V. — CONCLUSIONS GÉNÉRALES

Nous voyons, en somme, en un certain nombre de cas, les miasmes présenter, dans leurs effets et sans doute aussi dans leur nature, une grande analogie avec la cause spécifique par excellence, le virus ; ailleurs, au contraire, ils semblent perdre cette spécificité, et se rapprocher, dans leur influence sur l'organisme, des causes les plus banales, les moins exclusives.

Nous insistons sur ces faits, et sur les aspirations scientifiques qui en découlent si légitimement : 1» parce que les virus représentent, par la régularité de ses effets, un type que nous choisissons à chaque instant, pour lui comparer celui des miasmes et que nous sentons tout ce que la science acquerrait de précision si cette comparaison amenait à démontrer leur identité / 2° parce que, malheureusement dans la pratique, s'il existe de grandes analogies entre ces deux ordres de causes morbides, il s'élève encore de bien grandes différences: les unes tiennent à la complexité de ce qu'on appelle un foyer d'infection, d'oii manque d'unité des manifestations morbides qui en résultent ; les autres résultent des exigences de la tradition et de la nomenclature qui placent dans un même groupe certaines maladies souvent aussi contagieuses que les affections virulentes [maladies infectio-contagieuses), et d'autres maladies qui s'épuisent toujours fatalement dans le premier organisme atteint {maladies infectieuses) .

ART. ÎII. — DE LA CONTAGION EN PARTICULIER. . § — LA CONTAGION DANS LES ÉPIDÉMIES

Pour bien des auteurs, nous l'avons dit, ces deux termes sont exclusifs l'un de l'autre. Or l'histoire de la contagion est inscrite dans les fastes des maladies épidémiquos.

(1) Bullelin de l'Académie da médecine. Paris, 1870-1872. Tomes XXXV et XXXVI.

(2) Voîi- P. E. Chauffard, De la fièvre iraumalique et de l'infection purulente. Pans, 1872.

On sait que la doctrine de Fracaslor sur la contagion a eu pour objectif principal la transmissibililé de la peste observée en Italie au commencemenl du seizième siècle.

Mais, bien avant cette époque, l'explosion de graves épidémies pestilentielles avait inspiré au public plutôt qu'aux médecins la notion de la transmissibililé par ceux qui en étaient atteints. Thucydyde, dans sa description de la peste d'Athènes (430 av. J.-C), indique l'apparition de la maladie dans l'Altique, immédiatement après l'arrivée en celte province des habitants du Péloponèse. Si, dans leurs relations de la première grande épidémie de peste à bubons de l'ère chrétienne (peste de Juslinien, 542), Evagre et Procope semblent, au contraire, l'un et l'autre frappés de la puissance de développement de cette affection indépendamment de toute condition de transport pour les malades ; s'ils insistent sur l'immunité complète de certains quartiers des grandes villes d'Orient ravagées par ce fléau ; s ils font remarquer combien l'affection fut commune chez des individus qui n'avaient approché aucun pestiféré, combien elle fut rare relativement chez les médecins et les gardes-malades, témoignages d'autant plus précieux que n'ayant alors aucune doctrine à soutenir en fait de contagion^, ces deux auteurs écrivaient avec la plus grande indépendance d'esprit ; d'autre part, ils notent tous les deux aussi ce caractère de la marche de la maladie qui s'attachait d'abord aux villes du littoral pour pénétrer peu à peu dans l'intérieur des terres, mode de progression qui deviendra plus lard la raison des établissements quarantainaii es du littoral méditerranéen.

On peut dire que la longue période d'obscurité scientifique qui recouvrit le commencement de l'ère chrétienne et presque tout le moyen âge fut contraire au développement de cette idée.

Pendant la peste noire du quatorzième siècle, on voit réapparaître dans toute leur énergie les croyances populaires à des causes surnaturelles ; le meurtre des médecins, les persécutions les plus sanglantes contre les juifs, les souffrances qu'une masse d'individus s'imposèrent à eux-mêmes pour conjurer la colère divine, témoignent de la superstition et de la barbarie de cette malheureuse époque.

El c'est alors cependant qu'allaient apparaître les témoignages les plus précis en faveur de la contagion, et de la contagion dans ses modes les plus divers.

D'une part, les témoignages des contemporains de la peste noire, entre autres celui de Boccace s'éloignant de Florence à cause des

CAUSES EFFICIENTES DES ÉPIDÉMIES. 89' dangers dont chaque malade devenait la source; pour lui le regard la parole du pestiféré donnait la maladie; c'était surtout les cadavres même des individus morts de la peste qui étaient considérés comme véhicules du contage; et, lorsque les Tartares, qui assiégeaient la ville de Gaffa s'étaient réfugiés les habitants européens de l'Asie Mineure, furent atteints de cette affection, ils placèrent sur des catapultes les cadavres de leurs morts, et les lancèrent dans la ville pour y répandre la maladie.

D'autre part, dès cette époque, à la notion des dangers du contact^ des pestiférés, se joignait celle de la transmissibilité de l'affection par des individus et des objets intermédiaires. Quoiqu'on ait soutenu le contraire, dès 1348, année de l'expansion épidémique de la peste noire, la contagion médiate, le transport du germemorbide par les navires et les passagers venant d'Orient, bien que non atteints delà maladie, avaient été constatés par les observateursde l'époque ; aucun ne s'exprime, à cet égard, d'une manière plus explicite que Gabriel de Mussis, cet avocat de Plaisance, qui, habitant la Grimée au moment où éclatait l'épidémie , s'embarque pour en fuir les atteintes et fait ainsi ressortir le danger que courent à son approche et à celle de ses compagnons de fuite les parents et les amis près desquels il retourne. «Malheur à nous, dit-il : Heu iinobis qui morlisjacula portabamus ; dum ample xibus et osculù nos « tenerent, ex ore, dum verba loquehamur, venerium fundere coqe- « bamur. »

Ainsi, bien avant Fracastor, on regardait la peste comme transmissible non-seulement par le contact direct (contagion proprement

dite), mais encore par l'intermédiaire de différents objets, animés, ou non.

