarrhales.

FIÈVRE typhoïde.

Causes.

Étiologie plus obscure, association des miasmes humains et putrides.

Jeunes gens; nouveaux arrivés dans les grandes villes. Santé antérieure bonne.

Plus également répartie h la surface du globe .

Moins contagieuse.

Peut attaquer les sujets qui ont eu le typhus.

Sijmptômes.

Invasion rarement brusque.

Éruption rosée. Sudamina.

Ascension lente et déclin progressif de la

température. ^ Diarrhée au début.

Durée plus longue.

Convalescence moins franche.

Anatomie.

Altération spéciale des glandes lymphatiques. Ulcéi'afions des surfaces muqueuses.

§ IV. — ÉPIDÉMIES NOSOCOMIALES : INFECTION PURULENTE", FIÈVRE PUERPÉRALE, ÉRYSI- PÈLE NOSOGOMIAL, POURRITURE d'hOPITAL.

Ces maladies représentent la plus haute expression pathologique du miasme nosocomial (p. H6 et 117).

{"Caractères communs. — Dans l'immense majorité des cas, elles se développent chez les individus atteints de plaies exposées à l'air ; elles régnent souvent ensemble et paraissent pouvoir s'engendrer réciproquement ( 1) ; elles entraînent une altération de l'organisme qui donne une gravité toute spéciale à l'inoculation accidentelle (blessures pendant les opérations, piqûres anatomiques), des liquides de cet organisme.

(I) Dès le dix-septième siècle, on constatait que des salles de femmes en couches, situées au-dessus des salles de blessés à l'Hôtel-Dieu de Paris, étaient ravagées par la fièvre puerpérale. En ce siècle, on a vu, à l'hôpital des Cliniques, les opérés appartenant au service de Cloquet succomber h l'infection purulentSi à la pourriture d'hôpital pendant une épidémie do fièvre puerpérale qui ravageait les salles d'accouchements voisines.

Il est certain que les miasmes enfantés par la fièvre puerpérale peuvent déterminer l'érysipèle.

En 1861, l'érysipèle coïncide dans les hôpitaux de Paris avec la grave épidémie

MALADIES IiNFECTIO-CONTAGIEUSES. 051

D'autres caraclères communs les rapprochent toutes quatre des affections typhiques, et particulièrement du lyphus; leur milieu épidémique se développe surtout dans les hôpitaux ; leur fréquence et leur gravité sont proportionnelles au chiffre des agglomérations nosocomiales; elles sont rares enfin dans les climats oh la douceur de la température permet la ventilation permanente des salles de malades. Comme pour le typhus, l'encombrement est la cause génératrice; le contage est la cause de propagation, seulement l'intermédiaire de ce contage est moins exclusivement l'atmosphère que pour le typhus.

Aussi est-ce par une juste intuition que Ton a donné à deux d'entre elles les noms de typhus puerpéral et de iypkus chirurgical, dénominations confirmées par cette considération que les accidents morbides de l'infection purulente et de la mélrite puerpérale se manifestent, en quelques cas très-rares, sur des organismes qui ne présentent cependant aucune condition traumatique.

En somme, leurs conditions génératrices relèvent d'un môme milieu épidémique, l'encombrement nosocomial, et accusent leur parenté originelle. L'insalubrité des anciens hôpitaux éternisaient jadis ces affections; aujourd'hui leurs foyers sont toujours adventices, susceptibles de se développer dans les lieux habituellement les plus salubres, villages, fermes, cbâteaux, dès qu'il s'y produit un encombrement de blessés, comme à la suite d'une bataille, preuve évidente de leur indépendance originelle de ces prétendues nuées d'organismes parasitaires qui, elles, ne respecteraient pas davantage les blessés disséminés. C'est encore l'histoire du typhus.

de fièvre puerpérale qui obligea de fermer la Maternité ; pendant le premier semestre 1872, se développe à l'hôpital Lariboisièrc une épidémie de fièvre puerpérale, entraînant une explosion d'érysipèies qui tue un grand nombre d'enfantsenfin dans une salle de l'hôpital Saint-Louis où une épidémie de fièvre puerpérale s'était développée, Hardy a vu éclater une épidémie d'érysipèie chez les premières malades qu'on y replaça après son évacuation (Pihan-Dufeilhay). Réciproquement la fièvre puerpérale peut naître sous l'influence de malades atteintes d érysipèle, comme on l'a vu en Amérique (1841-185'.) où de nouvelles accouchées, atteintes de 1 érysipèle alors épidémique, furent enlevées avec les symptômes et les lésions. de la métro-périlonite.

li y a des faits d'inoculation plus convaincants encore. Simpson cite le cas d'un médecin qui, ayant pratiqué des; incisions sur un érysipèle, communique h une femme la fièvre puerpérale.

Maurice Raynaud cite plusieurs faits de métro-péritonite se développant chez des femmes soignées par des médecins qui traitaient simultanément des personnes atteintes d'érysipèie. La fièvre puerpérale aurait été causée de môme par des méaecins soignant des malades atteints d'Infection purulente.

C'est ici surtout que les opinions sont partagées sur l'importance réciproque ducontage et de l'infection originelle dans la généralisation de l'épidémie. (Voy. p. 67.)

Suivant les uns, la contagion joue le rôle prépondérant : « L'infection purulente, la fièvre puerpérale, l'érysipèle traumalique, la pourriture d'hôpital ne sont épidémiques que parce qu'elles sont contagieuses (1), » Pour chacune de ces affections, le nombre des cas spontanés, initiaux, serait relativement trop minime pour jamais constituer une épidémie.

Nous reconnaissons, nous aussi, qu'en bien des circonstances le mal ne s'est produit spontanément que chez un premier malade qui a transformé en virus proprement dit le miasme infectieux originel. La preuve en est l'atteinte successive des malades avoisinants et surtout la transmission par des intermédiaires contaminés (hommes, vêtements, instruments, etc.) aux individus placés hors du foyer de l'affection; c'est grâce à sa puissance contagieuse que l'affection nosocomiale franchit les limites de l'hôpital; et ici l'isolement du premier malade conjurerait l'explosion épidémique.

Mais que de circonstances en revanche où il semble bien que le nombre des cas spontanés l'emporte sur celui des cas communiqués. Telles sont ces épidémies frappant simultanément et soudainement une série d'individus qui, par leur réclusion dans des locaux insuffisants, sont parallèlement arrivés h la résultante morbide d'une infection commune, que ce soit l'érysipèle, la pourriture ou la fièvre puerpérale. Le milieu épidémique ainsi développé agit sur tous, avec l'uniformité d'une influence atmosphérique locale, et sans intervention d'un contage mutuel.

Alors l'assainissement du local infecté doit préoccuper le médecin tout autant que l'isolement des premiers cas.

L'intensité de la cause morbiflque variera souvent aux diverses périodes de l'épidémie nosocomiale. Le premier atteint, dans un service de chirurgie, soit d'infection purulente, soit d'érysipèle, soit de pourriture d'hôpital, sera en général un grand blessé.

De môme la première femme atteinte de fièvre puerpérale le sera dans les quelques jours qui suivront la parturition au moment où les organes génitaux présentent les conditions de traumatisme le plus considérable.

Une fois le mal créé, alors qu'il se reproduira chez d'autres non plus par le fait du miasme nosocomial, mais sous l'influence du con-

(1) Léon Lefort, Des maternités, p. 8 7.

MALADIES INFECTIO-CONTAGIliUSES. 553

lage provenant d'un malade anlérieurement atteint, l'impression morbide pourra se manifester sur des individus dont le traumaiisme est beaucoup moins grave. Infection purulente, érysipèle pourriture d'hôpital, envahiront les moindres plaies, de'même que la fièvre puerpérale se manifestera en dehors de l'accouchement, atteignant les femmes enceintes, les jeunes filles à l'époque de leurs règles, parfois même dans l'intervalle de leur menstruation, c'està-dire dans des conditions où l'on ne peut rien invoquer d'analogue au traumatisme puerpéral.

2» Infection purulente. — A. Développement originel. — L'influence du mode de traumatisme est démontrée par les chirurgiens les plus éminents (1); nous en avons, de notre côté, fait ressortir la valeur, alors que nous dirigions l'hôpital militaire de Bicêtre {1870-1871).

Malgré la quantité de pus et d'exhalations morbides fournies par les 8,000 varioleux qui s'y succédèrent, nous n'observâmes pas d*accidents d'infection purulente en nombre relativement plus considérable que dans les autres ambulances où les malades de ce genre n'étaient point réunis en masses; en eût-il été de même si, au lieu de varioleux, nous eussions eu des blessés qui, certainement, n'offrent pas en général des plaies aussi étendues, mais chez lesquels le traumatisme est plus profond, et joue sans doute par ce fait un rôle spécial dans le développement des accidents pyémiques^ (Toirp. S52.)

« (1) Les vastes plaies contuses avec ft-acture, dit Legouest (1), les blessures par armes à feu, qui atteignent si souvent les os, présentant un trajet étroit et sinueux donnant heu à des suppurations abondantes et à des fusées purulentes, se compliquent fréquemment d'infection purulente. »

Gosselin (2) a également rappelé à l'Académie de médecine combien est grande la fréquence de la pyémie à la suite du traumatisme qui intéresse les grands os Ses ' - est une des sources les p"s

•« En dehors de toute contamination médiate ou immédiate, dit Léon Lefort lésions des os, des art.cuIaUons, de plaies portant sur des tissus riches en vacuoles

la régio' MÏsée esT' """T '''' ^'^'"^^ compliquées, plus

la^région blessée est vasculaire, plus sont grandes les chances d'infection puru-

(i) Legouest, Traité de chirurgie d'armée. 2. édition. Pa.is, 1 872.

^. édiS:; tris. chanté,

(3) Léon Lefoi l, in Gazette hebdomadaire, 187i, p. 426.

On sait combien ont été diverses les interprétations de ces accidents chez les blessés. Pour les uns le pus est un poison ; pour d'autres il forme sur les plaies un vernis protecteur. Ces divergences d'appréciation ont parfois tenu simplement aux différences d'élat de la plaie plus ou moins protégée contre la résorption du pus, par la couche imperméable des granulations. Les expériences mémorables de Sédillot ont établi le rôle joué par la pénétration de pus dans le torrent circulatoire; récemment encore, Chauveau démontrait les propriétés phlogogènes du pus, môme du pus de bonne nature. Qu'il y ait effraction par le fait d'un travail ulcéreux dans la plaie, ou qu'il y ait phlébite du voisinage, la pénétration de ce liquide dans le sang est donc redoutable.

Plus forte sera la barrière entre le foyer de suppuration et le torrent circulatoire, plus sera réduite la chance d'infection purulente, chance descendant à son minimum suivant Chassagnac à la suite des opérations qui exercent une action oblitérante préalable sur les vaisseaux. La même raison nous exphque les dangers de la réunion immédiate îi la suite des amputations, réunion qui, en retenant le pus dans le moignon, est une cause fréquente de pyoémie.

Le pus altéré sera plus dangereux; d'oii, suivant Gossehn, la gravité spéciale de l'ostéo-myélite en raison de l'extrême putridité de la suppuration de la moelle des os longs.

Voilà pourquoi la résorption du pus soustrait depuis sa form.ation au contact de l'air a lieu parfois sans entraîner d'accidents graves ; nous en avons rapporté un exemple (1). Lors même que les grands os sont fracturés comminutivement, s'il n'y a pas de plaie extérieure, on ne voit pas se développer la pyoémie. Ce n'est guère que dans les affections qui ont retenti profondément sur l'organisme et modifié la crase du sang que l'infection purulente peut se manifester alors que le pus n'est point en contact avec l'air : comme dans les abcès de convalescence des fièvres graves, comme chez les cachectiques épuisés par une suppuration du foie (2).

La réaction fébrile a sa part dans le développement de la pyoémie; elle n'atteindra pas les malades atteints de suppurations chro-

(1) Gazette hebdomadaire deméd. et de dih\ (1869) p. 48J.

