DE LA DIVISION DU VOILE DU PALAIS

Le voile du palais est une demi-cloison membraneuse et musculaire, située au dessus de la partie postérieure de la cavité bucco-pharygienne; il est mobile inférieurement et postérieurement , et adhérent supérieurement et antérieurement au bord postérieur de la lame horizontale des os palatins. Il continue latéralement avec le pharynx, et au milieu de son bord libre inférieur descend le prolongement conoïde dont nous venons de

( '9' ) parler et auquel on a donné le nom de luette ou uvule. Sur les parties latérales de cet appendice qui continue les bords inférieurs de la cloison palatine, on remarque de chaque côté une espèce d'arcade qui donne naissance à deux replis qu'on nomme piliers du palais qui se trouvent unis supérieurement et séparés intérieurement, par les amygdales qui sont logées dans leur écartement; les piliers antérieurs ont leur base sur les parties latérales de celle de la langue , et les piliers postérieurs se confondent avec les parties latérales du gosier ; les premiers sont formés par le muscle glosso-staphylin, et les derniers ou postérieurs par le muscle pharyngo-staphylin.

La partie mobile du palais se compose d'abord en avant par la membrane muqueuse de la bouche, et en arrière par la membrane pituitaire qui se confond avec la première inférieurement du coté de la luette. Sous ces deux membranes on trouve sur les deux faces une couche de follicules muqueux qui recouvre un plan musculaire formé par les fibres des palato-staphylins et des peristaphylins internes et externes. Les artères du voile du palais viennent de la palatine, de la linguale et de la maxillaire interne et ses nerfs viennent du trifacial et du glosso-pharyngien.

Ainsi que les lèvres, le voile du palais est sujet à dès divisions qui sont congéniales , et quelquefois accidentelles. Si les divisions congéniales qui sont beaucoup plus fréquentes occupent presque constamment la ligne médiane , c'est qu'elles dépendent toujours de la même cause, c'est à dire, qu'elles sont le résultat d'un défaut de réunion entre les parties placées de chaque côté de la ligne médiane du corps par suite d'un développement incomplet pendant la vie intra-utérine ; quelquefois cependant les divisions congéniales se trouvent un peu de côté, mais on n'en a jamais observées qui soient doubles.

Les divisions palatines accidentelles dépendent quelquefois de lésions traumatiques, mais le plus souvent d'ulcérations vénériennes; elles peuvent avoir leur siège soit à droite soit à gauche, ou au milieu , de même que quelquefois elles sont multiples et se présentent sous les formes d'échancrures toujours limitées par la voûte osseuse > tandis que les divisions congéniales s'étendent souvent jusque vers l'arcade dentaire et se continuent avec le bec de lièvre simple ou double, si les malades en sont simultanément affectés.

La division du palais, bornée à la luette, lui donne une apparence bifurquée, qui a fait dési-

gner cet appendice ainsi conformé par l'épithete de bifide. Quand la division est portée plus loin sans se prolonger cependant au delà des limites du voile du palais, les deux moitiés divisées sont séparées l'une de l'autre de manière à laisser entre elles un écartement ou intervalle triangulaire à sommet supérieur et par conséquent à base inférieure. Ces deux parties plus ou moins écartées et susceptibles de se rétracter et de se rétrécir par l'action des muscles péri-staphylins, sont terminées chacune par la moitié de la luette qui leur appartient, et les lèvres de la solution de continuité qu'elles forment, sont arrondies ef recouvertes par une membrane muqueuse dont la couleur ne diffère pas ou du moins très peu de celle qui recouvre le palais.

Lorsque la division ne se borne pas à la luette et au voile, mais que'lle se prolonge jusque sur les os palatins, l'écartement cesse d'être triangulaire et continue avec celui qui sépare les parties dures, qui peut être très considérable, et qui laisse toujours une large communication entre la bouche et les fosses nasales.

