CHAPITRE XXVIII

STOMATITE ULCÉREUSE.

La stomatite ulcéreuse épidémique, confondue pendant longtemps avec d'autres maladies, en particulier avec le scorbut et la diphthérite, constitue une espèce nosologique parfaitement définie et bien distincte des précédentes.

Desgeneltes et Larrey, auxquels nous devons les premières observations exactes sur la stomatite ulcéreuse, la séparent déjà du scorbut.

En 4793, la stomatite ulcéreuse régnait dans l'armée d'Italie. « Celte affection, dit Desgenettes, s'est présentée sous différentes formes et avec plus ou moins d'intensité. Cbez quelques militaires, et ceux-là étaient les plus robustes ou ceux qui avaient essuyé le moins de fatigue, elle s'est prononcée avec plus ou moins de fièvre, comme un catarrhe simple. Cbez d'autres, la maladie se manifestait avec des élancements vers la tête, sur les membranes qui tapissent la bouche, l'arrière-bouche et même les narines. Les glandes répandues dans ces parties s'engorgeaient et se tuméfiaient, les gencives s'enflaient, s'ulcéraient et donnaient une suppuration souvent icboreuse et toujours très-fétide. Les portions des dents ordinairement recouvertes par les gencives, les alvéoles même étaient en partie dénudées. Souvent on voyait aussi des ulcères dans l'intérieur de la bouche, surtout aux environs des conduits salivaires et sur les bords de la langue même. Les malades réduits à cet état, qui durait depuis plusieurs semaines, arrivaient des avant-postes aux- hôpitaux sous la dénomination impropre de scorbutiques » (1). Desgeneltes accuse les fatigues, les transitions subites de chaud et de froid auxquelles étaient exposés nos soldats, l'usage pour boisson de la neige fondue; il fait remarquer que les malades ne présentaient pas les symptômes du scorbut, et que les antiscorbutiques avaient pour effet d'augmenter le mal.

(1) Desgeneltes, Noies pour servir à l'histoire de l'armée d'Italie, cité par O/anam, op. cit., t. IV.

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L'année suivante, Larrcy observa la stomalile parmi les Iroupes qui formaient l'ai niée des Alpes Maritimes; comme Desgenetles il accuse l'eau île neige fondue, comme lui il note que la stomatite résiste aux antiscorbutiques et même qu'elle en est exaspérée. « Nous eûmes à traiter, dit Larrey, une maladie singulière qui fut prise pour une affection syphilitique par les uns, et par les autres pour une affection scorbutique. C'était une altération particulière de la bouche, du palais et des gencives, semblable à celle que nous avons observée dans la grande armée à son retour de la campagne d'Eylau... Les malades s'apercevaient bientôt d'une excoriation qui s'établissait sur les gencives; des aphthes couvraient en peu de jours les parois delà bouche; le palais et quelquefois même la langue participaient à cette maladie. Ces aphthes ont un aspect chancreux; ils sont blanchâtres; les bords en sont rouges et frangés. Les portions de la membrane qui échappaient à ces ulcérations étaient décolorées et fort sensibles; les lèvres étaient tuméfiées et les parties environnantes de la bouche' plus ou moins engorgées. A ces premiers symptômes se joignaient la diarrhée, la faiblesse et un amaigrissement général (1). »

En 1810, à l'armée d'Espagne, le docteur Montgarni observa une maladie qu'on peut rapprocher de la stomatite ulcéreuse (2).

Nous verrons clans le chapitre suivant que l'épidémie qui régna à Tours, en 1818, sur la légion de Vendée, et qui a été décrite par°Bretonneau comme une diphthérite buccale, ne présentait nullement, d'après le récit de Bretonneau lui-même, les caractères de la diphthérite. La description de l'épidémie de la légion de Vendée se rapporte au contraire très-bien a la stomatite ulcéreuse, comme on verra par la suite. Quelques médecins, dit Bretonneau (3), voulaient voir dans celte maladie une affection scorbutique, mais les hommes qui étaient atteints n'avaient aucun des symptômes du scorbut, et le traitement du scorbut écbouait complètement, tandis qu'on 'réussissait très-bien à guérir les malades au moyen d'applications locales d'acide chlorhydrique. La stomatite ulcéreuse se localisa dans les casernes de Tours et ne régna pas dans la population civile, très-souvent atteinte à cette époque par la diphthérite ; chez les soldats de la légion de Vendée, la maladie n'avait aucune tendance à. envahir lagor-e et Bretonneau avoue qu'il n'a vu mourir d'angine diphlhéritique aV çnn soldat porteur d'une stomatite. Évidemment la coïncidence dans la même ville, la même année, de la stomatite ulcéreuse et de la diph-

I) lotrff, iféttl. de chir. militaire, t. 1, p. 80. <1) Ozanam, op. cit., t. IV, p. 287.

{■h Traité de la diphtlœrHe. Paris, 18-2li, p.

Ihérite a induit on erreur l'illustre médecin de Tours; il nous est bien facile aujourd'hui de distinguer la stomatite ulcéreuse de la diphlhérile, mais il faut se rappeler qu'en 1818 ni l'une ni l'autre de ces affections n'avait été décrite complètement; si nous pouvons critiquer Brelonneau, c'est à lui-même que nous le devons, car c'est lui qui nous a fait connaître la diphlhérile.

Trousseau a cherché à démontrer que la maladie observée à Tours sur la légion de Vendée était de nature diphlhéritique, mais il n'a fourni aucun argument convaincant en faveur de celte thèse; l'amour des idées du maître l'a évidemment entraîné trop loin; sous le nom de diphthérie buccale il décrit la slomalite ulcéreuse, qui de son propre aveu n'a aucune tendance à se propager au larynx (1).

En 1829, la stomatite régna épidémiquemenl dans un grand nombre de garnisons du Midi, à Toulouse, à Montauban, Foix, Carcassonne, Perpignan, Narbonne, Béziers, Montpellier, Marseille, Aix; à l'hôpital de^Narbonne, 150 hommes du 27e de ligne furent traités pour stomatite ulcéreuse. Cafforl, auquel nous devons une relation de cette dernière épidémie, sépare complètement la stomatite ulcéreuse de la stomatite gangréneuse et de la diphlhérile, avec laquelle, dit-il, Brelonneau a eu tort de la confondre (2).