C'est à l'étude des évolutions pestilentielles du siècle suivant et à 1 observation des premières épidémies de typhus, que nous devons le livre de Fracastor (i) qui, le premier, parle de la contagion, telle que nous 1 entendons, et ouvre la voie, suivie encore de nos jours, de détermination des conditions les plus favorables à la conservalion et à la propagation du contage. S'il ne recherche pas encore ces conditions dans les circonstances de sol et de locaHté. c'est grâce, sans doute, à l'insuffisance des connaissances hygiéniques de son époque ; ce qu'il incrimine surtout, ce sont les objets. Suivant lui, un virus spécifique sort par exhalation du corps des ma-

VenJtnrSe? ^""'«^^■"'''■^"^ ^' contagiosis morbis, et corum cumtione.

lades, se répand à une très-faible distance dans l'air, s'attache à certains corps appelés contumaces, susceptibles de le garder intact trente ans et plus, et conséquemment de le transmettre à des distances illimitées et d'infecter des villes entières ; tandis que d'autres corps, non contumaces, n'ont aucune affinité pour lui. A l'appui de son opinion, il cite, entre autres exemples, l'observation d'un bonnet de cuir qui donna la peste à sept personnes qui le portèrent l'une après l'autre. Il est évident que Fracastor a contribué largement aux croyances populaires sur la propriété des bardes et des marchandises de recéler, conserver, et par conséquent introduire les germes des maladies. L'esprit saisit le rapport de cette doctrine à la division de ces marchandises en susceptibles, demisuscepl.ibles et non susceptibles, division dont la détermination a été la source de tant de discussions et de tant de divergences d'appréciation. On sait tout ce que ces distinctions ont, depuis Fracastor, coûté au commerce de difficultés, de temps et d'argent. Mais, malgré ses exagérations, l'œuvre du grand novateur de Vérone avait le double avantage : 1° de démontrer certains dangers bien réels qu'on ne soupçonnait pas avant lui, et de ramener à une observation rationnelle tant d'esprits égarés par la croyance aux influences des astres, ou par leur foi au dogme galéniste des qualités occultes ; 2" de faire disparaître au contraire, ce qui fut également lent et difficile, certains préjugés qui exagéraient la puissance de transmissibilité des maladies pestilentielles, et adaiettaient encore que ces affections pouvaient se communiquer par la voix et le regard des malades.

Ainsi, plus se développe la notion de la contagion, plus s'agrandit la sphère des modes de contamination virulente : c'est d'abord le seul contact du malade qui est dangereux, puis son atmosphère, puis les objets qui ont été en rapport avec lui.

Il est intéressant, en outre, de noter la tendance bien marquée à s'éloigner de plus en plus de l'idée du danger du contact immédiat pour faire prévaloir l'influence pathogénique de certaines autres circonstances.

Dès la fin du siècle dernier, John Howard combattait le luxe de précautions grotesques dont s'entouraient les médecins et les gardesmalades pour éviter tout contact avec les pestiférés ; il contestait également le danger, redouté entre tous, de toucher aux corps des individus morts de cette affection.

a II est à remarquer, dit-il dans son histoire des lazarets, que quand le corps d'une personne morte de la peste est refroidi, il

n'infecte alors par aucune exhalation nuisible; cette opinion est si généralement reçue en Turquie, que les gens du pays ne craignent aucunement de toucher ces cadavres. » Telle devait être, on le sait, l'opinion de Desgenettes, opinion qui, plus tôt vulgarisée, aurait sans doute évité les dangers de Taccumulation, dans les maisons et les rues des villes pestiférées, des cadavres dont on s'éloignait avec terreur.

Pendant notre expédition d'Égypte (1798-1801), les médecins militaires français abordaient courageusement les pestiférés, supprimant, pour les soigner, les entraves imposées jusqu'alors à ces malheureux ; dévouement d'autant plus digne d'admiration qu'à la même époque les administrations sanitaires de Marseille et de Toulon épuisaient leur activité à la recherche de perfectionnements pour les appareils destinés à préserver du contage les chirurgiens et magistrats de leurs bureaux de santé.

Cet exemple ne devait pas être perdu. Pendant l'épidémie du Caire de 183S, Ferdinand de Lesseps constatait avec admiration le courage et le dévouement de Rigaud et d'Aubert, tous deux médecins français (et dont le premier devait plus tard payer de la vie son dévouement), recherchant les malades atteints de peste et les touchant pour les rassurer, quand nombre de médecins étrangers parcouraient les rues et faisaient leurs visites dans un appareil fait pour jeter l'épouvante, enveloppés d'un manteau de toile cirée et armés d'un long bâton (1).

En résumé, en nous limitant à l'histoire de la peste d'Egypte qui, pendant des siècles, a absorbé, il est vrai, cette question, nous Toyonsje dogme de la contagion prendre progressivement dans la transmission des épidémies, la place des croyances à une puissance surnaturelle; puis ce dogme lui-même semble s'élargir; peu à peu on redoute moins exclusivement les pestiférés, et l'on comprend que le danger de la propagation et de la généralisation épidémique existe surtout aux alentours du malade, soit dans l'air qu'il a expiré, soit dans les objets qu'il a touchés, ou qui ont été contaminés par ses différentes sécrétions.

