ABT. I" — IMPORTANCE DES MILIEUX ÉPIDÉMIQUES

Nous donnons le nom de milieu épidémique à l'ensemble des circonstances qui placeront tel pays, telle localité, telle agglomération sociale, sous l'imminence de telle ou telle maladie populaire.

Quand la maladie éclatera, soit par le fait de la persistance et de l'intensité de ces circonstances pathogéniques, comme lors de Tapparilion des affections dites spontanées, soit par le fait de l'introduction d'un germe spécifique, le milieu sera transformé en foyer épidémique.

11 est facile de comprendre à quelle tendance nous cédons en attribuant une importance toute spéciale au milieu épidémique,

Nous eussions été, certes, heureux de pouvoir assigner sa cause spéciale à chaque maladie populaire ; mais, nous l'avouons, plus nous continuons nos études d'épidémiologie, moins nous conser-

MILIEUX ÉPIDÉMIQUES

vons l'espoir d'arriver ici à des conclusions étiologicjues au.sl nelles et aussi simples qu'ont pu le faire espérer tant de prétendues découvertes supplantées les unes par les autres.

Nous avons notamment insisté sur l'inanité des doctrines qui ont prétendu attribuer une cause unique aux maladies dodulaires (1). . ^

Est-il une chose plus évidente, en hygiène, que la différence de <ant de milieux enfantés par notre constitution sociale, depuis ces vastes régions vouées par la misère aux expansions épidémiques les plus considérables, jusqu'aux villes, aux localités, aux casernes aux vaisseaux, aux maisons : milieu urbain, milieu militaire, mi- Jieu nautique, milieu domestique, milieu nosocomial? Il en est de même en épidémiologie.

Au point de vue pratique, j'ai toujours considéré l'épidémiolo- S.e comme la science des milieux pathogéniques; il n'est pas une affection pour laquelle ces milieux ne doivent être analysés, dans leurs éléments divers, afin de permettre de dégager les principales conditions g nératrices du mal, et d'ériger les règles qui permettront souvent de les anéantir avant que ce mal soit enfanté; ce n est done pas là une étude purement spéculative, c'est surtout une étude de prophylaxie.

JonZr^^' '"'/J''' ^ considérer non-seulement les

cuconstances extérieures, mais encore l'organisme lui-même si différemment apte suivant les races, suivant les lieux, suivant le

Son? T-"" ^ '''''''''' ^^"^«^ ™°^l^ides qui l'en-

vahi, on sans résistance, au contraire, lorsqu'il sera prédisposé oar des misères ou des souffrances antérieures. P^^^'^P^^e par

ûal?^n!^^''''■''''^'' ''''' multiplicité de facteurs morbi. flques que nous voyons si fréquemment, dans Tapparilion des éni-

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de véritables conditions d'opportunité dont l'absence et la pré-

éa xH en"""" ' généralisation ou au retrait de' s fléaux ? Bien que nous ayons sans doute toujours, au milieu de «ous les germes de la variole et de la fièvre typhoïde b n aue

o^si i : S? ''""'''T' les Vs de dTco'm! ?é olution . ,7'? ' °" ^^^^ d'affections, bien que

«^orbideHnv^^^^ ramène chaque année les causes

rucun dp ^ T ? de là doctrine des météores,

^ucun de ces facteurs ne paraît suffire à lui seul pour la prol

Voy. p. 37, Ch. ir : Multiplicité des causes des Épidémies.

duction des épidémies, qui sont loin d'offrir la fréquence, ou même la permanence qu'elles présenteraient si ces agents isolés étaient suffisants à cette production sans une combinaison réciproque. N'avons-nous pas, presque constamment à nos portes, depuis que la vapeur a multiplié les communications, les germes du choléra de la fièvre jaune, du typhus ? Pourquoi,si le processus pathogénique est aussi simple que le prétendent les partisans de chaque doctrine, pourquoi n'y a-t-il pas une évolution épidémique continuelle, incessante ? (Voir p. 20.)