La même année, MM. Payen et,Gourdon observaient à l'hôpital militaire de Toulon, pendant les mois de juin, juillet et août, « des stomatites et des gingivites affectant un caractère épidémique et contagieux (3) ». La maladie sévit surtout sur le 3e de ligne, caserné au fort Lamalgue; on pensa d'abord à une affection scorbutique; MM. Payen et Gourdon écartent avec raison celte idée : « La maladie s'annonçait d'abord par un gonflement et une induration de la membrane muqueuse de la bouche, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, et quelquefois des deux en même temps, souvent avec des aphtbes qui occupaient le bord libre des lèvres ou s'étendaient sur différents points de la muqueuse buccale et même de la langue. La douleur était ordinairement obtuse et quelquefois nulle; les gencives, qui participaient à cet état de phlogose, devenaient fongueuses, saignantes et douloureuses, selon que la maladie marchait avec lenteur et présentait un caractère atonique ou qu'elle se déclarait avec une vive intensité qui n'est propre qu'aux maladies aiguës. » (Payen et Gour-

(1) Trousseau, Clinique, 3" édit., 1868, t. I, p. 406.

(2) Archives gèn. de méd., 1832, t. XXYIH, P- 56. ,

(3) Mémoire sur les stomatites et les gingivites affectant un caractère epid. et contagieux qui se sont montrées dans l'hôpital militaire de Toulon en 1888, par MM. Payen et Gourdon. (Rec, mém. méd. militaire, 1830. t. XXVIII, p.

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don, loi: cit., p. 144.) Des ulcères se molliraient quelquefois à là' voûte palatine et jusque sur les piliers du voile du palais.

M. Léonard nous a laissé une description fort exacte d'une épidémie de stomatite ulcéreuse qui régna en 1835 sur le 55° de ligne rentrant d'Algérie ; les principaux symptômes de la maladie sont parfaitement indiqués par l'auteur, qui fait jouer un grand rôle à la conta^ gion dans la propagation de la stomatite ulcéreuse (1); les hommes; mangeaient encore à la gamelle commune, ce qui donnait à l'idée de contagion beaucoup de vraisemblance.

M. .Malapert a étudié la stomatite ulcéreuse principalement au point de vue étiologique, nous aurons à voir si l'encombrement joue le grand rôle qu'il lui attribue dans son mémoire (2).

M. .1. BtJrgeron, ebargé en 1855, pendant la guerre de Crimée, d'un s rvice à l'hôpital militaire du Roule, eut l'occasion d'étudier l'épidémie de stomatite qui régnait alors sur la garnison de Paris. Le travail de M. J. Bergeron sur la stomatite ulcéreuse des soldats est certainement ie meilleur et le plus complet que nous possédions sur la question, mais nous venons de voir que la stomatite ulcéreuse des soldats était parfaitement connue des médecins militaires avant 1855, et peut-être M. le docteur Bergeron s'est-il un peu exagéré l'importance de sa découverte.

Une double épidémie de rougeole et de scarlatine précéda à Paris l'épidémie de stomatite en 1855, la fièvre typhoïde coïncida avec elle et suivit une marche parallèle; pendant tout le temps que régna la stomatite, on n'observa pas à l'hôpital du Roule un seul cas de diplithérile.Du l"juin au 31 décembre 1855, cent vingt-deux cas de stomatite furent admis à l'hôpital du Roule; ce chiffre ne représente guère que la moitié des hommes atteints, les cas légers étant traités dans les infirmeries régimentaires; à la même époque, le Val-de- Grâce recevait aussi un grand nombre de militaires affectés de stomatite; certains corps, les 77e et 90° régiments de ligne, par exemple, eurent particulièrement à souffrir (3).

En dehors des années où elle devient épidémique, la stomatite est assez rare dans la garnison de Paris; en quatre années (1859 à 1863),

fi) Notice sur une stomatite épii., sur son mode de propaqation et sur remploi du sulfate dalumine pour la combattre, par Léonard, (liée. mëm. méd. militaire 1850, t. XXXVIII, p. 296.)

Ci) Considérations hygiéniques sur quelques maladies et particulièrement sur les stomatites occasvmnées par V encombrement des troupes dans les bâtiments où elles sont casernées, par A. F. Malapert. (liée. mém. méd. mililaire, 1838, t. XLV, p. 280 )

(3; J. iWgcron, De la stomatite ulcéreuse des soldais, (liée. mém. méd militaire, 1808.)

M; le docteur L. Colin n'a observé dans son service du Val-de-Gràcc que quarante-qualre cas de stomatite ulcéreuse, également répartis sur les quatre années et aux différentes saisons. « La garnison de Paris, comme celle d'autres grandes villes militaires, présente, dit M. Colin, à toute époque, des cas de stomatite ulcéro-membraneuse, cas disséminés, véritables jalons qui, durant des périodes de temps plus ou moins considérables, séparent les explosions épidémiques de cette maladie (1). »

En 1869, j'ai observé à l'hôpital militaire Saint-Martin une petite épidémie de stomatite ulcéreuse qui succéda à une épidémie d'oreillons et resta localisée dans la caserne du Prince-Eugène; cette immense caserne nous fournissait toujours un grand nombre de malades, les maladies épidémiques s'y succédaient presque sans interruption ; les premiers cas de stomatite se montrèrent au mois de juin. Il m'est arrivé de rester six mois et plus sans observer un seul cas de stomatite ulcéreuse bien caractérisée.

M. le docteur Feuvrier a donné une excellente relation d'une épidémie de stomatite observée par lui à Auxerre sur le dépôt du 59° de ligne; le début de celte épidémie coïncida, à la fin de juillet, avec de fortes chaleurs et des pluies abondantes; du 21 juillet au 31 décembre 1871, sur un effectif moyen de huit à neuf cents hommes, il y eut cent quarante-cinq malades affectés de stomatite (2).