Si l'on y regarde bien, on verra que la transformation des idées premières sur le mode de propagation des diverses maladies contagieuses s est accomplie à son tour, d'une manière analogue à celle que nous venons d'indiquer pour lu peste d'Egypte.

mi!s \'m ^^"""^ d'Alexandrie au ministre des affaires étrangèies, 14

§ II. — MOTIFS DES PniNCIPAUX DOUTES A L'ÉGAUD DU ROLE DE LA CONTAGION DANS LES

ÉPIDÉMIES

L'hésitalion de bien des auteurs à reconnaître la fréquence de l'action du contage tient à des erreurs de mots ou d'observation.

\° Ery^eur de mots. — 11 est certain que d'après la plus stricte étymologie, le terme contagion implique la nécessité d'un contact.

Mais ce qu'il importe de noter, c'est que le sens actuel du mot contagion est absolument différent de sa signification étymologique, et qu'aujourd'hui, pour se conformer à cette déviation du sens originel de ce terme, on est bien obligé d'admettre que toute maladie est contagieuse qui est communicable d'une personne à une auti^e personne.

Cette formule est plus exacte désormais que tant de définitions plus complexes, où l'on a pris soin surtout d'affirmer la nécessité d'un contact; elle l'est même plus, suivant nous, que celle d'Anglada, d'après qui la contagion consiste dans : La transmission d'une affection morbide de l'individu malade à un ou plusieurs individus, par Vintei^médiaire d'un principe matériel étant le produit d'une élaboration morbide spécifique ; lequel principe^ communiqué à l'homme sain, détermine chez lui les mêmes phénomènes, les mêmes expressions symptomatiques que les phénomènes, les expressions symptomatiques observées chez l'individu d'où il est parti.

Cette définition, bien qu'elle admette implicitement l'identité de la contagion médiate et celle de la contagion immédiate, ce qui est un grand progrès, a le tort, à nos yeux, de ne pas se borner à indiquer le fait de la transmission de la maladie, fait qui suffit, suivant nous, à définir la contagion ;^,en ajoutant que cette maladie a consisté dans une élaboration morbide spécifique, elle se restreint aux maladies virulentes, et elle a entraîné des esprits éminents, Trousseau entre autres, h nier la contagiosité des maladies parasitaires.

Le chapitre de la contagion est certainement, dans la clinique médicale de Trousseau (1), celui où le parallèle du contage et de la semence végétale a fourni au maître les comparaisons les plus pittoresques et les plus saisissantes. On comprend difficilement qu'avec cette tendance à personnifier la matière du contage, Trousseau ait éliminé les affections parasitaires du cadre des maladies contagieuses. C'est qu'il avait accepté la définition d'Anglada. Cette

(1) Trousseau, Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, h' édition, Paris, 1877.

nûgalion de la contagiosité des maladies parasitaires était aussi sans doute la conséquence des opinions émises il y a quelques années et renouvelées depuis par Ch. Robin dans une communication réconte à l'Académie des sciences.

Nous acceptons parfaitement la différence établie par Ch. Robin (1) entre les maladies parasitaires et les maladies virulentes non parasitaires. D'une part (maladies parasitaires), ce sont «un ou plusieurs individus de telle ou telle espèce animale ou végétale qui subissent leur évolution sur un animal ou sur un végétal ; ici le fait caractéristique, comme cause morbide, c'est l'emprunt de telles ou telles des parties de celui-ci, sans restitution de la part de l'emprunteur, dont l'accroissement ou la multiplication font un corps étranger, qui de plus, comme tel, nuit à l'accomplissement de telle ou telle fonction. Rien n'est plus nettement défini, rien n'est plus facile à déterminer comme objet.

« Dans le cas des maladies contagieuses, au contraire, il n'y a de bien déterminé que la succession des phénomènes tant locaux que généraux, ainsi que leur correspondance avec des modifications observables de la substance des éléments du sang et de la lymphe d^abord, puis de la généralité des tissus ou au moins de tels et tels d'entre eux. »

Nous reconnaissons également combien diffèrent ces deux ordres de causes morbides, virus et parasites, dont l'un est si nettement caractérisé, et l'autre si mal déterminé encore, comme l'indique parfaitement cet autre passage de Ch. Robin, sur les virus :

« Quant à l'agent qui a suscité toutes ces modifications des humeurs et des tissus, et les troubles fonctionnels correspondants, en aucun cas, jusqu'à présent, il n'a pu être isolé, séparé des organismes atteints, comme on le fait si nettement pour l'agent de toutes les maladies parasitaires ; en sorte que, quoi que il ait pu être fait, on doit dire que nous ne savons pas encore pertinemment si cet agent est un parasite animal ou végétal, un principe immédiat soit cristallisable ou volatil sans décomposition, soit coagulable dé formation accidentelle.»

Mais ces raisonnements, parfaitement fondés au point de vue scientifique et traditionnel, ne peuvent prévaloir contre la modification subie par le terme contagion qui aujourd'hui signifie la transmissibilité d'une maladie d'un organisme à un autre organisme, quel que soit le mode de transmission, quel que soit le mode d'é-

(1) Littré et Robin, Dict. de médecine, 14« édition. Paria, 1878.

9i ORIGINE DES ÉPIDÉMIES.

volution de cette maladie, que les symptômes produits soient exclusivement locaux comme dans nombre d'alfeclions parasitaires, qu'ils révèlent au contraire le trouble des fonctions les plus générales, les plus essentielles à la vie, comme dans les plus graves des affections virulentes.

