CHAPITRE XV

La tuberculose aiguë est particulièrement fréquente dans l'armée, aussi croyons-nous devoir nous y arrêter un peu; elle a été décrite par Waller (l),Leudet (2), Trousseau (3), par MM. L. Colin (4), Hérard et Cornil (5), Yillemin (6), Jaccoud (7), Pidoux (8), enfin par M. le docteur Empis sous le nom de granulie (9). Dans l'espace de deux années environ nous avons pu recueillir à l'hôpital militaire Saint-Martin (Paris) vingt-deux observations de tuberculose aiguë qui ont fait l'objet d'un travail publié par nous en 1873(10).

L'étude étiologique générale faite dans le précédent chapitre s'applique à la tuberculose aiguë comme à la tuberculose chronique. La tuberculose aiguë est primitive ou bien elle se développe consécutivement à des foyers de matière caséeuse, il se passe alors quelque chose d'analogue à ce qu'on voit se produire chez les animaux qu'on fait suppurer pendant longtemps et chez lesquels on développe, par un des moyens dont nous avons parlé plus haut, la tuberculose expérimentale; mais Bùhl a exagéré le rôle de ces amas caséeux, il est impossible d'admettre qu'ils préexistent toujours, et nous avons cité

(1) Vierteljahrschrift fur die praktische Heillc, Prague, 2° année, t. II, p. 1.

(2) Thèse de Paris, 1851.

(3) Clinique, 3° édition, t. I, p. 627.

(4) Etudes cliniques de médecine militaire, Paris, 186-1. Du même, Phthisie galopante et tuberculose aiguë (Arch. gén. de méd., juin-juillet 1874).

(5) Traité de la phthisie pulmonaire, 1867.

(6) Eludes sur la tuberculose, Paris, 1867.

(7) Traité de pathologie interne, t. II, p. 96.

(8) Recherches sur la phthisie, 1873.

(9) De la granulie, Paris, 1865.

(10) A. Laveran, Contribution à l'étude de la tuberculose aiguë (Recueil mém. de méd. militaire, 1873).

TUBERCULOSE AlCUlL 'M[

nous même (op. cit.) un certain nombre de faits où l'autopsie la plus minutieuse n'en révélait pas trace.

||. le professeur L. Colin a cru remarquer (Eludes cliniques, p. 65) que la tuberculose aiguë se manifestait à certaines époques avec une fréquence qui la rapprochait des petites épidémies; les malades, dit M. le professeur Colin, n'entrent pas isolément à l'hôpital, mais pu- gFQupes ; enfin les localisations varient suivant les périodes epidémiques, tantôt la tuberculose envahit de préférence les méninges, tantôt la poitrine ou l'abdomen.

Sans doute plusieurs cas de tuberculose aiguë peuvent se présenter coup sur coup dans un même service, alors qu'on restera plusieurs mois ensuite sans en rencontrer un seul, mais ces coïncidences s'observent pour toutes les maladies, même pour les maladies chirurgicale?. Il ne faudrait pas s'étonner, du reste, de voir la tuberculose aiguë se manifester chez plusieurs jeunes soldats à des époques rapprochées; arrivant en même temps dans les corps, ces hommes sont soumis aux mêmes influences générales dont l'effet est de développer au bout d'un temps variable, mais toujours à la suite d'une action lente et continue, la tuberculose; il n'y a là rien d'analogue à l'apparition brusque et à l'extension épidémique des maladies zymotiques.

Anatomie pathologique. — La tuberculose aiguë est caractérisée au point de vue anatomique par le développement de tubercules miliaires en très-grand nombre dans un ou plusieurs organes.

C'est à Bayle (1) que revient l'honneur d'avoir démontré que les tubercules peuvent se généraliser, c'est Bayle qui a proposé de donner à cette tendance à la production de tubercules le nom de diathèse tuberculeuse. Malheureusement Bayle sépare la phthisie granuleuse de la phthisie tuberculeuse, la granulation grise demi-transparente du tubercule.

