II. — ABCÈS DU FOIE

1° Géographie. — Les abcès du foie constituent en nos climats, par leur rareté, une curiosité pathologique. C'est grâce au nombre considérable de malades revenant du Sénégal, de l'Algérie, que j'en ai recueilli, au Val-de-Grâce, plusieurs observations dont l'une est remarquable par son mode de terminaison (2).

Rien n'est mieux prouvé que leur progression à mesure qu'on se .rapproche de l'équateur (3).

(1) Nombre de malades succombant à cette dernière affection étaient entrés antérieurement plusieurs fois aux hôpitaux; à chaque sortie, ils avaient été comptés comme guéns, absolument comme pour les fièvres intermittentes, circonstance qui explique la bénignité apparente de certaines statistiques. C'est en analysant plus complètement les faits et en évaluant les pertes, non d'après le chiffre des entrées, mais d'après la liste nominative des malades, qu'on arrive à constater comme la fait Dutroulau, de 25 à 50 décès sur 100 malades. Tandis qu'aux Antilles françaises, la mortalité par fièvre palustre est, suivant Godineau, de 1 sur 8 5 malades, que la mortalité par fièvre jaune est de 1 sur 3, celle de la dysenterie s élève au chiffre moyen de 2 sur 5 malades.

(2) Léon Colin, Abcès du foie, ouverture dans la veine cave, etc., in Bull, de la soc. méd. des Hop. de Paris, et Union màt/., 1873.

(3) Commune, relativement au moins à ce qu'elle est en France, dans notre armée en Algérie, en Égypte, cette affection le devient i..finiment plus dans l'Afrique centrale; dans les postes du Sénégal, suivant Rochard, l'hépatite figure pour un

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Z l IT J P Bonne-Espérance, est très-rare dans les garnisons de cette station. Si, au voisinage plus immédiat de l'équateur, au Gabon, les abcès du foie paraissent cependant moins communs qu'au Sénégal, notons, pour en tenir compte plus loin, que cette exception s'applique également à la dysenterie moins commune également au Gabon qu'à quelques degrés de latitude plus septentrionale (Griffon du Bellay, in Arch. de méd. nav., 1. 1, p. 461). Môme rapport des abcès du foie avec la latitude dans les autres parties du

Leur répartition n'est pas absolument uniforme, cependant, dans les localités de même latitude. D'après les observations recueillies par les médecins de l'armée anglaise des Indes, la morbidité annuelle de celle armée se rencontre à son maximum dans les présidences de Mysore et de Madras ; et là, elle varie de 14 à 145 sur 1,000 hommes d'effectif, suivant les districts occupés parles troupes (Voy. Hirsch) sans que l'altitude de ces districts ni leurs condilions météorologiques puissent rendre compte de semblables écarts. Avant de conclure à l'existence, dans les districts les plus frappés, d'influences nocives locales, comme un miasme, il est sage de se demander si les troupes observées dans chacun d'eux se trouvaient dans des conditions absolument comparables comme prédispositions morbides (1).

Nous en dirons autant de la rareté relative des abcès de foie en Cochinchine, beaucoup moins atteinte que la zone de latitude correspondante de l'Iadoustan (2) ; rareté due peut-être au fréquent renouvellement des troupes, qui ne laisse pas à la maladie le temps de se développer.

'2.° Genèse. — k. Chaleu7\ — Lsi géographie des abcès du foie démontre l'influence de la chaleur. En Algérie, leur fréquence augmente surtout avec la température des localités occupées par nos troupes, comme Rouis l'a noté spécialement pourBlidah et Lalla-Maghrnia, tandis qu'ils sont inconnus ou fort rares dans les garnisons dont l'altitude atteint ou dépasse 1,000 mètres : Médéah, Milianah, Tia-

monde ; inconnus dans le nord et le sud de l'Amérique, ils sont communs au Pérou et au Chili et s'élèvent à leur maximum de fréquence dans l'Amérique centrale ; dans l'État de San -Salvador, en particulier, ils sont communs non-seulement dans la zone des terres chaudes, mais sur des plateaux de trois mille pieds, dont l'altitude n'est pas suffisamment compensatrice des climats. Quant h leur fréquence à la Martinique, elle a été suffisamment démontrée par les observations et les rapports de Dutroulau (p. C33). Inconnus également dans le nord de la Chine et en Sibérie, ils acquièrent dans l'Inde anglaise une fréquence telle qu'ici, comme au Sénégal, ils constituent à peu près le quart de la morbidité et de la mortalité de l'armée anglaise. Il en est de même à Madagascar et à la Réunion.

(1) Nous verrons, en effet, combien varient ces prédispositions pendant la provenance de l'âge des soldats et les fonctions spéciales, suivant l'arme, suivant le temps de séjour qui leur sont imposés. Il faudrait savoir aussi à quel degré chacune de ces localités est exposée h la dysenterie, cette affection si connexe avec les abcès du foie.

(2) Je ne me rappelle pas avoir observé d'abcès du foie parmi les malades revenant de Gochinchine, et entrés au Val-de-Grâce atteints de dysenterie. Cette ra reté est signalée également par nos collègues de la Hotte (Voy. Le Roy do Méncourt, et Layet, art. Cochincuine, in Did. enc. de se. méd.).

ret, etc. (1). Dans la zone algérienne voisine du littoral, le nombre de ces affections est donc fort restreint, tandis qu'elles deviennent communes sur les hauts plateaux limitrophes du Sahara, dont la température d'été acquiert une violence torride. Pendant son séjour à Laghouat, limite méridionale de l'Algérie, Marit a vu la mortalité par abcès du foie constituer le quart environ de la mortalité totale de la garnison française.

Plus l'été sera chaud, plus nombreuses seront les atteintes ; si, en Algérie, les malades entrent aux hôpitaux surtout en automne (2), c'est en raison de la lenteur de l'évolution morbide qui date habituellement de quelques semaines ou de quelques mois au moment de celte entrée.

Suivant nombre d'auteurs, l'action de la chaleur serait secondée par les brusques abaissements quotidiens de la température dans la zone tropicale ; ainsi Thévenot attribuait la fréquence des abcès hépatiques au Sénégal aux oscillations qui, du jour à la nuit, font souvent tomber le thermomètre de +43° à + 18°. Le refoulement du sang vers les organes splanchniques et la répétition de ces brusques hypérémies peuvent préparer le travail innammatoire.

B. Miasmes palustres. — Comme pour la dyssenterie, la coïncidence géographique si fréquente entre les abcès du foie et les fièvres intermittentes a fait invoquer l'action de la malaria. Ici encore l'esprit admettra volontiers que les frissons de l'accès fébrile favorisent par refoulement centripète les hypérémies hépatiques; il y a même dans l'évolution clinique des abcès du foie des symptômes qui rappellent l'intoxication palustre (3). Mais la meilleure preuve que la malaria ne les produit pas, c'est que, dans toutes les régions fébrigènes oîi ne règne pas la dyssenterie (Rome, Grèce, tous les foyers palustres des climats froids et tempérés, et plusieurs de ceux des pays chauds), il ne se produit pas d'abcès hépatique.

C. Dyssenterie. — Il existe, au contraire, entre les abcès du foie et la dyssenterie, un rapport qui s'appuie sur deux ordres de faits,

(1) Rouis, Bec/j. sur les suppurations endémiques du foie. Paris, 1860.

(2) Voy. Rouis, Rec/i. sur les suppurations endémiques du foie, p. 203.

(3) Ce sont des accès fébriles parfaitement caractérisés, liabituellement trèiréguliers, se présentant sous le type quotidien ou môme le type tierce, et, à une époque plus avancée de la maladie, tendant à se confondre pour constituer un mouvement fébrile continu avec exacerbations nocturnes et sueurs abondantes comme dans la fièvre hectique de la phtliisie ou des suppurations. Ces accès qui tiennent sans doute au processus pyogiénique, ne sont pas, fait important et qui les distingue des accès palustres, justiciables des sels de quinine.

tous deux d'une grande valeur : l" analogie de répartition géographique entre les abcès de foie et la dyssenterie des climats chauds, analogie telle que, d'après toutes nos recherches, nous n'avons pu découvrir aucune localité oh ces abcès soient endémiques sans que la dyssenterie y règne sous ses formes graves ; 2» affinité dans le processus morbide des deux affections, démontrée par cette circonstance importante que l'immense majorité des individus atteints d'abcès du foie sont des dyssentériques ; il y a des exceptions, nous même en avons observé, mais elles sont fort rares, et la plupart des médecins qui ont pratiqué en Algérie, aux Indes, au Sénégal, ont constaté les lésions de la dyssenterie dans les autopsies de tous les sujets morts atteints d'abcès hépatiques.

La fréquence du développement de ces abcès, à la suite de la dyssenterie, augmente notablement à mesure que du quarantième degré de latitude, point où elle est à son minimum, on se rapproche de l'équateur; en Egypte, en Algérie, il est rare de rencontrer des abcès dans une proportion très-considérable chez les dyssentériques. En certaines localités d'Algérie, au début de l'occupation française, il y a eu cependant une fréquence remarquable d'abcès du foie, à Laghouatj par exemple, à Tlemcen, oîi sur 240 autopsies Gatteloup en a rencontré 47 fois ; mais de telles proportions, à cette latitude, sont exceptionnelles, et n'ont plus été observées depuis que les troupes n'ont plus à subir les mêmes fatigues. 11 en est autrement au Sénégal et aux Tndes, où dans 51 autopsies de dyssenterie, Annesley a rencontré 26 fois des abcès hépatiques, par conséquent dans plus de la moitié des cas.

Pour expliquer l'affinité de ces deux maladies, des auteurs se sont contentés d'attribuer au prétendu miasme dyssenlérique (p. 772) la puissance d'entraîner aussi les suppurations du foie.

On a dit que, dans les pays chauds, la dyssenterie prédisposait spécialement à ces complications par sa nature infectieuse; nous avons vu que cette nature n'était pas le propre delà dyssenterie des climats chauds. Il est même à remarquer que ce sont les individus atteints de dyssenterie chronique, subaiguë, et chez lesquels la période d'imprégnation miasmatique est passée, qui sont plus spécialement atteints de ces abcès.

La pensée qui vient la première à l'esprit, et qui a été fréquemment formulée, est celle de la résorption, dans la cavité du gros intestin, soit de gaz putrides, soit de détritus des ulcérations intestinales, par les radicules de la veine porte. Tel est le processus des accidents observés à la suite de certaines affections de l'extré-

mité inférieure du gros intestin, ou des opérations pratiquées en cette région, en cas de fistules, d'hémorrhoïdes. etc Alors survien nent souvent dans le foie des collections purulentes, rappelant celles que l'on produit chez les animaux par l'injection du mercure dan, les veines mésaraïques.

Mais en ces derniers cas, comme dans tous ceux de résorption nu rulente, les abcès hépatiques sont petits et nombreux, au lieu d'être volumineux et en nombre restreint comme dans les pays chauds • Il y a en môme temps des traces d'inflammation veineuse, de pylél phlébite; enfin des collections purulentes se retrouvent en d'autres viscères que le foie, contrairement encore à ce qui a lieu dans les abcès qumous occupent.