Quand nous voyons la même affection, le choléra, par exemple, lors de son apparition à Paris en septembre 1S73, entraîner moins de 900 décès sur une population de 1,800,000; et que, d'autre part, la même affection, éclatant sur une armée en campagne, comme sur nos troupes dans la Dobrutscha en 1854, au Maroc en 1837, tue près de 3,000 hommes sur 15,000, ce qui, à Paris, ferait, toute proportion gardée, une mortalité de 300,000 personnes, nous comprenons, instinctivement, combien la même affection a trouvé, dans ces milieux différents, de différence de prédispositions à son expansion épidémique.

Sans chercher nos exemples ailleurs qu'en France, nous trouvons, dans les rapports de Briquet et de Barth sur le choléra, des masses de faits nous prouvant de combien de difficultés est entourée l'histoire des épidémies si l'on ne tient pas compte des circonstances adjuvantes de leur développement. On se rappelle la lugubre histoire du pénitencier de Tours en 1849. Barth relève des faits analogues dans l'épidémie cholérique de 1864 : 1° celui de la maison d aliénés de Clermont-Ferrand qui, en cinquante et un jours, perd un quart de sa population (56 morts) ; 2° celui de la maison centrale d'Aniane, où il y a 295 malades (plus du tiers de la maison) et 129 décès.

Pourquoi la même épidémie ménageait-elle, relativement, les populations voisines de ces foyers, plus exposées, par leur hberté, aux occasions de contage ?

La doctrine des milieux épidémiques répond, par son éclectisme, à la nécessité de tenir compte simultanément des différents facteurs trop exclusivement invoqués; elle nous rend compte, dans une très-large mesure, des variations du mode épidémique des diverses affections, variations dont nous avons fourni tant d'exemples (V p. 15); elle établit un terrain de conciliation entre deux ordres dé faits trop profondément séparés et qui concourent essentiellement aux explosions épidémiques: 1° l'impulsion morbide

MILIEUX ÉPIDÉMIQUES

extérieure, quelle qu'en soit la nature, que ce soit une impression météorologique, miasmatique, alimentaire, toxique, ou enfin un Tirus; 2" la réceptivité non-seulement des individus, mais des populations, réceptivité si variable : A, d'une part suivant la race smvant l'aisance, suivant l'état sanitaire antérieur, suivant le mode' d'agglomération urbaine ou rurale ; B, d'autre part suivant les conditions géographiques, lelluriques, hydrologiques, etc. du pays menacé.

ART. II. -DIFFÉRENCES DU ROLE DES MILIEUX ÉPIDÉMIQUES SUIVANT LES MALADIES ET ÉLÉMENTS DES MILIEUX ÉPIDÉMIQUES.

Différences du rôle des milieux épidémiques. —l\ est des affec ^""""l le développement est soumis à une impulsion morbiflque nettement définie, à un virus, et pour la propagation desquelles il ne semble point qu'il y ait nécessité d'un ensemble de conditions é^p^démlguT ^ "ï"' qu^'ifler de milieu

Quand on voit une maladie virulente, comme la rougeole, pénétrer ans un pays très-salubre, y sévir sur toutes les liasses de a population, on ne constate guère, ù côté du germe morbide, d'autre mfluence, pour en féconder l'action, que l'agglomération ilurou moins gran e de la population atteinte ; mais habituellement" n'y a nen dans les conditions hygiéniques de cette population dansl^

Smi^L lTs "r'^' "^r"^' génér'atu n

epidémique. Les riches sont frappés comme les pauvres - les Quartiers bas et peuplés comme les quartiers élevés et bien ^érés C e t

e^rrérinÏÏiind"^'"?!,'^^"' '""^^^'^P^^ ^ destractér ae la d ssémmation des maladies essentiellement virulentes varinlp

