III. — MIASMES PROPREMENT DITS OC MIASMES HUMAINS. ENCOMBRBMENT

Ces miasmes proviennent de l'homme sain ou malade. Il faut bien

noter que nousne parlons pas ici des émanations virulentes provenant d mdividus atteints de maladies contagieuses et susceptibles de reproduire ces affections, émanations qui ne sont autre chose malgré le titre de miasmes spécifiques qu'on leur a donné, que des virus diffusibles, dont l'étude a été faite avec celle de la contagion

Le miasme qui nous occupe résulte spécialement de l'encombren^ent, c est-à-dire delà réunion dans un local déterminé d'un nombre relativement trop considérable d'individus

1» Bôle général de V encombrement. - L'influenc'e pathogénique des agglomérations humaines constitue un fait qui non-seulemenl est reconnu depuis longtemps, mais qui, à notre époque' est " le principal pomt de départ des plus heureuses réLmes opérées dans l'hygiène publique. L'aménagement actuel des hôp aux de casernes, des ycées, a évidemment pour premier objectif d^bvie aux dangers de l'agglomération, surtout de l'agglomé tion d.n des locaux insuffisants, de Vencombrement en un mot

Chaque jour on proportionne, suivant desformule's géométriaues déduites de la physiologie, la dimension des locaux lliSe leurs habitants; et depuis ces réformes, on songe moins en cfs d'é p.d m.e de maison ou de caserne, à invoquer fe miasm; provenant de 1 homme vivant; on accuse surtout les émanations de' gout e des atnnes. Or, les agglomérations humaines, même instal les dan des locaux en apparence irréprochables, entAînent parfds sin convéments de l'encombrement, si elles sont trop Sdé ables" C est amsi que nous nous expliquons la fréquence et ^ ^1. , certaines maladies, notamment de la fi vr tvnho de lu Af" casernes largement installées, bien vent lées mî n f ' r '

ces maladies sont plus rares dans des casernes relativement moins (I) Voy. livre IV, ai-t. Fièvres bilievses.

bien aménagées, mais dont les dimensions modestes n'admettent qu'un nombre plus restreint d'habitants.

Les effets de l'encombrement sont parfois postérieurs à l'époque même où cet encombrement s'est produit. Le principe toxique engendré par une agglomération trop considérable pour un milieu donné survit à cette agglomération, et nous explique l'apparition de certaines maladies infectieuses, de la fièvre typhoïde en particulier, lorsqu'un corps de troupes relativement peu nombreux va occuper une caserne auparavant trop peuplée (1).

L'encombrement se produit dans l'armée beaucoup plus facilement que dans les autres agglomérations d'individus jeunes. Dans t sa caserne, le soldat n'a qu'un lieu de séjour, la chambre oîi il couche; c'est là qu'il vit, non-seulement la nuit, mais pendant toutes les heures du jour non consacrées au service, quelquefois même pendant des journées entières quand les exercices sont interrompus par les intempéries; c'est là qu'il mange; peut-on comparer •cette demeure, dont l'atmosphère est incessamment chargée de ' nouvelles émanations; dont les murs condensent sans relâche les produits des exhalations pulmonaire et cutanée; dont le sol enfin recueille, entre les fissures du plancher, une masse de détritus organiques fournis par l'expectoration ou par les résidus alimentaires, à la variété des locaux qui constituent l'habitation du lycée, du couvent, parfois même de la prison ?

2° Exagération de ce rôle. — Ce qui prouve combien, cependant, -est peu précise l'idée qu'on se forme de cette influence morbide, c'est que, dans la plupart de nos livres classiques, nous la voyons banalement indiquée en tête du faisceau étiologique des affections les plus dissemblables. Il suffira même que certaines conditions professionnelles, comme celles de la vie militaire, imposent à un groupe d'individus l'obligation d'habiter en commun pour que cette influence soit transformée en cause universelle ; et, si l'on demande à tel praticien étranger à la médecine militaire la raison de telle ou telle affection dominante dans l'armée, presque inévitablement il répondra : c'est l'encombrement.

C'est surtout à propos des maladies qui, atteignant le soldat, ménagent relativement la population civile, que nombre d'auteurs ont invoqué le rôle étiologique de l'agglomération. Ils ne se sont point arrêtés à la pensée que cette spécialité de la pathologie militaire pouvait tenir, en temps de paix, à ce que l'arrivée des soldats

(1) Voir Léon Colin, De la fièvre typhoïde dans l'armée, p. 106. Paris, 1878.

CAUSES EFFICIENTES DÉS ÉPIDÉMIES. ,13 dans les grandes villes de garnison leur imposait les épreuves d'un ^acclimatement souvent redoutable, et en particulier les dangers d'une atmosphère imprégnée de miasmes et de contages, dont la population civile était relativement garantie par son accoutumance ou ses attemles antérieures. De môme, devant les fléaux qui déciment les armées en campagne, ils ne se sont point arrêtés non plus à la pensée des soufl'rances subies par des hommes insuffisamment protégés contre le sol, contre les météores, contre les foyers infectieux et contagieux engendrés ou traversés parles armées, contre la pénurie ou les vices de l'alimentation.

Faisant table rase de toutes ces influences, si évidentes pourtant, et suffisantes à la production de la majorité des maladies qui pèsent sur les soldats, ces auteurs ont relevé un fait unique, l'agglomération des hommes, et ils ont proclamé l'encombrement cause de tous les maux de l'armée.

Maintes fois, nous-même, dans notre enseignement comme dans nos écrits, nous avons signalé les dangers tout spéciaux de l'encom-

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autre profe sion, sont exposés en temps de paix à subir les incon-

nients de l'air confiné dans des casernes insuffisantes malgré leurs les aLs'Tarr'^'r^'"' ''''''' en campagne, d'Lepter de la ^r N ' ''r '^"^ ^"^P°««"t les circonstances

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du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales nous avons fourni la preuve qu'à notre époque, comme aux sièc 'pas és 'en combre„,ent jouait dans la genèse du typhus le rô e c p a ' Mais nous protestons, en même temps, contre la tendance .éné^

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défense de Pans (1870-71), oubliant que le mal frappait aussi bien

LÉm C0Ui\, MAL. ÉPIDÉM.

les soldais employés aux postes avancés, aux tranchées, isolés ou réunis en petits détachements, que les hommes résidant en nombre relativement considérable dans les casernes de l'intérieur de la ville ? En môme temps qu'elle régnait à Paris, la variole sévissait, d'ailleurs, tout aussi fréquente proportionnellement, et tout aussi grave, dans certains villages parfaitement aérés, dont la population était plutôt diminuée par les circonstances mêmes de la guerre, et où, par conséquent, les conditions d'agglomération se trouvaient réduites à leur minimum (1).

N'est-ce pas l'encombrement que nous voyons si fréquemment incriminer lors de l'explosion de ces dyssenleries d'été qui frappent cruellement certains villages, en la saison précisément où l'élévation de la température permet une ventilation presque constante des maisons; et où la plupart des habitants, livrés aux travaux des champs, se trouvent dans des conditions exceptionnelles de dissémination ?

Qu'une maladie étrange, auparavant inconnue, vienne à surgir, et l'on ne s'arrêtera pas à la pensée que l'encombrement, cette influence si antique cependant, et moindre aujourd'hui qu'autrefois, ne peut être la cause d'une affection complètement nouvelle. N'est-ce point ainsi qu'on lui a attribué l'apparition moderne de la méningite cérébro-spinale épidémique ?

Que de fois n'a-t-on pas rapporté aux inûuences de l'agglomération les manifestations morbides qu'elle semble au contraire atténuer, et attribué au méphitisme des grandes villes les affections telluriques engendrées à leur périphérie ?