Si, d'ailleurs, le point de départ des abcès des pays chauds était exclus vement l'ulcération dysentérique, comment'exphquer ' bsence de ces abcès dans la dyssenterie des climats tempérés, où on ne les trouve pas une fois sur cent autopsies dans les cas même où les lésions sont aussi profondes que dans les pays chauds Meur absence, chez es sujets enlevés, soit par la fièvre typhoïde soit parla tuberculose intestinale où l'intestin grêle et quelquef;i L gros intestin sont parsemés souvent d'ulcérations vasL et pro on! des? Comment expliquer le développement d'abcès du foie dans les pays chauds chez un petit nombre de malades qui n'ont nas eu la dyssenterie, et en revanche la rareté extrême des abcès du foie chez les indigènes pour qui la dyssenterie est un fléau si terrible qu'aux Indes, par exemple, elle représente les trois quart de leur mortahté totale? 4"tii!> ae

n.nw ^ "^''^ "^T à dyssenterie un rôle

pathogémque quelconque dans le développement de l'hépatite? Ce serait fermer les yeux à la lumière,et je ne comprends pas q 'on ai pu voir une simple coïncidence dans l'association de ces deux faits ; mais la dyssenterie n'en est pas la cause unique et son ac

Uon doit être complétée par le concours des autres'infiuences Quë nous avons a examiner. "uenoes que

D. Conrfmo^s ïndmduelles. - Be ces conditions, la plus importante, c est la provenance d'un climat septentrional. (1) En géné-I

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desIndes, comme 120 est à 1 nn t ^"'°P*^°"^ <^^''^ '«^ gouvernement

rpvi,n T . ' Morehead, elle serait comme 100 est à 9 - *

même, plus est élevée la lalilude de leur résidence antérieure, plus les étrangers sont aptes à l'affection (1).

Les nouveaux arrivés dans les pays chauds subissent parfois presque immédiatement une forme d'hépatite inflammatoire, à marche comparable à celle de la pneumonie, ne suppurant jamais ou presque jamais, mais prouvant déjà leur susceptibilité spéciale; le développement des abcès s'accomplit, en général, plus tardivement, après quelques années (2).

La prédisposition est augmentée par diverses conditions antihygiéniques dont les deux principales sont les suivantes :

1° Exposition plus complète aux agents météoriques, ce qui nous explique la rareté relative des abcès du foie chez les femmes soit aux Indes (R. Martin), soit en Algérie. Celte influence est dangereuse surtout quand, par leurs conditions professionnelles, les individus sont, en outre, exposés h une somme exceptionnelle de fatigues, comme chez les moissonneurs, chez les soldats en marche (3). Si, en Algérie, les abcès du foie sont actuellement plus

(1) D'après les relevés de Rouis, sur 100 cas d'abcès observés en Algérie, 80 l'ont été chez des sujets nés dans le nord de l'Europe, 20 chez les sujets nés dans la midi.

(2) Leur fréquence en Algérie irait augmentant pendant les premières années de séjour jusque vers la quatrième pour diminuer ensuite; des faits analogues ont été notés dans les possessions anglaises de l'Inde quoique les influences météoriques y soient plus intenses. Macpherson, sur 262 cas de mort par hépatite parmi les troupes blanches cantonnées dans la province de Bengale, a constaté que :

8 étaient dans leur 1" année de résidence.

63 avaient de 1 à 3 ans de séjour.

Ici donc l'aptitude aux abcès du foie diminuerait, comme en Algérie, après un certain temps de résidence, mais seulement après dix ans de séjour dans le foyer endémique.

Nous avouons que ces documents ne nous convainquent nullement comme preuve d'immunité croissante à partir d'une certaine date après l'arrivée. Il faut tenir compte du nombre de plus en plus restreint des anciens résidents parmi les soldats à mesure que le séjour des régiments se prolonge, soit en Afrique, soit aux Indes^ et suivant nous, lui attribuer cette apparence d'immunité progressive à dater d'un certain temps de séjour.

(3) En Algérie on a pu constater, et la remarque en a été faite spécialement par Catteloup. que les abcès du foie, comme les dysenteries d'ailleurs, étaient plus

ÉPIDÉMIES A CAUSES MULTIPLES. 783 rares qu'au début de l'occupation, leur diminution tient nonseulement à la rareté aujourd'hui plus grande de la dyssenterie mais encore à l'installation plus complète de l'armée daus les villes, et à l'habitude prise de supprimer tout mouvement de troupes pendant la période estivale (I).

2» L'abus des boissons alcooliques; l'ivrognerie qui, dans les pays froids, produit l'inflammation chronique du foie, la cirrhose, donne heu à 1 hépatite aiguë, aux abcès, dans les climats chauds. Cette influence, constatée en Algérie déjà, était jadis très-marquée aux Indes, dans l'armée anglaise, notamment dans le nombreux personnel de valets qu'elle traîne après elle (2). L'alcoolisme a étendu son influence désastreuse aux populations indigènes, leur enlevant le bénéfice de leur immunité native (3).

Conclusions. - En résumé, la genèse des abcès du foie nécessite le concours de plusieurs facteurs : 1' chaleur atmosphérique considérable; 2" aptitude individuelle entraînée par la provenance d'un climat froid, parfois par l'alcoolisme; 3- mais surtout préexistence de la dysenterie, celui de tous les éléments morbifiques qni semble le plus efficace.

Morbidité et mortalité. - Le rôle de cette afl-ection, même en ses foyers d endémicité, n'est en rien comparable à ceux de la dyssenterie et de la fièvre intermittente. La morbidité générale est faible d abord en raison de l'immunité de la population autochthone • de plus les étrangers en sont bien moins atteints que de l'une ou de 1 autre des deux endémies précédentes. Des auteurs, et spécialement Morehead ont involontairement exagéré sa fréquence en ^con fondant, en leurs statistiques, les simples faits d'hépatite sans abcès et les cas de suppuration.

communs pendant les périodes d'expéditions, tandis que le nomhv^ a., ri ■ Léon Colin. — Mal. épidém.

La même confusion nous explique la discordance des résultats mortuaires ; tandis que, pour Morehead, il y a eu 86 guérisons sur 100 malades, Rouis, dont les relevés ne comprennent que des cas d'abcès, constate au contraire une mortalité de 80 p. 100.

La gravité de ces abcès varie d'ailleurs suivant les incidents créés par la migration du pus (1). Mais ce qu'il importe de noter encore ici, c'est le rôle joué par la dyssenterie dont la persistance a une part énorme dans la mortalité des individus atteints d'abcès du foie, dans les cas même où le pus a tro uvé une voie d'élimination.

§ m. — FIÈVRES BILIEUSES.

Cette question est une des plus importantes et des plus difficiles de la pyrétologie. Importante parla masse défaits qu'elle englobe, à mesure surtout qu'on se rapproche de la zone tropicale où la fièvre bilieuse constitue le fond de la pathologie et a mérité le nom de grande endémique des pays chauds; difflcile en raison de la variété des maladies qualifiées de bilieuses.

' On peut, a dit Pinel, citer comme un rare modèle de confusion et de savante obscurité, la doctrine des fièvres dites bilieuses (2). Cette formule a perdu en partie sa raison d'être depuis la détermination de la dothinentérie (p. 196 et 609) qui a notablement réduit le faisceau de ces fièvres. Celles qui restent encore constituent-elles un groupe naturel indépendant des autres grandes pyrexies, notamment des maladies palustres et des maladies typhiques? Question fréquemment posée depuis une trentaine d'années (3).

S'il est des circonstances où elles semblent avoir leur genèse et leur physionomie propres, il en est de plus nombreuses où éclatent leurs affinités avec les types dont on s'est appliqué à les isoler. Evoquant dans les pays chauds, parfois môme chez nous, la pensée des fièvres palustres et de la fièvre jaune, elles se rapprochent, à notre latitude, des maladies populaires en nos climats : de la fièvre typhoïde et parfois du typhus (4). Nous les verrons, suivant

(1) D'après les relevés de Rouis, les abcès évacués à l'extérieur (peau, poumons, tube digestif;, ont donné autant de guérisons que de décès. Tandis que la mort est survenue chaque fois que la poche s'est ouverte dans une cavité séreuse voisine (plèvre, péricarde, péritoine).

(2) Pinel, Nosogr. pML, 1. 1, p. 41.

(3) Voyez notamment : Tholozan, Gaz. méd. de Paris^ 1855, p. 805, 817 ; F. Jacquot, De l'endémo-épidémie annuelle des pays chauds (Ann. d'hyg., 2' série, t. XGXV). L. Laveran, De la morlaliié des armées en campagne \^Ann, d'hyg.,\SGZ, t. XIX).

(4) Les fièvres gastriques, observées par Gilbert sous le premier empire, pen-

l'expression de Jules Arnould, prendre presque toujours la physionomie de l'endémie propre à la contrée.

Dans mes cours, je divise habituellement cette élude en deux parties : 1° fièvre inflammatoire ; 2" fièvre bilieuse, division qui n'a pas la prétention de séparer des formes morbides si connexes, mais qui permet d'envisager séparément celles où l'orgasme fébrile «onslitue le symptôme capital, de celles oh d'autres accidents {ictère, hémorrhagies, adynamie) passent au premier plan.

1° Forme inflammatoire : — Fièvre gastrique, fièvre chaude, fièvre estivale, fièvrerémittente d'été, fièvre continue commune. — h^ plupart de ces appellations impliquent la pensée d'une origine thermique. La physionomie de l'affection comporte les degrés compris entre la fièvre gastrique de nos pays (catarrhe gastrique aigu de Jaccoud) et la fièvre ardente des pays chauds. Dans les cas complets, elle rappelle, malgré l'absence habituelle de frisson initial, la fîèVre d'invasion des maladies rapidement et fortement fébriles : pneumonie, variole, fièvre jaune (1). Cette fièvre s'associe volontiers à l'insolation ; elle prend alors plus de soudaineté et de gravité (2). En général elle est très-bénigne.

A. Mode épidémique. — La fièvre inflammatoire se manifeste épidémiquement suivant deux modes principaux.

Dans l'un, elle constitue la maladie des nouveaux venus ; à ce mode se rapportent de nombreuses observations recueillies sur les armées en campagne, et offrant comme caractères communs : 1' le développement de la maladie au moment des grandes chaleurs, d'où une durée de plus en plus longue de l'épidémie à me-

dant les campagnes de Prusse et de Pologne (a), n'ont pas constitué autre chose à nos yeux, que ce groupe d'indispositions, de maladies légères si communes au moment où va éclater une grave épidémie typhique, comme celle dont la grande armée fut alors la victime. En Angleterre, en Irlande, en Russie, la fièvre à rechutes cette bilieuse par excellence, s'associe de même et souvent se substitue au typhus (Voy. ci-après art. Fièvre a rechutes).

(1) Elle est habituellement caractérisée par un mouvement fébrile intense, sans frisson initial, avec sensation générale de courbature, céphalalgie, délire nocturne nausées, vomissements bilieux, tension des hypochondres et constipation La durée en est de quatre à cinq jours, et la médication évacuante entraîne d'ordinaire un amendement considérable des symptômes.

(2) Sous l'influence do l'irradiation solaire, le mal débute brusquement par des éblouissements avec injection, cyanose du visage, défaillance des membres ; les mains laissent tomber les armes, les instruments ; la marche devient titubante ; il y a des vertiges, souvent des chutes ; parfois tous les signes du coup de chaleur.'

