VI. — CAUSES DES VARIATIONS DE DURÉE DES ÉPIDÉMIES

Les faits précédents nous démontrent déjà le rôle, dans la durée des épidémies, de leur mode plus ou moins rapide et régulier d'expansion. Ce sont précisément les circonstances quipeuvent modifier cette régularité et cette rapidité que nous avons maintenant à étudier.

Ces causes sont multiples, et c'est pour en avoir limité trop arbitrairement l'étude que certains auteurs ont réduit cette question

(1) Voy. Briquet, Rapport sur les épidémies de choléra de 1817 à 18.S0, in Mém. de l'Acad. de méd., t. XXVIII, 1868. — L. Laveran, art. Choléra du Dict. encycl. des se. méd. — Tliolozan, Durée du choléra asiatique en Europe et en Amérique. Paris, 1872. — Griesinger, Traité des maladies infectieuses, 2« édition, p. 617, 1877. — Pettenkofer, Verbreitungsart der Choiera. Munclien, 1855.

à deux influences : 1° influences saisonnières ; 2° chiffre de l'agglomération atteinte, influences dont nous-même acceptons toute la valeur. En général l'épidémie est, en effet, d'autant plus courte qu'elle s'attaque à un groupe plus restreint d'individus et dans la saison la moins favorable h son expansion ; elle est d'autant plus longue qu'elle sévit sur une agglomération plus considérable et à la période de l'année la plus compatible avec son développement.

Mais ces influences dont nous allons démontrer toute l'importance, et surtout la complexité, sont loin d'être les seuls éléments de la durée des épidémies, et nous en signalerons plusieurs autres, de nature parfois opposée, qui jouent un rôle important en cette question.

l" Conditions de saisons. — L'évolution des maladies saisonnières nous démontrera la précision des rapports qui existent habituellement entre l'influence de ces conditions et la durée des épidémies. Les saisons régleront, pour ainsi dire, les heures d'apparition et de cessation non-seulement des affections météoriques, mais de 'diverses maladies infectieuses (flèvre intermittente, fièvre typhoïde, etc.), alimentaires (scorbut, etc.), dont les causes originelles réclament, pour leur efficacité, le concours des influences saisonnières. Qu'une épidémie pestilentielle, fièvre jaune, choléra, peste d'Égypte, soit importée dans nos climats, la durée en sera naturellement d'autant plus longue qu'on sera plus près du début de la saison qui lui est favorable ; dans les circonstances opposées, on verra décliner rapidement l'épidémie qui avortera, pour ainsi dire, devant l'insuffisance croissante des conditions atmosphériques (Voyez page 13) (1). La régularité d'action des saisons se traduit donc parfois par des irrégularités dans la durée des épidémies. Une épidémie de fièvre typhoïde qui débutera au mois d'octobre, sera plus courte que si elle débutait en août ; car, dans les deux cas, elle se terminera en général, à la m^ême époque, en novembre.

Mais il faut se garder de considérer toujours l'épidémie comme abrégée, en sa durée, par l'intervention d'une influence saisonnière défavorable. Il suffit de prolonger l'observation pour voir que fréquemment, au contraire, cette durée est augmentée.

Les épidémies urbaines de variole et de rougeole s'atténuent, en effet, pendant l'été pour reparaître souvent avec intensité au re-

(1) Peut-être le déclin rapide de l'épidémie cholérique qui a pénétré à Paris au mois de septembre 1873 est-il en partie le résultat de l'apparition tardive de la maladie qui sans doute aurait pris une tout aulre importance si elle avait fait son apparition au début de la période estivale.

LÉON Colin. — Mal. épidém. 26

lour du froid ; en revanche le choléra s'arrête habituellement pen dant l'hiver, pour reprendre son cours durant l'été suivant. C'est ainsi que les saisons prolongent parfois la durée des épidémies, alors qu'à première vue elles paraissent y mettre un terme.

Nous allons voir que les conditions saisonnières n'ont d'influence sur la durée des épidémies que dans des climats entièrement analogues. .

2" Condilions de latitude. — Comparons seulement au pomt de vue de leur durée, une épidémie de dysenterie éclatant dans les climats chauds à une épidémie du même nom dans les climats tempérés. Ici la durée de l'affection sera limitée de la façon la plus naturelle, pour ainsi dire, par la simple évolution des saisons; et les premiers froids de l'automne mettront presque toujours fln à l'épidémie. Dans les pays chauds, au contraire,' la durée de cette épidémie sera complètement indéterminée, aussi bien par la persistance des conditions météoriques favorables à l'explosion incessante de nouveaux cas, que par le passage si fréquent de la forme aiguë à la forme chronique.

