foiro

Suppuration diffu&e. • S —

Sur 76 cas funestes appartenant à Morehead, l'abcès était unique n fois, ce qui lait, en ajoutant 8 faits de guérison à la suite de l'ouverture d'un abcès, 35 abcès uniques sur 84, ou -il pour 100.

La nature du pus et la structure des parois de l'abcès différent suivant que la mort est arrivée plus ou moins rapidement. Lorsque l'abcès est récent, le pus présente les caractères que Dupuylren a assignés au pus des abcès du foie en général (pus lie de vin), mais le plus souvent il diffère peu ou point du pus formé dans les autres parties du corps, il est blanc, phlegmoneux; Haspel n'a rencontré qu'une fois du pus lie de vin, Calteloup deux fois dans des abcès récents.

Les parois des abcès sont d'abord molles, infiltrées de pus (Haspel); mais bientôt une membrane pyogénique s'organise, et la consistance, l'épaisseur de cette membrane, dépendent de l'ancienneté de l'abcès, i Celte membrane, en général lisse et polie, offre une résistance et une épaisseur très-variables; quelquefois elle se présente sous l'apparence d'une exsudation de pus concrète et étendu en membrane trèsmolle que la moindre traction déchire, au- dessous le tissu cellulaire du foie étant réticulé et rougeàtre; d'autres fois elle est lisse et trèsrésistante. J'en ai rencontré quelques-unes, écrit M. Haspel, qui avaient une consistance et une texture tout à fait semblables à celles des fausses membranes pleurétiques déjà anciennes et qui ont de la

| 1 ; Art. Foie, Nouveau Diction de méd. et de chir. S Rouis, op. cil., \>. 7.

Ui MALADIES ET ÉPIDÉMIES DES ARMÉES.

tendance à se transformer en lissu fibreux. » (Loc. cit., Recueil 1843 t. LV, p. 109.)

Les dimensions des abcès sont Irès-variables, tantôt ils forment des cavités où se logerait à peine une noisette, tantôt ils ont le volume d'un œuf, d'une orange, parfois ils constituent des fovers très-étendus. M. Rouis a vu des abcès renfermer 1800 e'. jusqu'à 2700, 4500 grammes de pus, mais clans ce dernier cas il y avait eu réunion de plusieurs foyers purulents.

L'étude bistologique des abcès du foie est encore à faire, les auteurs ne sont même pas d'accord sur le point de départ des altérations, qui débuteraient dans le lissu conjonclif suivant les uns, dans les éléments glandulaires, dans les cellules hépatiques, d'après les autres. Il est probable que les abcès consécutifs aux ulcérations intestinales se forment de la même façon que les abcès métastatiques; quant aux suppurations qui succèdent à l'hépatite idiopalhique, on peut dire à priori qu'elles ont pour point de départ les cellules plasmatiques comme les produits inflammatoires en général.

L'analomie pathologique montre que les abcès du foie dans certains cas, rares à la vérité, sont susceptibles de se résorber et de guérir spontanément (Haspel, Catleloup, Dulroulau). A la place où existaient les abcès, il se forme des cicatrices blanches, dures, froncées, trèsreconnaissables. A la vérité, ces cicatrices peuvent dépendre d'autres causes, de gommes syphilitiques, par exemple; mais dans certains cas on a observé des abcès en voie de résorption, incomplètement cicatrisés, qu'il n'était pas possible de confondre avec d'autres lésions; les parois revenues sur elles-mêmes étaient composées d'un tissu fibreux très-dense, et au centre on trouvait encore un peu de sérosité puriforme (1).

Parmi les altérations concomitantes des abcès du foie, une des plus fréquentes est sans contredit l'ulcération du gros intestin caractéristique de la dysenterie; Annesley l'a rencontrée 21 fois sur 29 autopsies; Haspel, 13 fois sur 25; Dulroulau, 57 fois sur 60; Catleloup dans presque tous les cas.

Plusieurs observateurs ont examiné avec soin la veine porte, et tous, conviennent que la pyléphlébite est extrêmement rare (Catleloup, Cambay, Dulroulau). Les ganglions mésentériques qui correspondent aux parties malades du gros intestin sont souvent volumineux, hypérémiés; la rate est normale, à moins que l'abcès ne se rencontre chez un ancien fébricitant, ce qui n'est pas rare.