(2) Le 11 juillet 1873, nous présentiôns à la Société des hôpitaux des pièces anatomiques qui établissaient ce fait d'une manière incontestable; ces pièces provenaient d'un malade qui avait contracté un abcès du foie au Sénégal ; l'abcès s'ouvrit dans la veine cave ascendante, et à l'autopsie nous trouvâmes les poumons remplis de foyers purulents considérables, résultat de la pénétration du pus hépatique dans le torrent circulatoire.

MALADIES INFECTIO-CONTAGIEUSES. ggg

niques ; à moins qu'une opération ne vienne créer, chez eux les

conditions d'un traumatisme récent.

Mais le traumatisme lui-môme ne suffit pas à l'engendrer, vu la

rareté de la maladie h la campagne, et en dehors des hôpitaux, vu son apparition en quelques cas chez des individus dont les blessures sont légères et même qui n'offrent aucune plaie (1), comme si l'intoxication s'accomplissait par la peau ou les muqueuses.

C'est à bon droit qu'A. Guérin a donné à la pyoémie le nom de typhus chirurgical, exprimant ainsi, sous cette formule, le rôle du milieu ambiant; quant au mécanisme intime de l'action des miasmes dans la production de la pyoémie, rien n'a été prouvé encore à cet égard ; que ces miasmes soient absorbés directement par la plaie, comme le pense A. Guérin, qu'ils modifient préalablement les liquides qu'elle sécrète et les rendent toxiques, comme le professe A. Verneuil (2), c'est dans l'immense majorité des cas par l'intermédiaire de cette plaie que se fait l'absorption de l'agent morbifique.

B. Confoge - Le développement par contage est plus saisissable sinon plus fréquent dans les hôpitaux en temps de paix : il n'v a nas habituellement alors agglomération de grands blessés, tous antes au développement spontané de l'affection, et à son épidémicité immédiate ; l'évolution se compose d'une série de cas successifs

Que ce contage soit transmis par l'atmosphère, qu'il ait pour véhicule soit les instruments, soit les objets de pansements, soit les vêtements même du chirurgien, des élèves ou du personnel hospitalier, Il possède comme celui de la fièvre puerpérale, la faculté d être transporté lom du foyer originel de l'affection ; et le médecin d hôpital peut devenir aussi dangereux que l'accoucheur pour les malades du dehors. On en a cité des exemples parfaitement démonstratifs (3). i ''^idiiemeni

Quel que soit le mode de contamination, infection originelle, ou

(1) Servier, Gazette hebdomadaire, 1872, p. 710.

(2j Verneuil a su faire ressortir la connexité de' l'infection nn,.„ionfn séj d'autres .odiflcations subies par l'organl,;: ^ 'Virfl l'c:;;:absorption, notamment avec la septicémie dont la pyoémie ne erait 1 '

Tnf Tarreflutri"- '''''''''' clSdriuroaTo LTel-

voisins. Ainsna genèse subi a t i-^^^^ • ' ' ' "^^''^'^

des liquides de la pl e, qu el uT? " "'r^^^^^ = ^^^^-^"^ de n^nieu, 2« infec'tion 'Z^^^T^:^; ^"oti?. (3) Legouest, Traité de chirurgie d'armée, p. 630.

contage, les accidents seront plus communs dans les services où les plaies, par la fréquence des pansements, sont plus souvent exposées aux influences de l'atmosphère miasmatique ou virulente, et dans ceux où, par incurie des chirurgiens, les instruments et les objets de pansements deviennent aussi les intermédiaires de ce double danger (1).

S° Fièvre puerpérale. — A. Epidémicité. — Ici l'épidémicité a été souvent opposée à la contagion et à l'infection.

On a dit : la fièvre puerpérale ne tient pas à l'encombrement seul, puisque des villages sont atteints, alors que les salles de la Maternité sont pleines et que l'état sanitaire y est excellent; pas à la contagion seule, puisque souvent, au milieu de salles remplies de nouvelles accouchées, on voit un cas ou deux de fièvre puerpérale éclater sporadiquement, sans que la maladie atteigne un plus grand nombre de femmes (Tarnier). On a fait ressortir l'immunité fréquente des nouvelles accouchées dont les lits étaient contigus à ceux des malades atteintes de cette affection, alors que le mal écla^ tait à l'autre extrémité de la' salle; suivant P. Dubois, cette dissémination des atteintes indiquerait bien plutôt une influence morbide planant sur tout l'établissement que l'intervention d'un agent contagieux.

On a considéré même comme accidentelles les atteintes spéciales des maternités (2).

On a insisté sur ce fait souvent observé : à savoir, qu'une série de

(1) C'est ici surtout qu'on a fait valoir la vertu protectrice du liquide regardé généralement comme la cause essentielle de la pyoémie. « Le pus, dit A. Guérin, est une matière grasse qui, oignant les bourgeons charnus, me semble très-propre à empêcher l'absorption par leurs vaisseaux des matières délétères contenues dans l'atmosphère ; les salles dans lesquelles règne le plus souvent la fièvre purulente, sont aussi celles dans lesquelles les plaies sont lavées et épongées. »

On sait d'ailleurs l'imperméabilité des plaies aux substances putrides lorsque ces substances ne renferment elles-mêmes aucun élément caustique susceptible d'éroder le tissu inodulaire et par conséquent d'eu favoriser l'absorption.

(2) S'appuyaut surtout sur la permanence des causes d'infection des maternités opposée à l'intermittence des épidémies de fièvre puerpérale, se basant de plus sur l'extrême gravité de quelques épidémies dans la pratique civile, et enfin sur cette circonstance importante que c'est par la ville que débutaient certaines épidémies qui ultérieurement atteignent les hôpitaux, P. Dubois pense qu'on ne peut considérer le milieu nosocomial comme un foyer d'où rayonnerait l'épidémie. Il admet l'existence d'un agent épidémique insaisissable, entièrement inconnu^ sévissant partout où il trouve des individus prédisposés, et faisant naturellement plus de victimes où ces individus existent en plus grand nombre , c'est-à-dire dans les hôpitaux et dans la classe pauvre de la société.

MALADIES INFECTIO-CONTAGIEUSES. gg^ femmes accouchant le même jour sont toutes frappées et succombent, tandis que le lendemain une nouvelle série d'accouchées sera préservée. « II est d'observation vulgaire, dit Bourdon, qu'au milieu de conditions hygiéniques qui paraissent excellentes, sans augmentation temporaire du nombre des lits, en un mot, sans cause connue appréciable, on voit tout à coup se déclarer des accidents puerpéraux dans une salle de femmes en couches. Souvent aussi, sans qu'on ait rien changé à l'installation des nouvelles accouchées' on voit les invasions cesser subitement, comme elles avaient commencé; ou bien, après avoir évacué, seulement pendant quelques jours, la salle que les malades occupaient, sans l'avoir assainie, sans en avoir purifié les objets mobiliers, il arrive qu'on ne voit pas reparaître la fièvre puerpérale parmi les femmes en couches qu'on y place de nouveau (1). » Ce n'est pas tout; les conditions d'explosion de la fièvre puerpérale, au lieu d'être partielles, régionales, prennent quelquefois une expansion considérable, et la maladie semble devenir pandémique sur les accouchées.

Nous pensons que ces singularités d'évolution des affections puerpérales, comme les oscillations épidémiques de la plupart des maladies mfectio-contagieuses, ont leur point de départ en certaines circonstances météorologiques dont nous igtiorons encore la nature et que nous avons invoquées si souvent (2). Mais ce que nous n'admettons pas en tout cas, c'est la substitution qu'on a voulu faire d'une influence occulte aux deux agents principaux de cette genèse : infection et contage.

B. Infection. - Une série imposante de documents témoigne de a prédominance de la maladie dans les .hôpitaux et surtout dans les matermtés, de sa rareté dans la pratique extra-hospitalière (3}

(1) yrdon Des Maternités, in Bull, de la Soc. méd. des hôpitaux. 1870 •

(2) Voy. p. /il, 109, 196, 211, 286.

(3) A la Maternité de Pai-is, la mortalité des femmes en couches était il v . vnjgt ans (Thèse de ïarnier, ,857), dix-sept fois plus considé^ab i e '

Ernest Besn.er établit que dans les périodes môme où il n'y a pas d'épidémie

atrr' 'T' ""'^"'^ ^-«^esservicesd'accoucheJents de S rsaint Pé /'h ' T '''''' '^"^ ' domicile.

moT^ln^^^^^^^ a oscillé, de

«neaux /In accouchées; à Turin, entre 4 et 5.75. (Fei-

gneaux Les Maternités, etc., in Bull, de l'Acad. de méd. de Belgique t XII n- 3 1

^:::TrLT\ rrr^ ^^'^ ^^^-^ - '«o,o'oo a:;:;.' eme; •

Z" A V nouvelles accouchées est en moyenne ,1c I sur 29

tl!::,'';""" "^^^"''''' ^ • à domicHef (Léon L.fort, Del

elle démontre en outre que la prédilection de la maladie pour ces établissements ne tient nullement à leurs conditions topograplùques (1), mais se rattache à l'insuffisance des locaux et au nombre d'accouchements qui s'y pratiquent (2).

L'encombrement des accouchées d'abord, puis leur réunion à d'autres malades, constituent donc la condition génératrice principale de la maladie; sa naissance spontanée dans la clientèle privée est sinon douteuse, au moins extrêmement rare (3).

Quelles que soient les imminences de septicémie qui s'imposent à une accouchée quelques jours après sa délivrance, à cette époque où les débris du placenta et les caillots sanguins se putréfient au contact des sinus veineux de la matrice, son isolement conjurera le développement de la fièvre puerpérale dont la genèse réclame une réunion de malades et surtout de malades identiques (p. 326). Les épidémies puerpérales datent de la création des grands établissements hospitaliers et des services obstétricaux.

Leurs explosions à l'Hôtel-Dieu de Paris (1746, 1774), à l'hôpital Westminster de Londres (1769), en sont la preuve.

Tenon a laissé un tableau navrant de la mortahté des salles de la Maternité de Paris, alors que les nouvelles accouchées étaient deux, trois, quelquefois quatre dans le même Ut.

L'infection n'est pas toujours cependant d'origine puerpérale. Semmelweis (4) a démontré le danger des explorations pratiquées pendant l'accouchement, par des étudiants qui disséquaient des cadavres fournis par les maladies les plus diverses.

C. Contagion.— Quant à la contagion, il est des circonstances ou

(1) Attribuer à des influences topographiques le développement de la fièvre puerpérale dans telle ou telle maternité, c'est oublier, dit Tarnier - ^« Lnifeste dans n'importe quelle maison d'accouchements, quel qu n so.t em cernent. A peine ouvert, l'hôpital Lariboisière a été envahi par la fièvre puer-

''S'par le relevé des accouchements et des décès qui ont eu lieu à la Maternité

de ISSO rmi Lasserrea démontré que la mortalité relative est d autant plus e ee que e iùff e des accouchements est plus considérable. Depuis 1SG4, époque ù l'on a réduit de moitié le chififre annuel des accouchements à la Maternué, la

Ivenne de la mortalité dans cet établissement est tombée à 5 sur 100 environ

chiffre comparable à la mortalité des femmes accouchées dans les services spéciaux

annexés aux hôpitaux généraux de Pans.

I éon Lefort, Des Maternités. „ , .

Avn Hh me sur le moyen proposé et employé par M. Semmelweis, pou,

ellé hll le développement des épidémies puerpérales dans Hiospiee de la Mater-

ml' de \'i^.nne {Annales d hyg., 1851, t. XLV, p. 281).

MALADIES INFEGTIO- CONTAGIEUSES.

les malades elles-mêmes transportent loin du foyer originel le germe qu'elles y ont puisé (1).

II en est de plus nombreuses où les intermédiaires sont d'autres personnes, notamment celles qui se consacrent à la pratique des accouchements, médecins ou sages-femmes.

La contagion de la fièvre puerpérale s'opère par tous les modes connus de contamination virulente : le doigt de l'accoucheur, après 1 exploration d'une malade atteinte de cette affection, ou après Tau topsie d'une femme qui en est morte, constitue, pendant le toucher yagmal, 1 instrument d'inoculation, et le contage alors pénètre par les voies génitales. Les vêtements de l'accoucheur ou de la sagefemme, imprégnés des effluves émanant de malades atteintes de .1 affection, mettent le miasme au contact et de la surface cutanée et des muqueuses des femmes saines.