La contagion, à notre époque, n'exprime plus qu'un fait : la transmission du mal, que cette transmission ait lieu par un produit morbide, miasme ou virus, ou par un parasite.

D'ailleurs qui oserait aujourd'hui poser la limite entre les maladies contagieuses, à contage indéterminé, et les maladies parasitaires? Chaque fois que la science démontrera la nature animée du germe d'une maladie, celle-ci cessera-t-elle d'appartenir au groupe des affections contagieuses ? on disait que la teigne était contagieuse avant de reconnaître sa nature parasitaire ; est-il logique de ne plus le dire aujourd'hui ?

De 1819 à 1820, Mouronval faisait, à l'hôpital Saint-Louis, des expériences d'inoculation du pus des galeux, inoculations qui l'amenaient à affirmer que cette maladie n'était pas contagieuse. Aujourd'hui que personne ne doute de cette contagiosité, faut-il la nier parce qu'elle dépend d'un parasite qui en a été la meilleure preuve ?

2'' Erreur d'observation. — erreur considérable a été précisément de croire que la contagiosité de toutes les maladies était identique; que le choléra.la fièvre typhoïde, se propageaient absolument comme la variole et la scarlatine ; d'après cette manière de voir, une affection ne saurait être considérée comme transmissible parles communications humaines, qu'autant que cette transmission s'effectuerait conformément aux lois, sinon connues, au moins évidentes par leurs effets, de la contagion des maladies virulentes; elle devrait donc s'accomplir suivant un mode uniforme et régulier. Eh bien, nous n'hésitons pas à le dire, ceux qui n'admettent la transmissibilité morbide que d'après les modes propres aux affections exclusivement contagieuses, ne peuvent arriver qu'à des doctrmes erronées sur les conditions de propagation des maladies infecliocontagieuses, et surtout des affections pestilentielles ; ces maladies n'arriveront jamais à présenter, dans leur propagation de l'homme à l'homme, cette régularité, cette simplicité pour ainsi dire d'évolution des affections virulentes ; la transmission des maladies pestilentielles est, au contraire, aléatoire, subordonnée à une foule de conditions dont un grand nombre encore échappent à l'analyse, mais qui semblent se rattacher à deux ordres de faits :

CAUSES EFFICIENTES DES ÉPIDÉMIES. gg

I» Variations, inégalités de la puissance contagieuse des maladies pestilentielles aux diverses périodes de leur évolution ; bien que permanentes dans leurs berceaux d'endémicité, le choléra, la fièvre jaune, comme autrefois la peste, ne prennent qu'à certains intervalles la puissance d'expansion qui leur est nécessaire pour en francliir les limites; ainsi s'explique la «fréquente innocuité des provenances de ces foyers pestilentiels;

2° Variations aussi de la réceptivité des milieux suivant certaines influences de saisons, de climats, de localités, de races qui peuvent, ici, être assez importantes pour enlever au germe morbide . toute sa nocuité, ou en centupler au contraire la puissance de diffusion. (Voir chap. iv. Milieux épidémiques.)

A aucune époque la contagion de la peste n'a été constante ou fatale. « On a raisonné sur ce point, a dit Fred. Bérard (1), avec des idées aussi absolues, aussi positives que s'il s'agissait des'effets de la poudre à canon ou de tout autre effet mécanique. » Il y a peu d'organismes qui soient réfractaires à l'impression . morbiflque d'un contage fixe inoculé ; beaucoup le sont à l'action du contage diffusible; prenons comme exemple la maladie oti le virus est émis sous ces deux formes : on échappera bien plus facilement au développement de la variole dont on aura respiré les émanations qu'à l'inoculation des produits cutanés d'un malade atteint de cette affection. Ici la supériorité d'action de la substance contagieuse visible, palpable, insérée sous l'épiderme, est facile à comprendre parce qu'on est sûr de la pénétration dans l'organisme du germe virulent; mais on en a conclu à tort que toute maladie transmise par Fair devait l'être à fortiori par l'inoculation, que celle-ci constituait la pierre de touche de la contagiosité d'une maladie; et des auteurs ont été ainsi entraînés à nier la transmissibi lté de certaines affections évidemment communicables de l'homme al homme, mais dont on ne connaît pas le mode contagieux et dont on ignore complètement si elles donnent lieu à des produits inoculables. Ceux qui s'inoculent le sang d'un pestiféré ou d'un cho érique dans les pays où régnent ces maladies, et chez lesquels ne se développe ni l'une ni l'autre de ces affections ne d montrent nullement ainsi, à notre sens, la non-contagiosité soit du choléra, soit de la peste. Ce n'est pas suivant ce mode que sont contaminés ceux qui sont atteints autour d'eux, car nous ignorons ous quelle forme pénètre, dans l'organisme, le contage atmosphé- .nque qm reproduit ces deux maladies.

(1) Fréd. Bérard, Dîïcourj sur le génie de la médecine.

Les affeclions pestilentielles, choléra, fièvre jaune, peste, diffèrent môme singulièrement entre elles au point de vue de leur mode -de transmission.