Cette erreur est relevée par Laënnec, qui décrit fort bien les granulations grises et leur transformation en tubercules jaunes :

« Les granulations grises sont, dit Laënnec, demi-transparentes, quelquefois même presque diaphanes et incolores, d'une consistance un peu moindre que celle des cartilages; leur grosseur varie depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chènevis; leur forme, obronde au premier coup d'oeil, est moins régulière quand on les examine de près à la loupe. » {Traité d'auscultation, t. II, p. 17.) Plus loin, Laënnec montre les granulations grises qui se transforment : « Un petit point d'un blanc jaunâtre et opaque se développe au centre de chacune d'elles, et gagnant du centre à la circonférence,

l\ j Recherches sur la phthisie pulmonaire, Paris, 1808-1809.

envahit la totalité du tubercule; à mesure qu'il grossit, on distingue très-bien les petits points jaunes indicateurs des centres de chaque tubercule isolé et la zone de matière grise non encore envahie qui les entoure. » (Loc. cit., p. 21.)

Laënnec a donc saisi du premier coup l'étroite parenté qui unit la granulation grise au tubercule jaune, il n'admet plus ni les quarante espèces de phthisie décrites par Morton, ni les quatorze espèces de Portai, ni même les six espèces de Bayle; il n'y a plus pour lui qu'une seule espèce de phthisie, l'a phthisie tuberculeuse, et tout tubercule commence par être une granulation grise.

Louis adopte complètement cette manière de voir, il reconnaît que les tubercules jaunes dérivent des granulations grises demi-transparentes, et il décrit avec une grande netteté les différentes phases de celle transformation dans les poumons (1).

On peut reprocher sans doute à Laënnec et à Louis de donner le nom de matière tuberculeuse à la matière caséeuse; il est démontré aujourd'hui que la matière caséeuse peut avoir des provenances trèsvariées, mais il faut convenir que les distinctions entre la matière caséeuse tuberculeuse et la matière caséeuse non tuberculeuse sont assez subtiles et beaucoup plus difficiles à établir dans la pratique qu'en théorie. Quand on trouve sur le cadavre un amas de matière caséeuse entouré de granulations grises, ainsi qu'il arrive souvent, on déclare qu'il s'agit de matière caséeuse d'origine tuberculeuse ; quand la pléiade tuberculeuse fait défaut, on décide le contraire; celte façon de juger est très-arbitraire. La matière caséeuse peut, nous l'avons vu, provoquer l'éclosion de la tuberculose, alors même qu'elle n'est pas d'origine tuberculeuse, et par suite il esl impossible de tracer une ligne de démarcation bien nette entre la matière caséeuse tuberculeuse et celle qui a un autre point de départ.

La granulation grise se compose d'éléments cellulaires qui n'ont rien de caractéristique, il est impossible de les différencier des éléments jeunes des nodules inflammatoires, la cellule tuberculeuse décrite par Lebert n'existe pas plus que la cellule cancéreuse.

Ce qui caractérise la granulation tuberculeuse, c'est la disposition des éléments anatomiques, non leur forme ou leurs dimensions. Dans toule granulation tuberculeuse on peut distinguer trois zones : une zone centrale qui apparaît au microscope comme une tache foncée, opaque, en ce point les éléments comprimés, étouffés les uns par les autres, ne recevant plus des vaisseaux oblitérés une nourriture suffisante, subissent rapidement la transformation caséeuse; une zone

(1) Louis, Recherches sur la phthisie, 1843.

TTliEUCt'I.OSE AIGUË.

intermédiaire, grisâtre, plus transparente, conslituée par un trèsgrand nombre de petites cellules à gros noyaux, enfin une zone périphérique ou zone de prolifération, où l'on voit les mêmes éléments, mais bien moins nombreux et à l'état naissant.

Cette structure de la granulation grise est facile à vérifier pour les séreuses, beaucoup plus difficile à constater dans les parenchymes et principalement dans les poumons, dans les ganglions lymphatiques et dans la rate.

On a décrit dans ces derniers temps, en Allemagne, de grandes cellules qui caractériseraient le tubercule; ces éléments n'ont pas d'existence plus réelle que la cellule tuberculeuse de Lebert, les observateurs allemands ont pris pour des éléments anatomiques les coupes des vaisseaux oblitérés, il est facile de s'en convaincre quand on étudie les sros tubercules du cerveau.