N'en est-il pas de même des catarrhes pulmonaires, n'enlramant en nos climats que des manifestations épidémiques essentiellement transitoires, composées à peu près exclusivement de cas aigus qui n'ont pas le temps, grâce au retour des chaleurs, de passer à la chronicité, alors que ces artec lions s'éternisent et constituent des épidémies illimitées dans les climats froids.

L'influence des latitudes intervient également dans la durée des maladies infectieuses ; les épidémies de typhus, astreintes souvent en nos climats aux limites de la saison froide, seront plus durables dans les régions circumpolaires ; mais l'exemple le plus frappant, c'est la fièvre jaune, dont nous avons démontré déjà (p. 236) les chances de durée suiuant les climats.

3» Conditions de lieux, -r Nous avons indiqué (Voy. p. 231 et suiv ) les conditions de lieux favorables ou contraires au développement des maladies populaires, et qui prendront leur part à la durée plus ou moins longue de l'évolution épidémique.

Parmi ces circonstances locales, il en est qui interviendront ici, dans les sens les plus divers, paifois les plus diamétralement opposés Nous voulons parler surLoul des obstacles plus ou moins considérables opposés par diverses configurations topographiques à la marche des épidémies.

Ces éléments de la durée des maladies populaires se retrouvent â tous les échelons de l'évolution épidémique des affections trans-

rnissibles. Tel ruisseau qui, divisant un village, fait obstacle aux communications quotidiennes des habitants, pourra s'opposer à la transntiission des germes morbides, ou simplement la retarderd'eu, suivant le cas, conséquences complètement opposées tantôt prolongation, tantôt atténuation de la durée d'une épidémie locale; de même une chaîne de montagnes ou un désert augmentera ou diminuera celle d'une épidémie régionale, comme un bras de mer limitera ou retardera la marche d'une épidémie générale

La facilité des communications est une des raisons les plus iannales de la rapidité de marche de ces affections dans les climats tempérés; les mesures restrictives (quarantaines, cordons sanitaires) ont eu parfois le résultat des obstacles artificiels, et contribué simplement à ralentir l'expansion épidémique et à en proonger la durée. Souvent la prolongation de cette durée est la triste compensation de la lenteur de la marche du fléau

4° CondiUons d'agglomération sociale. - Ici encore les facteurs -qui concourent à déterminer la durée de l'épidémie sont d'ordre multiple et peuvent entraîner des résultats opposés

En tête de ces facteurs, plaçons l'absence ou l'existence de centres urbains considérables, vers lesquels tendent naturellement les ' diverses affections épidémiques: les grandes agglomérations hu gaines pro ongeront la durée des maladies contagieuses e es , "s ^ rniseron en se renforçant constamment des nouveaux venus ^ui pourrait dire quand commencent et finissent les épidém es dé iievre typhoïde, de rougeole, de variole, de diphthérie, dans^l pla part des grandes villes de l'Europe ? Ne s'y prolongent-e les pa^^^^ .déflmment, au point d'y recevoir le nom de maladLendéliques^

portion de la population des commu s tel es ! ^t^^^^^^^ . spécialement ce fait en évidence pour le choléra ' ' "

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formes, opposeront moins d'obstacles à la rapidité de l'épidémie que

des réunions bien moins considérables, mais offrant moins de solidarité individuelle (p. 362).

Le choléra passera comme un ouragan, ne durant que quelques jours, à travers une agglomération d'individus identifiés entre eux, comme les armées en marche et les caravanes (Voy. p. 230 et 331 ) ; tandis qu'il persistera durant des mois dans telle petite localité dont la population sera bien inférieure à ces agglomérations, mais divisée en groupes distincts à tant d'égards.

5° Conditions hygiéniques. — La présence de foyers de décomposition organique entraînera la prolongation des épidémies de dysenterie, de fièvre typhoïde, de fièvre jaune, peut-être celle des épidémies de choléra; l'encombrement entretiendra les affections relevant surtout des miasmes humains, aussi bien le typhus que l'infection purulente, que la diphlhérie ; la persistance de la famine prolongera le scorbut, et alors qu'à terre l'évolution des épidémies de scorbut est souvent accomplie avant d'avoir pesé sur la mortalité, grâce à la possibilité plus grande du ravitaillement, on voit encore ces épidémies poursuivre leur cours fatal, là où manquent absolument ces ressources, et faire disparaître les équipages des bâtiments trop éloignés des côtes pour atterrir à temps.