Les inconvéniens qui sont le résultat constant des divisions du palais sont nécessairement proportionnés à la grandeur de la division: Lorsque

cette dernière se borne à la luette , elle gène toujours un peu la déglutition et altère constamment la parole et la voix, surtout dans les sons aigus; mais elle a de plus grands inconvéniens au contraire, quand elle se prolonge dans toute la hauteur du voile du palais et à plus forte raison des os palatins. Dans ce cas, la parole est presque tout à fait impossible, surtout l'articulation des sons gutturaux; la voix est très désagréable et nasonnée , et les infortunés affligés de ce vice o^anique sont condamnés à être presque complètement inintelligibles surtout avec les personnes qui n'ont pas l'habitude de les entendre. La déglutition est chez eux extrêmement difficile et une partie des alimens, surtout des boissons, remontent dans les fosses nasales. L'enfant à la mamelle, né avec cette infirmité, ne peut prendre le sein, sa langue n'embrasse pas assez exactement le mamelon et ne peut pas faire le vide dans l'intérieur de sa bouche , parce que la base de cet organe se trouve dans l'impossibilité de s'appliquer exactement contre les parties divisées.

On est obligé de le tenir dans une position verticale et de presser la mamelle de la nourrice pour faire couler le lait que les efforts de succion ne peuvent pas extraire. Dans certains cas on est

( <95 ) obligé d'avoir recours à l'allaitement artificiel, et de quelque manière qu'on lui présente les alimens et les liquides , c'est toujours avec la plus grande difficulté qu'il les avale et encore la plus grande partie passe par le nez ou se trouve rejetée au dehors par les narines. Il ne pourra également , ni souffler, ni jouer d'un instrument, ni boire en humant, ni siffler; et lorsque plus tard il voudra essayer de parler , il se trouvera dans l'impossibilité de le faire et ne rendra que des sons inarticulés , surtout si à la division du voile du palais vient se joindre encore celle des os palatins et de la lèvre supérieure, ce qui constitue ce qu'on appelle un bec de lièvre. Dans ce dernier cas qui malheureusement n'est pas extrêmement rare, toutes les incommodités qui résultent de la division palatine se font sentir au plus haut degré. Avant les tentatives etlessuccèsdeM. le professeur Roux et Grœjeàe Berlin, on était obligé d'abandonner à leur malheureuse destinée la plupart des personnes atteintes de ce vice organique; on avait seulement dans quelques cas la seule ressource d'employer des obturateurs : aujourd'hui ce défaut de conformation , grâces aux progrès de la chirurgie moderne, cesse d'être incurable, et on peut le plus souvent y remédier par une

( «96 ) opération que nous avons décrite plus haut, et que son véritable auteur M. Roux a désignée sous Je nom de staphyloraphie : (voyez la page i45 et les suivantes).

J3ES FISTULES AERIENNES QUI PRODUISENT LAPHONIE ET LA DYSPHONIE.

La trachée et le larynx peuvent être le siège de lésions accidentelles qui, dans un grand nombre de cas, peuvent produire l'aphonie complète ou au moins la dysphonie.

Parmi ces lésions, on doit ranger les solutions de continuité siégeant sur le tube aérien , par suite de blessures non cicatrisées et des plaies d'armes à feu et d'instrumens tranchans; il en est de même de celles qui sont produites par des ulcérations syphilitiques, et des érosions ulcéreuses, susceptibles d'être entretenues par le passage de l'air et de dégénérer en fistules qui ont également quelquefois pour cause une phlegmasie chronique, ou une carie des cartilages du larynx ou.de la trachée. Ces ouvertures fistuleus.es

