CHAPITRE XV
TUÜEUCULOSE AIGUË.
La tuberculose aiguë est particulièrement fréquente dans l’année, aussi croyons-nous devoir nous y arrêter un peu; elle a été décrite par Waller (l),Lendet Ç2), Trousseau (3), par MM. L. Colin (1), llérard et Cornil (5), Villcmin (G), .laccoud (7), Pidoux (8), enfin par M. le docteur Empis sous le nom de gramdie (G). Dans l’espace de deux années .environ nous avons pu recueillir à riuqiifal militaire Saint-Martiu (Paris) vingt-deux observations de tuberculose aiguë qui ont fait l’objet d’un travail [uiblié par nous en 1873(10).
L’étude étiologique générale faite dans le précédent cbapilre s’applique à la tuberculose aiguë comme à la tubercidosc clironi(pie. La tuberculose aiguë est priinitive ou bien elle se développe conséentivemcnl à des foyers de matière caséeuse, il se passe alors queb(ue chose d’analogue à ce qu’on voit se produire chez les animaux (pi on fait suppurer pendant longtemps et chez lesquels on développe, par un des moyens dont nous avons parlé plus haut, la tuberculose expérimentale; mais Bühl a exagéré le rôle de ces amas caséeux, il est impossible d’admettre qu’ils préexistent toujours, et nous avons cité
(1) Vierleljahrschrifl fur die praklische Ifeilk, Prague, année, t. Il, p. 1.
(2) Thèse de Paris, 1851.
(3) Clinique, 3“ édition, t. 1, p. G27.
(i) Eludes cliniques de médecine mililaire, Paris, 186 t. Du môme, Phlhisie qalopanle cl luherculose aiquë [Arch- gén. de méd., juin-juillet 1874|.
(5) Traité de la phlhisie pulmonaire, 1807.
(G) Eludes sur la tuberculose, Paris, 18G7.
(7) Traité de pathologie interne, t. 11, p. 06.
(8) Recherches sur la phlhisie, 1873.
(0) De la granulle, Paris, 18G5.
(lü) A. Laveran, Conlributim à l’étude de la tuberculose aigue {Recueil mém. de méd. militaire, 1873).
TU13E1\CÜL0SE AIGUE
nous môme (op. cil.) un certain nombre de faits où l’aulopsie la plus minutieuse n’en révélait pas trace.
M. le professeur L. Colin a cru remarquer {Eludes cliniques, p. G5) que la tuberculose aigue se manifestait à certaines époques avec une fré(pience qui la rapproebait des petites épidémies; les malades, dit M. le professeur Colin, n’entrent pas isolément à riiùpital, mais par groupes; enfin les localisations varient suivant les périodes épidémiques, tantôt la tuberculose envabit de préférence les méninges, tantôt la poitrine ou l’abdomen.
Sans doute plusieurs cas de tuberculose aiguë peuvent se présenter coup sur coup dans un môme service, alors qn’on restera plusieurs mois ensuite sans en rencontrer un seul, mais ces coincidences s observent pour toutes les maladies, même pour les maladies ebirurgicales. 11 ne faudrait pas s’étonner, du reste, de voir la tuberculose aiguë se manifester chez plusieurs jeunes soldats à des époques rapprochées; arrivant en môme temps dans les corps, ces hommes sont soumis au.v mêmes influeuces générales dont l’elletest de développer au bout d’un temps variable, mais toujours à la suite d’une action lente et continue, la tuberculose; il n’y a là rien d’analogue a l’apparition brus(iue et à l’extension é[)idémi([ue des maladies zymoticpies.
Anatomie pathologique. — • La tuberculose aiguë est caractérisée au point de vue anatomique par le développement de tubercules miliaires en très-grand nombre dans un ou plusieurs organes.
C’est à Bayle (^1) que revient l’honneur d’avoir démontré que les tubercules peuvent se généraliser, c’est Bayle (pii a proposé de donner à cette tendance à la production de tubercules le nom de diathèse tuberculeuse. Malheureuse/nent Bayle sépare la phthisie granuleuse de la phthisie tuberculeuse, la granulation grise demi-transparente du tubercule.
Cette erreur est relevée par Laënnec, qui décrit fort bien les granulations grises et leur transfurmation en tubercules jaunes ;
<1 Les granulations grises sont, dit Laënnec, demi-transparentes, quel([uefüis môme presipie dia[)bancs et incolores, d une consistance un peu moindre que celle des cartilages; leur grosseur varie depuis celle d’un grain de millet jusipi’à celte d’un grain de ebènevis; leur forme, obronde au premier coup d’œil, est moins régulière quand on les examine de prés à la loupe. » {Ti'iiilé d'ausculUilion, t. Il, p. 17.) Plus loin, Laënnec montre les granulations grises qui se transforment ; « Un petit point d’un iilanc jaunâtre et opaque se développe au centre de chacune d’elles, et gagnant du centre à la circonlérencc,
(1) Recherches sur la phthisie pulmonaire, Paris, 1808-1809.
MALAiHLS
KT ËI'IDEMIKS
DES AUMEES.
envahit la tolalitc du tuijercule; à mesure ([u’il grossit, ou dislinçue très-bien les petits points jaunes indicateurs des centres de charpie tubercule isolé et la zone rie inalière grise non encore envahie ipii les entoure. » {Loc. cit., p. 21.)
Laëuuec a donc saisi du premier coup l’étroite parenté (jui unit la granulation grise au tubercule jaune, il u’admet plus ni les ipiarantc espèces de [ilithisie décrites par Morton, ni les ipialorze esjièces de Portai, ni niéine les six esjièces de Bayle; il n’y a jilus jiour lui (|u une seule esjiècc de jihlhisic, la jihthisie tuberculeuse, et tout tubercule commence jiar être une granulation grise.
Louis ailojile complètement celte manière de voir, il reconnait que les tubercules jaunes dérivent dos granulations grises demi-transjiarenles, et il décrit avec une grande netteté les diiïérentes jdiases de cette translbrinalion dans les jioumons (1).
On jicul reprocher sans doute à Laënnec et à Louis de donner le nom de matière tuhci'culeuse à la matière caséeuse; il est démontré aujourd’hui que la matière caséeuse jieut avoir des jirovenances trèsvariées, mais il faut convenir que les distinctions entre la matière caséeuse tuberculeuse et la matière caséeuse non tidjerculeuse sont assez subtiles cl beaucoup [dus dil’liciles à établir dans la jiraliijue (ju’en théorie. Ouaiid on trouve sur le cadavre un amas de matière caséeuse entouré de granulations grises, ainsi (ju’il arrive souvent, on déclare (ju’il s’agit de matière caséeuse d’origine tuberculeuse; (juaiul la pléiade tuberculeuse fait défaut, on décide le contraire; cette façon de juger est très-arbitraire. La matière caséeuse jieut, nous l’avous vu, provoquer l’éclosion de la tuberculose, aloi’s même qu’elle n’est pas d’origine tuberculeuse, cl j)ar suite il est imjtossible de tracer une ligne de démarcation bien nette entre la matière caséeuse tuberculeuse et celle qui a un autre poiut de départ.
La granulation grise se comj)ose d’éléments cellulaires qui n’ont rien de caractérisli(juc, il est inq)ossible de les ditférencior des éléments jeunes des nodules iidlammatoircs, la cellule tuberculeuse décrite par Lebert n’exislc j)as jilus (jue la cellule cancéreuse.
Ce qui caractérise la granulation tuberculeuse, c’est la disposition des éléments analomicjues, non leur forme ou leurs dimensions. Dans toute granulation tuberculeuse on peut distinguer trois zones : une zone centrale qui aj)paraît au microscope comme une tache foncée, opaque, en ce point les éléments comprimés, ctoudés les uns par les autres, ne recevant plus des vaisseaux oblitérés une nourriture suffisante, subissent rapidement la transformation caséeuse; une zone
(1) Louis, Rechercher sur la phthisie, 18A3.
Trr,i;r.GULOSb: aigue.
intermediaire, grisfilre, pins transparente, eonslitnée par nn trèsgrand nombre de petites cellules à grôs noyaux, enfin une zone périphérique on zone de prolifération, où l’on voit les mêmes éléments, mais bien moins nombreux et à l’état naissant.
Celle slruclure de la granulation grise est facile à vérifier pour les séreuses, beaucoup plus difficile à constater dans les parenchymes et principalement dans les poumons, dans les ganglions lympbati(iues cl dans la rate.
