ÉTIOLOG1E DE LA TUBERCULOSE, CAUSES DE LA FRÉQUENCE DANS

l'armée. — Dans ces dernières années, la théorie de la virulence et de la contagion delà tuberculose a été défendue avec beaucoup d'éclat par M. le professeur Villemin; c'est par l'examen de cette doctrine que nous commencerons l'étude des causes de la phthisie; s'il était prouvé que la tuberculose est une maladie contagieuse comme la morve, il serait évidemment inutile de pousser plus loin, en dehors du ■virus tuberculeux, seul apte à produire la maladie, on ne pourrait trouver que des causes adjuvantes, prédisposantes.

Virulence de la tuberculose. Inoculations. — Galien, Rhazès,

Fracaslor, Morgagui, avaient rangé la phtbisie au nombre des maladies contagieuses, mais les assertions sans preuves de ces auteurs avaient perdu tout crédit dans le monde scientifique, quand la médecine expérimentale vint leur prêter un appui inespéré.

Dans une première communication à l'Académie de médecine, M. le professeur Yillemin annonça que les granulations grises étaient inoculables au lapin et produisaient chez cet animal des lésions multiples analogues à celles de la tuberculose généralisée cbez l'homme; il fut reconnu bientôt que la matière caséeuse d'origine tuberculeuse était au moins aussi favorable aux inoculations que les granulations grises demi-transparentes (1).

Les faits annoncés par le professeur du Yal-de-Gràce eurent un grand retentissement, et de tous côtés on se mit à l'œuvre pour répéter ces expériences.

Nous n'avons pas à faire le long récit de ces recherches, nous résumerons seulement les résultats obtenus et nous chercherons à expliquer des contradictions qui ne peuvent être qu'apparentes; comme l'a très-bien dit Cl. Bernard, les faits ne se contredisent jamais.

Parmi les nombreuses expériences instituées pour vérifier l'inoculabilité de la tuberculose, on peut éliminer :

l°,Cellesoù l'on n'a obtenu que des résultats négatifs (expériences de Chalvet, Feltz, Dubuisson, etc.), ces faits négatifs ne pouvant évidemment pas infirmer les faits positifs;

2° Les expériences faites sur des animaux non susceptibles, d'après M. le professeur Villemin, de contracter la tuberculose : oiseaux, chien, chèvre, etc. ;

3° Les expériences faites par des procédés très-différents de l'inoculation : injection de pus tuberculeux dans les veines, etc.

Après cette élimination, restent deux catégories de faits :

1° Ceux où l'on a rendu des animaux tuberculeux en leur inoculant du tubercule ou en leur faisant ingérer de la matière tuberculeuse, cas favorables à la doctrine de la virulence;

2 Ceux où l'on a produit la tuberculose expérimentale en inoculant tout autre chose que du tubercule ou de là matière caséeuse d'origine tuberculeuse.

Un grand nombre d'expérimentateurs ont réussi à produire chez des lapins et des cobayes la tuberculose en leur inoculant du tubercule par le procédé de M. le professeur Villemin. On pratique à la base de l'oreille une incision de la peau, rasée au préalable, puis on fait glisser sous la peau très-mobile de ces animaux un petit fragment

(I) Villemin, Eludes sur la tuberculose. Paris, 18G8.

de la matière choisie pour l'inoculation. Simon, Clark, Sanderson, Fox, Hoffmann, Lebert, Klebs, Mantegazza, Hérard et Cornil, Vcrga et Biffi de Milan ont répété avec succès celle expérience; moi-même j'ai produit ainsi la tuberculose expérimentale. William Marcel (1) a obtenu les mômes résultats en inoculant les crachats de phthisiques, et il a une telle confiance dans ce procédé qu'il conseille de s'en servir pour le diagnostic de la phlhisie !

M. Chauveau, partisan comme M. Villemin de la virulence de la tuberculose, a cherché à prouver que l'absorption du virus tuberculeux pouvait se faire par les voies digestives. Dès 1868 il publiait (2) des expériénees à ce sujet : trois génisses qui avaient avalé de la matière tuberculeuse présentaient, au bout de cinquante-deux jours, des signes évidents d'infection, confirmés par l'autopsie, tandis qu'une quatrième, qui n'avait pas ingéré de matière tuberculeuse, était épargnée par la maladie. En 1873, au congrès de Lyon pour l'avancement des sciences, M. Chauveau fil en public l'autopsie de plusieurs animaux auxquels il avait fait avaler de la matière tuberculeuse, mais, conlre son attente, on constata des signes de tuberculose chez les animaux qui n'avaient pas pris de matière tuberculeuse comme chez les autres (3); M. le professeur Chauveau attribue ce résultat à ce que les animaux buvaient dans la même auge (-4) ; on est effrayé quand on songe à cette puissance de diffusion du virus tuberculeux... Heureusement, c'est une simple hypothèse.

D'après M. le professeur G. Colin, on peut impunément alimenter des animaux avec des débris tuberculeux, à condition qu'on s'abslienne de les leur faire avaler de force, opération qui expose à faire pénétrer des parcelles de matière dans les voies aériennes et à provoquer des pneumonies caséeuses (5).

