A. I. AVER AN

la surface du péritoine; le tubercule jaune est souvent entouré d'une aréole inflammatoire. L'autre tonne de luberculisalion peut être associée à la précédente, mais elle se rencontre aussi isolément : le mésentère est sain ainsi que le péritoine pariétal; à la surface de l'intestin, on trouve des plaques rougeâtrcs, ecchymoliqucs, sur lesquelles se dessinent très-nettement un certain nombre de granulations blanchâtres; il n'est pas rare de rencontrer à ce niveau quelques fausses membranes; en ouvrant l'intestin, il est facile de s'assurer que ces plaques correspondent à des ulcérations intestinales profondes.

On a dit que chez les tuberculeux les membranes séreuses avaient de la tendance à s'enflammer alors même qu'elles n'étaient pas envahies par le tubercule. Cette idée a surtout été défendue par M. Empis : la sérosité, la lymphe plastique sont pour lui des produits de l'inflammation granulique au même titre que les granulations ellesmêmes. J'ai quelque peine à concevoir comment on peut attribuer à la tuberculose un épanebement pleurétique alors qu'on ne trouve pas de tubercules dans les plèvres. Les granulations naissantes peuventelles être le point de départ de l'inflammation alors même qu'elles ne sont pas visibles à l'œil nu? Il faut avouer que cette explication est bien subtile et bien peu probable; le plus généralement les granulations grises ne déterminent l'inflammation des séreuses que quand elles ont. déjà un volume appréciable à l'œil nu. On rencontre assez souvent chez les tuberculeux des traces d'inflammation du péricarde (sérosité, fausses membranes, adhérences, taches laiteuses) sans tubercules de cette séreuse, mais il s'agit d'inflammations par contiguïté de tissus; il ne faut pas oublier que la plèvre est accolée au péricarde sur une grande étendue, et que la plèvre est le plus souvent malade chez les tuberculeux. Quand on trouve dans le péricarde des traces d'inflammation récente (épanchement, fausses membranes), on en rencontre aussi dans une des plèvres, la gauche le plus souvent, ou dans les deux ; quand on trouve sur le péricarde des taches laiteuses, on constate presque toujours des traces d'inflammation ancienne dans les plèvres (adhérences,, épaississement).

La tuberculisation aiguë des muqueuses est plus rare que celle des séreuses; la muqueuse intestinale est souvent malade, mais on trouve plus fréquemment des ulcérations que des granulations tuberculeuses.

Faut-il admettre avec Niemeyer que les ulcérations de l'intestin chez les tuberculeux sont d'origine calarrhale, et que la tuberculose du péritoine est consécutive, de même que la tuberculose aiguë du poumon est consécutive à des foyers anciens de pneumonie? Il est

probable que c'est là un des modes de formation des ulcérations intestinales, mais il est certain que dans bon nombre de cas les ulcérations dérivent de tubercules proprement dits, seulement les tubercules des muqueuses disparaissent rapidement, ils ont une grande tendance à l'ulcération.

Les ulcérations intestinales siègent soit dans l'intestin grêle, surtout au-dessus de la valvule de Bauhin, soit dans le gros intestin. Lorsque les ulcérations sont arrondies, il est quelquefois difficile de les différencier d'ulcérations typhoïdes ; lorsqu'elles sont allongées, leur grand axe est presque toujours perpendiculaire à celui de l'intestin, contrairement à ce qui a lieu pour les ulcérations typhoïdes (L. Colin, Niemeyer). La disposition des tubercules autour des vaisseaux explique la direction des ulcères tuberculeux, on sait que les ramifications des artères mésentériques dans le tissu sous-muqueux ont une direction perpendiculaire au grand axe de l'intestin.

Les tubercules vrais de la muqueuse laryngée sont très-rares, nous n'en avons jamais rencontré chez nos tuberculeux, cependant trop d'auteurs ont affirmé leur existence possible pour que nous songions à la mettre en doute; on a aussi trouvé des tubercules sur la muqueuse trachéale et dans les bronches (Hérard et Corail, loc. cit.)

Des granulations miliaires peuvent se développer dans la choroïde, circonstance importante, car l'examen ophthalmoscopique permettra dans quelques cas de poser le diagnostic de tuberculose aiguë.

Notons enfin que les muscles subissent presque aussi souvent que dans la fièvre typhoïde la dégénérescence granulo-vilreuse.

Formes cliniques. — La tuberculose aiguë peut revêtir des formes très- variables, elle peut se présenter au clinicien sous l'aspect d'une fièvre typhoïde, d'une méningite, d'une bronchite capillaire, d'une pleuro-pneunionie, d'une affection du cœur, d'une pleurésie, d'une péritonite, ou bien encore elle peut ne donner lieu qu'à des symptômes généraux : anémie, faiblesse générale, dyspepsie, hypochondrie. On conçoit en effet que les poussées de granulations tuberculeuses se faisant avecplusou moins d'abondance vers tel ou tel organe, ce sont les plaintes de l'organe plus particulièrement lésé qui dominent la scène morbide; tantôt la tuberculisalion aiguë des méninges donne lieu aux symptômes bien connus de la méningite granuleuse, tantôt les plèvres ou le péritoine sont plus spécialement frappés, tantôt c'est le parenchyme pulmonaire ou encore la muqueuse intestinale. Il est donc très-difficile d'énumérer toutes les formes cliniques de la tuberculose aiguë, et la plupart des classifications qui ont été données sont très- incomplètes. Forcé de me restreindre et ne voulant pas refaire ici la description si souvent faite et si bien connue de la ménin-

gite granuleuse, je ne décrirai que quatre formes prises parmi celles qu'il m'a été donné d'observer !e plus souvent dans les hôpilaux militaires : 1° forme catarrhale; 2° forme typhoïde; 3°formc asphyxique; 4° forme lalente. Ce sont aussi les formes qui présentent le plus de difficultés au point de vue du diagnostic, parce que leurs analogies avec d'autres états morbides sont nombreuses.