On a décrit dans CCS derniers temps, en Allemagne, de grandes cellules (pti caractériseraient le tubercule; ces éléments n’ont pas d’existence j)lus réelle (pic la cellule tuberculeuse de Lebert, les observateurs allemands ont [iris pour des éléments anatomiques les coupes des vaisseaux oblitérés, il est facile de s’en convaincre quand on étudie les gros tubercules du cerveau.
Comme l’avait très-bien vu Laënnec, le tubercule miliaire jaune dérive de la granulation grise, c’est là un fait admis aujourd’hui par l’immense majorité des auteurs, M. Empis lui-mème, ([ui fait de la granulie une maladie à part, est obligé de rcconnailre ([ue les granulations grises se laberculisent souvent.
Les tubercules se développent le plus souvent le long des vaisseaux (L. Laverai! ( 1 ), Cornil) (:2) ; ils oblitèrent les vaisseaux auxquels ils s’attacbenl, et celte circonstance nous servira plus d’une fois à expliquer certaines particularités relatives à l’anatomie pathologique de la tuberculose aiguë. \Y. Addison,Deichlcr et Cdlberg, Otto Weber, riimllleisch, pensent ({ue les granulations tuberculeuses du poumon se développent souvent dans la tunique adventice des vaisseaux. Dfihl admet la meme origine [lour les tubercules de l’épiploon, Inmann jiour ceux du cerveau, Manz jiour ceux de la choroïde.
D’après Virchow, la granulation tuberculeuse naît toujours des cellules plasmatiques du tissu conjonctif (d). Cette assertion, difficile à contrôler, a été acceptée d’abord sans conteste, mais depuis ([uelques années une étude attentive du tubercule dans les dilTérents organes a montré (jue la théorie de Virchow était trop absolue, que le tubercule se développait assez souvent aux dépens d’autres éléments anatomiques. Rindileisch (d) et Côlberg admettent que les granulations peuvent naitre dans les cellules épithéliales ou plutôt endothéliales de la plèvre et du péritoine. D’après Basian,
(1) Analomiff pathologique du tubercule (Rec. mém. méd. tnililaire, ISOl).
(2) Archivex de physiologie , janvinr-léviïer 1808 [Du luhercule spécialement étudié dans ses rapports avec les vaisseaux).
(3) Pathol, cellulaire, liad. Picard, p. iOO.
(i) Traité d’histol. pathoL, Iradacl. de Cross.
le lul)ercule peut avoir pour point de départ l’épithélium des gaines lymphatiques; Uanvier a vu lé tubercule se développer dans les cellules épitliélialcs des alvéoles de la glande thyroïde, et il admet que répithélium pulmonaire entre pour sa part dans la genèse des tubercules du poumon (1); enfin Thaon, dans son excellente thèse (;2), prouve (pie le tubercule peut naître d’éléments très-divers, en particulier de l’épithélium pulmonaire.
L’anatomie pathologicpie tend à démontrer de plus en plus, comme la clinique, qu'il n’y a pas de dillérence à établir entre ce qu’on a appelé pneumonie caséeuse et la tuberculose proprement dite. La pneumonie franche peut sans doute se terminer quelquefois par la formation de cavernes, mais c’est là un fait extrêmement rare, et on peut dire sans crainte que la plupart de ces processus pneumoniques à marche irrégadière qui coïncident avec des granulations tuberculeuses en [)lus ou moins grand nombre relèvent de la même disposition générale à faire du tubercule que les granulations elles-mêmes. La théorie de la dualité ne s’appuyait plus que sur l’anatomie pathologique, et cette hase même lui manque aujourd’hui; puisqu’il est démontré (pie le tubercule n’a pas une origine constante, la distinction de la phthisie conjonctive et de la phthisie épithéliale n’a plus sa raison d’être.
Les tubercules peuvent prendre dans les os, dans le cerveau, un volume très-considérable; il n’est pas rare de rencontrer dans le mésocéphale ou dans les prolongements que la pie-mère envoie entre les circonvolutions cérébrales des tubercules gros comme des noisettes ou des noix. Virchow explique ces tubercules par une agglomération de granulations grises; en réalité, cette agglomération est très-difficile à constater. Lorsqu’on examine ces tubercules à l’œil nu, on observe au centre un noyau blanc, mat, à la périphérie une zone grisâtre ou jaunâtre qui se continue avec la substance cérébrale, et qui ne se laisse énucléer facilement que lorsque déveUqipée aux dépens de la pie-mère, la tumeur n’est qu’enclavée dans la sidistance cérébrale; au microscope on trouve partout les petites cellules à o-ros noyaux des granulations tuberculeuses; dans la zone centrale, ces cellules sont granuleuses, eu voie de Irausformatiou caseeuse; les coupes des vaisseaux oblitérés donnent lieu à cotte apparence de grandes cellules qui a trompé quelques observateurs.
C’est dans les poumons qu’on a le plus souvent l’occasion d’étudier la tuberculose aiguë, les poumons peuvent être seuls envahis, et
(t) Cornil el Ranvicr, Manuel d’hhtol. pathoL, partie, p. 206.
(2) Thèse de Paris, 1873.
TUr.EUCULOSE AIGUE.
I quand on trouve des tubercules dans d’antres organes, il est rare que il les poumons en soient indemnes. La loi de Louis est cependant trop
1 absolue, la tuberculose peut commencer par le péritoine ou les méninges, et si les malades succombent rapidement, les poumons n’ont pas le temps de se prendre; nous avons observé deux l'ois la tuberculose péritonéale sans tubercules pulmonaires (1), et M. L. Colin a rapporté deux cas semblables ("2); la méningite tuberculeuse met plus souvent encore la loi de Louis en défaut.
On peut rencontrer dans les poumons, soit des granulations grises sans tubercules jaunes, soit des tubercules miliaires jaunes exclusivement. « Les granulations des poumons ont, ditM. L. •Colin, même volume, même couleur, même consistance, à quelque lobe qu’elles appartiennent. » M. L. Colin admet cependant que les tubercules peuvent être pins avancés dansun lobe que dans un autre, lorsqu’il y a eu plusieurs poussées. La règle précétlente souffre de nombreuses exceptions; il n’est pas rare, par exemple, comme Louis l’a indiqué, de ' trouver les tubercules du sommet plus avancés que ceux de la base, et lie pouvoir suivre sur un même poumon tous les degrés des transformations que subit la granulation grise.
Tantôt les tubercules ont 1e même âge dans les deux poumons, tantôt on trouve d’un côté des granulations grises, de l’autre des tubercules jaunes miliaires, ce qui prouve que les deux poumons ont été envahis l’un après l’autre.
Les tubercules miliaires jaunes des poumons peuvent subir une fonte rapide et donner lieu à la formation de cavernnles (3), dans un cas nous avons vu la fonte d’nn tubercule miliaire occasionner un pyopneumotborax par perloration. Lorsque la tuberculose pulmonaire est consécutive à une lésion ancienne des poumons siégeant vers la base, les tubercules peuvent prédominer dans les lobes inlérieurs.
Le plus souvent, le parenchyme pulmonaire est sain autour des granulations grises et des tubercules miliaires jaunes; Laënnec cl Graves ont annoncé depuis longtemps que fréquemment on trouxe des poumons criblés de tubercules sans trace aucune d inflammation. Il nous paraît constant, contrairement à 1 o[)inion de M. Empis, que l’inllammation ne précède pas l’apparition des tubercules dans les poumons.
La rate est, après les poumons, le viscère le plus souxent enxabi
' (1) Loc. cit., obs. XIII.
(”2) Études cliniques de médecine mUilaire.
(3) A. Laveran, mém. cité, obs. I et II.
MALADIES ET ÉI'IDÉMIES DES AP.MÉES.
p:u’ les liibercules. On peiil trouver dans la raie, soit des granulations grises, soit des tnhorcules miliaires jaunes, mais ces derniers s’y rencontrent bien [tins rréipicmmenl, C(! (pii semble indnpier que les granulations grises s’y Iranslbrincnt rapidement en tubercules jaunes. Les luberculcs de la rate aireclenl deux disposilions principales : 1“ Les tubercules sont également distribués dans le parenebyme s[)léniqne; les tubercules situés à la périphérie rorment une saillie blanchâtre, queb|uefois très-marquée, à la surl'ace de la rate. Sur des coupes, les tubercules blancs, arrondis, de même volume, tranchent t'ortement sur le fond rouge du parenebyme, M. L. Colin a comparé très-justement cet aspect à celui ipic présente une étoffe rouge à pois blancs. — 2" D’autres fois, à la surface de la rate plus ou moins augmentée de volume, on apen;oit des pbnjues blanchâtres légèrement saillantes; en prati(iuant des coupes au niveau de ces pla(pies, on constate (pic les tubercules sont agminés; dans rintcrvalle des tubercules, la substance splénique est [dns ou moins altérée, décolorée, dure, friable. Chez deux de nos malades morts de tuberculose aiguë, les tubercules de la rate étaient groupés de telle sorte (pi’ils paraissaient s’ètre développés dans des infarctus emboliques; dans un de CCS cas, nous avons constaté que les vaisseaux correspondant aux infarctus tidierculeux étaient oblitérés par des caillots anciens.