Les vaches sur lesquelles expérimente M. Chauveau deviennent très-facilement phthisiques ou pommelières, ce qui est tout un; c'est là le triste sort de presque toutes les vaches laitières des grandes villes, il n'est pas nécessaire pour cela de leur faire avaler du tubercule.

On conçoit facilement l'importance de cette question; s'il était démontré, comme l'annonce Je Dr E. Kebs (6), que le lait peut être la

(1) Médic. chirurgical iransar.t. London, 1867. ("2) Gazette hebdomadaire, 27 novembre 1868. i.J) Gazelle hebdomadaire, 29 août 1873.

( l) Congres de Lille pour l'avancement des sciences (Bullet in médical du Nord, 1874, t. XIV, p. 158).

(5) Acad. des sciences, séance du 5 mai 1873. — Acad. de médecine, séance du 27 mars 1873.

(6) Anal, in Archives gên. de médecine, 1874, p. 341.

riBKUCL'LOSK.

voie de la transmission quand il provient d'une vache pommelière, il foudrait craindre le lait des vaches de Paris à l'égal d'un poison. M. le professeur Chameau admet aussi que le lait peut transmettre la tuberculose de la vache à l'homme, mais seulement lorsque les mamelles des vaches laitières sont le siège d'ulcères tuberculeux (1).

De cette première série d'expériences se dégage un fait aujourd'hui bien démontré: en inoculant à certains animaux (lapins, cobayes) de la matière tuberculeuse, on développe chez eux, au bout de quelque temps, des productions analogues aux tubercules de l'homme; l'ingestion de matière tuberculeuse produit peut-être le même effet chez la vache.

Faut-il conclure de là, avec MM. Villemin et Chauveau, que la tuberculose est une maladie virulente, contagieuse? Cette conclusion, qui parait découler des faits précédents, est fortement infirmée par ceux qui suivent :

Clark a produit la tuberculose expérimentale par l'inoculation de cancer et de pus non tuberculeux (2) ; Waldenburg (3) a inoculé avec succès des produits qui avaient séjourné dans l'alcool ou qui avaient été soumis à la cuisson; Sanderson et Simon (4) ont obtenu les mêmes effets de matière tuberculeuse et de produits variés non tuberculeux; en provoquant une irritation mécanique prolongée à l'aide de sétons simples, ces auteurs ont vu se développer chez les animaux en expérience des lésions semblables à celles de la tuberculose expérimentale.

Fox (5) a réussi à développer la tuberculose : à l'aide de pus non tuberculeux (7 succès sur 17 expériences), avec des produits d'inflammation chronique (4 succès sur 14 cas), avec des fds chargés de lymphe vaccinale (4 succès sur 4), avec du muscle altéré (4 succès sur 5), enfin avec des sétons simples. D'après cet observateur, les ino-, culations seraient suivies d'une infection septique du sang qui déterminerait une irritation de tout le système lymphatique.

M. Empis (6) a expérimenté les matières cadavériques les plus diverses recueillies chez des sujets non phthisiques, et dans de nombreux cas il a obtenu une éruption granuleuse; M. Vulpian (7) a fait naître la tuberculose en inoculant des fragments de poumon atteint de pneumonie au troisième degré; Lebert (8) a réussi, avec les produits de la mélanose du cheval et avec du cancer, à développer des

(i) Bulletin médical du Nord, 1874, loc. cit. ■i, Med. Times and Gazelle, 1867.

(3) Berliner, Klinik woehenschrift , 1867. (i) Brit. med. Journal, 1868.

(5) Bril. med. Journal, 1868.

(6; Conijrèx médical de l'aris.

(1) Société de blilogie.

(8) Arcli. yén. de méd., 1867, t. II, p. 670.

granulations tuberculeuses; un chien auquel il avait pratiqué une fistule pancréatique est devenu tuberculeux.

Bn 1870, j'ai t'ait avec deux de mes collègues des expériences qui confirment les précédentes; sur des lapins et des cobayes, nous avons obtenu exactement les mêmes résultats : 1° en inoculant des produits tuberculeux par le procédé de M. le professeur Villcmin; 2° en passant sous la peau du cou un séton trempé dans du pus non tuberculeux; 3° en passant sous la peau du cou de simples sétons en drap. Autour du point d'inoculation ou bien autour du séton il se forme une masse indurée, caséeuse, qui paraît être le point de départ de l'infection; les ganglions lymphatiques du cou sont pris les premiers et subissent la transformation caséeuse (1).

MM. Villemin, Verga et Biflî (2) n'ont jamais pu, il est vrai, développer la tuberculose expérimentale avec des matières non tuberculeuses; nous avons dit en commençant que les faits négatifs ne prouvaient rien contre les positifs, nous les avons écartés quand ils semblaient témoigner contre l'inoculabililé de la tuberculose, ici nous les écarterons de même.

On a dit que les animaux inoculés avec toute autre substance que du tubercule devenaient tuberculeux parce qu'ils étaient placés dans de mauvaises conditions d'hygiène. Cela n'est pas exact pour tous les faits cités, nos animaux en particulier étaient parfaitement logés et nourris; mais cette objection fut-elle vraie ne serait pas heureuse dans la bouche des partisans de la virulence. Gomment, vous admettez qu'il suffit d'enfermer des animaux, de les priver d'air et de lumière, de leur donner une nourriture insuffisante pour les rendre tuberculeux? Est-ce ainsi que se produisent les maladies virulentes? Certainement non, et le moyen le plus sur pour les éviter est d'isoler les animaux.

