CHAPITRE IX

M A L A D 1 E S TELLL'IU Q U E S (suite) . FIÈVRES PALUSTRES (suite).

Formes pernicieuses et larvées. — Cachexie [palustre. — Analomic pathologique.

Prophylaxie. — Traitement.

On donne généralement le nom Je fièvres pernicieuses aux manifestations graves et anormales de l'impaludisme.

Torti, qui le premier a bien décrit ces fièvres en même temps qu'il enseignait à les guérir (1), les divise enjolUariœ et comitatœ. La. pernicieuse est dite solitaire lorsque sa gravité résulte de la continuité ou de l'acuité des symptômes ordinaires; comitée (comilala), lorsque la gravité résulte de la prédominance d'un symptôme ou de l'adjonction de phénomènes anormaux.

Les comitées de Torti se divisent en deux groupes : fièvres pernicieuses colliqualives : cholérique, dysentérique, atrabilaire ou hémorrhagique, cardialgique, diaphonique; — fièvres pernicieuses coagulatives : syncopale, algide, léthargique.

Les successeurs de Torti ont multiplié ces formes; Alibert (2) eu décrit jusqu'à 20; on s'aperçoit facilement qu'Alibert n'a pas observé dans un pays palustre; quelle différence entre les descriptions incolores qu'il nous donne des accidents pernicieux, et les tableaux si saisissants que Torti, Bailly (3) et Maillot en ont tracés!

Maillot repousse la classification de Torti et celle d' Alibert : « Ce cadre (celui d' Alibert), dit-il, me paraît trop vaste et comprendre des fièvres intermittentes dont la bénignité est évidente, telle l'exanthématique, telle la rhumatismale. Je pense qu'on ne doit ranger parmi les fièvres pernicieuses que celles dont les accidents sont si graves, que la mort est imminente et même presque certaine au troisième ou au quatrième accès pernicieux, lorsqu'on ne les arrête pas dans leur marche. En partant de cette donnée, on ne tardera pas à con-

(1) Therapeutice specialis ad [êtres periodicas pernitiosas, 1712;

(2) Traité des fièvres pernic. inlerm. Paris, an XII (1801). (3j Traité anat. -palliai, des [terres inlerm. Paris, 1825.

naître que les phénomènes qui constituent les fièvres intermittentes pernicieuses ne peuvent être rapportés qu'à la lésion ou de l'appareil cérébro-spinal, ou des organes abdominaux, ou des viscères contenus dans la cavité thoracique. C'est sur cette triple base que doit être fondée la classification de ces maladies (1). »

Dutroulau distingue quatre grands groupes : comateuses, ataxiques, algides, bilieuses.

Pourquoi donner le nom de fièvres à des accidents comme la syncope, à des symptômes nerveux comme la cardialgie? ce sont là des complications, des accidents de la maladie, non des fièvres particulières ; accidents qui peuvent se produire aussi bien dans les fièvres intermittentes que dans les rémittentes ou dans la cachexie palustre; nous réserverons le nom de fièvres pernicieuses aux subcontinues et nous décrirons les autres fièvres pernicieuses sous le nom d'accidents ou accès pernicieux.

Fréqdengk des formes pernicieuses. Mode d'invasion. — Dans les pays chauds, où l'on a surtout l'occasion de les étudier, les formes pernicieuses ne se montrent guère que pendant la période endémoépidémique; à Rome c'est au mois d'août qu'on les observe avec le plus de fréquence; M. le professeur L. Colin estime qu'à Rome on trouve environ une pernicieuse sur 25 intermittentes simples. Les formes à réaction fébrile violente ou à symptômes gastro-intestinaux très-intenses sont propres à la saison chaude; celles au contraire où la tendance au coilapsus est plus considérable se manifestent de préférence à la fin de l'épidémie, au moment où la température est sensiblement abaissée (Haspel, L. Colin).

^Pj^ruejousjes^ajiteurs qui ont écrit sur les fièyras pemi<îieusgs r sont d'accord pour dire qu'il est exceptionnel de les voir éclateLcheT^^9^ des malades qui n'ont jamais eu d'accès de fièvre (Maillot, HaspëÎT Dutroulau, L. Colin). Quelques faits montrent cependant que l'invasion peut être brusque.

Lind rapporte que 27 hommes de l'équipage d'un navire qui avait jeté l'ancre sur les côtes de la Sardaigne furent envoyés à terre pour faire de l'eau; 12 hommes, après avoir passé une seule nuit à terre furent reconduits à bord dans le délire. '

Pringle raconte que des soldats qui traversaient un marais sur un char furent pris d'une phrénésie si subite, qu'ils voulurent se jeter flans I eau pour regagner leur quartier à la nage.

Rcpple traversait avec deux de ses amis, sur un char découvert Une des parties les plus marécageuses du département de l'Ain'

(I; Maillot, op. cit., p. 27.

quand un de ses compagnons fat saisi tout à coup de fièvre avec délire (1).