C'est un honneur pour Depaul (2) d'avoir signalé à l'Académie de médecme dans la séance du 2 mars 1858, les deux cas de conaminalion dont il avait été l'intermédiaire. On a contesté l'imporance absolue de plusieurs faits analogues; et il est certain qu'en

Z':f ' . r mûrement ac2useî

le médecm dêtre le seul véhicule du contage. Tout en acceptan tt nuation debien des cas où on l'a incriminé, tout enadmettant que la propriété contagieuse, inhérente à l'accoucheur, n'est ni aussi constante, m aussi active, ni surtout aussi persévérante qu'on l'a dit (3), nous considérons comme une regrettable erreur de révoquer ici en doute les dangers de notre profession ^

Que l'intermédiaire soit le médecin ou la sage-femme que le con âge soit porté directement, par le doigt, d'e l'utérus' ma ad dans 1 utérus sam, ou que la contamination s'accomplisse d'une açon moins directe par le transport des miasmes infe eux qu ont imprégné les vêtements ou la personne, on peut considérer (1) En 1856 les femmes envoyées de la Maternité à l'hôpital Larihni.îivo ■ -, ne régnait pas d'épidémie, y succombèrent presque toutesT) °" .858, ?Sn'; mT"' P--'P^rale^BuU. rie rAca,.

• le germe de cette afTection 1 avaTent é a 1 eût attribué à lui-môme le ôle llZr Jt "T'^'"' ' ^""'"^ °"

niers accouchmei.ts (") '^'^ '^'"^^'''^éd.aire contagieux s'il avait dirigé ces der-

(*) Tai'nier, loc. cit.

{") Tarnier, loc. cit.

cet intermédiaire comme la source la plus incontestable de la contagion. Fait d'autant plus grave qu'il s'agit ici d'une maladie qui pardonne rarement, et qu'en outre toutes les ressources de l'art obstétrical n'ont lieu d'être appliquées que dans la minorité des accoucbements; que de femmes auxquelles il était inutile de pratiquer le toucher aussi souvent qu'on le fait, soit avant, soit pendant leurs couches, pour lesquelles la grossesse et la parturition n'eussent constitué que l'accomplissement d'une fonction physiologique, et qui ont contracté une affection mortelle à la suite d'une série d'interventions que rien ne nécessitait!

La facilité avec laquelle les femmes acceptent aujourd'hui, en cas de grossesse, des explorations répétées des parties génitales, la conviction qu'elles ont de leur nécessité pour que cette grossesse arrive à bien, ont contribué certainement à rendre l'affection de plus en plus fréquente. 11 est parfois possible dans une grande ville, à Paris même, de suivre à la piste la propagation de la fièvre puerpérale par tel ou tel accoucheur, telle ou telle sage-femme. La chose est plus facile encore dans les locabtés moins peuplées (1).

Si les chances de mortalité des femmes en couches sont plus considérables à Paris, et dans les autres grandes villes qu'à la campagne ce n'est donc pas seulement en raison des influences miasmatiqûes qu'y subissent les accouchées, c'est par le fait du danger où les place l'assistance de personnes qui trouvent elles-mêmes dans ces grandes agglomérations plus d'occasions de se charger ou de s'imprégner des émanations puerpérales.

En résumé, la maladie dans les hôpitaux est à la fois d origme infectieuse et virulente ; en ville, elle naît à peu près exclusivement sous cette dernière influence (2).

Sa prédominance en hiver (3) correspond d une part à la fré-

V Parisot signalait récemment une série déjeunes femmes ayant succombé . Nanl; à la fié rl puerpérale ; toutes avaient été soignées par la môme sageà Nancy à la ti^vre pue p , manifesté on ville; dans

ri:leT: c:'i:c7.rra;:o:-taTniistoire tout aussi triste et tout auss^ o mincante de plusieurs jeunes accouchées enlevées à Pont-à-Mousson par a

fié e ue Pérale et qui également avaient eu recours à une même sage-femm i* . Z rTson cîte le cas d'une sage-femme attachée à une institution charitable

, ï H pIV en faveur des femmes assistées à domicile, et qui, en un mo. . :aU :c:ou::ées sur 30, tandis que .s onze autres sages-femmes de

(*) Marchai, Jievn, médicale de l'Est, 15 mars 1875.

MALADIES INFECTIO-CONTAGIEUSES. 661

quence relative des refroidissements, dont on tient trop peu de compte en son étiologie (1), d'autre part et surtout aux difficultés plus grandes en cette saison de l'aération des salles de malades. Susceptibles d'être créées partout, par l'agglomération des accouchées, les épidémies de fièvre puerpérale doivent à cette nécessité do leur étiologie de n'apparaître habituellement que dans les villes. Limitée ordinairement aux accouchées, et plus fréquente chez les primipares, la maladie prend parfois un caractère de diffusion singulier, apparaissant non-seulement chez les femmes en dehors de toutes circonstances puerpérales , même chez les filles vierges, surtout durant leur période menstruelle, mais se révélant chez les nouveau-nés par ces affections : ophthalmies, érysipèles, pleurésies purulentes, dont P. Lorain surtout a fait- ressortir l'analogie avec la métro-péritonite des accouchées (2).

4° Pourriture d'hôpital, gangrène nosocomiale. — La pourriture d'hôpital est, parmi les affections nosocomiales, celle dont le développement est le plus souvent précédé ou accompagné de symptômes généraux démontrant l'intoxication préexistante de l'organisme.

Nous ne saurions en donner de meilleure preuve que la véritable

fièvre puerpérale à Paris durant l'iiiver. Ce fait confirme les observations antérieures: Guérard avait constaté que de 1852 à 1856, à la Clinique d'accoucliement, il y avait eu 1 décès sur 38 accoucliées pendant l'hiver, et 1 sur 51 pendant l'été ; dans les salles de l'Hôtel-Dieu, pour cette même période 1852-1856, on avait perdu 1 femme sur 33 accouchées en hiver, 1 sur 58 en été. (A. Guérard, De la Fièvre puerpérale, ds sa nature et de son traiteme?it, in Bull, de l'Acad. de méd., t. XXIII, 1857.) Les statistiques de Lasserre établissent que sur 34,000 accoucliements à la iVIaternité il y a eu 1 décès sur 20 dans les six mois froids et 1 sur 34 dans les six mois chauds.

(1) L'explosion de la fièvre puerpérale a pu être rapportée avec raison à l'humidilé des salles consacrées aux services d'accouchement, à Municli notamment, et à Paris quand ces services furent installés dans les bâtiments neufs de l'hôpital Lariboisière.

(2) Pendant l'internat de P. Lorain à la Maternité, sur 106 enfants mort-nés, 10 avaient succombé à une péritonite; sur 193 enfants nés viables, 60 moururent après leur naissance, emportés par des affections identiques avec celles qui tuent les femmes en couches : péritonites, abcès multiples, infection purulente, phlegmon, érysipèle, enfin des all'octions septiques au premier chef. Souvent l'affection était commune à la mère et à l'enfant; parmi les mères dont les enfants étaient morts de péritonite, la plupart avaient eu des accidents puerpéraux. L'inHuence épidemique qui agit alors sur la mère et l'enfant est d'autant plus évidente qu'en dehors des épidémies puerpérales, les nouveau-nés succombent très-rarement aux affections précédentes. La plaie ombilicale, au moment où tombe le cordon, est analogue, chez l'enfant, à la plaie utérine de la mère. L'ombilic est au nnuveauné ce que l'utérus est à sa mère. (P. Lorain, Sz4^' la Fièvre puerpérale chez la femme, le fœtus et le nouveau-né. Paris, 1855,)

endémie de pourriture d'bôpilal qui, pendant toute la durée de notre campagne de Grimée (1834-1 806), régna dans les hôpitaux de Constantinople.

Les tristes conditions de ces malades (1) résument parfaitement les circonstances qui dominent la pathogénie de cette affection: débilitation antérieure de l'organisme, traumatisme considérable, encombrement de blessés; la pourriture d'hôpital ou gangrène nosocomiale est bien un typhus traumatique ou chirurgical.

Des chirurgiens, Billroth entre autres, ontcependant prétendu que la pourriture d'hôpital, au lieu de naître en pareil milieu, relevait de microorganismes dont le développement dépendait de certaines conditions atmosphériques. Ils ont allégué à l'appui de celte thèse la rareté de l'affection dans certains pays, citant, par exemple, l'hôpital de Zurich, oi^i jamais elle n'aurait apparu, invoquant d'autre part l'autorité de Slromeyer qui, dans sa carrière de chirurgien d'armée, ne l'aurait observée qu'une seule fois.

Cela prouve simplement que les conditions de misère et de réceptivité morbide de notre armée, pendant la guerre de Grimée, ont été rarement égalées : il suffit de remonter de quelques années dans l'histoire pour constater le développement de cette même affection sous l'influence de circonstances analogues de débilitation antérieure et d'entassement de blessés : on sait combien fut intense répidémie de pourriture qui envahit les hôpitaux de Paris encombrés de soldats en 1815, En ce siècle même, et sur les points les plus divers du globe, dans les locaux les plus difl'érents : vaisseaux, prisons, voitures d'ambulance, on a vu éclater, et toujours spontanément, la pourriture d'hôpital (2),

. (1) Comme l'a rapporté Salleron, tous les blessés soignés dans ces hôpitaux étaient affaiblis et détériorés par l'ennui, la mauvaise nourriture, les fatigues, les privations, les intempéries atmosphériques ; plus ou moins anémiques, plus ou mois scorbutiques, nos blessés ne présentaient que des réactions faibles ou nulles, et subissaient facilement et rapidement l'influence de l'atmosphère miasmatique qui les enveloppait, pour ainsi dire, d'une manière permanente, dans les ambulances de Crimée comme dans les hôpitaux de Constantinople. La plupart des blessés étaient atteints de lésions graves, souvent multiples, qui fournissaient une grande quantité de produits morbides viciant incessamment l'atmosphère des salles de chirurgie. — Voy. Salleron, Mém, sur l'emploi du peixh. de fer contre la poiirr. d'hôp., etc., in Rec. de mém. de méd. mil.^ 3* série, t. II, p. 279.

(2) Ainsi dans les vaisseaux de la flotte anglaise, tellement infectés au commencement de ce siècle, que les escadres étalent obligées à, chaque instant de rentrer au port ; dans les prisons de l'Inde, où elle occasionnait une effrayante mortalité; aux États-Unis enfin dans les voitures surchargées de blessés après la bataille de Murfrcesborough ; ici le mal cessa dès que l'établissement d'une voie ferrée

MALADIES INFECTIO-CONTAGIEUSES. 663

Legouest a établi que le nombre des cas et la gravité de la pourriture d'hôpital <\ l'armée d'Orient ont été toujours proportionnels à l'encombrement des hôpitaux ; il a démontré également que la diphthérie des plaies, observée quelquefois dans les hôpitaux en lempsde paix et accidentellement n'est qu'uneforme bien atténuée de cette affection si redoutable aux armées en campagne.

Delpech avait été frappé de la fréquence et de la gravité de cette maladie dans le service des blessés placés au voisinage des salles de fiévreux; or, à l'époque oîi observait Delpech, les hôpitaux regorgeaient de soldats atteints soit de typhus, soit de maladies typhoïgènes : scorbut, dysseuterie, et spécialement aptes dès lors comme les blessés eux-mêmes à émettre les miasmes qui engendrent les affections nosocomiales.

C'est en effet à ces maladies que s'associe le plus fréquemment la pourriture d'hôpital; là se trouvent ses afflnités pathogéniques, bien plus qu'avec la diphthérie dont les manifestations cutanées sont d'ailleurs complètement différentes. A l'hôpital des enfants malades de Paris, oîi existe presque en permanence l'angine pseudomembraneuse, la pourriture d'hôpital n'est pas plus commune que dans les autres hôpitaux. L'encombrement, nous le verrons, joue un grand rôle dans le développement des épidémies de diphthérie, mais sans aller aussi fréquemment jusqu'à la création spontanée du mal.