La négligence des pratiques vaccinales nous expUquera la ténacité de la variole en certains départements, dans le Morbihan par exemple, où depuis nombre d'années cette. affection prédomine, prédominance d'autant plus frappante aujourd'hui, comme le remarque Woillez (1), que k maladie est en voie de déclin sur le reste de la population.

L'influence de l'hygiène sur la durée des épidémies apparaît surtout en certaines circonstances où l'application de tel moyen prophylactique met un terme presque immédiat à leur évolution

L'arrêt subit des épidémies alimentaires par l'atterrissement ou plutôt le ravitaillement des équipages, des épidémies de fièvre intermittente par l'inondation de marais découverts, ou par l'embarquement des troupes, la cessation souvent rapide des explosions de la variole par des revaccinations en masse de la population, sont autant d'exemples de la puissance de l'homme contre cette durée prétendue fatale de l'évolution épidémique.

Des milieux épidémiques ont été annihilés, et la maladie s'est brusquement interrompue par la suppression des groupes spéciale-

(1) Woillez, Rapport sur les épidémies de 1873, in Mém. de l'Acad. de méd., t. XXX.

twent susceptibles ; c'est ainsi que le renvoi des jeunes soldats, des recrues nouvellement incorporées, a suspendu, d'une façon presque immédiate, des épidémies d'ophthalmie militaire, de méningite cérébro-spinale.

6° Influence de la durée de la maladie elle-même. — La durée des épidémies est enfin influencée d'une manière notable par celle de l'affection qui constitue ces épidémies.

Si les épidémies de grippe ne durent que quelques semaines dans les pays qu'elles parcourent, cette brièveté d'évolution ne dépend point seulement de leur presque simultanéité sur l'ensemble d'une localité, d'un pays, d'un continent ; mais elle se rattache aussi à la rapidité du décours morbide qui, en général, s'accomplit en moins de quinze jours.

Les premières épidémies de suelte anglaise ont dû également en partie leur brièveté remarquable à la durée si courte de l'évolution pathologique, durée ne dépassant pas un jour dans la majorité des cas, d'où le nom si bien mérité de fièvre éphémère britannique

On comprend au même titre la brièveté des épidémies de choléra qui ont frappé presque simultanément certaines agglomérations; plus delà moitié des cas mortels se terminaient en moins de vin-tquatre heures. °

II est des affections dont la durée moyenne, en tous climats, est assez bien déterminée pour qu'on puisse, d'une manière suffisamment approximative, indiquer le nombre de jours de maladie qu elles entraîneront. Mais le cadre de ces affections est relativement restreint, et il n est guère que les fièvres éruptives qui se renferment en gênerai, dans des limites à peu près permanentes et analogues' en tous lieux, de durée. Quant aux autres maladies, elles ont moins de personnalité, pour ainsi dire ; et, à chaque pas de leur étude en dehors des climats où nous observons, il y a lieu de se rappeler ce que les palhologistes eux-mêmes oublient si souvent, à savoir qu au heu de constituer une entité fixe et précise, la maladie n'est qu une modalité de l'organisme, modalité très-variable suivant une mil de circonstances, mais plus spécialement suivant les conditions du milieu où on l'étudié.

le!!nhn/'rr.^''"'°"P d'affections même très-graves, le choléra, le iypiius, la fièvre jaune, n'entraînent de complications secondaires que dans la minorité des cas. Après ces épidémies, les observateurs ^ont fréquemment ressortir la rapidité de l'amélioration sanitaire ae. agglomérations qu'elles ont frappées, la diminution ultérieure ' mortahté, l'augmentation de la natalité, etc.

11 n'en est pas ainsi des épidémies d'origine tellurique et alimentaire ; habituellement elles engendrent chez ceux qu'elles atteignent des cachexies plus ou moins profondes : cachexies palustre, scorbutique, pellagreuse, etc.; qui non-seulement prolongent la durée de l'épidémie dont elles relèvent, mais créent des prédispositions redoutables à la plupart des autres maladies populaires (Voir Mortalité DES ÉPIDÉMIES, p. 378). Parlerons-nous de la lenteur de la convalescence de la dysenterie grave?

A la période d'ictus épidémique, succède donc souvent pour les populations, un état valétudinaire dont la prolongation doit entrer en ligne de compte dans la supputation de la durée de l'épidémie.

1° Conclusions. — On voit, en résumé, combien sont nombreuses et diverses en leur nature les conditions qui influencent la duréedes épidémies même de celles d'une même affection ; plusieurs d'entre elles sont même susceptibles d'agir en sens opposé ; si l'on j joint l'intervention de certains facteurs dont nous ignorons encorela nature, on comprendra pourquoi s'égarent si souvent les prévisions dogmatiques de la durée des épidémies.