Dans tous les cas la tuberculose aiguë peut être primitive ou secondaire, c'est-à-dire qu'elle peut se développer dans un organisme jusqu'alors indemne de toute lésion tuberculeuse, ou se greffer sur des lésions anciennes; cette distinction a une grande importance, ainsi que l'a montré M. le professeur L. Colin, mais elle ne saurait servir de base à une classification des formes cliniques, attendu que la tuberculose aiguë secondaire peut présenter une symptomatologie identique à celle de la tuberculose aiguë primitive, et que, dans beaucoup de cas, l'autopsie seule permet de décider si la tuberculose est bien réellement primitive.

1. Tuberculose aiguë à forme catarrhale. — Celte forme a été décrite par Leudet, Trousseau et Jaccoud; nous l'avons rencontrée neuf fois sur vingt-deux, trois fois la tuberculose aiguë était primitive, dans les autres cas elle était consécutive. Le début de la maladie est insidieux, les malades sont tristes, ils pâlissent, maigrissent et se plaignent de faiblesse générale, l'appétit se perd, bientôt survient une toux sèche. C'est à cette période que quelques auteurs ont donné le nom de période prodromique, M. Bouchut l'a appelée plus justement période de germination; comme le fait remarquer M. L. Colin, il ne s'agit pas à proprement parler de prodromes, les tubercules existent déjà.

A la période d'état la maladie est caractérisée par une fièvre vive à marche irrégulière, le plus souvent rémittente, la température s'élève moins haut que dans la forme typhoïde; la dyspnée est trèsmarquée, hors de proportion avec les symptômes fournis par l'auscultation de la poitrine, quelquefois il survient des hémoptysics, les malades ont des alternatives de diarrhée et de constipation, l'intelligence peut rester nette jusqu'à la fin, mais à la dernière période il n'est pas rare de voir les malades tomber dans l'état typhoïde.

2. Tuberculose aiguë à forme typhoïde. — Louis le premier (Recherches sur la phlhisie) a fait remarquer que dans certains cas la phthisie aiguë s'accompagnait d'une fièvre aussi vive que la fièvre typhoïde, et qu'on était exposé alors à confondre ces deux maladies ; en quelques lignes il fait le diagnostic différentiel delà phlhisie aiguë et de la fièvre typhoïde, de telle façon qu'aujourd'hui même on a peu de chose à y ajouter.

TUBERCULOSE AIGUË. 'm

La forme typhoïde a été décrite par Leudet, Waller, Trousseau, Eropis {Cramdie à forme typhoïde), L. Colin, Villemin, Jaccoud, Pidoux; c'est une des formes les plus fréquentes et les mieux connues de la'tuberculose aiguë, nous l'avons rencontrée quatre fois sur vingtdeux, trois fois sur quatre il s'agissait de tuberculoses aiguës primitives. La forme typhoïde serait bien plus fréquente si l'on tenait compte de tous les cas où les malades ont présenté l'état typhoïde peu de temps avant leur mort, mais il faut réserver le titre de tuberculose aiguë à forme tvphoïde aux cas où l'état typhoïde se montre de bonne heure.

Nous ne croyons pas devoir nous arrêter à tracer un tableau clinique qui diffère très-peu de celui de la fièvre typhoïde; ce qu'il importe de faire ressortir ici, ce sont précisément les signes sur lesquels on peut baser un diagnostic différentiel entre ces deux maladies, et nous aurons plus loin l'occasion d'y revenir.

3. Tuberculose aiguë à forme asphyxique. — Décrite par Andral, Graves {Asphyxie tuberculeuse aiguë), Jaccoud (Forme suffocante de la tuberculose m iliaire non ulcéreuse), la forme asphyxique de la tuberculose aiguë est assez rare à condition qu'on n'y range pas les cas de pleurésie tuberculeuse. Au début il peut se faire qu'on ne trouve rien d'anormal h. l'auscultation ni à la percussion de la poitrine, la maladie ne se trahit que par une dyspnée intense et un mouvement fébrile plus ou moins vif.

Nous avons observé trois fois sur vingt-deux la forme asphyxique : dans le premier cas (mém. cité, obs. X), la maladie, au moins vers la fin, ressemblait assez à une bronchite capillaire; enlisant la seconde observation (obs. XI), on verra combien M. Jaccoud a eu raison d'écrire, à propos de certains cas de tuberculose à forme suffocante : « Sauf la fièvre, cet état ressemble de tous points h celui qui est produit par une maladie organique du cœur à la phase d'asystolie » | Traité de pathologie interne); enfin, dans le troisième cas, la tuberculose détermina un engouement considérable du parenchyme pulmonaire et enleva très-rapidement le malade après avoir offert les symptômes d'une broncho-pneumonie.

Trois fois sur trois la tuberculose aiguë à forme asphyxique fut primitive.

t. Forme latente. — La. tuberculose aiguë peut être latente ou bien parce qu'elle ne se manifeste par aucun symptôme permettant d'asseoir le diagnostic, ou bien parce qu'elle survient dans le cours d'une autre affection qui la masque.