Tous les miasmes d'origine animale augmenteront d'ailleurs les dangers d'explosion de la pourriture d'hôpital ; Legouest a observé en Grimée la fâcheuse influence du voisinage des latrines sur plusieurs blessés de son service.

Les partisans des germes animés de la pourriture d'hôpital et de son indépendance d'un milieu spécialement constitué par l'encomr brement des blessés, se sont appuyés du fait de l'apparition de cette maladie, en dehors des hôpitaux, chez les malades de la ville et dans des conditions hygiéniques excellentes.

Ces faits ne sont autre chose que la démonstration de la contagiosité de la pourriture d'hôpital, qui peut être transportée soit par l'atmosphère, soit par tout autre intermédiaire, dans les milieux les plussalubres. Les atteintes subies à la suite de piqûres accidentelles par les médecins et leurs aides en démontrent la contagion immédiate, l'inoculabilité, de môme que l'envahissement successif

permit le transport de ces blessés sur Louisvilla dans des conditions relativement excellentes au point do vue de la ventilation. (Voy. A. Hirscli. loc. cit., t. IL)

des plaies des blessés réunis dans une salle commune en établit la contagion médiate, atmosphérique. Il est môme à remarquer que i la plaie la plus minime, celle que laissera une morsure de sangsue, i une égratignure, est aussi susceptible de contracter ce contage que lés plus vastes traumatismes.

^ 5° Êrysipèle nosocomial. — L'érysipclenosocoraial, dit aussi énjsipèle chirurgical, traumatique, malin, diffère notablement de l'érysipèle prinLanier, celte affection essentiellement bénigne, qui ne se manifeste guère que dans les climats tempérés, qui a moins d'affinité pour la population des hôpitaux, et se localise habituellement à la face et au cuir chevelu (p. 453).

L'érysipèle malin, plus indépendant des saisons, se rencontre en tous climats, devenant plus commun cependant à mesure que de l'équateur on remonte vers le pôle, vu sans doute la diminution croissante des conditions d'aération des malades. Suivant Gosselin, il est plus commun en février et en mars.

Il est cependant moins exclusivement nosocomial que l'infection purulente et la pourriture d'hôpital ; il sévit parfois en épidémies très-diffuses, ne se limitant pas aux agglomérations urbaines, mais s'appesantissant sur dévastes surfaces sans ménager la population clair-semée des campagnes ; il a eu sa part dans les fléaux populaires décrits depuis Hippocrate, et spécialement dans les épidémies de feu sacré du moyen âge : de nos jours, la grande épidémie d'érysipèle de l'Amérique du Nord (1840-1852) s'étendit du Groenland aux rives du Mississipi, de l'Atlantique au Pacifique, atteignant parfois, avec une singulière prédilection, les populations des campagnes (1).

En 1860-1861, une épidémie analogue, heureusement moins grave, s'étendait à une partie de la France. Néanmoins dans ces manifestations pandémiques, on constate toujours l'affinité de l'affection pour les établissements hospitaliers (2).

Comme les autres maladies nosocomiales, elle naît surtout par in-

(1) Hirsch, loc. cit.

(2) Dans l'épidémie d'Amérique (1841), l'éi-ysipèle sévissait surtout dans les salles de blessés et d'accouchements. A Berlin, c'est l'hôpital de la Charité qui est particulièrement atteint en 1839; en France enfin on sait combien furent fréquentes, • en 18G0-1861, les atteintes des malades des hôpitaux et des médecins: en 1860, quatre élèves externes des hôpitaux de Paris et la mère de l'un d'eux succombèrent à cette aiïection ainsi qu'un médecin (Le Couppey) et une sœur de l'hôpital Lariboisière. En 1861, dans le service de Velpeau à la Charité, il so développait 63 cas d'érysipèle, dont 35 étaient mortels.

MALADIES INFEGTIO-CONTAGIEUSES. 665 fecUon, dans les agglomérations des blessés, pour se propager par contage, une fois le virus élaboré chez les premiers atteints. Ses foyers générateurs peuvent apparaître partout sous l'influence de mauvaises conditions nosocomiales ; ici encore la localité même joue un faible rôle (1). L'érysipèle offre cependant une ténacité relativement considérable dans les lieux envahis (2). Les affinités morbides de l'érysipèle sont nombreuses, se révélant: A. A l'égard des fièvres éruptives, auxquelles il s'associe dans les périodes de constitution exanthématicjue, et dont il rappelle les allures cliniques et les lésions. Maurice Raynaud a récemment insisté sur ce mode d'affinité (3). Mais, contrairement aux fièvres

(1) Boiiiet attribue la fréquence des érysipèles de l'ancien Hôtel-Dieu de Paris à sa situation sur les deux rives de la Seine dont le cours est ralenti et le fond rendu vaseux par tous les égouts situés au-dessus, d'où humidité et insalubrité. Boinet a même cru observer la recrudescence des érysipèles de l'Hôtel-Dieu parallèlement aux crues de la Seine qui inonde alors les caves de cet hôpital. Mais ces circonstances, qui constituent pour Boinet la cause des constitutions érysipélateuses en cet établissement, ne se retrouvent pas ailleurs.

{2} L'érysipèle se cantonne fréquemment dans tel hôpital, dans telle salle, reparaissant même après une évacuation prolongée des locaux. Des faits analogues ont été observés en mer; on a constaté spécialement en 1853 que certains bâtiments de la flotte anglaise de la Méditerranée étaient devenus des foyers d'érysipèles, dont la mortalité était quatre fois plus considérable que celle de la môme maladie parmi les troupes déterre; que cette affection respectait d'une façon absolue les bâtiments voisins du navire infecté et communiquant avec lui.

(3) « Il s'en rapproche encore, a dit fort justement Maurice Raynaud, par la prompte généralisation des symptômes, par l'intensité du mouvement fébrile par la facile apparition du délire, par le peu de rapport qui existe entre la gravité des accidents et l'étendue de la lésion locale. Il s'accompagne des mêmes complications viscérales, se termine parfois, lui aussi, par des parotides suppurées tnhn, par son anatomie pathologique, il rappelle les grandes pyrexies : hypérémies multiples des poumons, du foie, de la rate, de l'encéphale; infiltration séreuse des parenchymes, état dissous du sang; quelquefois, abcès mélastatiques disséminés ; quelquefois, enfin, rien du tout; et, par ce résultat négatif des autopsies, érysipèle Iorsqu',1 est fatal, se rapproche encore de ces maladies générales qui tuent par leur vii tualité propre (*). » 6 i »

le?o"uï',°rÏÏ ^'^°T t l'observation, faite parfois dans

e cours de 1 érysipèle, d'un accident très-fréquent pendant l'évolution de la scar-

où se ; ro^vT'î'^"'- ''"''•^'■^-Go'^'-beyi-e a publié à cet égard, un travail intéressant, rDan, n r f empruntée à l'ancien Journal de médecine:

Lmn! 7 ' r l .'' ^••i'^' pèles furent très-fréquents. Ils étaient quelquefois boutonnés, quelquefois sans boutons, mais toujours accompagnés de douleurs vives, d mflamrnation considérable, et se terminaient le plus souvent, ou par l'hydropisie ou par des rhumatismes. » Dans quelques faits observés par Imbert-Gourbeyre'

éruptives, l'érysipèle ne confère aucune immunité; comme la pneumonie, le rhumatisme, il devient une habitude morbide, et sa première atteinte suffit à créer des prédispositions à une série d'autres atteintes.

B. A l'égard de certaines maladies des voies respiratoires, notamment des pneumonies et des angines. A Paris môme, durant l'épidémie de 1861, nous avons constaté la coexistence de l'érysipèle avec ces deux afTections qui acquéraient alors un caractère de malignité tout spécial. Ce n'est que la confirmation, à un degré de gravité plus considérable, du rapport de l'érysipèle facial bénin et de l'herpès des muqueuses. Ce fut pis encore pendant l'épidémie des États- Unis de 1840 à 1834 (1).

C, A l'égard enfin de la fièvre puerpérale : l'érysipèle desnouveaunés a été observé dans toutes les capitales de l'Europe, k son maximum de fréquence au moment des épidémies de fièvre puerpérale, confirmation des analogies de nature signalées plus haut (p, 630) ; c'est là un érysipèle puerpéral.

Ces nombreuses affinités ont même fait révoquer en doute la /jersonnalùé, pour ainsi dire, de l'érysipèle qu'on a considéré comme le résultat de diverses autres aflections; cette diversité nous expUquerait les variations de gravité du mal suivant les conditions oii il se produit (2),

Le traumatisme est une des conditions presque indispensa-

lui-même, on voit l'anasarque consécutif à l'érysipèle s'accorapagnei- quelquefois, mais non constamment, d'albuminurie (*).

(1) C'est tellement vrai que les noms donnés par le peuple îi cette maladie « Black-tongue, Sore-throat, Lung-fever » expriment uniquement les atteintes de la gorge et des poumons, sans faire allusion à l'exanthème concomitant. Sutton, qui observa l'épidémie dans l'IUinois, eu 1842, l'appelle érysipèle des poumons. Peebler, qui peu de temps après observa à Pétersbourg, en Virginie, répartit les cas en trois groupes : l" ceux où il y avait seulement angine et fièvre; 2° ceux où cette angine s'accompagnait d'érysipèle de la face ; 3° ceux où l'érysipèle accompagnait non par une simple angine, mais une pneumonie catarrhale, et où d'autres muqueuses, intestinale et môme urétlirale, étaient parfois atteintes d'inflammation. Voy. Hœser, loc. cit.

(2) « A l'inverse des épidémies ordinaires qui ont en quelque sorte leur autonomie propre, telles, par exemple, que les épidémies de dysenterie ou de choléra, les épidémies d'érysipèle n'existent presque jamais isolées. Elles naissent et se développent au milieu d'autres épidémies, à tel point que je ne crois pas qu'il fût facile de montrer une épidémie d'érysipèle existant pro se, et indépendamment de toute autre maladie régnante (**). »

(•) Voy. Gaz. méd. de Paris, 1S67, p. 266. ('*) Maurice Raynaud, loc. cit.

MALADIES INFECTIO-CONTAGIEUSES. gg^ bles du développement de l'érysipèle nosocomial, d'où son nom d'érysipèle chirurgical, traumatique. 11 se développe à deux périodes principales suivant Gosselin : A. presque immédiatement après le traumatisme, avant l'établissement de la suppuration, et alors il est plus grave, la plaie n'étant pas protégée contre l'absorption septique par un tissu inodulaire; B. six jours au moins après ce traumatisme, alors que la suppuration est établie. Les plaies accidentelles y prédisposent aussi bien que les opérations chirurgicales (1).

C'est souvent faute d'attention suffisante que des auteurs ont admis la facilité d'apparition de l'érysipèle en l'absence de toute plaie et conclu à la production de la maladie par l'inspiration des miasmes. Dans la plupart de ces cas, de petites plaies sont passées inaperçues; c'est autour d'une excoriation soit cutanée, soit muqueuse, souvent autour d'une piqûre vaccinale, que se développe lexanlhème.

§ V. - STOMATITE ULCÉREUSE, DIPHTHÉRIB, OPHTHALMIE DES ARMÉES.

1» Caractères communs. - Ces trois affections, malgré la netteté de leur locahsation anatomique, se rapprochent aussi du typhus par la duahtéde leur étiologie {miasmattque et virulente) ; comme lui elles trouvent leurs conditions les plus favorables d'expansion épidémique dans les agglomérations humaines (p. 120).

2° Stomatite ulcéreuse. - La stomatite ulcéreuse, dite aussi stomatite ulcero-membraneuse, scorbut des casernes, est caractérisée par des ulcérations en des points déterminés de la cavité buccale, notamment à la face interne des joues, et au bord hbre des gencives, au niveau de la sertissure des dents. Elle est apyrétique et n'a pas de durée délermmée ; ce n'est guère qu'au point de vue pathogénique en raison de sa contagiosité, de sa fréquence spéciale chez les soldats et les enfants qu'elle peut être rapprochée des maladies aiguës spéciuques. ° ^

La.nature ulcéreuse des lésions, leur siège en avant du voile du palais, absence d'exsudations pseudo-membraneuses distinguent d jà cette maladie de la diphthérie, avec laquelle Bretonneau avait confondue en 1818, et dont elle diffère plus encore par son msigne bénignité. ^

L'absence de tuméfaction considérable des gencives, leur érosion d emblée, le manque de symptômes généraux et notamment d'érup-

Jl?"' !f '''^'■y^'P^'^ ^ été consécutif, dans le service de Gosselin à des opérations, dans 182 à des plaies accidentelles. '

lions péléclliales permettent également de la distinguer du scorbut avec lequel l'avait confondue Fodéré, confusion qui l'avait amené à considérer le scorbut comme une affection contagieuse.

