I. — MORTALITÉ EN GÉNÉRAL

L'innuence des épidémies sur la mortalité générale n'est que trop évidente.

Là où les épidémies régnent en permanence, c'est-à-dire là où il y a endémie, l'époque du maximum des décès annuels cesse souvent de correspondre à celle des mêmes latitudes; la mortalité estivale des localités où prédomine le choléra infantile, comme New- York, Philadelphie, Berlin, la mortalité automnale des régions palustres en constituent la preuve (Voy. p. 414).

Là où ces épidémies sont transitoires, elles déplacent également, mais d'une manière accidentelle, les périodes du maximum de la mortalité; ainsi, depuis 1832, les invasions successives du choléra indien ont reporté maintes fois, en différentes localités des climats tempérés, aux mois d'août et de septembre, l'époque de prédominance des décès qui coïncide habituellement, en ces climats, avec la saison froide.

Aucun fléau ne peut être comparé à une grande épidémie; aucune guerre n'en a l'universalité :

« Que sont vingt batailles, que sont vingt ans de l;i guerre la plus acharnée, à côté du ravage que causent ces immenses fléaux ? Le choléra a fait périr en peu d'années autant d'hommes que toutes les guerres de la Révolution; on compte que la peste noire du quatorzième siècle enleva à l'Europe seule vingt-cinq millions d'individus ; la maladie qui dévasta le monde, sous le règne de Justinien, fut encore plus meurtrière (1). »

(!) Littré, Médecine et médecins : Des grandes épidémies, p. 3. Paris, 1875.

Quelques auteurs ont fait, pour ainsi dire, bon marché des pertes infligées aux populations par les épidémies ; ils ont allégué, à l'appui de leur optimisme, la rapidité avec laquelle se réparent ces pertes, et l'augmentation habituelle du chiffre de natalités consécutivement au passage de ces fléaux.

Hodges, dans la description de la peste de Londres, dit qu'à la fin de l'épidémie les mariages recommencèrent comme auparavant, et, ce qui est digne de remarque, c'est que des femmes même qui jusques-là avaient passé pour stériles, devinrent grosses, ce qui répara considérablement les ravages de la mortalité; en sorte que, peu de temps après, il ne resta presque plus de traces des désordres qu'avait faits la peste. Villermé insiste lui aussi sur la reprise rapide du mouvement ascensionnel de la population après les grandes périodes épidémiques (1).

Les chercheurs de causes finales ont émis l'idée que la vie collective des peuples se retrempe en quelque sorte dans ces violentes épurations, et que la civilisation, débarrassée, par ces ébranlements, des impuretés qui en retardent la marche, inaugure une ère nouvelle (2).

Il ne nous plaît pas de reconnaître à de semblables épurations une valeur compensatrice des désastres causés par les épidémies. 11 est d'autres fléaux après lesquels le déchet de la population est aussi rapidement comblé par un surplus de naissances parfois extraordinaire; dans les années qui suivirent les guerres du premier Empire, en 1817 notamment, de même qu'à la suite de la guerre franco-allemande de 1870-71, les recensements ont démontré une augmentation considérable de la natalité, et une diminution simultanée des chiffres annuels des décès. Il en est de même après les années de disette suivies habituellement d'une

(1) Dans les pays civilisés, les épidémies les plus meurtrières ne diminuent la population que passagèrement.

Les vides se comblent très-vite, et par des étrangers qui viennent remplir les emplois vacants, et par des mariages et des naissances proportionnellement plus nombreux qu'en temps ordinaire. En un mot, les épidémies accélèrent le renouvellement des générations. Cette loi peut encore s'exprimer ainsi : La mortalité règle la fécondité, ou le nombre des morts celui des naissances.

Les épidémies, en emportant les individus de constitution débile, valétudinaires ou malades, améliorent la population. Il en résulte ainsi pour la classe pauvre un surcroît dans les moyens d'existence (Villermé, Des épidémies sous le rapport de Vhyrj

iène publique, de la staiisdque médicale, et de l'économie politique, in Annales d'hy g. pub/, et de méd. t. IX, 18;î3. •

(2) Anglada, Étude sur les maladies éteintes et les maladies nouvelles, p. 45.

période relative de prospérité. Sont-ce là des compensations?