Les tubercules se développent au sein de certains organes sans donner lieu à aucune irritation; un poumon peut être criblé de tubercules sans présenter la moindre trace d'inflammation, voire même

île congestion, les symptômes locaux font défaut. Le plus souvent les symptômes généraux : amaigrissement, sueurs nocturnes, faiblesse générale, mouvement fébrile vespéral, subsistent plus ou moins atténués et permettent de soupçonner, sinon de diagnostiquer la tuberculose aiguë.

Svmptomatologie. — La fièvre est un des principaux caractères de la tuberculose aiguë; celle fièvre peut être très-vive en dehors même de toute complication inflammatoire, ainsi que l'ont annoncé Louis, Graves, Wunderlicb, Sidney-Ringer, L. Colin et Jaccoud.

Il est impossible d'établir des règles fixes relativement à l'élévation et à la marche de la température dans la tuberculose aiguë. Il suffirait, pour s'en convaincre, de voir combien peu les auteurs sont d'accord sur cette question : d'après Trousseau, les oscillations diurnes dans la phlhisie galopante sont plus marquées que dans la fièvre typhoïde ; M. le professeur L. Colin admet que la température arrive d'emblée à son maximum et s'y maintient; M. Ch. Bouchard a observé dans la tuberculose aiguë une fièvre continue avec des rémissions à peine appréciables le matin ; MM. Hérard et Corail affirment qu'il n'y a pas de fièvre à moins de complications inflammatoires ; Wunderlicb, Niemeyer, Trousseau, prétendent que la température s'élève moins haut dans la tuberculose aiguë que dans la lièvre typhoïde; le contraire serait 'vrai d'après M. L. Colin. Nous avons fréquemment noté des températures de 40° et au-dessus, chez des malades atteints de tuberculose aiguë; il nous paraît que la température moyenne du corps ne diffère pas beaucoup dans la tuberculose aiguë et dans la fièvre typhoïde.

Il est exceptionnel que la tuberculose aiguë commence par un frisson comme une pneumonie; chez un de nos malades la fièvre débuta pour ainsi dire sous nos yeux, il n'y eut pas de frisson. La fièvre tuberculeuse peut prendre au début la l'orme intermittente, les accès viennent dans la journée ou le soir, conlrairement à ce qui a lieu pour les fièvres intermittentes d'origine paludéenne. Il est difficile de dire comment se fait l'ascension thermique, car on est rarement appelé à observer la maladie dès le jour de l'invasion.

La fièvre à la période d'état est en général subcontinue avec exacerbations le soir, les oscillations diurnes sont quelquefois de plusieurs degrés, d'autres fois à peine marquées; dans la forme latente, la fièvre peut faire défaut plus ou moins longtemps, elle finit toujours par éclater, quelquefois très-brusquement.

Quand on compare les tracés thermiques de la tuberculose aiguë à ceux de la fièvre typhoïde, on est frappé de l'irrégularité des pre-

mier< de la régularité des seconds; c'est là un caractère précieux nmir le diagnostic différentiel de ces deux affections, ^équlnee du pouls augmente che. les «naïades atlein s d bereulose aiguë, en même temps que la température ele* e te concordance entre le pouls et la température est importante a noie , CW elle lait souvent défaut dans la fièvre typhoïde, ams. que Donne Urchnes gèn., 1835) et II. Roger l'ont fait observer les P^er^ .S chez un enfant offrant une centaine de pulsations, le thermo- .uèlre placé dans l'aisselle marque 40» à 41° on Peut' d aPrè^ senl fait, diagnostiquer une fièvre typhoïde. » H. Roger De la m pemture dans les maladies des enfants (Arch. gèn, de médecine,

1814-1845). M . na y'

I e dicrolisroe du pouls est rarement aussi marque que dans la lièvre typhoïde ;.étudié au sphygmographe, le pouls ne présente pas d'autres caractères que le pouls fébrile.

L'amaigrissement est rangé parmi les principaux signes de la tuberculose -, il faut évidemment tenir grand compte de ce symptôme lorsqu'il existe, mais il faut se garder de conclure, qu'un sujet n est pas tuberculeux parce qu'il ne maigrit pas; dans certains cas 1 amaigrissement ne survient que très-lard, et les malades peuvent présenter encore au moment de la mort un certain degré d'embon-

^Symptômes fournis par le système nerveux. — La tuberculose abuë s'accompagne rarement à son début d'une faiblesse générale très-marquée, les malades continuent quelquefois à se lever alors que le thermomètre placé dans l'aisselle marque 39° et même 40° ; le décubitus est variable; les malades sont tristes, mais 1 intelligence reste nette, la stupeur ne survient en général qu'à la dernière période de la maladie; la céphalée est peu marquée, à moins de complications du côté des méninges.

Le délire est moins constant et moins intense, lorsqu'il existe, que dans la fièvre typhoïde; MM. L. Colin, Hérard et Gornil font remarquer que le délire est plus souvent nocturne dans la tuberculose aiguë et qu'il cesse le matin; il y a là tout simplement une différence d'intensité et non pas une différence de forme : le délire, dans les maladies fébriles, est presque toujours plus marqué la nuit que le jour, même dans la fièvre typhoïde il n'est pas rare, lorsque la fièvre n'est pas trop intense, de voir les malades ne délirer que la nuit; dans la tuberculose aiguë comme dans la fièvre typhoïde, le délire peut persister jour et nuit, il est généralement tranquille, presque jamais on n'observe l'agitation extrême, l'ataxie, qui accompagnent souvent le délire tvphoïde. d aller a décrit une forme de tuberculose aiguë qu'il

3W MALADIES Kl ÉPIDÉMIES DES ARMÉES.

compare au delirium imitai*; il s'agit d« la méningite tuberculeuse dont nous n'entendons pas faire ici L'histoire.