La stomatite ulcéreuse n'est connue que depuis 1789 (1). D'après l'enquôte de J, Bergeron, elle paraît limitée à peu près exclusivement aux armées française, portugaise et belge.

Dans nos grandes garnisons de l'intérieur, elle était encore très-commune il y a vingt ans, et pendant plusieurs années j'en ai observé presque constamment au Val- de-Grâce.

La maladie est en outre sujette à des recrudescences épidémiques, qui non-seulement se manifestent dans les casernes et en temps de paix, mais qui ont été observées pendant les campagnes d'Allemagne et d'Italie parDesgenettes etLarrey. Ces recrudescences épidémiques se manifestent spécialement pendant la saison chaude, surtout lorsque le temps est très-pluvieux ; elles diffèrent à cet égard des épidémies de diphlbérie plus communes en hiver (2).

L'affinité de la stomatite pour les recrues est aussi marquée que celle des afïeclions spécifiques générales ; dans les épidémies les plus denses, on a noté fréquemment l'immunité des soldats ayant plus d'un an de service. La prédisposition des recrues semble ici plus indépendante de leur âge, et l'affection, lors des levées exceptionnelles, est aussi commune parmi les appelés des classes antérieures que chez les hommes du dernier contingent.

Étiologie. — L'opinion de Desgenettes et de Larrey sur le rôle de cause déterminante attribué à l'usage, en boisson, de l'eau provenant delà fonte des neiges, ne cadre guère avec la fréquence de la stomatite dans les villes de garnison oîi les soldats ne font point usage de cette eau, ni avec les conditions saisonnières pendant lesq^uelles se développe cette affection. Il en est de même de la plupart des causes alimentaires invoquées, depuis la monotonie jusqu'à l'insuffisance du régime, causes toutes passibles de critiques (3), et réfutées par la prédominance exclusive du mal dans certaines chambrées et sur les jeunes soldats, alors que le caractère des maladies d'alimentation est de s'étendre indépendamment des conditions d'âge et de local.

J'ai insisté sur le développement de la stomatite au moment de l'éruption des dents de sagesse, dans les cas surtout où existe

(1) Nous pensons avec J. Bergeron que la maladie observée par Van Swieteu dans les troupes de Marie-Thérèse n'est point la stomatite ulcéreuse.

(2) Bergeron, De la Stomatite ulcéreuse des soldats, Paris, 1858.

(3) Voy. A. Laveran, Traité des mal. et épid. des armées, p. 56J.

MALADIES INFECTIO-CONTAGIEUSES. 669

cette contracture des masséters, à laquelle j'ai donné le nom de trismvs de dentition {{).

Maisjesuis loin d'attribuer, avec Gatelan, lerôleétiologiqueprincipal ù l'influence delà dentition (2). Aujourd'hui la stomatite ulcéreuse est beaucoup plus rare qu'autrefois dans l'armée, et cependant l'évolution dentaire s'accomplit toujours dans les mêmes conditions.

Ce qui a diminué, ce sont les conditions d'encombrement, jadis si communes dans les casernes "et qui, pour nous, comme pour J. Bergeron, constituent la principale raison d'être de cette affection.

La réalité de l'influence de l'encombrement ressort de l'immense majorité des faits recueillis depuis l'époque où Desgenettes et Larrey appelaient l'attention sur cette maladie. Elle nous explique pourquoi elle a présenté ses principaux renforcements épidémiques aux époques où l'efl"ectif des casernes se trouvait renforcé luimême d'un nombre exceptionnel de recrues, contribuant à son développement et par leur agglomération dans des locaux relativement insuffisants, et par leur non-acclimatement au milieu militaire (3). L'mfluence de l'encombrement est également établie par nombre de faits où l'on a vu l'épidémie enrayée subitement par la suppression de cette cause: il a suffi de diminuer l'effectif d'une caserne, de percer quelques nouvelles fenêtres pour obtenir ce résultat; Malapert en donne des preuves saisissantes, récemment confirmées par les observations de Feuvrier (4).

La ventilation, facile en toutes saisons, vu la douceur de la température, des casernes en Italie et en Algérie, donne la raison de la rareté de l'affection parmi nos troupes, en ces deux pays.

Le corps des sapeurs-pompiers de Paris offre peu d'atteintes; or d'après les obligations de leur service, la moitié environ de ces mi-

(1) Léon Colin, Études cliniques de médecine militaire. Paris, 1864.

(2) Catelan, De la Stomatite ulcéreuse épidémique à bord des navires (Ann aivjg.pub. et de méd.lég. Paris, 1878). - Voir Z)<.cm2 à la Soc. de méd publ

(3) C'est en des années d'agglomération exceptionnelle qu'apparaissent les épidémies les plus généralisées, celles de 1793, 1794, observées par Desgenettes et Larrey, celle de 1805. observée par Fodéré à Embrun parmi les troupes de l'aimée des Alpes; celle de 1834 et 1835, objet spécial des relations de Léonard, de Pnfi? i ««• " r"^"'- XXXVIII, 1835, et t. XLV, 1838). celles

ae 1855 qui furent si communes dans noire armée, augmentée de tant de recrues pour la guerre d'OrienI, et qui fut la base principale de l'étude de J. Bergeron.

(4) Feuvrier, Relation d'une épidémie de stomatite ulcéreuse, in Rec. demém de méd. mil., 3» série, t. XXIX, 1873.

litaires se trouve disséminée chaque jour sur divers points de la capitale; il en résulte un dédoublement constant de l'effectif logé dans leurs casernes, dont moitié des lits demeure ainsi chaque nuit inoccupée [1).

Il est une autre considération qui milite en faveur du rôle pathogénique de l'encombrement, c'est la fréquence du développement parallèle de la stomatite et de la fièvre typhoïde : de môme que les épidémies d'oreillons accompagnent celles de fièvres éruptives, de même la stomatite est souvent satellite de la fièvre typhoïde. Ce parallélisme n'est point constant, et nous n'avons pas la prétention de faire dépendre ces maladies d'un même germe: mais encore estil permis d'en tirer la conclusion que le développement de la stomatite s'accomplit dans des circonstances comparables k celles qui favorisent une maladie dans l'étiologie de laquelle le miasme humain joue un rôle prépondérant (2).

La généralisation de l'affection par contagion, soit volatile et due à la violation de l'atmosphère par l'haleine des malades, soit fixe par l'intermédiaire d'ustensiles communs, comme la gamelle qui jadis servait à plusieurs hommes, me paraît chose certaine et bien démontrée surtout par Malapert et Léonard. Malgré les résultats fort douteux des inoculations pratiquées par Bergeron, nous croyons d'autant mieux à l'action de cette cause que la suppression de la gamelle commune a été considérée par nombre de médecins militaires comme ayant largement contribué à la diminution de fréquence de la maladie.

3° Diphthérie. — La diphthérie est une affection générale caractérisée localement par une exsudation fibrineuse : 1° à la surface des muqueuses soumises au contact de l'air (3) ; 2° à la surface de la peau dépouillée de son épiderme.

Nettement décrite au premier siècle de notre ère, par Arétée de Cappadoce, sous le titre d'ulcère syriaque (4), la diphthérie est relativement moderne en Europe; si, en 1557, Forestus l'observe en

(1) Bergeron, loc. cit.

(2) Cette affinité m'a servi dans l'analyse critique d'un fait admis depuis trente ans par les hygiénistes, et dont je crois avoir, sinon démontré l'inexactitude, au moins réduit de beaucoup la valeur. (Voy. p. 170.)

(3) D'où le siège principal de l'affection dans la gorge, et ses noms habituels d'angine couenneuse, pseudo-membraneuse, maligne, gangréneuse, etc.

(4) Fait remarquable, malgré les mouvements d'expansion et de retrait géographique subis depuis lors par cette affection à la surface du globe, Tournefort constatait encore, au siècle dernier, pendant son voyage en Asie Mineure (1*00nOl), la fréquence en Syrie de l'affection observée par Arétée.

MALADIES INFEGTIO-CONTAGIEUSES

Hollande, cette observation demeure isolée. C'est en Espagne qu'elle semble trouver d'abord ses conditions de milieu. De 1S83 à 1700 ce pays est le point de départ d'explosions qui s'étendent au sud de l'Italie et aux grandes îles de la Méditerranée : Sardaigne, Sicile Baléares, Malte. '

Le dix-huilième siècle est marqué de la première grande épidémie de diphthérie. Elle apparaît en France (1736), à Paris (1743, épidémie du lycée Louis-le-Grand) ; fait invasion en Angleterre (1739), où elle est observée par Huxham; en Suède (1755), et quelques années plus tard aux États-Unis (1771) oti elle a pour historien Samuel Bard.

Nouvelle expansion pandémique au siècle actuel : il y a cinquante ans, la diphthérie était limitée en France à quelques communes du bassin de la Loire ; depuis, un mouvement ininterrompu de croissance s'est manifesté, marqué surtout de 1840 à 1860 et nettement indiqué dans les rapports sur les épidémies à l'Académie de médecine (1). Ce mouvement général d'expansion est composé d'une masse d'épidémies locales, dont le nombre est actuellement trop grand pour qu'on puisse les compter, comme Hirsch pouvait le fau-e il y a vingt ans. A Paris, l'augmentation est parallèle à celle des départements (2).

La multiplication du mal n'est pas exclusive à la France : son expansion actuelle s'accomplit surtout vers le nord. A partir de 1834, la diphthérie prend rang parmi les maladies populaires en Angleterre, en Suède, en Allemagne, en Russie (3). Elle sévit sur-

(1) D'après ces rapports, la diphthérie n'est signalée que dans deux communes en 1839 ; elle demeure rare jusqu'en 1851, et dès lors augmente à tel point qu'en 1858 elle est signalée dans 31 déparlements, et, en 1859, dans 40. De 1860à isSS elle a toujours frappé annuellement au moins 20 départements

(2) Depuis d,x ans, Ernest Besnier démontre l'ascension ininterrompue de -la mortalité par diphthérie de la population parisienne. Voy. notamment Rapport sur les maladies régnantes, in Union médic, 7 mai 1878.

(3) En Angleterre, d'après William Farr, la diplithérie'a occasionné :

186 décès en 1855 . 4836 décès en 1858

En Écosse, la progression est plus lente et plus continue :

0 décès en 1856 415 décès en 1859 997 décès en I8G2

3oI ~ ^'"^ - 1800 1745 - ,863

- 18^8 681 iSGl 1740 - iS6i

Voy. Lombard, Trailé de climatologie, t. II. p. 415.

tout en Belgique et en Norvège, et les capitales de ces deux pays, I Bruxelles et Christiania subissent annuellement, de son fait, une mortalité deux fois plus forte que celle de la population parisienne. Elle ne ménage pas les régions méridionales de l'Europe: à Lisbonne (1857), à Rome (1875), à Constantinople, elle s'implante avec la ténacité d'une endémie. Il en est de même des continents voisins: dans l'Amérique du Nord, en Californie aussi bien qu'aux États-Unis le mal est pandémique depuis 1855 ; en Perse, Tholozan asHste à son explosion initiale en 1869-70, et à son expansion bien plus générale de 1874 à 1877. En Tasmanie enfin, elle apparaissait dès 1839, au moment de son ascension en Angleterre.

Etiologie. — Elle a une affuiité spéciale pour le jeune âge, et atteint son maximum de fréquence chez les enfants de moins de douze ans ; aflînité également pour la saison froide, comme le démontre à Paris l'invariabilité de son paroxysme hivernal (Ern. Besnier), pour les localités basses et humides , situées sur les bords des lacs, des grands fleuves (rives de la Loire, du Mississpi, des grands lacs de Suède), Elle est plus commune dans les campagnes; et si elle s'endémise en certaines capitales (Paris, Berlin, Bruxelles), c'est sans doute en raison de la proportion exceptionnelle d'enfants réunis dans les écoles, les pensionnats et surtout les hôpitaux.