M. Damaschino, dans son excellente thèse sur l'étiologie de la tuberculose (3), après avoir parlé des expériences précédentes, ajoute : « Que devient, en présence de ces résultats, l'idée de spécificité de la tuberculose? Si un fil d'argent passé dans le tissu cellulaire, un fragment de caoutchouc abandonné dans la cavité péritonéale suffisent à provoquer l'éclosion tuberculeuse, où sont les propriétés virulentes de la granulation? C'est là, nous l'avouons, une objection très-grave. » On est parvenu, dit M. Lancereaux (4), a produire artificiellement des

(1) Recherches expérimentales sur l'inoculation du tubercule, par MM. Ed. Papillon, A. Lavcran et Nicol (Cas. hebdom., 1871).

(2) Gaz. mèd. Lombarda, n° 11.

(3) Thèse d'agrégation, 1872.

(4) De la maladie expérimentale comparée à la maladie spontanée. Thèse d'agrégation, 1872.

lésions semblables à celles de la tuberculose spontanée, tantôt par irritation du parenchyme pulmonaire, tantôt par la débilitalion ou le confinement d'animaux que l'on faisait suppurer, mais il n'est nullement prouvé que la tuberculose soit une maladie virulente.

La tuberculose, dit M. Pidoux (1), n'est pas une maladie virulente; en effet, 1° il feut une certaine quantité de matière tuberculeuse pour inoculer un lapin, tandis que les virus agissent à dose impalpable; -2° la matière inoculée produit des angioleucites et des adénites successives, il n'y a pas infection d'emblée de. l'organisme comme par les virus; 3° la tuberculose inoculée ne ressemble pas àlaphthisie spontanée dans son évolution morbide; 4° on développe la tuberculose à l'aide de produits organiques étrangers au tubercule ou même de produits inorganiques; 5° l'inoculation de matières mélaniques morbides ou même pigmentaires physiologiques, par exemple celle de la ehoruide, montre que ces éléments vont se multiplier dans les ganglions lymphatiques et dans les viscères, les poumons en particulier, ees éléments ne sont pas virulents cependant.

C'est en déterminant la formation de foyers caséeux chez le lapin et le cobaye qu'on arrive à les tuberculiser, peu importe du reste le procédé employé pour créer ces foyers de suppuration chronique ; en faisant ingérer de la matière tuberculeuse, en plaçant sous la peau un séton ou un morceau de caoutchouc, on arrive au même résultat; l'ingestion de matière tuberculeuse irrite les voies digeslives, détermine la formalion d'ulcères intestinaux, les ganglions mésentériques se prennent, puis la tuberculose se généralise. Les ganglions voisins du foyer de suppuration chronique sont toujours les premiers atteints, sans nul doute il y a propagation par les lymphatiques, comme l'a dit .M. Colin (d'Alforl) (2), mais cela ne suffit pas pour rendre compte de la généralisation de la tuberculose.

MM. Lebert (loc. cit.) et Béhier admettent l'existence d'embolies capillaires, mais ces auteurs comparent à tort l'inoculation d'une parcelle de matière tuberculeuse à une injection de substances putrides dans les veines.

M. Chauffard croit qu'il y a prolifération par incitation des élémenls du tissus conjonctif, fécondation de ces élémenls par les produits tuberculeux, explication dont se contenteraient parfaitement les partisans de la virulence (3).

(\) Études générales et pratiques sur la phlhisie, 1873.

(2) Rapport sur les mémoires de M. Villemin (Acad. de méd., séance du 16 juillet 1867;.

(3) Bulletin de l'Acad. de méd., 1867, 1868. Discours de MM. Chauiïard, Pidoux, Bérard, PUmj, Briqnet, Béhier, Bouley, Hardy, Colin, Guérin, Bouillaud.

D'après Rindfteisch, la matière caséeuse pénètre par très-petites particules dans le système sanguin ou lymphatique et engendre ainsi la tuberculose miliaire (1).

En inoculant de la matière pigmenlaire on peut produire une infection générale de l'organisme (Virchow). Or, qu'arrive-t-il dans ce cas? Les granulations de pigment s'introduisent dans les globules blancs, et ces globules rentrant dans la circulation générale transportent le pigment dans toute l'économie; il est possible que la matière caséeuse détermine de la. même manière l'infection de tout l'organisme (2). Cette idée se trouve en germe dans la thèse de Damaschino ; après avoir parlé de la tuberculose expérimentale, qui succède à des lésions inflammatoires, l'auteur ajoute : Peut-être les globules blancs du sang sont-ils les agents de dissémination des matières irritantes.

Contagion. — Les preuves de la contagion de la phlhisie sont encore plus discutables que celles de l'inoculabilité. Sans doute la phlhisie est fréquente dans les grandes agglomérations d'hommes : villes industrielles, armées, couvents, prisons; mais il n'est pas nécessaire d'invoquer la contagion pour expliquer ce fait. Il est assez naturel, nous l'avons déjà dit, que l'ouvrier des villes paye un plus lourd tribut que l'habitant des campagnes; quant au développement si fréquent de la phlhisie parmi les prisonniers, nous ne voyons pas qu'il soit favorable à l'idée de la virulence : la prison cellulaire devrait être le meilleur préservatif contre la contagion de la phthisie, or c'est le contraire qui arrive.