Lorsque l'abcès s'est ouvert dans une des cavités voisines (plèvres,

(1) Catteloup, mèm. cité. [Recueil 1845, t. LVIII, p. 209).

1 'lrl

abcès ni: voie.

i , lteB péritoine, estomac, veine cavc,voics digeslives, etc.), on con-

SSS *L»»ot dos adhérences se (brment entre le io.c ^ ™; voisins avant que la pertbration se P^nse. Les rou e ue P ùt suivre te pus son. très-variées, il ne nous est pas poss ble JSuSS ici toute/les altérations anatomiques auxquellesneuven^ donner lieu ces migrations. ,^3 et

Marche Symptomatologie. - Tantôt la maladie reste latente, e M i ce d'abcès du foie n'est constatée qu'à contraire l'hépatite s'accompagne de symptômes aigus, q ui ne pe. T t e pa d la méconnaître; le plus souvent les abc s du foie ont "ue niche insidieuse et donnent lieu. à un petit nombre de mam-

^ Haspel et Rouis, la période inlàmh*toire serait précédée d'une période d'hypérénne pouvant durei plusieurs jours. Au début de la période inflammatoire, le malade accuse une douleur vive dans l'hypochondre droit que les^ou^ts^ pèrent et qui s'irradie souvent dans l'épaule et le bras droit,; le foie es! augmenté de volume, la palpation et la percussion sont douloureuses* symptômes d'embarras gastrique, vomissements, constipat ion, ictère rare ; nous manquons de renseignements précis sur 1 élévation de la température dans ces cas d'hépatite aiguë.

Du sixième au huitième jour l'hépatite peut se terminer par résolution (Rouis), ou bien l'état s'aggrave, des frissons répètes, irregulïers annoncent la suppuration ; le malade éprouve dans 1 hypochondre droit des battements profonds; des symptômes typhoïdes peuvent se produire, la mort arrive dans le délire et le coma.

Dans ces cas, qui sont de beaucoup les plus rares, il s'agit bien évidemment d'hépatites idiopathiques ; à l'autopsie o.v rencontre rarement des ulcérations intestinales, et la suppuration du foie est «ouvent diffuse (Haspel, Catleloup).

Hépatite circonscrite, abcès du foie. — Au début on peut observer quelques symptômes gastriques, des vomissements, delà diarrhée ou ' de la constipation; les symptômes de la dysenterie préexistante peuvent masquer complètement ceux de l'abcès du foie : aussi ne doiton jamais négliger dans la dysenterie des pays chauds d'explorer le foie rornme on ausculte le cœur dans le rhumatisme articulaire.

L'ictère est rare, Rouis l'a noté vingt fois seulement sur cent cinquante-cinq cas.

Les malades ont des accès de fièvre irréguliers analogues à ceux de la pyobémie, ils maigrissent, et ce sont souvent ces symptômes généraux qui mettent sur la voie du diagnostic.

Les symptômes locaux varient avec le siège des abcès. Les abcès profonds restent souvent silencieux; l'hépatite centrale, comme la pneumonie centrale, s'accompagne de peu de douleur, les inflammations du foie comme celles du poumon, ne deviennent douloureuses qu'en atteignant les séreuses; de plus la tumeur formée par l'abcès central n'est pas accessible à la palpation, et c'est seulement lorsqu'elle a acquis un volume considérable qu'elle donne lieu à une augmentation et à une déformation de la matité hépatique. L'abcès superficiel provoque au contraire des douleurs plus ou moins vives, et s'il siège au bord antérieur ou a la face inférieure du foie on peut de bonne heure constater l'existence d'une tumeur par la palpation, ou même la fluctuation se parçoit au travers des parois abdominales.'

JLlijég^jhaJa^^ souvent celui de l'abcès : l'abcès

de la face concave donne lieVTïïëTrlirûlë^ rebord des faussés côtes le plus rapproché ; celui de la face convexe, dans l'intervalle costal correspondant; la douleur fixe des lombes répond à l'inflammation du bord postérieur du foie; enfin, quand la douleur est vague, c'est que l'abcès est profond (Dutroulau).

Outre ces douleurs locales de l'hypochondre droit, les abcès du l'oie, surtout ceux de la face convexe (Annesley, Dutroulau), provoquent des douleurs sympathiques dans l'épaule droite. Souvent légère et ressemblant a un engourdissement, celte douleur d'épaule peut aussi dominer complètement les douleurs locales, se compliquer d'irradiations douloureuses clans le bras droit et nécessiter des moyens particuliers de traitement. Dans la pleurésie diaphragmatique, le même fait peut se produire; M. Michel Peter a très-bien expliqué ces douleurs sympathiques par une névralgie du nerf phrénique (i).