(a) Gilbert, Tableau historique des maladies internes de mauvais caractère gui ont af/lioé la grande armée, Berlin, 1808.

sure qu'on se rapproche de l'équaleur, où elle peut sévir une partie de l'année, tandis qu'en Algérie et en Ilalie, elle ne règne guère plus de deux mois, et qu'en Hollande, où observait Pringle, elle n'apparaît que pendant les quelques semaines les plus chaudes de la saison; 2° de respecter presque absolument la population autochthone, et de n'atteindre que les étrangers (1) ; 3<> de frapper ceux-ci d'autant plus qu'ils sont plus soumis à l'inHuence de la chaleur atmosphérique (2).

Dans l'autre mode elle éclate sur la population autochthone : telles les épidémies de fièvres d'été ( Sommerfleber ) observées en 1826, puis en 1868, sur les côtes de l'Allemagne du Nord.

(1) Dans ses observations sur les maladies des armées, Pringle donne le premier rang à la fièvre rémittente parmi les maladies les plus communes des camps; et cependant cette forme morbide, qu'il observait régulièrement chaque année parmi les troupes anglaises ali retour des chaleurs de l'été, respectait presque absolument les habitants de la Hollande où cette armée faisait campagne.

Pendant notre campagne de Lombardie, en 1859, la fièvre rémittente prit un développement presque inouï dans les armées; elle apparut dès le mois de juin 1859, dura jusqu'à la fin du mois de septembre, et son principal historien, Cazalas, la considère comme ayant constitué la pathologie pour ainsi dire tout entière de l'armée française, pendant toute la durée de cette courte guerre. Or, en cette même période, chez les habitants de la Lombardie, on n'observait non plus la prédominance d'affections du même genre.

En Algérie, c'est la fièvre rémittente qui, chaque année, ouvre pour nos soldats la période eudémo-épidémique , alors que les colons et les anciens résidents en sont à l'abri.

11 en a été de môme à Rome pendant toute la durée de l'occupation de cette ville par l'armée française. Tous lès ans à la même époque, et presque à jour fixe, vers le 5 ou le 6 juillet, éclatait dans cette garnison une épidémie de fièvre rémittente, assez généralisée pour que le nombre des malades de nos hôpitaux militaires s'élevât souvent au cinquième et même au quart de l'effectif; et cependant, à la même date, on ne signalait qu'une recrudescence assez faible dans le chiffre des entrants aux 'hôpitaux civils (Léon Colin, Traité des Fièvres intermittentes).

Dans les Lides orientales où se trouvent également en présence deux catégories bien distinctes de population, on voit la fièvre rémittente constituer dans l'une de ces catégories, chez les Européens, l'affection parfois unique, souvent généralisée à tout un corps d'armée, alors qu'elle sévit h peine sur les régiments d'origine indienne et sur le reste de la population indigène.

(2) A Rome, pendant l'occupation française (1849-18GG) la maladie atteignait de préférence les hommes employés aux corvées en plein jour, obligés de quitter

eurs casernes au moment où les autres se reposaient h l'ombre; la généralisation, ci-dessus indiquée, de la fièvre rémittente à notre armée en Lombardie (été 1859) généralisation plus considérable que celles qu'on observe habituellement, môme h des latitudes plus méridionales, a dépendu des conditions spéciales de cette campagne accomplie en juillet et en août, et pendant laquelle les hommes, toujours en mouvement, furent constamment exposés aux infiuonces météoriques.

En ces circonstances, les habitants même du pays atteint se trouvent, à un certain degré, dans des conditions analogues à celles des nouveaux venus dans les pays chauds. Ainsi, en ces deux années 1826 et 1868, les chaleurs de l'été furent exceptionnellement intenses et prolongées ; et, bien qu'étant resté en place, l'habitant subit, sous leur influence, une impression comparable à celle d'un changement de climat froid pour un cUmat chaud.

Des faits du même genre peuvent s'observer, du reste, pendant les étés ordinaires de nos climats, chez les personnes soumises d'une façon spéciale aux influences météoriques de la saison chaude.

Telle est la raison pour laquelle on observe actuellement dans l'armée française à l'intérieur un plus grand nombre de fièvres rémittentes ; ces affections, peu communes dans les villes de garnison, sont devenues fréquentes depuis l'habitude prise d'installer dans des camps une fraction considérable de cette armée.

A cette fièvre appartient l'affection décrite sous le nom de Mâladie des Moissonneurs, et observée dans l'arrondissement de Villefranche (Haute-Garonne) par Duclaux, qui n'hesite pas à l'attribuer aux chaleurs excessives de l'été de 1859.

B. Etiologie. — Dans un mémoire publié à la fin du siècle dernier (1), Thion de la Chaume démontre avec quelle facilité on rapportait à la chaleur les pyrexies les plus diverses (2).

Dès l'occupation de l'Algérie, les observateurs se scindent en deux groupes : les uns rapportant toute fièvre, comme Thion de la Chaume, àl'inQuence climatique, les autres à l'influence palustre : opinions affirmées, malgré leur divergence, au nom des mêmes faits, car, sur ce théâtre, les deux causes étaient en jeu,et l'organisme ne pouvait en subir exlusivement une seule. La difficulté était grande surtout lorsqu'il s'agissait de ces fièvres rémittentes et continues, éveillant non-seulement la pensée de leur genèse

(1) Thion de la Cliaume, Mémoire sur la question relative aux maladies des troupes pendant l'dtê; in Hist, de la soc. de méd., an VI.

(2) Il rapporte à l'influence de la chaleur la mort de tant de soldats français eu 1527, sous les murs de Naples; or nous savons que la cause de cette mortalité fut une épidémie de typhus. Il considère la peste et la fièvre jaune comme les résultats d'une extrême chaleur, et se résume en disant: les principales maladies d'été sont : les fièvres aiguës simples, les ardentes, les putrides et malignes, la fièvre jaune, la verraineuse, les intermittentes, les rémittentes, les coups de soleil, la phrénésie, l'hépatite, le choléra morbus, la diarrhée", la dysenterie, le mal de ventre sec, les pleurésies etj les péripncumonies, l'ophthalmie et le vomissement (Th. delà Chaume, loc. cit).

thermique et palustre, mais souvent celle d'une influence tjpboïgène.

A Félix Jacquot le mérite d'avoir recherché, dans une œuvre analytique remarquable, à dissocier, de toutes les autres pyrexies les fièvres purement climatiques (1).

Pour nous également se manifestent, à toute latitude, des afTections météoriques caractérisées au nord par la prédominance des symptômes thoraciqiies, au sud par celle des symptômes gastroabdominaux, mais ofiVant certains attributs communs, notammentet le développement d'un mouvement fébrile d'autant plus intense que le milieu extérieur est plus chaud ; des sensations douloureuses le long du rachis, dans les articulations, douleurs qu'on retrouve aussi bien dans la fièvre calarrhale du nord, que dans la fièvre gastrique de Paris, le degré moyen de cette série morbide (p. 447), dans la gastro-rhumalique de la Méditerranée, et dans la bilieuse de l'Inde et des Antilles, qui en est la modalité la plus bruyante ; et 3° la bénignité du pronostic.

Le rôle exclusif des météores est plus certain dans les climats septentrionaux où la malaria ne joue aucun rôle. Mais, dans les pays chauds, il est aussi des circonstances où l'éloignement du sol permet d'éliminer toute intervention du miasme tellurique. Ainsi, Brassac a observé deux fois en mer, pendant les calmes et les chaleurs de la zone équatoriale, de nombreuses fièvres gastriques ou bilieuses, tant sur les Indiens que sur un équipage anglais qui, durant toute la campagne, n'avait jamais communiqué avec la terre, et qui ne présenta pas, du reste, un seul accès de fièvre palustre. L'étiologie semble ici exlusivement thermique aussi bien déterminée que dans les expériences de laboratoire (2). Même étiologie affirmée par les auteurs les plus compétents, sur

(1) Aux diverses latitudes apparaîtraient, sous la simple influence météorique, des fièvres purement climatiques dont les variations correspondraient aux divers climats : de la fièvre catarrliale du nord de l'Europe, on passerait par la fièvre gastrique d'été de l'Europe centrale, la gastro-rliumatique d'Italie, la fièvre méditerranéenne, pour arriver à la fièvre rémittente d'Afrique, et enfin aux formes ardentes et bilieuses endémiques dans les régions torrides. Toutes ces formes morbides sont autant de pyrexies qui ne sont ni des palustres, ni des dothinenteries (Félix Jacquot, De l'endémo-épidémie annuelle des pays chauds in Ann d'Hyg., 2» série, 1858, t. IX). '

(2) Par la réclusion des animaux dans des étuves d'une température supérieure à la leur, et saturées d'eau, on produit sinon la fièvre, au moins des phénomènes considérés comme caractéristiques de cet état morbide : élévation de la température, augmentation de l'élimination de l'urée, etc.

de plus vastes théâtres : en Algérie, aux Antilles, aux Indes orientales (1), il y a des fièvres rémittentes ou continues d'origine thermique, ne réclamant pas le sulfate de quinine, analogues, comme symptômes et hénignité, à notre fièvre gastrique.

Mais ces cas constituent l'infime minorité ; nous ne pouvons accepter avec F. Jacquot que le groupe des fièvres rémittentes et continues d'origine purement météorique ait l'importance de celui oti interviennent d'autres facteurs. Autant est séduisante, par sa simplicité, la tentative dichotomique de notre savant et regretté collègue, entre les fièvres palustres et les climatiques (2), autant, dans la

(1) a II y a en Algérie des fièvres purement climatiques pour lesquelles il n'est pas nécessaire de chercher une place dans le cadre nosologique ailleurs qu'au titre Catarrhe gastrique aigu; ce sont des fièvres de môme essence que notre synoque ; seulement la modalité en est plus bruyante, plus accentuée, en rapport avec le haut degré des conditions étiologiques. i, (Jules Arnould, Des affections climatiques et de Vélémeut climatique dans les fièvres de mal'aria. Paris, 1874.)

Aux Antilles dit Dutroulau, [loc. cit., p. I30) c'est la fièvre inflammatoire qui est la pyrexie continue non palustre la plus commune.

A Taiti, la plus commune des affections climatiques, est une fièvre continue épidémique désignée dans les rapports médicaux sous les noms de fièvre bilieuse, d'état muqueux adynamique, de fièvre inflammatoire; elle n'occasionne aucun décès (Dutroulau, loc. cit., p. 88.)

Il en est de même des observateurs anglais de l'Inde : ainsi Murchison, comme type de cette forme, cite l'histoire du bataillon de fusiliers de Bombay, atteints dans le Penjaub; d'après Arnott, l'affection dura pendant les mois de juin, juillet et août, par une température variant de 70° à 114° sous latente. Il y eut 884 admissions aux hôpitaux; pas un seul décès.

Telle serait également l'épidémie observée en 1804 sur l'équipage anglais du Centurion récemment arrivé à Bombay; pas un seul décès sur 150 malades, et, comme symptômes, l'appareil habituel de la fièvre éphémère: douleurs des membres, de la tête, tension épigastrique, nausées, etc.