On dit que les épidémies enlèvent surtout la partie la moins vigoureuse, la moins actuellement utile de la population, les vieillards, les faibles, les cachectiques; c'est vrai pour quelques-unes d'entre elles, pour la grippe surtout, et pour le choléra, quoiqu'à un bien moindre degré. Mais, en revanche, que d'épidémies dont la léthalité se répartit d'une manière bien plus aveugle, et souvent complètement inverse : citerons-nous la variole, le typhus, la fièvre jaune, la méningite, affections plus spéciales aux constitutions robustes, aux organismes pleinement développés? Faut-il considérer comme immédiatement réparée, par le fait d'une natalité exceptionnellement élevée, l'épidémie qui aura subitement privé une population de ses éléments les plus vigoureux et immédiatement utiles, pour leur substituer des générations qui ne font que naître encore et dont on ne peut d'avance escompter la valeur. Ces brusques suppressions correspondent-elles à l'idée de progrès continu dans le développement intellectuel et physique de l'humanité?

Quant aux épidémies permanentes, aux endémies, il n'existe aucune compensation à espérer ; la misérable existence des populations vouées au miasme palustre, est, pour la plus importante d'entre elles, la preuve évidente de leur influence néfaste et persistante sur le mouvement et la vitalité des peuples.

On ne peut estimer toujours l'importance obituaire des épidémies d'après le chiffre des décès qui en ont marqué le cours. Une pareille supputation n'est exacte qu'à la condition de s'apphquer aux maladies à évolution complètement aiguë, comme la plupart des maladies transmissibles dont la convalescence est habituellement .rapide et complète. Il est loin d'en être de même d'un groupe important d'affections populaires, notamment le scorbut et surtout l'intoxication palustre, dont l'organisme conserve si longtemps l'empreinte, et qui, au moment où leur cycle épidémique est acôomph, pèsent si lourdement sur le pronostic de toutes les maladies qui frapperont ceux qu'elles ont auparavant atteints. Nous aurons à évoquer leur intervention pour expliquer la gravité insolite des pneumonies, des dysenteries, de la peste, du choléra parmi les populations antérieurement éprouvées soit par le scorbut, soit par la malaria; leur influence lélhifère se prolonge donc bien au delà des limites de leurs propres manifestations épidémiques.

Les grandes épidémies des siècles passés ont eu certainement plus d'intensité que celles que nous observons de nos jours. On évalue à 10,000 par jour, pendant la période d'acme épi-

démique, le nombre des décès entraînés à Constantinople par la peste du sixième siècle. A Paris, la peste noire de 1348 aurait enlevé 80,000 personnes, et la population était le sixième de ce qu'elle est aujourd'hui; or les cinq épidémies de choléra qui, en ce siècle, ont atteint cette même ville avec son agglomération actuelle, n'ont pas entraîné, à elles cinq, une mortalité de 60,000 personnes. 11 en est de même des épidémies pestilentielles qui, aux seizième et dixseptième siècles, ont ravagé les capitales de l'Europe et dont la mortalité dépasse dans la même proportion celle du choléra indien.

Tous les groupes de la société sont loin d'être astreints aux mêmes chances de mortalité, et la proportion de leurs atteintes modifie les résultats obituaires des épidémies.

«La mortalité occasionnée par les épidémies suit d'ordinaire la loi générale de la mortalité par âge; les enfants meurent d'autant plus qu'ils sont plus rapprochés de la naissance, et les vieillards, qu'ils sont plus âgés.

« II en résulte que les épidémies qui frappent particulièrement les deux extrêmes de la vie sont, toutes proportions gardées, les plus meurtrières (1). »

§11. — MORTALITÉ COMPARÉE A LA MORBIDITÉ, OU PRONOSTIC DES MALADIES ÉPIDÉMIQUES.