( '97 ) qui peuvent être plus ou moins larges , sont oujours déprimées et quelquefois entourées de duretés calleuses et garnies d'un cercle rougeâtre à leur intérieur. Comme Tair qui s'échappe des poumons ou qui y pénètre, sort souvent complètement ou en partie par ces fistules selon leur grandeur plus ou moins variable, il en résulte que la voix modulée et articulée n'est formée que très difficilement et qu'il est quelquefois même impossible de faire entendreaucun son vocal.S'il arrivait qu'après une blessure quelconque , il restât une ouverture fistuleuse, on la soumettrait au traitement des fistules en général , qui consiste à aviver les bords après les avoir détachés et à les réunir ensuite avec exactitude au moyen d'une compression méthodique. Si ce moyen ne réussissait pas, on pourrait avoir recours à la bronchoplastie, comme l'a fait avec succès M. le professeur Dupuytreîi , ou bien si la fistule était trop large, on pourrait imiter la conduite de M. Velpeau qui dans un cas semblable tailla un lambeau cutané le renversa de bas en haut et après l'avoir roulé dans la fistule l'y fixa par deux points de suture. Cette opération hardie fut exécutée avec habileté et succès le iet février 1 83 1 ; et le jeune belge, âgé de vingt-trois ans nommé. Philibert Colot , qui

( '98 ) fait le sujet de cette observation , obtint une guérison complète de la fistule qu'il portaitàla gorge et qui était le résultat d'une blessure mal cicatrisée qu'il s'était. faite volontairement avec un couteau à la suite de chagrins violens.

Si les malades ne voulaient pas se soumettre à une opération, ou qu'elle ait été plusieurs fois tentée sans succès, dans ce cas au moyen d'une plaque d'argent ou d'un bandage à pelote convenablement disposée, on oblitérera exactement la fistule pour empêcher la sortie de l'air et celle des mucosités bronchiques.

Si l'ouverture fistuleuse dépendait d'un vice vénérien, ou de l'altération chronique et profonde des cartilages ou de la membrane muqueuse trachéo-laryngienne, on combattrait leurs causes et leurs accidens; et on attendrait pour obtenir l'oblitération de l'ouverture que les parties internes aient été par un traitement rationel ramenées à leur état naturel.

Il y a certaines fistules qu'il serait dangereux de laisser oblitérer; on doit même employer des moyens dilatans et prescrire dans ce cas l'usage d'une canule destinée à maintenir les lèvres de la division constamment écartées. Nous allons rapporter ici plusieurs observations curieuses qui

( *99 ) serviront d'exemple et feront sentir l'importance de ce que nous venons de dire.

La première de ces observations a été publiée par M. Bulliard, chirurgien en chef de l'armée.

Dans un cas de croup violent dont était affecté un jeune homme, cet habile opérateur avait pratiqué la larynogotomie. L'opération fut faite avec succès; mais quelque temps après, la glotte, demeurée fermée , étant devenue trop étroite pour que la respiration fût complète et pût suffire au passage de l'air, la plaie devint fistuleuse et remplaça la glotte rétrécie.

Une autre observation non moins remarquable, communiquée par M. Raynaud, deuxième chirurgien en chef de la marine de Toulon, nous apprend qu'après plusieurs tentatives de suicide, un forçat s'étaitfait une large ouverture au larynx, et que cet organe s'étant oblitéré tout à fait, il se forma une fistule aérienne à l'endroit de la blessure; le malheureux qui fournit cette observation, ne respirait plus que par l'ouverture fistuleuse et pouvait parler assez distinctement , sans doute, au moyen du courant d'air introduit par le nez et par la bouche.