Éruptions diverses. Tache cérébrale. Sueurs. Épislaxis. — Les sueurs nocturnes son! moins Constantes dans la tuberculose aiguë que dans la phthisie chronique ; presque constamment on observe «les sudamina, tantôt les vésicules ne se rencontrent que sur l'abdomen, tantôt elles sont disséminées sur une grande partie du corps (face' antérieure du tronc et du cou, racine des membres). Les sudamina sont dus très-probablement à l'oblitération des conduits des glandes sudoripares et à l'accumulation de la sueur au-dessous de l'épiderme; les glandes sudoripares ne viennent pas déboucher immédiatement à la surface de la peau, elles déversent la sueur entre les cellules épidermiques, quand celles-ci, desséchées par la fièvre, forment un enduit imperméable, la sueur s'accumule au-dessous et donne lieu à la miliaire blanche. Ainsi que l'a fait remarquer Amiral, le liquide des sudamina diffère de celui de toutes les affections vésiculeuses de la peau : au lieu d'être alcalin comme eux, il est acide comme la sueur; comme la sueur aussi il est dépourvu de principes albuminoïdes (Ch. Robin, Traité des humeurs).

Il est très-rare de rencontrer dans la tuberculose aiguë des taches rosées lenticulaires avec tous les caractères qu'elles présentent dans la fièvre typhoïde, cependant il n'est pas douteux que cela puisse arriver ; M. Jaccoud en cite deux exemples, M. L. Colin en rapporte un troisième. Chez un malade j'ai observé une éruption exanthémateuse dont la marche rappelait celle de l'urticaire, l'autopsie démontra une tuberculose aiguë bien caractérisée.

M. Empis, dans son livre sur la grandie, insiste beaucoup sur l'existence de la tache cérébrale de Trousseau chez tous les malades atteints de grandie, il voudrait même en faire un signe particulier de cette affection; la tache cérébrale indique simplement un état particulier des nerfs vaso-moteurs, état qui peut se renconlrer dans un grand nombre de maladies différentes (1).

Chez un de nos malades nous avons observé du purpura, d'abord aux membres inférieurs, puis sur le tronc; Waller, Charcot, en ont cité des exemples; les épislaxis sonl aussi fréquentes que dans la fièvre typhoïde, nos observations confirment à ce sujet celles de M. L. Colin.

Appareil respiratoire. — Le larynx est assez rarement atteint; un seul de nos malades présenta une laryngite rebelle : la muqueuse

(1) Vulpian, Leçons sur le système nerveux vaso-moteur (Revue des cours scientifiques, 2 août 1873)

ILUKltCLLOSK AIGUË. 315

inler-aryténoïdienne élait rouge et tuméfiée, mais il n'y avait pas de tubercules; c'est sur la muqueuse iuler-aryléiioitlicnne qu'est le siège d'élection de la laryngite tuberculeuse, c'est là qu'on a rencontré quelquefois des granulations grises.

Généralement la tuberculisalion aiguë des poumons s'accompagne au début d'une toux sèche et rare, qui bientôt augmente d'intensité it s'accompagne d'une expectoration muqueuse. Lorsque les ganglions bronchiques s'hypertrophienl et compriment les bronches ou les nerfs pneumogastriques, la toux peut prendre des caractères particuliers fort bien décrits, chex l'enfant, par MM. RiUiet et Bai lliez (Traité des maladies des enfants, t. III), et chez l'adulte, par MM. Noël Guéneau de Mussy (Gazelle hebdomadaire, 1871) et Lereboulet (Union méd., mai 1871). Les crachats ne diffèrent pas de ceux de la bronchite à la première période, ils sont seulement beaucoup moins abondants; les hémoptysies ne sont pas très-communes.

Dans certains cas la dyspnée constitue, avec la fièvre, l'unique manifestation de la tuberculose ; les deux poumons peuvent être envahis dans toute leur étendue par les tubercules miliaires sans que les malades toussent, sans qu'à l'auscultation ou à la percussion de la poitrine on trouve aucun signe morbide, mais toujours on constate alors une fréquence de la respiration d'autant plus grande que le nombre des tubercules est plus grand. Lorsqu'on a vu des poumons criblés de tubercules miliaires en si grand nombre qu'ils représentent un volume évidemment supérieur à celui du parenchyme intermédiaire, on s'explique facilement la dyspnée intense qui accompagne les poussées tuberculeuses; celte dyspnée reconnaît plusieurs causes : les tubercules empêchent la dilatation complète des alvéoles, ils oblitèrent un certain nombre de bronchioles et de capillaires du poumon, entravant ainsi le renouvellement de l'air et celui du sang' également indispensables à la respiration pulmonaire ; à ces causes toutes mécaniques viennent s'ajouter les congestions, les hyperémies, qui peuvent accompagner ou suivre les poussées tuberculeuses, enfin l'état fébrile qui par lui-même est une cause de dyspnée puisqu'il augmente la dépense d'oxygène. La gène respiratoire est d'autant plus caractéristique qu'elle n'est pas en rapport avec les symptômes fournis par l'examen de la poitrine, contrairement à ce qui a lieu dans la bronchite aiguë et dans la bronchite capillaire.

Lorsque les plèvres se prennent, les malades accusent des points de côté; en général ces douleurs sont moins vives que dans la pleurésie franche aiguë, elles se déplacent, et font quelquefois complètement défaut.