Il s'agit d'étudier ici non plus la mortalité générale entraînée sur l'ensemble d'une population par les affections épidémiques, mais la mortalité des malades atteints, question dont l'étude se confond avec celle du pronostic de ces affections. Nous pouvons, sous les réserves énoncées dans le paragraphe suivant, diviser les maladies populaires en trois groupes principaux.

i° Premier groupe. Maladies généralement bénignes. — 11 est certain qu'il y a des maladies épidémiques essentiellement bénignes dans leur pronostic ; sans même tenir compte des affections qui ne compromettent jamais l'existence, comme l'héméralopie, la stomatite ulcéreuse, l'ophthalmie épidémique, nous constatons que des affections beaucoup plus générales dans leurs manifestations cliniques : la dengue, la grippe, les oreillons, sont habituellement peu redoutables et leur mortalité atteint rarement, ou dépasse plus rarement encore le chiffre de 1 sur 100 malades.

Malheureusement quelques-unes de ces maladies, malgré la bénignité de leur pronostic, doivent à leur extrême morbidité une sé-

(1) Villermé, Épidémies, etc.

rieuse influence sur la morlalilé des populations. Telle maladie peu grave en elle-même, quand on la considère dans chaque cas particulier, entraînera, par son extrême fréquence, une mortalité plus considérable que les affections populaires dont le pronostic est le plus redoutable. Une épidémie de grippe dont la mortalité ne sera que de 1 sur 1,000 malades, uneépidémie de fièvres intermittentes dont, à notre latitude, la mortalité n'est pas souvent plus considérable, occasionneront, vu la densité de leurs atteintes, plus de décès que la méningite, qui tuera 600 malades sur 1,000, mais dontles atteintes seront très-clairsemées.

2° Deuxième groupe. Maladies généralement graves.— D'autres épidémies entraînent un danger considérable en chaque cas et l'on pourra toujours, ou à peu près, en considérer le pronostic comme d'une insigne gravité. Nous ne rappellerons pas ici la mortalité presque absolument fatale de certaines maladies des temps passés : la peste noire, la première épidémie de suette anglaise. Nous limitons ce groupe à des maladies modernes, que la morbidité en soit peu élevée, comme la fièvre puerpérale, la diphthérie, la méningite cérébro-spinale ; qu'elles soient au contraire très-épidémiques : peste à bubons, choléra, fièvre jaune; il y aura quelques écarts entre les résultats obituaires de leurs différentes explosions, mais la plupart des relations particulières indiqueront des chiffres de mortalité très-comparables. Dans ce groupe la mortalité oscillera entre les chiffres de 25 à 73 sur 100. On peut en rapprocher la fièvre typhoïde dont la mortalité habituelle varie entre 20 et 23 sur 100 malades.

3" Troisième groupe. Maladies de gravité moyenne. — A côté de ces deux classes de maladies, les unes généralement très-graves, les autres généralement très-bénignes, il est un troisième groupe beaucoup plus nombreux où figurent comme types principaux les fièvres éruptives, les fièvres intermittentes, la dyssenterie, la pneumonie, etc., dont la mortalité moyenne est de 3 à 20 sur 100 malades.

§ III. — VARIATIONS DU PRONOSTIC DES ÉPIDÉMIES D'uNE MÉJfB AFFECTION.

1° Maladies généralement bénignes ou généralement graves. — Ces maladies qui répondent aux deux premiers groupes du paragraphe précédent, sont celles certainement qui présentent le moins de différence dans la gravité de leurs diverses épidémies. Et cependant leur pronostic est loin d'être invariable. L'influence des conditions individuelles intervient souvent pour le modifier; cette influence ressort surtout de l'analyse des ravages plus ou moins considérables,

MORTALITÉ DES ÉPIDÉMIES. 3gj

suivant les différences de ces conditions, produits par telles de ces épidémies. Bénigne dans les premières périodes de la vie, la grippe entraînera, pour le môme chiffre d'atteints, une mortalité considérable chez les vieillards; le choléra produira également un chiffre relatif de décès bien plus élevé, quand il envahira des peuplades ou des tribus affaiblies par la misère, parla cachexie palustre, comme on l'a vu aux Indes et en Algérie, que dans sa marche à travers les populations européennes.

