V. — SITUATION MARITIME

On connaît l'influence de celte situation sur la réceptivité des populations, et l'on sait que les grands ports de mer en particulier sont spécialement exposés aux maladies de provenance exotique.

Ce danger, ils le doivent d'une part à l'importance des relations maritimes, qui, en certains pays, constituent la voie principale ou unique de pénétration de tout germe morbide ; mais ils le doivent en outre à des circonstances plus spéciales aux localités placées sur le littoral de la mer.

Les localités maritimes, dans les pays chauds, semblent plus spécialement prédisposées à l'éclosion des miasmes de la fièvre jaune et des formes ictériques palustres ; il semble que le mélange des atmosphères terrestre et maritime doive concouru- à leur formation. Le voisinage, moins étroit, il est vrai, du littoral.

MILIEUX ÉPIDÉMIQUES. 237

semble également favorable aux foyers de la peste et du choléra, qui se développent moins facilement à l'intérieur des masses continentales.

C'est surtout dans les ports de mer que l'on constate h son maximum la réceptivité morbide entraînée par les causes d'insalubrité locale ; la plupart de ces ports, surtout dans les climats chauds, et dans la zone avoisinanle des climats tempérés, sont à la fois infectés et par les produits excrémentitiels des équipages d'une masse considérable de navires, et par les égouts et les latrines de la ville ellemême ; cetj.e infection est plus marquée encore dans les localités riveraines des mers intérieures, comme la Méditerranée, où n^existe pas de mouvement de reflux suffisant pour entraîner au large toutes ces immondices ; il en résulte une insalubrité redoutable, dans toutes ces localités, pour les quartiers maritimes, voisins du port, où est habituellement entassée une population pauvre, composée d'ouvriers, de calfats, de portefaix, de bateliers, population qui sera la première au contact de toutes les provenances suspectes, et subira, avant toute autre, les émanations du déchargement des marchandises, et l'influence des foyers morbides renfermés dans les flancs de tant de navires, et subitement mis à jour au moment du débarquement.

Les conditions déplorables de malpropreté et d'insalubrité locale de certains ports ont servi d'arguments à ceux qui, avecGhervin, ont nié la transmission de certaines maladies pestilentielles, et affirmé leur spontanéité sans importation exotique ; telles sont aujourd'hui encore les conditions de la Nouvelle-Orléans où l'application de tout système quarantainaire est entravée parce que l'insalubrité de la ville semble encore à beaucoup de personnes être la cause unique des épidémies de fièvre jaune.

La situation maritime de certaines localités intervient non-seulement dans l'aggravation des circonstances favorables à la pénétration et à la multiplication des germes de maladies exotiques. Elle joue un rôle incontestable aussi dans la prédominance d'affections populaires de cause moins éloignée, toujours purement météorique. Nos collègues de la marine, spécialement Fonssagrives, ont démontré que l'atmosphère maritime avait des qualités plus agressives qu'on ne l'admet; et certainement elle prend sa part dans la prédominance des épidémies catarrhales, à localisation thoracique, parmi les populations du littoral.

§ Vr. — ALTITUDES.

1" Influence directe de V altitude sur les maladies épidémiques . Il

faut se garder de généraliser l'influence soit palhogénique, soit préservatrice des altitudes. Le fait môme de l'altitude, isolé des autres éléments topographiques, hygiéniques, etc., ne peut caractériser à lui seul un climat (I).

C'est après avoir rappelé cette sage réserve, que Fonssagrives a classé, au point de vue de l'hygiène, un certain nombre de résidences, d'après leurs hauteurs, et les a réunies en groupes iso7'ométriques : villes des hauts plateaux, villes alpestres, villes de montagnes, villes de colline ; villes situées au niveau de la mer (2).

D'une manière générale, les localités situées à des niveaux peu élevés, dans des vallées profondes, sur le littoral de la mer ou des grands fleuves, subissent des chances spéciales d'imminence morbide; les foyers d'infection s'y constituent plus facilement que dans les régions élevées, que sur les sols en pente; les eaux y sont de moins bonne qualité ; l'almosphère elle-même y subit, sous l'influence des émanations telluriques, des modiflcations plus profondes que dans les pays montagneux, et sur lesquelles nous insisterons spécialement à propos de l'étiologie des fièvres intermittentes (3).

Les recherches des climatologistes, notamment celles de Lombard, ont nettement établi la fréquence plus spéciale, sur les hauteurs, des affections de cause surtout météorique : bronchite, pneumonie, rhumatismes.

Tl est môme des affections graves des séreuses, soit pulmonaires [pleuritis pestilens, alpentisck), soit cérébrale {meningitis moniana), qui semblent exclusives aux populations résidant à des altitudes, exceptionnellement considérables.

Mais c'est surtout dans leurs rapports avec le développement des maladies spécifiques que l'influence des altitudes mérite d être étudiée parce qu'elle s'isole plus complètement de l'influence climatérique avoisinanle.

A. Fièvres intermittentes. — Chacun sait que l'altitude d'une localité au-dessus d'un marais ne lui confère d'avantages réels qu'en tant qu'altitude relative, c'est-à-dire par son degré d'élévation au-

(1) Le Roy de Méricourt, Dîct. encijcl. des se. méd., art. Altitddb.

(2) Fonssagrives, Hijgièneet assuinhsement des villes. Paris, 1874.

(3) Voir livre IV, art. Fièvres intermittentes, l'influence fébri/ère des régions basses et à configwatiun plane.

MILIEUX ÉPIDÉ.MIQUES.

dessus de la zone fébrifère ; comme l'ont prouvé Tïchudi au Pérou Hamilton aux Indes, Balfour en particulier dans les montagnes dû Dekan, comme Frank au reste l'avait vu au SainL-Gothard, et comme nos collègues l'ont observé au Mexique, la malaria peut se développer à 2, 3 et môme 4,000 mètres d'élévation (I) au-dessus du niveau de la mer, pourvu qu'à cette hauteur se trouve le foyer nécessaire à sa production.

Mais un fait moins connu, et sur lequel j'insiste dans mon Traité des fièvres intermittentes, c'est que l'élévation d'une localité, si elle n'est pas assez considérable pour mettre cette localité au-dessus du niveau atteint par le miasme, ne la rendra nullement plus salubre que celles qui sont au-dessous d'elle, la rendra même parfois plus dangereuse pour ses habitants (2).

Dans la Campagne romaine, les habitations situées dans les basfonds ne sont pas plus redoutables que celles qui occupent le somme^ des ondulations du sol ; il n'y a guère moins de danger à demeurer sur l'ancien plateau de Véies (aujourd'hui Isola Farnèse), à 200 mètres d'altitude, que dans les autres habitations rurales dont l'élévaliou au-dessus du niveau de la mer varie de 25 àSO mètres. Aux portes de- Rome, la villa Pamphili, qui a 82 mètres d'altitude, et qui est éloignée du Tibre, est tout aussi insalubre que la villa Borghèse qui est au niveau et sur les bords de ce fleuve (15 •à20 mètres d'altitude).

Mais c'est dans la ville même, comme nous le rappellerons ailleurs, que ces altitudes insuffisantes semblent plus dangereuses qu'utiles ; la partie la plus salubre de la Rome moderne est cette plame basse dont les anciens Romains avaient fait leur champ de

(1) Voir Hirsch, loc. cit., Malaria fieber

(2) Des observaiions analogues ont été faites en certaines stations du littoral de

'rn^ ^''"'^"■' ^'"''^^ °ùdes localités situées à des

altitudes insuffisa„tes sont plus atteintes que des localités moins élevées li.ke

même fait a été observé au Mexique par Libermann, qui a constaté nue dJ.

este: et7"'"' ""'^^^ - - trouve. paT ; bo d

ta«n s o, f '^^-'V- bien dans les villages situés sur les flancs des mon-

salub^éTsT'! ^"^"^^t""'"'' ^'"'"'^ dont l'in-

les élan!, m ' f? """^ J''>''i'3"o"s situées dans les bassins occupés par 'es élangs. „ (Monfalcon, loc. cil., p. 95.) •

Mars, et dont le niveau est si peu élevé que le Tibre en couvre la moitié à chacune de ses inondations ; il y a au contraire danger à habiter quelques-unes des antiques collines qui doivent sans doute à leur élévation le fâcheux privilège de recevoir par les moindres courants atmosphériques toutes les émanations de la plaine, tandis que, par cette même élévation, elles semblent protéger contre ces influences les autres quartiers de la ville.