Autrefois on croyait que c'élait la fièvre tierce qui se compliquait le plus souvent d'accidents pernicieux (Torti, Alibert); loules les formes de l'impaludisme peuvent prendre le caractère pernicieux; aux Indes, ce sont les rémittentes, fort communes dans ce climat, qui se transforment le plus souvent en pernicieuses (Morehead).

Les fièvres pernicieuses proprement dites comprennent : l°la fièvre rémittente ou pseudo-continue du printemps; subcontinue estivale ou rémittente typhoïde (L. Colin) ; — 2° la fièvre rémittente adynamique ou putride (Haspel), subcontinue automnale (L. Colin); — 3° la fièvre pernicieuse ictérique (L. Colin); bilieuse grave, bilieuse hématurique, pernicieuse hématurique.

1° Mmttmte typhoïde. — La fièvre rémittente peut en se prolongeant se compliquer d'état typhoïde; tous les auteurs ont admis cette ïémitteate typhoïde d'origine palustre. D'après F. Jacquot, on peut rencontrer à Rome :

1° Des fièvres typhoïdes vraies ou dothiénenteries ; 2° Des maladies complexes formées par la combinaison on la juxtaposition des éléments dothiénenterie et fièvre palustre ; 3° Des lièvres palustres à forme typhoïde (2). M. E. Alix (3) décrit aussi, à côté des formesrégulières de la fièvre typhoïde observées par lui en Algérie, une rémittente typhoïde dans laquelle on trouve des lésions intestinales; pour lui, comme pour F. Jacquot, celte forme résulte de la combinaison de la rémittente des pays chauds avec la fièvre typhoïde. : :

En 187,3, M. le docteur Noizet a observé une petite épidérniede rémittente typhoïde qui a régné sur la garnison de la Fère; des pluies avaient fait déborder tous les cours d'eau et inondé les prairies; vers le printemps, lorsque les eaux baissèrent et que les terrains submerges furent mis à nu, l'épidémie commença; la rémittente typhoïde de a Fère ressemblait complètement, dit M. le docteur Noizet, à celle à Algérie M malades sur 238 succombèrent; à l'autopsie la rate était înorme, mais les plaques de Peyer parfaitement saines ; quelques convalescentsjrésenlèrent des signes manifestes de cachexie palustre (4 . M. le professeur L. Colin admet que dans la rémittente typhoïde

(1) Maillot, op. cit., p. 264. „

(2) Bût. méd. du corps d'occupation des Etals romains, loc. ctt.

(3) Observ. méd. en Algérie. Paris, 1869. „ttrnison (V Relat. de l'épid. de fièvre remit, typhoïde qui a ■«>. en 1873 su, la garnison

de la Fête. Laon, 1873.

d'origine palustre, exclusivement palustre, ou peut rencontrer les lésions caractéristiques de la fièvre typhoïde, les ulcérations des plaques de Peyer (I). Mon expérience n'est pas suffisante pour que je me permette de trancher cette grave question, mais j'incline fort à croire avec F. Jacquot qu'il s'agit d'une combinaison de la fièvre typhoïde avec la rémittente palustre.

-2" Fièvre pernicimse automnale, adijnamique, putride. — Au début de l'automne, dit M. Haspel, l'es fièvres présentent encore un faux appareil inflammatoire qui ne doit pas en imposer au médecin : »• La face est rouge, vultueuse, les yeux sont animés, la langue rouge, la soif vive, le pouls plein et accéléré. Cet échafaudage phlogistique, ce faux appareil inflammatoire, ne tarde pas à s'évanouir et fait bientôt place à un état de faiblesse plus ou moins prononcé, souvent même à un état adynamique (2). »

La pernicieuse automnale, comme la pernicieuse ictérique , ne jt— ^observe guère ane jjiez d'anciens fébrjertaTi'ts; elle se complique d'engorgement des viscères abdominaux, die pneumonies, de gangrènes, d'hémorrhagies, d'ictère, d'état typhoïde.

Cette forme est d'autant plus grave, que le sulfate de quinine a trèspeu d'action sur elle.

3" Fièvre rémittente bilieuse grave, hémalurique. — Cette fièvre, qui se rencontre surfout à Madagascar, au Sénégal', à l'a Martinique et à la Guadeloupe, a été bien décrite par MM. Dulroulau (op. cit.). Barthélémy Benoît (3) et Bérenger Féraud (4); il est démontré' aujourd'hui qu'il s'agit d'une maladie d'origine palustre tout à fait distîncte de la fièvre jaune^

TiFfiëvreDN^nse hémaCm^ enez des sujets Stàia/t^S

iniemnes -d'attaques antérieures; tous les malades observés par M. B. Benoit avaient au moins deux ans de séjour dans la colonie, et totre accusaient des récidives .plus ou moins nombreuses de fièvre inteimittente régulière ; presque tous les malades présentaient des signes de cachexie palustre : engorgement dés viscères abdominaux, anémie, œdèmes, etc. Les urines ont la couleur de râï dé Porto on de Wste&x, elles tachent le linge en rouge sale et précipitent par l'acide azotique, lafbnminedu sang); tandis que l'es urines' colorées par Fa matière biliaire seulement tachent le linge en jaune et ne précipitent pas par

fl] L. Colin, op. cit, p. 17H.