D'après des renseignements fournis à M. Bergeron par des médecins étrangers, la stomatite ulcéreuse serait inconnue dans les armées autrichienne, danoise, égyptienne, espagnole, hollandaise, prussienne, italienne, saxonne, suédoise, wurtembergeoise et russe; en Angleterre, la stomatite ulcéreuse, bien que très-commune dans les ateliers et les écoles d'enfants, serait inconnue dans l'armée; dans l'armée portugaise, au contraire, la stomatite serait aussi commune que dans la nôtre, et elle aurait pris plusieurs fois le caractère épidémique; enfin, dans l'armée belge, la stomatite aurait été observée, mais bien plus rarement que dans l'armée française. D'après M. le docteur Merchie, la stomatite est plus fréquente dans l'armée belge que ne le pense M. J. Bergeron (3).

Cette localisation de la stomatite ulcéreuse dans les armées française, belge et portugaise a bien lieu de surprendre; mais avant de raisonner sur ce fait et de chercher dans des conditions spéciales à

(1) L. Colin, Éludes cliniques de médecine militaire, 1861-, p. 158.

(2) Rec. mèm. méd. militaire, Septembre, octobre, 1873.

(3) Archives belges de médecine militaire, 1857, t. XIX, p. 333. (Voy. aussi même recueil, 1862, t. XXX, p. 174.)

STOMVTITE ULCÉREUSE. 565

ces armées la cause de la maladie, il conviendrait de se livrer à une enquêté plus approfondie.

La stomatite ulcéreuse n'est pas une maladie spéciale au soldat ; sans doute elle ne règne jamais sous forme épidémique dans les villes, mais elle est commune chez les enfants, et dans les pensionnats elle prend quelquefois l'allure épidémique qui lui est si commune dans les casernes.

L'histoire de la stomatite ulcéreuse des enfants a eu les mêmes phases à peu près que celle de la stomatite des soldats, cependant on n'a songé que dans ces dernières années à rapprocher ces deux affections.

La stomatite ulcéreuse des enfants a été confondue pendant longtemps avec la gangrène de la houche, avec la diphthérite et avec le scorbut: le docteur Taupin a soutenu que la stomatite ulcéro-membraneuse et la gangrène de la bouche étaient maladies identiques (1) ; Valleix a fait la même confusion (2); MM. Hardy et Béhier séparent la stomatite ulcéreuse de la gangrène buccale, mais c'est pour en faire une des formes de la diphthérite (3). West a donné une bonne description de la stomatite ulcéreuse des enfants (4) et préconisé le premier le chlorate de potasse dans le traitement de cette affection ; MM. Rilliet et Barthez ont consacré un chapitre de leur excellent traité des maladies des enfants à la stomatite ulcéro-membraneuse (5), qui est, disent-ils, complètement différente de la gangrène de la bouche.

La description de la stomatite ulcéreuse, telle qu'on la trouve dans les ouvrages de Taupin, de Rilliet et Barthez, est parfaitement conforme à celle de la stomatite ulcéreuse des soldats. Taupin a étudié avec soin les causes de la stomatite des enfants : on l'observe particulièrement chez les enfants de cinq à dix ans appartenant aux classes pauvres, mal soignés, mal nourris, mal logés; les convalescents de maladies aiguës en sont souvent atteints; c'est au printemps et à l'automne que la stomatite règne avec le plus de fréquence chez les enfants; la maladie est tantôt épidémique et tantôt sporadique. Pour Rilliet et Barthez, la stomatite, dans l'immense majorité des cas, serait sous la dépendance d'une modification grave survenue dans l'économie; (( elle appartient à cette classe de maladies qui résultent de la détérioration profonde que déterminent la misère, le défaut de

(i) Journal de* connais*, médico-chirurij., 1839, avril, n° 10. il) Guide du médecin praticien, 2° édit., 1850, t. 11. i?„ Hardy etBéhîer, Traité élém. de pallwl. int., L II, p. 150. \i Lèetwet on thedi*ea»es of infancij, p. 107, c'.lû par Rilliet cl Bnrlhcz. '■>, liilliet et Birtliez, op. cit., t. 1, p. 197.

506 MALADIES ET ÉPIDÉMIES DES AllMÉES.

soins, la nourriture insuffisante. » (Rilliet et Barlhez, loc. cit., p. 203.)

D'après Taupin, la stomatite des enfants se transmet souvent par contagion.

Essayons de déterminer les causes de la stomatite du soldat. Étxologie. — On peut réduire à trois chefs les causes invoquées par les auteurs :

1° Circonstances atmosphériques : chaleur, humidité, variations brusques de température ; 2° Encombrement; 3° Défaut dans le régime.

Enfin la contagion est admise par les uns comme cause principale de la propagation de la maladie, de l'épidémicité, et niée par les autres.

Desgenettes accuse !les fatigues, les transitions subites de chaud et de froid, l'usage de l'eau de neige pour la boisson; Larrey insiste sur cette dernière cause, qui n'est évidemment qu'accessoire, car elle à fait défaut dans presque toutes les épidémies que nous connaissons.

Payen et Gourdon attribuent la stomatite à l'humidité de l'atmosphère entretenue par des pluies abondantes, aux vents froids, aux fatigues.

C'est surtout aux mois de juin, juillet et août que la stomatite se développe dans l'armée; chaleur et humidité, telles sont les conditions atmosphériques prédisposantes indiquées par la plupart des auteurs (Payen et Gourdon, J. Bergeron, Feuvrier); les conditions atmosphériques qui agissent de la même manière sur toute une population n'expliquent pas pourquoi une épidémie de stomatite se développe dans une caserne sans en franchir les portes, il faut noter la chaleur humide parmi les causes prédisposantes, mais seulement parmi ces dernières.

Caffort accuse surtout le régime alimentaire du soldat; les jeunes gens qui arrivent des campagnes, où l'alimentation est essentiellement végétale, sont soumis en arrivant au corps à une alimentation trèsanimalisée et uniforme; ce changement de régime et la chaleur, telles sont pour Caffort les causes de la stomatite. (Ouvr. cité.)