La géographie médicale de la tuberculose ne prouve pas davantage la contagion, elle démontre seulement que la phlhisie est plus commune dans les pays chauds qu'on ne le croyait il y a quelques années. Quant à ces pays qui autrefois indemnes de phlhisie auraient été contaminés par les Européens, rien n'est moins démontré; la géographie médicale est une science toute moderne, et pendant longtemps on a vécu, en Europe, dans une ignorance complète des maladies qui régnaient sur les autres points du globe.

Comme le dit très-bien M. Pidoux, si la phthisie était contagieuse, c'est aux Eaux-Bonnes surtout et dans les autres stations du Midi où

(!) Traité d'histologie palhol. Traduct. de Gross, p. 109.

(2) Les remarquables travaux de M. le docteur Ranvier sur le tissu conjonctil nous permettent d'assimiler complètement ce tissu aux cavités séreuses et aux sacs lymphatiques de la grenouille; or, lorsqu'on introduit une matière colorante finement pulvérisée, du vermillon par exemple, dans le sac lymphatique dorsal d'une grenouille, les cellules lymphatiques s'en emparent et la transportent au loin.

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chaque hiver vienuent s'entasser les phthisiques que les faits de contagion devraient se produire, or, depuis douze ans qu'il exerce aux Eaux-Bonnes, M. IMdoux n'a pas observé un seul exemple de contagion. La plupart des laits cités par les contagionuisles ont trait à des conjoints dont l'un a été pris de phlhisie après avoir cohabité longtemps avec le premier atteint. Evidemment il n'est pas sain de vivre dans la même chambre qu'un phthisique, de respirer l'air souillé par ses exhalations, de coucher dans le même lit tout imprégné de ses sueurs ; ajoutons à cela les inquiétudes morales, les privations inséparables d une longue maladie, et l'on s'expliquera facilement pourquoi la phlhisie enlève quelquefois la femme après le mari ou le mari après la femme. « Il ne s'agit pas, dit Pidoux, de fuir un pbthisique comme on fuit un varioleux ou un morveux, mais d'éviter de se saturer de ses exhalations dans une cohabitation longue et intime. » (Op. cit., [i. 229.) Il ne faut pas oublier d'ailleurs que la phlhisie est une des causes de mort les plus fréquentes, et qu'il n'y a rien de surprenant h voir deux personnes vivant dans les mêmes conditions y succomber coup sur coup.

Lorsque en 1837 Rayereut démontré que la morve était une maladie virulente, transmissible du cheval à l'homme, les faits à l'appui se produisirent en grand nombre; dès 1840, Littré, dans un article de journal, en réunissait vingt-quatre cas parfaitement authentiques; depuis qu'on a signalé la prétendue contagion de la tuberculose, on n'a pas publié un seul fait de transmission chez l'homme, or les médecins s'exposent certainement plus à contracter la tuberculose que les vétérinaires à contracter la morve. Laënner. s'élait inoculé du tubercule en sciant la colonne vertébrale d'un phthisique, il mourut, il est vrai, de tuberculose, mais vingt ans après cet accident; Albers déposa sur la peau dénudée des parcelles de tubercule sans produire autre chose qu'une inflammation locale; Lepellelier s'inocula sans résultat la sérosité d'un vésicatoire provenant d'un phthisique, Goodlad renouvela sans succès la même expérience; un médecin militaire du Gros- Caillou a tenté aussi inutilement de s'inoculer du tubercule.

Il n'y a pas de virus tuberculeux, il est impossible de ranger la tuberculose à côté de la morve et de la syphilis, la contagion n'est rien moins que démontrée , par conséquent, nous sommes obligés de nous remettre à la recherche des causes de la phthisie et de sa fréquence dans les armées.

Causes de la phthisie. — « La phthisie, dit M. Godelier, n'est pas une maladie produite par un agent spécifique, miasme ou virus, que l'on puisse détruire en l'empêchant de se propager, que l'on puisse annihiler en lui opposant un agent antagoniste comme la vac-

cine à la variole;... elle provient d'une altération générale et profonde de la constitution, altération originelle ou acquise, développée ou créée le plus souvent par l'influence prolongée de mauvaises conditions dans les modificateurs généraux des grandes fonctions de nutrition et d'hématose (1). » Comme causes de la phthisie dans l'armée, M. le professeur Godelier indique : l'air confiné des chambrées souillé par l'évaporation aqueuse et l'exhalation de vapeurs animales, le mauvais emplacement des casernes, l'uniformité et l'insuffisance de l'alimentation. Il y a des maladies qui relèvent d'une cause spécifique une et toujours la même, il y en a d'autres qui sont la résultante tle plusieurs causes qui, quoique différentes, convergent à un même but; il est facile de démontrer que chacune de ces causes prise séparément n'explique pas la maladie, mais il est impossible d'en rien conclure contre l'ensemble de ces causes; autant vaudrait soutenir, dit J.Liebig, que le piédestal d'une colonne ne supporte pas la colonne, sous prétexte qu'on peut retirer séparément chacune des pierres de ce piédestal (2).