■2, Haapel, op. cit., p. 195..

3 De ta fi*., re hilieuie liématurique (Arch. de méd. navale, 1865) pj£ ml PeVrebilienK ^«Mll™ **m* comparée à h fièvre jaune.

l'acide azotique; il est souvent difficile de distinguer au microscope les globules rouges ; quand la coloration est faible ou que les urines sont alcalines au moment de l'émission, il n'est pas rare qu'on ne trouve plus trace d'hématies. C'est pour cela que quelques observateurs ont nié la présence du sang et attribué la coloration des urines au pigment biliaire.

Le foie est presque toujours augmenté de volume, congestionné, mais jamais gras comme clans la fièvre jaune ; la vésicule biliaire est distendue par une bile épaissie qui a parfois la consistance du goudron ou de la cire; les reins sont congestionnés, volumineux, et présentent fréquemment de petits points ecchymotiques.

Dulroulau admet deux formes de gravité différente : fièvre bilieuse sans complications graves, presque uniquement constituée par les symptômes de l'état bilieux fébrile, — fièvre bilieuse continue hémorrbagique ou hématurique dont les symptômes bilieux se compliquent d'accidents graves; c'est seulement à cette deuxième forme que convient le nom de pernicieuse hématurique, la première se rapprochant de notre rémittente bilieuse simple : on voit combien est artificielle cette division des fièvres palustres en simples et pernicieuses; ce ne sont pas là des maladies différentes, mais des degrés d'une même maladie.

\gcès pernicieux. — Nous décrirons par ordre de fréquence : les accès comateux, délirant, algide, diaphonique , cholérique, cardialgique et convulsif.

Accès comateux. - Il y a des degrés dans le coma; 1 accès soporeux est une forme légère du comateux; le plus souvent 1 un annonce et précède l'autre, un accès soporeux doit faire craindre un ac'cès comateux; cependant aux Antilles on observe de loin en loin des fièvres tierces, en général simples, guérissant facilement, dont les accès consistent en un assoupissement subit, peu profond, facile à interrompre et de quelques heures seulement; tout a coup, au milieu d'une conversation, le malade ferme les yeux et semble s'isoler de tout ce qui l'entoure; au réveil il y a un peu de stupeur et des sueurs peu copieuses (Dutroulau).

L'accès comateux survient le plus souvent, soit au moment d un naroxvsme dans la fièvre intermittente, soit dans le cours d une re- Ste; le malade est pris de délire puis il tombe dans le coma. C'est la fièvre ardente des anciens et de Prmgle, le ^ dHippo cra Le coma peut se prolonger 24 à 48 heures; dans que ques cas a a'vu se produire consécutivement des lésions inflammatoires ; du rveau ondes méninges (L. Colin, op. cit., deux obsemUon, , si l'accès n'est pas mortel, au bout d'un temps variable la peau se

couvre de sueur, le malade reprend connaissance, et tous les troubles morbides se dissipent avec une rapidité singulière.

Souvent les malades sont apportés à l'hôpital dans le coma, on manque de renseignements sur les débuts et la marche de la maladie, s'agit-il d'une congestion, d'une hémorrhagie cérébrale ou de l'apoplexie de chaleur? La question est difficile à résoudre; si l'on est dans la période endémo-épidémique, il ne faut pas hésiter à administrer le sulfate de quinine.

L'accès apoplectique, variété grave du comateux, comme l'accès soporeux en est une variété légère, est très-rare. Les malades, dit M. L. Colin, sont frappés brusquement, pendant une marche, un exercice, ou bien pendant le sommeil, et c'est seulement le matin qu'on les trouve plongés dans le coma; la face est pâle au lieu d'être vultueuse comme dans la forme précédente; c'est dans des conditions analogues que se produit l'apoplexie de chaleur à laquelle on pourrait rapporter sans doute plus d'un cas de pernicieuse apoplectique.

Accès délirant. — 11 s'annonce souvent par une céphalalgie plus violente qu'à l'ordinaire, par une loquacité très-grande; le délire est bruyant, agité; les yeux injectés expriment la colère ou la fureur, le malade s'échappe de son lit, se répand en injures contre ses gardiens et se livre à^dejryoies de fait soit contre lui-même, soit contre les personnes chargées de le surveiller; il n'est pas rare de voir les malades en cet état se précipiter par les fenêtres; le délire qui se montre le plus souvent à la période de réaction d'un accès de fièvre peut aussi éclater d'emblée; dans bon nombre de cas le coma succède au délire.