En somme, pour la malaria, il faut distinguer soigneusement deux genres d'altitude : i° l'altitude entièrement préservatrice par son élévation ; 2° l'altitude insuffisante qui maintient les résidents dans une sphère d'action spécialement nocive du miasme palustre ; mais elle démontre une fois de plus et l'expansibilité de ce miasme, et la part que l'atmosphère prend à sa constitution (p. 132).

B. Maladies 'pestilentielles. — Pour la fièvre jaune, le bénéfice de l'altitude est mis hors de doute par l'immunité acquise aux individus résidant sur des montagnes immédiatement voisines des foyers les plus violents de l'endémie. Quant à la peste, on sait l'immunité traditionnelle des lieux élevés, de la citadelle du Caire, et des collines qui avoisinent Gonstantinople.

Dans son berceau, comme dans ses foyers secondaires, le choléra est également une maladie de la plaine ; mais il est bien moins subordonné que les deux autres maladies pestilentielles à l'influence de l'altitude. De même que pour les saisons et les climats,' nous le voyons franchir fréquemment les limites de hauteur qu'on a prétendu lui imposer et apparaître, par exemple, dans les régions montagneuses de la Suisse.

Un individu imprégné des germes cholériques, non-seulement conserve son afl'ection en arrivant sur les hauteurs où il va se réfugier, mais il l'y transmettra à ses voisins, tandis que les pestiférés, et, plus encore, les malades atteints de vomito ne communiqueront, en général, leur maladie à personne.

La rareté relative du choléra à certaines altitudes est donc la simple conséquence de la difficulté des communications qui sépare habituellement du reste du monde les habitants de ces hauteurs.

Cl. Maladies contagieuses. — Il en est de même, à cet égard, des autres maladies contagieuses : fièvres éruptives, fièvre typhoïde, dont les germes parviendront moins aisément aux populations des altitudes, mais qui, une fois transmis, pourront s'y développer aussi facilement que parmi les habitants des plaines.

D. Typhus. — Le typhus est une maladie des altitudes : ici comme dans les climats polaires, le froid agit indirectement, et d'autant

MILIEUX ÉPIDÉMIQUES

mieux que ceux qu'il encombre sont misérables et malpropres E. Dysenterie.— Lb. dysenlerie cesse sur les hauteurs, surtoutparce qu'il ne s'y trouve plus : IMes conditions de température; 2° les conditions bromatologiques, notamment les eaux de mauvaise qualité si favorables à son développement, et beaucoup plus communes dans les régions basses et sur les terrains d'alluvion. Néanmoins les oscillations de température et les brusques refroidissements entraînent parfois l'apparition d'accidents intestinaux observés aux Indes et décrits sous, le nom de hill-diarrhea, diarrhée des montagnes (1) ; accidents signalés également par Goindet sur les hauts plateaux du Mexique.

2" Rôle des altitudes dans la circonscription de certaines localités — Les altitudes, et notamment les chaînes de montagnes jouent parfois un rôle d'un aulre genre, et complètement indirect dans la détermination de certaines conditions de localité. Par le rempart dont elles entourent telle ou telle ville, telle ou telle région elles isolent plus ou moins cette ville ou cette région des influences communes de latitude, et lui créent un climat spécial, abrité par cette sorte de circonvallation contre les courants atmosphériques qui rafraîchissent ou purifient les pays voisins

Nous verrons la part qui revient à ces reliefs montagneux dans la réquence de diverses maladies: 1» les unes climatiques, comme 1 apoplexie de chaleur, plus commune dans certains défilés encaissés par des crêtes élevées ; que ces défilés soien t traversés par des voies terrestres, comme tels passages demeurés célèbres en Algérie et aux Indes vu la fréquence des cas d'insolation qui ont frappé troupes en marche, ou par des voies mantimeLomme la me Rouge, où ces accidents sont également si communs ; 2» les autres infectieuses, comme la malaria.

Pauly a fait ressortir, par des preuves nombreuses, l'importance de cette configuration dans l'insalubrité de divers fo;ers pa u très « Les plames littorales étroites, surplombées par les crête d une chame côtière, comme le rivage brésilien d'e Rio à Bahia Te côtes atlantiques de l'Amérique centrale, sont en gén rà^de

risî'JsIr'"' ^^""-^^ -'cycl. clés se. méd, Pa-

LÉON COUN, MAr,AD. ÉPlDJiM.

242 ORIGINE DES ÉPIDÉMIILS.

alizés OU moussons, sont plus ou moins complètement en travers de ces courants. Môme remarque pour une foule de points des contrées qui forment le littoral de la Méditerranée. Toutes les côtes de celte mer sont en effet hérissées de montagnes assez élevées ; les divers contre-forts détachés des chaînes principales y créent une foule de bassins circonscrits, encerclés de montagnes, etc. (1). »

g vu. — RÉSIDENCES URBAINES ET RURALES.

1° Influences pathogéniques de la résidence urbaine. — D'une manière générale, et indépendamment des conditions de lieux et de climat, diverses circonstances rendent les maladies populaires plus communes dans les villes, d'où prédominance delà mortalité générale en ces dernières résidences (2).

A. La seule agglomération des hommes dans l'enceinte de ces villes en modifie l'atmosphère et crée pour tous, à un degré plus ou moins considérable, les inconvénients du séjour dans un air confiné, laprédispositionaux affections typhiques. Les recherches de Boussingault sur la composition de l'atmosphère de Paris, les recherches analogues faites en d'autres grandes villes, à Madrid spécialement par Ramon de Luna (3), à Manchester par A. Smith, ont prouvé surabondamment que l'air des grands centres de population présentait, comme l'air confiné, une quantité considérable d'acide carbonique et de matière organique azotée.

Les villes ont l'atmosphère qu'elles se font, atmosphère qui leur est plus complètement imposée, en raison de la moindre intensité des courants atmosphériques brisés par les obstacles que leur opposent les maisons, les murs, etc.; en raison aussi delà momdre quantité d'ozone contenu dans l'air de ces villes (4).

A l'influence de cette malaria urhana semblent correspondre deux conséquences pathologiques principales : 1° impression brusque de ce milieu sur le nouveau venu, impression pouvant se terminer par une forme morbide aiguë, la fièvre typhoïde ; 2» anémie chez les anciens résidents et les acclimatés. Sans forcer les ressem-

(n Pauly, Climais et Endémies, préface, p. ii. „. ^

2 Durant la période de 1861 à 18G6, la mortalité en France a été de 21.5 déct pour 1000 habitants des campagnes, et de 26.1 pour 1000 dans les vwles (Vov Bertillon, Art. Mortalité, in Dict. encycL des se. méd. 2« série, t. X, p. 771).

(3) ' Ramon ïorrez Munos de Luna, Eludes ehimiques sur l'atmosphère de Madrid.iri Ann.d'hyg.rsévie,t.xy,mi.

(4) Fonssagrives, Hygiène et assaimssement des villes . Pans, 1874.

MILIEUX ÉPIDÉMIQUES. 243 blances, ne pouvons-nous comparer celte double influence à celle de la malaria des campagnes insalubres, la malaria fébrigène qui donne surtout aux nouveaux venus les accès violents, parfois pernicieux, tandis que les indigènes et les acclimatés sont atteints surtout d'anémie palustre?

B. Grâce aux communications fréquentes qui relient ces grands centres aux pays les plus éloignés et les plus voisins, tous les germes de contage peuvent y pénétrer, et y trouver des milliers d'organismes pour leur entretien et leur renouvellement.

G. Que ces communications, au contraire, soient interrompues, ou seulement entravées, et l'épuisement rapide des approvisionnements par une masse de consommateurs entraînera l'explosion des maladies d'alimentation.