3° Influence des conditions de santé des individus agglomérés. — Les dangers de l'encombrement varient d'ailleurs notablement suivant les conditions de santé de ceux qui les subissent.

A. Agglomération d'individus sains. — Lorsque des personnes en santé sont soumises à l'influence de l'agglomération et même de l'encombrement, l'intégrité de leur organisme et l'état normal de leurs sécrétions semblent peu favorables au développement du miasme du typhus exanthématique. Si ces personnes sont dans les conditions d'âge voulues, comme les soldats, il y a pour elles plutôt imminence de fièvre typhoïde, de typhus abdominal qui, contrairement au précédent, a plus d'aflinité pour les individus en bonne santé. Cette maladie trouvera là un meilleur terrain que parmi un groupe d'individus affaiblis par des cachexies antérieures ;

(1) Voyez Léon Colin, De la VarvUs aupoint de vue épidémiolocjique et prophylactique. Paris, 1873.

CAUSES EFFICIENTES DES ÉPIÙÉMIES. l^g

aussi la fièvre typhoïde se développera-t-elle plutôt dans une caserne encombrée que dans un hôpital surchargé de malades.

Dans certaines conditions de climat, une agglomération d'individus sains fournira aussi un terrain plus facile à la fièvre jaune, qui respecte relativement les constitutions appauvries.

La réceptivité morbide de ces agglomérations augmentera si elles sont exclusivement composées, comme l'armée, d'individus du même âge, de provenance analogue, soumis par conséquent à des prédispositions morbides identiques; le mal qui frappera l'un rencontrera les mêmes conditions de réceptivité chez les autres ; elles augmenteront encore si ces individus ont subi simultanément un changement de milieu; la fièvre typhoïde trouvera un milieu spécialement favorable dans les régiments brusquement transportés dans les grandes villes. Nous reviendrons d'ailleurs sur cette question à propos des prédispositions individuelles (chap. iv, art. VIII et ix).

On comprend que la réceptivité morbide de ces agglomérations variera aussi suivant nombre de conditions; si, par exemple, on a affaire à des prisonniers, pour lesquels la résidence en commun devient permanente, les influences morbifiques prendront un caractère bien autrement sérieux que pour des individus libres, qui ne subissent que momentanément les inconvénients de l'air conflué.

B. Agglomération de malades ; miasme nosocomial. — L'influence de ces agglomérations est très-variable suivant la nature des affections dominantes parmi ceux qui les composent. Lorsque ces affections sont des maladies chroniques, apyréliques, n'entraînant aucune suractivité des fonctions et sécrétions de l'organisme (rhumatisme chronique, affections organiques diverses, maladies vénériennes, etc.) , l'atmosphère ambiante ne se charge pas outre mesure d'émanations humaines, comme dans les cas d'agglomération de maladies aiguës dans le décours desquelles les éliminations pulmonaires et cutanées sont plus abondantes qu'à l'état normal.

Il existe, cependant, parmi les affections chroniques, un certain nombre de cachexies qui donnent aux sécrétions organiques un caractère de nocuité tout particulier et paraissent convertir, comme nous l'avons dit plus haut, le miasme humain ordinaire en miasme typhique. Tel est le scorbut, telle la cachexie palustre, telles la diarrhée et la dysenterie chronique, telles enfin les- suppurations chroniques. J. Arnould, GuiÙemin, ont donné des preuves frappanles de cette puissance typhigène des dyscrasies précédentes.

Le danger de ces agglomérations est parfois aussi considérable,

116 ORIGINE DES EPIDEMIES.

plus considérable même pour ceux qui lesavoisinent que pour ceux qui les composent : témoins ces Arabes mourant de la faim et des maladies qu'elle engendre, diarrhée, dysenterie, etc., mais n'offrant que rarement, ou incomplètement, les symptômes du typhus, alors que, véritables miasmes vivants, ils le donnaient aux colons et aux soldats européens durant l'épidémie de 18G7 (1).

he miasme nosocomiai vésiûtQ de l'encombrement des hôpitauk; ce miasme, à son plus faible degré, peut ne produire que des troubles gastriques, desérysipèles bénins, des ictères simples ; puis, analogue au miasme palustre, il entraînera, à un degré plus élevé d'intensité, l'apparition des formes morbides les plus graves, bien plus redoutables que des accès pernicieux, non point en elles-mêmes, mais par leur faculté de contagion qui les transforme quelquefois en de véritables fléaux.

L'histoire des typhus, de la pourriture d'hôpital, del'infection purulente, de l'érysipèle infectieux, de la fièvre puerpérale accumule preuves sur preuves des dangers du miasme humain, surtout quand à la somme des exhalations normales viendra se joindre, comme nouvelle cause de viciation de l'atmosphère, une somme plus ou moins considérable d'émanations putrides et pathologiques.

Chacune de ces affections présentera, comme toutes les maladies miasmatiques, le caractère de se renforcer singulièrement dans le milieu qui lui a donné naissance, c'est-à-dire dans l'hôpital ; tandis que la flèvre palustre, la fièvre jaune, et la plupart des maladies Violentes, comme nous allons le démontrer pour la variole, ne s'aggravent que peu ou point, quelle que soit l'agglomération des malades, le typhus, la pourriture d'hôpital, l'érysipèle infectieux continueront à y puiser le miasme dont ils émanent, et l'on verra l'affection croître chaque jour par le caractère incessant et progressif de l'intoxication.

Dans ce miheu redoutable, un hôpital encombré, le malade ofire souvent, en outre, des conditions spéciales de réceptivité morbide, ce ne sont plus seulement les poumons, les voies digestives qui sont ouvertes à l'absorption des substances délétères renfermées dans l'air qu*il respire : souvent il existe des plaies dont Gaspard le premier a prouvé, il y a près d'un siècle, tous les dangers pour la pénétration des substances putrides, en démontrant que ces plaies constituaient la principale raison desfièvres qui dans les hôpitaux menacent spécialement les blessés et les femmes en couches.

(1) L. Colin, Genèse du typhus exûnihématique {Gaz. hebdom., 1" nov. 1872).

Beaucoup d'auteurs admettent la multiplicité des miasmes nosocomiaux, invoquant un germe différent pour chacune des maladies qui se développeront dans l'atmosphère des hôpitaux

Dans l'article spécialement consacré à ces maladies nous insisterons, au contraire, sur l'analogie de leur origine. Paul Lorain, en prouvant l'identité d'origine de quelques-unes de ces maladies si différentes au premier ahord, érysipèle, ophthalmie des nouveau-nés, fièvre puerpérale, faitplus pour la science que les distinctions subtiles de ceux qui, attribuant une cause déterminée spécifique unique à chaque maladie, veulent introduire de force en médecine les divisions des sciences exactes. L'organisme n'est pas un milieu indifférent, où il suffit de planter pour avoir des produits différents, il élabore ou contribue au moins singulièrement à la détermination du produit pathologique.

4° Maladies dans la p^^oduction desquelles intervient V encombi^ement , — A. Maladies contagieuses. — Étudions en premier lieu l'influence de l'encombrement dans la pathogénie des maladies virulentes et infectio-contagieuses, c'est-à-dire des affections que l'organisme a le pouvoir de produire spontanément ou de régénérer après en avoir reçu le germe.

Nous pouvons d'abord établir un fait : à savoir, que ces maladies sont diversement influencées par les agglomérations humaines, au pomt de vue de leur développement, de leur généralisation et de leur pronostic, suivant la manière plus ou moins absolue dont elles dépendent d'un virus bien net, n'ayant lui-même aucun rapport de nature avec les miasmes de l'encombrement.