La cause principale est la contagion (1), d'autant plus efflcace qu'une première atteinte ne confère nulle immunité ; les récidives sont possibles non-seulement des années après cette atteinte, mais dans le cours de la même épidémie, comme l'a constaté Lespiauà Avignon (2). Rien encore ne démontre la nature parasitaire de ce coulage (3).

En Danemai'k enfin, on compte :

651 cas en 1861 5987 cas en 1864

2304 — 18G3 Lange, cité par Sanné, Traité de la diphthérie, p. 315.

(1) Si les tentatives d'inoculation pratiquées sur eux-mêmes par quelques courageux médecins n'ont pas abouti, on peut dire que ces expériences n'étaient nullement nécessaires pour démontrer la transmissibilité de la diphthérie dont nous avons malheureusement chaque jour tant de preuves sur le personnel des médecins et des employés des hôpitaux.

(2) Lespiau, Rel. d'une épid. diphth. sur le 75° de ligne à Avignon, in Rec. de mém. de méd. mil., 2° série, t. XIII, p. 1G9.

(3) On a voulu reconnaître, comme substance du contage, certains parasites Eenconlrés non-seulement à la surface des exsudations diphlhéritiques , mais

MALADIES INFECTIO-CONTAGIEUSES. g73

Le contage de la diphthérie est peu diffusible.

Aussi cette affection nous a-t-elle fourni le type des épidémies habituellement circonscrites, soit à une maison, soit à une famille (p. 369) ; la population de certaines fermes a été anéantie au voisinage d'habitations épargnées ; en ville même elle frappera parfois exclusivement les personnes réunies en un même appartement, ménageant le reste de la maison et de la rue(l).

Trop souvent un malade transmet la maladie loin du foyer où il l'a contractée ; mais, dans la majorité des cas, cette transmission n'a pas heu. Durant la grave épidémie qui frappa la maison de la Légion d'honneur de Saint-Denis, Bourgeois constata que les élèves malades, renvoyées chez elles, ne propagèrent nulle part leur affection. La transmission aux étrangers ne s'opéra que dans la maison même sur des personnes qui étaient venues voir des pensionnaires malades (2). De ce fait on peut rapprocher l'immunité de notre armée au camp de Boulogne en 1834-1856 (3j.

Il évoque même d'autres rapprochements.

Ainsi, dans nombre d'épidémies de diphthérie, on remarque

encore dans la muqueuse sous-jacente, dans le réseau lymphatique dans le san^ et même dans la plupart des organes, parasites qui auralnt lté n.oculés x mmaux avec succès par Hueter, Tomasi, Trendelenbourg, Oertel e L zerich Ja. a conviction que ces micro organismes ne constitu nt que des i cidënt ^rajoutés à la production pathologique elle-même; si les inocLuons fa t aux . .maux avec des exsudats diphthéritiques ont produit des accidents se t én iques. Il n y a nen là qui prouve la nécessité de ces parasites, comme éîémen s d imprégnation morbide; si même, placée au contact des muqueusl o uTaïe vaginale etc. du lapin, ces exsudations ont ent.-ainé de vérita^es d pl h e ' a.nsi qu il résulte aussi des expériences de Labadie-Lagrave et de Duclfam p elâ prouve simplement que la diphthé.-ie n'est point exclusfvement propre à l'Lèce bumaine sans qu'on soit en droit de rapporter aux parasites a aison dÏne pareille ti-ansmissibilité. i «tison aune

le. adulte, comme le, enf.ïts e ' ' " '

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.que les condillons de réceDii.îi.wv ■ " °

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LÉON Colin. — Malad. épidém.

la fréquence exceptionnelle des angines siniples , non couenneuses, simplement pullacées (iliphLliéroïde de Lasègne), véritables formes frustes de l'affection, ayant avec l'angine diphthéritique la même relation que la diarrhée cholérique avec le choléra, la varioloïde avec la variole. Ces formes atténuées du mal sont relativement communes chez les personnes qui ont, avec les malades atteints d'angines couenneuses, des rapports peu fréquents, tandis que l'affection complète frappera surtout les individus soumis à un contact plus intime et plus prolongé; les pères des malades sont atteints d'angines simples ; les mères et les autres enfants, séjournant plus à la maison, sont frappés d'angines couenneuses, dont le développement deviendra plus certain encore par l'exposition immédiate à la cause morbide, comme chez les personnes (gardemalades, parents ou médecins) exposées à la pénétration directe dans leurs voies respiratoires des produits toxiques; toutes circonstances qui rapprochent singulièrement la pathogénie de l'angine couenneuse de celle du lyphus pour l'éloigner de l'étiologie relativement uniforme des maladies virulentes.

L'encombrement centuple les effets de la contagion et prédispose aux formes malignes. Rien n'est plus redoutable pour les enfants que leur réunion dans les salles d'un hôpital où seront admis d'autres malades atteints de croup. On sait combien ont fait de victimes les hôpitaux d'enfants de Paris.

La diphthérie dépend-elle plus encore de l'encombrement? Peutelle se développer d'emblée, sans intervention de contage , au milieu d'agglomérations épuisées par des maladies antérieures? On l'a considérée h cet égard comme congénère de la pourriture d'hôpital ; mais la diphthérie n'a que des analogies symptomatiques éloignées avec cette affection ; elle est rare dans les services encombrés de blessés, oia sévit la pourriture d'hôpital (Voy. p. 663). Nous avons été cependant témoin d'une épidémie nosocomiale de diphthérie dont la genèse nous a paru spontanée : c'était en 1860, au Val-de-Grâce, dont les salles étaient encombrées par les soldats de l'armée revenant de la campagne d'Italie; nous-même fûmes atteint de l'angine couenneuse qui avait frappé plusieurs malades ; n'y eut-il là que pénétration dans notre hôpital du germe d'une affection presque toujours régnante à Paris mais sans danger habituel pour la garnison? Ou bien le mal fut-il créé, sur place, par le fait de l'encombrement? Nous nous rangeons à cette dernière opinion; car d'autres faits démontrent la spontanéité de la diphthérie. L'expansion de la maladie, à partir de 1854 (p. 671) s'est accom-

MALADIES INFECTIO-CONTAGIEUSES.

plic sur d immenses surfaces d'une manière trop simultanée pour qii on puisse admettre une tiliation contagieuse. Des faits plus circonscrits le démontrent également • En nombre de circonslances, notamment dans l'Oise et les Bassps A pes, en i867 (1), l'épidémie débute par des angines or ina " bén.gnes, et la malad.e confirmée n'apparaît que des semaines des mois après cette constitution médicale préparatoire

tir'^d^/rBltl h''''^'^"^^"' ''"^ l'Angleterre fut le théâtre à par- ^r de J861 est d ongme autochthone ; le mal s'est constitué lentem ni, par la transformation ou plutôt l'aggravation graduelle de 1 état San. aire des localités atteintes ; il y eut là des preuve nouvelles de la eonnexité signalée (p. 567) entre la scarl tine et a

tf Ilh^'T'' ^^""^^^ ^"'•^^"^ '^-^ ''«"q^ête poursuiv e par la Société épidémiologique de Londres (2). P»"^smvie par

Mais si dès sa naissance, la diphtbérie s'est associée étroitement aux ma adies exanthématiques, si cette association se renouvelle encore fréquemment, elle a pris malheureusement d oit de domi Cl e assez .«dépendant pour réapparaître souvent dll el^me" ule soit dans nos départements, soit dans les grand hônUaux d enfants ou les germes de cette affection trouvent, comme ux de u es les maladies contagieuses, les conditions les plus favorables à son entretien. Elle est plus commune à Paris au'^ VLT malgré la prédominance de la scarlatine en cette d ^Srt v l e'"^' A Bretonneau le mérite d'avoir démontré la spécificité d; la (1) Briquet, .

Co.™e.a.ection,a.Lt;:;:~:-

quelques provinces de la région sud P<,f hp,„. a P^'f '^^^"^ ^té observée dans à croire qu'elle n'était que if „„séqTele d ! né T f"'" maladie qui sévissait en même tem?rri8«tVp ' f °" '"^'^'^'''•^ ^« P. m. note 3); on lui avait r:é:ZZl \l^^^^^ logne-fever). Or la commission constata : 1" q7e dès ,840 1? 7'°'"' de d.plnhéne s'étaient manifestées dans les pr vince uesl ,.7''?"°"' neurement à l'atteinte des provinces de V^J- T de 1 Angleterre, anté-

tèrent simultanément dans plusieurs te 1 «"^"ife^communication entre elles st atte ntTd . vT"' ""'^^ '"'"^'^ pantion de la diphtbérie fu pr é 'n- -"'--édiaires; 3» que l'ap-

tionnelle, épidémique, des Ï /ngi et dr'." ^^'^^P" moneuses); 4" que nresoue n. . (puitacées, phleg.

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diphthérie et son identité avec le croup. Cette identité a été l'objet de contestations très-vives de la part des médecins allemands qui ont voulu établir une différence fondamentale entre le croup et la diphthérie, aux points de vue anatomique, clinique et épidémiologique. La prétendue différence anatomique repose sur une erreur de mots et d'observations (1).

Quant aux discordances cliniques et épidémiques, elles ont été formulées d'une manière trop hâtive en Allemagne (2), avant que les médecins de ce pays aient été suffisamment familiarisés avec toutes

(1) Le croup étant constitué par une exsudation fibrineuse sans lésion de la muqueuse sous-jacente^ la diphthérie au contraire, d'après la nomenclature allemande, consistant dans l'infiltration plastique du tissu de cette muqueuse, d'où compression des vaisseaux, nécrose et par conséquent ulcération, il y aurait différence absolue entre les processus aiiatomiques de ces deux affections. Nous admettons que dans un certain nombre de cas, Tangine diphthérique n'est pas constituée par une simple exsudation à la surface de la muqueuse, que non-seulement les cellules épithéliales de recouvrement de cette muqueuse sont distendues par l'exsudation et emportées avec elle, mais même que les tissus plus profonds prennent leur part du travail de nécrose et d'élimination morbide; l'angine gangréneuse, où l'ulcération est la règle, est une forme de l'angine diphthérique. Mais dans la grande majorité des cas cette ulcération n'est qu'apparente ; le vide laissé par la pseudo-membrane, parla prétendue escharre, tient uniquement, comme l'a indiqué Bretonneau, à ce que cette exsudation a empêché le développement du tissu qu'elle comprimait, tandis qu'à son pourtour la tuméfaction de ce tissu l'a entourée d'un bourrelet saillant au fond duquel elle apparaît comme un ulcère.

(2) Le croup serait une affection locale, entraînant la mort mécaniquement, par asphyxie. Dans la diphthérie, maladie générale, la lésion serait un fait purement secondaire, et la mort serait la conséquence de l'intoxication générale aussi bien que des progrès de cette lésion.

Le croup analogue, comme répartition climatique et saisonnière, aux affections catarrhales des bronches, rare comme celles-ci sous l'équateur, commun comme elles dans les climats extrêmes, surtout sur le littoral oriental de l'Amérique, reparaîtrait aux époques de l'année où dominent ces affections, avec une fréquence en rapport avec les influences météoriques, sans constituer d'épidémies indépendantes des saisons et des lieux. La diphthérie, rarement sporadique, sans régularité dans ses retours, sans limites géographiques, serait exclusivement épidémique. D'une part donc, dépendance absolue des abaissements de température climatique ou saisonnière, de celle des vents froids, notamment des vents du nord, d'autre part indépendance des climats, des saisons et des divers météores.

Le croup serait presque exclusif aux enfants âgés de moins de sept ans, ladiphtiiérie étant aussi commune chez les adultes que chez les enfants.

La contagion du croup serait très-douteuse, celle do la diphthérie parfaitement établie. Les conditions hygiéniques sans aucune influence sur le développement du croup auraient une part considérable dans celui de la diphthérie; l'encombrement notamment concourait h. son éliologie aussi bien qu'à celle de ia plupart des maladies zymotiques.