Accès algide. — Torti croyait que l'accès algide était produit par une exagération du stade de froid, opinion assez vraisemblable au premier abord; une observation plus attentive des faits montre que l'algidijé survient non pas pendant le frisson, mais pendant le stade de chaleur alors que la réaction s'est déjà établie. Cbose curieuse, le malade qui frissonnait tout à l'heure malgré l'élévation de la température du corps, n'a pas conscience maintenant d'un refroidissement pourtant très-réel ; il ne se plaint pas, son visage est impassible, et la gravité du cas peut parfaitement échapper à un examen superficiel; si l'on prend la main du malade, on constate que la peau est froide comme le marbre, le pouls est petit, très-dépressible et souvent diminué de fréquence; la langue est plate, froide et humide, les lèvres décolorées, la voix cassée; les battements du cœur sont rares, incom plets, le clioc est difficilement perçu, le malade expire en conservant jjtuqn'aa bout l'intégrité de ses facultés intellectuelles; il y a peu de formes aussi insidieuses (Bailly, Maillot, Dutroulau, L. Colin); il s agit en somme de ce qu'en pyrctologic on 'appelle un collttpst<s,

collapsus qui se produit soit à la période de chaleur d'un accès intermittent, soit dans le cours d'une rémittente. Ce qui prouve bien que ce n'est pas une forme spéciale de la fièvre palustre, mais un ccident, c'est que l'algidilé n'est jamais intermittente.

Comme l'accès algide, le diaphorétique est fort insidieux : un accès de fièvre parait suivre son cours régulier, les sueurs se produisent après la période de chaleur, on croit toucher à la guérisori lorsque des sueurs profuses amènent Falgidité et le coillapsus. Torti, qui fut atteint lui-même de cette forme pernicieuse, raconte qu'arrivé à la fin d'un accès il se réjouissait d'avoir échappé à la fièvre quand l'abondance des sueurs vint lui montrer que le danger était plus grand que jamais.

Vaccès cholérique a été observé surtout en Cochincbine et bien décrit par MM. Linquelle (1) etLibermann(2); comme tous les autres, l'accès pernicieux cholérique est en général précédé, par des accès francs. Les symptômes cholériformes peuvent survenir soit pendant le stade de chaleur, soit pendant celui de frisson, ils simulent complètement une attaque de choléra. Gomme le choléra régnait en même temps que ces lièvres, lors 'de l'expédition de Cochincbine, il était souvent difficile de se prononcer sur la nature des accidents, mais le sulfate de quinine venait ana secours du diagnostic : sans efficacité dans le choléra, il avait facilement raison de l'accès cholérique. Les autres accidents pernicieux sont plus rares. Forme rarditiluiqiw, gmlraltjique. — Les malades accusent unedouleur atroce à la région stomacale; ils ont à répigastre une sensation de brûlure, de déchirement, de torsion; la face exprime l'anxiété, le malade replié sur lui-même se répand en plaintes continuelles ou se roule dans son lit; souvent il y a des efforts de vomissement (cela ressemble bien plus, on en conviendra, à un accès de gastralgie qu'à une fièvre); au bout d'*un temps variable, des sueurs abondantes surviennent, et la guérison s'opère; M. Maillot n'a jamais vu cet accident se terminer par la mort; au contraire, MM. Haspel et L. Colin rangent la pernicieuse cardialgique parmi, les plus redoutables; la mort se produit dans l'algidité et le collapsus.

L'accès cmmlsif est très-rare, c'est à peine si les auteurs qui ont été le plus à même d'observer des fièvres pernicieuses en citent, chacun un ou deux exemples. Voici le résumé d'une observation de

(15 Une armée en Cochmchine{Rec. mém. méd. militaire, 3° série, t. XI, p. 07). (i) Des fièvres pernicieuses de la Cochinchine (Rec. mém. méd. mihtatre, lévrier 1867J.

FltVHKS PALUSTRES. 183

pernicieuse convulsive (I) : un malade atteint île fièvre intermittente quotidienne entre à l'hôpital <lu Dey à Alger; le lendemain de son entrée, à neuf heures du matin, perte de connaissance, convulsions générales, froid, absence du pouls, état qui est remplacé bientôt par de la chaleur; à la visite du soir, stupeur légère, langue rouge et sèche, pe» chaude et sèche, pouls dur fréquent (diète; sulfate de quinine, 1 gramme). Le jour suivant ce malade a un nouvel accès. « i étais à peine éloigné de son lit, dit mon père, que j'y suis appelé par un cri jeté par le malade, que je trouve froid, sans pouls, en proie à des convulsions générales pendant lesquelles les urines et les matières du rectum sont expulsées avec force. J'essaye inutilement les excitants, quelques minutes après B... avait cessé de vivre. » L'autopsie permit de constater de l'injection des méninges et un état sablé du cerveau; mais ce sont là des lésions consécutives, sans importance.

Le frisson qui se produit au début des maladies fébriles à ascension brusque est souvent remplacé chez les enfants par des convulsions éclampliques; il n'est pas étonnant qu'il en soit de même, dans quelques cas, chez l'adulte.

Sous le nom de lièvre pernicieuse syncopale, ou a décrit la syncope qui survient parfois dans la cachexie palustre; une fois encore nous ferons remarquer que ce n'est pas là une fièvre, mais un accident qu'on peut observer dans d'autres maladies; la mort subite par syncope n'est pas plus rare dans la fièvre typhoïde que dans la fièvre palustre; décrit-on une fièvre typhoïde pernicieuse à forme syncopale?