La percussion fournit rarement des données importantes, on con-

çoit facilement que la présence de granulations même très-nombreuses au sein d'un tissu perméable n'altère pas sensiblement la sonorité du tborax, d'autant que les deux poumons étant envahis simultanément par le tubercule, on n'a plus de point de comparaison pour apprécier la sonorité de telle ou telle région, la percussion ne rend guère de services que lorsqu'il existe un épanebement ou bien une lésion pulmonaire ancienne.

Une bronchite plus ou moins intense accompagne d'ordinaire les poussées tuberculeuses, elle se traduit à l'auscultation par la présence de râles sibilants et muqueux disséminés. On a cherché à attribuer à la bronchite tuberculeuse aiguë des caractères particuliers 'propres à la distinguer de la bronchite simple ou capillaire et de la bronchite symptomatique de la fièvre typhoïde; on a dit que les râles prédominaient aux sommets des poumons dans la tuberculose aiguë, aux bases dans la fièvre typhoïde, tandis que dans la bronchite aiguë et dans la bronchite capillaire, ils étaient également disséminés dans toute l'étendue des poumons. Cela n'est vrai que quand les tubercules prédominent aux sommets, or nous avons vu que souvent ils envahissaient d'emblée tous les lobes pulmonaires, nous avons même cité des cas où les tubercules prédominaient clans les lobes inférieurs. La rudesse du bruit vésiculaire, l'expiration prolongée et saccadée sont d'excellents signes de la tuberculose commençante, mais des signes inconstants; chez plusieurs malades nous avons noté un affaiblissement du murmure vésiculaire. Le ramollissement précoce des tubercules peut donner lieu à la formation des râles cavernuleux; parfois on entend des craquements secs dont le mode de production n'est pas bien connu ou des frottements pleuraux.

Appareil circulatoire. — Nous avons vu à propos de l'anatomie pathologique que la péricardite n'était pas rare chez les tuberculeux, le plus souvent elle est légère et n'est reconnue qu'à l'autopsie (péricardite inflammatoire simple par contiguïté de tissus), d'autres fois elle est intense et contribue à amener la mort. Chez un malade qui à l'autopsie présenta une tuberculose aiguë du péricarde des plus caractéristiques, nous pûmes constater pendant la vie un frémissement cataire clans la région précordiale et un bruit de frottement trèsrude dont le siège diminua peu à peu d'étendue à mesure que l'épanchement se formait dans le péricarde. La percussion permet quelquefois de constater une dilatation du ventricule droit, indice d'une gêne considérable de la petite circulation.

Les bruits du cœur sont le plus souvent normaux; un de nos malades était porteur d'un bruit de souffle rude au premier temps et à la base, ayant son maximum d'intensité au foyer des bruits de l'ar-

1ère pulmonaire, le diagnostic, confirmé à l'autopsie, fut celui de rétrécissement de l'artère pulmonaire ; cette lésion était évidemment ancienne, le malade ne s'était jamais plaint du cœur. Chose singulière, le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire se rencontre presque toujours chez des sujets morts de phthisie pulmonaire. Oppolzer, Lehert, Constantin Paul (4), ont noté cette coïncidence; M. Constantin Paul a recueilli dans divers auteurs treize cas de rétrécissement de l'artère pulmonaire, dans ces treize cas les malades étaient morts de phthisie pulmonaire. D'après M. C. Paul, c'est la phthisie caséeuse qui se développe dans ces cas et non la tuberculose miliaire; notre malade succomba à une tuberculose aiguë bien caractérisée.

Appareil digestif et annexes. — En général l'appétit se supprime de bonne heure, chez quelques malades l'anorexie est telle qu'on peut à peine leur faire prendre du bouillon, d'autres au contraire demandent à manger bien qu'ils aient une fièvre très- vive.

Dans la forme calarrhale la langue est blanche, saburrale, clans la typhoïde elle se sèche de bonne heure, se recouvre de croûtes brunâtres, les dents sont fuligineuses, la soif vive; les vomissements sont rares, à moins de complications du côté des méninges ou du péritoine, encore faut-il que l'inflammation du péritoine soit intense pour provoquer des vomissements.

Les symptômes abdominaux varient suivant qu'il existe des tubercules du péritoine ou des ulcérations de l'intestin. D'après Trousseau, Hérard et Corail, L. Colin, la constipation est la règle dans la tuberculose aiguë; il est vrai de dire que la diarrhée est moins constante, moins abondante surtout que dans la fièvre' typhoïde, mais on peut la rencontrer, ainsi que le gargouillement de la fosse iliaque. Lorsque l'intestin est ulcéré, la diarrhée est excessivement rebelle, les agents thérapeutiques employés pour la modérer n'amènent qu'un mieux passager et perdent rapidement leur efficacité. Les ulcérations du gros intestin peuvent donner lieu aux symptômes de la dysenterie : selles muqueuses, petites, fréquentes, sanguinolentes, ténesme, coliques; on a vu survenir dans quelques cas de véritables enterorrhagies.

Lorsque le péritoine se tuberculise, la nature des symptômes observés dépend du plus ou moins d'inflammation qui accompagne la poussée tuberculeuse. Quelquefois les tubercules se développent silencieusement, l'abdomen est un peu météorisé, mais c'est à peine si le palper est douloureux, et l'on est étonné, à l'autopsie, de trouver sur

(I; Société médic. des hôp., séance du M juillet 1871.

le mésentère une abondante éruption de tubercules; d'autres fois le ventre est tendu, très-dur, le météorisme est tel qu'il gêne la respiration par refoulement du diaphragme, la pression est douloureuse, mais on n'observe presque jamais celte sensibilité exquise qui accompagne les péritonites aiguës franches et fait que les malades supportent impatiemment le poids même de leurs couvertures; on observe assez souvent des vomissements bilieux; la constipation est la règle.