En Amérique enfin, durant la guerre de Sécession, il y a 117 décès sur 11,898 cas de fièvre continue commune, autrement dit un seul décès sur 80 malades. '

(2) Félix Jacquot sépare en deux le bloc des affections endémo-épidémiques de la saison des fièvres: dans l'un, les affections dépendent de causes accidentelles, amovibles, toxiques, résidant surtout dans le miasme palustre; les autres essentielles, permanentes, plus ou moins inamovibles, liées au climat et à son règne météorique. Au point de vue étiologique, cette division est admirablement nette, et la définition suivante établit mieux encore la pensée de l'auteur sur celle de ces formes qui nous occupe en cet article, la fièvre rémittente des pays chauds :

Il existe une fièvre bilieuse, essence à part, espèce bien distincte ; rémittente ou à paroxysmes quotidiens, mais non intermittente à accès ; attaquant de préférence les nouveaux arrivants, et épargnant les indigènes et les acclimatés; se montrant dans tous les pays chauds, palustres ou secs ; n'exposant pas à des récidives ; n'entraînant pas la cachexie palustre; ne reconnaissant pas le sulfate de quinine pour spécifique (Félix Jacquot, De l'Endémo-épidémie annuelle des pays chauds. Ann.d'hyg , 2* série, t. VC, p. 30).

pratique, elle se heurte à la masse de faits qui prouvent la prédominance des cas à causes complexes. ^

coLun in'Lf f"''"^' Pyélogènes autres que la chaleur, le plus c^t surion '''' ^ été méconnu,

lù cnTnî r T'"" ^'^^P^'-t^^^'^ exagérée attachée à Imlerm ttence a salue dms les manifestations de l'impaludisme ; de ce cadre on éhmma.t les pyrexies continues et rémittentes.

la telL' d'r7' telluriqne, je l'ai affirmée dans la genèse de la fièvre rémittente estivale de Home - et cependant voyant cette fièvre faire explosion avec les chaleurs au mente de

pai OIS à lin solation, et frapper surtout les étrangers, je m'étais tout d abord demandé si elle ne tenait pas beaucoup plus à l'action d un climat chaud qu'à l'influence du sol.

Mais, si cette fièvre rémittente était d'origine météorique, elle frapperait, avec une égale fréquence, les individus soumis à cet égard aux mêmes conditions : à Rome, par exemple, elle eut sévi égalemen sur les troupes réparties dans les divers quartiers; tandis que, semblable aux fièvres d'accès, elle atteignait plus spécialement les casernes placées dans les régions insalubres et presque désertes de l'ancienne ville (1).

Autres preuves : à Rome en 1865, la moyenne Ihermométrique mensuelle fut, tout l'été, supérieure à la moyenne normale • or malgré cette chaleur, il y eut moitié moins de fièvres rémittentes qu en 1864, année dont l'été et le printemps avaient été fort pluvieux, et l'été moins chaud qu'en 186S. Il en est donc de ces maladies comme des fièvres à mal'aria, moins nombreuses à Rome pendant les années exceptionnellement chaudes et sèches (p. 280).

Enfin, à Rome encore, tout individu atteint de fièvre rémittente était, de ce seul fait, placé sous l'imminence des fièvres intermittentes. Souvent la transformation s'opérait sous nos yeux : ainsi, dans

(1) Ainsi, en 18Gi. un même régiment comptait, le 20 août, 143 de ses hommes malades aux hôpitaux, dont 137 presque tous atteints de fièvre rémittente, fournis par un seul bataillon logé en ces régions, et 6 seulement par un autre bataillon, numériquement égal, mais caserné dans le quartier central et parfaitement salubre du couvent du Gcsu.

Il en est de môme dans la campagne romaine, où les localités réputées saines pendant l'automne, saison des fièvres d'accès, ont aussi fort peu de malades pendant les mois d'août et de juillet, saison des fièvres rémittentes: ainsi Albano, Tivoh et autres lieux légèrement élevés au-dessus de la plaine; tandis que les résidences notoirement vouées à lama/aria, Terracine, Orte, Civita-Castellana, fournissent beaucoup de fièvres rémittentes en été (Léon Colin, Traité des fièv. iut).

ÉPIDÉMIES A CAUSES MULTIPLES, 793 notre hôpital militaire Saint-André^ parfaitement salubre et à l'abri de la malaria, nous observions des convalescenls de fièvre rémittente frappés d'accès périodiques quelquefois pernicieux, sans que ces malades aient été soumis, eux qui n'avaient pas quitté l'hôpital, à une nouvelle intoxication miasmatique.

Il en est de même de la plupart des fièvres rémittentes graves de Corse (1), de Gibraltar (2), d'Algérie (3), de la Méditerrannée (4), et des Indes (5).

La léthalité de certaines épidémies rapportées purement aux météores dément cette origine si banale (6).

(1) En Corse, la nature palustre de ces fièvres est incontestable, comme le prouvent des passages empruntés à celui qui les rapportait surtout à la chaleur :

« Nos soldats y sont très exposés quand leur garnison se trouve près des ma rais, comme h Saint-Florent, au faubourg d'Ajaccio ; ou bien quand ils se hasardent à travailler dans les plaines. >, Et plus loin : « les soldats mis en faction la nuit près des étangs, sont les plus sujets aux fièvres rémittentes et intermittentes de mauvais caractère. » (Thion de la Chaume, Traduction de Lind, p. 39, note 1.)

(2) Peut-on admettre d'autre part qu'il n'y ait pas eu d'impaludisme dans l'étiologie de ces fièvres ardentes traitées par Thion de la Chaume au siège de Gibraltar, dans le courant desquelles on notait le refroidissement des extrémités des exacerbations les jours impairs, et la terminaison fréquente par des fièvres intermittentes ? [Mémoire cité.)

(3) Voy. Léon Colin, Traité des fiév. int. ; Masse, La fièvre rémittente du nord de

I Afrique; Jules Arnould, Des affections climatiques, in Arch. gén. de méd 1875

4) Dans les épidémies de fièvres bilieuses méditerranéennes, notamment dans celle qm a été relatée par W. Burnett. la fréquence des rémissions et des exacerbations constitue un caractère commun à ces pyrexies et aux fièvres palustres simples, de môme que la tendance du malade au coma et à l'algidité démontre leur analogie avec les formes pernicieuses de Timpaludisme; la fréquence des hémorrhagies indique la prédominance do la pernicieuse ictéro-hémorrhagique

(5) Morehead, qui a le plus insisté sur les caractères des fièvres purement cUmauques, établit lui-même que ces fièvres ardentes, tenant à la chaleur seule sont exceptionnelles ; il ne les mentionne pas comme revenant chaque année avec la régulante si remarquable des fièvres rémittentes miasmatiques ; il n'en cite môme qu'une épidémie empruntée à un autre observateur, comme si, dans sa pratique

II n'avait pas eu l'occasion d'en constater lui-même. C'est l'épidémie du Penjaub' mentionnée plus haut, et observée par Arnott (p. 791, note 1). R. Martin établit mieux encore combien l'influence tellurique absorbe toute la pyrétologie In dienne ; après avoir énuméré l'histoire des afi-ections dépendant de la malaria, il ne trouve à décrire, comme fièvres continues résultant simplement de l'action du climat, que les accidents d'insolation [sun-stroke, heat apoplexy) qui sont, fréquemmentsuivisde symptômes de fièvre continue ou rémittente (Voy.p. 787, note 2)

Mômes réflexions si nous consultons les travaux de Murchison, où la question des fièvres des pays chauds n'est traitée que d'une manière tout h fait accessoire et ou l'auteur a surtout en vue l'insolation quand il indique les caractères clinique! de la fièvre ardente commune, non miasmatique, de la zone intertropicaie

(6) Il est évident qu'il y avait autre chose qu'une affection purement climatique

Ce qui prouve l'origine surtout palustre des fièvres rémittentes c'est la fréquence de leur transformation pernicieuse, beaucoup plus commune en Algérie et à Rome que celle des fièvres intermittentes (I) qu'elles dépassent ainsi en mortalité (2).

Aux Indes, cette tendance des fièvres rémittentes à la perniciosité est plus marquée encore. Ouvrez les livres des auteurs anglais qui ont observé dans ces pays ; allez aux chapitres qui traitent des fièvres pernicieuses, et là, sous le titre répété à chaque page de fièvre rémittente ou continue, vous verrez décrites presque toutes les formes de pernicieuses admises parTorti.

Ainsi, après avoir mentionné les accidents pernicieux dans les intermittentes, Annesley décrit les formes inflammatoire, bilieuse, maligne, etc., des rémittentes et continues ; pour ceux qui se contentent du nom, les appellations dont l'auteur anglais a qualifié ces formes semblent bien différentes de la nomenclature de ïorti ; mais lisez les descriptions, et vous verrez que la forme inflammatoire correspond aux comateuses et déiïrantes, que la bilieuse correspond aux cholériques et cardialgiques, que la maligne enfin n'est autre que la subconlinue dont elle offre les allures lyphiques (3).

Si vous voulez un témoignage plus moderne, prenez le livre de Morehead (4) : à la page 63 commence l'énumération des 7'é)nittentes et continues pernicieuses, dont nous voyons successivement décrites les formes algide (p. 63), syncopale (p. 66), délirante

dans la fièvre rémittente qui, en quelques mois, enlevait, suivant Lind, 175 soldats à bord du Falmouth, et 70 à bord de la Panthère, dans les eaux de Batavia; n'y at-il.'pas lieu ici, corame pour la fièvre méditerranéenne, à invoquer l'influence, même en mer, des émanations d'un littoral suspect? Nous en dirons autant de ces fièvres qui enlèvent parfois, en une seule saison, le tiers de l'efTectif d'une garnison aux Indes (Annesley, R. Martin); qui, enfin, rendent inhabitable aux Anglais la côte occidentale d'Afrique où leur mortalité, par ces affections, représente la moitié au moins de la mortalité totale.

(1) Léon Colin, Traité de >i fièv. int., p. 216.

(2) D'après la statistique officielle de l'armée, les hôpitaux militaires d'Afrique reçoivent:

i 11 014 fièvres intermittentes, dont 81 décès ou 0,7 "/o des malades en 1863. | ^ Qgg fièvres rémittentes, dont.. 10 — 0,5 «/q —

( 12 525 fièvres intermittentes, dont 75 décès ou 0,6 «/(, des malades

en 1864. I ^ 228 fièvres rémittentes, dont.. 36 — 1,G o/o —

( 15 327 fièvres intermittentes, dont 108 décès ou 0,7 «/^ des malades

en 1865. j ^ îihyv&s rémittentes, dont 35 — 1,1 «/o —

(3) Annesley, loc. cit., p. 526 et suiv.

(4) Morehead, Cliixical Reseurches on diseuses in India.

ÉPIDÉMIES A CAUSES MULTIPLES. 79g

(p. 70), comateuse et jusqu'à l'ictéro-hémorrhagique (p. 95), encore par conséquent toutes les formes de Torti, mais adaptées au type continu ou rémittent.

En somme, en ces pays intertropicaux, les fièvres continues et rémittentes prédisposent tout spécialement aux accès pernicieux dont les médecins du Nord avaient voulu, en raison de leur champ limité d'observations, faire l'attribut exclusif des fièvres périodiques. Les médecins, exerçant dans la zone tropicale, et n'y voyant guère les pernicieuses que sous le type continu, n'auraient-ils pas de leur côté le droit de prétendre que la perniciosité ne se rencontre que par exception sous le type franchement intermittent ?

De leur part, cette prétention serait plus juste que l'opinion inverse; car non-seulement les continues pernicieuses sont plus communes que les intermittentes pernicieuses; mais, en outre, quând une intermittente simple subit sa transformation en fièvre grave, elle perd dans la majorité des cas son type périodique.