Toutes les causes générales débilitantes favorisent l'éclosion de la tuberculose, parmi les plus puissantes nous citerons: la misère, l'alimentation insuffisante, l'encombrement dans des locaux mal aérés, le défaut d'exercice, les excès de toute sorte, les passions tristes; l'hérédité joue aussi un rôle évident, il n'y a de discussion possible que sur le plus ou moins de fréquence de la phthisie héréditaire.

La statistique démontre l'influence puissante de la misère, de l'alimentation insuffisante; ca Londres, la phthisie fait deux fois plus de victimes parmi les enfants pauvres que parmi les riches. « Le remède spécifique de la tuberculose, dit M. Pidoux, serait non pas un vaccin, mais l'amélioration physique et morale du sort des masses. » (Op. cit.) Les diabétiques à la dernière période, les malades atteints de rétrécissement de l'œsophage, les aliénés qui refusent de se nourrir, meurent presque tous tle phthisie, ne sont-ce pas Là autant de preuves que la phthisie est une maladie d'inanition et de misère?

Les faits qui se sont produits à l'asile militaire de Chelsea, près de Londres, sont un exemple mémorable des effets fâcheux de l'encombrement et des bienfaits de l'hygiène. La mortalité par phthisie chez 1 es enfants réunis dans celte école s'élevait au chiffre de 9.7 sur 1000; sans augmenter la ration alimentaire, en variant seulement le mode de préparation des aliments, en ventilant avec soin les dortoirs, en espaçant convenablement les lits, on arriva, dil le docteur Balfour, à réduire à 4.8 pour 1000 la mortalité par phthisie (3). Ces mesures

(1) Mém. cilé, Recueil mém. de méd. militaire, 1845, t. LIX, p. 77.

(2) Cité par M. Godelier, mém. cilé.

(3) Tholozan, mém. cilé.

générales n'étaient pas dirigées contre la contagion de la phthisie, elles avaient pour but et eurent pour effet d'améliorer la constitution des enfants de Clielsea, les accidents scrofuleux devinrent bien plus rares en même temps que diminuait la mortalité par pbtliisie; le nombre des exemptions du service militaire par suite de maladies scrofuleuses tomba de 12.-4 à A. G sur 1000.

Le défaut d'exercice, le confinement dans une atmosphère trèslimitée, sont des causes d'affaiblissement de l'organisme, et par suite des causes prédisposantes de la tuberculose. Laënnec cite l'exemple d'un couvent dont toutes les religieuses furent atteintes de phthisie, à l'exception de la tourière, qui par ses fonctions était appelée souvent à sortir du couvent (Traité d'auscultation). La phthisie est extrêmement commune dans les prisons, et, chose remarquable, elle fait plus de ravages dans les prisons auxquelles on applique le système de l'isolement et du silence (Coindet de Genève, Michel Lévy) (1). A Millbank penitentiary, la mortalité par phthisie est de 13 sur 1000 (Baly); elle est presque aussi considérable dans les prisons et les pénitenciers de France (ï). Les prisonniers arabes, dit M. de Pietra-Santa, furent décimés par la phthisie dans l'île Sainte-Marguerite, mais ici le changement de climat compliquait l'action du confinement; les nègres et les singes transportés dans les pays froids ou tempérés meurent presque tous de phthisie. Les vaches laitières qu'on fait venir dans les grandes villes et qui vivent confinées dans des étables trop petites ne tardent pas à devenir pommelières.

M. le professeur Godelier a insisté sur l'influence favorable des exercices; il a trouvé (mém. cité) que la mortalité par phthisie était moindre parmi les chasseurs d'Orléans que dans l'infanterie de ligne; à celte époque les chasseurs d'Orléans (aujourd'hui chasseurs à pied) étaient soumis à des exercices bien plus variés, bien plus nombreux que les autres corps de l'armée; aujourd'hui ces différences ont disparu presque complètement, les chasseurs à pied reçoivent la même instruction que les soldats de l'infanterie de ligne, mais ils sont mieux recrutés, on n'envoie dans ce corps d'élite que des hommes vigoureux, bien musclés, bien organisés pour la marche et la course.

.Nous avons cherché à expliquer plus haut pourquoi les gardes de Paris avaient une mortalité par phthisie plus forte que celle des autres corps, plus forte que celle des sapeurs-pompiers, qui cependant séjournent toujours à Paris comme eux. « En général, dit mon père, les hommes vigoureux, d'une taille peu élevée, présentent moins de

(1) Traité d'hygiène, 4» édit., t. I, p. 701.

(1) Annales d'hyg. publ. et de méd. légale, 1801.

disposition aux maladies tuberculeuses que les hommes chélifs, que les hommes dont la taille est élevée. Les sapeurs-pompiers, petits, vigoureux, exercés aux fatigues, donnent moins de maladies tuberculeuses que les gardes de Paris; cependant les premiers vivent au milieu du méphitisme des salles de spectacle et de la caserne, pendant que les seconds supportent au dehors les intempéries atmosphériques (1). »

Une alimentation parfois insuffisante et toujours trop uniforme doit aussi avoir pour effet de multiplier les cas de tuberculose dans l'armée ; la ration esl la même pour le fantassin qui mesure 1 mètre 54 centimètres et pour le cuirassier de 1 mètre 70 centimètres, cela explique pourquoi la phthisie est si commune chez les hommes de grande taille; l'année 184-7, caractérisée par une épidémie de scorbut, résultat d'une alimentation vicieuse et insuffisante, est, d'après les recherches de mon père, celle qui a présenté le plus de décès par phlhisie pendant la période de 1832 cà 1859.