M. Malaperta insisté le premier sur l'encombrement comme cause de la stomatite ulcéreuse; il analyse fort bien dans son mémoire (loc. cit.) les nombreuses causes qui concourent à la viciation de l'air des casernes, et il émet l'opinion que les miasmes produits par l'encombrement sont la principale cause de certaines maladies, en particulier de la fièvre typhoïde et de la stomatite ulcéreuse; il a tort seulement d'y joindre le scorbut, et de faire de la stomatite ulcéreuse une stomatite scorbutique.

STOMATITE ULCEREUSE. <r»07

M. Bergeron regarde l'encombrement comme la principale cause de la maladie ; telle est aussi l'opinion de MM. Valle et Mondez, qui ont eu souvent l'occasion d'observer la stomatite dans l'armée portugaise. M. Bergeron fait, du reste, la part des circonstances prédisposantes : chaleur, humidité, uniformité dans le régime, etc.

Le docteur Feuvricr a rapporté des faits qui démontrent l'importance de l'encombrement dans la palhogénie de la maladie. Lors de l'épidémie d'Auxerre, deux compagnies, logées en ville, fournirent très-peu de malades; presque tous les cas de stomatite provenaient des compagnies casernées dans des locaux insuffisants; dans la caserne même, les compagnies qui étaient logées dans les plus mauvaises conditions d'aération furent plus particulièrement atteintes.

En 1869, c'est aussi l'encombrement qui nous a paru être la principale cause de l'épidémie observée à la caserne du Prince-Eugène.

Les conditions individuelles ne paraissent pas avoir une bien grande influence; la stomatite s'attaque aussi bien aux individus vigoureux qu'aux débiles et aux malingres; il faut cependant noter que les jeunes soldats jouissent d'une prédisposition marquée. Sur cent cinquante hommes qui furent traités en 1829 à l'hôpital de Narbonne, deux seulement avaient plus d'un an de service ; Caffort remarque que la stomatite a régné à Narbonne principalement lorsqu'il y avait dans celte garnison des dépôts recevant des recrues; les anciens soldats sont rarement atteints, dit Caffort, et il part de là pour nier la contagion. A Auxerre, ce sont les hommes ayant de dix à quinze mois de service qui ont fourni le plus grand nombre de cas.

Parmi les causes locales de la stomatite, il faut noter : des dénis cariées ou déchaussées par une couche épaisse de tartre, le séjour entre les dents de débris alimentaires fermentescibles, l'évolution de la dent de sagesse. MM. Bergeron et Feuvrier ont constaté que l'usage du tabac n'était pas une cause prédisposante; la stomatite une fois •déclarée, le tabac peut rendre les ulcérations très-rebelles au traitement. Ces causes locales sont, du reste, très-secondaires; il n'est pas rare de voir la maladie se déclarer chez des militaires qui ont une denture excellente.

En résumé, parmi les causes efficientes de la stomatite ulcéreuse des soldats, il faut placer en première ligne l'encombrement; parmi les causes adjuvantes : la chaleur et l'humidité, qui favorisent les fermentations dans une atmosphère souillée par le miasme humain; une alimentation uniforme, l'usage pour la boisson d'une eau fade et tiède, l'absence de boissons toniques, fermcnlécs, de vin, favorisent aussi la production de la stomatite, qui, dans l'armée, ne s'attaque qu'au simple soldat, jamais à l'officier ni au sous- officier. Quelques-

5,5S MALADIES ET ÉPIDÉMIES DES AllMÉES.

uns trouveront cette éliologie bien complexe; il serait évidemment plus simple de faire intervenir un miasme, un ferment. Il est possible, probable même, que les circonstances énumérées plus haut n'engendrent la stomatite ulcéreuse qu'en favorisant l'éclosion de bactéries ou de vibrions; mais il faut attendre de nouvelles recherches à ce sujet et nous contenter pour le moment d'indiquer les points bien établis. L'étude des causes des maladies n'est utile dans la pratique, elle ne peut servir de base à la prophylaxie que si elle ne se perd pas dans des hypothèses insaisissables ; nous pouvons empêcher l'encombrement,, modifier le régime, que pouvons-nous contre le miasme de la stomatite ? nous ne saurions même pas affirmer qu'il existe.

Une fois née, la stomatite peut-elle se propager par contagion, et quels sont les modes de celte contagion? Caffort nie la contagion, tandis que M. Léonard lui fait jouer un grand rôle dans l'extension et l'épidémicité de la maladie; la gamelle commune, incriminée par M. Léonard, a disparu depuis longtemps et la stomatite n'a pas cessé de donner lieu à de petites épidémies.

D'après M. Malapert, la transmission se fait plus souvent par voie d'infection médiate que par contagion à l'aide des ustensiles communs;)'! ne suffit pas, dil-il, d'empècber les hommes sains de se servir des mêmes ustensiles de table que les hommes malades, il faut veiller surtout à ce qu'ils ne séjournent pas dans le même local.

M. L. Bergeron (1) admet la transmission sous toutes ses formes : contagion médiate ou immédiate, infection miasmatique.

M. J. Bergeron s'est inoculé la stomatite ulcéreuse ou du moins a cherché à se l'inoculer; du pus recueilli sur un malade atteint d'une stomatite bien caractérisée fut inséré à l'aide de la lancette sous la muqueuse labiale; chose bien surprenante, M. J. Bergeron n'eut que de l'angine et une stomatite érythémateuse sans caractère particulier, tandis qu'un de ses parents, vivant avec lui, mais non inoculé, fut pris d'une stomatite ulcéreuse type. Cette expérience est bien loin d'être probante, et il me semble qu'il serait téméraire de poser une conclusion sur une base aussi fragile; ajoutons qu'une autre inoculation pratiquée sur un élève du service de M. Bergeron n'eut aucun résultat... à moins qu'elle n'ait produit aussi une stomatite chez une autre personne.

Le docteur Feuvrier admet la contagion par contact ou à distance, dans aucun cas il n'a réussi à établir la transmission par l'intermédiaire d'ustensiles communs.