Trois tle nos malades ont eu de l'ascite, chez l'un d'eux il fut même nécessaire de pratiquer la paracentèse de l'abdomen, clans les trois cas l'autopsie démontra l'existence de tubercules du péritoine.

Les ulcérations tuberculeuses de l'intestin peuvent amener sa perforation, nous avons rapporté (mém. cit., obs. VII) un exemple de cet accident; la perforation fut naturellement suivie d'une péritonite rapidement mortelle, mais il semblait que la séreuse tuberculisée fût moins sensible qu'à l'état normal, car le malade n'accusait pas de douleurs aiguës. Chaque fois que ce malade changeait de position après que la perforation se fut effectuée, il avait la sensation d'un liquide qui se déplaçait dans l'abdomen, de même lorsqu'il se développe un pyopneumothorax, les malades sentent le liquide aller et venir dans la poitrine; la présence de gaz clans le péritoine ou dans la plèvre rend faciles les déplacements des liquides épanchés, ceux-ci se meuvent rapidement, tout d'un bloc, et donnent lieu à une sensation de (lot liquide qui est très-bien perçue, contrairement à ce qui a lieu dans les épanchemenls simples.

En général on n'observe aucun trouble du côté du foie ni du côté des voies biliaires.

Organes g énilo-ur inaires. — La présence de tubercules dans les reins peut donner lieu à une néphrite albumineuse aiguë ; M. L. Golin en a cité un cas fort intéressant. Notre observation X (mém. cit.) en est un nouvel exemple : le malade fut pris d'un œdème des extrémités supérieures el inférieures, les urines renfermaient une quantité très-notable d'albumine, l'autopsie permit de constater la présence de tubercules en grand nombre clans les reins ainsi que les lésions de la néphrite albumineuse aiguë. Les reins tuberculeux ne fournissent pas nécessairement des urines albuinineuses, les tubercules ne donnent lieu à l'albuminurie qu'autant qu'ils provoquent l'inflammation parenchymateuse.

Nous avons rapporté (Gazelle hebdomadaire, 12 mars 1869) l'observation d'un malade tuberculeux mort à la suite d'hématuries trèsabondantes, à l'aulopsie nous ne trouvâmes aucune lésion apparente capable d'expliquer l'hémorrhagie, les reins n'étaient pas tuberculeux ;

TUliKKCl'LOSE AIGUË. 34!)

il est probable que les hématuries dans la tuberculose sont dues aune dégénérescence granuleuse îles capillaires rénaux.

Nous n'avons jamais vu les testicules ni les épididymes se prendre pendant le cours de la tuberculose aiguë.

Diagnostic DIFFÉRENTIEL. — Les principales maladies avec lesquelles on est exposé à confondre la tuberculose aiguë sont : la fièvre typhoïde, la bronchite aiguë et la bronchite capillaire; la forme asphyxique peut simuler une affection organique du cœur.

Le diagnostic différentiel de la tuberculose aiguë avec la fièvre typhoïde présente de très-sérieuses difficultés, le tableau suivant en résume les principaux éléments :

Prostration très-grande dès le début; tendance à l'adynamie..

Bourdonnements d'oreilles, vertiges.

Insomnie. Délire continu survenant de bonne heure.

Dyspnée modérée, en rapport le plus souvent avec l'intensité de la fièvre et avec les symptômes fournis par l'auscultation de la poitrine. Râles sibilants et muqueux prédominants à la base des poumons.

Diarrhée séreuse, gargouillement, douleur à la pression dans la fosse iliaque droite, météorisme. Taches rosées. Hypertrophie de la rate.

Pouls dicrote. Rapport inconstant entre la fréquence du pouls et l'élévation de la température.

Tracé thermométrique régulier.

Tl'fiEncUI.OSE AIGUË.

Prostration faible au début; peu de tendance à l'adynamie.

Bourdonnements d'oreilles, vertiges rares.

Le délire est nul ou seulement nocturne, rarement continu ; insomnie moins persistante.

Dyspnée très-grande, hors de proportion avec les symptômes fournis par l'auscultation. Râles sibilants et muqueux prédominants aux sommets ou également disséminés dans toute l'étendue de la poitrine.

Constipation ou diarrhée peu abondante. Gargouillement, douleurs à la pression dans la fosse iliaque rares. Taches rosées exceptionnelles. Hypertrophie de la rate non constante.

Pouls rarement dicrote. Rapport constant entre la fréquence du pouls et l'élévation de la température.

Tracé thermométrique irrégulier.