Il est superflu de donner des exemples à l'appui de ces propositions.

2" Influences pathogéniques des petites localités et des campagnes. — Les épidémies urbaines s'appesantissant sur des masses considérables ont un caractère de gravité tout spécial, et immédiatement plus saisissant (Voy. livre IIl, Évolution générale des épidémies).

Mais il est sage de se demander si, dans les conditions inverses de répartition sociale, dans sa dissémination en groupes moins considérables, dans son éloignement, plus ou moins complet, des grands centres de population, l'bomme arrive à jouir d'une immunité relativement considérable contre les maladies épidémiques.

Avant de répondre afflrmativement, il faut se rappeler combien est considérable la zone du monde habité où l'habitant de la campagne a tant à redouter les influences atmosphériques et telluriques. Tandis que, grâce à ses occupations sédentaires, grâce au pavage de ses rues, à l'aménagement de ses fontaines, la population des villes est plus ou moins soustraite aux intempéries de l'air, aux émanations du sol, à l'impureté des eaux de consommation, la population des caftipagnes y demeure relativement exposée,' et fournit un lourd tribut de mortalité aux affections qui en résument la plus haute nocuité, à la fièvre intermittente et à la dysenterie. Aussi^ allons-nous voir le rang élevé qui revient à ces affections parmi les maladies populaires qui pèsent sur la mortalité et la morbidité des campagnes.

§ Vm. — AFFINITÉ COMPARATIVE DE CEUTAINES MALADIES POPULAIRES PO0n LES POPULATIONS DES VILLES ET POUR CELLES DES CAMPAGNES.

1° Fièoresjntermitlenies. — Les flèvres palustres sont, avant tout,

une maladie des campagnes, comme doit le faire pressenlir à l'avance leur éliologie. En nos climals déjà^ où l'impaludi-ime ne joue qu'un rôle relativement faible, nous le voyons manifester ses atteintes les plus fréquentes sur la populalion rurale. C'est bien pis encore dans les régions notoirement fébrigènes, et, dans la description médicale de Rome, j'ai fait ressortir ainsi les conditions spéciales qui, en semblables régions, transforment les villes en véritables refuges contre la malaria :

« Dans la plupart des villes des climats salubres, l'état sanitaire de la population est surtout influencé par les circonstances spéciales de construction et d'aménagement de ces villes, par la richesse ou la misère de leurs habitants, par les imminences morbides qu'enfantent ou que favorisent les réunions humaines ; ce sont là des conditions hygiéniques tout intérieures, créées par le milieu plus ou moins factice qui constitue une grande cité, conditions dont le résultat le plus habituel est de conférer aux résidents non point une immunité pathologique quelconque, mais, au contraire, des chances plus considérables de maladie et de mortalité ; à tel point que l'habitant de cette cité va demander à la campagne voisine le retour de ses forces et de sa santé, et que, dans la ville elle-même, on considère, comme" les plus avantageux, les quartiers périphériques, relativement soustraits aux influences de l'agglomération urbaine, et assainis, en revanche, par l'atmosphère des champs qui l'environnent.

« A Rome, au contraire, nous voyons la cause pàthogénique principale surgir en dehors de la ville, et naître dans les plaines avoisinantes, puis de là pénétrer dans la cité, prouvant encore son origine extérieure d'une manière irrécusable en frappant les divers quartiers d'autant plus énergiquement qu'ils sont plus à sa portée, c'est-à-dire plus loin du centre de Rome ; c'est, en un mot, le renversement du rapport direct qui existe habituellement entre la salubrité des résidences urbaines et leur éloignement du centre de

la ville (1). » . ,

On a considéré cependant comme étrange l'mimunité relative

des habitants des villes des pays palustres.

Ces faits n'ont rien d'inexplicable ; les grandes villes, par la barrière qu'opposent, aux miasmes atmosphériques de la plaine, les murs et les édifices qui les entourent, par le pavage des rues qui empêche toute émanation tellurique locale, ofl^rent à la malaria des obs-

(1) Léon Colin, Art. Rome, in Dict. encycL des se. méd.

MILIEUX ÉPIDÉMIQUES. 24b

lacles d'aulanl plus complets qu'on se rapproche de leur centre; obstacles inutiles aux habitants des villes de nos climats dont la périphérie représente, en général, le maximum de salubrité.

On ne pourra demander, dans les pays à flèvres, semblable abri aux villages et aux habitations rurales.

« Les petites localités n'ont pas de zone protectrice, elles sont tout faubourg. Toutes les maisons y sont voisines du foyer d'émanations fébrigènes quand il y en a un, et tous les habitants y sont exposés (-1). »

Mais, à côté de ce mode de protection si facile à comprendre, il en est un autre, dû non pas seulement aux conditions hygiéniques dont l'homme s'entoure dans la plupart des villes, mais au fait même de l'agglomération de population dans ces villes.

J'ai prouvé, par la topographie médicale de Rome (2), le rapport direct qui existe entre le degré de salubrité des différents quartiers de cette ville fau point de vue des affections palustres) et la densité delà population de ces quartiers. En général, plus une région delà ville est habitée, mieux elle est préservée des atteintes de la malaria.

J'admets que, dans nombre de cas, l'élévation du chiffre des habitants de tel ou tel quartier a été la conséquence de l'assainissement préalable (par l'assèchement du sol, le pavage des rues, etc.) de ce quartier, vers lequel dès lors s'est porté naturellement un surcroît de population.

Mais, cela admis, ce mouvement d'augmentation de population locale devient tellement bien à son tour un élément de salubrité de la région qu'elle occupe, que toute oscillation du chiffre des habitants y correspondra à des oscillations de l'état sanitaire, d'autant plus favorable que ces derniers y seront plus nombreux.

Des auteurs éminents ont insisté sur ce fait étrange : « Je recommande, dit de Tournon (3), à la méditation du lecteur ce fait si remarquable, que le mauvais air cède à l'agglomération des habitations; que, plus elles sont entassées, mieux elles se défendent, et que c'est toujours au centre des villes qu'est le maximum de sécurité. Aussi, dès qu'un village commence à se dépeupler, pour une cause quelconque, le mauvais air l'attaque par la circonférence; il avance à mesure que les maisons se vident ; il assiège les habitants, les poursuit vers le centre, où il les atteint, lorsqu'ils sont trop réduits pour combattre par leur réunion les germes de la mort. »

(1) Jules Arnould, l'Hygiène rurale. Paris, 1875, pag. 15.

(2) Léon Colin, Traité des fièvres intermittentes. Paris, 1870.

(3) De Tournon, Études statistiques sur Rome, liv. I, chap. ix.

J'ai rapporté des faits nombreux établissant le rapport mathématiquement exact entre la dépopulation de la Ville éternelle à certaines époques, et l'augmentation d'intensité des affections palustres; j'ai cité nombre d'autres faits prouvant la salubrité conférée à divers quartiers de Rome pendant la mauvaise saison, grâce aux coutumes de certains papes, qui, ne s'absentant plus durant l'été, maintenaient en ces quartiers un personnel plus considérable.

Toutes les conditions d'une région quelconque de cette ville restant les mêmes, le chiffre seul de la population en étant variable, c'est donc dans l'action protectrice de l'homme sur l'homme que l'on a cherché la raison des variations correspondantes de l'état sanitaire de cette région.

Castano a parfaitement formulé dans les termes suivants une opinion populaire parmi les habitants actuels de Rome : a Ce qui est contraire à ce qu'on observe dans d'autres pays, c'est que le voisinage des jardins, les chambres situées aux étages supérieurs sont considérés avec raison comme malsains. L'on n'est certain de se prémunir contre la fièvre que dans des logements situés très-bas dans les maisons placées dans les rues les plus passantes. Il semble que l'air ambiant, battu et remué sans cesse par les usages de la vie dans une grande cité, ne présente plus de caractère délétère (1). »

Cette doctrine de l'atténuation des miasmes palustres par le fait d'une agglomération humaine considérable est tout aussi nettement formulée par Bérard, qui, après un long séjour à Rome, se demandait si l'atmosphère n élaborait pas quotidiennement une somme déterminée des miasmes, en sorte que son partage entre un plus grand nombre d'individus en rendrait sur chacun les effets moins sensibles, etc. (2).