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Comme l'avait très-bien vu Laënnec, le tubercule miliaire jaune dérive de la granulation grise, c'est là un fait admis aujourd'hui par l'immense majorité des auteurs, M. Empis lui-même, qui fait de la grandie une maladie à part, est obligé de reconnaître que les granulations grises se t nier enlisent souvent.

Les tubercules se développent le plus souvent le long des vaisseaux iL. Laveran (1), Cornil) (2); ils oblitèrent les vaisseaux auxquels ils s'attachent, et cette circonstance nous servira plus d'une fois à expliquer certaines particularités relatives à l'anatomie pathologique de la tuberculose aiguë. W. Addison, Deichler et Côlberg, Otto Weber, Rindfleisch, pensent que les granulations tuberculeuses du poumon se développent souvent dans la tunique adventice des vaisseaux. Bûhl admet la même origine pour les tubereufes de l'épiploon, Inmann pour ceux du cerveau, Manz pour ceux de la choroïde.

D'après Virchow, la granulation tuberculeuse naît toujours des cellules plasmatiques du tissu conjonctif (3). Cette assertion, difficile à contrôler, a été acceptée d'abord sans conteste, mais depuis quelques années une étude attentive du tubercule dans les différents organes a montré que la théorie de Virchow était trop absolue, que le tubercule se développait assez souvent aux dépens d'autres éléments anatomiques. Rindileisch (4) et Côlberg admettent que les granulations peuvent naître dans les cellules épithéliales ou plutôt endothéliales de la plèvre et du péritoine. D'après Basian,

Mi Anatomie pathologique du tubercule [Rec. mém. mèd. militaire, 1861).

(2) Archive» de physiologie, janvier-février 1808 (Du tubercule spécialement étudié dans ses rapports avec les vaisseaux).

(3) Pathol. cellulaire, Irad. Picard, p. 100. H) Traité d'hislol. pathol., traduct. de Gross.

le tubercule peut avoir pour point de départ l'épilhélium des gaines lymphatiques ; Ranvier a vu le tubercule se développer dans les cellules épitliélialcs des alvéoles de la glande thyroïde, et il admet que l'épithéliura pulmonaire entre pour sa part dans la genèse des tubercules du poumon (1); enfin Thàon, dans son excellente thèse (2), prouve que le tubercule peut naître d'éléments très-divers, en particulier de répithêlium pulmonaire.

L'analomie pathologique tend à démontrer de plus en plus, comme la clinique, qu'il n'y a pas de différence à établir entre ce qu'on a appelé pneumonie caséeuse et la tuberculose proprement dite. La pneumonie franche peut sans doute se terminer quelquefois par la formation de cavernes, mais c'est là un fait extrêmement rare, el on peut dire sans crainte que la plupart de ces processus pneumoniques à marche irrégulière qui coïncident avec des granulations tuberculeuses en plus ou moins grand nombre relèvent de la même disposition générale à faire du tubercule que les granulations elles-mêmes. La théorie de la dualité ne s'appuyait plus que sur l'anatomie pathologique, et cette base même lui manque aujourd'hui; puisqu'il est démontré que le tubercule n'a pas une origine constante, la distinction de la phthisie conjonctive et de la phthisie épithéliale n'a plus sa raison d'être.

Les tubercules peuvent prendre dans les os, dans le cerveau, un volume très-considérable; il n'est pas rare de rencontrer dans le mésocéphale ou clans les prolongements que la pie-mère envoie entre les circonvolutions cérébrales des tubercules gros comme des noisettes ou des noix. Virchow explique ces tubercules par une agglomération de granulations grises; en réalité, cette agglomération est très-difficile à constater. Lorsqu'on examine ces tubercules à l'œil nu, on observe au centre un noyau blanc, mat, à la périphérie une zone grisâtre ou jaunâtre qui se continue avec la substance cérébrale, et qui ne se laisse énucléer facilement que lorsque développée aux dépens de la pie-mère, la tumeur n'est qu'enclavée dans la substance cérébrale; au microscope on trouve partout les petites cellules à gros noyaux des granulations tuberculeuses; dans la zone centrale, ces cellules sont granuleuses, envoie de transformation caséeuse; les coupes des vaisseaux oblitérés donnent lieu à cette apparence de grandes cellules qui a trompé quelques observateurs.