La plupart de ces symptômes n'ont pas, pris en eux-mêmes, une bien grande valeur; pour ne parler que des plus importants, le gargouillement de la fosse iliaque et la douleur à la pression, le météorique abdominal, la diarrhée, l'hypertrophie de la rate, peuvent se rencontrer dans la tuberculose aiguë comme dans la fièvre typhoïde; les taches rosées lenticulaires ont plus de valeur, mais on les a rencontrées, très-rarement il est vrai (L. Colin, Jaccoud), dans la tubercolose aiguë; un des meilleurs caractères différentiels est fourni par la marche de la température dans les deux maladies: marche cyclique, régulière dans la fièvre typhoïde, acyclique, irrégulière dans la

tuberculose aiguë, mais ici encore il n'y a rien d'absolu, la fièvre typhoïde pouvant présenter de grandes irrégularités thermoinétriques. ïl n'y a pas de symptôme pathognomonique, c'est l'ensemble des signes précédents qui peut seul guider le médecin dans ce diagnostic difficile. Au troisième ou quatrième septénaire d'une fièvre typhoïde on ne peut plus du tout se fier aux indications thermomélriques, ce n'est plus en effet la fièvre d'évolution de la dolhiénentérie que l'on observe, mais la fièvre de suppuration (Hamernyk), tout aussi irrégulière que la fièvre tuberculeuse. A celte période il faut tenir grand compte des symptômes généraux : amaigrissement, sueurs nocturnes, des symptômes thoraciques : craquements, frottements pleuraux, matité déclive; des douleurs abdominales à la pression, un peu d'ascite, peuvent mettre sur la voie en trahissant la tuberculose péritonéale, enfin l'examen ophthalmoscopique, en révélant l'existence de tubercules delà choroïde, permet quelquefois de diagnostiquer avec certitude la tuberculose aiguë.

La bronchite aiguë et la bronchite capillaire sont, comme la tuberculose, des maladies à tracé Ihermomélrique irrégulier, mais elles sont plus faciles en général à différencier de la tuberculose aiguë que la fièvre typhoïde. Les symptômes généraux, les symptômes nerveux font plus ou moins défaut dans ces deux maladies, la température s'y élève moins que dans la tuberculose aiguë. Chez le tuberculeux les symptômes locaux ne sont pas en rapport avec les symptômes généraux, la fièvre, la dyspnée surtout, ne s'expliquent pas par les signes fournis par l'auscultation et la percussion de la poitrine; au contraire, dans la bronchite aiguë et dans la capillaire, la dyspnée, la fièvre augmentent ou diminuent en même temps que l'inflammation de la muqueuse des bronches s'exaspère ou s'apaise. Parmi les symptômes qui permettent encore de se prononcer en faveur de la tuberculose aiguë, nous citerons : l'amaigrissement, les sueurs nocturnes, une expectoration muqueuse peu abondante, la prédominance des râles vers les sommets, l'existence de frottements ou de craquements pleuraux, l'apparition d'un épanchement pleurétique, la diarrhée, le ballonnement du ventre et la sensibilité à la pression, l'ascite, enfin les hémoptysies, qui lorsqu'elles surviennent suffisent à fixer le diagnostic.

Nous avons vu que la tuberculose aiguë pouvait simuler une maladie organique du cœur, la lliermométrie fournit dans ce cas un moyen facile de diagnostic; en effet l'élévation de la température est constante au moins le soir dans la tuberculose aiguë, tandis que dans les maladies organiques du cœur, surtout à la phase d'asystolie, rien n'est plus rare que de rencontrer des températures fébriles.

TUBERCULOSK AIGUË. 351

Lorsque la tuberculose ne se traduit par aucun symptôme local, lorsque les malades ne se plaignent que de faiblesse générale (forme latente), c'est encore le thermomètre qui permet de soupçonner la formation de tubercules. Le docteur Jenncr a dit il y a longtemps qu'une lièvre continue qui ne peut s'expliquer ni par l'inflammation de l'un des tissus du corps, ni par l'existence d'une fièvre spécifique, doit être considérée comme une tuberculose; Sydney Ringer, auquel nous empruntons la citation qui précède, affirme aussi qu'au moyen du thermomètre on peut diagnostiquer la tuberculose en l'absence de signes physiques. (Recherches sur la température du corps dans la phthisie pulmonaire. Archives gèn. de médecine, avril 1866.)

Marche et i-urée. Curabilité. Traitement. — On n'est pas d'accord sur la durée moyenne de la tuberculose aiguë. Bayle croyait que la phthisie granuleuse était une maladie chronique; MM. Hérard et Gornil ne sont pas éloignés de partager cette opinion. « Les faits nombreux qu'il nous a été donné d'observer nous permettent, disentils, d'affirmer que les granulations miliaires tuberculeuses peuvent txir-ter dans les poumons pendant un temps fort long, sans accidents graves, à condition qu'il ne surgisse aucune complication importante du côté des parenchymes pulmonaires ou des autres viscères, et peut-être aussi à la condition que le dépôt granuleux s'opère par éruptions successives. » (De la phthisie pulmonaire, Paris, 1867.) Les faits cités à l'appui de cette opinion par MM. Hérard et Cornil sont loin d'être probants. La plupart des auteurs considèrent aujourd'hui la tuberculose miliaire ou granulose (Jaccoud) comme une affection aiguë; Memeyer, Jaccoud, dans leurs traités de pathologie interne, enseignent que la tuberculose aiguë a une durée moyenne de trois à cinq septénaires; M. L. Colin va même plus loin (op. cit.), il admet que les granulations tuberculeuses peuvent en huit jours envahir les deux poumons et tuer les malades.

four bien apprécier la durée de la maladie, il ne faut avoir égard qu'aux cas de tuberculose aiguë primitive, dans la tuberculose aiguë secondaire il est difficile de fixer le jour de l'invasion, de plus la tuberculose agit alors sur un organisme épuisé et capable de peu de résistance. Dans les cas où nous avons observé la tuberculose aiguë primilive, la durée moyenne de la maladie a été de quatre à huit septénaires; un de nos malades succomba en treize jours à une tuberculose aiguë secondaire, un aulre en quinze jours à une tuberculose aiguë des poumons compliquée d'engouement pulmonaire; mais nous n'oserions pas affirmer que chez ces deux malades les granulations tuberculeuses n'avaient pas commencé à se développer avant l'apparition des symptômes graves qui nécessitèrent l'entrée à L'hôpi-

tal. Quand les granulations envahissent les méninges, la mort peut être très-prompte, mais la maladie peut se prolonger aussi pendant plusieurs septénaires avec des alternatives surprenantes de mieux et de pire.