Dans un grand nombre de cas, des foyers anciens de matière caséeuse paraissent être chez l'homme le point de départ de la tuberculose (Biihl, Niemeyer, Rindfleisch, Cohnheim), absolument comme chez les lapins inoculés; nous avons dit plus haut comment nous comprenions cette généralisation. La pleurésie et les adénites suppurées, si fréquentes chez le soldat (2), sont souvent les causes provocatrices de la tuberculose; dans un tiers des cas environ, dit M. Tholozan (mém. cité), des signes évidents de tuberculisation se montrent aussitôt après la résorption des épanchemenls pleurétiques. M. Bucquoy pense que la médication débilitante appliquée aux pleurétiques est pour beaucoup dans la tuberculisation consécutive, partant de là il préconise la thoracentèse (3); M. Chauffard, au contraire, croit que le traitement ordinaire de la pleurésie et les révulsifs qu'on applique sur le thorax meltent bien mieux que la thoracentèse à l'abri de la tuberculose consécutive (4) ; quoi qu'il en soit, il est certain que la tuberculose succède souvent à la pleurésie, alors même que celle-ci s'était présentée avec tous les caractères d'une maladie inflammatoire simple.

Ces causes locales ont évidemment d'autant plus d'efficacité pour provoquer le développement de la tuberculose qu'elles se rencon-

(1) L. Laveran, mém. cité, in Ann. d'hyg. publ. et de méd. légale, 1860, t. XIII,

(2) H. Larrey, Mémoires de l'Acad. de méd., t. XVI.

(3) De la pleurésie aiguë comme phénomène inilial de la phlhisie pulmonaire {Gazette hebdom., 1874., p. 476).

(4) Acad de méd., 30 avril 1872.

trent chez des sujets débilités déjà par les causes générales dont nous avons parlé plus haut.

.Nous croyons pouvoir conclure de ces considérations sur Pôtiologie de la tuberculose :

1° Que la tuberculose n'est pas une maladie virulente et qu'elle ne se propage pas par contagion dans l'armée ;

. Que la tuberculose peut se développer ou bien sous l'influence de causes locales : foyers de matière caséeuse, pleurésies, adénites suppurées, etc., ou bien sous l'influence de conditions générales qui toutes ont pour caractère de débiliter l'organisme; parmi ces causes, les principales sont : le séjour dans un local insuffisant, encombré, le défaut d'exercice, le confinement, l'alimentation uniforme et insuffisante, une faiblesse native qui confond son influence avec celle de l'hérédité.

Prophylaxie. — Si la tuberculose était une maladie virulente, con-. tagieuse, la seule mesure à prendre serait d'isoler les phthisiques comme on fait des chevaux morveux; cet isolement se fait naturellement dans l'armée : dès qu'un homme présente les premiers signes delà tuberculisation, on le réforme ou on l'envoie à l'hôpital, on trouve dans les régiments très-peu de phthisiques capables de semer la tuberculose avec leurs crachats; malgré cela, la phlhisie règne continuellement et uniformément sur tous les corps de la même arme, c'est-àdire placés dans des conditions analogues d'hygiène et de recrutement. Ce ne sont pas là les allures des maladies contagieuses; lorsque la morve règne dansun régiment de cavalerie, elle y fait de grands ravages, tandis qu'un régiment placé à peu de distance du premier peut être complètement épargné.

La prophylaxie de la tuberculose dans l'armée est une question d'hygiène et de recrutement. Les conseils de révision doivent écarter les hommes faibles, mal constitués, à poitrine étroite, qui évidemment sont prédisposés à la tuberculose. Ces conseils s'attachent souvent à recevoir le plus d'hommes possible, on craint de manquer d'équité en exemptant du service militaire des jeunes gens dont la faiblesse n'est pas apparente à tous les yeux; un juste sentiment de l'équité doit engager bien plutôt à n'admettre au service militaire que des individus doués de fortes constitutions. « Si l'obligation du service militaire est commune à tous les citoyens, dit M. le professeur Godelier (1), la société, en demandant à ceux que le sort désigne de consacrer quelques années de leur jeunesse à la défense de la patrie, n'a pas exigé d'eux le sacrifice de la vie même, si ce n'est au jour des combats ; et si, par

(\) Loc. cit., Recueil, 1815, t. LIX, p. 81

le fait seul du métier des armes, l'existence de certains d'entre eux se trouvait compromise, serait-il juste de leur laisser courir presque certainement le risque de la vie là où les autres n'engageraient que leur temps seul? » A celte question si bien posée, la réponse n'est pas douteuse.