Fiévt.es larvées. — L'étude des accidents dits pernicieux conduit naturellement à celle des fièvres larvées; de la névralgie du plexus cœhaque (accès pernicieux cardialgique) à celle du nerf sus-orbitaire la transition est facile.

On a décrit sous le nom de fièvres larvées un très-grand nombre d'accidents qui ne présentent de commun avec les fièvTes palustres qu'une certaine périodicité dans leur marche; il ne suffit pas qu'une maladie soit intermittente pour qu'on doive la placer au nombre des manifestations du paludisme, il faut encore qu'elle cède facilement an quinquina.

M. L. Colin n'a eu, dit-il (op. cit., p. 194), l'occasion de donner le nom de lièvres larvées qu'à l'urticaire (pernicieuse exanthématique d'Alibert) et à des névralgies qui siégeaient dans le nerf sus-orbitaire ou flans les nerfs intercostaux.

fl) Documenta pour tervir à Vliisloire des maladies du nord de l'Afrique, par L. Lawran, Ufi. cit., obs. 2t.

18;1 MADAD1ES ET ÉPIDÉMIES DES ABMÉES.

La névralgie sus-orbitaire est de beaucoup la plus commune des fièvres larvées; au moment des paroxysmes l'œil du côté ad'eclé s'injecte, il y a de la pholophobie et du larmoiement, ce qui explique comment on a pu décrire une conjonctivite intermittente. Le grand nerf occipital, les nerfs intercostaux, sont moins souvent le siège des névralgies d'origine palustre; les nerfs mixtes et les nerfs moteurs sont très-rarement atteints.

Fièvres rémittentes et intermittentes, accès comateux, délirant, convulsif, algide, cliolériforme, gastralgique, rémittente typhoïde, névralgies intermittentes, relèvent également du miasme palustre ; comment s'expliquer qu'une même cause puisse produire tant d'effets divers?

Cl. Bernard a fort bien analysé la manière dont les substances toxiques amènent la mort. La vie n'est pas localisée dans telle ou telle partie de l'organisme, elle est partout, elle résulte du jeu harmonique de tous nos organes; lorsqu'une partie importante de ce tout est empoisonnée, l'organisme s'arrête, comme s'arrête une machine compliquée quand une roue vient à casser, mais la vie n'était pas plus dans cette partie que le principe du mouvement dans la roue de la machine. Le curare tue les nerfs moteurs, l'oxyde de carbone annihile les corpuscules sanguins, le miasme palustre doit aussi agir sur certains éléments de nos tissus à l'exclusion des autres, il n'est pas admissible qu'il empoisonne tantôt le cerveau, tantôt le cœur, etc.

Le miasme palustre paraît s'adresser toujours au système nerveux et plus particulièrement au système nerveux ganglionnaire; c'est par une excitation des centres vaso-moteurs qu'il produit l'accès de lièvre; pris à forte close, il étend son action aux centres cérébro-spinaux : accès pernicieux comateux, délirants, convulsifs; dans d'autres cas ii limite son action à un plexus ganglionnaire : accès gastralgique, ou à un nerf sensitif : névralgies sus-orbitaire, sous-occipitale, intercostale.

Ce n'est pas le hasard qui règle ces localisations; elles naissent de la réaction du miasme sur l'organisme, le miasme peut varier de quantité, mais sa qualité est toujours la même, et l'on peut affirmer qu'il produirait toujours les mêmes effets, à l'intensité près, si l'organisme ne changeait pas d'un individu à l'autre ; mais chaque individu a ses prédispositions particulières, chaque organisme a ses points faibles. M. le docteur Frison dit très-justement à ce sujet : « Dans le grand choc que subit l'économie tout entière, l'organe malade ou faible est naturellement celui qui doit être le plus ébranlé et qui doit, si l'on peut ainsi dire, crier le plus fort. C'est ce qu'Hippocrate a

exprimé avec sou inimitable concision dans l'aphorisme suivant : Si avant la maladie quelque partie a fatigué, c'est là que le mal se

fixe vl). » , .

Dans les pays où règne le choléra il y a prédisposition chez tous les individus à contracter des pernicieuses cholériformes; les formes convulsives, délirantes, s'observent souvent chez des individus nerveux, épileptiques ou alcooliques. Nous pourrions multiplier ces exemples, ils ne sont que la confirmation d'une loi de pathologie générale qu'on pourrait appeler la loi des points faibles; la goutte se localise de préférence sur les articulations qui ont subi antérieurement quelque traumatisme, le rhumatisme se fixe sur les points des valvules du cœur qui sont soumis au plus grand nombre de frottements, le mercure produit d'autant plus facilement la salivation, et le phosphore les nécroses du maxillaire, que les gencives sont plus malades; si avant la maladie quelque partie a fatigué, c'est là que le mal se fixe.

Nous avons expliqué déjà comment et sous quelles influences la lièvre intermittente se transformait en rémittente ; ici encore l'organisme joue un rôle important, c'est sa puissance trop grande de réaction qui donne à la fièvre sa continuité; mais la chaleur atmosphérique a aussi une grande part dans cette transformation. .