Le pronostic de la diphthérie, habituellement si grave, se modifiera notablement sous l'influence d'un autre genre de conditions individuelles de l'agglomération frappée; plus il y aura d'adultes atteints, moins la mortalité de l'ensemble des malades sera élevée. Les épidémies peu meurtrières relativement au nombre des malades sont celles qui n'ont pas été limitées à la population infantile. Les rapports sur les épidémies à l'Académie de médecine fournissent presque tous les ans la preuve de celte proposition (1).

C'est l'inverse des épidémies de pneumonie dont la gravité augmente avec l'âge des sujets atteints.

Quant aux épidémies de méningite cérébro-spinale et de fièvre typhoïde, nous les verrons, en certaines circonstances moins bien déterminées et plus factices, sortir également des règles habituelles de leur pronostic; pour la méningite, la mortalité qui dans les périodes française et suédoise de son évolution a été d'environ 60 sur 100 malades, nous offrira une gravité bien moindre (15 à 20 sur 100) dans les pays (Allemagne, Amérique, etc.) où le nombre des cas aborlifs a été relativement considérable et où ces cas ont été compris dans les statistiques des relations locales; pour la fièvre typhoïde, il n'est pas d'année où l'on ne signale des épidémies trèsbénignes, entraînant à peine 4 à 5 décès sur 100 malades, à côté d'autres épidémies où la proportion mortuaire atteint et dépasse 30 et 40 sur 100.

2» Maladies de gravité moyenne. — Les variations du pronostic sont marquées surtout pour les affections du troisième groupe. Nous en avons la preuve d'abord pour la fièvre intermittente. D'un pronostic tellement bénin dans les foyers fébrifères de nos pays, que certaines de nos garnisons du Centre et du Nord subissent à peine un décès sur mille cas de maladie, nous voyons le chiffre relatif de la mortalité augmenter considérablement en Algérie, et leur gravité acquérir dans les climats juxta-tropicaux une telle intensité qu'au

(1) Voir livre IV, Art. Diphthéiiie.

lieu d'être perdus, pour ainsi dire, dans la masse des accès bénins, les accès pernicieux ont parfois égalé ou surpassé le nombre de ces derniers, modifiant ainsi, et même renversant, d'une façon absolue, le rapport proportionnel, qui existe en Europe, entre la mortalité et la morbidité causées par celte affection. N'en dirions-nous pas autant de la dysenterie entraînant en général, en nos climats, fort peu de morts (4 à 5 sur 100), sur un nombre considérable de malades, et devenant, dans la zone tropicale, une affection si grave qu'on a pu la dénommer : phtbisie des pays chauds ?

Il en est de même des fièvres éruptives dont le pronostic est singulièrement variable suivant les conditions du milieu atteint.

Sans sortir des observations faites en ce siècle nous verrons la variole, dont la mortalité de i820 à 1830 a oscillé entre 10 et 13 décès sur 100 malades, reprendre son ancien coefficient obituaire et, à Paris, durant l'hiver 1870-1871 tuer 23 et 30 malades p. 100. Cette aggravation fut le fait non-seulement d'une augmentation d'intensité du germe morbide, mais, en nombre de cas, d'une diminution de la force de résistance des individus atteints. A la fin du siège de Paris (janvier 1871), la variole était moins grave en elle-même qu'au commencement de ce siège; il n'y avait plus que des cas très-rares de variole hémorrhagique ; et cependant la léthalité de l'affection arrivait alors, en raison de l'affaiblissement antérieur des individus atteints, à son maximum d'intensité ; il en était de même alors de toutes les maladies ; on mourait plus facilement à cette époque, quelle que fût la cause morbide, et cette aggravation du pronostic était aussi évidente dans les maladies virulentes que dans celles qui relevaient des causes les plus banales.

Il suffit d'ailleurs de comparer le pronostic de la variole en nos climats à son insigne gravité dans les climats extrêmes pour reconnaître là aussi l'influence de réceptivité des populations atteintes. Ne voyons-nous pas également la scarlatine nous fournir l'exemple d'une insigne bénignité qui lui faisait refuser le nom de maladie par Sydenham, et acquérir, en d'autres périodes, la gravité de la peste? la rougeole #enfin, dont la mortalité est habituellement de 4 à 6 sur 100 malades, tuer le tiers, la moitié de ceux qu'elle atteint? (Voy. p. 392.)