Qu'il s'agisse par exemple de variole, nous savons que le contage varioleux peut frapper de la manière la plus grave les individus placés dans les conditions hygiéniques les plus parfaites et entièrement soustraits à toute influence ayant le moindre rapport avec 1 encombrement. Or, si le germe de cette affection est importé dans une grande caserne, dans un grandhôpital, au milieu de masses insuffisamment préservées par la vaccine, l'explosion épidémique qui en résultera sera certainement plus considérable que si ce germe avait pénétré dans un milieu plus restreint ; il y a eu un plus grand nombre d'individus exposés au contage; mais l'agglomération n'a en rien augmenté leur réceptivité; proporlionnellement, une caserne moins grande, un hôpital moins peuplé, auraient •subi un chiftre d'atteintes aussi considérable; les produits virulents, Journis par un seul malade ou convalescent de variole, sont bien sulùsants pour répandre la contagion parmi les sujets prédisposés

qui vivent autour de lui ; ces produits deviendront plus abondants encore et satureront l'atmosphère si, au lieu d'un seul varioleux, il s'en trouve plusieurs dans une réunion d'hommes ; mais il importera peu, au point de vue de la propagation de la maladie, que cette réunion soit agglomérée dans des locaux insuffisants, en un mot qu'il y ait encombrement. Ce sont là des faits incontestables depuis la grande épidémie de variole que nous venons de subir.

D'après la relation de cette épidémie (1), nous avons en outre prouvé que l'accumulation, en quelques mois, de près de 8,000 varioleux dans un établissement unique, à Bicêtre, oti 60 salles toujours pleines étaient contiguës, n'a produit aucun danger nouveau ni pour les malades ni pour le personnel hospitalier, ni pour la poulation environnante. Et cependant en nulle autre circonstance sans doute l'atmosphère n'a été saturée d'une quantité aussi considérable de germes contagieux. D'une part donc, le danger n'y a pas été plus grand pour les médecins, les infirmiers, que dans les diverses ambulances oti les varioleux étaient en bien moins grand nombre ; la masse de varioleux renfermés dans un même établissement ne rend point par conséquent beaucoup plus certaine la transmission de leur maladie, pas plus que la quantité de virus dont on charge une lancette ne modifie, quand l'inoculation est bien, faite, les chances de développement de certaines affections spécifiques. D'autre part, le pronostic de la variole n'a pas été plus grave à Bicêtre que dans les autres hôpitaux militaires de Paris.

Preuve nouvelle que, dans les maladies nettement virulentes, à cause bien spécifique, à évolution pour ainsi dire déterminée à l'avance, le sort de l'individu atteint dépend de l'énergie avec laquelle s'est imprimé en lui le germe contagieux plutôt que des circonstances au miheu desquelles il subit son affection.

Je serais disposé, sans me permettre la moindre affirmation à cet égard, à admettre également pour la scarlatine une certaine indépendance entre l'extension et la gravité de cette afl'ection d'une part, et d'autre part les conditions nosocomiales imposées aux malades. Les observations, spécialement faites en Angleterre, indiquent la fréquence relative de cette affection dans certains districts élevés, bien aérés, apparemment salubres; si nous considérons, en outre, que, dans nos climats, la scarlatine est, des fièvres

(1) Léon Colin, La Variole an point de vue épidémiologique et prophylactique. Paris, 1873.

éruptives, celle qui est la plus commune en été, c'est-à-dire i\ i'époque où l'aération est le plus facile, et oti se réduisent à leur minimum les conditions génératrices des miasmes de l'encombrement, nous reconnaîtrons peut-être aussi à cette afîection un certain degré d'indifférence aux influences du milieu hospitalier.

NOUS n'en dirons point autant de la rougeole, qui nous paraît dépendre, moins exclusivement que les deux affections précédentes, de la puissance seule ou de la nature du virus dont elle est le résultat. Faisons remarquer d'abord combien, relativement à la variole et à la scarlatine, la rougeole estsubordonnée, dans ses formes et sa gravité, à certaines circonstances extérieures banales, la rigueur de la température atmosphérique, par exemple ; nous indiquerons (voy. VsiVlide Rougeole) l'influence de cet élément météorologique sur l'apparition du catarrhe suffocant qui vient donner aux épidémies de rougeole un caractère exceptionnel de gravité ; des faits d'un autre genre, les seuls à mettre en cause ici, nous permettent de constater également l'aggravation de ces épidémies dans des hôpitaux trop peuplés; aux faits signalés par Oyon (1), et qui démontrent cette aggravation chez des enfants, nous pouvons ajouter les observations recueillies sur des adultes en 1861, auVal-de- Grâce. M, l'inspecteur Laveran (2), alors médecin en chef de cet hôpital, a rapporté à l'encombrement des salles par le retour de l'armée d'Italie la gravité exceptionnelle de cette épidémie, dont la mortalité s'éleva au chiffre énorme de AO sur . 123 malades, mortalité décuple de celle que cette affection occasionne en moyenne dans notre armée (3 morts sur 100 malades). Faisons seulement .observer ici que cette gravité des cas résultait, d'après M. Laveran, non pas de l'influence réciproque des malades atteints de rougeole, mais de l'insalubrité générale du Val-de-Grâce, en cette année 1861, par le fait d'une accumulation considérable de blessés, de dysentériques, etc., tandis que pour A. Perrand(3)et Oyon l'aggravation de la rougeole aux Enfants-Assistés de Paris tiendrait à l'agglomération, dans une même salle, des individus atteints de cette affection, et à la saturation de l'air par les produits morbides spécifiques, c'est-à-dire à la condensation du miasme morbilleux.

Mais, parmi les maladies contagieuses, celles que nous devons

(1) Oyon, Recherches sur les causes de la gravité de la rougeole à l'hospice des En fanls- Assistés de Paris; thèse inaug., Paris, 1874.

(2) Laveran, Des influences nosocomiales sur la marche et la gravité de la rougeole (Gaz, hebd., 1864).

(3) Ferrand, Union médicale, 23 octobre 1873.

plus spécialement opposer à la variole, au point de vue du danger des agglomérations, surtout des agglomérations hospitalières, ce sont évidemment les maladies dont le développement originel luimême reconnaît pour cause principale les émanations de l'organisme, et en particulier les miasmes de l'encombrement ; il est inutile d'insister sur les dangers des réunions de malades atteints de typhus, de pourriture d'hôpital, de fièvre puerpérale.

Tandis que les germes morbides émis par un seul malade ou convalescent de variole seront suffisants pour donner la contagion autour de lui, il faudra habituellement un certain nombre de typhiques pour propager l'affection dont ils sont atteints, elles cas isolés de typhus demeureront en général stériles; l'agglomération joue donc un rôle presque aussi considérable dans la transmission •de cette affection que dans sa procréation de toutes pièces.

N'en est-il pas de même, pour le typhus abdominal, et la dissémination des malades atteints de fièvre typhoïde n'est-elle pas une des règles les plus absolues de l'hygiène hospitalière?