La rate est en général très-volumineuse; alors même qu’elle ne renferme pas de luberculcs, elle peut être hjqiertrophiée et ramollie dans la tuberculose aiguë.
Les reins se tuberculisent moins souvent que la rate, et surtout ils renferment en général beaucoup moins de tubercules. On retrouve ici les deux dispositions signalées pour la rate : 1" tubercules disséminés, 2° tubercides agminés. Cette dernière disposition a déjà été signalée pour les reins par MM. Yillemin (1) et L. Colin : « Dans les reins, dit M. L. Colin, les tubercules s’agrègent ([uelqucfois en masse d’apparence opaline granitée de points blancs, tandis que les parties voisines ne sont pas envahies. » (Op. ci(.) Ici, comme dans la rate, les luberculcs peuvent être disposés en forme de C(jnes à base tournée vers la périphérie de l’organe; nous avons dit que les tubercules se développaient sur le trajet des vaisseaux, il se forme des thrombus dans les artères oblitérées ou rétrécies, de là ces infarctus tuberculeux de la rate et des reins qui au premier abord pourraient faire croire à des embolies.
Les granulations tidierculeuscs du foie sont plus rares que celles de la rate et des reins, elles sont du reste difficiles à voir et passent
(1) lircherchcs sur la luberculose, p.'lIG.
TUBERCULOSE AIGUË. 337
i souvent inaperçues; dans la luberculose aiguë, le foie n’esi pas gras
' comme chez les phthisiques proprement dits.
Les ganglions lymphatiques situés dans le voisinage des organes
< envahis parla tuberculose subissent très-rapidement la transformation
< caséeuse.
^ On a rencontré des tubercules miliaires dans la prostate, dans les testicules, dans les os; le siège de préililection de ces derniers est dans tes os courts et dans le tissu spongieux des os longs (corps des vertèbres, sternum, cotes); il n’y a pas d’exemple de tuberculose des muscles ni des cartilages, certains tissus glandulaires paraissent jouir aussi de rimmunité ; mamelles, pancréas, glandes salivaires, tontes glandes en grappes.
Les membranes séreuses, les plèvres et le péritoine en particulier sont souvent le siège des poussées tuberculeuses; chez certains malades, la tuberculose aiguë a même une tendance manifeste à se loca-
liser dans ces membranes à l’exclusion des parenchymes (L. Colin,
Yillemiii); c’est sur les séreuses qu’il est le plus facile d’étudier la
structure des granulations grises, c’est à elles surtout que s’ai)plique h
la description de Virchow.
La tuberculisation aiguë des plèvres est sans contredit une des plus \
fréquentes, et M. le professeur Godelier a pu dire : « Lorsqu’on trouve des tubercules dans une séreuse quelcompie, on en rencontre aussi dans les plèvres »; cette loi, comme celle de Louis, souffre des ,
exceptions, mais comme elle aussi elle s’applique à la grande majorité '
des cas.
Les tubercules miliaires des méninges spinales, fi'CMpients d’après M. I jiouville, n’existaient chez aucun de nos malades.
La tuberculose aiguë envahit quelquefois le péricarde, jamais l’endocarde ni les séreuses articulaires.
I^a tuberculisation du péritoine est tantôt primitive, tantôt consé- *
cutive <à la formation d’ulcérations intestinales. Dans le premier cas, ^
on rencontre sur le péiâtoinc des milliers de granulations grises demi-transparentes, visibles surtout quand on regarde le mésentère à contre-jour; le développement de ces grannlations n’est pas précédé j
par un état inflammatoire de la séreuse, lorsque les malades meurent rapidement, il peut même arriver qu’on ne trouve aucune trace de péritonite. L’inflammation du |)éritoine est l’ctfel et non pas la I
cause du développement des tubercules, elle se caractérise [>ar la formation de fausses membranes, d’adhérences et d’épanchements.
Les granulations grises, lorsqu’elles sont en petit nombre et (pie la mort n’est pas trop prompte, passent <â l’état de tubercules miliaires jaunes et forment (jLielquefois de petites saillies très-remarquables à
A. LAVEBAM. 2“2
MAI.ADIKS KT KIMÜÉMIKS DES ARMÉES.
la surlacp. du péritoine; le tubercule jaune est souvent entouré d’une , aréole inllaminaloire. L’autre roruie de tuberculisation peut être as- j sociée à la précédente, niais elle se rencontre aussi isolément : le | mésentère est sain ainsi tpie le péritoine paiiétal; à la surface de rintcstin, on trouve des plaques rougeâtres, eccbymotiqnes, sur les(iuclles se dessinent très-nettement un certain nombre de granulations blancliàtrcs; il n’est pas rare de rencontrer à ce niveau qnel- (jues fausses membranes; en ouvrant l’intestin, il est facile de s’a.ssurer que ces pla([ues correspondent à des ulcérations intestinales profondes.
On a dit ([ue chez les tuberculeux les membranes séreuses avaient de la tendance ii s’t'ntlammer alors même qu’elles n’étaient pas envabies par le tubercule. Cette idée a surtout été défendue par M. Empis : la sérosité, la lynqilie plastiipie sont pour lui des produits de l’inllammation granuli(|uc au même titre (juc les granulations ellesmêmes. J’ai quebpie peine à concevoir comment on peut attribuer à la tuberculose un é|)ancbcment pleurétique alors qu’on ne trouve pas de tubercules dans les plèvres. Les granulations naissantes peuventelles être le point de départ de l’inllammation alors même (pi’elles ue sont pas visibles à l’œil nu? Il faut avouer que celte, explication est bien subtile et bien peu probable; le plus généralement les granulations grises ne déterminent rintlammation des séreuses que «piand elles ont déjà un volume appréciable à l’œil nu. On rencontre assez souvent chez les tuberculeux des traces d’inllammation du j)éricarde (sérosité, fausses membranes, adbércnces, taches laiteuses) sans tubercules de cette séreuse, mais il s’agit d’inllammations par contiguïté de tissus; il ne faut pas oublier (|ue la plèvre est accolée au péricarde sur une grande étendue, et que la plèvre est le pins souvent malade chez les tuberculeux. Ouand on trouve dans le péricarde des traces d’inllammation récente (épanebement, fausses membranes), on en rencontre aussi dans une des plèvres, la gauche le plus souvent, ou dans les deux; quand on trouve sur le péricarde des taches laiteuses, on constate presque toujours des traces d’inllammation ancienne dans les plèvres (adhérences, épaississement).
La tuberculisation aigue des muqueuses est plus rare que celle des séreuses; la mu(|ueuse intestinale est souvent malade, mais on trouve plus fréquemment dos ulcérations (pie des granulations tuberculeuses.
Faut-il admettre avec Niemcyer que les ulcérations de l’intestin chez les tuberculeux sont d’origine catarrhale, et que la tuberculose i du péritoine est consécutive, de même que la tuberculose aiguë du poumon est consécutive à des foyers anciens de pneumonie? Il est
TUBERCULOSE AIGUË
probable que c’est là un des modes de l’ormation des ulcérations ini lestinales, mais il est certain (jue dans bon nombre de cas les ulcé- 1 rations dérivent de tubercules proprement dits, seulement les tuber- , cilles des muqueuses disparaissent rapidement, ils ont une grande
I tendance à rulcéralion.
! Les ulcérations intestinales siègent soit dans l’intestin grêle, sur-
II tout au-dessus de la valvule de Bauliin, soit dans le gros intestin. [I Lorsque les ulcérations sont arrondies, il est quelquefois difficile de |l les ditférencier d’ulcérations typhoïdes; lorsqu’elles sont allongées, |l leur grand axe est presque toujours perpendiculaire à celui de l’intes- I lin, contrairement à ce qui a lieu pour les ulcérations typhoïdes ) (L. Colin, Niemeycr). La disposition des tubercules autour des vaisseaux explique la direction des ulcères tuberculeux, on sait que les ramifications des artères mésentériiiues dans le tissu sous-muqueux ont une direction perpendiculaire au grand axe de l’intestin.