C'est dans les poumons qu'on aie plus souvent l'occasion d'étudier la tuberculose aiguë, les poumons peuvent être seuls envahis, el

(1) Corail et Ranvier, Manuel d'itîslol. pathol, 1* partie, p. 206.

(2) Thèse de Paris, 1873.

TUBERCULOSE AIGUli. 335 quand on trouve des tubercules dans d'autres organes, il est rare que les poumons en soient indemnes. La loi de Louis est cependant trop absolue, la tuberculose peut commencer par le péritoine ou les méninges, et si les malades succombent rapidement, les poumons n'ont pas le temps de se prendre; nous avons observé deux l'ois la tuberculose péritonéale sans tubercules pulmonaires (1), et M. L. Colin a rapporté deux cas semblables (2); la méningite tuberculeuse met plus souvent encore la loi de Louis en défaut.

On peut rencontrer dans les poumons, soit des granulations grises sans tubercules jaunes, soit des tubercules miliaires jaunes exclusivement. « Les granulations des poumons ont, dit M. L. Colin, môme volume, même couleur, même consistance, à quelque lobe qu'elles appartiennent. » M. L. Colin admet cependant que les tubercules peuvent être plus avancés dans un lobe que dans un autre, lorsqu'il y a eu plusieurs poussées. La règle précédente souffre de nombreuses exceptions ; il n'est pas rare, par exemple, comme Louis l'a indiqué, de trouver les tubercules du sommet plus avancés que ceux de la base, et de pouvoir suivre sur un même poumon tous les degrés des transformations que subit la granulation grise.

Tantôt les tubercules ont le même âge dans les deux poumons, tantôt on trouve d'un côté des granulations grises, de l'autre des tubercules jaunes miliaires, ce qui prouve que les deux poumons ont été envahis l'un après l'autre.

Les tubercules miliaires' jaunes des poumons peuvent subir une fonte rapide et donner lieu à la formation de cavernules (3), dans un cas nous avons vu la fonte d'un tubercule miliaire occasionner un pyopneumothorax par perforation. Lorsque la tuberculose pulmonaire est consécutive à une lésion ancienne des poumons siégeant vers la base, les tubercules peuvent prédominer dans les lobes inférieurs.

Le plus souvent, le parenchyme pulmonaire est sain autour des granulations grises et des tubercules miliaires jaunes; Laënnec et Graves ont annoncé depuis longtemps que fréquemment on trouve des poumons criblés de tubercules sans trace aucune d'inflammation. Il nous paraît constant, contrairement à l'opinion de M. Empis, que l'inflammation ne précède pas l'apparition des tubercules dans les poumons.

La rate est, après les poumons, le viscère le plus souvent envahi

(i) Loc. cit., obs. XIII.

(2; Études cliniques de médecine militaire.

(3) A. Laveran, m<;rn. cité, obs. I et II.

par les tubercules. On peut trouver dans la rate, soit des granulations grises, soit des tubercules iniliaircs jaunes, mais ces derniers s'y rencontrent bien plus fréquemment, ce qui semble indiquer que les granulations grises s'y transforment rapidement en tubercules jaunes. Les tubercules de la rate affectent deux dispositions principales : 1° Les tubercules sont également distribués dans le parenchyme splénique; les tubercules situés à la périphérie forment une saillie blanchâtre, quelquefois très-marquée, à la surface de la rate. Sur des coupes, les tubercules blancs, arrondis, de même volume, tranchent fortement sur le fond rouge du parenchyme, M. L. Colin a comparé très-justement cet aspect à celui que présente une étoffe rouge à pois blancs. — 2° D'autres fois, à la surface de la rate plus ou moins augmentée de volume, on aperçoit des plaques blanchâtres légèrement saillantes; en pratiquant des coupes au niveau de ces plaques, on constate que les tubercules sont agminés; dans l'intervalle des tubercules, la substance splénique est plus ou moins altérée, décolorée, dure, friable. Chez deux de nos malades morts de tuberculose aiguë, les tubercules de la rate étaient groupés de telle sorte qu'ils paraissaient s'être développés dans des infarctus emboliques; dans un de ces cas, nous avons constaté que les vaisseaux correspondant aux infarctus tuberculeux étaient oblitérés par des caillots anciens.