Enfin M. Begin a publié dans les mémoires de la société royale des Sciences de Lille, pendant

l'année 1829, une observation que nous allons reproduire également parce qu'elle est plus détaillée que les deux autres quoique ayant beaucoup de rapports avec celle de M. Raynaud. Elle prouve ainsi que les deux précédentes que dans certaines circonstances, on ne peut, sans exposer les malades à des dangers imminens de suffocation, abandonner à elle-même les fistules aériennes parce qu'elles tendent toujours à se rétrécir.

a Leblanc , âgé d'environ trente-deux ans , vétérinaire , né à Epernay , d'un tempérament lymphatique, fut condamné, il y a plusieurs années, à la peine des travaux forcés à perpétuité , pour avoir, avec ses parens, fabriqué de la fausse monnaie. Voulant se détruire après sa condamnation, il s'arma d'un rasoir, et se fit une incision transversale à la partie antérieure du col , entre les cartilages thyroïde et cricoïde. L'incision n'ayant pas été assez profonde pour intéresser les gros vaisseaux de cette région , on obtint en peu de temps la réunion exacte des deux bords de la plaie, et Leblanc recouvra l'usage libre de la parole. Ce malheureux , bien guéri, essaya une seconde fois de s'oter l'existence, et mit en usage, pour y parvenir, le même moven que précédemment. Il ne réussit pas mieux : l'incision nouvelle

ayant été pratiquée sur la cicatrice même de l'ancienne. Des secours promptement administrés ramenèrent Leblanc à la vie, mais sa guérison présenta une étonnante particularité ; on observa, lorsque l'ouverture antérieure de la gorge marchait vers la cicatrisation , qu'une membrane mince, pellicide, à fibres rayonnantes, se formait au bord supérieur et interne de la plaie, envoyait des prolongemens aux parties latérales du canal aérien , et tendait à l'oblitérer tout à fait. Tous les moyens employés par MM. les chirurgiens de l'hôpital militaire de la marine , pour la destruction de cette membrane , furent inutiles. En vain introduisait-on, à plusieurs reprises, une sonde par les narines ou par la bouche, afin de permettre le passage de l'air; aussitôt que la sonde était ôtée, la membrane s'avançait, et d'un jour à l'autre , même en vingt-quatre heures, tant elle se développait avec promptitude. Le malade eût infailliblement succombé à l'asphyxie si l'on n'avait entretenu béante la plaie antérieure du larynx. In tube cylindrique en métal, long de trois pouces environ , légèrement recourbé sur lui-même, plus évasé supérieurement qu'inférieurement, fut assujetti aux bords des cartilages thyroïde et cricoïde , et la respiration se continua. Le malade

était dans cet état lorsqu'on le conduisit au bagne de Toulon , où , ne pouvant supporter le travail pénible qu'on exigeait de lui , il rentra à l'hôpital.

« La membrane de nouvelle formation s'étend obliquement d'avant en arrière, depuis le bord inférieur du cartilage thyroïde jusqu'à la paroi antérieure du pharynx ; elle a environ un pouce et demi de longueur. Lorsque Leblanc est tranquille, il semble respirer très librement; mais , s'il fait quelques mouvemens un peu forcés, il est aussitôt hors d'haleine , surtout lorsqu'il monte ou descend un escalier ; la même chose arrive quand il parle long-temps ; il éprouve alors une grande gêne dans toute la poitrine ; son front se couvre de sueur , et sa mâchoire reste dans une immobilité presque convulsive. Quoique parlant à voix basse , il articule assez bien tous les mots, et se fait comprendre à deux pas de distance.

« On voit que, pour opérer le mécanisme de la parole, Leblanc est obligé de faire degrands efforts musculaires dans les régions labiale , buccale , linguale ; ces parties sont dans un travail pénible et forcé.

« Comment la parole se forme-t-elle dans ce cas? Nous pensons qu'elle résulte des monve-

mens qu'éprouve l'air contenu clans la bouche par la contraction musculaire de cet organe; on sait, en effet, que pour parler à voix basse, quand les parties qui concourent à 1 accomplissement de la voix sont dans leur état naturel, il faut que les contractions des muscles du larynx n'aient lieu que faiblement, ou plutôt soient supprimées par l'empire de notre volonté à laquelle ces muscles sont soumis. Or, le larynx de Leblanc doit être constamment dans un état analogue à celui où se trouve le larynx des personnes qui ne parlent que de la bouche, si je puis m'exprimer ainsi. L'habitude doit lui donner une force d'expression plus grande, mais le mécanisme est sans doute le même (i).»