Les tubercules vrais de la muqueuse laryngée sont très-rares, nous n’en avons jamais rencontré chez nos tuberculeux, cependant trop d auteurs ont aftirmé leur existence possible poiii’ que nous songions à la mettre en doute; on a aussi trouvé des tubercules sur la muqueuse trachéale et dans les bronches (liérard et Cornil, lac. cil.)
Des granulations miliaires peuvent se développer dans la choroïde, circonstance importante, car rexamen üpbtbalmoscopi(iue permettra dans quelques cas de poser le diagnostic de tuberculose aiguë.
1 Notons enffn que les muscles subissent presque aussi souvent que dans la fièvre typhoïde la dégénérescence granulo-vitreuse.
Formes cliniques. — La tuberculose aiguë peut revêtir des formes I très-variables, elle peut se présenter au clinicien sous l’aspect d’une I fièvre typhoïde, d’une méningite, d’une bronchite capillaire, d’une pleuro-pueumonie, d’une alfeclion du cœur, d’une pleurésie, d’une I péritonite, ou bien encore elle peut ne donner lieu qu’à des sym- I plûmes généraux : anémie, faiblesse générale, dyspepsie, hypochon- I (Irie. On conçoit en efl'et que les poussées de granulations tubercu- I leuscs se faisant avec plusou moins d’abondancevers tel ou Ici organe,
I ce sont les plaintes de l’organe plus particulièrement lésé qui domi- I nenl la scène morbide; tantôt la tuberculisation aiguë des méninges donne lieu aux symptômes bien connus de la méningite granuleuse, tantôt les plèvres ou le péritoine sont plus spécialement frapjiés, tantôt c’est le parenchyme pulmonaire ou encore la muqueuse intestinale. Il est donc très-difficile d’énumérer toutes les formes cliniques de la tuberculose aiguë, et la plupart des classifications qui ont été données sont très- incomplètes. Forcé de me restreindre et ne voulant pas re- I faire ici la description si souvent faite et si bien connue de la ménin-
gilp granuleuse, je ne décrirai que quatre formes prises parmi celles qu’il m’a été donné d’observer le plus souvent dans les hôpitaux militaires : 1° forme catarrhale; 2“ forme typhoïde; déforme asphyxique; forme latente. Ce sont aussi les formes qui présentent le plus de difficultés au point de vue du diagnostic, parce que leurs analogies avec d’autres états morbides sont nombreuses.
Dans tous les cas la tuberculose aigue peut être primitive ou secondaire, c’est-à-dire qu’elle peut se développer dans un organisme jusqu’alors indemne de tonte lésion tuberculeuse, ou se greffer sur des lésions anciennes; cotte distinction a une grande importance, ainsi que l’a montré M. le professeur L. Colin, mais elle ne saurait servir de base à une classification des formes cliniiiucs, attendu que la tuberculose aiguë secondaire peut présenter une symptomatologie identique à celle de la tuberculose aiguë primitive, et rpie, dans beaucoup de cas, l’autopsie seule permet de décider si la tuberctdose est bien réellement primitive.
1. Tnberciilose aiguë à forme catarrhale. — Cette forme a été décrite [)ar Leiulet, Trousseau et Jaccoud; nous l’avons rencontrée neuffois sur vingt-deux, trois fois la tuberculose aiguë était primitive, dans les autres cas elle était consécutive. Le début de la maladie est insidieux, les malades sont tristes, ils pâlissent, maigrisseid cl SC plaignent de faiblesse générale, l’appétit se perd, bientôt survient une toux sèche. C’est à cette période quequehiues auteurs ont donné le nom de période prodromique, M. Bouchut l’a appelée plus justement période de germination; comme le fait remarquer M. L. Colin, il ne s’agit pas à proprement parler de prodromes, les tnbcrcules existent déjà.
A la période d’état la maladie est caractérisée par une fièvre vive à marche irrégulière, le plus souvent rémittente, la température s’élève moins haut que dans la forme typhoïde; la dyspnée est trèsmarquée, hors de proi)ortion avec les .symptômes fournis par l’auscullation de la poitrine, quehpiefois il survient des hémoptysies, les malades ont des alternatives de diarrhée cl de constipation, l’intelligence peut rester nette jusqu’à la fin, mais a la dernièie peiiodc il n’est pas rare de voir les malades tomber dans 1 étal typhoïde.
2. Tuberculose aiguë à forme tiiplioïde. — Bonis le premier {Recherches sur la phthisie) a fait remaniner (pie dans certains cas la phthisie aiguë s’accompagnait d’une fièvre aussi vive que la fièvre typhoïde, et qu’on était exposé alors à confondre ces deux maladies ; en quelques lignes il fait le diagnostic différentiel delà phthisie aigui. et de la fièvre typhoïde, de telle façon qu’aujourd’hui même on a peu de chose à y ajouter.
TUBERCULOSE AIGUE
:ui
La forme lyplioule a été décrite par Leiulet, Waller, Trousseau, Empis {Granidie à forme lijplioïde), L. Colin, Villeiuin, Jaccoud, Pi- ; doux; c’est une des formes les plus fréquentes et les mieux connues I de la tuberculose aiguë, nous l’avons rencontrée (piatre fois surviiigtij deux, trois fois sur quatre il s’agissait de tuberculoses aiguës primitives.
, La forme typhoïde serait bien plus fréquente si l’on tenait compte de > tous les cas où les malades ont présenté l’état typhoïde peu de temps ’j avant leur mort, mais il faut réserver le litre de tuberculose aiguë à || forme typhoïde aux cas où l’état typhoïde se montre de bonne heure. I Nous lie croyons pas devoir nous arrêter à tracer un tableau cliniy que qui dilTère très-peu de celui de la fièvre typhoïde ; ce qu’il importe i de faire ressortir ici, ce sont précisément les signes sur lesiiuels on peut baser un diagnostic dilTérentiel entre ces deux maladies, et nous aurons plus loin l’occasion d’y revenir.
3. Tuberculose aiguë à forme asphyxique. — Décrite par Andral, Graves {Asphyxie luberculcuse aiguë), Jaccoud {Forme suffocanle de la tuberculose miliaire non ulcéreuse), la forme asphyxique de la tuberculose aiguë est assez rare à condition qu’on n’y range pas les cas de pleurésie tuberculeuse. Au début il peut se fiiire qu’on ne trouve rien d’anormal à l’auscultation ni à la percussion de la poitrine, la maladie ne se trahit que par une dyspnée intense et un mouvement fébrile plus ou moins vif.
Nous avons observé trois fois sur vingt- deux la forme asphyxique : dans le premier cas (mém. cité, obs. X), la maladie, au moins vers la fin, ressemblait assez à une bronchite capillaire; enlisant la seconde observation (obs. XI), on verra combien M. Jaccoud a eu raison d’écrire, à propos de certains cas de tuberculose à forme suffocante ; « Sauf la fièvre, cet état ressemble de tous points à celui quLest produit par une maladie organique du cœur à la phase d’asystolie » {Traité de pathologie interne)-, enfin, dans le troisième cas, la tuberculose détermina un engouement considérable du parenchyme pulmonaire et enleva très-rapidement le malade après avoir offert les I symptômes d’une broncho-pneumonie.
Trois fois sur trois la tuberculose aiguë à forme asphyxique fut lirimitive.
i: Forme latente. — La tuberculose aiguë peut être latente on bien pane qu’elle ne se manifeste par aucun symptôme permettant d’asi seoir le diagnostic, ou bien parce qu’elle survient dans le cours d’une I autre allection qui la masque.
Les tubercules se développent au sein de certains organes sans donner lieu à aucune irritation; un poumon peut être criblé de tubercules sans présenter la moindre trace d’inllammation, voire même
MALADir.S MT ÉPIDÉMIES DES AIIMÉES.
(le coiigeslion, les symplôtncs locaux l'onl défaut. Le plus souvent les | symptômes généraux : amaigrissement, sueurs nocturnes, faiblesse générale, mouvement fébrile vespéral, subsistent pinson moins atté- 1 nués et permelicnt de soupçonner, sinon de diagnosti(pier la tubercu- ! lose aiguë. *
Symptomatologie. — I^a lièvre est un des principaux carac- k lères de la tuberculose aiguë; cette fièvre peut être très-vive en i dehors même de toute complication inflammatoire, ainsi que l’ont annoncé Louis, Graves, Wunderlicb, Sidney-Ringer, L. Golin et Jaccoud.