Certaines affections locales, locales au moins à leur début, les unes bénignes, comme la stomatite ulcéreuse des soldats, les autres souvent très-graves, comme l'ophthalmie purulente, la diphthérie, se rapprochent des typhus par l'aggravation que leur confère l'agglomération des malades, et par l'augmenlation, en semblables circonstances, de leur contagiosité. Dans ces affections, l'influence de l'encombrement est presque aussi nette que pour le développement du typhus pétéchial; pour l'ophthalmie purulente en particulier et pour la stomatite ulcéreuse, on se laisserait presque aller à croire à la procréation de ces affections par le seul fait de l'encombrement.- De même qu'une agglomération trop considérable de soldats dans nos casernes entraînera l'apparition de la stomatite, de même, en Bel gique, une semblable agglomération causera l'explosion d'une affection bien autrement redoutable, l'ophthalmie purulente, dont le chiffre de morbidité a toujours, en ce dernier pays, élé proportionnel à celui des hommes présents sous les drapeaux : le mal a augmenté, a diminué suivant qu'augmentait ou diminuait l'effectif imposé aux casernes; il est arrivé à son maximum en 1834, époque où, en raison de circonstances de guerre, il avait fallu doubler le chiffre des hommes logés dans les diverses casernes de Bruxelles et des autres villes de garnison.

On sait enfin combien il y a de dangers à réunir un trop grand nombre soit de femmes en couches, soit de blessés dans le même milieu, et combien est important le rôle de l'encombrement dans

CAUSES EFFICIENTES DES ÉPIDÉMIES. ^21 l'élaboration du miasme chirurgical ou puerpéral qui se déveloone alors, entraînant et l'infection purulente, et la pourriture d'hôni^ tal, et l'érysipèle malin.

J^adysenterie, même celle qui résulte de la cause la moins infectieuse^TFplus banale, d'un simple abaissement de température' se rapproche quelquefois, au point de vue des dangers de l'aggloméra .on des a£fections lyphiques et chirurgicales. La quantité considérable de sécrétions pathologiques difficiles à supprimer ou à enfomr immédiatement donne un caractère tout nouveau de gra-

ma al Vïrf " T''' ^ ^ ^gglo-ération'de

malade fi est alors que cette affection non-seulement prend une maligmté extrême, mais semble de plus contracter une contagiosité qui n appartient point à la dysenterie habituelle. Zimmermann a insiste sur la puissance de transmissibilité acquise alors p^r la dysenterie, puissance à laquelle on a peine à croire quand on voit dans les conditions habituelles, combien est minime la contaoiosité de cet e affection ; il en est de même des observations reçu il par les médecins de la grande armée. « On ne peut concevoi h rapidité avec laquelle la dyseirterie se communiquait d'un m à ceux qui habitaient les lits voisins. La paille qui leur avai servi

miasme , des médecins ont contracté la maladie pour avoir un

sTon dT r'";".' '''' " Cette facilité d ex an-

bien à :T ^-«onstances nous semble tenir aussi

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térieur'de tfr'e Idn d^^^ " '''''''''' ^"'^ 1'--

qui frappa Lisbonne en 1857, les individus alleinls après

s'êlre éloignés de la ville (i82 environ) fournirent proportionnellement plus de décôs (86) que ceux qui furent malades en ville (6,859 décès sur 19,500 malades). On peut aJ-Brmer que ces résultats eussent été complètement inverses si Vera-Cruz et Lisbonne, au lieu d'être des foyers de fièvre jaune, eussent été des foyers de

typhus. , ^ 1

Mais, malgré ces différences, il est, dans la genèse de la fièvre jaune, une circonstance qui la rapproche des affections typhiques, c'est que le germe de cette affection semble exiger pour son entretien un foyer de population assez considérable. Elle ne se développe épidémiquement que dans des centres d'au moins quatre ou cinq mille âmes, preuve évidente à notre sens, non-seulement de l'mfluence de l'homme sur l'homme, mais de la nécessité de l'agglomération humaine pour l'éclosion du mal. Aussi, par la dissémination des populations urbaines en dehors des limites de la ville, on peut conjurer ou arrêter le développement du vomito qui, sauf de bien rares exceptions, n'atteint point les habitations éparses des

campagnes. . . r, ,

Le choléra doit-il être placé parmi les affections notablement infiuencées par les agglomérations humaines? 11 est certain qu'une attraction incontestable paraît exercée sur cette maladie par les grands centres de population ; mais cette attraction n'est-elle pas purement proportionnelle à la fréquence plus grande des communications de ces centres avec les pays environnants?

Les épidémies urbaines ne sont-elles pas plus redoutables, surtout parce qu'elles offrent le spectacle d'une masse de victimes frappées sur le même théâtre ? Ce qui me le fait croire, c'est que les campagnes fournissent un bien lourd tribut à cette affection ; et le rapport de Briquet (1) étabUt même que, si Ion met à part ce qm s es passé à Paris, c'est-h-dire dans un centre qui, en France, n est comparable à aucun autre, les populations rurales ont été au total, plus cruellement frappées par le choléra de d 848-49 que les popu-

lations urbaines. .

Nous regardons même, dans cette maladie, les réunions des malades comme moins dangereuses que dans les affections typhiques dont, en fin de compte, au point de vue de l'mfiuence de ragglomération, le choléra diffère surtout pour les raisons suivantes :

(1) Briquet, Rapport sur le choléra {Mém. de PAcad. de wéd. Paris, 18G8, tome XXVIII).

i" Dans les épidémies de choléra, la mortalité à domicile, c'està-dire dans les conditions les plus complètes de dissémination des individus atteints, est aussi considérable que celle des malades traités aux hôpitaux (j'excepte de ces derniers, bien entendu, les cas intérieurs dont le pronostic est influencé surtout par l'affaiblissement antérieur de l'organisme) ;

2° On n'a jamais noté ici, comme pour les affections lyphiques, de rapport constant ni même habituel entre la gravité de la maladie et le nombre plus ou moins considérable de cholériques admis dans un même hôpital ; tel établissement secondaire a reçu quatre ou cinq cas seulement qui tous ont été mortels, tandis que, dans tel autre, où le service spécial est alimenté par de nombreuses entrées, la mortalité a dépassé à peine la moitié du chiffre des admissions ;

3» Enfin, les épidémies les plus intenses de choléra sont celles qui ont frappé, non point les populations urbaines, relativement agglomérées soit dans les maisons, soit dans les hôpitaux, mais les caravanes ou les armées en campagne, vivant sous des lentes ou en plem air, dans des conditions relatives de dissémination et d'aération, au milieu desquelles s'atténuent en général, au contraire les épidémies de typhus ; sous ce rapport, le choléra se rapproche davantage des maladies entraînées ou exagérées par l'iniluence du sol, comme les fièvres palustres, que des affections produites par le miasme humain, spécialement par celui de l'encombrement A ces considérations on peut ajouter les renseignements fournis à la Société des hôpitaux par A. Fournier (1), renseignements d après lesquels l'agglomération des cholériques dans les hôpitaux spéciaux n'a offert, en Autriche, aucun inconvénient.

Les maladies épidémiques contagieuses peuvent donc être classées, au point de vue de l'influence de l'encombrement, en trois groupes principaux :

i° Celles où l'encombrement joue par lui-même un rôle indispensable et majeur dans la procréation morbide, affections à la tête desquelles nous plaçons le typhus, l'infection purulente, la fièvre puerpérale, 1 érysipèle nosocomial, la fièvre typhoïde

2» Pour un second groupe d'affections, les affections virulentes (vano e, scarlatine, rougeole, oreillons), l'encombrement, compris dans le sens de réunion dans un milieu insuffisant, ne joue aucun

rôle sur l'origine et la propagation du mal ; d'abord il ne crée pas le germe morbide, qui doit être importé en ce milieu pour que la maladie s'y développe ; et ensuite, si, ce germe ayant pénétré dans le local encombré, l'affection se généralise rapidement, c'est que, par le fait de leur voisinage réciproque, beaucoup d'individus se trouvent exposés au contage qu'ils subiraient tout aussi bien, étant agglomérés dans des locaux proportionnés à leur nombre.