Dans les foyers palustres de la zone tempérée elle-même, l'impaludisme revêt souvent les types rémittent et continu, sans que la température atmosphérique s'y élève plus haut qu'en des pays voisins absolument préservés; en ces foyers donc c'est encore le sol, plutôt que la chaleur qu'il faut incriminer.

Les rémittentes observées par Nepple dans les Dombes, par Pringle en Hollande, par Lind en Angleterre, correspondent par leur évolution et leur genèse aux formes palustres des pays chauds (1).

La distinction clinique entre la fièvre infiammatoire purement

(1) Pringle, il est vrai, distingue les fièvres rémittentes de Hollande en deux groupes : !• celles des pays secs ; 2° celles des pays humides et marécageux (Pringle, Obs. sur les mal. des armées, chap. iv, 1. 1). Mais, comme Télix Jacquot, nous avons peine à discerner, dans la description de Pringle, les caractères propres à chacune des deux formes de fièvres dont il distingue si soigneusement l'étiologie; nous nous laissons même aller à la pensée que se développant toutes deux dans les camps, au contact de l'homme et du sol fébrifère de la Hollande, elles étaient dans leur nature beaucoup moins dissemblables que ne l'admettait cet éminent observateur, d'après les apparences plus ou moins palustres des localités; n'en estil pa,s de même de la scission établie par Wood en Pensylvanie entre les fièvres rémittentes malariennes et celles des zones salubres î

Quant à Lind, sa courte description suffit à déterminer la forme et la genèse des accidents qu'il observait en Angleterre: « les soldats de marine, qu'on exerçait de bon matin, trois fois la semaine, sur la plage qui est du côté du midi, eurent singulièrement à souffrir relativement à l'eau stagnante d'un marais contigu il n'était pas rare d'en voir des demi-douzaines à la fois se trouver mal dans les rangs, étant sous les armes. Chez quelques-uns, la maladie s'annonçait par un tel vertige qu'ils avaient peine à rester debout, tandis que d'autres perdaient la parole en tombant et, revenus à eux-mêmes, se plaignaient d'un mal de tête insupportable.

climatique, et les rémittentes ou continues palustres, est donc plus difiicile que ne Tadmettent les auteurs qui, pour simplifier la tâche, ont retranché du cadre des fièvres telluriques toutes les pyrexies dont la périodicité n'était pas absolue, sans tenir compte des modifications imposées aux types de l'intoxication palustre, par les saisons et les climats chauds (1). Des recherches toutes récentes et pleines d'intérêt démontrent une fois de plus la tendance à la continuité de la fièvre palustre estivale (2).

A l'étiologie tellurique de cette fièvre, on a opposé la rareté de sa réapparition chez le môme sujet, la récidive étant un des caractères de l'impaludisme. Mais cette rareté n'est que la confirmation de la loi de succession des formes que nous avons indiquée dans la série des manifestations palustres (p. 600) : si la fièvre ne reparaît plus que sous forme d'accès intermittents, de fièvres froides, c'est que l'organisme n'offre plus la condition de santé voulue pour réagir aussi énergiquement contre l'imprégnation miasmatique. Son retour fréquent, sous type périodique, prouve la complexité de la cause (tellurique et météorique). « Il appartient seulement aux agents spécifiques d'allumer dans l'économie un feu qui dure ; les éléments météorologiques ne disposent que d'une flamme vive, mais passagère (3). »

C'est la difficulté d'analyser cette étiologie complexe qui races malades étant reçus dans l'hôpital, j'observai qu'un petit nombre avait une fièvre intermittente régulière^ mais que la majeure partie était atteinte de fièvre rémittente, dont la rémission était quelquefois imperceptible pendant plusieurs jours. » (Lind, Essai sur les mal. des Ewop., etc., t. I,cli. i, p. 27.)

(1) Elles se distinguent, suivant F. Jacquot:

1° Par leur époque de développement, l'apogée des climatiques correspondant au maximum des clialeurs, et précédant celui des palustres.

2° Par leurs symptômes, la fièvre climatique étant continue, ne présentant d'autres exacerbations que les recrudescences vespériennes de la plupart des maladies aiguës.

3° Par les rechutes propres à la fièvre intermittente, rares ou nulles dans l'autre. 4° Par la cachexie dans l'une non dans l'autre.

bo Par la dilïérence des indications thérapeutiques et des lésions anatomiques, la localisation splénlque n'existant que dans la fièvre palustre.

La fièvre est une continue commune, dit Morehead [Glinical Re^eanhes on cliseases in India, 1860, p. 52) : 1° si elle se manifeste dans la saison chaude et non dans la période de malaria ; 2° si le mouvement fébrile est élevé et continu ; 3° si les malades sont des étrangers non acclimatés.

(2) Voy. Sorel, Documents pour servir à l'histoire de la fièvre rém. simple d'origine palustre, in Gaz. heb., décembre 1878; Guéguen, De la température dans les différentes fièvres, in Arclt. de méd. nav., t. XXIV.

(3) Jules Arnould, Desaff. clim.y etc.

mène, de nos joiirs encore, à invoquer l'existence de fièvres pt^oporiionnées, affections dont l'origine serait simultanément thermique et tellurique.

Ce qu'il faudra toujours se rappeler dans la pratique, aux époques dangereuses de l'endémo-épidémie estivale, ce sont les chances de transformation pernicieuse de toutes ces pyrexies auxquelles on n'est point autorisé à n'opposer qu'une médication banale. Duton administrer la quinine à quelques malades dont l'affeclion purement climatique ne le réclamait pas, on s'en repentira d'autant moins que par son action hypothermique le précieux fébrifuge agit encore en ces cas et d'une manière efficace, bien que moins spécifique que dans les affections palustres (1).

Il existe également une étroite connexité entre la fièvre inflammatoire et la fièvre typhoïde. En nos pays, non-seulement il y a simultanéité d'évolution entre cette dernière maladie et la fièvre gastrique ; mais nous considérons comme fréquente la transformation de la fièvre gastrique en dolhiénentérie. Sur d'autres théâtres, et notamment dans les pays chauds, la fréquence de la fièvre typhoïde apparaît chaque jour plus évidente parce que les autopsies mieux faites en démontrent l'existence chez nombre d'individus enlevés par la soi-disant fièvre inflammatoire.

Partout on voit éclater la preuve que sous le nom de fièvre inflammatoire, de rémittente bilieuse, de grande endémique des pays chauds, a été longtemps dissimulée l'existence de la fièvre typhoïde ; c'est aussi vrai pour la fièvre bilieuse observée aux Indes orientales, que pour celles de la Réunion, des Antilles et de la Méditerranée. Ici encore nous admettons en bien des cas la transformation par le mécanisme del'auto-infection typhoïgène (p. 618) (2).

Certains faits même, invoqués à l'appui d'une distinction absolue entre la fièvre typhoïde et cette fièvre inflammatoire sont contredits par le détail des observations (3).

En résumé les fièvres inflammatoires constituent un groupe fort hétérogène relevant dans leurs formes les plus bénignes et les plus transitoires de la simple influence thermique, se ralliant dans leurs

(1) Léon Colin, Etude sur les sels de quinine, in Bull, de thérap., 1873.

(2) « C'est par les symptômes de la fièvœ inflammatoire que débute la fièvre typhoïde qui s'observe aux Antilles. » (Dutroulau, Maladies des Européens dans les pays chauds, p. 139.)

(3) « Souvent, dit Bérenger Féraud on ne trouve pas (dans la fièvre inflammatoire) d'ulcérations des plaques de Peyer. Le nombre de ces plaques malades est restreint, et on ne voit ces lésions dothinentériques que lorsque les sujets ont

formes les plus tenaces et les plus graves à la dothinenlérie et aux manifeslations estivales de l'impaludisaie,

2" Forme bilieuse. — On donne fréquemment, et à juste titre (vu l'ictèro, les vomissemenls bilieux, la douleur hépatique), le nom de fièvre bilieuse à la fièvre inDammatoire ci-dessus décrite.

Nous le réservons habituellement à des pyrexies qui parfois débutent par une phase identique à celte fièvre inflammatoire, mais qui doivent leur caractère principal bien moins à l'orgasme fébrile qu'à une période d'adynamie consécutive, avec tendance aux hémorrhagies et aux troubles de la sécrétion urinaire.

Ici encore surgissent des types morbides divers entre eux (fièvre h rechutes, fièvre typhoïde bilieuse, ictère grave, fièvre ictérohémorrhagique palustre, etc.) en tête desquels on placerait la fièvre jaune, si elle n'échappait à ce cadre banal par des caractères personnels bien distincts : Origine en des foyers déterminés, au delà d'un degré de température connu, affinité pour les iiouveaux venus, constance de la lésion anatomique.

Les autres fièvres bilieuses ont des relations moins absolues avec les lieux et les météores. Elles diffèrent de la fièvre jaune aussi bien que de la fièvre inflammatoire par leur affinité pour les individus relativement âgés, résidant depuis un temps plus ou moins long dans les lieux où elles éclatent.

Si la chaleur prend fréquemment sa part de leur développement, elles dépendent surtout de l'infection, entendue dans un sens trèsgénéral, que le miasme soit tellurique, qu'il soit d'origine animale. Il semble d'ailleurs que la biliosité soit une complication banale des empoisonnements les plus divers ; n'apparaît-elle même pas dans certaines intoxications minérales?

Voyons d'abord les cas où la fièvre bilieuse est d'origine tellurique.

Le type et la gravité de ces cas varient suivant les climats. A me-

présenté des phénomènes typhoïdes. » (Bérenger Féraud, De la fièvre dite bilieuse inflammatoire, p. 377.)

Cette remarque n'indique-t-elle pas qu'on a fréquemment affaire alors i de véritables fièvres typhoïdes? Veut-on une preuve du mêma fait ponr la fièvre bilieuse méditerranéenne? Dans un travail récent, à côté de certains symptômes qui donnent un caractère spécial à l'affection : douleurs arthritiques, orchites, etc., l'auteur mentionne : la persistance de l'insomnie, la sensibilité et le gargouillement de la fosse illaque droite, les congestions pulmonaires passives au troisième scptennaire ; et, à l'autopsie, l'ulcération des plaques de Peyer et la tuméfaction des ganglions mésentériques ! Voy. A. Lane Notter, On Malta fever, [Edinb. nied. joiirn., oct. 1876).

sure qu'on se rapproche de l'équateur, c'est-à-dire des régions oti la rémittence et la continuilé absorbent presque entièrement les manifestalions fébriles, celte pyrexie subit, elle aussi, la loi générale en prenant le type continu. InlermiLtente à Madagascar, à la limite des tropiques, elle est rémittente ou continue aux Antilles, rémittente encore ou continue aux Indes orientales.

C'est dans les pays chauds seulement que cette fièvre présente les hémorrhagies rénales (forme ictéro-hémorrhagique de Pellarin, bilieuse hématurique de Barthélémy Benoît), les vomissements noirs, les noyaux pulmonaires apoplectiques avec hémorrhagies bronchiques (Morehead aux Indes). Plus au nord, à Rome, en Algérie, les tendances hémorrhagiques s'accusent simplement par des pétéchies et des épistaxis ; cependant nous avons observé à Rome quelques cas comparables à ceux des régions intertropicales. Nous avons fourni la preuve de l'existence, chez les malades atteints sur ces divers théâtres, des degrés les plus élevés de l'intoxication palustre (1), et lui avons donné le nom de pernicieuse ictérique. A cette forme confine la fièvre bilieuse mélanurique de Bérenger Féraud (2).