La cessation des épidémies de maladies contagieuses est aussi remarquable, j'allais dire aussi paradoxale, parfois que leur généralisation. Cette cessation peut avoir lieu malgré la présence, dans le milieu infecté, d'un grand nombre d'individus qui n'offrent cependant aucune condition spéciale de préservation. ' C'est ainsi qu'en 1873 le choléra, sur une population de 1,800,000 habitants, n'entraîna que 900 décès, à Paris, et s'éteignit malgré 1& nombre immense de ceux qu'il pouvait frapper autour de ces victimes.

Il en fut de même de la variole ; après avoir reçu pendant le siègede Paris environ 8,000 varioleux, I hôpital de Bicêtre fut rendu à sa destination habituelle; on y fit rentrer plusieurs centaines de vieillards infirmes et d'individus atteints de maladies nerveuses, et le personnel hospitalier nécessaire pour les soigner; bien que, sansnuV doute, l'atmosphère et les locaux fussent demeurés imprègnes desgermes morbides, aucune des personnes qui rentrèrent dans cet établissement n'en fut atteinte (Voy. p. 27).

A côté de quelques éléments saisissables qui nous permettent jusqu'à un certain point de comprendre pourquoi telle épidémie ar duré plus longtemps dans un pays où elle a eu à lutter lentement contre les difficultés des communications, contre la dispersion relative des habitants, contre les moyens restrictifs opposés à sa marche, contre l'âprelé plus grande des saisons, comme il en a été des

épidémies de choléra dans les régions sepLenlrionales de l'Europe (1), il est donc d'autres circonstances dont la raison nous échappe plus complètement ; comme par exemple l'inégalité de durée de ces épidémies dans des villes similaires comme population, et parfois dans la môme ville ; comme leur disparition presque soudaine, circonstances qui sans doule dépendent surtout de ce que nous connaissons encore le moins en étiologie : le mode de diffusion des germes contagieux, et les réactions -que leur imprime le milieu qui les renferme, l'atmosphère (Voy. p. 286 à 289).

§ VII. — DURÉE DES ÉPIDÉMIES SUIVANT LA DIMENSION DU THÉÂTRE d'oBSERVATION.

1" Corrélation entre les épidémies générales et les épidémies locales. — Nous avons dit que la durée des épidémies générales était constituée par l'addition des périodes de temps des épidémies de localité, périodes dont elles représentent la somme. Souvent une épidémie locale traîne en longueur, à tel point qu'elle se détache du mouvement épidémique général, et qu'un département, un village, seront atteints plus longtemps que l'ensemble du pays ; malgré la réduction du théâtre, l'épidémie de telle localité dure plus que celle du reste de la circonscription régionale atteinte.

Mais, de son côté, la durée de l'épidémie générale influence le plus souvent celle des épidémies de localité. Briquet a noté par exemple que si l'on considère la durée de l'épidémie cholérique de 18-49 dans chaque département de la France, on trouve qu'elle a été de douze à quinze mois dans les départements atteints durant les cinq premiers mois de l'épidémie générale, tandis que dans ceux qui avaient été atteints les derniers elle n'a été que de trois à quatre mois (2). Les conditions atmosphériques sans doute, qui mettaient fin à l'ensemble de l'épidémie, arrêtaient au même moment les épidémies locales dont les plus longues étaient dès lors celles qui avaient le plus tôt commencé.

'i" Epidémies de maison. — Ces épidémies, on en comprend la raison, sont, en général, les plus courtes, et se rapprochent le plus des limites de temps des cas individuels. Mais encore leur durée variet-felle singulièrement suivant la nature de l'airection ; tandis que pour le choléra celle durée ne sera que de douze à quinze jours,

(1) Voir Briquet, Rapport sur les épidémies de choléra qui ont régné de 1832 à 1850, iii Mém. de l'Acad. deméd., t. XXVIII, 18(58. .

(2) Briquet, Rapport sur les épidémies de choléra qui ont régné de 1832 h ISS"!, in Mém. de l'Acad. de méd., t. XXVIII, 1868.

elle se prolongera davantage pour certaines maladies spéciliques à transmission moins uniforme et s'opérant surtout d'individu à individu, notamment pour la variole, la rougeole, etc., plus encore pour la fièvre typhoïde et la diphthérie qui parfois adhèrent durant plusieurs mois à la même habitation.