Ces variations de pronostic ont été assez considérablesparfois pour évoquer des doutes sur l'identité d'une même affection observée à des époques différentes; c'est à sa bénignité ordinaire en notre siècle que la suette picarde doit d'avoir été déclarée différente de ce fléau terrible du quinzième et du seizième siècle : la suette an-

glaise. Or nous verrons que dans ses dernières apparilions, la suetle anglaise fut elle-même bien moins grave qu'elle ne l'avait été dans les premières.

§ IV. — VARIATIONS Dn PRONOSTIR d'uNE MÊME ÉPIDÉMIE A SES DIFFÉRENTES PÉRIODES.

Quand une maladie populaire a pour origine une série d'impressions morbides dont l'accumulation est nécessaire à son entier développement, comme le scorbut, par exemple, qui n'apparaît habituellement, avec tous ses caractères cliniques, qu'à la suite de privations prolongées, l'affection semble plus bénigne au début de l'épidémie, parce que les premiers malades n'ont été pour ainsi dire atteints que d'une manière incomplète.

11 en est de même de certaines maladies infectieuses, dont les premiers cas offriront une bénignité relative, parce qu'à vrai dire lisseront incomplets aussi, ne représentant, comme conséquence pathologique, que le résultat d'une cause elle-même inachevée. Telles sont fréquemment les épidémies de fièvre typhoïde, quand ellessont d'origine locale etspontanée. Lespremiers cas de l'affection sont alors perdus dans le nombre relativement considérable de maladies moins graves : embarras gastriques, courbatures fébriles, fièvres continues, au milieu desquelles il est parfois difficile de les discerner ; et ce n'est qu'au moment oia les foyers d'infection sont arrivés à leur période de complète élaboration que les formes types de l'affection dominent le tableau morbide. Mêmes allures dans les épidémies saisonnières de dysenterie. N'en est-il pas quelquefois de même des maladies pestilentielles, fièvre jaune, peste, choléra, qui, dans leur foyers originels, surgissent progressivement pour ainsi dire, la bénignité relative des premiers cas semblant indiquer une intensité moindre de la cause morbide, comme si cette cause était plutôt analogue à un venin dont l'énergie est adéquate à la quantité, qu'à un virus dont la puissance serait immédiatement aussi considérable que plus tard.

Celte bénignité relative des premiers cas s'observera naturellement mieux encore dans les maladies qui sont exclusivement de cause toxique et non virulente, et pour lesquelles chaque jour amènera l'addition d'un élément morbifique à ceux des jours précédents. Telles sont les épidémies de fièvre intermittente pour la population môme des pays palustres ; le retour de l'endémo-épidémie s'annonce par nombre de cas de fièvre simple, entraînés

par les premières exhalaisons miasmatiques, et les formes pernicieuses n'apparaîtront qu'au moment où l'infection atmosphérique atteindra son maximum.

Il n'en est pas de môme dans les circonstances où la cause morbide agit d'emblée avec toute son énergie, parce qu'elle est complète dès le début de l'épidémie. Tel est le cas pour les maladies transmissibles dont le germe virulent pénètre dans une agglomération ; que ce soit une fièvre éruptive ou une maladie pestilentielle, en général, les premiers cas seront les plus graves. Il en sera de même des épidémies de fièvre typhoïde, enfantées par un foyer infectieux immédiatement intense, ou par la pénétration du contage. En certaines épidémies militaires de 1874 etl87o, les premiers cas de cette maladie ont été si rapidement mortels que le mot de typhus pétéchial a été tout d'abord prononcé (1). Telles seront encore les épidémies de fièvre intermittente chez les groupes d'individus brusquement soumis à l'action d'un sol fébrifère en pleine élaboration miasmatique , comme une armée traversant un marais pendant la période endémo-épidémique. C'est à l'action brusque d'une cause immédiatement intense qu'il faut rapporter cette épidémie de dysenterie, signalée par Bricheteau à Orvilliers (Aube) et tuant cinq malades sur les six premiers atteints (2).