ILest impossible d’établir des règles lixes relativement à l’élévation et à la marclie de la température dans la tuberculose aiguë. 11 suffirait, pour s’eu convaincre, de voir combien peu les auteurs sont d’accord sur cette question : d’après Trousseau, les oscillations diurnes dans la plitliisie, galopante sont plus marquées que dans la fièvre typboide; M. le professeur L. (ioliii admet que la lenqiérature arrive d’emblée à son maximum et s’y maintient; M. Cb. Bouebard a observé tlaiis la tuberculose aiguë une fièvre continue avec des rémissions à peine appréciables le matin; .MM. llérard et Cornil affirment qu’il ii’y a pas de fièvre à moins de com|)lications inllammatoires ; Wunderlicb, Niemeyer, Trousseau, prétendent que la température s’élève moins haut dans la tuberculose aiguë (pie dans la lièvre typhoïde; le contraire s(>rait vrai d’après M. L. Colin. Nous avons fréquemment noté des températures de. ■iO'' et au-dessus, chez des malades atteints de tuberculose aiguë; il nous paraît que la température moyenne du corps ne diffère pas beaucoup dans la tuberculose aiguë et dans la (ièvre typhoïde,
11 est exceptionnel que la tuberculose aiguë commence par un frisson comme une pneumonie; chez ûii de nos malades la fièvre débuta pour ainsi dire sous nos yeux, il n’y eut pas de frisson. La fièvre tuberculeuse peut prendre au début la forme intermittente, les accès viennent dans la journée ou le soir, contrairement à ce (jui a lien pour les fièvres intermittentes d’origine paludéenne. 11 est difficile de dire comment se fait l’ascensipii tbermique, car on est rarement appelé à observer la maladie dès le jour de l'invasion.
La fièvre à la période d'étal est en général subcontinuc avec exacerbations le soir, les oscillations diurnes sont quelquefois de plusieurs degrés, d’aidres fois à peine marcpiées; dans la forme latente, la fièvre peut faire défaut plus ou moins longtemps, elle finit tou- ; jours par éclater, quebpiefois très-brus(piement.
Quand on comiiare les tracés tbermi(pies de la tuberculose aiguë A ceux de la fièvre typhoïde, on est frappé de l’irrégularité des pre-
TUliEUCliLOSE AlEUi:. 34λ
niiers, de la régularité des seconds; c’est là un caractère précieux pour le diagnostic dill'érciitiol de ces deux alléctions.
La fréquence du pouls augmente chez les malades atteints de tuberculose aiguë, en même temps que la tem])ératurc s’élève ; celle concordance entre le pouls et la température est importante à noter, car elle fait souvent défaut dans la fièvre lyphokle, ainsi (jue Donné {Arrhires cjén., 1835) et 11. Hoger l’ont fait observer les premiers. a Si, chez un enfant olfrant une centaine de pulsations, le tbermomètre placé dans l’aisselle marque iO" à 41”, on peut, d’après ce seul fait, diagnostiquer une fièvre typhoïde. » 11. Roger, De la lempéralare dans les maladies des enfants (Areh. (jén. de médecine, 1814-1845).
Le dierotisme du pouls est rarement aussi manpié (pie dans la fièvre typhoïde; étudié au sphygmographe, le pouls ne présente pas d’autres caractères que le pouls fébrile.
1/amaigrissement est rangé parmi les principaux signes de la tuberculose; il faut évidemment tenir grand compte de ce symptôme lorsipi’il existe, mais il faut se garder de conclure qu’un sujet n’est pas tuberculeux parci' qu’il ne maigrit pas; dans certains cas l’amaigrissement ne survient que très-lard, et les malades peuvent présenter encore au moment de la mort un certain degré d’embonpoint.
Sijmplàmes fournis par le stisième nerveux. — l..a tuberculose aiguë s’accompagne rarement à son début d’une laiblesse générale très-marquée, les malades continuent quel([uefois à se lever alors (|ue le ibermomèlre placé dans l’aisselle manpie 3b” et même iO” ; le décubitus est variable; les malades sont tristes, mais 1 intelligence reste nette, la stupeur ne survient en général qu’à la dernière période de la maladie; la céphalée est peu mai’([uée, a moins de. complications du côté des méninges.
Le délire est moins constant et moins intense, lorsqu’il existe, que dans la fièvre typhoïde; àlM. L. Colin, Ilérard et (.ornil tout remar- ([ner (pie le délire est plus souvent nocturne dans la tuberculose aigm'* et qu’il cesse le malin; il y a là tout simplement une dilTérence d’intensité et non pas une dilVérencc de forme : le délire, dans les maladies fébriles, est |)res([ne toujours plus maiapié la nuit que le joui, même dans la fièvre typhoïde il n’est pas rare, lorsque la fièvre n est pas trop intense, de voir les malades ne délirer (|ue la nuit; dans la tuberculose aigui' comme dans la fièvre typhoïde, le délire peut persister jour et nuit, il est généralement tranquille, prcsipie jamais on n’observe l’agitation extrême, l’ataxie, qui accompagnent souvent le délire typhoïde. AValler a décrit une forme de tuberculose aiguë qu’il
MAI.ADIES Kl' KPIDKMIKS DKS Alt.MliivS.
compare ;iii delii’iiuii U'cnicns; ils’agilde la méiiiiigile tuberculeuse, dont nous n’eideiuloiis pas faire ici l’histoire.
ErvpUons diverses. Tache cérébrale. Sueurs. Éiiislaxis. — Les sueurs iioclurnes sont moins constantes dans la tuberculose aiguë ([ue dans la plubisie chronique ; pres([ue constammeiil on observe des sudamiiia, tantôt les vésicules ne se rencontrent (pie sur rabdumen, tantôt clics sont disséminées sur une grande partie du corps (face antérieure du tronc et du cou, racine des membres). Les sudamiiia sont dus très-probablement à l’oblitération des conduits des glandes sudoripares et à l’accumulation de la sueur au-dessous de l’épiderme; les glandes sudoripares ne viennent pas déboucher imniédiatement à la surface de la [leaii, elles déversent la sueur entre les cellules épidermicpies, (piand celles-ci, desséchées par la fièvre, forment un enduit imperméable, la sueur s’accumule au-dessous et donne lieu à la miliaire blanche, .\insi que l’a fait remarquer Audral, le liquide des sudamina dilfère de celui de toutes les aflections vésiculeiises de la peau : au lieu d’étre alcalin comme eux, il est acide comme la sueur; comme la sueur aussi il est dépourvu de principes albuminoïdes (Ch. liobin, Traité des humeurs).
Il est très-rare de rencontrer dans la tuberculose aiguë des taches rosées lenticulaires avec tous les caractères (pi’elles présentent dans la lièvre typhoïde, cependant il n’est pas douteux ipie cela puisse arriver ; M. .laccoud en cite deux exemples, M. L. Colin en rapporte nn troisième. Chez un malade j’ai observé une éruption exanthémateuse dont la marche rappelait celle de l’urticaire, l’autopsie démontra une tuberculose aiguë bien caractérisée.
j\l. Empis, dans son livre sur la granulie, insiste beaucoup sur l’existence de la tache cérébrale de Trousseau chez tous les malades atteints de granulie, il voudrait même en faire un signe particulier de cette alVection; la tache cérébrale indique simplement uu état particulier des nerfs vaso-moteurs, état qui peut se l'encontrer dans un grand nombre de maladies différentes (1).
Chez un de nos malades nous avons observé du purpura, d’abord aux membres inférieurs, puis sur le tronc; Waller, Charcot, en ont cité des exem[)lcs; les épistaxis sont aussi fréquentes que dans la (ièvre typhoïde, nos observations conlirment à ce sujet celles de M. L. Colin.
Appareil respiratoire. — Le lai'vnx est assez rarement atteint; un seul de nos malades présenta une laryngite rebelle : la muqueuse
(1) Viilpian, Leçons sur le système nerveux vaso-moteur (Revue des cours scienlipfjues, i .août t87.3)
iUUKIlGLLüSK AlGUt;.
iiiler-aryléiioidienne était rouge et tuméfiée, mais il n’y avait pas de tubercules; c’est sur la mutiueuse inter-aryténoidiemie qu’est le . siège d’élection de lu laryngite tuberculeuse, c’est là qu’on a ren- , contré quebiuofois des granulations grises.
Généralement la tuberculisation aigue des poumons s'accompagne li au début d’une toux sèche et rare, qui bientôt augmente d’intensité et s’accompagne d’une expectoration muqueuse. Lorsque les ganglions bronchiques s’bypertropbient et compriment les bronches ou les nerfs pncumogastri(iues, la toux peut prendre des caractères particuliers fort bien décrits, chez l’enfant, par MM. llilliet et Barthez {Traité des
I maladies des enfants, t. III), et chez l’adulte, par MM. Noël Guéneau de Mussy {Gazette hebdomadaire, 1871) et Lereboulet {Union méd., mai 1871). Les crachats ne diffèrent pas de ceux de la bronchite à la première période, ils sont seulement beaucoup moins abondants; les hémoptysies ne sont pas très-communes.