(i) Evidemment la glolte notait pour rien dans le mécanisme des sons articulés que faisait entendre Leblanc ; ils étaient seulement formés par les contractions de la langue , des muscles buccaux , du palais , de toutes les parties du pharynx, de la mâchoire inférieure, des lèvres, etc. Le courant d'air établi entre les fosses nasales et la bouche , se trouvait ainsi modifié , de manière à produire un certain son appréciable. Cette observation corrobore encore ce que j'ai dit sur le peu de part que prend le larynx dans l'articulation des mots. La glotte produit la voix , et les organes bucco-pharyngiens forment la parole.

DES INFLAMMATIONS CHRONIQUES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE , ET DF LA PHTHISIE LARYNGÉE PRIMITIVE.

Le larynx et les bronches, continuellement irrités par le contact de l'air et les influences nuisibles de la chaleur, de l'humidité et du froid, sont, à raison de ces circonstances, plus exposés que les autres organes à des inflammations aiguës et chroniques.

Mais, d'après la nature de cet ouvrage, nous n'aurons à traiter que des affections chroniques qui altèrent la voix, et non des affections aiguës qui sont souvent promptement mortelles, telles que certaines laryngites, le croup, l'œdème de la glotte, qui demandent des secours les plus prompts, et qui sont moins des maladies de la voix que de la respiration. Nous croyons donc devoir nous abstenir de parler de ce dernier genre de maladies , d'une part pour ne pas nous écarter de notre sujet, et de l'autre pour pouvoir

nous étendre plus longuement sur les laryngites chroniques et sur la phthisie laryngée primitive , ne coïncidant pas avec une affection pulmonaire. Toutefois nous dirons quelques mots rapides sur les phlegmasies aiguës mais légères des bronches et du larynx , qui produisent seulement l'enrouement et un peu de toux.

Ces affections, réunies ou séparées, ne sont autre chose que ce qu'on appelle vulgairement un rhume, constituant une simple indisposition qui rhérite à peine le nom de maladie, et qui , pour cette raison , ne fixe pas en général l'attention des médecins et des personnes qui en sont affectées.

Les symptômes du rhume sont une toux plus ou moins forte, à peine douloureuse, et l'expectoration de quelques crachats grisâtres, et quelques frissons passagers qui , avec les autres phénomènes, n'apportent aucun trouble dans les fonctions des organes, et permettent presque toujours à ceux qui en sont atteints de vaquer à leurs occupations ordinaires.

Si cette affection légère n'est jamais inquiétante, elle offre cependant de grands inconvéniens, surtout pour les personnes qui sont obligées par état de parler ou de chanter en public,

car elle produit toujours ce qu'on appelle l'enrouement, et quelquefois même l'aphonie complète. Sous ce rapport, il est donc utile de dire quelques mots sur les moyens de la prévenir et de la guérir le plus promptement possible, d'autant plus qu'elle peut d'ailleurs facilement augmenter d'intensité , et donner naissance à une laryngite aiguë ou chronique, malheureusement trop souvent au dessus des ressources de la médecine. Mais comme les causes" du rhume et les moyens de le prévenir sont à peu près les mêmes que celles de la bronchite et de la laryngite intenses aiguës ou chroniques, nous nous réservons de les indiquer après avoir parlé de ce dernier genre d'affection, en nous contentant actuellement de faire connaître la conduite à suivre pour combattre le rhume et l'enrouement.

Ces nuances légères de bronchite et de laryngite se guérissent le plus souvent avec l'aide de simples précautions hygiéniques dont les principales sont le repos des organes vocaux et le soin que l'on prend d'éviter le froid et l'humidité. On joint à ces moyens qui seuls ne sont pas toujours suffisans, l'usage de boissons béchiques, mucilagineuses, telles que des infusions chaudes de violettes, de bourrache, de capillaire , "r.