(1) La plupart des malades atteints de cette forme ont subi antérieurement de nombreux accès de fièvre palustre, et sont arrivés à un degré avancé de cachexie. A Madagascar, à Mayotte, aux Antilles, les sujets observés par nos colKgues de là flotte (Pellarin, DauUé, Thèse, B. Benoît, etc.,) étaient tous d'anciens résidents atteints de fièvres rebelles et de la cachexie consécutive; et cette règle est confirmée par des faits analogues recueillis sur d'autres théâtres d'affections palustres Amsi à Rome les accès ictériques sont plus communs dans la population civile que dans la classe moins intoxiquée des étrangers; dans la Bresse, Nepple a constaté sa fréquence plus marquée parmi les indigènes, tandis que les autres formes pernicieuses semblent, au contraire, menacer plus spécialement le nouveau venu

De plus, l'accès pernicieux ictérique apparaît surtout à l'époque de l'année où la cachexie est à son maximum, à la fin de la période des fièvres, en automne • oe fait a une grande importance, car, en cette saison, la température a subi un abais sèment trop considérable pour qu'on puisse invoquer son action sur le foie et lui attribuer ainsi une influence considérable sur le développement des phénomènes bilieux. Nous ne pouvons donc admettre que la météorologie des pays chauds ait sur la production de l'accès ictérique, une influence aussi considérable que celle qu'on lui a attribuée nous le croyons d'autant moins que si la chaleur était une cause essentielle de cette forme, les premières victimes seraient les nouveaux venus, qui ne sont pas habitués aux chaleurs tropicales.

Elle exige non-seulement une intoxication ancienne, mais encore une action immédiate du miasme palustre; beaucoup plus rare que les autres formes pernicieuses à bord des navires qui rapatrient les cachectiques, elle est commune dans les foyers fébr.genes les plus intenses du Sénégal, de la Guyane et des Indes (Voy. Léon Colin, Traité des fièvres intermittentes, p. 257 et suiv.).

(2) Observée également chez les individus atteints de cachexie palustre an

y a-t-il quelque rapport entre celle fièvre bilieuse et le vomitof De longue date, aux Antilles, la fièvre bilieuse a reçu le nom de fièvre jaune des acclimatés ou des créoles, vu son affinité pour les anciens résidents les moins aptes à la fièvre jaune réelle. Bérenger Féraud a entrepris la tâche ardue de préciser la nature des rapports qui existent entre ces deux afi-eclions. Suivant lui les causes habituellement invoquées : paludisme, insolation, ne peuvent être mises en cause, et la fièvre bilieuse des Antilles est le résultat, amoindri pour ainsi dire, et permanent, de l'influence dont la fièvre jaune est l'expression grave et exceplionnelle ; en un mot, c'est une fièvre jaune bénigne. Les observations de noire savant confrère sont de la plus haute importance ; en plusieurs cas (I), l'aulopsie est venue affirmer l'analogie clinique (rougeur du scrotum, évolution et courbe fébrile, vomissements de sang)- de ces deux'affections; ajoulons-y l'inulililé habituelle de la médicalion quinique contre la fièvre bilieuse.

Si ma conviction n'est pas faite néanmoins à cet égard, c'est en raison de circonstances étrangères à ces observations même, et surtout pour les deux motifs suivanls : La fièvre bilieuse se manifeste, identique à ce qu'elle est aux Antilles, en des régions où la fièvre jaune ne s'est jamais montrée; à preuve les observations recueillies par Annesley aux Indes orientales ; il existe, aux Antilles même, entre la fièvre jaune propremen t dite et la fièvre bilieuse dite fièvre jaune des acclimatés, cette difi'érence importante que celle-ci surgit annuellement, en dehors de toute épidémie de vomito, sans apparence d'importation. En résumé, par son ubiquité sous les tropiques, par son retour annuel, par son indépendance des apparitions de vomùo, cette fièvre nous laisse l'impression d'analogies plus marquées avec les maladies palustres (2).

cienne, cette fièvre, d'après les recherches de l'auteur, n'entraîne que l'émission d'urines colorées par les pigments biliaires, bien que les autopsies démontrent les apopléxies rénales de la fièvre hématurlque. Aussi pensons-nous, après avoir étudié le tableau différentiel de ces deux formes morbides (a), que ces deux variétés no sont séparées que par des nuances d'observation.

(1) Voy. notamment les résultats de l'examen histologique du foie. Bérenger Féraud, ioc. cit., p. 273.

(2) Sur un terrain aussi suspect que les Antilles^ et devant des formes morbides encore plus analogues à la fièvre jaune, des observateurs n'ont pas hésité, pour ces dernières raisons, à les rattacher au groupe des affections palustres. A la Nouvelle-Orléans on observe fréquemment, sous le nom de Fièvre jaune des créoles, Fiècre jaune des nègres, une fièvre pernicieuse hémorrhagiqiie, dans laquelle les

(a) Bérenger Féraud, De la fièvre dite bilieuse inflammatoire aux Antilles et datts l'Âme'riqut tropicale, p. 358.

ÉPIDÉMIES A CAUSES MULTIPLES. 801 En nombre de circonstances et même dans les régions palustres, la fièvre bilieuse paraît dépendre d'une infection autre aue le miasme tellurigue (1). ^

A plus forte raison, en est-il ainsi dans les localités indemnes dimpaludisme, notamment à Paris où l'on retrouve ses traits dans la fièvre rémittente bilieuse nostras si bien décrite par Monneret (2). Plusieurs épidémies observées en nos climats offrent de grandes analogies avec les fièvres bilieuses les plus redoutables Dans les relations de Carville (3), de Bardinet (4) et de Jules Arnould (5), la gravité extrême du pronostic (6), la scission fréquente de l'évolution morbide en deux phases, l'une inflammatoire, l'autre de collapsus, l'anurie chez plusieurs malades les vomissements noirs, la stéatose hépatique rencontrée en quel'ques autopsies indiquent une afTection intermédiaire à l'ictère erave sporadique et à la fièvre jaune.

A côté se placent les deux épidémies observées en 1865 à Paris 1 une se développant au mois de mai sur un détachement de la Garde caserné à Saint-Gloud (7), l'autre au mois de juillet suivant sur un régiment d'infanterie occupant la caserne de Lourcine (8);

hématémèses sont aussi communes que dans la f.èvre jaune. Faget, qui lui donne le nom de F.vre kématé,nénque, fait observer- sa permanence à'ia N .n" e- 0 léans en dehors de toute importation, et la considère comme absolument d stinc e du vomito. Mêmes opinions émises récemment par Sullivan sur k nèvrP rémittente bilieuse des Grandes Antilles, que l'auteur, LlgVé les ^ém t mèse

vicd^ en 1T59 t?f «'^-^•vée par Fritsch Lang, à Civita-

vecchia, en 1859, sur la garnison française, se manifesta, non pas à la période des fievres^palustres, mais durant les mois les plus froids de Vanné'e, Déc^mbt el

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s.rnées aSainf-Cloud n Rec. de mém. de méd. mil., 3« série, t. XIV, p. 1. 1865 (8) L. Laveran, MlaUon d'une petite épidémie de fièvre bilieuse qui s'est dé- Leon Colin. — Mal. épidém. g j

épidémies moins graves que les précédentes, mais qui ont permis aussi au professeur L. Laveran de les rapprocher de la série des fièvres bilieuses dont la fièvre jaune est le lerme.le plus élevé.

Ces épidémies de nos climats diffèrent cependant du vomilo, non seulement par leurs conditions géographiques, par leur éloignement de tout littoral maritime, mais en outre par l'accoutumance des sujets au milieu atteint, accoutumance signalée en quelquesunes des relations (L. Laveran pour l'épidémie de Lourcine, J. Arnould pour celle de Lille), ou ressortant d'elle-même dans les autres (atteinte des soldats de la garde, tous anciens militaires, à Sainl- Cloud ; des prisonniers de tout âge dans la prison de Gaillon).

La limitation de ces épidémies prouve enfin qu'elles n'ont en rien le caractère envahissant du vomito ; aussi ne nous paraissent-elles point indiquer le développement de cette dernière maladie, même sous forme mitigée, hors de son foyer générateur habituel (p. 206).

Dans les épidémies de Saint-Cloud et de Lourcine, il semble que le mal ait eu pour point de départ l'infection des eaux de boisson employées par les troupes [i). La circonscription de la maladie à une prison (Gaillon), à une caserne (Lille et Civita-Vecchia), indique également des conditions d'infection locale mal déterminée à l'exclusion de toute influence météorique.

Il n'est pas jusqu'à la prédilection delà maladie pour les femmes en couches, soit à Limoges, soit quelques années auparavant à Iloubaix, où une série de femmes enceintes succombaient à l'ictère grave, qui ne plaide en faveur d'une genèse infectieuse.

On se rappelle naturellement alors la fréquence de l'ictère dans certaines conditions miasmatiques (2), ainsi que dans la pyogénie.

N'est-ce point parmi les populations soumises aux conditions les

clarée à la caserne de Lourcine pendant les mois de juillet et d'août 1865, même Recueil, 3« série, t. XVI, p. 18, 1866.

(1) A. Pour la caserne de Lourcine: « dans les journées chaudes du mois de juillet, les eaux ont dû être chaudes, plates, perdre leur gaz et peut-être se charger de gaz méphitiques provenant de matières organiques apportées par les rats ; l'odorat y était frappé d'une odeur de renfermé, et l'eau m'a paru légèrement odorante » (L. Laveran, lac. cit., p. 24.)

B. Pour la caserne de Saint-Cloud : l'eau de boisson s'était également altérée dans un bassin dont on avait négligé l'entretien. (. Ce réservoir n'avait pas été nettoyé depuis cinq ans, et contenait des détritus animaux et végétaux do toute nature » {Worms, ./oc. cit., p. H.)

(2) En 1864, Rizet observait dans la garnison d'Arras une épidémie d'ictère immédiatement consécutive au curage d'un fossé rempli d'une masse de détriuis organiques; la môme épidémie se renouvelait l'année suivante sous la même influence. (Rizet, Épid. d'ictère simple. Rec. de mém.de méd.milit.,t. XL\, ISOi.)

plus complètes d'infeclion que se développent la fièvre bilieuse typhoïde de Griesinger, et la fièvre à rechutes, cette autre bilieuse des pays les plus misérables de l'Europe et de l'Asie ? On sait la part qui, d'après Fuzier, revient à la décomposition organique dans l'élaboration originelle de la fièvre jaune.

La circonscription plus nette des épidémies bilieuses en nos climats doit y encourager la recherche de causes locales, précises, offrant à l'analyse une chance de solution plus scientifique que tant de vagues influences où nous rejette notre ignorance. A. Laveran a émis la pensée que les épidémies de Saint-Gloud, de Lourcine(186o) avaient pu être le résultat d'une intoxication phosphorée, conséquence de la contamination par les rats des eaux incriminées (p. 802, note 1). Bien que les recherches faites en ce sens par J. Arnould pendant l'épidémie de Lille (1878) aient abouti à des résultats négatifs, il y a là une excellente voie à suivre.