3° Comme intermédiaire h ces deux groupes, apparaît une série d'affections : la peste à bubons, le choléra, la fièvre jaune, la dysenterie, la diphthérie, l'ophthalmie purulente, la stomatite ulcéreuse qui, toutes, peuvent naître, et naissent chaque jour loin d'un milieu encombré, mais qui, une fois pénétrant dans ce milieu, y acquièrent une puissance de propagation et une gravité tellement exceptionnelles qu'il faut bien admettre qu'elles y trouvent un nouvel élément pathogénique.

B. Maladies non contagieuses. — Dans les affections épidémiques non contagieuses, on a invoqué également l'influence morbifique de l'encombrement .Or nous pouvons affirmer que, dans l'immense majorité des cas, l'agglomération ne joue aucun rôle dans leur pathogénie ; nous verrons même, à propos des fièvres intermittentes, que les agglomérations humaines confèrent même une certaine immunité contre l'intoxication palustre (1).

Il est certain que les agglomérations humaines exercent une influence pathogénique marquée dans le développement du scorbut; mais nullement par le fait de la viciation de l'air; ici la ration individuelle, non plus d'air, mais d'aliments, est réduite par la consommation commune. Qu'une armée nombreuse arrive en un pays môme riche et fertile, mais trop éloigné pour permettre un ravitaillement suffisant et continu, le scorbut s'y développera sans que rien, dans l'installation de cette armée, ressemble à de l'encombrement. Si, de toutes les circonstances de la guerre, ce sont les sièges surtout qui engendrent cette affection, le chiffre de la garnison bloquée ne joue de rôle en son développement que par la rapidité plus ou moins grande, suivant ce chiffre, de l'épuisement des approvisionnements.

Le principal motif de la croyance à l'action directe de l'encombrement dans la pathogénie du scorbut, c'est que cette affection se combine volontiers au typhus et y prédispose par l'altération des sécrétions organiques. Il suffit, comme nous l'avons dit, d'analyser

(I) Voir môme livre, chap. IV, Milieux épidémiques; Art. vi. Condiliom de localité; et livre IV, art. Fièvres intermittentes.

1 Uo

les faits poiif se rendre compte de ces coïncidences fréquentes du scorbut et du typhus.

C'est ainsi que les agglomérations de scorbutiques, c'est-à-dire d'individus facilement aptes par leur débilitation, par l'altération de leurs sécrétions, à la production d'émanations typbigènes, pourront entraîner des explosions de fièvres pétéchiales, qui ne sont qu'un composé de typhus et de scorbut, et dont la contagiosité a fait admettre celle de cette dernière affection. Toutes les affections faméliques, sans doute en raison de l'altération des sécrétions, prédisposent à l'élaboration du miasme typhique. Le manque de nouveaux matériaux d'assimilation empêche l'élimination des produits excrémentitiels qu'ils sont appelés à remplacer; ceux-ci deviennent une source d'infection et pour l'organisme lui-même et pour ceux qui respireront les exhalaisons de cet organisme. L'Irlandais, chassé de ses campagnes par la disette de pommes de terre est venu souvent envahir les grandes villes d'Angleterre, et y créer ainsi, comme l'Arabe en Algérie, par un excès de population misérable, les conditions d'explosion de typhus (V. p. H5).

§ IV. — MIASME TELLDRIQUE.

i'^ Sa détermination. - Les émanations miasmatiques qui, sous influence d une certaine température, s'élèvent du sol et constidisUncts' «^o^-'^iflques, se rattachent à deux ordres de faits

A Dans grand nombre de cas, le sol sert uniquement de suôstratum k une masse plus ou moins abondante de produits organiques, de provenance animale surtout, comme aux environs des amps, des villes, et de tant de villages où les matières Lie

^u ITtlr^^^ " f " ''''' iBodificaUon

qui doit les rendre au règne minéral. Ces matières se trouvent fréquemment alors, grâce aux pluies, grâce à la porosité du sol à on manque e déclivité, dans un état de diffusion qui centuple l'act on e a chaleur atmosphérique, et par conséquent la puissance d'in" rX^t^r'^"' de substances organiques en putréfacU n, le so peut constituer un réceptacle de causes morbifiques extrôme-

i?a ion '''^ 1^ -'-e des éma-

même Z T T - vase

même température, des conditions de nocuité pleinement iden^

En un mot, le rôle joué ici par le sol est tout aussi passif que dans les cas où il est imprégné de substances bien déOnies dans leur composition chimique. Les différents gaz qui le pénètrent, comme le gaz suli'liydrif|ue au voisinage de certaines sources thermales, le gaz hydro-ca*'rboné qui l'infiltré sous nos pavés quand les conduits d'éclairage ne sont pas suffisamment isolés, n'empruntent rien au sol de leur nocuité; il en est de même d'une solution saturnine qui, imprégnant la superficie de la terre, donnerait lieu, sous l'influence de la chaleur, aux émanations qu'on obtiendrait, par le même moyen, dans un laboratoire.

On ne peut dès lors rapporter à une influence spéciale du sol ni l'embarras gastrique, ni la diarrhée, ni la fièvre typhoïde, ni la dysenterie, ni certaines affections bilieuses entraînées par les matériaux putrides dont il est couvert; la même cause produirait ailleurs le même effet, entièrement indépendant de la nature du substratwn; ce ne sont point des affections telluriques. Si des véhicules d'affection contagieuse, comme des croûtes de variole, se sont déposés à la surface de la terre, d'où ils s'élèveront pour reproduire cette maladie; si certains parasites, comme des chiques, des filaires se trouvent accidentellement à la superficie du sol, et pénètrent dans l'économie, en traversant les téguments des individus qui se placent à leur contact, nous ne dirons pas non plus qu'il y a là une influence tellurique.

B. 11 en est autrement du miasme qui donne lieu à ce que j'ai plus spécialement appelé intoxication tellurique. Lorsqu'un sol qui, grâce à la nature de ses éléments et de la température ambiante, pourrait être fertile comme la plupart des terres vierges ou incultes des climats chauds, n'épuise point cependant cette puissance de rendement par une végétation suffisante, il se produit, à sa surface, des émanations fébrifères. Ces effluves ne tiennent pas seulement aux gaz fournis par la putréfaction des matières organiques; car cette putréfaction, s'accomplissant ailleurs qu'à la surface ou dans les entrailles de la terre, ne donnera pas la fièvre aussi facilement qu'on l'a prétendu ; il faut que le sol intervienne, et d'une manière aussi active peut-être que pour la végétation, ce qui m'a fait dire qu'e la puissance fébrifère d'un sol était adéquate à sa puissance végétative, et que le miasme palustre est engendré par la puissance végétative du sol, quand cette puissance n'est pas mise en action par la culture.

2° Objections principales. — Deux objections principales ont été faites à notre doctrine; les uns lui ont opposé un certain nombre de

faits d'une grande notoriété, faits établissant la possibilité de l'intoxication palustre par l'ingestion d'eaux marécageuses; un tel mode d'inloxication établirait non-seulement l'absorption du miasme par les voies digestives, mais prouverait, en outre, ce qui importe ici, que le miasme fébrifère est produit de toutes pièces par la putréfaction des matières végétales, les individus qui consomment ces eaux pouvant être soustraits à l'action du sol lui-même.

A cette objection nous opposerons les résultats entièrement opposés de notre enquête sur la prétendue influence fébrifère de ces boissons, et nous renvoyons le lecteur à l'article suivant, oti nous étudions en détail le rôle de l'eau dans la propagation des épidémies (1).

Une autre objection a été faite à notre doctrine par les auteurs qui, dans la constitution du miasme palustre atmosphérique, n'admettent comme éléments de sa genèse que les émanations provenant des matières végétales en décomposition.