( 2°7 ) des décoctions de dattes , de jujubes, de figues, de raisins, etc., édulcorées avec du sucre ou du miel, ou avec des sirops de gomme, de violettes de guimauve, etc., ou coupées avec du lait.

Mais un moyen qui fait presque constamment avorter la plupart des rhumes et qui fait disparaître comme par enchantement l'enrouement , qui en est presque toujours le résultat, c'est de tâcher de rappeler une forte transpiration , en administrant des boissons diaphorétiques fortement gommées, telles qu'une infusion de fleurs de bourrache , de sureau et de chèvrefeuille par partie égales, une pincée de chaque par litre, avec une once de gomme édulcorée avec du miel ou du sirop de capillaire. Ces boissons doivent être prises le soir, long-temps après avoir mangé, et le plus chaudement possible, de manière à exciter plus vite la sueur, qu'on favorisera encore en se couchant immédiatement dans un lit bien échauffé et garni de bonnes couvertures. J'ai obtenu un grand nombre de guérisons rapides par ces infusions diaphorétiques, dont il ne faut pas craindre d'user largement et de se gorger pour ainsi dire. On augmenterait encore l'effet de ces moyens si on ajoutait à ces boissons chaudes, une ou deux cuillerées a bouche d\

rhum ou d'eau-de-vie, mais cette addition ne convient qu'aux personnes qui ont l'habitude de prendre de ces liqueurs, et elles seraient nuisibles à celles qui ont l'estomac très irritables. Dans tous les cas, ces moyens ne doivent être administrés que dans le début des rhumes et des catarrhes légers , surtout lorsque on veut faire disparaître promptement l'enrouement ou l'aphonie, et qu'on est, en quelque sorte, forcé de parler ou de chanter en public dans une circonstance qui ne peut être différée, comme il arrive souvent aux chanteurs, aux comédiens, aux avocats, etc.

Une température plus douce, plus uniforme, un silence absolu, une diète sévère doivent être les premières conditions à remplir quand la bronchite débute d'une manière plus aiguë et plus intense; c'est à dire, lorsqu'elle se manifeste par une fièvre forte, une céphalalgie intense, des pulsations larges et fréquentes des artères, une toux violente et douloureuse, un sentiment de chaleur brûlante dans la poitrine, des frissons à la périphérie du corps , une oppression et une dyspnée plus ou moins vive, une expectoration nulle, ou l'expulsion de quelques crachats sanguinolens. On devra donc alors se conduire autrement

K 2°9 ) que pour une bronchite légère , et débuter d'abord par l'emploi des évacuations sanguines, les ventouses, les boissons pectorales que nous avons primitivement indiquées, auxquelles on pourra joindre les loochs,les potions huileuses, des cataplasmes émolliens très chauds, souvent renouvelés et appliqués sur la poitrine. Si la toux était très douloureuse et convulsive, on emploierait avec avantage les narcotiques que Ton devrait suspendre aussitôt que l'expectoration se ferait plus facilement et que les crachats seraient plus abondans.

Enfin si la bronchite se prolongeait et menaçait de passer à l'état chronique, on appliquerait avec avantage sur la poitrine un large vésicatoire,ou ce qui m'a semblé préférable, on frictionnerait la région sternale avec de la pommade stibiée, jusqu'à ce qu'il se soit développé de larges boutons varioloïdes qu'on irritera encore avec un morceau de flanelle placée par dessus. Les vapeurs érnollientes et les vomitifs, conseillés par plusieurs médecins, nous ont paru toujours inefficaces et même quelquefois nuisibles.

Lorsque la bronchite aiguë se prolonge au delà de vingt à trente jours, sans qu'elle ait été renouvelée par quelques causes antérieures , et