(1) Thèse inaugur,, Paris, 1851,

STOMATITE UI.OÉHEUSE. i>G9

lorsque la stomatite règne dans un régiment, il est impossible de rattacher les différents cas les nus aux autres; quelques malades disent bien qu'ils ont contracté leur affection en buvant dans le bidon d'un camarade déjà malade, mais c'est le petit nombre; post hoc, crgo propter hoc; il faut se défier de cette façon de raisonner. En dehors de son foyer d'origine, la stomatite ne se montre plus contagieuse; à Auxerre, les hommes logés en ville ne transmirent pas la maladie à la population civile (Fcuvrier, mém. cit.) ; clans les salles de nos hôpitaux, la stomatite ne gagne ni les infirmiers ni les malades entrés pour d'autres affections. On objectera que dans les hôpitaux, les malades et les infirmiers ne se servent pas d'ustensiles communs; si la stomatite pouvait se transmettre par contact, il devrait être facile de la faire naître chez un individu sain en déposant du pus à la surface de la muqueuse buccale; or, jusqu'ici, l'inoculation a toujours échoué; si la maladie se transmettait par les bidons, verres, cuillers, pipes, etc., c'est sur les lèvres qu'on devrait observer les ulcérations, comme dans la syphilis, or la stomatite siège rarement sur les lèvres, bien plus souvent sur les gencives ou tout au fond de la cavité huccale, au niveau de l'angle inlermaxillaire.

La contagion de la stomatite à distance n'est pas mieux démontrée que son inoculabilité ; il y a là de nouvelles recherches à entreprendre, soit sur les animaux, soit sur l'homme, car la maladie n'esr pas dangereuse, et nous avons des moyens excellents pour l'arrêter dans son développement.

La stomatite ulcéreuse n'est pas de nature scorbutique; Desgeneltes, Larrey, Payen et Gourdon, Caffort, Léonard, Bergeron, ont insisté sur ce point aujourd'hui hors de doute. Les ulcérations de la stomatite ne ressemblent pas au gonflement hémorrhagique des gencives, qui se produit dans le scorbut; les individus affectés de stomatite ne présentent ni piqueté scorbutique, ni ecchymoses, ni douleurs articulaires ou musculaires, ce sont souvent des hommes vigoureux et placés dans des conditions très-différentes de celles où riait le scorbut; enfin, comme le font remarquer les auteurs cités plus haut, la maladie ne cède pas aux antiscorbuliques.

La stomatite ulcéreuse n'est pas non plus de nature diphlhéritique, la dipbthérile affecte très-rarement la muqueuse buccale, et la stomatite ne se propage jamais au larynx ni au pharynx; les produits qui se forment à la surface des ulcères, dans la stomatite, n'ont pas les caractères des fausses membranes diplilhériliqucs ; enfin les ulcérations, très-rares dans la dipbthérile, sont constantes dan.sla stomatite.

M. .1. Bergeron croit que la stomatite ulcéreuse des soldats estime

maladie générale spécifique, qu'il faut placer à côté des oreillons, de la coqueluche el des maladies typhoïdes; ce dernier rapprochement est fondé sur ce fait que pendant l'épidémie de Paris, la fièvre typhoïde régnait en même temps que la stomatite ulcéreuse; les deux maladies suivirent une marche parallèle, mais celte coïncidence est bien loin d'être constante. M. Bergeron a trop cherché à calquer l'histoire de la stomatite ulcéreuse sur celle des fièvres éruptives : ainsi il admet une période d'incubation et une période prodromique, puis il décrit l'injection de la muqueuse, la pustule initiale, les stades d'exsudation el d'ulcération, etc. Ces divisions sont presque toutes factices, la maladie n'a pas la régularité d'évolution des fièvres éruptives, et le plus souvent les ulcérations se produisent d'emblée sans prodromes ni pustule initiale; dans la stomatite, contrairement à ce qu'on observe pour les fièvres éruptives, les oreillons et la fièvre typhoïde, les récidives ne sont pas rares. Avec MM. J. Périer (1) et L. Colin (2) nous croyons que la stomatite ulcéreuse des soldats est une affection purement locale.

Description générale. — M. J. Bergeron fixe à six jours la durée de l'incubation, en se fondant sur l'inoculation dont nous avons parlé; ce fait ne prouve absolument rien, M. Bergeron n'eut pas de stomatite ulcéreuse, mais seulement un peu d'angine et de stomatite érythémateuse ; la durée de l'incubation n'est pas connue, l'existence même de cette période est douteuse.

M. J. Bergeron décrit des prodromes consistant le plus souvent en des symptômes légers d'embarras gastrique, mais parfois aussi plus intenses et caractérisés ainsi qu'il suit : frisson, céphalalgie, bourdonnements d'oreilles, prostration, anorexie complète, soif vive, amertume de la bouche, nausées, mouvement fébrile. Nous avons toujours vu pour notre part les malades arriver à l'hôpital avec des ulcérations plus ou moins avancées; les médecins de régiments sont mieux placés que ceux des hôpitaux pour étudier cette période initiale, aussi laissons-nous la parole au docteur Feuvrier :

« Tous nos malades, un seul excepté, se sont présentés à notre visite avec l'ulcération caractéristique, et, nous le répétons, ne faisant pour la plupart remonter leur mal qu'à elle, c'est-à-dire à environ 36 heures. Ce cas, qui fait exception, est le 98e. Deux jours avant que l'ulcération apparaisse, ce malade a été pris dans la nuit de fièvre intense avec céphalalgie et envies de vomir, et d'une très-grande douleur à la joue droite. C'est dans cet état qu'il s'est présenté à

(1) J. Périer, Élude complémentaire surPringle, p. 68.

(2) L. Colin, Études clin, de méd. militaire, (loc. cit.).