Ils invoquent les accidents résultant des émanations de l'eau corrompue par des fleurs en décomposition, par des plantes conservées dans un appartement; il peut, en effet, en résulter des malaises plus ou moins graves, mais la lièvre paraîtra plus sûrement si l'on respire les émanations de la terre végétale, de l'humus, soit dans un appartement, soit en plein air, dans une campagne à sol productif et mal cultivé.

Dans les marais, du reste, est-ce l'eau corrompue qui est la cause de la fièvre ? ne constitue-t-elle pas, parfois, une véritable sauvegarde contre le sol qu'elle recouvre ? Quel que soit le degré de putréfaction de l'eau des mares et des étangs, le danger est moins grand encore, pour les habitants voisins, que si cette eau infecte disparaît pour laisser à nu un sol bien plus dangereux qu'elle. En Algérie, en Italie, les eaux stagnantes sont déjà, à partir du mois de mai, réduites à un état de concentration suffisant pour augmenter leur richesse en matières organiques en putréfaction, et cependant la fièvre ne commence qu'en juillet, alors que ces eaux sont évaporées en partie ou en totalité. C'est du sol que vient surtout la fièvre, du sol riche, dont la végétation n'épuise pas la puissance de production, et le type en est le sol des marais ; c'est du sol donc que proviennent surtout les émanations miasmatiques, auxquelles leurs résultats sur l'homme m'ont paru dès lors mé-

(1) Voy. ci-après. Art. iv, Vices alimentaires : n°" 4 et 5 : Rôle de l'eau de mon; son imporUmce en ijénûrulc et dans les fièvres inlermitenies on particulier.

riter le nom d'intoxication telluriqiie plutôt que palustre. Ce n'est pas en agitant l'eau putride d'un marais pour en dégager le gaz, c'est en agitant la vase que l'on donnera issue à ces émanations. Marshall (1) dit que les indigènes attribuent la lièvre à l'eau impure de leurs mares, quand les buffles et les éléphants s'y sont baignés, et en ont agité le fond.

A Paris même, n'avons-nous pas eu la preuve que l'eau stagnante est moins dangereuse que les émanations du sol, lors môme que celui-ci n'est pas marécageux ? Quand les longues sécheresses de 1731 eurent causé l'abaissement du niveau des eaux de la Seine et entraîné la putréfaction d'un grand nombre de plantes qui exhalaient une odeur désagréable au delà des bords de la rivière, les fièvres intermittentes ne se développèrent point chez les habitants riverains. Nous les voyons, au contraire, apparaître avec une grande fréquence, et en 1811 et en 1840, aux époques oîi de grands remuements de terre furent nécessités, et pour creuser le canal Saint- Martin, et pour construire les fortifications de Paris; ici on ne peut évidemment s'en prendre qu'aux émanations d'un sol vierge-; il n'y avait ni mares, ni étangs ni rivières, dont on pût invoquer l'action comme centre de putréfaction organique.

11 y a quelques années, un de nos collègues de l'armée voit la fièvre intermittente apparaître, à Médéah, chez un soldat qui couchait dans une chambre servant de magasin de fourrage, et ce médecin estime que cette atteinte fut la conséquence des émanations provenant des détritus végétaux accumulés dans cette chambre, par conséquent d'un miasme végétal sans nulle intervenlion du sol (2). Cet exemple me 'paraîtrait plus convaincant si, au lieu d'avoir été recueilli dans un pays fébrigène, il avait été observé dans une localité soustraite elle-même au miasme palustre, chez un individu qui n'y aurait jamais été exposé, si nous étions sûr que ce soldat ne tenait pas ouverte pendant la nuit la fenêtre de cette chambre, et ne s'exposait pas ainsi au miasme extérieur.

Ce fourrage était-il imprégné du miasme de la plaine insalubre dont il provenait? Nous ne nions nullement la possibilité d'une telle imprégnation, tout récemment affirmée par Lecadre. Mais cependant nous ne croyons guère à un semblable mode de contamination. Les écuries des fermiers romains, où couchent la plupart de leurs serviteurs, les magasins de fourrages recueillis dans

(1) Marshall, Topographie de l'Ile de Ceylan.

(2) Bachon, De l'infeclion palustre, etc. (Rec. dé mém. de méd, milit., 3« série, t. XXIX, p. 225. Paris, 1873)*

Ja plaine de Rome pour l'armée française (1850 à d866), magasins où couchaient nombre de nos soldats, n'onL jamais éLé le lliéâtre à notre connaissance, de semblable intoxication ; et là cependant! il y avait, sur de grandes proportions, bien des chances soit de transport du miasme, soit' de développement d'émanations végétales fébrifères.

Aussi le fait de Bachon nous paraît trop isolé d'une part, trop peu détaillé de l'autre, pour nous convaincre absolument.

3° hnportance du rôle du sol comparatiuement à celui de la putréfaction végétale. — Les terres surchargées de matières organiques en décomposition, comme les champs régulièrement engraisséspar l'agriculture, seront bien moins insalubres que les terres vierges moms riches cependant en substances végétales putréfiées, mais que n'assainit point une végétation suffisante.

Loin de nous la pensée de contester la puissance fébrigène des marais, ce type de la cause productrice des fièvres intermittentes • mais nous croyons que, dans l'influence complexe de cette cause' on incrimine trop exclusivement la putréfaction végétale, sans tenii^ un compte suffisant du rôle joué par le milieu où s'accomplit cette putréfaction.

Pour la production de la fièvre, il faut non-seulement des matières végétales, de l'humidité, de la chaleur, comme tout le monde 1 admet, mais il faut un autre élément, le sol, qui joue ici un rôle aussi considérable que dans la végétation.

Quoi de moins comparable à un marais que ces terres vierges des pays chauds, si arides en apparence, et dont un coup de pioche fait ja.lhr pour l'homme soit la mort, soit un accès pernicieux Si plus au nord, les marais semblent indispensables à l'élaboration dû mmsme fébrifère, c'est qu'il existe à leur pourtour, à chaque alternative de dessèchement, un sol dont la puissance de végétation mal exploitée, peut être comparée à celle des terres des climats chauds Mais encore faut-il reconnaître chaque jour davantage que même dans .nos pays le marais n'est pas une condition essentielle de 1 intoxication tellurique; on a pu s'en assurer pendant les Ira vaux de terrassements faits pour la construction des forts de Paris en 1840 ; actuellement la construction des forts détachés à grande distance autour de cette ville donne lieu aux mêmes accidentsj ai reçu récemment (Automne 1877) dans mon service du Val de' Orace, plusieurs malades atteints dans ces conditions, notamment au fort de Palaiseau. N'en est-il pas de môme dans nos provinces? uappelerons-nous les épidémies de fièvre intermittente coasécu- Léon Colin, mal. épidém. g

lives à des travaux de creusement dans le Languedoc pour le canal du Midi; dans les plaines de la Beauce pour le canal de Maintenon ; dans les Bouches-du-Rhône pour le canal de Beaucaire; dans 1 arrondissement de Nemours pour le canal du Loing; dans celui de Sarrebourg pour le canal de la Marne au Rhin, etc.? Dans un intéressant travail, M. Duboué (1) a prouvé non-seulement que les états morbides, réputés palustres, peuvent se montrer dans des pays vierges d'impaUidisme, mais encore qu'en France c es peut-être surtout à l'état inculte des terres qu'il faut rapporter le plus fréquemment l'origine de la fièvre intermittente.