Le foie, très-augmenté de volume, peut descendre jusque dans la fosse iliaque droite (Cambay), ou bien il -fait saillie dans le thorax, le poumon droit est refoulé, on trouve à la percussion de la matité; à l'auscultation, une ahsence complète du murmure vésiculaire; la respiration est gênée par le refoulement du diaphragme, qui se complique souvent de pleurésie diaphragmatique, et les malades accusent line jeux jèche^déjà signalée par Hippocrate.

Lorsque l'abcès est volumineux et qu'il siège au bord antérieur ou à la face concave, la palpation permet de constater l'existence d'une tumeur molle, fluctuante, à surface égale, arrondie; la percussion montre en tout cas que l'hypertrophie du foie n'est pas régulière, qu'il existe des proéminences du côté de l'abdomen ou du thorax.

L'abcès continuant à s'accroître, la poche contracte des adhérences

(1) Leçons faites à la Pitié (Gaz-elte des hôp., 25 novembre 1869).

AlïCES DU FOIE. 137

avec les parties voisines et le pus tënd à s'échapper au dehors ou à s'épancher dans les cavilés voisines.

Ouverture des abcès à l'extérieur. — Il se l'orme de l'œdème au point correspondant à l'abcès, puis la peau rougit, s'amincit, la fluctuation devient de plus en plus superficielle, enfin la peau s'ulcère et l'abcès s'ouvre à "l'extérieur. Généralement on n'attend pas l'ulcération spontanée de la peau et l'on intervient pour faciliter l'évacuation du pus; c'est probablement pour cela que l'ouverture des abcès par les parois thoracique ou abdominale ne vient qu'en deuxième ou troisième ligne par ordre de fréquence dans des statistiques qui ne tiennent compte que des modes d'ouverture spontanée. Le pus peut fuser trèsloin de la région hépatique, on l'a vu remonter sous le grand denjclé jusque dans Vaisselle, pénétrer entre les lames du ligament suspendu- du foie et venir faire saillie à l'ombilic (Rouis), descendre dans -"^ les bourses, dans la région inguinale, le long des vertèbres lombaires; en simulant un abcès par congestion.

Ouverture dans les bronches. — Des adhérences s'établissent entre le foie et le diaphragme, puis entre la plèvre diaphragmatique et là base du poumon; on observe à la base du thorax, du côté droit, du souffle bronchique, des râles sous- crépitants ; le malade tousse et accuse un point de côté à droite. Le diaphragme allérédans sa structure par l'inflammation, cède à la pression du pus, et tout à coup, à la suite d'une quinte de toux violente, le malade rejette une grande quantité de pus blanchâtre parfois sanguinolent ou mêlé de bile.

Ouverture dans la plèvre droite. — Lorsque la base du poumon droit n'a pas contracté d'adhérences avec le diaphragme, le pus s'épanche dans la plèvre ; une douleur aiguë accompagnée de dyspnée et d'anxiété vive annonce la pleurésie diaphragmatique, la douleur augmente subitement au moment où le pus pénètre dans la cavité pleurale, et l'on constate l'existence d'un épanchement plus ou moins abondant. L'abcès ouvert dans la plèvre p'eut se frayer ensuite une roule soit par les bronches, soit au travers des parois thoraciques.

Ouverture dans le péritoine. — Lorsqu'il n'existe pas d'adhérences solides et que l'abcès se vide dans le péritoine, on voit survenir tout naturellement les symptômes de la péritonite aiguë : violente douleur qui, partie de l'hypochondre, s'étend en un instant à toute la cavité abdominale, tympanisme, douleurs extrêmement vives à la pression, vomissements, face grippée, peau froide aux extrémités, pouls filiforme, etc. Si les organes voisins du foie sont réunis par des adhérences péritonéales, l'inflammation se localise, et le pus peut ensuite perforer un des organes qui forment la paroi de sa nouvelle poche (estomac, duodénum, côlon transverse, etc.).

Ouverture dans lelube digestif. — Si la perforation se fait dans l'estomac, il survient le plus souvent un vomissement de pus; le contenu de l'abcès peut aussi passer dans les selles, c'est ce qui arrive toujours quand l'abcès se vide dans le duodénum ou le côlon transverse.