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de locahté, n'ayant en général d'autre obstacle que celui de la T sistance mdividuelle, plus ou moins forte ellelôme suivant t degr d'immumté acquise par une atteinte antérieure o pour la variole, par la vaccination. ' P

couTml?";i'f;'"^"^^ '^"^'^^ -fl-ncent ainsi beau- , coup moins. Malgré 1 assainissement progressif de Paris et de la plupart de nos grandes villes, la variole a été, en.l869-7rplu grave Ft^^ e^^^^^^^^ f commencement de ce siède '

nou rémon.rf "'f 'P^'^'^ ^P^^^'"^^^ ^« fi^-- éruptives nous démontrera qu'il est ici encore un certain nombre de cir-

constances nécessaires à leur développement, circonstances inhérentes aux individus et aux milieux où ils vivent. - C'est précisément parce que les germes morbides de ces maladies n'entraînent point constamment ni en tous lieux l'explosion de l'affection dont ils proviennent, que certaines personnes se sont crues en droit de nier le principe contagieux, absolument comme si l'on niait la puissance de germination d'une graine qui ne lèverait pas également dans n'importe quel sol et à n'importe quel moment de l'année.

Non-seulement elles ont besoin, pour leur développement, de rencontrer des organisme^ encore jeunes et que ne préserve aucune immunité antérieure ; mais ce ne sera qu'à certaines époques et en certains lieux qu'elles auront la faculté d'expansion nécessaire pour constituer des épidémies.

L'influence des conditions de saison et de climat se révélera par la limitation bien nette de ces épidémies, soit à certaines périodes de l'année, comme pour la variole, soit à certains pays, comme pour la scarlatine.

Les maladies, même à virus fixe, dont l'inocuLabilité semble devoir vaincre toutes les influences mésologiques, sont influencées par ces conditions de climats et de saisons; le pus varioleux, le liquide vaccinal ne prennent que difficilement k certaines époques de l'année ; la rage, comme la variole, semble n'avoir pu s'introduire en Australie. (Voir p. 96.)

Des afi'ections non virulentes, mais considérées comme d'une étiologie également très-circonscrite, les pneumonies, par exemple, constitueront des épidémies fort différentes, suivant qu'elles frapperont telle ou telle agglomération d'individus; leur insigne bénignité parmi la population des lycées et dans l'armée même n'a rien de comparable à leur gravité dans les hôpitaux consacrés à la vieillesse, aux Invalides, à la Salpôtrière.

Quand nous décrirons les épidémies de pneumonie secondaire, nous verrons également combien certaines conditions de milieu modifient et l'expansion épidémique et la gravité de cette affection. (Voir art. suivant : Constitutions médicales, § vu.)

Il n'est pas jusqu'aux affections les plus indépendantes, au premier abord, de toute modification antérieure de la réceptivité morbide de l'organisme; qui ne doivent cependant à cette modification la raison de leur généralisation épidémique dans des masses afl'aiblies par des maladies ou des privations antérieures. Dans notre arméer d'Afrique, par une température descendant à peine au-des-

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SOUS de G», on a observé de graves épidémies de congélation • on en a vu autant en Crimée, sans que le thermomètre descendît au-dessous de — 3»; alors que des équipages séjournant sous les climats polaires, par des températures de — 20 à ■ 25°, demeuraient absolument indemnes de ces accidents. C'est que, dans le premier cas seulement, la réceptivité était créée par une' profonde débilitation, par la cachexie palustre, scorbutique, tTysentérique, etc.

^ Le rôle du milieu épidémique devient bien plus considérable à l'égard des affections popuhtires dont l'origine est moins bien dé- Iimitée,de celles-li même qui sont contagieuses, mais dont la spontanéité, en certains pays, nous prouve aujourd'hui encore, dans leur étiologie, une subordination moins complète et moins absolue à une impulsion exclusivement spécifique. Nous avons tâché de mettre en garde le lecteur contre certaines opinions qui ne tendraient à rien moins qu'à annihiler presque entièrement alors le rôle du contage. (Voir p. 102 et 103.) Mais la réalité de son action ne doit point amoindrir la part qui revient à tant d'autres circonstances dans le développement des maladies infecto-contagieuses.