40 Idenlité du miasme tellurique et du miasme palustre. — hes exhalaisons fébrifères fournies par les marais nous semblent n être elles-mêmes qu'un des modes de production du miasme tellurique. Entre la mort d'un individu succombant à un accès pernicieux pour avoir respiré les émanations des terres vierges des pays chauds, et celle d'un voyageur enlevé pour avoir traversé, à l'heure et à la saison dangereuses, un foyer marécageux, il n'y a aucune différence ; le poison a été le même, a tué aussi rapidement et avec des symptômes identiques: pas de différence entre les lésions anatomiques ; mais notons bien que dans un de ces cas seulement il y a eu présence d'un marais, dans l'autre, simple action du sol ; quel est l'élément commun dans ces deux conditions en apparence si différentes? Ce n'est certainement pas le miasme palustre, c'est le miasme tellurique. Si, pour beaucoup d'auteurs, le marais est considéré encore comme la cause indispensable de la fièvre intermittente, c'est qu'on a donné gratuitement le nom de foyers marécageux à une foule de localités, soit de la zone méditerranéenne, comme Rome, l'Algérie, l'Egypte, soit de la zone tropicale, dans lesquelles cette fièvre est très-commune et ne provient certamement que des exhalaisons d'un sol riche et mal cultivé.

5° Nécessité du contact de l'atmosphère. - Que le miasme provienne des marais ou des terres fraîchement remuées, le contact de l'atmosphère semble indispensable à sa production. - Aussi n'est-ce qu'à la surface du sol que l'homme est attemt de la fièvre; pas plus dans la zone tropicale que dans nos chmats, il n'y a grand danger, à ce point de vue, à s'exposer aux exhalaisons des couches profondes delà terre, et les mineurs fournissent bien moins de fiévreux que les ouvriers employés aux défrichements et à la culture (2).

(WDahoaé, De l'Impaludisme, Paris, mi. - (2.) Laucisi [De nativis deque adventitiis Romani cœli qmlitatibus. Romœ. 1711,

Un de nos confrères de Paris, J. Simon, a cilé l'observation d'un puisatier atteint de diarrhée considérée par lui comme résultant des émanations telluriques auxquelles sa profession exposait cet ouvrier (1); nous hésitons d'autant plus à accepter cette étiolo^ie que la diarrhée n'est point, suivant nous, un fait d'impaludisme (Voir plus loin liv. IV, art. Fièvres intermittentes).

6" Le miasme tellmnque est un poison partout semblable à lui-même -Le miasme fébrifère, qu'il provienne des marais, ou qu'il résulte des émanations des terres vierges, peut varier d'intensité, suivant le degré de la température qui en favorise la production ; mais nous le considérons comme toujours identique à lui-même quelles que soient les localités dont il émane. La multiplicité des types palustres, la variété d'aspect des accès pernicieux, ont engagé cependant des auteurs, Trousseau, Griesinger, ent e autres à émettre des doutes sur cette identité du miasme i^alustre '

Nous reconnaissons que les manifestations de Tintoxication palustre confinent par leur variété à presque tous les types morbides dSté certainement d'une extrême

Et cependant il est possible de trouver dans ce désordre anDarent les bases d u„e systématisation parfaitement scientiûque'qui permet de réunir en groupes naturels la plupart de ces faitr;t de constituer, somme toute, un ensemble morbide aussi nettement ca raclérisé que celui des affections les mieux déterminées da^ 1 u ^

trrroiso^s."^"^""^^^^ — - comme L al

Comme l'alcooHsme, comme le saturnisme, comme la nella^ro lenapoisonnementtellurique présente sa phase aigurpédode tu multueuse durant laquelle tel ou tel organe réagit p us ou r^o "s vivement contre le toxique; et sa pbase chronique é'ode ù lorgamsme accuse son assujettissement parfois définitif nar uuP cachexie plus ou moins profonde ^ ^

Comme ces empoisonnements," l'intoxication palustre relève en

habitaient les catacombes r2„^^ P''^'"'^" "ot'-e ère,

l'innocuité des e.halSL s n e es de iTte"::""' "^""^"^ ' "^^^ ce fait prouve la salubrité dl\TrZ '^^'^^ î-l^^^nt ^ conclure avec lui que

8omme loin etcombie' ,f «^^n^Pagne romaine, on verra combien nous en

'"S'ne sol ^eu Xn 'eîeux T " '^^'"^ ''"^^'^ ''^ d« ce

(1) J à une certaine profondeur.

tous lieux de la même cause morbide, et réclame partout une médication invariable dans sa formule principale.

Les échelons qui mènent d'une de ces phases à l'autre sont indiqués par les accès fébriles sous leurs types divers, types si différents, qu'on a cru longtemps, et que beaucoup croient encore qu'il n'y a aucune règle dans leur mode d'apparition.

Tous les faits que j'ai réunis m'ont permis de formuler à cet égard deux principes généraux, auxquels j'ai même, pour mieux en affirmer la réalité, donné le nom de lois de succession des formes ; les accès sont d'autant plus voisins de la continuité : 1° que l'intoxication est plus récente ; 2» que le climat est plus chaud ; par conséquent, l'apyrexie est d'autant plus considérable que l'intoxication est plus ancienne, et le climat plus septentrional.

Nous développerons les preuves de ces lois à l'article Fièvres intermittentes (Voy. livre IV).

7° Constitution du miasme tellurique. — Quant à la constitution même du miasme tellurique, il est certainement de nature matérielle, pondérable; il semble même devoir être, ions les miasmes, le plus saisissable : il se rattache dans son expansion à la surface du sol, à certains phénomènes météorologiques très-appréciables ; comme un gaz, comme une particule organique, vivante ou non, il est transporté par les courants atmosphériques ; il est même trèsprobablement recélé dans cette abondante rosée, si riche en matière organique qui, matin et soir, recouvre les pays à fièvres.

De toutes les causes morbides transportées par l'atmosphère, et non météoriques elles-mêmes, c'est-à-dire de tous les miasmes et de tous les virus diffusibles (1) , aucun ne nous paraît à la fois plus expansible et plus léger que le miasme fébrifère On en a la preuve : 1" dans l'atteinte fréquente des équipages de bâtiments passant à une distance de plusieurs lieues de côtes insalubres, tandis que rien encore n'est moins prouvé que la contamination pa le choléra, la peste, la fièvre jaune, de tout bâtiment qm n a pas mrnédiat^mentco^imuniquéavecle foyer l'une ^V^^^"^;^tions ; 2» dans l'ascension du miasme palustre à des hauteurs considérables (variant de 150 à 1,000 mètres suivant les latitudes), au dessus delà zone dontn ses a ternatives d ^

pansion diurne et de concentration nocturne avec le brouilla, d fé-

^"ce miasme est incomparablement plus léger que celui de la va-

(1) Voir page 04.

riole dont nous avons prouvé la pesanteur, que celui du typhus dont le germe ne semble pas pouvoir traverser la largeur d'une rue.

Il semblerait que cette expansibilité du miasme palustre soit la compensation malheureuse de la non-contagiosité de l'affection qu'il produit, et qui, malgré la facilité de déplacement de sa cause, demeure toujours une affection locale, essentiellement endémique; tandis que toutes les maladies que nous venons d'énumérer sont susceptibles de généralisation par leur contagiosité.

On peut dire qu'en somme il existe, dans la nature, et surtout dans le groupe des. causes morbides, peu d'influences susceptibles de s'éloigner autant de leur foyer originel, et offrant dès lors autant de chances d'être isolées, circonscrites, déterminées, en un mot, par la science.