D'autres modes d'ouverture spontanée des abcès du foie sont beaucoup plus rares. On a constaté quelquefois sur le cadavre qu'un abcès s'était ouvert dans les vme^Jnliajres (Cambay, Rouis, Lèith cité par Morcbead); Annesley a vu la perforation se faire dans le bassinet du rein droit (i cas), le malade pissa son abcès; Graves (1), Rokitansky, •Fowler (&), Rouis (3), Mayet (4), ont cité des cas d'ouverture dans le péricarde. Dans le cas cité par Graves l'abcès communiquait à la fois avec le péricarde et avec l'estomac. Le malade de M. Mayet avait eu un abcès du foie à la suite d'une dysenterie contractée aux colonies, l'abcès avait présenté une marebe très-lente ; l'autopsie montra qu'un kyste très-résistant n'avait pns empêché la perforation du diaphragme.

La pénétration du pus dans le péricarde s'accompagne de douleurs vives dans la région précordiale, d'anxiété, de suffocation, on constate les signes ordinaires de l'épancbement péricardique et la mort ne tarde pas à survenir; elle n'est pas toujours aussi rapide qu'on pourrait croire, la perforation étant d'abord très-étroite.

M. le professeur L. Colin a publié (5) un cas d'ouverture d'abcès du foie dans laj/ej£c cju^jnjmcj^ c'est là un fait extrêmement rare.

L'hépatite aiguë avec suppuration diffuse peut évoluer en quelques jours; l'hépatite circonscrite, l'abcès du foie, aie plus souvent une durée beaucoup plus prolongée.

Durée de la maladie dans 170 cas terminés par la mort et compliqués de dysenterie (Rouis, op. cil., p. 154) :

De 11 à 60 jours 104 fuis. De 241 à 300 jours 3 fois.

De 61 à 120 — 51 — De 301 à 360 — 2 —

De 131 à 180 — 12 — De 3G1 à 4-20 — 1 —

I>3 181 à 240 — 5 — De 421 à 480 — 1 —

Durée minima, 8 jours; maxima, 480. Moyenne, G0 jours. Pour les cas peu nombreux où l'abcès du foie ne se compliquait pas de dysenterie, la durée moyenne (Rouis) est de 125 jours. La durée moyenne des cas terminés par la guérison est d'après le même auteur :

(1) Graves, Clinique, Traduct., t. II, p. 346.

(2) Frcrichs, Traité des maladies du foie, p. 38 i .

(3) Rouis, pp. cit. Obs. XL.

(4) Gazelle hebdomadaire, 1873.

(5) Gazette hebdomadaire, 1873.

Hépatites compliquées de dysenterie 170 jours-

Hépatites non compliquées «le dysenterie 1°° 7"

Nous avons vu que les abcès du foie pouvaient se résorber, les paroi, épaississent et se rétractent; celte cicatrisation peut mettre plusieurs années à se produire; du reste, pendant cette longue période l'abcès devient tout à fait latent.

Diagnostic. — Dans les pays chauds, alors que l'attention du médecin est tenue en éveil parla fréquence des abcès du foie, le diagnostic est en général facile. Les douleurs de l'iiypocbondrc droit, celles de l'épaule, les accès de fièvre irréguliers, la- tuméfaction du l'oie, l'existencé d'une tumeur n.ictuante, sont les signes les plus constants. Les svmptômes locaux peuvent faire défaut pendant assez Ion-temps lorsque l'abcès est profond; les symptômes généraux et surtout les accès de fièvre irréguliers et rebelles au sulfate de quinine permettent de soupçonner sinon d'affirmer l'existence d'un abcès du foie.

Les kystes hydatiques qui siègent à la face inférieure ou au bord antérieur du foie, la dilatation de la vésicule biliaire, donnent lieu à des tumeurs qui peuvent présenter tous les caractères physiques des abcès du foie; le contenu est liquide dans les trois cas, les tumeurs sont fluctuantes.