MALADIES INFEGTIO-COxNTAGIEUSES. 677.

les variétés de formes qui sont le propre des épidémies de diphthérie. Ce qui m'inspire celte pensée, ce sont les différences considérables de ces épidémies, différences que nous aussi nous remarquons chaque jour, mais sans leur accorder, grâce à la découverte de Bretonneau, une valeur suffisante pour scinder en deux espèces distinctes les affections dont il a si bien démontré l'unité.

Ainsi, on voit en 1866, dans une épidémie de village, 3 malades seulement, sur 72, présenter des fausses membranes dans la gorge et le pharynx; chez tous les autres le larynx seul était envahi ; tandis que dans un autre village, sur 58 malades, 2 seulement sont atteints de croup, et tous d'exsudation pharyngienne. Ces faits démontrent la grande variabilité clinique des épidémies de diphthérie.

Si le croup est plus commun en hiver que les autres formes de l'affection, ce n'est pas qu'il en diffère, c'est en raison de la susceptibilité plus grande, à celte époque de l'année, de la muqueuse du larynx.

Quant aux prétendues différences d'âge des individus prédisposés au croup ou à la diphthérie (p. 676, note 2), il importe de noter que chez l'adulte le larynx est moins accessible à l'exhalation pseudo membraneuse que chez les enfants; dans l'épidémie d'Avignon, sur près de 200 malades appartenant à la garnison de celte ville, il n'y en eut que 12 chez lesquels la maladie s'étendit de la gorge aux voies respiratoires.

Une preuve évidente de l'identité de réaction du croup et de la diphthérie, c'est la transmission si fréquente aux adultes par les enfants atteints de croup, d'angines couenneuses limitées au pharynx, ou envahissant le larynx et les bronches.

Une circonstance qui a contribué à celte tentative de scission, c'est la fréquence, depuis une trentaine d'années, des formes ; graves auxquelles on a donné le nom de diphthérie maligne,- ! toxique;\ii chute du pouls, la tendance aux lypothymies.à l'algidité,' 1 l'intumescence considérable des ganglions lymphatiques, démon- I trent une atteinte plus profonde de l'organisme ; après la mort, les s suffusionshémorrhagiques des divers parenchymes, le gonflement •de la rate, indiquent une affection surtout générale; le larynx est rarement envahi, et l'exsudation couenneuse se manifeste au contraire de préférence sur les régions des voies respiratoires qui en . sont le plus éloignées, les muqueuses nasale et oculaire .

Mais cette forme si redoutable, à peine entrevue par Bretonneau, n'en est pas moins identique, comme nature, à la diphthérie ordinaire et au croup, et maintes fois elle a été contractée par des mé-

decins, par Valleix par exemple, par Blache, au lit des malades atteints de laryngite pseudo-membraneuse (1).

Morbililé et morlalité. — Si les épidémies de diphthérie sont peu difluses, de façon à ne produire simultanément qu'un nombre de malades assez restreint, ce chiffre s'élève en raison de la lenteur habituelle de l'évolution épidémique et de la ténacité de la maladie dansles localités atteintes, lénacilé que nous avons attribuée surtout à son peu d'expansion sur l'ensemble d'une population, et à sa puissance de récidive (Voy. p. 463;.

Suivant Briquet (2), les atteintes des villages durent, en moyenne, cinq mois; suivant Trousseau (3), leur durée par arrondissement est d'au moins dix mois. Mais cette lenteur peut être bien plus considérable ; il y a des départements oti la maladie persiste depuis de longues années; telles épidémies de villages ont duré trois ans (4); en telle commune elle n'a pas discontinué pendant douze ans (5).

Sa mortalité, généralement élevée, et indépendante de la dimension du théâtre d'observation (p. 386), varie cependant en proporion inverse du chiffre des adultes atteints (6).

Elle varie également en raison de l'insalubrité du foyer épidémique, comme l'indique la proportion énorme des décès à l'hôpital des enfants de Paris (près de 80 pour 100), et de la prédominance des formes toxiques (7).

4° Ophthalmie miliiuire. — L'ophthalmie épidémique, connue également sous les noms d'ophthalmie d'Egypte, d'ophthalmie belge,

(1) Voir, sur cette question si éminemment française de la diphthérie, les remarquables travaux de Bretonneau, Trousseau, H. Roger, Peter, Sanné, etc.

(2) Briquet, Rapport iur les épidémies de 1868, in Mém. de l'Acad. de méd., t. XXIX.

(3) Trousseau, Rapport mr les épidémies de 1868, in Mém. de PAcad. de méd., t. XXIV.

(4) Telles, l'épidémie de la commune de Champ-Lémy (Nièvre) qui dura de 1854 à 1857, et celles de plusieurs villages de la Hauie-Marne; Trousseau, Rapport sur les épidémies de 1856, in Mém. de l'Acad. de méd., t. XXII, 1856.

(5) Telle la commune d'Arengosse, près de Mont-de-Marsan; Delpech, Rapport sur les épidémies de 1870-1871, in Méoi. de l'Acad. de méd., t. XXXI.

(6) Dans l'épidémie militaire d'Avignon, il n'y a que 12 décès sur 200 malades. En 1858, sur 1,508 adultes atteints, il y a I65 décès (moins de 10 pour 100) ; et sur 7,474 enfants atteints, il y a 3,384 décès, près de moitié. Trousseau, Rapp. sw les Epid. qui ont régné en 1858, in Mém. de l'Acad, de méd., t. XXIV.

En 1868, sur 743 malades adultes, 115 décès; sur 1,314 enfants, 672 décès. Briquet, Rapport sur les épidémies de 18G8, in Mém. de l'Acad. de méd., t. XXIX.

(7) Ern. Besnier, Rapp. sur les mal. réyn. ; Sanné, Traité de la Diphthérie, . p. 386.

MALADIES INFECTIO-CONTAGIEUSES. 679 militaire, purulente, granuleuse, comporte deux modalités cliniques : l'ophthalmie chronique ou granuleuse (traohoma), peu contagieuse en général; l'ophthalmie aiguë ou purulente blennorrhagique, dont la contagiosité est extrême. Elle règne endémiquement en diverses régions du globe, bien qu'on la considère comme propre à l'Egypte.

Il est certain qu'en ce dernier pays l'affection est commune et fort ancienne : Prosper Alpin au seizième siècle, Volney à la fin du dix-hnilième, avaient été frappés du nombre des aveugles dans la plupart des grandes villes, notamment au Caire.

Mais il existe d'autres foyers originels, soit en Europe (Espagne, Italie, provinces Danubiennes, Crimée) ; soit en Afrique, comme le prouve la fréquence de l'ophlhalmie dans la population indigène de l'Algérie; soit en Asie, oîi les équipages européens ont été fréquemment infectés, notamment sur le littoral du Japon.

Cette dissémination des foyers originels de l'ophthalmie purulente ne constitue pas seulement une question intéressante de géographie médicale ; elle a une autre importance à nos yeux. Parkes affirme que l'ophthalmie militaire est un legs fait au monde par Napoléon (d). Cette allégation n'est que la répétition de l'accusation formulée de longue date contre l'armée française d'avoir importé dans toute l'Europe les germes de l'ophlhalmie, dont elle-même s était imprégnée pendant la campagne d'Egypte (1798-1801) • elle rappelle de loin le rôle attribué aussi à nos soldats au quinzième siècle, dans la propagation de la syphilis.

Nous convenons que c'est de cette époque que semble dater la généralisation de l'ophlbalmie aux diverses armées européenneselle prit une extension considérable pendant les luttes nombreuses qui, depuis 1801 jusqu'en 1815, mirent nos soldats en contact avec ces différentes armées; mais il y a erreur à l'imputer à la rentrée de notre expédition d'Egypte, erreur basée précisément sur l'ignorance où I on était de foyers d'ophthalmie en divers points de l'Europe Or la plupart des troupes étrangères trouvaient le germe ie l'afection dans leurs propres pays, germes dont les conditions d'actmté étaient centuplées par le fait même de ces grandes agglomé rations Les preuves en sont accumulées dans un remarquable rapport dû à deux éminents professeurs du Val-de-Grâce (2).

(I) Parkes, A manual of practical hygiène, 4- édit., p.

fli/r, ^"'^t" ^''PPort adressé air Ministre de la guerre de

Vovhlkalrme dHe militaire, in Reo. des Mém. de méd. mil., 2= série, t. XX, p. 14

Ce qui lout d'abord établit l'inanité des reproches faits à notre armée, c'est qu'elle même semble réfractaire à cette affection (1).

Il en est autrement de 'la plupart des armées de l'Europe : anglaise, italienne, russe, autrichienne, prussienne (2). Mais c'est dans

(1) Les germes ne se sont pas perpétués parmi nos soldats, n'ont pas été communiqués par eux à la population civile de notre pays, au moment de leur rentrée d'Égypte.

Il y a mieux : les soldats français ont vécu depuis celte époque dans des conditions tellement favorables au coulage qu'on ne peut mettre en doute leur peu de réceptivité; depuis l'occupation de l'Algérie, ils ont été plusieurs fois atteints de cette aflfeclion, endémique dans les tribus arabes, sans qu'elle ait pris de développement inquiétant dans l'armée, et sans qu'il soit résulté aucun inconvénient, pour nos garnisons de France, des communications si rapides qui unissent les deux rives de la Méditerranée. Dans son Mémoire sur l'ophthalmie granuleuse des Arabes, Mathis a été tellement frappé de l'immunité de l'armée française qu'il en a conclu que cette oplithalmie n'était pas l'opbthalmie d'Égypte, n'était pas rophthalmie militaire, et cependant sa description nous paraît affirmer l'identité contre laquelle il s'élève. Les régiments français ont de même, pendant la guerre d'indépendance de la Belgique (1830-1831), impunément affronté le voisinage de l'armée la plus infectée d'ophthalmie parmi toutes les armées européennes ; ils ont subi, sans plus d'inconvénient, le contact de l'armée napolitaine à Gaëte en 1861, et pendant dix-sept ans (1849-1866), celui de l'armée pontificale où cette maladie est commune. En 1863, au Japon, où l'ophlhalmie est endémique, elle atteint l'équipage d'une frégate française, la Semiramis, sans se généraliser au reste de l'escadre. En France même, où le mal apparaît parfois dans les bôpitaux d'enfants, il se gagne pas les casernes.

Observations analogues dans nos ports :

Dans l'épidémie observée en rade de Brest, en 1869 par A. Fournier, à bord du vaisseau école l'Inflexible, nous remarquons ces deux faits importants : 1° sur 699 cas, il n'en est qu'une proportion minime, douze environ, qui aient offert la gravité spéciale de l'ophthalmie purulente; 2° la maladie se limite presque exclusivement aux mousses, malgré la présence d'un personnel de matelots assez considérable (m dont 7 seulement furent atteints) preuve du peu de prédisposition des adultes de notre flotte à cette affection.

(2) !■> L'armée angaise infectée, elle aussi, en Égypte à la même époque que la nôtre (1798-1801) transmet,àson retour, le mal aux garnisons de Malte (1801) et de Gibraltar (1802); elle subit elle-même de violentes recrudescences épidémiques en 1804, 1805, 1806, 1815 et notamment en 1818, année pendant laquelle on réformait 5,000 soldats aveugles ou borgnes ; aujourd'hui encore, chaque année, et dans toutes ses possessions à la surface du globe, elle envoie un nombre relativement considérable d'ophthalmies aux hôpitaux. Enfin la population civile, notamment celle des Workhouses (maisons d'asile), a été infectée à la suite de l'importation du mal par les soldats anglais (Voy. Laveran et Lustreman, loc. cit.).

2» Dans Varmée ilalienne, l'ophthalmie est une maladie assez commune pour représenter souvent le cinquième, le quart des malades dans les grands hôpitaux militaires de Naples, de Milan, de Florence. Pendant les dernières guerres (1861- 18G2), des épidémies très-denses se sont développées sur les troupes agglomérées à Capoue et à Gacte.