On a même émis la pensée d'un singulier antagonisme entre les miasmes telluriques, d'une part, et les miasmes d'origine humaine d'autre part; en voyant l'immunité dont jouissent contre la fièvre certains quartiers infects du centre des grandes villes, comme le Ghetto à Rome, on a cru réellement que cette infection était l'une des causes préservatrices de leurs habitants contre la malaria. Dans un livre fort remarquable (3), Doni insiste sur cette purification de l'air par l'agglomération humaine, «purgatio quse ab hominum frequentiâ efficitur. »

(1) Castano, L'Année médicale 1862 à Rome.

(2) Bérard, Journal des conn. méd.-chir., nov. 1847.

(3) Doni, De restiluendâ salubrilate Agri Romani, 1667.

MILIEUX ÉPIDÉMIQUES. 247

Rappelons que, pour d'autres causes morbides, on a cru également à cet antagonisme des miasmes entre eux : (i Un médecin, dit Benédetti, pour conjurer l'explosion de la peste, conseillait aux habitants de laisser pourrir, au milieu des rues, des cadavres de chiens; » A. Paré (1) lui-même dit qu'il est bon, «en temps de peste, de nourrir un bouc en la maison où l'on habite, l'odeur du bouc empêchant l'air pestiféré d'y prendre place (2). » Il est inutile de nous arrêter à commenter de semblables opinions.

Comment s'opère cette protection? Jamais je n'admettrai, avec quelques-uns des auteurs cités plus haut, que le nombre des individus renfermés, soit dans une maison, soit dans une rue, puisse conférer, par le seul fait de celte agglomération, la moindre immunité pathologique, ce qui amènerait à cette monstrueuse conclusion que la prophylaxie contre la malaria serait dans l'encombrement; aussi me suis-je demandé si, en pareille circonstance, l'air ambiant n'est pas modifié sous l'influence des foyers de chaleur qui, d'autant plus nombreux dans chaque maison que cette maison est plus habitée, donnerait une raison de ce singulier rapport de la salubrité au chiffre de la population.

On sait, en effet, combien est grande l'influence prophylactique du feu dans les plaines fébrifères, soit qu'il dissipe le brouillard par la simple action de la chaleur, soit qu'il favorise le développement des courants atmosphériques et le déplacement des couches d'air imprégnées de miasmes.

Rappelons, pour justifier notre comparaison entre ces faits et ceux qui se passent à Rome, que Lancisi déjà avait signalé l'immunité, contre la malaria, des ouvriers employés dans un quartier peu salubre cependant de cette ville (près de la porte dei Cavallegieri) à la fabrication des briques, et obligés, pour leur métier, d'entretenir un feu ardent et continuel.

J'ai consacré un chapitre spécial de mon traité des fièvres intermittentes à l'étude de ce fait si remarquable de la résistance des agglomérations humaines à l'action de la malaria (3), et prouvé que, depuis des siècles, Rome constituait, au centre d'une plaine

(1) A. Paré, Œuvres, édition Malgaigne. Paris, 1840.

(2) Voir Beaugrand, Ann. d'hyg., 2» série, t. XVII.

(3) Voy. Léon Colin, Traité des fièvres intermittentes, p. 76, Étiologie, Conditions sociales. Cette opinion, comme la plupart decelles que j'ai émises dans mon Traité des fièvres intermittentes sur les conditions spéciales d'iiygiène de Rome, est reproduite dans une publication récente d'un médecin de cette ville, BaleStra, Hygiène dans la ville de Rome. Paris, 1876.

insalubre, un refuge d'autant plus assuré que la population de la ville était plus considérable.

On comprend ainsi pourquoi, dans les quartiers centraux de cette ville, quartiers qui, dans toute grande cité, gardent le plus constamment leur niveau de population, la salubrité demeurera à peu près fixe et permanente, tandis qu'à la périphérie, où le nombre des habilants est sujet à des oscillations beaucoup plus grandes, sous l'inQuence d'une foule de causes, on verra se modifier parfois fréquemment les conditions sanitaires d'une même résidence.

J'ai également établi que cette immunité relative contre les miasmes des plaines avoisinantes existait pour les habitants de villes grandes et prospères malgré un tel voisinage : Tunis, Constantinople, Ravenne, la Nouvelle-Orléans, etc., où la fièvre palustre ne pénètre pas plus avant que l'extrémité des faubourgs (1).

L'homme protège donc l'homme, non-seulement contre certains agents météoriques, comme le froid, mais encore contre l'in-i fluence morbide la plus répandue sur la surface du globe, la malaria.

2° Dysenterie. — La dysenterie, elle aussi, est une des maladies des campagnes, et cette prédilection a, suivant nous, plusieurs causes, notamment :

A. L'action plus complète sur la population rurale des influences météoriques ;

B, L'infériorité fréquente des eaux de consommation qui aujourd'hui arrivent plus pures dans la plupart de nos grandes villes que dans la majorité des villages ;

G. En certaines campagnes, la grossièreté relative de l'alimentation.

D. L'influence de foyers infectieux plus intenses parfois que dans les villes, foyers dont nous allons également invoquer l'action dans les épidémies rurales de fièvre typhoïde.

Nous n'insistons pas ici sur ces conditions spéciales de développement de la dysenterie, car nous aurons à y revenir dans l'étude des épidémies des années en campagne (2).

3° Fièvre typhoïde. — Gomme l'a dit Jules Arnould, les foyers de putréfaction humaine ou animale sont nombreux dans l'habitation même du paysan ou à ses abords (3). Michel Levy écrivait

(1) Léon Colin, art. Miasme, in Dict. encyclop. des sciences médicales,

(2) Voir § IX, l'Armée au point de vue des Épidémies.

(3) Jules Arnould, l'Hygiène rurale, p. 22.

MILIEUX ÉPIDÉMIQUES

en 1837 que sur 6 millions d'iiabi ta lions rurales soumises à l'impôt, en France, il y avait 3 millions et demi de cabanes avec une porte, une ou deux fenêtres, quelquefois même sans fenêtre.

Les choses se sont-elles modifiées beaucoup depuis vingt ans ? Nous en doutons fort, devant la description des conditions d'encombrement et d'insalubrité extérieure auxquelles sont encore réduites les populations de nos campagnes ; Layet a démontré combien ce vice est général, en décrivant la demeure des paysans de plusieurs de nos provinces, Berry, Limousin, Perche, Auvergne Sologne, Bretagne. '

A la somme des miasmes putrides et humains, surgissant autour de lui, ajoutons les chances d'autres infections que le paysan s'impose souvent par sa malpropreté, tellement inhérente à certains pays comme la Bretagne, qu'elle y est vraiment, dit Layet, une saleté constitutionnelle (1).

Il n'est donc pas étonnant que l'on remarque fréquemment la gravité exceptionnelle de certaines maladies d'ori-nne miasmatique dans les petites localités; tous les ans, l'Académie de médecme reçoit des rapports d'épidémies indiquant spécialement les ravages produits par la fièvre typhoïde, dans quelques villages dans des hameaux, ou même dans des fermes isolées (Voy. p. 107).'

Suivant nous, la gravité de ces épidémies tient surtout à la déectuosité des conditions d'hygiène locale que nous venons de mentionner ; l'atmosphère de certains villages se transforme ainsi en véritable foyer d'infection par la négligence des précautions les pms élémentaires pour l'isolement des matières fécales et des autres substances putrescibles.

Nous observons dans l'armée des faits analogues ; quelques petites villes de garnison sont presque chaque année le théâtre d'épidémies de fièvre typhoïde plus graves et plus tenaces que dans les grands centres militaires : or, en général, les casernes des petites villes laissent à cet égard- bien plus à désirer aussi que celles des ' principales garnisons.