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notre visite le matin même à huit heures. L'examen de la bouche nous a tait constater une injection considérable de la muqueuse de la joue droite, et rien autre chose, si ce n'est que la langue était chargée et sèche : nous avons ordonné un émélo-calharliquc qui a été immédiatement pris. Le lendemain, l'embarras gastrique avait à peu près disparu, la fièvre était moindre, et la céphalalgie avait fait place à une douleur dans l'oreille droite; les ganglions sous-maxillaires droits étaient engorgés et douloureux, la rougeur de la muqueuse buccale était limitée à une plaque ovale longue de trois centimètres sur une hauteur de deux; la teinte de cette plaque était très-rouge, mais uniforme. Le soir de ce jour, même état, douleur de la joue et de l'oreille intense, ne laissant aucun repos. A la visite suivante, une ulcération grande comme une pièce de vingt centimes se trouvait au centre de la plaque rouge; elle s'était produite, selon toute probabilité, vers le milieu de la nuit, le malade n'ayant pu dormir qu'à partir de ce moment. Il ne restait des phénomènes précédents que l'engorgement ganglionnaire, la douleur d'oreille et celle au niveau de l'ulcération, celle-ci moins vive que la veille (1). »

On voit que Feuvrier, bien qu'il fût placé dans les meilleures conditions possibles pour observer le début de la maladie, n'a constaté qu'une seule fois sur 140 une période prodromique, et que dans aucun cas il n'a rencontré ces vésicules qui, au dire de quelques auteurs, précéderaient l'ulcération. « On commence par voir, dit Caffort, l'épithélium soulevé par une quantité variable de sérosité i:rise ou légèrement rousse qui détache cette membrane du corps rnuqueux. A la moindre pression, la vésicule formée par le soulèvement de l'épithélium se rompt, la sérosité qu'elle contenait s'écoule, et ia muqueuse dépourvue de son épiderme forme un ulcère superficiel... »'(Loc. cil., p. 58.)

M. Bergeron a observé dans un seul cas une pustule ombiliquée qui précéda l'ulcération de 48 heures, les doutes qu'il émet sur la constance de cette éruption nous paraissent très-légitimes; le fait cité plus haut et recueilli par Feuvrier prouve que l'ulcération peut se produire d'emblée, sans vésicule initiale.

D'après Taupin, la stomatite ulcéreuse des enfants débute souvent par de petits points blancs analogues à des apblhes (2); un de mes malades, porteur d'une gingivite et d'une ulcération intermaxillaire du coté droit, présentait en avant de cette ulcération quelques petites taches blanches formées par l'épithélium soulevé et macéré dans la sérosité.

(\) Fouvrior, loe. cit., p. -157.

<2> CM par Wllia et Bâilliez, op. cil.,l. I, p. 108.

En somme, la stomatite arrive très-rapidement à la période d'ulcerat.on qui paraît être précédée seulement, dans la plupart des cas par une hyperémie de la muqueuse buccale; celle hyperémie s'étend rarement à toute la muqueuse, elle se limite aux points où siéçent les ulcères; aux gencives, s'il s'agit d'une gingivite ulcéreuse; à la joue, dans le cas d ulcération intermaxillaire, la tuméfaction de la joue peut être assez considérable pour simuler une fluxion.

En règle générale, les ulcérations occupent le bord libre des gencives (gingivites ulcéreuses) ou la partie postérieure des joies 1 angle formé par les maxillaires quand la bouche est ouverte (ulcérations înlermaxillaires, pariétales de M. Bergeron).

La gingivite ulcéreuse est de beaucoup la forme la plus commune de la maladie; sur 95 cas M. Bergeron l'a observée 67 fois, soit seule, soit accompagnée d'autres ulcérations; Feuvrier l'a rencontrée 121 fois sur 145 cas. Rarement la gingivite est générale, les gencives inférieures sont plus souvent et plus profondément affectées que les supérieures. Sur 121 cas Feuvrier a noté :

Gingivites antérieures doubles 44 cas

Idem inférieures 15

Idem supérieures 4.

Gingivites gauches inférieures (6

Idem doubles 12 —

Idem supérieures 3

Gingivites droites inférieures 13

Idem doubles 7

Idem supérieures 5

Gingivites générales f>

Parfois la gingivite est exactement bornée au côté droit ou au côté gauche, mais il s'en faut que l'ulcération s'arrête d'une façon régulière à la ligne médiane, tantôt elle ne 1'atleint pas et tantôt elle la dépasse; la gingivite occupe souvent la partie de la muqueuse qui correspond aux incisives et aux canines, comme le montrent les chiffres précédents.

Supposons une gingivite antéro-inférieure; on fait fermer la bouche au malade, et l'on abaisse en l'écartant la lèvre inférieure, on voit alors que la gencive est rouge, tumétiée, la rougeur s'étend en bas jusqu'au sillon gingivo-labial. Au niveau du bord libre, la tuméfaction est à son maximum, la muqueuse est recouverte par un enduit grisâtre qui empiète sur les dents; cette matière pultacée peut prendre, en se mélangeant de sang, une coloration brunâtre ou noirâtre; les dents sont encroûtées de tartre qui se dépose aussi bien

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à la face antérieure qu'a la l'ace postérieure, contrairement à ce qui à lieu à l'état normal.

Eu passant un linge fin sur le bord libre de la gencive, on enlève avec la plus grande facilité l'enduit qui la recouvrait; cette petite manœuvre, assez douloureuse pour le "malade, est souvent suivie d'une hémorrhagie capillaire. L'ulcère ainsi détergé occupe le bord libre de la gencive et la sertissure des dents, ses bords sont taillés à pic, tuméfiés, son fond est grisâtre, saignant; l'ulcération descend en avant plus ou moins bas, mais rarement jusque dans le sillon gingivolabial; les dents sont déchaussées et branlantes si la maladie est ancienne.

Les ulcérations intermaxillaires siègent en arrière de la dernière grosse molaire inférieure, sur la muqueuse des joues, ou bien elles occupent à la fois la joue et la gencive, et la dernière molaire s'enchâsse dans une excavation qui paraît profonde à cause de la tuméfaction des bords de l'ulcère. Ces lésions sont presque toujours unilatérales; Feuvrier n'a rencontré l'ulcération inlermaxillaire double qu'une fois sur 19 cas, et l'ulcération pariétale double deux fois sur 24; il donne le nom d'ulcération pariétale à celle qui siège sur la joue sans atteindre la gencive. Le côté droit est plus souvent affecté que le gauche.