La rate est en général très-volumineuse; alors même qu'elle ne renferme pas de tubercules, elle peut être hypertrophiée et ramollie dans la tuberculose aiguë.

Les reins se tuberculisent moins souvent que la rate, et surtout ils renferment en général beaucoup moins de tubercules. On retrouve ici les deux dispositions signalées pour la rate : 1° tubercules disséminés, 2° tubercules agminés. Cette dernière disposition a déjà été signalée pour les reins par MM. Villemin (1) et L. Colin : « Dans les reins, dit M. L. Colin, les tubercules s'agrègent quelquefois en masse d'apparence opaline granitée de points blancs, tandis que les parties voisines ne sont pas envahies. » (Op. cil.) Ici, comme dans la rate, les tubercules peuvent être disposés en forme de cônes à base tournée vers la périphérie de l'organe; nous avons dit que les tubercules se développaient sur le trajet des vaisseaux, il se forme des thrombus dans les artères oblitérées ou rétrécies, de là ces infarctus tuberculeux de la rate et des reins qui au premier abord pourraient faire croire à des embolies.

Les granulations tuberculeuses du foie sont plus rares que celles de la rate et des reins, elles sont du reste difficiles à voir et passent

(1) Recherches sur la tuberculose, p. 116.

souvent inaperçues; dans la tuberculose aiguë, le foie n'est pas gras comme chez les phlhisiques proprement dits.

Les ganglions lymphatiques situés dans le voisinage des organes envahis parla tuberculose subissent très-rapidement la transformation caséeuse.

On a rencontré des tubercules miliaires dans la prostate, dans les testicules, dans les os; le siège de prédilection de ces derniers est dans les os courts et dans le tissu spongieux des os longs (corps des vertèbres, sternum, côtes); il n'y a pas d'exemple de tuberculose des muscles ni des cartilages, certains tissus glandulaires paraissent jouir aussi de l'immunité : mamelles, pancréas, glandes salivaires, toutes glandes en grappes.

Les membranes séreuses, les plèvres et le péritoine en particulier sont souvent le siège des poussées tuberculeuses; chez certains malades, la tuberculose aiguë a même une tendance manifeste à se localiser dans ces membranes à l'exclusion des parenchymes (L. Colin, Villemin); c'est sur les séreuses qu'il est le plus facile d'étudier la structure des granulations grises, c'est à elles surtout que s'applique la description de Virchow.

La tuberculisation aiguë des plèvres est sans contredit une des plus fréquentes, et M. le professeur Godelier a pu dire : « Lorsqu'on trouve des tubercules dans une séreuse quelconque, on en rencontre aussi dans les plèvres »; cette loi, comme celle de Louis, souffre des exceptions, mais comme elle aussi elle s'applique à la grande majorité des cas.

Les tubercules miliaires des méninges spinales, fréquents d'après M. Liouville, n'existaient chez aucun de nos malades.

La tuberculose aiguë envahit quelquefois le péricarde, jamais l'endocarde ni les séreuses articulaires.

La tuberculisation du péritoine est tantôt primitive, tantôt consécutive à la formation d'ulcérations intestinales. Dans le premier cas, on rencontre sur le péritoine des milliers de granulations grises demi-transparentes, visibles surtout quand on regarde le mésentère à contre-jour; le développement de ces granulations n'est pas précédé par un état inflammatoire de la séreuse, lorsque les malades meurent rapidement, il peut même arriver qu'on ne trouve aucune trace de péritonite. L'inflammation du péritoine est l'elTet et non pas la cause du développement des tubercules, elle se caractérise par la formation de fausses membranes, d'adhérences et d'épanchements. Les granulations grises, lorsqu'elles sont en petit nombre et que la mort n'est pas trop prompte, passent à l'état de tubercules miliaires jaunes et forment quelquefois de petites saillies très-remarquables à