Dans certains cas la dyspnée constitue, avec la fièvre, l’unique manifestation de la tuberculose; les deux poumons [teuvent être envahis dans toute leur étendue par les tubercules miliaires sans que les malades toussent, sans (|u’à l’auscultation ou à la percussion de la poitrine on trouve aucun signe morbide, mais toujours on constate alors une fréquence de la res[)iration d’autant plus grande que le nombre des tubercules est plus grand. Lorsqu’on a vu des poumons criblés de tubercules miliaires en si grand nonfljre qu’ils re[)résentent un volume évidemment supérieur à celui du parenchyme intermédiaire, on s’explique facilement la dyspnée intense qui accompagne les poussées tuberculeuses; celte dyspnée recounait plusieurs causes : les tubercules empêchent la dilatation complète des alvéoles, ils oblitèrent un certain nombre de bronchioles et de capillaires du poumon, entravant ainsi le renouvellement de l’air et celui du sang également indispensables à la respiration pulmonaire; à ces causes toutes mécaniques viennent s’ajouter les congestions, les hyperémies, (pii peuvent accompagner ou suivre les poussées tuberculeuses, enlin l’état fébrile qui par lui-même est une cause de dyspnée puisqu’il I augmente la dépense d’oxygène. La gêne respiratoire est d’autant I plus caractéristique qu’elle n’est pas en rapport avec les symptômes fournis par l’examen de la poitrine, contrairement à ce qui a lieu I dans la bronchite aiguë et dans la bronchite capillaire.
Lorsque les plèvres se prennent, les malades accusent des points I de côté; en général ces douleurs sont moins vives que dans la pleu- I résie franche aiguë, elles se déplacent, et font quelquefois compléte-
I' ment défaut.
La percussion fournit rarement des données importantes, on con-
MALADIES Ki Kl'lDKMIKS l»KS AKMKKh.
çoil facilement, que la présence de i-rami'ations même très-nombreuses au sein d’un tissu perméable n’allére pas sensiblemeiit la sonorité du tborax, d’autant (pie les deux poumons étant envahis simultanément par le tubercule, on n’a plus de point de comparaison pour apprécier la sonorité de telle ou telle région, la percussion ne rend guère de services que lorsqu’il existe un épanebement on bien une lésion pulmonaire ancienne.
Une bronchite plus ou moins intense accompagne d’ordinaire les poussées tuberculeuses, elle se traduit à l’auscultation par la présence de râles sibilants et mmpieux disséminés. On a cherché à attribuer à la bronchite tiibercnleiise aiguë des caractères particuliers ])ropres à la distinguer de la broiicbite simple ou capillaire et de la bronchite symptomati(pic de la fièvre typboide; on a dit que les râles prédominaient aux somiiK'ts des |)oumons dans la tuberculose aiguë, aux bases dans la fièvre typhoïde, tandis ([ue dans la bronchite aiguë et dans la broncbilc capillaire, ils étaient également disséminés dans toute l’étendue des poumons. Cela n’est vi-ai que quand les tubercules prédominent aux sommets, or nous avons vu que souvent iis envahissaient d’emblée tous les lobes pulmonaires, nous avons même cité des cas où les tubercules prédominaient dans tes lobes inférieurs. La rudesse du bruit vésiculaii'e, l’expiration prolongée, cl saccadée sont d’excellents signes de la tuberculose commençante, mais des signes inconstants; chez plusieurs malades nous avons noté un aiïaihlissement du murmure vésiculaire. Le ramollissement précoce des tuhercules peut donner lieu à la formation des râles caveruuleux; parfois on entend des craquements secs dont le mode do production n’est pas bien connu ou des frotlcments pleuraux.
Appareil rhrulaloire. — Nous avons vu â propos de l’anatomie pathologique que la péricardite n’était pas rare cliez les tuhcrculeu.x, le plus souvent elle est légère et n’est reconnue qu’à l’autopsie (péricardite intlammatoire simple par contiguïté de tissus), d’autres fois elle est intense et contribue à amener la mort. Chez nu malade qui â l’autopsie présenta une tuberculose aiguë du péricarde des plus caractéristicpies, nous pûmes coiistalcr pendant la vie un frémissement cataire dans la région précordiale cl un bruit de frottement trèsrude dont le siège diminua peu à peu d’étendue â mesure que l’épanchement se formait dans le péricarde. La percussion permet qucl- (piefois de constater une dilatation du ventricule droit, indice d’une gène considérable de la petite circulation.
Les bruits du cœur sont le plus souvent normaux; un de nos malades était porteur d’un bruit de sonlïle rude au premier temps et à la base, ayant son maximum d’intensité au foyer des bruits de l’ar-
iUr.F.RClLOSK AIGUi'i.
l(‘re pulmonaire, le diagnostic, confirmé à l’aulopsie, liit celui de rétrécissement de l’artère pulmonaire ; celle lésion était évidemment ancienne, le malade ne s’était jamais plaint du cœur, (lliose singulière, le rétrécissement de l’orilicc de l’artère pulmonaire se rencontre presque toujours chez des sujets morts de phthisie ]Mdiuouaire. Oppolzer, Leherl, Conslauliii Paul (1), ont noté celle coïncidence ; M. Constauliii Paul a recueilli dans divers auteurs treize cas de rétré-t cissemeid de l’artère pulmonaire, dans ces treize cas les malades étaient morts de phthisie pulmonaire. D’après M. (1. Paul, c’est la phthisie caséeuse qui se développe dans ces cas et non la luherculose miliaire; notre malade succomha à une luhercidose aiguë hien caractérisée.
Appareil digestif et annexes. — Kn général l’appétit se supprime de bonne heure, chez quehjues malades l’anorexie est telle qu’oii peut à peine leur faire prendre du bouillon, d’autres au contraire demandent à manger bien (pi’ils aient une. fièvre très-vive.
Dans 1a forme catarrhale la langue est hlanche, sahurrale, dans la typhoïde elle se sèche de bonne heure, se recouvre de crofdes hrunâlres, les dents sont fuligineuses, la soif vive; les vomissements sont rares, à moins de complications du coté des méninges ou du péritoine, encore faut-il (|ue l’inlUnnmalion du péritoine soit intense pour provoquer des vomissements.
Les symptômes abdominaux varient suivant rpi’il existe des luhercules du péritoine ou des ulcérations île rinlestin. D’après Trousseau, llérard et Cornil, L. Colin, la constipation est la règle dans la tuberculose aiguë; il est vrai de dire que la diarrbée est moins constante, moins abondante surtout que dans la fièvre typhoïde, mais on peut la rencontrer, ainsi que le gargouillemenl de la fosse iliaque. Lorsr[ue l’intestin est ulcéré, la diarrhée est excessivement rebelle, les agents thérapeutiques employés pour la modérer ii’amèuent qu’un mieux passager et perdent rapidement leur efficacité. Les ulcérations du gros intestin peuvent donner lieu aux symptômes de la dysenterie ; selles mu((ueuses, petites, fréquentes, sanguinolentes, ténesme, coliques; on a vu survenir dans quelques cas de véritables cnlerorrhagies.
Lorsque le péritoine se lubcrcnlisc, la nature des symptômes observés dépend du plus ou moins d’inllammalion qui accompagne la poussée tuberculeuse. Quehpiefois les tubercules se développent silencieusement, l’abdomen est un peu méléorisé, mais c’est a peine si le palper est douloureux, et l’on est étonné, à l’autopsie, de trouver sur
(I) Société mélUc. des liôp., séance du U juillet 1871.
ALAliIES ET ÉPIDÉMIES DES AllMÉES.
le mésenlère une abondante éruption de tubercules; d’autres fois le ventre est tendu, très-dur, le météorisme est tel qu’il gêne la respiration par icloulement du diaplii'agme, la pression est douloureuse, mais on n obseive piesipie jamais cette sensibilité exquise qui accompagne les péritonites aiguës Iranclics et lait ipie les malades supportent impatiemment le poids inême de leurs couvertures; on observe assez souvent des vomissements bilieux ; la constipalion est la règle.
Trois de nos malades ont eu de l’ascite, chez l’un d’eux il fui même nécessaire de pratiquer la paracentèse de l’abdomen, dans les trois cas 1 autopsie démontra l’existence de tubercules du péritoine.