En ces divers cas et à divers titres, le mal est dès le début plus graTe, non-seulement parce que la cause morbide possède immédiatement toute son énergie, mais parce que les premiers frappés sont ceux qui présentaient les conditions de réceptivité les plus complètes, parce qu'en outre aucun d'eux n'offrait à l'action morbifique 1& degré de résistance qui ira croissant chez les autres par le fait de leur assuétude au contact de cette cause. C'est en pareilles conditions que nous avons vu réduite à son minimum de durée la période d'augment de l'épidémie qui atteint d'emblée son acme (p. 361).

La diminution de ces différentes conditions constitue sans doute la raison principale de l'atténuation de gravité de la plupart des épidémies à leur période dedécHn, atténuation plus marquée elle aussi pour celle de ces maladies dont l'accroissement a été le plus progressif : fièvres intermittentes, dysenterie, scorbut, et dont la cause se décompose pour ainsi dire en éléments moins énergiques, au moment delà rétrocession épidémique. Il en est de même delà

(1) Ldon Colin, La fièvre typhoïde dans l'armée, p. 18.

(2) Bricheteau, Rapport sur les épidémies qui ont régné en France en 1839-40, in Mém. de l'Âcad. de méd., t. IX, p. b't.

MORTALITÉ DES ÉPIDÉMIES. 38g

fièvre typhoïde, de la fièvre jaune, de la peste. La peste noire ellemême était moins grave à la fin de son parcours.

Le choléra présente plus d'immutabilité de son pronostic, analogue en ceci aux maladies à germe mieux déterminé, comie les fièvres éruptives dont la gravité demeure souvent égale jusqu'à la fin de l'évolution épidémique.

Il est des maladies plus invariables encore dans leur détermination anatomique et clinique aux diverses phases de l'épidémie Telles sont la diphthérie et la méningite cérébro-spinale qui habituellement, conservent jusque dans les derniers cas de l'épidémie la même gravité. " - -

On a parfois attribué à tort au seul accroissement d'intensité d'une cause spécifique la mortalité exceptionnelle subie par les individus attemts les derniers d'une maladie infectieuse ou contagieuse. On remarque fréquemment, dans les pays marécageux, la léthalité considérable, dans l'arrière saison, des individus atteints d'intoxication palustre; c'est le résultat non pas d'une augmentation de puissance du miasme qui, à cette période de l'année, ne trouve plus les conditions de température indispensables à son élaboration mais de l'intervention des maladies intercurrentes, notamment des maladies inflammatoires, si redoutables aux organismes ainsi détériorés (Voy. page 213-215); il en est de même de la mortalité observée parfois à la fin de certaines autres épidémies, où il peut arriver que 1 augmentation des décès coïncide avec une atténuation d'intensité de la cause spécifique. Telle fut l'épidémie de variole du siège de Pans, dont nous parlions tout à l'heure (page 382) • épidémie beaucoup plus fatale aux malades à son déclin en janvier et février 1871, bien que la maladie fût moins grave en elle-même puisqu elle ne présentait plus qu'exceptionnellement la forme hémorrhagique; mais il n'y avait plus de résistance chez les organismes atteints ; au début du siège, au contraire, en novembre et en décembre 1870, époque où étaient relativement communes les varioles noires l'état sanitaire général était assez bon pour que les varioleux, dans leur ensemble, présentassent une mortalité moindre Aussi donnâmes-nous le nom de phase des complications pulmonaires à cette période ultime de l'épidémie obsidionale de variole, rapprochant les inflammations thoraciques observées alors de celles ]ustre"(l7""^'"' ^''''^'^^ au scorbut ou à l'intoxication pa-

pagi ÎS" """-'^^'^^'^ point de vue épidémiologique et prophylactique,

LÉON Colin. — Mal. épidém, 23

38t) ÉVOLUTION DES ÉPIDÉMIES EN GÉNÉKAL.