Au nombre des pernicieuses, nous n'avons pas rangé les formes pneurnonique, dysentérique, carditique, pleurétique, etc., admises par un certain nombre d'auteurs.

M. le docteur Frison a très-bien décrit la fièvre rémittente pneurnonique (-2); faut-il ou non la placer parmi les pernicieuses? La pernicieuse pneurnonique n'est en somme que la pneumonie chez les individus atteints de cachexie palustre, c'est une complication de la cachexie comme la syncope en est un accident, et puisqu'on a fait une pernicieuse syncopaleon pourrait bien faire une pernicieuse pneurnonique; mais il n'y aurait plus de raison pour s'arrêter dans cette voie; nous renvoyons la rémittente pneurnonique aux complications de la cachexie palustre. Les formes dysentérique, carditique, pleurétique, ne méritent pas davantage de figurer au rang des pernicieuses, car jamais le miasme palustre n'a produit directement la dysenterie, la rnyocardite, ni la pleurésie.

Convalescence. Rechutes. — Pendant la convalescence des fièvres

(f) Des manifestations variées de l'impaludisme au point de vue de t'étiolo(jie, par le docteur Fri3on (liée. mèm. méd. militaire, 1870).

(2/ De la fièvre rémittente pneumonique (liée. mèm. méd. mililairc, août 1866,.

graves les pulsations du cœur sont souvent ralenties, le pouls ne bat parfois que quarante-cinq à cinquante fois par minute <L. Laveran, loc, cit.). M. le professeur Vallin explique ce ralentissement des pulsations par la dégénérescence des libres du cœur. Les rechutes sont toujours fort à craindre, il suffit d'une fatigue, d'un refroidissement, pour les provoquer.

M. le docteur Barudel a cherché à déterminer l'époque â laquelle se produisaient les récidives dans les lièvres intermittentes (1) ; d'après ses recherches, la quotidienne récidiverait en moyenne au septième jour (à partir du dernier accès)-, la tierce au quatorzième ; la quarte au vingtième.

Presque toujours les accès pernicieux récidivent, et 'l'on doit -surveiller avec le plus grand soin les malades qui en ont élé atteints.

Au bout d'un certain nombre de rechutes, si les malades ne sont pas 'soustraits aux conditions qui ont provoqué la fièvre, c'est-àdire s'ils restent dans le foyer palustre, on voit se développer la cachexie.

Cachexie palustre. — La cachexie d'emblée ou par intoxication à petite dose s'observe assez souvent chez les indigènes des pays palustres, les étrangers passent presque tous par les formes aiguës pour arriver à celle forme chronique de l'intoxication.

Nous n'avons pas k retracer ici le triste état des populations condamnées à vivre ou plutôt à mourir dans les foyers de la malaria, nous renvoyons le lecteur au beau livre de Monfalcon (2).

Chez des soldats, en Algérie, M. Catteloup a observé quelquefois la cachexie d'emblée (3), mais dans l'immense majorité des cas elle se développe à la suite de fièvres intermittent es ou rémittentes, qu'elle peut suivre du reste de très-près; une seule atteinte de rémittente suffit parfois à amener la cachexie (liailly, F. Jacquot, L. Colin).

Un des premiers symptômes, signalé par tous les auteurs depuis llippocrate ■(&), est la coloration particulière de la peau, teinte sale, terreuse, assez semblable au M'è , mais non limitée aux parties découvertes; la peau est sèchéT^oins pourtant que dans la dysenterie chronique; ictère très-rare. Pouls petit, dépressible, très-lent, pouvant tomber à trente-sept pulsations par minute (Catteloup) ; te cœur

(1) Recherches sur les récidives et le traitement préventif des fièvres Intermittentes de Rome (Rec. mém. mèd. militaire, décembre 1864).

(2) Histoire des marais. Paris, 1824.

(3) De la cachexie paludéenne en Algérie -(Rec. mém. mèd. militaire, 18oi).

(4) Voir la belle description des habitants des bords du Phase (Traité des airs, des eaux et des lieux. Hippocrate, traduet. de Daremherg, p. 211).

bat faiblement, des souffles anémiques existent à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou.

L'anémie est la caractéristique de celte période initiale; l'état des malades est comparable à celui d'hommes qui ont fait de très-grandes aortes de sang, seulement ici, les organes hématopoiéliques étant malades, la fabrication du sang est arrêtée ou du moins considérablement ralentie. Les malades sont tristes, apathiques, indifférents a tout ce qui les entoure, le soldat tombe facilement dans la nostalgie; lourdeur de tète ou céphalalgie, insomnies, étourdissements, bourdonnements d'oreilles, mouvements alanguis, peu énergiques; la marche est pénible, les malades vacillent parfois comme des hommes iuvs. et pour ne pas tomber sont forcés de prendre un point d'appui, les mouvements manquent de précision, M. Catteloup a vu les mains et les hras agités de mouvements saccadés (deux observations trèsremarquables de ces troubles nerveux, loc. cU.).