Il est intéressant de savoir dans quelle proportion la tuberculose aiguë est primitive ou consécutive. Bùhl affirme qu'elle a toujours pour point de départ un noyau casécux, Niemeyer, tout en faisant remarquer que la matière caséeuse préexiste souvent dans les ganglions, les os, les poumons ou partout ailleurs, dit avec raison que la loi de Biihl est trop absolue. Sur vingt-deux cas de tuberculose aiguë (mém. cité), nous avons observé neuf fois la tuberculose aiguë primitive, treize fois la secondaire. Sur ces treize derniers cas, sept fois la tuberculose aiguë était survenue chez des sujets dont les poumons renfermaient soit des amas de. matière caséeuse, soit des cavernes, trois fois chez des sujets atteints d'épanchements pleuréliques anciens avec fausses membranes épaisses, une fois chez un malade atteint de pneumonie et d'épanchement pleurélique chronique, une. fois chez un malade porteur de tubercules du cerveau et de la protubérance annulaire, une fois enfin chez un malade atteint d'adénopalhie bronchique. D'après celte statistique, dans les conditions où nous avons observé, c'est-à-dire à Paris et dans l'armée, Ja tuberculose aiguë serait primitive dans plus du tiers des cas. Nous croyons qu'en réalité ce chiffre est trop fort, nous avons recueilli tous les cas de tuberculose aiguë primitive qui se sont présentés à notre observation, tandis que nous laissions échapper peut-être plusieurs cas de tuberculose aiguë consécutive qui nous intéressaient moins. En tout cas, il est bien certain que la tuberculose aiguë peut se développer primitivement chez l'homme, c'est-à-dire en l'absence de tout foyer de matière caséeuse.

La tuberculose aiguë est-elle curable? Notre expérience n'est pas assez grande pour que nous nous permettions de trancher celte grave question; M. Empis considère la guérison comme une terminaison assez fréquente de la grandie, il consacre tout un chapitre de son ouvrage aux cas de granulie terminés par la guérison. M. Empis, il est vrai, croit qu'il y a eu une granulie terminée par la guérison, toutes les fois qu'il trouve sur le cadavre de petits noyaux crétacés dans les poumons ou dans la rate, des cicatrices fibreuses sur le foie, ou bien des adhérences entre les feuillets pleuraux; tout le monde conviendra que ces lésions sont fort communes, il s'agirait seulement de démontrer qu'elles sont produites par la tuberculose, c'est ce que M. Empis ne fait peut-être pas suffisamment.

« Quelques cas de Lebert, de Sick, établissent la possibilité d'une

guérisoo complète; mais ces laits sont tellement exceptionnels qu'on ne peut en tenir compte clans le pronostic. » (Jaccoutl, Traité de pathologie interne.)

M. L. Colin cite un cas dans lequel il parvint à enrayer la tuberculose aiguë, le malade put partir en congé de convalescence; il est douteux que la guérison se soit maintenue. M. Jaccoud a vu la tuberculose miliaire aiguë s'arrêter dans sa marche et devenir le point de départ d'une tuberculose ulcéreuse commune. Chez trois de nos malades qui présentaient tous les signes de la tuberculose aiguë, nous avons vu les accidents aigus s'amender; chez l'un d'eux, il y avait eu de l'ascite en même temps que de la bronchite et un état typhoïde grave ; chez les deux autres, les poussées tuberculeuses paraissaient s'être localisées dans les plèvres et les poumons. Ces militaires purent partir en congé de convalescence, mais ils n'ont probablement pas guéri, car tous trois, à leur sortie de l'hôpital, présentaient les symptômes de lésions organiques graves des poumons : Hœrel laleri lelhalis arundo.

En somme, la tuberculose aiguë pardonne bien rarement, si tant est qu'elle pardonne (1), mais si peu de chances qu'ait Je médecin de vaincre, il n'en doit pas moins combattre. Le traitement ne peut être que symptomatique ; il faut s'attacher d'abord a diminuer la fièvre qui épuise les malades, à cet effet, le médicament le plus actif est la digitale, préconisée déjà par M. L. Colin. La digitale agit non-seulement en abaissant la température du corps, mais aussi en augmentant l'énergie du cœur et en régularisant la circulation. Il ne faut pas employer la teinture de digitale, médicament très-infidèle, mais l'infusion ou la macération d'herbe de digitale (0 gr. 75 d'herbe de digitale dans une potion de 120 grammes, à prendre par cuillerées, d'heure en heure). Lorsque la fièvre est tombée, on remplace la digitale par une potion au quinquina etonalimente lemalade. Les émissions sanguines, recommandées par M. Empis, ne nous ont jamais paru indiquées, les malades ne s'anémient que trop rapidement; les révulsifs (vésicaloires, badigeôBaages iodés) sont utiles pour combattre la bronchite; les ventouses sèches appliquées en grand nombre sur la poitrine sont d'un emploi facile et d'une assez grande efficacité pour diminuer la dyspnée qui tient à la congestion pulmonaire.

i l; 11 est question, bien entendu, de la tuberculose aiguë généralisée'; la tuberculose loealwée, au sommet d'un poumon par exemple, peut parfaitement guérir quand les malades sont placés dans des conditions de milieu favorables.