Pour l'une, le danger viendra surtout de l'homme et de ses hardes, pour l'autre des produits excrémentitiels de l'organisme malade, pour la troisième des moyens même de transport, du bâtiment qui a établi la communication entre le pays sain et le pays infecté. Pour l'une, le danger sera exclusivement sur le littoral ; pour l'autre, il s'étendra à l'intérieur des continents, mais sans atteindre certaines régions élevées; pour la troisième, il ne semblera •que peu influencé par les conditions d'altitude ou de voisinage des mers. Pour la fièvre jaune comme pour la peste, ce danger ne correspondra qu'à certains climats et à certaines saisons en dehors desquels tout péril est conjuré ; pour le choléra, les conditions de saisons, comme celles de climats, malgré leur valeur, seront d'une importance plus secondaire; si parfois elles imposent un temps d'arrêt à l'affection, elles ne font souvent qu'en retarder l'explosion.

Les maladies les plus essentiellement virulentes nous offrent ■elles-mêmes des preuves du caractère parfois aléatoire de leur contagiosité. En voici quelques-unes :

A . Avant que la pratique de l'inoculation de la variole eût apporté, contre ses dangers, un secours inattendu, on exposait les enfants à la contagion pendant les épidémies bénignes, avec l'espoir de les mettre ainsi à l'abri des épidémies meurtrières. Cette attente était souvent trompée par les prédispositions des sujets.

B D'après nombre d'observateurs, la variole, la rage, se développeraient très-difficilement en certaines régions du globe, notamment en Océanie.

C 11 est des lieux et des saisons où la vaccine ne prend pas; Bousnuet en cite plusieurs exemples, notamment celui d'Yves de Montluçon qui au mois d'août, par une chaleur intense, vaccine douze enfants; l'inoculation échoue sur tous. Il en vaccine douze autres, le môme jour, avec le même vaccin à huit heures du soir, ei le succès est complet (1).

De ces faits conclura-t-on que la variole et la vaccine ne sont pas

contagieuses? . a+a

Les contradictions les plus énergiques à la contagion ont été formulées par les auteurs qui ont observé en des milieux où d'autres causes pouvaient être simultanément invoquées.

(1) Bousquet, TraiW de la vaccine, 1831, p. 31, et Nouveau Traité de la vaccine. Paris, 1848.

Guningham, observant aux Indes, où le choléra naît spontanément, Bolkin observant en Russie, où le typhus est endémique récusent la contagiosité de ces afFections, par la même raison qui fait que le médecin de Paris, où la fièvre typhoïde trouve ses conditions originelles, conteste la contagiosité de cette dernière maladie.

C'est au même titre que Tholozan, pour avoir observé en Perse des épidémies spontanées de peste, a contesté la contagiosité de cette affection.

En choisissant dans des conditions analogues, et aussi peu favorables, son théâtre d'observations, il est peu d'affections dont on ne pourrait mettre en doute la contagiosité. C'est ainsi qu'on a édifié la doctrine de la spontanéité actuelle des maladies môme les plus nettement virulentes : variole, rougeole, scarlatine.

Quand, en nos grandes villes, une de ces dernières épidémies commence, il arrive parfois que les plus consciencieuses recherches n'arrivent point à démontrer la provenance du germe morbide ; il semble guele premler malade atteint l'ait été spontanément; autour de lui aucune affection analogue, aucune source apparente de contamination; on affirme alors que le mal a été créé de toutes pièces !

Or, avant d'émettre une semblable proposition, on devrait songer aux incessantes relations des habitants de ces villes avec tous les pays voisins, où les fièvres éruptives constituent une part consi- ] dérable du cadre pathologique.

Ces prétendues épidémies spontanées de fièvres éruptives ne naissent en effet que dans les localités populeuses reliées aux contrées environnantes par de nombreux moyens de communication; tandis que dans les centres plus restreints, et éloignés des grandes voies comme nombre de villages, même en nos pays, on ne constate pomt de ces explosions spontanées du mal, dont l'importation est presque toujours saisissable.

La nécessité de l'importation apparaît évidente surtout dans les épidémies de fièvres éruptives qui frappent les peuplades reléguées" en dehors du grand mouvement des relations humaines, et isolées par leur résidence soit dans des îles, soit dans les régions torrides ou polaires des deux continents ; l'immobilité de ces peuplades, l'absence de voies de communication les reliant soit entre elles, soit aux autres peuples, les maintiennent parfois à l'abri de toute épidémie ae ce genre jusqu'à ce qu'une guerre, une entreprise commerciale ^onne entrée au germe morbide dont on peut suivre alors la marche pas à pas.

98 ORIGINE DES EPIDEMIES.

La spontanéité actuelle des maladies éruptives n'est donc, suivant noûs7~fiu'appai'ente; elle est le résultat des circonstances factices â'aggloraération et de relations sociales des différents peuples, et constitue, elle aussi, une des meilleures preuves de la nécessité d'un milieu épidémique pour l'expansion de ces maladies.

Voilà pourquoi ces maladies ne semblent spontanées que dans les pays auxquels elles sont familières vu la densité des populations et la fréquence des relations, comme les pays tempérés.

Mais il y a plus : ces maladies, dès le début de leur apparition dans le monde, à l'époque oii leurs manifestations initiales semblaient impliquer la spontanéité de leurs causes, ont été strictement assujetties à la propagation par contage.

La marche de la variole, lors de sa pénétration première dans l'Europe occidentale au sixième siècle avec les Sarrasins, lors de sa pénétration première au Mexique au quinzième siècle, avec les navigateurs espagnols, a été aussi nettement subordonnée aux communications humaines que lors de sa pénétration toute moderne, à la suite des armées européennes, parmi les peuplades de l'Afrique centrale ou des Indes.

Il existe en outre des maladies contagieuses dont on ne constate pas la filiation virulente, parce que la contamination peut ne s'opérer qu'après une période plus ou moins longue d'inertie des germes laissés par une épidémie antérieure.