En règle générale on ne trouve qu'une seule ulcération plus ou moins régulièrement arrondie, ses bords sont rouges, hyperémiés ; l'ulcération est recouverte d'un enduit pultacé moins abondant et moins épais que celui qui entoure les dents; dans la gingivite ulcéreuse, la matière grisâtre dont nous avons parlé est constituée par un mélange de pus, de tartre et d'épilhélium ; à la surface des ulcérations pariétales il n'y a pas de tartre; le fond de l'ulcère est grisâtre, douloureux, saignant au moindre contact. Quelquefois l'ulcération pariétale est de forme très-irrégulière, elle envoie un prolongement en avant, et ce prolongement est en général dirigé suivant une ligne qui, de l'angle intermaxillaire, viendrait aboutir à la commissure labiale (Bergeron).

L'examen histologique de la sanie purulente prise à la surface d'une ulcération pariétale récente a permis à M. le professeur Robin de constater les éléments suivants : 1° des cellules épilhéliales; 2° des globules de pus; 3° des filaments de leptothrix buccalis; 4° de nombreux vibrions. Dans un cas où M. Bergeron avait coupé un lambeau membrariiforme à la surface d'une ulcération pariétale, le microscope démontra qu'il s'agissait d'un lambeau mortifié de la muqueuse (J. Bergeron, mém. cit).

L'habitude de se coueber sur le côté droit explique la fréquente

localisation de la stomatite de ce côté. C'est' à la partie postérieure de l'excavation formée par la joue et les arcades dentaires que vient s'accumuler pendant la nuit là salive chargée peut-être de vibrions; quant à la direction qu'affectent souvent les prolongements antérieurs des ulcérations, elle est due sans doute à ce que la muqueuse tuméfiée est froissée, excoriée, au point de rencontre des molaires.

Gliez les malades affectés de gingivite, la muqueuse des lèvres qui correspond à l'ulcère des gencives est assez souvent blanche ou hyperémiée, exulcérée; on pourrait croire qu'il y a eu auto-inoculation, comme lorsqu'un chancre mou du gland s'inocule sur le prépuce. Ce sont les cautérisations antérieures qui donnent lieu à cet aspect, l'excès de caustique déposé à la surface de l'ulcère de la gencive agit sur la muqueuse labiale. Tous les malades chez lesquels j'ai observé ces exulcérations de la face postérieure des lèvres avaient subi des cautérisations avant leur entrée à l'hôpital, les autres n'en présentaient pas trace.

Les ulcérations peuvent siéger sur les amygdales, à la voûte et au voile du palais, à la langue, mais ce sont là des localisations rares relativement aux précédentes; Caffort dit avoir observé la perle totale de la luette chez un militaire atteint de stomatite, la perte partielle chez un autre.

Tous les autres symptômes de la stomatite sont sous la dépendance des ulcérations de la muqueuse buccale; ils varient suivant le siège et l'étendue de ces dernières.

t Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux se tuméfient et deviennent douloureux, l'engorgement des ganglions peut persister après guérison des ulcérations buccales; la stomatite ulcéreuse doit être notée au rang des causes qui rendent l'adénite cervicale si fréquente chez les soldats.

L'haleine prend une odeur infecte qui incommode beaucoup les malades; la salive est sécrétée en très-grande abondance, plusieurs auteurs ont comparé celte salivation à la salivation mercurielle. Comme l'expuilion est douloureuse, la salive s'écoule au dehors, ou bien elle est déglutie et, son mélange avec les produits putrides des ulcérations lui communiquant des propriétés irritantes, elle provoque souvent de la diarrhée; Caffort cite même l'observation d'un malade qui succomba à celte diarrhée prolongée, mais on peut élever des doutes sur l'exactitude du diagnostic : à l'autopsie on trouva les glandes de Peyer ulcérées, il est probable que la fièvre typhoïde compliquait la stomatite.

Les douleurs provoquées par la stomatite sont parfois extrême-

STOMATITE ULCÉRE.QSE. 575 ment vives los malades uo dorment plus, ils n'oscnl pas manger, laut les mouvements de mastication et le contact des aliments avec les surfaces ulcérées sont pénibles. Les ulcérations inlermaxillaires sont eii général plus douloureuses que les autres; du reste," le symptôme douleur varie beaucoup suivant les individus, tel malade accuse des souffrances très -vives, alors qu'un autre, atteint au même degré, continue à manger comme si de rien n'était. Les ulcérations intermaxillaires peuvent provoquer par action réflexe une contracture du masséter analogue au trismui de dentition (1).

Les symptômes généraux font défaut dans la grande majorité des cas, tout au plus observe-t-on au début quelques signes d'embarras gastrique dont un éméto-calharlique a facilement raison.

Le iliagnoslic de la stomatite ulcéreuse est facile, nous avons déjà montré qu'on ne saurait la confondre ni avec le scorbut, ni avec la dipblbérite. La gingivite simple provoquée par des circonstances accidentelles : carie dentaire, accumulation de lartre, etc., ne prend jamais la forme épidémique et ne se complique pas d'ulcérations pariétales et intermaxillaires. La stomatite mercurielle a une grande analogie avec la stomatite ulcéreuse; comme la stomatite ulcéreuse, elle s'accompagne d'ulcérations du bord libre des gencives et de l'angle intermaxillaire, de douleur, de salivation, de fétidité de l'haleine, et, chose curieuse, le chlorate de. potasse jouit de la même efficacité dans les deux affections. La stomatite mercurielle est en général plus étendue que la stomatite ulcéreuse, mais il faut avouer que le diagnostic est souvent difficile, et l'on doit toujours commencer par s'assurer que le malade n'a pas absorbé de mercure sous une forme quelconque, soit à l'intérieur (préparations mercurielles employées dans le traitement de la syphilis, calomel à dose purgative), soit par la peau (frictions avec l'onguent mercuriel pour détruire des parasites, etc.).