D'où cette ténacité, relativement si considérable, de différentes épidémies qui, à la vérité, y pénètrent moins facilement que dans, déplus grands centres, mais qui rencontrent les conditions de loca- ' ^"6 les plus favorables au maintien du milieu épidémique.

uans l étude spéciale de la fièvre typhoïde, nous verrons combien est difficile la détermination des affinités de cette maladie

(1) Layet, Art. Hygiène nuniLE, ia Did. encyd. des se. méd.

2b0 ORIGINE DES ÉPIDÉMIES.

pour telle ou telle localité et combien sont multiples les éléments dont elles dépendent. Les diverses résidences peuvent suivant nous se partager à cet égard en trois groupes principaux :

A. Villes importantes, comme population , et comme centres d'appel, telles que les capitales, et les principaux chefs-lieux, où la fièvre typhoïde trouve : 1° ses conditions de développement dans la production d'une quantité considérable de miasmes humains et putrides; 2° ses conditions de permanence dans le renouvellement incessant, par les nouveaux venus, des prédispositions de la population.

B. Résidences rurales, où des foyers d'infection moins nombreux, mais souvent plus intenses, donnent lieu chaque année à des épidémies locales d'autant plus graves qu'ici la population aulochlhone offre elle-même les prédispositions des nouveaux venus, n'étant pas préservée, comme celle des villes, par une accoutumance aux germes typhoïdes ou par des atteintes antérieures.

G. Villes moyennes, à population peu élevée et stationnaire, habituellement supérieures comme hygiène aux villages, et n'offrant point, comme les grandes villes, les chances d'entretien de la maladie par des arrivages incessants de nouveaux venus. I C'est donc d'une part vers les très-grandes villes, d'autre part \ vers les campagnes que la fièvre typhoïde a le plus de ten- I dance; mais il existe un point commun entre ces deux circon- / stances si opposées de son développement, c'est que de part et d'autre, c'est surtout sur la population rurale que pèse la maladie ; que cette population soit frappée chez elle, dans ses villages ou dans ses fermes; qu'elle le soit dans les grandes villes où les atteintes sont fréquentes non point parmi les membres de la population résidente, mais parmi les nouveaux venus, surtout parmi ceux qui proviennent des campagnes.

4» Maladies éruptives. — Ces alTections sévissent d'une manière plus spéciale sur la population des villes, non par le fait de causes locales, mais grâce à la réunion de sujets aptes à en renouveler et à en entretenir les germes. Cette prédilection pour les résidences urbaines appartient non-seulement aux trois fièvres éruptives prin- ■ cipales : variole, rougeole, scarlatine; elle appartient aussi aux affections qui s'associent en général aux constitutions exan thématiques ; érysipèle, oreillons, diphthérie.

Mais ici encore nous verrons que la ténacité de la variole dans plusieurs districts ruraux de France, de la diphthérie dans certains départements, de la scarlatine enfin parmi les habitants des cam-

pagnes de l'Angleterre prouve combien il serait téméraire de proclamer comme un dogme absolu l'immunité relative des populations rurales.

5° Affections alimentaires et parasitaires. — Si l'éloignement et la difficulté des communications rendent les épidémies d'affections contagieuses plus rares dans les populations disséminées, ces circonstances s'opposent à la rapidité, à la facilité du ravitaillement; elles rendent plus irrémédiables les effets d'une disette locale, ou d'une mauvaise récolte ; le paysan sera soumis immédiatement soit à la famine, soit parfois à l'obligation de consommer des céréales altérées, soit par l'ergot, soit par le verdet. C'est pourquoi les maladies alimentaires, scorbut, lèpre, ergotisme, pellagre, sont plus fréquentes dans les campagnes que dans les grands centres de l'Europe septentrionale et méridionale.

Aussi a-t-on pu donner fréquemment à nombre de maladies d'alimentation, le nom de maladies des campagnes {morbi rurales).

Il en est de même de certaines maladies parasitaires, de celles qui sont dues à l'ingestion, par les eaux impures, de germes d'ascarides, de petites sangsues, etc.

La culture maraîchère ne constitue-t-elle pas une partie essentielle de l'amélioration moderne de la résidence des grandes villes ? Le scorbut qui, il y a deux siècles, sévissait si gravement sur Londres et sur Paris, a disparu presque entièrement depuis l'installation des vastes jardins potagers qui entourent ces métropoles, et leur donnent plus de ressources, en aliments frais, que n'en ont beaucoup de populations rurales.

6" Maladies pestilentielles. — Les maladies pestilentielles, choléra, peste, fièvre jaune, sont considérées comme ayant une affinité spéciale pour les grands centres de la population.

C'est vrai surtout pour la fièvre jaune. Ici le chiffre même de la population a une grande valeur sur la réceptivité morbide ; quand ce chiffre est élevé, les chances du danger augmentent devant toutes les maladies pestilentielles; mais cette influence est remarquable surtout pour la fièvre jaune ; cette affection ne se développe épidémiquement que dans les localités peuplées d'au moins quatre à cinq mille personnes; il est en Amérique certains centres de population, comme Galveston et Houston dans le Texas, qui n'ont été atteints du vomito qu'à l'époque où le chiffre de leurs habitants s'est rapidement augmenté, et où, de simples villages, ils ont été transformés en villes ; n'en est-il pas de même sur les côtes du Brésil où cette affection fait de plus fréquentes apparitions depuis

•232 OIUGINE DES ÉPIDÉMIES.

que les centres de populalion situés sur le littoral ont pris un accroissement considérable?

Cette tendance vers les villes est moins marquée, suivant nous, pour les deux autres affections pestilentielles : i" pour la peste que nous verrons limiter parfois ses atteintes à des peuplades misérables, éloignées de tout grand centre de population ; 2" surtout pour, le choléra, bien que les villes surtout soient sur leur passage.

Les épidémies urbaines de choléra ne semblent-elles pas plus redoutables et plus fréquentes à cause de la proportion plus considérable de victimes frappées sur le môme théâtre? Ce qui me le fait croire, c'est que les campagnes fournissent un bien lourd tribut à cette affection ; et le rapport de Briquet (1) établit même que, si l'on met à part ce qui s'est passé à Paris, c'est-à-dire dans un centre qui, en France, n'est comparable à aucun autre, les populations rurales ont été, au total, plus cruellement frappées par le choléra de 1848-49 que les populations urbaines.

7° Affections catarrhales. — La grippe qui frappe uniformément les campagnes et les villes ne semble-t-elle pas elle-même, vu l'agglomération des individus atteints dans nos grandes capitales, constituer surtout des épidémies urbaines ?

8° Conclusions. — L'habitant des campagnes est donc plus accessible qu'on ne l'admet en général aux causes morbides qui sévissent sur les agglomérations des grandes villes, et si les statistiques démontrent cependant la supériorité de l'état sanitaire des populations rurales, c'est bien moins en raison de l'absence pour elles d'influences morbifiques extérieures à l'homme, et de la salubrité de leurs résidences que par le fait de deux conditions capitales ainsi formulées par Jules Arnould : 1° faiblesse numérique des groupes humains ; 2° brièveté du séjour dans les habitations (2) , c'est-à-dire éloignement, sinon plus complet, au moins plus fréquent, de l'homme de deux sources d'émanations morbifiques : miasme humain et miasme putride.

(1) Briquet, Rapport sur les épMmies de choléra qui ont régné de 1817 à 1850 ; in Mém. de l'Acad. de méd., t. XXVIII.

(2) Jules Arnould, L'Hygiène rurale dans ses rapports avec le cantonnement

des troupes, Paris, 1876.

MILIEUX ÉPIDÉMIQUES

ART. VI. — ENDÉMIES.

§ I. — IMPOnT.ANCE DES ENDÉMIES.

Le mot endémie exprime la limitation d'une maladie à une zone géographique déterminée.

Cette circonscription du mal est bien faite pour inspirer l'espoir d'en attaquer plus énergiquement et plus complélement les conditions pathogéniques ; but d'autant plus important que les endémies, par leur pérennité, jouent un rôle prédominant dans la mortalité humaine.