Notons cependant la tendance de ces petites épidémies à se grouper en périodes. La plupart de celles que nous avons relevées précédemment (1) correspondent à la phase (18S5-'186S) caractérisée par la prédominance d'une constitution bilieuse (p. 196). Ici encore faut-il demander compte à des influences météoriques exceptionnelles et mal déterminées, de l'activité, en certains moments, de germes miasmatiques habituellement inertes? (Yoy p. 40.) • ^ ^•

§ IV. — FIÈVRE A RECHUTES, FIÈVRE RÉCURRENTE, FIÈVRE TYPHOÏDE BILIEUSE.

Cette affection, où la périodicité des symptômes, la tuméfaction splénique ont fait invoquer une étiologie palustre, diffère de la

Au début de la guerre de sécession (I860-62J, à l'époque où les troupes, nouvellement appelées, étaient réunies dans de vastes camps, auxquels les Américains n'avaient point encore appliqué les grands principes d'hygiène militaire qu'ils ont adoptés depuis, l'ictère fut très-fréquent ; il y en eut plus de 10,000 cas pendant la première année de la guerre; dans la seule armée du général Grant,80 liommes sur 1,000 en furent atteints (Woodward) ; et l'affection semble avoir eu pour cause principale les exhalaisons d'un sol imprégné de produits excrémentitiels.

(1) C'est vrai pour les épidémies de Civita-Vecchia, de Gailion, de Limoges (1859) de Samt-Cloud et de Lourcine (1865); c'est dans cette période (1864) que Rizet observait l'épidémie d'ictère simple à Arras, que Monneret et Ciiauflrurt signalaient la prédominance des formes fébriles bilieuses, et que moi-même je faisais ressortir la fréquence des ictères dans mon service du Val-de-Grâce (Voy. Léon Colin, Étur/es cliniques de méd. mil., p. 179). C'est en 1867 que la fièvre jaune éclatait à Lisbonne, puis en 1861 à Saint-Nazaire.;

fièvre intermillente par son affinité pour les climats froids, par sa contagiosité, par l'impuissance thérapeutique des sels de quinine. Si l'ensemble des symptômes rappelle le vomilo, elle s'en éloigne aussi l)ien par sa prédilection pour les pays du Nord, que par une bénignité relative qui lui a valu le nom do fièvre jaune mitigée. Elle s'isole des autres fièvres bilieuses non seulement par la spécialité de son évolution clinique, mais par sa contagiosité, la mobilité géographique qui en est la conséquence, et par l'importance du rôle étiologique de l'alimentation, d'oti son nom de fièvre de famine.

Son endémicité, révélée par plusieurs autres dénominations (fièvre d'Edimbourg, d'Irlande, de Silésie, etc.), relève bien moins d'une influence topographique que de la pauvreté des milieux atteints; si les Israélites sont spécialement frappés en Allemagne, et les Irlandais en Angleterre, c'est là une sélection déterminée par la misère. Si elle a été observée parfois dans la classe aisée, ce n'est pas qu'elle s'y soit produite, c'est qu'elle y a pénétré par contage.

L'encombrement prend sa part de cette étiologie, et la complète : Griesinger l'a observée dans les classes les plus pauvres, les plus misérablement logées de l'Egypte ; Jules Arnould l'a vue surgir, en Algérie, dans un groupe soumis aux miasmes de l'encombrement, épuisé par des jeûnes prolongés et des fatigues exceptionnelles. En l'appelant typhus à rechutes, notre savant collègue a affirmé ses analogies étiologiques (1). Elle ne relève pas seulement de la famine, comme le professe Murchison (2), mais encore des autres circonstances de la misère : malpropreté personnelle, infection domiciliaire, etc.

11 y a peu de limites à une affection réaHsable sous de telles influences; en ces quinze dernières années, elle a môme piis un développement pandémique, sévissant dans le Nord de la Russie, en même temps qu'aux Indes orientales, à la Réunion et en Chine (3) ; aux États-Unis elle apparut en 1869 parmi des émigrants

(1) Jules Arnould, Du typhus à rechutes, etc., in Arch. gén. de méd., 1867.

(2) La conception étiologique de Murchison est d'une séduisante simplicité : il fait du typhus la maladie de l'encombrement, do la fièvre typhoïde la nialadié de la putridité [Pijthogenic fever), de la fitvre récurrente la maladie de la faim {famine fever). Or le typhus n'est pas seulement dù h l'encombrement (p. 639), pas plus que la fièvre typhoïde n'est due exclusivement à la putridité (voy. p. 616) ; et la rareté de la fièvre à rechutes, aux périodes de famine, témoigne que sa cause n'est pas là uniquement.

(3) Morache, Notice sur une épid. de typhus, avec cas de relapsing fever, observée à Pékin, in Rec. de mém. de méd. milit., 3" série, t. XVI, 1866.

ÉPIDÉMIES A CAUSES MULTIPLES. 80o irlandais et allemands (1). Néanmoins elle se produit moins banalement que le typhus et il semble bien établi que, pendant les guerres des siècles passés, elle ne s'est point associée à cette affection.

Sa transmissibilité, qui la rapproche encore du typhus, s'exerce par tous les modes de contamination directe ou indirecte, et a été démontrée sur des théâtres de toute dimension ; suivi de lit en lit à Saint-Pétersbourg par Heyfelder, de maison en maison à Breslau, le contage l'a été de continent à continent, spécialement dans l'atteinte de l'île de la Réunion par un navire contaminé arrivant de Galculla (2). Y a-t-il rapport entre la transmissibilité de la fièvre à rechutes et les spirilles découvertes dans le. sang des malades (3)? C'est probable, bien que les expériences entreprises à cet égard soient absolument négatives (p. 79). -

Elle entraîne une morbidité parfois considérable, comme on l'a vu à la Réunion en 1864, et durant les deux dernières épidémies de Saint-Pétersbourg (1865-66, et 1872-1873); ne reconnaissant aucune immunité d'âge, susceptible de nombreuses récidives, elle n'est pas assujettie aux limitations habituelles des maladies spécifiques à des groupes déterminés. En revanche sa mortalité est faible, et ne dépasse pas, en général, le chiffre d'un à dix sur cent atteints; c'est à sa fréquence dans les épidémies de typhus que reviendrait, suivant Jenner et Murchison, la bénignité de ces épidémies. Le pronostic s'aggrave singulièrement dans les circonstances où le mal force la barrière qui le sépare des maladies si graves dont il paraît représenter une forme atténuée ; à la Réunion, les décès en certaines localités ont atteint la proportion de 50 sur 100 malades ; mais aussi, parmi les symptômes observés, i nous voyons citer les vomissements noirs (4), comme dans les I types les plus graves de fièvre bilieuse (p. 799). De même à Saint-- ! Pétersbourg, en 1865, la mortalité exceptionnelle de l'affection : semble justifiée par la stéalose des principaux organes, cœur, Ifoie, reins, comme s'il y avait eu fusion entre son anatomie et celle idu typhus qui régnait à côté d'elle; il en a été de même à Kœniigsberg en 1847 (5).

(1) E. Vallin, in Griesinger, Tr. des mal. inf., p. 461, note 3. t IX fièvre à rechutes, in Arch. de méd. nau., 18G8,

(3) Voy, E. Vallin, in Gi-iesinger, loc. cit, p. 481, note I.

(4) Mac-Auliffe, Inc. cil,

(5) Voy. A. Laveran, Trailé des mal, et épid. des armées, p. 287. — Lécorclié, ! art. Rëlapsikg fever, in. L'ict. encijcl. des se. méd.

§ V. — FIÈVRE typhoïde PALUSTRE {Typho-mularial Fever).

Celle maladie implique-l-elle une affinité enlre l'impaludisme et le miasme lyphoïgène, affinilé dont elle serait le gage et le terrain commun? Aujourd'hui la distinclion de ces deux éléments pathogéniques est un dogme largement établi, que nous avons affirmé encore en prouvant l'influence sur le développement des fièvres intermittentes d'un sol riche en matière végétale (p. 126), tandis que l'étiologie de la fièvre typhoïde est dominée par des conditions d'infection animale (p. 629).

Mais des auteurs ont donné à cette distinction un caractère d'absolutisme mathématique en s'appuyant sur un certain nombre de circonstances dont la plus notable est la rareté relative de la fièvre typhoïde dans les pays chauds et palustres, rareté qui, exagérée par Boudin, était devenue Tune des bases de sa thèse de l'Antagonisme entre la fièore intermittente et la fièvre typhoïde. On ne pouvait récuser, sous une formule plus catégorique, toute compatibilité entre ces formes morbides.

Tel était l'état de la question quand nous l'avons abordée en une série de publications (1), où nous avons dû établir des conclusions contraires à l'absolutisme de cette doctrine. Nous ne parlerons pas des cas, si bien connus, oîi la fièvre palustre revêt simplement les symptômes de la dothiénentérie; il s'agit d'un rapport plus étroit entre les deux maladies. Nous avons démontré d'abord la fréquence de la fièvre typhoïde dans les pays où domine la malaria (2). Non seulement elle y est aujourd'hui commune, mais elle

(1) Léon Colin, Traité des fièvres inlermiUeiites, p. 270-287. — Le même, art. Rome, iu Did. encycl. des Se. méd. — Le môme, De la fièvre typhoïde palustre, in Arcli. gén. de méd,, mars et avril 1878.

(2) En Algérie par exemple, à Rome où nos soldats meurent de fièvre typhoïde autant que de fièvre palustre. Dans les trois dernières années dont la statistique nous a donné les résultats (1872, 1873, 1874), nous constatons que les décès par la fièvre typhoïde, sur 1,000 hommes d'effectif, se sont élevés:

Eu 1872, à 1,42 en France ; à 2,2 en Algérie.

La mortalité de notre armée à Rome (1819-1866) par fièvre typhoïde a toujours été considérable. En 18G8 elle s'y est élevée au chiffre énorme de 20,3 sur 1,000 hommes d'effectif, proportion qu'elhi n'atteint qu'exceptionnellement eu France en des garnisons d'une insalubrité spéciale. L. Colin, De la fièvre typhoïde palustre, Ijc. cit., § 2.

l'y a sans doute toujours été, et son apparence de nouveauté n'est que le résultat de l'ignorance où l'on était de ses caractères anatomiques et cliniques avant la vulgarisation des travaux de l'École française (p. 609) ; ceux qui la déclarent nouvelle dans les pays chauds savaient moins la reconnaître auparavant (1).

Le miasme palustre n'annihile donc point le miasme typhoïgène. Admettrons-nous que la nature complexe de tout sol palustre puisse entraîner la prédominance, en telle ou telle circonstance, des émanations soit végétales, soit animales qu'il engendre, de façon que ces émanations alternent pour ainsi dire dans leur production, produisant tantôt la fièvre palustre, tantôt la fièvre typhoïde? Mais dans la majorité des cas les deux maladies régnent simultanément. C'est en la môme saison qu'elles font explosion (2). C'est sur les mêmes corps de troupes qu'elles se manifestent (3).

II y a plus, c'est sur les malades atteints de rémittente palustre que nous avons vu alors se manifester surtout la fièvre typhoïde, trouvant, à L'autopsie, d'une part la rate fortement pigmentée de la fièvre pernicieuse, d'autre part les ulcérations des glandes de Peyer.

En somme, coïncidence épidémique et coïncidence individuelle.

En France même c'est dans les garnisons les plus exposées à la malaria que la fièvre typlioîde sévit le plus (Léon Colin, La fièvre typhoïde dam l'armée, p. 165).