11 est certaines régions de l'Europe (Russie, Pologne), où des explosions de choléra indien se sont manifestées en dehors de toute expansion épidémique venant actuellement de l'Inde, et ces faits ont été le point de départ de la doctrine de la spontanéité du choléra en Europe; une étude plus approfondie de ces faits permet d'affirmer qu'il y a eu simplement, en pareilles circonstances, réveil, après un temps plus ou moins long, des germes cholériques enfantés par une épidémie antérieure, provenant, elle, du berceau originel de l'afTeclion.

' Ces prétendus foyers européens de l'affection ne se sont en effet rencontrés que dans des localités précédemment parcourues par une épidémie d'origine indienne; et jamais ils ne se sont constitués dans des pays auparavant indemnes de cette maladie.

Cette conservation sur place, à l'état latent, des germes morbides, se manifeste également chaque jour pour les maladies contagieuses de nos pays ; témoin ces locaux antérieurement occupés par des malades atteints de variole, d'érysipèle, de fièvre puerpérale, locaux que l'on évacue pendant plusieurs semaines, quel-

quefois plusieurs mois, et qui, au moment où on les réoccunl deviennent de nouveau le théâtre d'une de ces épidémies.

§ m. — MODES CONTAGIEUX.

Tantôt la matière contagieuse tombe sous les sens, comme lors qu'on en peut charger une lancette ; tantôt elle est moins visible ou ne est pas, quand, par exemple, elle est disséminée dans l'atmosphère ou qu'elle adhère aux meubles, aux vêtements, au sol etc Mais 11 importe de ne pas exagérer les différences du virus su'ivanl ces différents états; le pus vaccinal, le pus variolique, à l'état so hde ou hqmde ne représentent que le véhicule du contage, absolument comme les cellules purulentes rencontrées dans l'atmosphère des varioleux des ophthalmiques; de part et d'autre, la substance morbiflque elle-même est encore à déterminer ; et, malgré lesexné riences de Ghauveau, nous ne la voyons pas mieux dans les produits so ides et hguides émanés des malades, que nous ne la voyons dans 1 atmosphère; car les granulations moléculaires que cet émi nent physiologiste a considérées comme la matière même du con tage, dans le pus variolique ou dans la lymphe vaccinale ne nous en paraissent être que le substratum. '

■1° ^atmosphère virulente est la cause principale de l'épidémicité des malades contag^euses . - L'agent contagieux qui joue le ôle pnÎ cipal dans les expansions épidémiques, c'est l'aLosphère v r lente G est ce genre de contamination qu'on a voulu cependant d ffé rencier profondément des autres modes contagieux' de " 'qu^^ s accomplissent par un rapport direct soit avec le mala l oi avec les corps solides, meubles, vêtements, etc., inTprélés de produi s virulents; pour bien établir cette différ;n e,Tn reV malheureuse pensée de donner le nom d'infection à l'action nathô génique de cette atmosphère, et dès lors on a créé une se' de" confusions entre le contage atmosphérique, enfanté par le m .d et le miasme originel des maladies infectieuses ' Quelle différence y a-t-il, au point de vue non-seulement de l i physiologie pathologique, mais des conditions matéiX mL, e a contamination, entre la cellule purulente qui, transport et.

cellule transportée par unhnge, par une lancette, ou projetée sur une muqueuse par un courant d'eau ? La molécule conh^ se

figurée, change-t-elle de nature suivant qu'elle est disséminée dans

l'atmosphère, adhérente à des vêtements, suspendue ou dissoute dans l'eau de boisson? Quel que soil le véhicule des virus, cet agent n'y conserve-t-il pas son idenlilé? et n'est-il pas puéril de donner des noms différents à l'action toujours unique qu'il produira suivant la différence des conditions qui auront mis ce virus en contact avec l'organisme qu'il va imprégner? Le résultat morbide n'est-il pas le même? Les chirurgiens donneront-ils des noms différents aux fractures suivant que la force qui les a déterminées aura été appliquée par des corps de nature différente, bois, pierre, métal?

Et d'ailleurs la contagion atmosphérique n'est-elle pas identique à la contagion manuelle ? Est-ce que, dans une atmosphère imprégnée d'un miasme virulent émané d'un corps malade, notre organisme n'est pas au contact de la cause morbide bien plus complètement que si nous touchions du bout du doigt un point quelconque de la surface de ce corps malade?

Il y a au contraire immersion complète dans le contage, contact par tous les points avec le virus.

Ce n'est donc pas là une infection, mais une contagion aussi irréfutable, et en outre plus complète que la contagion immédiate.

L'atmosphère semble tellement favorable au transport du contage que les substances dites contumaces par les anciens règ ements quarantainaires sont surtout des substances poreuses, renfermant beaucoup d'air : laine, plumes, tissus, etc.

Van Swieten rapporte comme un fait étrange qu'une troupe de soldats, passant en une ville sans s'y arrêter, y contracta la variole qui Y régnait; la contagion avait donc été purement atmosphérique Or, si nous y prêtons la moindre attention, nous voyons qu en temps d'épidémie il en est ainsi quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent : dans les hôpitaux, les malades atteints de variole, de rougeole, ne se touchent pas ; ils respirent le môme air; quand un mdmdu atteint d'ophthalmie purulente ou de diphthérie est admis dans une salle de blessés, son affection s'étend parfois a tous les autres malades; en est-il un seul, parfois, qui se soit mis à son contact? Non - c'est l'atmosphère qui a été l'intermédiaire de toutes ces atteintes. Ce mode de contamination est mis en évidence même dans les faits où on l'a le moins soupçonné.