3° Épidémies de village. — Ici encore la durée de l'épidémie variera suivant les épidémies qu'elles représentent. Des faits nombreux consignés dans les rapports à l'Académie de médecine établissent que, dans la plupart des villages atteints, la variole, la rougeole, régnent environ deux à trois mois ; dans la moitié des cas, la fièvre typhoïde ne dépasse pas ces dernières limites (1) ; mais, sous l'influence de foyers d'infection locaux, elle offre bien plus de tendance que les deux maladies précédentes à s'y prolonger jusqu'à six mois et même au delà. La scarlatine aussi est plus tenace que la variole et la rtîugeole. Quant à la diphthérie, nous la verrons y persister parfois durant des séries d'année.

4» Epidémies urbaines. — La question devient ici beaucoup plus complexe : i° parce que la durée d'une épidémie urbaine représente fréquemment non pas l'évolution simultanée, mais l'addition successive de plusieurs épidémies de quartiers ; 2" en raison des différences considérables dans l'affinité de telle ou telle ville pour les maladies populaires.

Les villes peu importantes, à population sédentaire, malgré la supériorité du chiffre des individus susceptibles, n'entretiendront pas les épidémies plus longtemps que les villages, le rapprochement plus grand des habitations contribuant à l'activité de la propagation morbide qui, d'une maison à l'autre, s'accomplira plus vite que dans ces derniers centres.

Les villes riches et peu industrielles n'offriront pas à l'épidémie de foyer de prédilection et de persistance par l'agglomération en certains quartiers d'une population misérable.

Ce sont surtout les villes importantes, industrielles, à population mobile, à quartiers très-différents les uns des autres, qui entretiennent les épidémies et parfois en prolongent indéfimment le cours; c'est vrai non-seulement pour les maladies propres à tous, mais pour celles qui sont plus spécialement l'attribut de certains âges de la vie. La masse d'enfants affluant incessamment vers les hôpitaux d'une grande ville comme Paris est pour beaucoup dans l'endémicité de la rougeole, de la scarlatine en ces hôpitaux, et

(1) Voir livre IV, art. Rougeolk, Variole, FiÈvnE typhoïde.

dans le mouvement ininterrompu de progression de la diphthérie dans notre capitale.

^"Epidémies régionales. — Quant aux épidémies régionales, constituées par la somme des épidémies locales, leur durée est le résultat complexe et du nombre de ces dernières dans les limites de la région observée, et de la rapidité de leur succession. Si les atteintes d'un^même département par le choléra sont parfois presque simultanées, comme en cas d'épidémie de grippe, en revanche, la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, notamment la scarlatine, mais surtout encore la diphthérie, marchent beaucoup plus lentement; et nous voyons, pour chacune de ces affections, certains départements où le cycle épidémique, commencé depuis nombre d'années, n'est pas encore aujourd'hui arrivé à son terme.

Epidémies générales. — De toutes les épidémies générales, c'est la grippe qui arrive, dans le moins de temps, à couvrir une grande partie du monde. Ne se heurtant à aucun des obstacles qui entravent la marche des maladies pestilentielles, devançant les communications humaines, auxquelles ces dernières affections sont absolument asservies, la grippe n'a mis que quelques mois dans l'accomplissement de ses pandémies les plus complètes. La peste noire de 1348 semble avoir employé trois ans à parcourir le monde alors connu. Les autres affections sont à la fois plus lentes et moins I régulières dans leur durée épidémique. Le choléra qui peut en quelques mois couvrir de vastes surfaces, presque un continent, qui parfois s'arrête durant des années devant une chaîne de montagnes ou un pays peu habité, subit à cet égard les différences d'activité des communications humaines. Quelquefois après son décours général accompli, il adhère pendant des années aux locaUtés envahies (Voy. p. 400).

Mais néanmoins Victus épidémique en est rapide, puisque cinq fois ■en quarante trois ans (1830-1873) il s'est étendu non-seulement à l'Europe, mais à une grande partie de l'ancien et du nouveau ' monde.

Les expansions épidémiques de la peste d'Égypte étaient relativei ment beaucoup plus lentes, et la première d'entre elles (peste de Juslmien, 542) a mis plus de cinquante ans à accomplir son évolution sur toute l'Europe.

11 y a des maladies qui, souvent en dépit de leur extrême contagiosité, se sont généralisées si lentement, que cette lenteur de leur marche inspire à peine à l'esprit la pensée d'une évolution épidémique continue.

L'expansion initiale de la variole à la surface du monde a été extrêmement lente. Elle n'a atteint l'Europe septentrionale que dix siècles environ après son apparition en France et en Espagne.

La diphlhérie, après sa grande explosion épidémique enEspagne et en Italie, a mis deux cents ans à gagner également le nord de l'Europe -, et actuellement ceux qui suivent la marche de la mémngite cérébro-spinale la voient continuer depuis plus de quarante ans (1837) son évolution épidémique vers Test et vers le nord.