MALADIES INFEGTIO-CONTAGIEUSES. 681

l'armée belge que l'oplithalmie militaire paraît trouver son milieu épidémiqiie le plus favorable. Nombre de faits le démontrent :

Ainsi en 18:26, sur 40,000 hommes, cette armée avait 4,157 oph- Ihalmiques, le dixième de reffecLif. A la suite de la guerre qui sépara la Hollande de la Belgique, la maladie fit des progrès alarmants, en rapport avec l'augmentation de l'effeclif et les mouvements de troupes. Le seul 4° régiment de ligne en comptait 2,153 ; et sur un corps de troupes dont l'effectif avait varié entre 9,000 et 16,000 hommes, il y en avait eu 3,600 cas en l'espace d'un an , Le mal persiste d'ailleurs dans l'armée hollandaise depuis sa séparation de la Belgique : au mois de mai 1860, l'Fversten, frégate hollandaise, arrivait à Toulon, faisant des signaux de détresse ; l'équipage, atteint d'ophthalmie purulente, était hors d'état de manœuvrer, et le navire vint s'échouer à l'entrée de la rade, sous la grosse Tour (Armand Fournier, Arch. deméd. nav., t. XV).

La population civile a subi maintes fois les dangers d'un pareil contact ; le retour des soldats renvoyés comme malades ou convalescents a été l'origine d'une série d'épidémies locales et de la diffusion du mal : en 1833, la Belgique comptait un aveugle sur 1,000 habitants par le fait seul de l'ophthalmie dite militaire.

Comme conditions prédisposantes de l'ophthalmie épidémique, on a surtout invoqué, durant la campagne d'Egypte, l'influence de la chaleur jointe à l'action irritante de la lumière et des sables

3° L'armée rime, pendant la campagne de France (1815-1817) eut près de 5,000 hommes frappés d'ophtlialmie. Florio fait observer que les soldats français rentrèrent cependant sans inconvénient dans les casernes occupées antérieurement à Givet par cette armée. A maintes reprises on a dû, à Saint-Pétersbourg, à Cronstadt, faire évacuer les casernes par les marins, les soldats, même par les corps d'élite, les régiments de la garde pour enrayer de graves épidémies; les médecins russes admettent du reste l'endémicité du mal en Finlande et en Grimée [ophthalmia taurica] (Laveran et Lustreman, loc. cit.).

4° Le mal dans Varmée autrichienne motive parfois une morbidité considérable comme au mois de mai 18i9, pendant lequel 1,061 cas furent admis à l'hôpital de Florence alors occupée par cette armée. Là aussi les médecins ont la sagesse de ne pas accepter la doctrine de l'importation par l'armée française et reconnaissent des foyers d'endémicité du mal dans les provinces danubiennes

5° Varmée prussienne violemment atteinte dès 1813 porta la maladie avec elle à i^eipz.g, puisen France, en Belgique et remplit de ses malades les grands hôpitaux a Allemagne. L affection acquit une intensité exceptionnelle pendant que cette armée était massée sur les frontières de France en 1817-18-19. Ce qui prouve la persistance du mal dans l'armée prussienne, c'est que récemment encore la morbidité par ophlhalmie représentait le dixième des entrées aux hôpitaux (93,C pour 1,000 d'effectif en 18fi8; 95,6 en 1868), et cependant cette maladie n'a pas été communiquée à l'armée française pendant la dernière guerre (1870-1871).

soulevés par les vents du Sud. On remarque, môme en nos climats, une augmentation régulière de fréquence de la maladie pendant la saison chaude (1).

Il ne faut pas voir en la chaleur une cause efficiente de l'affection ; la meilleure preuve qu'elle ne suffit pas, hien qu'accompagnée de l'action irritante de la lumière et du sable, c'est qu'en Égypte, l'ophthalmie est plus commune chez les habitants des villes et des oasis que dans les tribus nomades, chez les Bédouins.

L'influence du froid a été également invoquée, sans qu'on puisse la considérer comme contraire à celle de la chaleur : ces deux faits s'associent dans l'étiologie de l'ophlhalmie comme dans celle de la dyssenterie ; car c'est aux époques les plus chaudes que les refroidissements sont le plus à redouter ; tous les ans, des moissonneurs belges perdent les yeux pour s'être endormis, les fenêtres ouvertes, en rentrant chez eux accablés de fatigue et de chaleur; Ehrenberg a noté combien élait fréquente en Égypte l'ophthalmie chez les voyageurs qui avaient l'imprudence de passer la nuit sur des terrasses découvertes. En Égypte également, pendant la guerre de 1798-1801, Larrey a constaté que le froid humide était une des causes prédisposantes principales de Taffection : les plus atteints parmi les soldats étaient les sapeurs et pontonniers qui avaient dû séjourner nuit et jour dans l'atmosphère brumeuse des bords du Nil. En 1792, dit Assalini, une épidémie violente d'ophthalmie se développa chez les troupes du duc de Modène après une nuit passée sous le portique d'un couvent, près des fossés de la citadelle de Reggio. Le froid humide a eu une part considérable dans l'étiologie de l'épidémie à bord de V Inflexible, en rade de Brest.

L'étiologie de l'ophlbalmie épidémique offre donc, comme celles de la diphthérie, de la coqueluche, une association d'influences météoriques favorables à l'élément catarrhal de l'affection (2) et de conditions palhogéniques tout autres, dont nous verrons plus loin la puissance bien plus efficace: contagion, réclusion dans des locaux étroits ou insalubres.

(1) "Les relevés des médecins militaires belges établissent que le maximum des cas correspond aux mois d'août et de septembre, le minimum aux mois de janvier et de février (Voy. Laveran et Luslreman, loc. cit.).

(2) Cette influence du froid nous explique l'opinion de l'identité de l'oplithalmie militaire et de l'ophthalmie catarrhale, opinion formulée notamment par Vleminkz et Lustreman. Telle est la raison qui, dans notre article sur la morbidité militaire, nous a déterminé à englober dans la description de l'ophthalmie purulente des armées, des faits de conjonctivité catarrhale comme ceux qui ont constitué l'épidémie observée à Brest en 18G9, àbord du vaisseau école des mousses,

MALADIES INFECTIO-CONTAGIEUSES. 683

Parmi les causes prédisposantes figurent certaines conditions individuelles, notamment l'âge et la profession : la première de ces influences est nettement indiquée par la fréquence du mal dans les asiles consacrés à l'enfance, par sa rareté chez les adultes.

Quant à la profession, il n'est guère que la population militaire qui, en cette afl'ection comme en tant d'autres, semble recéler les attributs de réceptivité morbide du premier âge. Jusqu'à la guerre de Sécession il n'y a eu aux Etats-Unis d'ophthalmie purulente que dans les asiles d'orphelins ; les adultes étaient absolument indemnes ; ils perdirent ce privilège pendant celte longue guerre qui les transforma presque tous en soldats.

Dans l'armée elle-même, l'influence de l'âge demeure manifeste parla fréquence relative des atteintes des plus jeunes. Dans l'épidémie à bord de l'Inflexible, 7 matelots seulement sur 177 furent atleinis, soit 3,^)0 sur 100 ; tandis qu'il y eut 303 malades sur 891 mousses, soit 34,33 sur 100.

En Belgique, cette influence de l'âge est si nettement reconnue que la diminution actuelle de l'ophthalmie militaire est attribuée en partie à la disposition nouvelle qui appelle les miliciens à l'activité à vingt et un ans au lieu de dix- huit.

^ Comme causes efficientes, la principale c'est la contagion: on n'en a eu que trop de preuves en Belgique où, rentrant dans leurs foyers, les soldais ont été le point de départ de tant d'épidémies dans la population civile ; où encore il a suffi si souvent d'un seul ophlhalmique pour contaminer tous les malades d'une salle d'hôpilal. Les expériences, faites sur les animaux et sur l'homme lui-même, ont démontré, de la manière la plus nette, la contagiosité du pus sécrété par les malades et directement porté sur la conjonctive ; bien que les objets de pansement imprégnés de ce pus soient fréquemment, sans doute, les véhicules du contage entre malades d une même salle, la généralisation rapide de l'affection nous paraît suffir à prouver que le principal intermédiaire virulent est l'atmosphère, dans laquelle d'ailleurs on a recueilli les cellules purulentes émanant des ophlhalmiques ; le contage atmosphérique est donc ici nettement identique au contage fixe.

dl"^^ n^r' ^^'^ t- '^V. 1871). Sur un total

ÏÏvnln.inn ''P^"'^^"^ 1"^ 12 Complications d'une certaine gravité; mais

1 é^olut, n de 1 épidém.e a été comparable, dans cette circonstance comme dans la p upar des épidémies bénignes, à celle des épidémies d'ophthalmie qui, dans la céc^'tr"' ^''^'•^bles au développement du mal, ont entraîné tant de fois

C8i ÉVOLUTION DES ÉPIDÉMIES EN PARTICULIER.

Ce contage est tenace; on a vu en Belgique, comme en Russie, l'affection apparaître dans des régiments qui venaient occuper des casernes où la maladie avait sévi et qui étaient évacuées depuis plusieurs mois.

On sait combien étaient communes les épidémies d'ophthalmie à bord des bâtiments consacrés à la traite des nègres qu'on soumetlait aux conditions les plus complètes d'encombrement. Nous nous bornons à rappeler le fait suivant : le Rôdeur, négrier de 200 tonneaux, part du Havre le 24 février 1819, prend à Bonny, côte d'Afrique où il séjourne du 14 mars au 6 avril, 160 nègres qu'on entasse h fond de cale et dans l'entrepont ; quinze jours après son départ, sous l'équaleur, l'épidémie éclate; résultats: 39 nègres aveugles, 12 borgnes ; sur les 22 hommes d'équipage, 12 aveugles et 5 borgnes.

L'encombrement joue, comme dans la diphthérie, un double rôle; il augmente les occasions de contage et parfois semble produire le mal de toutes pièces.

A bord de l'Inflexible, cette influence a été considérée par Armand Fournier comme la cause fondamentale, originelle de l'épidémie; il n'y avait pas eu importation. Son rôle sera bien autrement considérable dans les milieux où existe déjà le germe de l'affection.

De même que l'encombrement de nos casernes entraînait jadis l'apparition de la stomatite, celui des casernes belges occasionne l'explosion de cette redoutable affection. La morbidité par ophllialmie militaire en Belgique a toujours correspondu d'une manière frappante, au nombre des hommes présents sous les drapeaux ; le mal a paru, a disparu suivant qu'on augmentait ou qu'on diminuait l'effectif de la même caserne ; il est arrivé à son maximum en 1834, époque où l'on avait subitement doublé le chiffre de la garnison deBruxelles.

Certains faits établissent en outre la connexité de l'ophthalmie militaire et des maladies générales dont la pathogénie se rattache aux miasmes de l'encombrement et aux miasmes putrides.

Les affinités de l'ophthalmie des armées avec le typhus ont même été formellement affirmées par l'expression : opht/ialmo-typhus; les effets pathologiques de'l'infection subie par l'organisme, par le fait de l'encombrement, varieraient suivant des conditions encore mal appréciées, se traduisant ici par le vrai typhus pétéchial, là par une détermination locale pyogénique vers l'organe de la vue ; dans un môme milieu, on pourrait voir se manifester successivement ces conséquences morbides de l'encombrement, comme si elles indiquaient des variations de l'influence pathogénique ; ainsi, à Gaëte, en 1861, l'ophthalmie fît explosion au moment où cessa

MALADIES INFECTIO-CONTAGIEUSES. 685 le typhus. En France, l'affection n'est guère représentée que par J'ophthalmie purulente des nouveau-nés, qui, elle, est une manii'estation du typhus'puerpéral (p. 661).

Desgenettes admettait également un certain rapport entre les conditions génératrices de l'ophthalmie purulente et celles de la dyssenterie ; à bord des négriers, l'ophthalmie purulente éclate en même temps que la dyssenterie, comme sous l'inauence des mêmes conditions infectieuses.

De ces faits rapprochons les observations d'Armand Fournier, d'après qui, pendant l'épidémie de V Inflexible, les diverses affections catarrhales, bronchites, angines, parurent alterner avec l'ophthalmie et atteindre leur maximum de fréquence aux diverses époques où cette dernière maladie était au contraire à son minimum.