En 1820, Gaffort considérait la stomatite ulcéreuse des soldats « comme une affection très-longue à guérir et très-sujette à récidiver ». La maladie, abandonnée à elle-même ou traitée par les anciennes méthodes, se compliquait souvent d'adénites, de diarrhées chroniques, les ulcérations gagnaient le voile du palais et rendaient la nutrition impossible ou déchaussaient et' ébranlaient les dents. Aujourd'hui, grâce aux moyens thérapeutiques dont nous disposons, le pronostic a perdu beaucoup de sa gravité; la stomatite ulcéreuse n'entraîne jamais la mort, et on peut fixer à huit ou dix jours tout au plus sa durée moyenne.

(]) !.. Colin, Eludes cliniques, p. 102.

Traitement. Prophylaxie. — M. J. Bergeron a eu le grand mérite d'appliquer à la stomatite ulcéreuse des soldats le traitement par le chlorate de potasse (1), déjà préconisé par diiïérents auteurs clans la stomatite ulcéreuse des enfants. Le chlorate de potasse jouit d'une incontestable efficacité contre la stomatite ulcéreuse, il doit être donné à l'intérieur (4 à 6 grammes de chlorate de. potasse en solution) et non pas sous forme de gargarismes; il suffit souvent d'une seule dose pour voir les ulcérations changer d'aspect, l'inflammation tomber et les douleurs disparaître. Le docteur Feuvrier s'est bien trouvé de faire sucer à ses malades des cristaux de chlorate de potasse, le médicament agit ainsi localement et, de plus, comme la salive est avalée, il est absorbé par la muqueuse des voies digeslives.

Pendant les premiers jours, lorsque l'inflammation de la muqueuse buccale est vive, accompagnée de douleur, il faut se contenter de prescrire le chlorate de potasse à l'intérieur et des gargarismes émollients, un émélo-catharlique s'il existe de l'embarras gastrique ; les émissions sanguines locales sont le plus souvent inutiles.

Dès que les ulcérations se sont détergées et que les douleurs ont disparu, on peut cesser l'emploi du chlorate de potasse, quitte à y revenir si l'amélioration ne persiste pas ; j'ai souvent remarqué que le chlorate de potasse, après avoir modifié rapidement, en 24 ou 48 heures, les ulcérations, semblait perdre de son efficacité, alors même qu'on avait soin d'en élever les doses. Les moyens locaux, le collutoire chlorhydrique et l'acide chlorhydrique en particulier achèvent rapidement la guérison commencée par le chlorate de potasse. Bretonneau employait avec beaucoup de succès l'acide chlorhydrique contre la stomatite ulcéreuse de la légion de Vendée ; au moyen de ce caustique, et sans l'aide du chlorate de potasse, on peut obtenir la guérison de la stomatite, mais les résultats sont moins rapides et moins sûrs qu'avec le traitement mixte que nous préconisons : chlorate de potasse à la dose de 4 à 5 grammes pendant trois ou quatre jours, puis attouchement des ulcérations avec un pinceau trempé dans l'acide chlorhydrique ou dans le collutoire.

Contre la fétidité de l'haleine, aussi incommode pour le malade luimême que pour ses voisins, on prescrira en gargarisme la solution d'acide phénique au millième. La douleur disparaît si rapidement sous l'influence du chlorate de potasse qu'il n'y a pas lieu de la combattre par des moyens spéciaux; il faut seulement donner pen-

(1) Note sur l'emploi du chlorale de potasse dans le traitement de la stomatite ulcéreuse, par J. Bergeron [Rec. inéïïi. viëd. YïiilituivBj 1855).

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dant quelques jours des aliments qui ne nécessitent pas la mastication (potages, panades, etc.)

Lorsque les ulcérations sont en bonne voie de guérison, on observe parfois que l'amélioration s'arrête, la stomatite reste station nuire en dépit de tous les topiques et du chlorate de potasse lui-même; il faut rechercher si quelque circonstance individuelle n'empêche pas la cicatrisation; des dents cariées, une couche épaisse de tartre irritant les gencives, l'habitude de fumer ou de chiquer, sont les causes les plus ordinaires des stomatites rebelles; indiquer le mal c'est indiquer le remède.

Éviter l'encombrement dans les casernes, varier l'alimentation des troupes, sont des mesures excellentes que nous retrouvons en tête de la prophylaxie d'un grand nombre de maladies, ce qui témoigne delà grande importance qu'on doit leur attribuer dans l'hygiène militaire.

Un bon moyen de prémunir les militaires contre la stomatite serait de les forcer à prendre soin de leur bouche, il faudrait leur fournir des brosses à dents et s'assurer qu'ils s'en servent pour nettoyer leurs dents et non pour astiquer leurs boutons (1); dans nos régiments ontient malheureusement plus à la propreté des effets qu'à la propreté des hommes; naturellement le soldat cherche à éviter les punitions en concentrant son attention sur des soins de propreté tout à fait superficielle.

Quand la stomatite règne clans un corps, faut-il isoler les malades ? Nous avons vu que la contagion n'était rien moins que démontrée, néanmoins il est sage d'empêcher les hommes de se servir d'ustensiles communs; la suppression de la gamelle commune a été une excellente mesure de propreté, on conçoit combien il était dégoûtant de plonger sa cuiller dans le même vase que les hommes atteints de stomatite; mais il n'est pas prouvé que la gamelle commune ait jamais été l'origine et le point de départ, de la contagion; aujourd'hui, comme autrefois, la stomatite donne lieu à des épidémies bien que chaque bomme possède sa gamelle. Les malades faiblement atteints peuvent être traités sans inconvénient à l'infirmerie, il n'est pas nécessaire de les isoler.

On remédiera autant que possible à l'encombrement des chambrées où la stomatite s'est déclarée, on surveillera avec un redoublement d'attention l'aération et l'alimentation; pendant l'été, époque où se montre en général la stomatite, il est bon de donner au soldat une boisson hygiénique, ainsi que cela se pratique dans la plupart des régiments en France.

lj Voyez à ce sujet la thèse de M. le docteur L. Richard : Quelques considérat-.ons sur ïhjgiène de la bouche du soldai. Paris, 1875.