Malheureusement l'examen des hommes devant les conseils de révision se fait très-rapidement et dans des conditions qui ne permettent pas d'appliquer avec rigueur tous les moyens d'exploration; le temps et le silence nécessaires à l'auscultation font également défaut, on ne peut percevoir dans ce,s conditions que des bruits anormaux très-intenses qui n'existent pas au début de la tuberculose. C'est l'habitus général du conscrit qui décide le plus souvent de son sort, de de là vient que tant d'hommes sont exemptés pour faiblesse générale et si peu pour phthisie pulmonaire. La mensuration du thorax constitue un excellent critérium dans les cas douteux. D'après Seeland(l), qui a fait dans l'armée russe, un très-grand nombre de mensurations, on doit rejeter de l'armée tout individu dont le périmètre thoracique ne dépasse pas la demi-taille d'au moins 2 centimètres, si l'individu a plus de 1 mètre 60; de 3 c. si l'individu est au-dessous de 1 mètre 60. L'instruction autrichienne de 1867 enjoint aux médecins de refuser tous les hommes dont le périmètre thoracique ne mesure pas au moins 2e 1/2 déplus que la demi-taille; le même principe est admis en Prusse depuis 1855, en Russie depuis 1870 (2). L'instruction française sur les infirmités qui rendent impropre au service militaire laisse beaucoup plus de latitude à l'appréciation du médecin, nous aurions mauvaise grâce à nous en plaindre, mais cela nuit peut-être à l'unité des opérations de recrutement, chaque médecin ayant à ce sujet sa manière de voir.

Une fois le soldat incorporé, il faut s'appliquer à éloigner de lui toutes les causes débilitantes qui préparent si bien le terrain pour la germination de la tuberculose.

L'hygiène des casernes laisse encore beaucoup à désirer; la ration *" d'air allouée à chaque homme par le règlement (12 mètres cubes) est insuffisante ; ce chiffre a été établi à une époque où l'hygiène était dans son enfance; l'hygiène a progressé, le règlement reste. La ventilation, l'aération bien entendue des chambrées, pourraient remédier dans une certaine mesure à l'exiguïté de l'espace accordé à chaque homme, mais on en est encore à trouver un moyen simple et

(1) Mémoire sur la mensuration de la phthisie et le poids des recrues, traduct. de Saniewski, in Bulletin de la Réunion des officiers, 1873, p. 11.

(2) Morache, art. Hyg. militaire, Dictionn. encyclop.

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pratique de ventiler les casernes, et l'on a toutes les peines du monde à faire aérer convenablement les chambrées.

Des exercices continuels en plein air empêchent le confinement des hommes et exercent une influence très-favorable sur la santé des troupes. Nous avons vu que M. le professeur Godelier attribuait la faible mortalité des chasseurs d'Orléans à ce que ces hommes, lors de leur formation, étaient soumis à des exercices bien plus nombreux que les autres corps d'infanterie. Ici nous n'avons rien à réclamer; depuis la guerre' de 1870-1871 et l'application de la nouvelle loi de recrutement, la vie du soldat est devenue aussi active que possible. Il ne faudrait pas exagérer celte heureuse réforme du passé en imposant aux hommes des fatigues excessives, les moyens de réparation dont ils disposent sont limités, et la ration n'augmente pas en proportion de la longueur des exercices et des manœuvres.

La ration du soldat français est suffisante, à la condition qu'elle ne soit pas une ration théorique; les 300 grammes de viande alloués à chaque homme par le règlement se réduisent souvent à bien peu de chose dans la pratique; la ration devrait être augmentée clans les régiments de grosse cavalerie, composés d'hommes de haute taille.

En 1 845, M. le professeurGodelier demandait déjà qu'on introduisît un peu de variété dans le régime du soldat : « Quoi ! la soupe et le bœuf tous les jours, matin et soir toute l'année! Il est cependant reconnu aujourd'hui qu'il ne suffit pas que le régime soit composé de substances saines et nutritives, mais qu'il faut encore qu'il soit varié (1). » Quelques efforts ont été faits dans ce sens, mais ils ne pourront aboutir que lorsqu'on aura modifié l'installation si défectueuse des cuisines dans les casernes.

Lorsqu'un homme présente des signes manifestes de tuberculose, il faut le réformer aussitôt que possible, dans son intérêt autant que dans l'intérêt de l'État; la phthisie n'est pas curable à l'aide des ressources thérapeutiques dont nous disposons dans les hôpitaux, et ne le sera probablement jamais dans ce milieu ; il faut donc chercher à placer le phthisique dans des conditions meilleures, et ces conditions il les trouvera seulement dans la vie civile, s'il jouit d'une aisance suffisante.

Lorsque le début de l'affection est évidemment antérieur à l'incorporation, la réforme est de droit (réforme n° 2), et l'on n'a pas à s'occuper de la position qui va être faite au malade par une affection qu'il avait avant son entrée au service, on répare une méprise du conseil de révision qui l'a accepté, voilà tout. Si la phthisie a débuté après

(1) Godelier, loc. cit , p. 07.

l'incorporation, le malade adroit tout au moins à un congé de réforme n° 1 ; en effet, en admettant qu'il ait un frère plus jeune que lui (seul cas où le congé de réforme n° 1 puisse lui être utile), il est de toute justice que le malade qui tombe à la charge de sa famille exempte ce frère comme s'il mourait sous les drapeaux.