^"Doctrine parasitaire du miasme palustre. — La masse considérable des germes animés rencontrés dans l'atmosphère des pays fébrigènes a entraîné plusieurs observateurs à attribuer à tel ou tel de ces germes le rôle de ferment dans la pathogénie de ces affections. Les recherches qui ont eu le plus de retentissement à ce sujet sont celles de Salisbury (1).

L'auteur établit l'existence à la surface du sol de certains pays marécageux de l'Ohio, de petites cellules oblongues très-analogues aux cellules d'une algue du genre palmella. Il constate que ces spores ne se rencontrent dans l'atmosphère que pendant la nuit, qu'elles ne s'y élèvent qu'à une certaine altitude (35 à 100 pieds) au-dessus du sol, et, chose importante, on retrouve ces cellules dans l'expectoration des fébricitants; on en constate l'élimination par les voies urinaires. A ces faits, déjà si probants, en apparence, balisbury ajoute une preuve expérimentale : il place, sur les rebords d'une croisée, de la terre provenant des prairies en question ; cette croisée est laissée ouverte pendant la nuit ; et, au bout de douze jours, des fièvres tierces bien caractérisées se développent chez des jeunes gens habitant la chambre aérée par cette croisée bien qu on soit dans un district salubre, éloigné de S milles de tout pays marécageux.

Nous accordons à Salisbury la réalité de l'existence des sporules de palmelles dans les terres qu'il a examinées, l'existence même de sporules analogues dans les crachats et les urines des fébricitants ; mais, de là à la preuve d'une action palhogénique de ces corps

^/ÔL^Î*''"'^' fi^^^'^s intermittentes et rémittentes rapportées à une

(Ann. d'h,jff.,t. XXIX, p. m, Paris 1868).

organisés, il y a loin. Et d'abord quel est le pays, situé à 5 milles d'une zone marécageuse, dans lequel on pourra coucher impunément, les fenêtres ouvertes, durant douze nuits consécutives? A pareille distance de nos pays palustres, il faudra moins longtemps pour subir l'action du miasme en s'y exposant ainsi au moment de son maximum d'énergie. Mais j'admets que les deux sujets de l'expérience aient été réellement intoxiqués par la terre placée sur le rebord de leur croisée ; qui prouvera que cette intoxication soit due aux sporules de palmelles renfermées dans celte terre, et non à la terre elle-même? Ce qui m'inspire ce doute, c'est que, dans les prairies même où il recueillait ces germes, Salisbury leur attribue un mode d'action qui me fait croire que ce ne sont pas eux qui donnaient la fièvre, dont il fallait chercher la cause à côté, en dehors d'eux. En effet, l'auteur appuie complaisamment sur cette circonstance d'une sensation particulière et très-pénible de sécheresse et de constriclion de la bouche, la gorge et le larynx, sensation dont il avait été frappé lui-même, quand, pendant ses recherches, il avait dû se soumettre à l'inspiration de l'atmosphère chargée de cellules de palmelles. Pour lui c'était la preuve de la pénétration du miasme. Et chose remarquable, l'auteur qui [insiste sur la constance de ce phénomène chaque fois qu'il visitait (les districts à malaria ne dit point avoir éprouvé ultérieurement 'de véritables accès de fièvre. Or jamais le poison palustre ne pro- ^duit semblable sensation; chez ceux-là même qu'il doit tuer par l'intensité de son action, ce miasme pénètre complètement inaperçu. Aussi ne sommes-nous point étonné que d'autres observateurs aient démontré, expérimentalement aussi, l'impuissance des palmelles à produire la fièvre ; cette algue ne mérite pas plus le nom de ferment fébrifère qu'aucun de ces nombreux microzoaires et microphytes renfermés dans l'atmosphère des marais, et dont quelques-uns ont été successivement incriminés, mais sans preuves suffisantes.

Nous n'acceptons donc pas davantage l'influence fébrifère de certains végétaux microscopiques trouvés à la surface de l'eau soit des marais de la Bombes (1), soit des marais Pontins (2), végétaux entièrement différents des palmelles, et où l'on a cru également voir la cause spécifique, parasitaire de la fièvre intermittente. L'identité de nature, sinon d'intensité, du miasme fébrifère dans

(\\ Congrès médical de France, 1872, avant-propos, p. xvii. •) Rilestra ttecherches et expériences sur la nature et l'origine des miasmeT paludéens {Comptes rendus de l'Acad. des se., t. LXXII, p. 235, 1870).

CAUSES EFFICIENTES DES ÉPIDÉMIES. 13g

tous les pays qui l'engendrent démontre qu'il ne dépend pas de telle ou telle espèce végétale, vu la variété de ces espèces suivant les lieux.

Si, d'ailleurs, nous nous rappelons que ces fièvres ne sont pas contagieuses, et que l'action du sol ne va pas au delà du sujet atteint, nous admettrons plus difficilement que l'action de la cause morbide puisse être comparée à celle d'un ferment animé dont la reproduction par le milieu où. il se développe est une loi constante ; nous comparerions plutôt cette action à celle des ferments amorphes, qui ont pour type la diastase et qui se détruisent en exerçant leur action.

Si, d'autre part, nous nous rappelons en outre que, de toutes les maladies infectieuses, les fièvres palustres sont celles qui offrent les variétés les plus nombreuses dans leur incubation, dans leur intensité, dans leur expression symptomatique, nous douterons même de leur dépendance d'une influence comparable à un agent de fermentation si régulier dans les actes qu'il détermine (1).

Il est un autre ordre de preuves invoquées à l'appui de l'origine, par ferment, des fièvres telluriques ; ces preuves sont tirées de l'action toxique du sulfate de quinine sur certains organismes inférieurs considérés comme germes de la fièvre intermittente. Il suffit de savoir que les sels de quinine exercent cette action sur presque tous les organismes microscopiques, et qu'ils partagent cette propriété avec beaucoup de corps non fébrifuges, pour ne pas s'exagérer la valeur de cet argument.

On a émis également (2) l'opinion que le germe des fièvres, au lieu d'appartenir à la classe des infusoires, était du groupe des mucédinées, vu : i° la fréquence des moisissures dans les lieux trèsbumides, comme le sont les pays marécageux ; 2° l'action toxique du sulfate de quinine sur ces moisissures. Or je doute beaucoup de la réalité de cette dernière action ; en effet, dans les solutions acidulées du sulfate de quinine, on voit se former, probablement sous l'influence de l'acide sulfurique, un nuage de moisissures que ce sulfate ne détruit nullement.

(I) Les partisans des doctrines parasitaires n'ont pas hésité cependant à faire cadrer avec leur hypotbèse l'évolution môme de la fièvre, et ils ont attribué le type intermittent habituel de l'inipaludisme à l'intermittence des générations successives du ferment fébrifère après sa pénétration dans l'organisme. Doctrine inadmissible vu la variété des types môme de l'intermittence. ^ (2) Crace-Calvert, Sur le pouvoir que possèdent certaines substances de prévenir •a putréfaction, et le développement de la vie protoplasmique {Comptes rendus de l'Acad. des sciences, octobre 1872).

9° Conclusions. — En résumé, je rapporterais plus volontiers la fièvre inlermiLlenlc à des émanations gazeuses, encore mal déterminées, qu'à l'influence de particules solides, vivantes ou non, suspendues dans l'atmosphère.

Nous espérons qu'on arrivera plus facilement à cette détermination en étudiant l'atmosphère, non pas des marais, mais des terres vierges nouvellement mises en culture ou défrichées; le marais; ce milieu si complexe, a toujours fourni aux expérimentateurs une masse considérable de matières organiques dont la majeure partie doit être mise hors de cause dans la genèse des Gèvres intermittentes, et complique ainsi les difficultés de l'analyse.