Los ulcérations tuberculeuses de rinicstin peuvent amener sa perloiatioii, nous avons rapporté (mém. cit., obs. VII) un exemple de cet accident; la perloration fut naturellement suivie d’une péritonite rapidement mortelle, mais il semblait que la séreuse tuberculisée fut moins sensible qu à 1 état normal, car le malade n’accusait pas de douleurs aiguës. Chaque lois que ce malade changeait de position après que la perforation se fut effectuée, il avait la sensation d’un liquide qui se déplaçait dans 1 abdomen, de même lorsqu’il se développe un pyopneumothorax, les malades sentent le liquide aller et venir ilans la poitrine; la présence de gaz dans le péritoine ou dans la plèvre rend faciles les déplacements des liquides épanchés, ceux-ci se meuvent rapidement, tout d’un bloc, et donnent lieu à une sensation de flot liquide qui est très-bien perçue, contrairement à ce qui a lieu dans les épanchements simples.
En général on n’observe aucun trouble du côté du foie ni du côté des voies biliaires.
Organes génilo-iu'inaires. — La présence de tubercules dans les reins peut donner lieu à une néphrite albumineuse aiguë; M. L. Colin en a cité un cas tort intéressant. Notre observation X (mém. eit.) enestun nouvel exemple : le malade fut pris d'un œdème des extrémités supérieures et inférieures, les urines renfermaient une quantité très-notable d albumine, l’aidopsie permit de constater la présence de tubercules en grand nombre dans les reins ainsi (jue les lésions de la néphrite albumineuse aiguë. Les reins tuberculeux ne fournissent pas nécessairement des urines albumineuses, les tubercules ne donnent lieu à l’albuminurie ipi’autant ipi’ils provoquent l’inflammation parenchymateuse.
Nous avons rapporté {Gazette hebdomadaire, 1“2 mars 1869) l’observation d’un malade tuberculeux mort à la suite d’hématuries trèsabondantes, à l’autopsie nous ne trouvâmes aucune lésion apparente capable d’expliipier l’hémorrhagie, les reins n’étaient pas tuberculeux;
TLUîKHCUI.OSK AIGIE
il est probable que les hématuries dans la tuberculose sont dues aune dégénérescence granuleuse de.s capillaires rénaux.
Nous n’avons jamais vu les testicules ni les épididymes se prendre pendant le cours de la tuberculose aiguë.
Diagnostic uifféiicntiel. — Les princi|)ales maladies avec les- ([iiclles on est exposé à conlondre la tuberculose aiguë sont : la fièvre typhoïde, la broiicbile aiguë et la broncbile capillaire; la forme asphyxique peut simuler une alTection organique du cœur.
Le diagnostic différentiel de la tuberculose aiguë avec la fièvre typhoïde présente de très-sérieuses difficultés, le tableau suivant en résume les principaux éléments :
FlKVItE TVI'IlOÏliE.
l’rostralioii très-^raiulc des le début; tendance à l’adynamie.
lîourdonncinents d’oceilles, vertigej!.
Insomnie. Délire continu survenant de bonne heure.
Dyspnée modérée, en ra|i])ort le [dus souvent avec l’intensité de la lièvre et avec les symptômes fournis par l'auscultation de la poitrine. Uàles sibilants et muqueux prédominants à la base des poumons.
Diarrhée séreuse, gargouillement, douleur à la [jression dans la fosse iliaque droite, météorisme. Taches rosées. Hypertrophie de la rate.
Fouis dicrote. Rapport inconstant cidre la fréquence du pouls et l’élévation de la température.
Tracé Iberniomélrique régulier.
TCISEUCri.OSE .\ir.LË.
Droslration faible au début; peu de tendance à l’adynamie.
Bourdonnements d’oreilles, vertiges rares.
he délire est nul ou seulement nocturne, rarement continu ; insomnie moins persistante.
Dyspnée très-grande, hors de proportion avec les symptômes fournis par l’auscultation. Rfdcs sibilants et muqueux prédominants aux sommets ou également disséminés dans toute l’étendue de la poitrine.
Constipation du diarrhée peu abondante. Oargouillemenl, douleurs à la pression dans la fosse iliaque rares. Taches rosées excciitionnelles. Hypertrophie de la rate non constante.
.Pouls rarement dicrote. Rapport constant entre la fréquence du iiouls et l’élévation de la température.
Tracé Ihermomélrique irrégulier.
La plupart de ces syniplomes n’onl pas, pris eu eux-mêmes, une bien grande valeur; pour ne parler que des plus importants, le gargouillement de la fosse iliaque cl la douleur à la pression, le météorisme abdominal, la diarrhée, rhypcrlro|)bic de la rate, peuvent se rencontrer dans la tuberculose aiguë comme dans la fièvre typhoïde; les taches rosées lenticulaires ont plus de valetir, mais on les a rencontrées, très-rarement il est vrai (L. Colin, .laccoud), dans la tuherciilose aiguë; un des meilleurs caractères différentiels est fourni par la marche de la température dans les deux maladies: marche cycli- ({ue, régulière dans la fièvre typhoïde, acyclique, irrégulière dans la
MAI.ADIIiS KT I-M'IDKMIKS DKS AI!MÉi:S,
tuberculose aiguo, mais ici encore il ii’y a rien d’absolu, la lièvre typhoïde pouvant présenter de grandes irrégularités ibermoméliïqiics. 11 n’y a pas de symploinc palliognomonique, c’est l’ensemble des signes précédenis qui peut seul guider le médecin dans ce diagnostic difficile. Au troisième ou quatrième septénaire d’une fièvre ly|)lioïde ou ne peut plus du tout se fier aux indications thermoméiriques, ce n’est plus en elVet la fièvre d’évolution de la dotbiénenlérie ([ue l’on observe, mais la fièvre de snppuralion (llamcrnyk), tout aussi ii-régulière que la fièvre tid)erculeuse. A cette période il faut tenir grand compte des symptômes généraux ; amaigrissement, sueurs nocturnes, des symptômes tboraciepics : craipiemcnts, frottements pleuraux, matité déclive; des douleurs abdominales à la pression, un peu d’asciti', peuvent mettre sur la voii^ en trabissanl la tuberculose péritonéale, enfin l’examen opbtlialmoscopi(|ue, en révélant l’existence de tubercules delà eboroïde, permet (imdquefois de diagnostiquer avec certitude la tuberculose aiguë.
La bronebile aiguë et la bronchite capillaire sont, comme la tuberculose, des nialadies à tracé tliermométri(iiie irrégulier, mais elles sont plus faciles en général à dilférencier de la tuberculose aiguë que la fièvre typhoïde. Les symptômes généraux, les symptômes nerveux font plus ou moins défaut dans ces deux maladies, la températui'e s’y élève moins que dans la tuberculose aiguë. Chez le tuberculeux les symptômes locaux ne sont pas en rapport avec les symptômes généraux, la fièvre, la dyspnée surtout, ne s’expli(pient pas par les signes fournis par l’auscullation cl la percussion de la poitrine; au contraire, dans la bronchite aiguë et dans la capillaire, la dyspnée, la fièvre augmentent ou diminuent en môme teni|)S <pie l’inllammation de la muqueuse des bronches s’exaspère ou s’apaise. Larmi les symptômes qui permcltenl encore de se prononcer en faveur de la lubercidose aiguë, nous citerons : l’amaigrissement, les sueurs nocturnes, une expectoration muqueuse peu abondante, la prédominance des râles vers les sommets, l’existence de froitemenls ou de cracpiements pleuraux, l’apparition d’un épancbcmenl pleurétique, la diarrhée, le ballonnement du ventre et la sensibilité à la pression, l’ascite, enfin les hémoptysies, qui lorscpi’ellcs surviennent suffisent à fixer le diagnoslic.
Nous avons vu (pie la tuberculose aiguë pouvait simuler une maladie organi(|ue du cœur, la ibermomélric fournit dans ce cas un moyen facile de diagnoslic; en elfcl l’élévation de la température est constante au moins le soir dans la tuberculose aiguë, tamiis que dans les maladies organiques du cœur, surtout à la phase d’asyslolie, rien n’est plus rare que de rencontrer des tcmj)ératures fébriles.
TU15EIÎCUL0SK AIGIË.