Boccace et divers contemporains de la peste noire, entre autres Chauliac, considéraient l'affection comme transmissible par le regard des malades ; et, comme conséquence de cette croyance, de prudents visiteurs conseillaient aux pestiférés de fermer les yeux à

leur approche. Le danger ne tenait-il pas simplement à l'inspiration de l'atmosphère rendue virulente par le malade ?

II est des affections contagieuses où l'œil du malade est spécialement dangereux pour ceux qui l'approchent; telles sont les ophthalmies purulentes (1); mais le regard lui-même n'a rien à faire en ce danger qui dépend simplement de la diffusion dans l'air des produits sécrétés par la muqueuse conjonctivale.

2» Division en deux groupes principaux des maladies virulentes au point de vue épidémiologique. — Au point de vue de la propagation des maladies exclusivement virulentes, de celles dont on se figure la reproduction comme assurée surtout par le contact, l'atmosphère donc a une importance toute spéciale ; son intermédiaire constitue la condition indispensable de leur épidémicilé.

Sous ce rapport, nous divisons les affections contagieuses en deux groupes 1° celles dont le virus est fixe, qui ne se transmettent que par^contacl, d'individu à individu, et n'appartiennent pas dès lors au cadre des épidémies; la morve, la syphilis, l'une et l'autre à virus exclusivement fixe, ne sont pas susceptibles d'épidémicité. Un mdividu atteint d'un chancre syphilitique portera son mal, sans le répandre, d'un bout du monde à l'autre s'il ne touche à personne. Ce n'est que dans des circonstances complètement exceptionnelles que nous verrons des affections de ce genre se constituer en des groupes assez nombreux pour constituer ce que nous appelons de fausses épidémies.

2» Celles dont le virus est difiusible dans l'atmosphère, c'est-à-dire dans le véhicule le plus apte à les imposer à tous, et qui, par conséquent, sont populaires par excellence, presque au même titre que les affections relevant des météores. Comme nous l'avons dit plus naut (p. 21], l'atmosphère crée alors la communauté du dan-er condition même de l'épidémie. Nous ne nions pas la contamination spécifique par d'autres intermédiaires, linges, meubles, effets. Mais c es 1 atmosphère qui, seule, a un rôle assez important pour scinder les maladies virulentes en deux catégories dont la seconde uniquement appartient aux affections épidémiques

En résumé, c'est surtout par l'air que s'opère la diffusion des contages et c estpar cette voie que les maladies transmissibles deviennent ép.démiques, les autres conditions de transport ne pouvant entraîner une généralisation aussi complète et aussi rapide du mal.

(1) «Dum spectant oculi tesos, lœduntur et ipsi. a dit Ovido. - Voir Anb'aua,/oc., cit. t. 1, p. 425 et suiv.

g IV. — INFLUENCE DES CONDITIONS LOCALES SUR L' ACTION DU CONTAGE.

La difficulté que l'on éprouve à déterminer d'une manière précise la cause essentielle, univoque, d'un certain nombre de maladies infectieuses donne une valeur considérable aux recherches qui ont pour but de circonscrire les conditions de milieu favorable à leur développement. Si, par exemple, le choléra, la peste, le typhus, n'offrent point dans leur reproduction les caractères relativement si nets, je dirais presque si fatals des affections inoculables, elles présentent en revanche des relations intimes avec certaines circonstances extérieures qu'il est possible non-seulement de déterminer, mais encore, et c'est là le point le plus important, de combattre et d'atténuer. Tandis que, dans une même cité, la variole, la rougeole, s'attaqueront indifféremment aux différentes classes de la société, ne variant, dans leur expansion, que suivant la somme de réceptivité ou d'imminence individuelle créée soit par un^ atteinte antérieure, soit par la vaccination, on verra les maladies infectieuses se limiter, parfois d'une manière exclusive, à certains groupes, à certains quartiers, à certaines maisons de la même ville.

Il est donc du devoir du médecin et surtout de l'hygiéniste de préciser, aussi bien que possible, ces affinités spéciales des maladies infectieuses pour les milieux dans lesquels leur évolution a le plus de chance de réussir, et vers lesquels la science devra spécialement diriger les mesures prophylactiques susceptibles d'en neutraliser l'influence. Cette étude tiendra une place considérable dans notre livre (1).

Mais il est, dans ces recherches, un écueil qu'il faut savoir éviter, sous peine des plus graves erreurs : c'est l'exagération de l'importance dévolue à ces conditions de milieu,' que l'esprit, entraîné par des analogies pourtant lointaines, cherche parfois à transformer en causes efficientes de maladies dont elles favorisent seulement la reproduction.

On en est arrivé, en certains pays, à attribuer, dans l'accomplissement de la contagion, une importance tellement prépondérante aux circonstances extérieures, que le malade, lui-même, ne semble plus jouer qu'un rôle secondaire dans la propagation de diverses affections, notamment dans celles de la fièvre typhoïde et des maladies pestilentielles. On a affirmé que lè contage provenant de l'organisme n'était dangereux, efficace, qu'à la condition

(1) Voir ci-après, cli. iv, Milieux épidémiquex.

CAUSES EFFICIENTES DES ÉPIDÉMIES. IQ3 de trouver dans certaines circonstances locales un milieu nécessaire à son développement; que le produit élaboré dans le corps humain empoisonnait préalablement soit le sol, soit la maison, soit les eaux qui devenaient ainsi des foyers de contage ; nous reconnaissons le premier, l'influence de pareilles circonstances sur les conditions d'inertie et d'activité de ces germes; et la meilleure preuve de cette conviction sera le chapitre consacré à l'étude des Milieux épidémiques.