(( Que sont aujourd'hui, dans la vie des peuples, les maladies épidémiques, sans même en excepter ces fléaux qui de lointaines régions viennent, à des intervalles plus ou moins longs, porter la désolation dans nos contrées ? Des malheurs passagers, ne laissant après eux que des vides bientôt comblés, tandis que les endémies, par la continuité de leur influence délétère, qui se poursuit de génération en génération, minent sourdement, mais sûrement, la vitalité des populations et amèneraient infailliblement un amoindrissement de la race, si l'on n'opposait sans cesse à leur action une énergique résistance (1). » L'importance de ces affections va ressortir encore des considérations suivantes qui nous prouveront combien elles dépassent les Hmites qu'on a voulu leur imposer.

§ n. — RAPPORT DES ENDÉMIES AVEC LES ÉPIDÉMIES.

' 1» Distinction classique de l'endémie et de V épidémie. — On a pris 1 habitude d'opposer l'épidémie à l'endémie, d'en faire même le parallèle, en insistant sur certains caractères distinctifs, mentionnés déjà par Hippocrate, et fournis surtout par les conditions transitoires de l'une, permanentes, au contraire, de l'autre. Van Swieten a aussi formulé cette distinction :

« Si ex loci naturâ et situ morbi oriantur, illorum causa peren- «nis manet, semperque adsunt et dicuntur endemici ; si autem « quodam tempore regionem pervadant, vocantur epidemici (2) ,,

Chorael oppose de môme les endémies aux épidémies, appliquant

(1) Bergeron, Rapport sur les travaux des consciis d'/njgiène et de salubrité des déimrlements en 1870 et 1871, in Recueil des travaux du comité consultatif d'hy- Oiene publir/ue,t. m, p.

(2) Van Swieten, Comm. d'Hipp., p. 170, t. V. Paris, 1773.

la première de ces appellations « aux affections produites par un concours de causes qui agissent continuellement ou périodiquement dans certains lieux, en sorte que les maladies qui en résultent s'y montrent sans interruption, ou reparaissent à des époques fixes », tandis que les maladies épidémiques qui, comme les précédentes, attaquent à la fois un grand nombre d'individus, n'ont qu'une durée limitée et ne reparaissent point à des intervalles réguliers {\).

D'après ces définitions, qui correspondent pleinement d'ailleurs à l'idée que ces deux termes éveillent habituellement, c'est donc surtout le caractère d'être accidentelle en un pays qui distinguerait l'épidémie de l'endémie.

Mais ces déflnitions indiquent plus encore; elles font pressentir que les causes de l'endémie seraient locales et indépendantes des conditions de l'atmosphère; elles tiendraient plutôt à l'altitude et à la nature du terrain, à la qualité des eaux, à l'exposition des lieux, etc.

2° Leu7' rapprochement dans la pratique. — Nous avouons cependant qu'à notre sens de semblables distinctions sont plus dogmatiques que scientifiques ; à moins de vouloir restreindre le terme endémie à quelques affections essentiellement locales et par cela même peu importantes, il faut bien reconnaître que le cadre pathologique n'est nullement composé de deux groupes d'espèces morbides, les unes fixes et restreintes à une région topographique, les autres essentiellement mobiles et transitoires.

Dans maintes circonstances, il est incontestable que ces deux groupes fusionnent entre eux; ainsi l'on peut dire que l'épidémie, dans un pays oîi elle persiste quelque temps, est une endémie accidentelle, comme l'endémie est une épidémie habituelle. Dans l'un et dans l'autre cas, le fait prédominant, caractéristique, consiste dans le grand nombre d'individus frappés en même temps et dans le même lieu.

Ces deux mots ne doivent jamais s'exclure, comme on a prétendu le faire ; la meilleure preuve en est la nécessité où l'on a été en maintes circonstances de les associer. En veut-on des exemples? On sait que c'est surtout des endémies non transmissibles, essentiellement fixes, qu'on a prétendu différencier les épidémies. Il est certain que la fièvre intermittente, par exemple, par ses réapparitions constantes dans une même localité, tant que cette localité

(1) Chomel, Pathologie générale, p. 98. Paris,

MILIEUX ÉPIDÉMIQUES. ^..^ n'aura pas été assainie, par son immobilité géograplaique, ne nous rappelle rien de l'instabilité des épidémies transitoires et de provenance exotique. Mais, dans les limites mômes des berceaux originels de la malaria, il se manifeste d'ordinaire, tous les ans, une recrudescence tellement considérable du mal que, parla force des choses, les observateurs ont dû rompre avec la rigueur du langage , scolastique, et appliquer à cette recrudescence la dénomination qu'elle mérite ; chaque année, commence en juillet pour l'Algérie comme pour l'Italie, une période dite épidémique ou endémo-épidemique, période acceptée forcément sous ce litre par tous les médecins militaires depuis la conquête de l'Algérie,

Une des endémies les plus caractérisées de noire pays, le goitre ne donne-t-elle pas lieu fréquemment aussi à des explosions épidé.' miques? Ici, il nous suffit de rappeler ces faits si intéressants d'épidémies de goitre aigu dans notre armée, pour montrer encore la fréquence d'une connexion entre ces deux termes : endémie et épidémie. Il en est absolument de même pour le clou de Biskra affection certainement endémique, mais prenant aussi chaque année sur diverses garnisons d'Algérie un développement épidémique considérable. ^

Il y a des endémies plus essentiellement épidémiques encore • La Suette, endémique vu sa limitation parfois si absolue à tel

canton,àtel village de nos climats, n'y apparaît que sous forme

épidémique.

N'en est-il pas de même de la dengue, absolument limitée aux latitudes méridionales, et dont les explosions présentent le caractère de pandemicité des épidémies les plus générales?

S' Les maladies pestilentielles sont à la fois des endémies et des épidemes. - 11 faut en outre se rappeler que nombre de maladies endémiques sont le point de déport d'explosions épidémiques pour les pays voisins. L endémie pestilentielle de la Basse-Égypte, l'endémie cholérique de l'Inde l'endémie de fièvre jaune du goîfe du Mexi" entrament des explosions de ce genre. Il est même probable

hors de leur foyer origmel, se généralisent par suite du transport,

Ln anr. rr ? considérables, des conditions p^thol

Ï ZT T ' endémique semble être importée elle-même (Voy. page 63).

On a contesté pourtant à ces affections le nom de maladies enûem.ques vu celte fréquence de leurs expansions épidémiques en aenors des limites de leurs berceaux. On a prétendu qu'elles se

rapprochaient davaniage des affeclions moins cssenliellement liées au ^ol, et qu'en elles l'épidémicité, c'est-à-dire la condition d'être éphémères et transitoires, l'emportait sur l'endémicité. Nous irons plus loin, nous admettrons nous-môme que les maladies pestilentielles ne diffèrent pas d'une manière absolue des autres atfections épidémiques par le fait de leur naissance dans un berceau limité d'où elles s'irradient sur le reste du monde. Nombre d'afl'ections transmissibles prennent également leurs points de départ épidémiques dans des foyers où elles ont commencé par se développer avec une intensité exceptionnelle. Tel le typhus, qui s'irradie souvent au sud des climats froids dans lesquels il trouve des conditions d'entretien, de permanence endémique.

Telle la fièvre typhoïde que nos grandes villes envoient si souvent aux populations rurales environnantes.

Telles même la variole, la rougeole que les expéditions dans les régions intertropicales ou circumpolaires ont si fréquemment transportées au milieu de peuplades pour lesquelles elles constituaient réellement des fléaux exotiques.

Mais ces dernières maladies : fièvre typhoïde, variole, rougeole, diffèrent des maladies pestilentielles en ce qu'une fois hors des limites du foyer qui les a produites, elles trouvent, en général, les conditions voulues pour persister dans les pays envahis, pour s'y endémiser même ; tandis que le choléra, comme la fièvre jaune, comme la peste, ne semblent pas avoir la faculté de s'y maintenir définitivement ; les foyers secondaires, allumés par leur passage épidémique, dans les lieux étrangers à leur berceau originel, finissent par s'éteindre définitivement, et le mal ne persiste comme endémie que dans les localités d'où il fait habituellement irruption sur le reste du monde. Différence profonde non pas seulement au point de vue dogmatique, mais au point de vue essentiellement pratique, car elle nous indique nettement quels sont les fléaux contre lesquels l'hygiène publique a le droit et le devoir de s'armer pour empêcher leur pénétration dans le reste du monde, et combattre efficacement leur développement dans des localités bien déterminées.