Le frémissement hydatique existe rarement, beaucoup de médecins ne l'ont jamais rencontré, heureusement on a d'autres caractères pour le diagnostic différentiel des kystes et des abcès du foie. Les kystes hydatiques se développent lentement et ils acquièrent souvent un très-grand volume avant d'inquiéter les malades, ils n'occasionnent ni fièvre, ni douleur locale. Les antécédents sont très-importants, le séjour dans les pays chauds, l'existence d'une dysenterie antérieure grave, établissent de grandes présomptions en faveur d'un abcès du foie. Les kystes peuvent suppurer, il est vrai, et donner lieu à la formation de véritables abcès; un diagnostic précis n'est possible alors que lorsqu'on trouve dans le pus évacué les membranes anhistes qui constituent la poche des kystes et les crochets des échinocoques.

La tumeur arrondie formée par le fond de la vésicule biliaire se présente au niveau du rebord des fausses côtes en dedans de la ligne rnamillaire droite; on ne peut la confondre qu'avec les abcès ayant le même siège. Les calculs biliaires sont une des causes les plus ordinaires de la distension de la vésicule; les douleurs qui accompagnent l'abcès du foie n'ont pas le caractère des coliques hépatiques, l'ictère est rare, et lorsqu'il se produit, il ne prend pas la teinte foncée de l'ictère par rétention. Quand la vésicule est distendue par un liquide séreux (bydropisie delà vésicule), les coliques hépatiques, l'ictère, font défaut;

l'absence de douleur à la pression, la forme régulière et le siège de la tumeur, l'apyrexie constante, les antécédents du malade, fournissent alors les principaux éléments du diagnostic. Petit (le fils) ayant commis l'erreur de confondre la tumeur formée parla vésicule biliaire avec celle de l'abcès du foie, a écrit à ce sujet un intéressant mémoire (1).

L'hypertrophie simple du foie, si commune dans les pays chauds, est indolore -, le foie conserve sa forme, tandis que le foie qui suppure présente des saillies, des proéminences, soit vers l'abdomen, soit vers le thorax.

Des tumeurs cancéreuses peuvent se ramollir et simuler des abcès. J'ai recueilli l'observation d'un malade qui entra en 18G7 à l'hôpital civil de Strasbourg avec une fistule ouverte au niveau du rebord des fausses côtes; le malade racontait qu'un abcès s'était ouvert depuis quelque temps en cet endroit, une sonde introduite clans le trajet fistuleux se dirigeait vers le foie. L'autopsie démontra que le prétendu abcès n'était autre qu'un noyau cancéreux du foie qui s'était ramolli, d'autres noyaux, les uns durs, les autres mous et fluctuants, existaient clans le foie.

On peut confondre un abcès de la face convexe qui proémine dans le thorax, avec une pleurésie de la base; enfin les abcès qui fusent loin de l'hypochondre, dans la région inguinale par exemple, peuvent être pris pour des abcès par congestion ; l'examen attentif du foie, les antécédents du malade, permettront le plussouvent d'éviter dépareilles erreurs.

PnoNOSTic. Mortalité. — Tandis que M. Rouis compte 162 décès sur 203 cas et seulement 41 guérisons, soit une mortalité de 79.80 pour 100, Morehead aux Indes, sur 711 cas d'hépatite traités dans European gênerai hospital, de 1838 à 1853, ne trouve que 102 décès, soit une mortalité de 14.1 pour 100. Cette différence tient évidemment à ce que l'auteur anglais considère comme hépatites des affections qui ne sont pas rangées sous ce litre par les médecins d'Algérie. La statistique- de M. Rouis ne comprend que des cas terminés par suppuration, tandis que Morehead fait rentrer dans la sienne bon nombre d'hépatites terminées par résolution.

Les abcès du foie qui compliquent la dysenterie sont plus graves que ceux qui succèdent à des hépatites icliopathiques, ce qui tient sans doute à ce que les premiers sont ordinairement multiples.

Le malade porteur d'un abcès du foie est toujours sous le coup d'accidents graves et rapidement mortels, l'abcès pouvant s'ouvrir

(1) Mémoires de VAcad. royale de chirurgie.

ABCÈS DU FOIE. ul

dans te péritoine, dans le péricarde, dans la veine cave. Les autres modes d'ouverture peuvent aboutira la guérison; M. Rouis a observé cette heureuse terminaison pour les abcès ouverts :

V travers les parois thoracîqûb ou abdominale 17 fois.

Par les bronches ou la plèvre »■*>

Dans l'estomac "

Dans le coton transverse ^

Le tableau suivant emprunté au même auteur montre que l'ouverture par la paroi thoraco-abdominale est la plus favorable (Rouis, op. cit., p. 153) :