A chaque instant on accorde des gratifications renouvelables et des pensions de retraite à des bommes qui sont atteints d'infirmités visibles : de taies sur la cornée, d'otite avec perforation de la membrane du tympan, etc., etc., tandis qu'on en refuse à des soldais affectés de phthisie, de maladies du cœur, infirmités qui diminuent bien davantage leur aptitude au travail. Pourquoi cette inégalité, je pourrais dire cette injustice? Le voici : l'homme atteint de kératite ou d'otite se fait donner un certificat d'origine dans lequel trois témoins déclarent que le mal a débuté tel jour, à telle heure, alors que le militaire était en service commandé. Il en est quelquefois ainsi, sans nul doute, mais le malade qui prend une kératite ulcéreuse dans ces conditions y était tout aussi prédisposé que celui qui prend une phlhisie pulmonaire. Ou bien il ne faudrait accorder de certificats d'origine que pour les affections qui relèvent bien évidemment d'accidents arrivés dans un service commandé (traumalismes) etqui sont tout à fait indépendantes de la constitution et du tempérament des malades, ou bien on devrait en accorder aussi aux phlhisiques, aux individus atteints d'endocardite rhumatismale, etc., quand ces affections peuvent se rattacher aux fatigues du service (l).La loi sur les pensions de retraite de l'armée assimile expressément aux blessures qui donnent droit à la pension de retraite : les infirmités graves et incurables qui sont reconnues provenir des fatigues et dangers du service militaire (2). La phthisie, les maladies organiques du cœur, rentrent tout au moins dans la sixième classe de l'échelle de gravité des infirmités donnant droit à la pension de retraite : Blessures ou infirmités qui mettent le soldat hors d'état de servir et de pourvoir à sa subsistance.

Il est une dernière catégorie de malades qu'il faut bien garder dans les hôpitaux, parce qu'ils ne sauraient où aller si on les rôfor-

(1) Le certificat d'origine en est arrivé, dans certains corps, à n'être plus qu'une simple formalité, on en fabrique après coup dans tous les cas où les hommes en ont besoin; dans d'autres corps on se montre bien plus sévère, de là une cause d'inégalité.

(2) Le titre II de la loi sur les pensions de l'armée de terre dit : « Les blessures donnent droit à la pension de retraite lorsqu'elles sont graves et incurables et qu'elles proviennent d'événements de guerre ou d'accidents éprouvés dans un semec commandé; les infirmités donnent le même droit lorsqu'elles sont graves et incurables et qu'elles sont reconnues provenir des fatigues ou dangers du service militaire. » (Journal militaire officiel, 1831.)

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niait même avec une gratification renouvelable : ce sont les hommes qui ont plusieurs années de service, dont la maladie est évidemment postérieure à l'incorporation, et qui n'ont pas de famille pour venir à leur aide. A ceux-là l'État doit ses soins; il devrait y avoir pour eux un asile spécial dans le Midi, un asile, non pas un hôpital, le phthisique a besoin d'air, d'exercice, et nous l'enfermons jusqu'à son dernier jour entre les quatre murs d'un hôpital.

Sans doute nous avons la station d'Amélie-les-Bains, mais peu de malades arrivent dans cet hôpital où les places sont comptées, et lorsque le pauvre phthisique a obtenu d'y faire une saison, il faut le mettre en route en plein hiver, dans un wagon de 3° classe, ou bien la saison thermale finit avant le retour du printemps, et le malade, en rentrant dans un climat froid après un long voyage, perd tout le bénéfice de la saison qu'il vient de passer à Amélie ; enfin les eaux d'Amélie ne conviennent pas à tous les degrés de la phthisie, ces eaux sulfureuses s'adressent bien plus à la bronchite qui accompagne la tuberculose qu'à la phthisie elle-même, et lorsque les phthisiques sont arrivés à la 3e période, lorsqu'il existe des cavernes volumineuses, les eaux d'Amélie sont contre-indiquées. Que faire des malades arrivés à cette période? On les garde dans des hôpitaux militaires, ils ne peuvent pas sortir pour respirer Pair pur dont ils ont si grand besoin, et souvent le sort leur assigne un hôpital du nord de la France. Un asile d'hiver situé sur un point favorable du littoral de la Méditerranée présenterait de grands avantages, les malades pourraient sortir, se promener, et ne seraient pas condamnés à respirer jusqu'à leur dernière heure l'air malsain de nos salles d'hôpital; de là on enverrait à Amélie les hommes qui auraient un réel besoin de ces eaux. Qu'on n'objecte pas la dépense, les malades coûteraient probablement moins cher dans cet asile que je propose de faire très-modeste, que dans nos grands hôpitaux; il est bien entendu, du reste, qu'on y enverrait uniquement les tuberculeux de notre dernière catégorie.

M. le professeur Godelier pensait, en 1845, que l'Algérie pourrait donner asile aux phthisiques, on a reconnu depuis que les pays chauds exerçaient une influence très-fàcheuse sur la marche de la tuberculose, et aujourd'hui les médecins anglais des Indes renvoient les phthisiques en Angleterre; sous le ciel des tropiques, dans le sud de l'Algérie, la tuberculose prend une marche bien plus aiguë que dans nos climats; quelques points du littoral algérien, Alger par exemple, sont seuls favorables aux phthisiques durant l'hiver.