Ce ne sont plus seulement les chances de réceptivité ou d'immunité individuelle, les influences de chmat et de saison qui détermineront surtout leur expansion et leur durée. Les conditions de localité prendront une importaiice égale. On verra le choléra la ( fièvre jaune, la peste, le typhus même,, malgré l'abondance des \ germes spécifiques, importés de leurs berceaux ou engendrés par leur marche même, s'arrêter souvent d'une manière absolue devant certains pays, devant certains quartiers d'une ville, réfractaires par leurs conditions topographiques, ou simplement hygiéniquestandis qu'ils reprendront une intensité exceptionnelle dans d'autres milieux plus ou moins comparables à leurs foyers originels, et qui semblent leur rendre leur énergie native.

Les inégalités des prédispositions locales peuvent seules expliquer la dilférence des ravages produits par la fièvre jaune dans tel ou tel quartier d'une même ville, par le choléra dans telle ou telle localité d'un même département, malgré l'égalité de pénétration du contage.

Dans la majorité des cas, l'aggravation de ces épidémies pourra être rapportée à l'influence du concours d'un plus grand nombre do facteurs morbiflques dans la constitution du milieu épidémique.

La fièvre typhoïde, qui atteindrait un nombre de jeunes gens

relalivement limité dans une agglomération soumise aux influences de l'encombrement, en atteindra plus si aux miasmes humains viennent se joindre les émanations putrides des égouts, des latrines, la mauvaise qualité de l'eau de boisson; plus encore si la faculté de résistance de ceux qu'elle menace est réduite par l'insuffisance de l'alimentation, l'excès de fatigue, etc.

11 en est de même surtout pour la dysenterie, cette affection à éliologie mixte entre toutes, également faisable par les influences alimentaires, météoriques, infectieuses, mais trouvant des conditions exceptionnelles de développement et de gravité quand ces influences agissent simultanément.

La doctrine du milieu épidémigue, nous ne le dissimulo'ns pas, est une grave atteinte portée à la doctrine de la spécificité, d'après laquelle une cause unique devrait entraîner telle forme morbide déterminée ; mais les faits nous imposent la conviction que parmi les maladies dites spécifiques, il en est dont l'étiologie est loin de présenter ce caractère de simplicité et d'unité; des circonstances fort diverses entre elles peuvent placer l'organisme en puissance d'évolutions morbides identiques, comme nous l'avons établi déjà en signalant l'intervention si importante des influences banales dans la production des maladies infectieuses. (Voir p. 85.)

Mais les conditions raésologiques d'une localité menacée peuvent s'élever, comme facteur morbide, à une importance encore plus considérable; il ne sera plus, ou il sera à peine besoin d'une impulsion extérieure, virulente ou non, pour entraîner l'explosion du mal, qui apparaîtra comme l'aboutissant spontané d'une longue période de misères et de souffrances, explosion dont le typhus sera le principal exemple.

2° Eleynents des milieux épidémiques. — On voit combien est vaste le programme des questions afférentes aux milieux épidémiques.

Dans leur étude rentre d'abord celle d'une influence aussi fréquemment indiquée que mal définie : la Constitution médicale, à laquelle nous consacrerons un premier article.

Dans les articles suivants, nous examineroris les diverses conditions génératrices du milieu épidémique :

1° Les unes relativement fixes : Conditions de climat, Conditions de localité, auxquelles s'ajoutera naturellement une étude spéciale des Endémies ;

2° Les autres relativement variables : Conditions atmospkériques et Conditions individuelles ; ces dernières acquièrent, en certaines

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classes de la population, une importance assez considérable pour que nous consacrions un dernier article à V Armée au point de vue des épidémies.

ART. m. — CONSTITUTIONS MÉDICALES.