Des hémorrhagjes (épislaxis, hématuries, etc.) augmentent encore l'anémie; les moindres lésions traumatiques, quelques piqûres de sangsues, deviennent la source d'hémorrhagies abondantes comme chez les hémophiles.

Les suffisions séreuses ne tardent pas à se produire; au début, tout se borne à de la houffissure des paupières jointe à- un peu d'oedème périmalléoJaire, mais l'anasarque succède à l'œdème, des épanchernents se font dans les plèvres, le péricarde et le péritoine.

Les malades ont souvent un dégoût prononcé Dour les aliments, la viande en particulier, et sont très-difficiles à nourrir; la rate et le foie sont volumineux; la rate, doublée ou triplée de volume, déborde les fausses côtes, il n'est pas rare de voir son extrémité inférieure descendre jusque dans la fosse iliaque gauche, le bord antérieur dur et facile à limiter arrivant à la ligne médiane.

Les cachectiques ont souvent des accès fébriles irréguliers ou réguliers à longues intermittences (type quarte) ; nous avons dit que la fièvre pernicieuse hémalurique et l'accès syncopal s'observaient presque exclusivement chez les sujets atteints de cachexie.

Parmi les complications les plus fréquentes il faut noter la dysenterie et la pneumonie, si bien décrite par M. Catteloup (1). Les pnen^" moitiés des cachectiques surviennent surtout pendant la saison froide, alors que Je miasme a perdu toute énergie, elles n'affectent jamais la forme intermittente, et le sulfate de quinine est sans action sur elles; l'inflammation du poumon ne relève pas direclementdu miasme, mais elle est modifiée profondément par le terrain sur lequel elle se dé-

(\) Mémoire fur la pneumonie d'Afrique (Rec. mèm. méd. militaire, 1853).

veloppe. Le frisson initial , le point de côté, les crachats rouilles, peuvent manquer; l'examen physique est nécessaire pour reconnaître l'hépatisalion ; à la percussion on trouve de la matité au niveau des points hépatisés, àl'auscultalion des râles sous-crépitants, mais non aussi fins que dans la pneumonie lobaire franche; le souffle tubaire est aussi moins éclatant. N'est-ce pas là à peu près le tableau de la pneumonie chez les vieillards? L'état sénile et la cachexie palustre présentent de nombreux rapports, et il n'y a pas lieu de s'étonner si l'individu affaibli par la fièvre ne réagit pas mieux que celui qui est affaibli par l'âge; à l'autopsie, le parenchyme pulmonaire apparaît carnifié, non hépatisé; les parties malades sont résistantes, privées d'air; la coupe est lisse, luisante, il s'en écoule un liquide séro-sanguinolent peu abondant; au milieu du tissu induré, des noyaux noirâtres semblent être le résultat de véritables hémorrhagies pulmonaires. Comme traitement, M. Catteloup recommande les toniques et le kermès; l'alcool à haute dose, qui réussit bien dans la pneumonie des vieillards, doit donner aussi de bons résultats dans celle des ca- I checliques.

Les ruptures de la rate constituent un accident rare, cependant un seul observateur, M. E. Collin, en a réuni à lui seul huit observations en Algérie (1); dans tous les cas cités, ces ruptures sont survenues chez d'anciens fébricitants à rates volumineuses. Chez ces malades la capsule de la rate est épaissie, mais d'une façon inégale, et souvent elle adhère aux parties voisines, notamment au diaphragme; quand une rate ainsi emprisonnée dans une enveloppe inextensible vient à se ramollir et à se tuméfier sous l'influence de quelques accès de fièvre, la capsule peut céder, la rate se casse, elle éclate. Généralement des causes déterminantes sont nécessaires : violences extérieures, adhérences de la rate au diaphragme qui à chaque expiration amènent des tiraillements (E. Collin), etc. ; les ruptures siègent le plus souvent à la tète ou sur la face externe de la rate, elles sont suivies d'hémorrbagies intrapéritonéales. Ces hémorrhagies peuvent - elles produire la péritonite? M. Vigla (2) dit non; M. E. Collin dit oui, mais dans les observations qu'il cite il y a presque toujours déchirure profonde de la rate, de la boue splénique ou même des fragments entiers de parenchyme {mém. cit., observation 3) ont joué le rôle de corps étrangers; il est probable que le sang pur épanché dans le péritoine pourrait très-bien se résorber sans provoquer une péritonite mortelle, c'est ce que nous voyons dans l'hématocèle rétro-utérine.

(1) E. Collin, Rec. mém. méd. militaire, 1855.

(2) Archives gén. de méd., 1853.

Le diagnostic des ruptures de la rate est difficile ; dans les huit cas de M. E. Collin on n'a jamais pu pendant la vie que soupçonner la rupture.

La cachexie palustre ne dure pas en général plus d'un hiver; au bout de cet espace de temps, dit M. Calteloup, les malades ont succombé ou sont entrés eu convalescence; chez les indigènes des pays palustres la cachexie a une marche bien plus lente, la malaria les saisit souvent au berceau pour ne les quitter qu'au cercueil. La mort arrive à la suite de complications : dysenterie, pneumonie, par les progrès de l'anasarque ou del'ascile; ou bien la fièvre adynamique, putride, vient terminer cette triste scène.