(1) Dans un travail récent (^i) dont les Archives de médecine navale ont donné une intéressante analyse (6), Torres Homem considfere la fièvre typhoïde comme ne datant que de 1870 à Rio Janeiro ; nous inclinons à croire que c'est à partir de cette époque qu'elle y a été plus soigneusement observée. A Rome, en Algérie, sur la côte occidentale d'Afrique, la fièvre typhoïde existait à l'époque où l'on en niait la possibilité en ces régions palustres (c).

(2) Pendant trois étés que nous avons observé les maladies de la campagne romaine, nous avons vu constamment la fièvre typhoïde apparaître en juillet ^vec les fièvres rémittentes d'origine palustre.

(3) En 1868, le 35' de ligne, en garnison à Rome, subit une mortalité exceptionnelle: 71 décès au total; ou 41,15 sur 1,000 hommes présents. Or cette mortalité comprend, d'une part, 48 cas de fièvre typhoïde ; d'autre part, 8 de fièvre intermittente et 10 de pneumonie qui ne pouvait être que d'origine palustre vu sa gravité. La môme année et dans les mômes conditions de résidence, le 42' de ligne perd 58 hommes dont 34 par fièvre typhoïde, 6 par fièvre intermittente, 3 par pneumonie.

En 18G9, en Algérie, le 3' zouaves perd 53 hommes dont 11 par fièvre typhoïde, 16 par fièvre palustre. En 18G9 également, et aussi en Algérie, le 2» régiment du train des équipages subit 13 décès par fièvre typhoïde, 15 par fièvre palustre.

(a) Torres nomcm, Esludo clmico sobre as febres do Rio de Janeiro, 1870. — [b] Étude comparative des caractères classiques de la dotliineutÉrie et de la fièvre rémittente paludéenne à Kio de Janeiro, 1879, p. 30. — [e) Léon Colin, Art. Romb, in Dict. eneyc. des Se. méd. — Le même. De la Fièure typhoïde palustre, § V, in Arch. gén. de méd., mars et avril t878.

Y a-t-il action simultanée sur l'organisme de deux influences extérieures de nature différente, l'une lellurique, l'autre typhoïgène? C'est vrai en certains cas où nous avons démontré que telle localité offrait les conditions voulues pour cette double infection (1); mais, dans nombre de faits, cette dualité originelle n'existe pas, et la fièvre typhoïde n'est à nos yeux que la transformation d'une fièvre purement palustre i\ son origine. C'est ici que nous nous séparons de l'opinion commune, qui affirme la scission absolue de ces deux espèces morbides.

Suivant nous, tout mouvement fébrile violent, accompagné d'une altération profonde des sécrétions, et d'accidents gastro-intestinaux intenses, comme ceux de la fièvre rémittente palustre, peut entraîner par auto-infection (voy. p. 618) le développement de la fièvre typhoïde. J'ai exposé une série d'observations recueillies en tous climats (2) qui m'ont inspiré la conviction de ce développement; ces faits ont été la base principale de ma croyance à la spontanéité de la fièvre typhoïde, à la non spécificité de sa cause, malgré le caractère typique de son évolution et de ses lésions anatomiques, malgré môme sa contagiosité. La transformation typhoïde ne survient pas à tous les stades de l'impaludisme; elle est spécialement l'attribut de la fièvre rémittente ou subcontinue estivale propre aux nouveaux venus dans les pays fébrigènes. C'est la réalité de cette transformation qui a frappé d'impuissance tant d'efforts pour distinguer la rémittente palustre de la dothinentérie (3).

(1) Léon Colin, De la fièvre typhoïde palustre, § III, in Arch. ge'n. de métl., mars et avril 1878. Voy. aussi Dupont, La fièvre rémittente et la fièvre typhoi le dajis la zone torride, in Arch. de méd. 7iav., t. XXX, 1878.

(2) L. Colin, De la fièvre typhqïde palustre, § IV-VI, loc. cit.

(3) Depuis l'occupation de l'Algérie, cette question du diagnostic de la dotliinentérie et des fièvres rémittentes palustres, à forme typhoïde, a été l'une des principales préocciipalions des médecins militaires, préoccupations dont l'importance s'impose par la considération des conclusions thérapeutiques qui en découlent. Or le résultat constant de ces recherches c'est l'extrôme difficulté de cette distinction ; les observateurs les plus distingués avouent avoir constaté souvent îi l'autopsie les altérations des glandes de Peyer chez des individus qu'ils avaient considérés comme atteints simplement d'une forme typhoïde d'impaludismc.

Nous trouvons le môme aveu dans le travail cité plus haut do Torres Homcni : bien qu'indiquant, lui aussi, les caractères (accès antérieurs de fièvre intermittente, amplitude des oscillations thermiques initiales, absence d'épistaxis, de diarrhée, amélioration par la quinine) qui seraient propres Ji la rémittente typhoïde palustre et la distingueraient de la dothinentérie, il reconnaît implicitement l'insuffisance de ces caractères, en déclarant que l'épistaxis est rare à Rio Janeiro au début de la vraie fièvre typhoïde, que la constipation y est la règle, et en avouant

ÉPIDÉMIES A CAUSES MULTIPLES. 809 Pourquoi, dès lors, les habitants de pays palustres ont-ils relalivement peu la fièvre typhoïde, à tel point qu'on a édifié principalement sur cette circonstance, très réelle en général, la doctrine de l'antagonisme entre cette dernière affection et la fièvre intermittente?

C'est en raison de l'anémie qui enlève à ces habitants une des conditions nécessaires non seulement à l'évolution de la fièvre typhoïde (p. 624), mais à l'apparition de la forme d'impaludisme (type continu, rémittent), la plus susceptible de cette transformation (p. 600,611, 618). En revanche, les individus étrangers à ces foyers, comme les soldats, les colons nouvellement arrivés, offriront, à leur action typhoïgène, les conditions de susceptibilité nécessaire, et fourniront souvent matière à de graves épidémies. De la théorie d'antagonisme de Boudin, il ne reste guère qu'une proportion généralement vraie : la rareté de la fièvre typhoïde dans la population indigène des pays palustres.

La population autochthone sera atteinte au même titre que les étrangers, quand l'impaludisme n'apparaîtra qu'accidentellement à la suite de défrichements, de terrassements, comme il advient lors de la construction des voies ferrées et des canaux ; en ces conditions, il surgit fréquemment (1) des épidémies simultanées de

que la pierre de touche principale, la médication quinique, échoue parfois dans les rémittentes palustres (a).

Il faut bien savoir que dans les pays chauds la fièvre typlioïde évolue avec une rapidité qui accélère singulièrement le stade d'effervescence initiale et amène avant ^la fin du troisième jour cette élévation thermique de 40° qui, en nos climats, a été déclarée impossible avant cette date.

(1) Quelques faits seulement empruntés à notre étude sur la fièvre typhoïde palustre (Zoc. «Y., Arch. gén. deméiL, 1878):

Au mois d'août 1852, éclate à Lutzelbourg une grave épidémie de fièvres inter • mittentes et de fièvre typhoïde ; Lutzelbourg était alors le centre des grands travaux entrepris à travers la chaîne des Vosges pour le passage du chemin de fer de l'Est et du canal de la Marne au Rhin (Gaultier de Claubry, Rapport sur les épidémies de 1852, Mém. Ac. mêd., t. XVIII, p. 135).

Dubourg de Marmande, après avoir relaté les épidémies de fièvres intermittentes entraînées par le creusement du canal latéral de la Garonne (1842 à 1850), insiste sur l'apparition ultérieure d'un nombre insolile de fièvres typhoïdes (Gaultier do Claubry, Rapport sur les épidémies de 1852, Mém. Ac. de méd., t. XVIII, p. 137).

Ce même médecin constate l'année suivante la coïncidence, dans la même région, de la fièvre typhoïde et des fièvres intermittentes (Gaultier do Claubry, Rapport sur les épidémies de 1853, Mém. Ac. de méd., t. XIX).

(a) Voy. Elude comp. des caractères clini/jues de la dothinentérie et de la fièvre rémittente palustre à Rio Janeiro, in Arck. de méd. nav., t. XX.VI, 1879, p. KO et suiv.

fièvre palustre et de dolhinentérie, sans doute parce que les popubitions n'étaient point garanties contre cette dernière maladie par un état d'anémie antérieure.

Un fait signalé fréquemment, c'est la succession dans la môme région, in silu, des épidémies de fièvre intermittente et de fièvre typhoïde, celles-ci apparaissant postérieurement aux précédentes, soit dans les saisons, soit dans les années suivantes.

La succession de ces deux types morbides rentre dans notre manière de voir dont elle n'est souvent qu'une application.

Lorsqu'une zone palustre où régnaient les fièvres telluriques a été asséchée, et ramenée aux conditions voulues pour son exploitation agricole, il se produit vers cette zone un concours plus ou moins considérable d'individus provenant de régions salubres, et par conséquent antérieurement préservés de l'influence de la malaria. Leur qualité de nouveaux venus et leur immunité antérieure les placent dans les conditions voulues pour déterminer la transformation typhoïde des accidents d'intoxication auxquels les exposent le remuement, l'aménagement d'un sol fébrigène ; ces accidents sont, en effet, chez eux, les formes initiales de l'impaludisrae (types continus et rémittents) les plus susceptibles de cette transformation (1).

Le débordement de la Boutonne amène une inondation considérable dans le canton de Brieux (Deux-Sèvres) ; la nature argileuse du sol retient les eaux pendant longtemps et forme des mares sur plusieurs points ; on voit alors apparaître des flèvres intermittentes, et, plus tard, la fièvre typhoïde (Bartb, Rapport sur les épidémies de 1854, t. XX, p. 2i7).

Neubauer, de Sarrebourg, mentionne la persistance, depuis trois ans, des fièvres graves causées par les travaux de terrassement du chemin de fer de l'Est et du canal de la Marne au Rhin ; le rapporteur signale, en cette môme année 18G8, trois autres épidémies de fièvre typhoïde nées sous l'influence palustre (Joly, Rapport sur les épidémies de 1860, t. XXVI, p. 158).

En 1864, épidémie de Barbentane, près Arles, consécutive à des inondations du Rhône et de la Durance (KergaLvaLdec, Rapport sur les épidémies de 1864, t. XXVII, p. 333).

(1) Ainsi chaque fois qu'une masse de soldats étrangers a été brusquement soumise à l'atmosphère palustre de l'Agro romano, il y a eu des chiffres exceptionnels d'atteintes par fièvre typhoïde: en 1849-50 par exemple, période initiale de l'occupation française; puis en 18G7rl868, époque où plusieurs régiments débarquaient simultanément sur l'ancien territoire pontifical.-

Le chiffre des atteints était alors considérable, parce que tous, pour ainsi dire, étaient également prédisposés h l'affection, aucun n'ayant le privilège conféré par l'anémie palustre.

Il en a été de môme de la fréquence exceptionnelle de la fièvre typhoïde parmi la population civile de Rome à partir de 1872; on sait quel accroissement a éprouvé

En résumé, comme nous l'avons affirmé dès le début de ce livre (p. 138 et suiv.), la fièvre typhoïde ne provient qu'indirectement des émanations telluriques; elle ne fait que succéder aux modifications subies par l'organisme sous l'influence des formes les plus fébriles de l'impaludisme. Le miasme palustre provoque le miasme humain, facteur indispensable, ici encore, de la fièvre typhoïde .