Mais ce qu'on ne doit pas oublier, c'est la masse de faits qui affirment chaque jour la puissance directement morbiûque du contage humain même en dehors de l'intervention des conditions locales, et spécialement des influences de sol qu'on a prétendu lui assigner comme indispensables pour la propagation de certaines affections. Dans le développement de la fièvre typhoïde et du choléra, dont on a prétendu surtout assujettir l'expansion à des zones déterminées par leurs conditions telluriques, nous démontrerons combien est fréquente la contamination d'individu à individu en l'absence de toute condition de ce genre, et dans les milieux les plus salubres en apparence ; combien par conséquent cette transmissibilité est directe, n'exigeant aucune transformation aucun renforcement du germe morbide entre l'organisme qui l'émet et celui qui le reçoit.

Undesgrandsprogrèsdel'époqueactuelle.c'estprécisémentd'avoir rendu évidente la propagation directe, par les produits provenant du malade, d affections réputées trop souvent dépendantes des locaux où elles apparaissent le plus fréquemment; telle est surtout la fièvre puerpérale, dont les hôpitaux ont semblé longtemps être le milieu nécessaire, et dont on sait aujourd'hui que le doigt de l'accoucheur pratique l'inoculation d'une manière aussi indépendante de cesmiheux que la lancette chargée de virus vaccin ou syphihtique commumque Tune ou l'autre de ces deux affections

§ V. - LIMITES DU RÔLE DE LA CONTAGION DANS LA PRODUCTION DES ÉPIDÉMIES.

On voit quelle imporlance nous accordons à la contagion dans la production des maladies populaires

considér'ihrr r"'""'"' "^^^ ^^^^^^^ ^^^^

considérable de la contagion dans les épidémies, bien qu'elle oZ T' Propagation de celles qui sont nées de

causes infectieuses et qu'elle constitue la seule raison de généralisaiion des maladies virulentes, il est des épidémies où la contagion

ne joue soit aucun rôle, soit seulement un rôle restreint, et dans/ fesquellesles individus sont frappés parallèlement par les mêmes in-! / fluences extérieures, sans s'influencer réciproquement eux-mêmes.^

Ce serait, suivant nous, commettre une grave erreur que de considérer la contagion comme la cause unique des épidémies.

Dire, comme on l'a dit, que l'épidémicité n'est que la contagion portée à son summum d'intensité, c'est rayer d'un coup de plume une foule de maladies épidémiques et des plus importantes : la dysenterie, oîi habituellement la contagion est nulle ou minime, le scorbut et les fièvres intermittentes, où elle n'intervient absolument pas.

On a pu croire à la contagiosité de ces dernières affections quand on en ignorait la thérapeutique; quand, par conséquent, les hôpitaux, encombrés de fébricilants, devenaient secondairement le théâtre ou plutôt le foyer originel de maladies nosocomiales, essentiellement transmissibles, et qu'on prenait à tort pour des manifestations du scorbut ou de la malaria.

Nous insistons à dessein sur ces faits à cause de la tendance actuelle à faire de la contagion la cause unique des épidémies. Tandis qu'autrefois le mot épidémicité excluait presque toute pensée de contage, il y a aujourd'hui pour nombre d'auteurs tellement bien fusion entre ces deux termes qu'ils déclarent que, quand elles deviennent épidémiques, certaines affections comme la fièvre typhoïde, le typhus, le doivent à un surcroît de contagiosité. Nous ne contestons pas la variation d'énergie du contage d'une même maladie; mais ce dont nous tenons compte aussi, au moment de ces exacerbations, c'est la variation d'énergie des autres causes des épidémies.

Or on remarque précisément que, dans ces recrudescences anormales d'intensité, soit du typhus, soit de la fièvre typhoïde, l'explosion épidémique est tellement brusque, la diffusion tellement rapide, quelquefois tellement instantanée, qu'elles ne peuvent évidemment s'expliquer par la contagion; c'est à une activité spéciale des foyers originels de ces maladies qu'il faut en demander la raison.

Évidemment la pathologie deviendra chose relativement simple et facile le jour où, à l'étiologie encore si complexe de ces maladies, on aura substitué la notion d'une cause univoque, ayant la netteté d'action des virus, pour chacune d'elles. Mais proclamer la contagion partout, dogmatiquement, sans preuve suffisante en chaque cas c'est faire un pas en arrière, c'est substituer un mot à une masse de faits prouvant d'autres influences; c'est revenir à un abso-

CAUSES EFFICIENTES DES ÉPIDÉMIES. 103lutisme aussi peu scientifique, suivant nous, que celui des partisans exclusifs de l'épidémicité. C'est fermer la voie de ces recherches fécondes destinées à démontrer comment se créent de toutes pièces, dans certaines conditions favorables à leur développement, tant de maladies épidémiques : scorbut, typhus, dysenterie, dont la spontanéité, en des milieux déterminés, est incontestable.

Si elle domine le développement des affections virulentes, la contagion non-seulement demeure étrangère à la généralisation du groupe si nombreux des maladies populaires non transmissibles,. mais elle ne prend souvent qu'une part restreinte à la propagation des maladies infectio-contagieuses.

Dans le livre consacré à la prophylaxie, nous verrons que l'exagération du dogme de la contagiosité par ceux qui l'ont adopté à \ l'égard de toute maladie, a été souvent aussi nuisible à l'application \ àe mesures rationnelles, que les négations absolues des anticontajgionnistes.