Telle est la raison qui nous engage à maintenir ces afl'eclions dans le cadre des afi"ections endémiques. Elles en ont été exclues cependant, en raison de leurs expansions épidémiques hors de leur berceau, par Jules llochard. Comparant l'endémicité de la peste, du choléra, delà fièvre jaune à celles des fièvres intermittentes, lé savant auteur fait ressortir avec raison la limitation bien

MILIEUX ÉPIDÉMIQUÈS. ^57

plus nette de ces dernières maladies à leurs foyers originels foyers auxquels elles demeurent toujours restreintes, parce que le miasme qui les fait naître n'est pas transmissible, et que le mal produit ne peut se propager au loin. J. Rochard insiste en outre sur cette dilférence importante entre l'endémie palustre et les explosions de choléra, de peste et de fièvre jaune, que les premières réapparaissent fatalement tous les ans, les autres ne se manifestant souvent qu'à des intervalles de plusieurs années pendant lesquels on n'en , rencontre même pas de cas sporadiques.

Nous reconnaissons toute la valeur de pareils arguments, et nous admettons même que les intervalles relativement si longs qui séparent les explosions de maladies pestilentielles dans leurs berceaux paraissent mdiq.uer l'insuffisance des conditions locales habituelles et la nécessité, pour leur production, d'un élément pathogéniquè éventuel dont la nature nous échappe encore.

Mais, bien que les fièvres intermittentes, ce type incontestable des endémies, aient plus de facilité à se produire dans leurs foyers que les maladies pestilentielles dans les leurs, nous croyons qu'à certains égards ces dernières affections offrent des conditions d'endémicité plus tranchées encore que celles des fièvres palustres. Si

I on réfiéchit que, dans les localités habituellement les plus salubres

II suffira de quelques travaux de remuements de terrain, d'une inondation pour entraîner l'apparition de ces fièvres ; que, dans d'autres localités habituellement atteintes au contraire, l'assainissement du sol, ou la sécheresse de l'année en amènera la diminution et même

men inhérentes à tel ou tel Heu ; tout démontre la variabilité des oyers qui leur donnent naissance, dès que la science en entreprend la suppression ou que l'inertie en permet l'extension

Quant aux maladies pestilentielles, rien ne prouve encore d'une manière certaine qu'il soit possible à l'homme d'en suppler le

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au^o^ r °Siques des épidémies et des endémies! conditions qu on a voulu trop profondément distinguer.

LÉON COHN, MAL. ÉPIDÉM. J7

§ m. — RAPPORTS DES ENDÉMIES AVEC LES CLIMATS.

Ici encore il faut reconnaître que l'usage a donné une nouvelle extension au terme endémie.

Bien que, d'après les formules de l'école, les endémies dilfèrenl des maladies climatiques aux mêmes titres que les localités diffèrent des climats (1), le langage médical habituel confond souvent aussi ces deux notions.

Dire, comme on le fait chaque jour, que la dyssenterie est endémique dans les pays intertropicaux, la bronchite dans les climats froids, la fièvre typhoïde dans les régions tempérées,, c'est affirmer déjà la fréquence de ces affections dans des zones trop vastes pour que rien , dans leur pathogénie, soit absolument propre à un lieu déterminé. Il suffit d'ailleurs de se rappeler que chacune de ces trois affections dépasse souvent les limites pourtant si larges de sa prétendue endémicité pour comprendre combien sont disséminées à la surface du globe les circonstances qui peuvent les engendrer, combien par conséquent elles sont peu exclusives à telle ou à telle localité.

Quand nous dirons que ces affections sont endémiques en tel ou tel climat, ce terme sera pris dans un sens bien autrement compréhensif que s'il s'agissait de maladies de locahtés; mais, en somme, l'usage consacre chaque jour l'emploi de cette expression pour quahfier les maladies climatiques; et pour nous il y a des endémies de climat comme des endémies de localité.

Il faudra s'efforcer, autant que possible, de ne pas confondre l'influence des localités avec celle des climats auxquels elles appartiennent ; et nous insisterons plus spécialement en cette étude sur les endémies appartenant surtout aux localités.

Cette distinction est essentiellement pratique, l'action pathogénique du climat étant en général supérieure aux moyens prophylactiques dont l'homme est armé contre les causes morbides locales.

Mais en même temps il faut reconnaître que la délimitation entre ces influences n'est pas toujours chose facile, et qu'il est même des circonstances où elles s'unissent et se confondent trop intimement pour qu'on en puisse faire nettement la distinction. En étudiant le rôle des climats dans la constitution des milieux épidémiques,

(1) « Les endémies sont les expressions pathologiques des localités » Michel Lévy, Traité d'Hygiène publique et privée, 5« édition, t. U, p. â65.

MILIEUX ÉPIDÉMIQUES

nous avons vu combien il était difficile de faire les parts respectives de l'influence climatique elle-même et de l'influence de la loca lité (page 224).

Les climats excessifs de la zone tempérée permettent d'établir une véritable fusion entre ce qu'on appelle maladies des climats et maladies des localités. Soustraits, par leurs conditions de topographie contmentale, aux influences générales des latitudes auxquelles Ils appartiennent, les climats excessifs constituent des circonscriptions ayant leur pathologie locale, leurs endémies, comme s'ils pré sentaient les caractères distinctifs des localités (voir p. 219j.

§ IV. — EXTENSION USUELLE DE L'exPRESSION ENDÉMIE. ■

Dans la pratique de chaque jour d'ailleurs, là même où n'existe aucune espèce morbide spéciale, les médecins emploient l'expression : endémie, comme ils le font pour le terme : épidémie, sans se conformer davantage aux exigences doctrinales.

Au lieu de restreindre la qualification de maladies endémiques à celles qui sont inhérentes à une localité par le fait de causes en core Ignorées, on a peu à peu appliqué ce nom aux affections auî' bien que communes en tous pays, sont d'une fréquence excentionnelle en certains lieux. P

Le mot endémie signifie alors non plus la limitation d'une maa le à tel ou tel heu; mais la prédominance et la réunion en ce

miî^f é^-ré^iir "''"^^ ^^«--^

Actuellement nous entendons dire chaque jour que la fièvre tvphoide, la variole, sont endémiques à Paris, que la scarl a ine est endémique à Londres : que chacune de ces aftections est s j t te en es villes, à des recrudescences endémo-épidémiques, absJ ume„^ comme les fièvres intermittentes en Algérie -losoiument

Loin de nous plaindre de ces expressions 'et d'y voir un' abus de

eue fr' "r"''"" "^"^ parfaitement opportune

cet e transformation, ou plutôt cette expansion du sens attr bné au terme en émie; on supprime ainsi peu à peu la b rière û'on eTlT 1 f '''''' "^'''''^^ à dites V Si es et

herché ttunnr'"" f'T ^'^^^'"«^-^ -- von

S na les et^^^^^ ^P^^^-^^ d'affec-

uons nanaies et les épidémies proprement dites

àHvni?°V°''''''^'^"''"^'"^ imposées par le dogme

à la valeur des mots; et Von àll endémie urbaine, endémie noZ-

miale, endémie nautique, comme on dil endémie palustre, donnant à des foyers advenlifs, tout à fait transitoires et artificiels, le môme nom qu'aux foyers permanents auxquels on l'avait réservé tout d'abord.

I V. — CAnACTÈnES GÉNÉRAUX DES ENDÉMIES.

L'endémie est d'autant mieux caractérisée que Vorigine en est plus absolument locale, et que l'affection est moins transmissible ou moins faisable hors du pays où elle prend habituellement naissance. Or que d'affections ne nous présenteront qu'incomplètement ce double caractère, même parmi celles qu'on a appelées : endémies proprement dites.

Il y a, au point de vue de leurs allures générales, divers groupes d'endémies dont les principales différences dépendent : 1° du mode d'évolution de la maladie dans les pays où elle naît; 2° de sa limitation plus ou moins complète à ces pays.