Mortalité. — La fièvre intermittente est très-rarement mortelle; M sont les rémittentes, les pernicieuses qui, avec la cachexie, expliquent la grande mortalité par fièvres dans les pays palustres. Bailly à Rome indique une mortalité générale de 1 sur 10 malades; Maillot à Bone perd 1 malade sur 9; Nepple, dans la Bresse, 1 sur 12.

Malgré le sulfate de quinine, le pronostic des fièvres et accès pernicieux est très-grave, comme le montrent les chiffrés suivants : sur 886 pernicieuses Bailly compte 341 décès, soit 1 sur 2 1/4; Nepple, 6 décès sur 14 pernicieuses; Antonini et Monard, 9 morts sur 39 comateuses ou apoplectiques ; Maillot, 38 morts sur 186 accès pernicieux, savoir (1) :

Accès comateux 77 cas, 14 morts.

— délirants 61 cas, 12 morts.

— algides 48 cas, 12 morts.

Haspel voit succomber le tiers des malades atteints de fièvres pernicieuses. Pour les intermittentes simples, il n'y a à l'hôpital européen de Bombay que 1.33 décès pour 100; mais les fièvres comptent aux Indes pour 40.26 sur 100 dans la mortalité générale (Morehead).

La cachexie palustre tue bien plus d'hommes encore que les accès pernicieux : ceux-ci ne régnent que pendant quelques mois et ne sont pas extrêmement nombreux (à Rome M. L. Colin a observé pendant la période endémo-épidémique une pernicieuse seulement pour 25 fièvres simples), tandis que la cachexie palustre peut succéder à toutes les fièvres; l'hiver ne la voit pas disparaître, c'est alors au contraire que la mortalité par cachexie est le plus élevée.

Anatomie pathologique. — Formes aiguës. — Dans les pernicieuses, la seule lésion à peu près constante est le ramollissement de la rate joint à une pigmentation de cet organe. « Placée sur une

I Op. cit., p. 278.

table, la rate s'y affaisse en nappe comme une vessie à moitié pleine d'eau, et la membrane enveloppante semble ténue comme une pel- • licule d'oignon : le moindre choc appliqué à cette vésicule fait vibrer à son intérieur la pulpe splénique, comme si elle était complètement fluide... Le second caractère fourni par cet organe est la pigmentation de son contenu, qui à l'œil m se révèle déjà de façon à permettre de distinguer la rate de la fièvre pernicieuse, de la rate ramollie et noirâtre de quelques autres; affections comme la fièvre typhoïde et la scarlatine. » (L. Colin, op. cil., p. 3i4.) La rate prend une coloration uniforme d'un violet foncé avec des points plus noirs formés par l'accumulation du pigment. La mélanémie n'est pas localisée à la rate; on trouve du pigment en quantité variable dans le foie, la couche corticale du cerveau, les reins, les ganglions lymphatiques, la peau. Meckel, Hescbl, Frerichs, ont attribué un rôle important à l'accumulation du pigment dans les petits vaisseaux de l'encéphale; d'après Frerichs (1), ce serait là la cause des accidents pernicieux; Griesinger paraît assez disposé à admettre cette pathogénie; à propos des accidents pernicieux cérébraux, il écrit : « On doit considérer maintenant comme vraisemblable que les causes principales de ces accidents cérébraux et nerveux sont dues à1 des accumulations de pigment dans le cerveau et à une maladie des capillaires les plus lins, dont les parois sont le siège d'un dépôt pigmenlaire; l'es différences symptomaliques seraient dues à des localisations différentes de la maladie dans l'encéphale. » {Op. cil.., p. 64.) Plus, haut, il est vrai {op. cit., p. 37), le même auteur est beaucoup moins affirmatif sur le rôle du pigment. La mélanémie cérébrale fait justement défaut dans les cas les plus graves, dans ceux qui se terminent le plus rapidement par la mort; on peut dire d'une façon générale que les altérations anatomiques dans l'intoxication palustre sont d'autant moins marquées que la mort est plus prompte, preuve manifeste qu'elles sont effet et non cause; d'autre part, la pigmentation du cerveau est une lésion persistante qui ne saurait expliquer des acci- / dents intermittents comme le sont souvent les accès pernicieux.

Il est très-vraisemblable que le pigment provient de la destruction des hématies, mais on ne le trouve pas en liberté dans le sang. « Le pigment, dit Griesinger, du moins celui qui circule clans le sang, parait se trouver à l'origine dans des cellules qui ressemblent aux globules blancs ou aux cellules de la rate; les corpuscules mélaniques ne deviennent libres qu'après leur destruction, ils se réunissent alors m

(1) Die Melanœmie (Zeitschrift fur Kliniselie medicin). Breslau, 1855. Du même : Traité des maladies du foie, traduct., 2» édit., 1866, p. 488.