Lorsque la tuberculose ne se traduit par aucun symptôme local,
, lorsque les malades ne se plaiguciil que de faiblesse générale (forme 1 latenle), c’est encore le Ibermomèlre qui permet de Süup(;onncr la i formation de tubercules. Le docteur Jenner a dit il y a longtemps ([u’une lièvre continue qui ne peut s’expliijuer ni par rindainination de l’un des tissus du corps, ni par l’existence d’une fièvre spécifique, doit être considérée comme une tuberculose; Sydney Ringer, auquel nous empruntons la citation (jui précède, affirme aussi ({u’au moyen du Ibermomèlre on peut diaguosti(|uer la tuberculose en rabscnce désignés physiques. {Recherches sur la leiupéralure du corps dans la phthisie pulmonaire. Archives gén. de médecine, avril 186(j. )
.Mahciie et l'UnÉE. Curabilité. Traiteme.nt. — On n’csl pas d’accord sur la durée moyenne de la tuberculose aiguë. Rayle croyait •luc la phthisie granuleuse était une maladie chronique; BIM. llérard et Cornil ne sont pas éloignés de partager celte opinion. « Les faits nombreux (|u’il nous a été ilonné d’observer nous permettent, disent- I ils, d’affirmer ([ue les granulations miliaires tuberculeuses peuvent exister dans les (loumons pendant un temps fort long, sans accidents graves, à condition qu’il ne suigisse aucune complication importaiile du côté des parenchymes pulmonaires ou des autres viscères, et peut-être aussi à la condition que le dépôt granuleux s’opère par éruptions successives. » {De la phthisie pulmonaire, Caris, 1807.) Les faits cités à l’appui de celte opinion par M.M. llérard et Cornil sont loin d’être probants. La plupart des auteurs cousitlèrenl aiijourd’liui la tubercidüse miliaire ou grauulose (Jaccoud) comme une affection aiguë; Niemeyer, Jaccoud, dans leurs traités de pathologie interne, enseignent que la tuberculose aiguë a une durée moyeuue de trois à cinq septénaires; M. L. Colin va même plus loin {op. cil.), il atlmel que les granulations tuberculeuses peuvent en huit jours envahir les deux |»oumons et Itier les malades.
Pour bien apprécier la durée de la maladie, il ne faut avoir égard qu’aux cas de tuberculose aiguë primitive, dans la tuberculose aiguë secondaire il est difficile de fixer le jour de rinvasiou, de plus la tuberculose agit alors sur un organisme épuisé et capable de peu de résistance. Dans les cas où nous avons observé la tuberculose aiguë primitive, la durée moyenne île la maladie a été de (juatre à huit septénaires; un de nos malades succomba en treize jours à une tuberculose aiguë secondaire, un autre en (piinzc jours a une tuberculose aiguë des poumons complitpiée d’engouement |)ulinonaire ; mais nous n’oserions pas affirmer (pie chez ces deux malades les granulations tuberculeuses n’avaient pas commencé à se développer avant l’apparition des symptômes graves qui nécessitèrent l’entrée à l’hôpi-
MALADIES ET EPIDEMIES DES AIIMEES.
tal. Quand les graïuilalioiis onvaliissenl les méninges, la mort peut être très-prompte, mais la maladie peut se pi-olonger aussi pendant plusieurs septénaires avec des alternatives surprenantes de mieux et de pire.
Il est intéressant de savoir dans quelle proportion la tuberculose aiguë est primitive ou consécutive, biild affirme qu’elle a toujours pour point de départ un noyau caséeux, Niemeyer, tout en faisant remarquer que la matière caséeuse |)réexiste souvent dans les ganglions, les os, les poumons ou partout ailleui’s, dit avec rnison que la loi de Biild est trop absolue. Sur vingt-deux cas de tidjerculose aiguë (mém. cité), nous avons observé neuf fois la lidierculose aiguë primitive, treize fois la secondaire. Sur ces treize derniers cas, sept fois la tidicrculose aiguë était survenue chez des sujets dont les poumons renfermaient soit des amas de matièi'e caséeu.se, soit des cavernes, trois fois chez des sujets atteints d’épanchements pleurétiques anciens avec fausses membranes épaisses, une fois chez un malade atteint de pneumonie et d’épanchement pleurétique chronique, une fois chez un malade porh'urde tubercules du cerveau et de la protubérance annulaire, une fuis enfin chez un malade atteint d’adéno- [lalhie bronchique. D'ajirès cette statisliipie, dans les conditions où nous avons observé, c’est-à-dire à Paris et dans l’armée, la tuberculose aiguë serait primitive dans plus du tiers des cas. Nous croyons qu’en réalité ce chiffre est trop fort, nous avons recueilli tous les cas de tuberculose aiguë primitive qui se sont présentés à notre observation, tandis que nous laissions échapper peut-être plusieurs cas de tuberculose aiguë consécutive qui nous intéressaient moins. En tout cas, il est bien certain que la tuberculose aiguë peut se développer primitivement chez l’homme, c’est-à-dire en l’absence de font foyer de matière caséeuse.
La tuberculose aiguë est-elle curable? Notre expérience n’est pas assez grande pour que nous nous permettions de trancher celte grave question; M. Empis considère la guérison comme une terminaison assez fréquente de la graniilic, il consacre tout un chapitre de son ouvrage aux cas de granulie terminés par la guérison. M. Empis, il est vrai, croit (pi’il y a en une granulie terminée par la guérison, toutes les fois qu’il trouve sur le cadavre de ])elils noyaux crétacés dans les poumons ou dans la rate, des cicatrices fibreuses sur le foie, ou bien des adhérences entre les feuillets pleuraux; tout le monde conviendra que ces lésions sont fort communes, il .s’agirait seulement de démontrer qu’elles sont produites par la tuberculose, c’est ce que M. f impis ne fait peut-être pas suffi.samment.
« Quelques cas de Leberl, de Sick, établissent la possibilité d’une
TL115KIICUL0SE AIC.L’K.
gncriÿoii complèle; mais ces lails sont lollemenl exccplioiiiiels qn’on ne peut (m tenir compte clans le pronostic. » (.faccoiul, Traité de palliai üf/ie i ni ente.)
M. L. Colin cite un cas dans lequel il parvint à enraver la fuherciilose aiguë, le malade put partir en congé de convalescence; il est douteux (|uc la guérison se soit maintenue. M. Jaccoud a vu la tuberculose miliaire aiguë s’arrêter dans sa marche et devenir le point de départ d’une tuberculose ulcéreuse commune. Chez trois de nos malades qui présentaient tous les signes de la tidjerciilose aiguë, nous avons vu les accidents aigus s’amender; chez l’un d’eux, il y avait eu de l’ascite en môme temps que de la bronchite et un état typhoïde grave; chez les deux autres, les poussées tuberculeuses paraissaient s’ètrelocalisées dans les plèvres et les poumons. Ces militaires purent partir en congé de convalescence, mais ils n’oid prohahhunent pas guéri, car tous trois, à leur sortie de l’hopilal, préscidaieiil les symptùtnes de lésions organiques graves des poumons : Hœret lalcri lethaUs arundo.
En somme, la tuberculose aiguë pardonne bien rarement, si tant est qu’elle pardonue (1), mais si peu de chances qu’ait le médecin de vaincre, il n’en doit pas moins combattre. Le traitement ne peut être que symptomati([ue ; il faut s’attacher d’aboial à diminuer la lièvre qui épuise les malades, à cet efl’el, le médicament le plus actif est la digitale, préconisée déjà par M. L. Colin. La digitale agit non-seulement en abaissant la température du corps, mais aussi en augmentant l’énergie dncamir et en régularisant la circidalion. Il ne faut pas employer la teinture de digitale, médicament très-inlldèle, mais l’infusion on la macération d’herbe de digitale (Ogr. 75 d’herbe de digitale dans une potion de 1:20 grammes, à prendre par cuillerées, d’heure en heure). Lors(iue la fièvre es! tombée, ou remplace la digitale par une potion au (|uinquina et on alimente lemalade. Les émissions sanguines, recommandées par M. Empis, ne nous ont jamais paru indiquées, les malades ne s’anémient que trop ra[)idemenl; les révulsifs (vésicatoires, badigeonnnges iodés) sont utiles pour combattre la bronchite; les ventouses sèches appliquées eu grand nomhre sur la poitrine sont d’un emploi facile et d’une assez grande efficacité pour diminuer la dyspnée (jui tient à la congestion pidmonaire.
(1) Il est qiinslioii, hieii oiiteiiilu, de ki tiilicrciiloso aiguë gi'iiéralisée ; la lubcrridose localisée, au soniiiiet (l’un poiimon pac exemple, peut parraitemeiit guérir ipi.iiid les malades sont placés dans des conditions de milieu favorables.
A. I.AVF.Ii.VN.
CIIAPITHE XYl