1° Mode d'évolution locale. — Parmi les affections dites endémiques, il en est un grand nombre qui sont soumises à des recrudescences momentanées plus ou moins régulières et périodiques. L'endémo-épidémie palustre ne dure que pendant une partie de l'année (juillet à octobre) dans les climats tempérés et dans la zone septentrionale des climats chauds.

De même, pour la dyssenterie et la fièvre typhoïde, 1 endémoépidémie correspond surtout à la période estivo-automnale ; pour le typhus et la variole à la période hibernale, etc. (1).

Quant aux maladies pestilentielles, leurs recrudescences, au heu d'être annuelles, ne se manifestent ordinairement qu'à des mtervalles de plusieurs années.

D'autres endémies, au contraire, présentent des conditions a peu près analogues de fréquence et de gravité à toutes If Pf^^des de Tannée • telles sont surtout les endémies caractérisées plutôt par des déterminations morbides locales que par des symptômes généraux : goitre, veruga, éléphantiasis.

2° Degré de limitation à un pays, à un lieu détermine. - Sous ce -rapport les endémies de climat: dyssenterie, hépatite, diffèrent par leur diffusion d'une part, par leurs rapports avec les latitudes d'autre part (V. p. 224), des endémies de localité qui seules peuvent être étudiées à cet égard; nous diviserons ces dernières maladies en deux groupes.

(1) Voir Livre II, Évolution générale des épidémies, Maladies saisonnières.

MILIEUX ÉPIDÉMIQUES. 261

A. Endémies de causes connues. — Celles-ci reposent sur l'existence en une localité de certaines conditions morbifiques assez bien déterminées, conditions qui, transportées intégralement dans une autre localité voisine, entraîneraient les mêmes conséquences pa^ thologiques. Ce qui, en un pays, fait naître le scorbut, le typhus, la pellagre, l'ergotisme gangréneux, et même une affection bien plus endémique, la fièvre intermittente, est aujourd'hui connu ou à peu près ; et il suffira de créer les mêmes circonstances dans un autre pays, analogue comme latitude, hygiène, etc., pour donner î\ ces affections autant de chances d'y apparaître que dans les locaUtés oîi elles régnent endémiquement.

B . Endémies de causes encore inconnues. — Il n'en est pas de même de certaines autres maladies. Nous ne savons encore, ou nous savons bien peu quelles sont les conditions qui seraient indispensables pour engendrer en dehors de leurs foyers d'endémicité des affections identiques au goître, à Téléphantiasis des Arabes, au bouton d'Alep ou de Biskra, et même à la suette miliaire; quant aux maladies pestilentielles, nous savons que par le fait des communications humaines, elles trouveront matière à se reproduire hors de leurs berceaux ; mais comme développement initial, originel, ce n'est que dans ces berceaux, constituant des zones relativement limitées, qu'elles sont susceptibles d'apparaître.

3° Conclusions. — Il existe donc : i" des maladies dont la genèse est circonscrite d'une manière exclusive à certaines localités, en dehors desquelles elles ne se produiront pas. Telle est la classe des endémies de cause inconnue qui ne se manifestent que dans les loyers mêmes de l'endémicité et qu'on a appelées endémies proprement dites : Veruga, Éléphantiasis des Arabes, Goitre, Boutons d'Alep, de Biskra, de Delhi/, de Bombay, etc. 2" Il en est d'autres qu], tout aussi locales, aussi endémiques par la circonscription de la région où elles naissent, n'apparaîtront ailleurs qu'à condition d'avoir été transportées hors de leur foyer originel (maladies pestilentielles) ; c'est dans la production de ces deux premiers groupes que l'endémicité joue son rôle le plus important. 3° Il en est d'autres enfln, comme les fièvres intermittentes, la pellagre, l'ergotisme, dont les foyers originels peuvent trouver naissance en dehors de leurs limites habituelles.

Ainsi, d'une part, des endémies fixes, intransmissibles soitpar les communications humaines, soit paraucun autre moyen; d'autre part, des endémies relativement cosmopolites : les unes parce que leurs foyers peuvent se constituer en maintes localités ; les autres, parce

que les maladies, nées en ces foyers, sont tellement susceptibles de franchir les limites de leur berceau, qu'elles constituent à la surface du globe les épidémies par excellence, de toutes les plus pandémiques et les plus transitoires.

g VI. — DIFFICULTÉ DE LEDn DÉTERMINATION.

La difficulté de déterminer les circonscriptions régionales des maladies tient à diverses causes :

1° Variations de ces limites suivant les lieux. — La même maladie peut varier dans ses caractères de circonscription suivant les pays, présenter par conséquent des degrés d'endémicité différents suivant les lieux d'observation.

11 est des affections qui, extrêmement diffuses, générales en certains climats, non-seulement deviennent plus rares à mesure qu'on s'éloigne de ces climats, mais se cantonnent peu à peu dans des circonscriptions déterminées, présentant ainsi progressivement les attributs géographiques des maladies endémiques de localité.

Telles sont les fièvres intermittentes. Naissant presque en tous lieux, dans les climats chauds de noire hémisphère, nous voyons ces affections se circonscrire peu à peu, à mesure qu'on remonte vers le nord, parce qu'à une latitude plus élevée, le sol, sans marais proprement dits, ne suffit plus à donner la fièvre; et dès lors l'affection, en se limitant aux zones marécageuses, perd sa pandémicité pour devenir endémique.

11 en est de même de bien d'autres maladies. A mesure qu'on s'éloigne de certaines régions du Nord où régnent parfois sans limites deux affections résultant l'une de la misère, l'autre de l'encombrement produit par le froid : le scorbut et le typhus, on voit ces affections se localiser, comme se localisent aussi leurs causes originelles : la misère et l'encombrement.

2° Variations suivant le temps. — Ce n'est pas seulement dans l'espace, c'est dans le temps que nous voyons varier les tendances de telles ou telles affections à l'endéraicité. Jadis les fièvres intermittentes régnaient sur presque toute l'Europe ; jadis aussi le scorbut se manifestait sur des populations entières; reléguées aujourd'hui, dans nos climats au moins, en quelques régions circonscrites, ces deux affections y reprendraient leur ancienne pandémicité, si pour l'une l'insalubrité du sol, pour l'autre les misères des peuples réapparaissaient dans les mêmes proportions qu'autrefois. Anciennement cosmopolite, la lèpre s'est limitée, dans le monde

civilisé, à des régions très-restreintes ; n'en est-il pas de môme de l'argotisme ?

Grâce aux progrès de l'hygiène, notamment à la purification des eaux de consommation, à l'aménagement des égoutsetdes latrines, on ne voit plus de nos jours de ces pandémies vermineuses qui s'étendaient sur des pays entiers. Ces affections se restreignent à des localités demeurées en dehors de ce mouvement de progrès. Elles deviennent donc endémiques par le fait de cette limitation, en attendant qu'elles se circonscrivent plus encore, puis disparaissent entièrement.

Quelquefois les modifications s'accomplissent dans un sens complètement opposé. L'endémie dépasse ses anciennes limites pour s'étendre au delà des bornes qu'on lui avait assignées. On sait que Boudin avait imposé au béribéri une zone d'endémicité, limitée à la région méridionale du continent asiatique ; or on a vu, depuis, cette affection franchir le cap de Bonne-Espérance, éclater à Sainte-Hélène, sur les côtes du Brésil, dans les Antilles, etc. (J. Rochard, Le Roy de Méricourt). N'avons-nous pas vu, en ce siècle même, l'endémie pellagreuse s'étendre à certaines régions de la France?

Il en est de même des prétendues limites imposées aux expansions sur le monde, des endémies pestilentielles ; quand Miihry écrivait, il y a vingt-cinq ans, son Uvre sur la géographie médicale, la fièvre jaune avait à peine touché les limites septentrionales de l'hémisphère Sud; le développement en semblait impossible sur la côte du Pacifique; de ce même hémisphère Sud, le choléra n'avait encore touché que Java, Bourbon et Maurice. Que de progrès, depuis, dans la marche de ces deux affections !