CHAPITRE XXIX

DIPHTHÉRITE.

La cliphthérite n'est pas une maladie aussi spéciale à l'armée que la stomatile ulcéro-membraneuse, elle règne assez rarement sous Corme épidémique. clans nos garnisons ; néanmoins, comme elle a été confondue avec la stomatile ulcéreuse, nous devons nous y arrêter; nous aurons aussi à rechercher si l'on peut établir quelque rapport entre la cliphthérite et la pourriture d'hôpital si fréquente dans les salles encombrées des hôpitaux en temps de guerre.

Le mot cliphthérite (de Styés/sa, pellis, exsuvium, vestis coriacea ; d'où Si'fdîpôw, corio obtego) a été créé comme chacun sait en 1818 par Bretonneau (1), mais ce mot nouveau ne désignait pas une maladie nouvelle.

L'historique des maladies n'est pas une simple affaire de curiosité, d'érudition, on puise presque toujours dans cette étude trop négligée de nos jours, de nombreux enseignements, on voit les erreurs commises et on évite d'y retomber, on suit pas à pas les progrès accomplis grâce aux travaux de nos devanciers, le regard jeté en arrière montre le chemin parcouru, le point où l'on se trouve et le chemin qui reste à parcourir; de cette façon on n'est pas tenté de remettre toujours en question les mêmes problèmes qui ont été cent fois examinés, discutés et résolus par des hommes très-compétents.

L'histoire de la cliphlhéiïle va nous montrer combien les théories nouvelles ont embrouillé une question que Bretonneau avait réussi à élucider.

Aretée le premier a décrit la cliphthérite, il la désigne sous lesnoms d'ulcères syriaques ou égyptiaques, c'était alors (2) une maladie fort commune en Syrie et enÉgyple; Aretée parle de la propagation du

(1) Bretonneau, Traité de la diplilhérile . Paris, 1826.

(2) Aretée est un des plus célèbres médecins grecs, cependant nous ne savon* rien de sa vie , nous ignorons même l'époque précise où il a vécu; il est probable qu'il pratiquait au Ier siècle après Jésus-Christ, sous le rè*gne de Néron ou de Vespasien. (Voy. Diclionn. encijcîop. des sciences méd.)

DtRHTIÊRFDE

mal à la trachée et do la suffocation qui en est la suite surtout chez les enfants.

Pu iei\siècle après J.-C.,il faut sauter brusquement au xvi° siècle, pour retrouver dans les auteurs des faits relatifs à la diphthérite ; la maladie a-t-elle disparu pendant ce long intervalle? il est bien plus probable qu'elle a continué de régner, ici ou là, mais qu'elle n'a pas trouvé d'historiens.

Il faut rapporter à la diphthérite une épidémie d'angines pestilentielles qui sévit sur le pays Messin en 1566. Le récit de Jean Wier, médecin de Grave-sur-Meuse, ne peut pas laisser de doute à ce sujet i h; d'après Wier, la maladie avait ravagé d'abord la Thrace et l'Egypte, puis elle s'était étendue en Autriche, en France, en Angleterre et en Allemagne, le long du Rhin. Ces angines avaient un caractère éminemment contagieux, la maladie s'annonçait par un frisson, il y avait perte de la parole par oblitération du larynx ; l'œsophage se trouvait aussi fermé de manière à ne laisser passer aucune boisson et les malades suffoqués périssaient rapidement.

Dans le deuxième livre de ses Épidémies, G. Baillou parle d'une affection orlhopnéique clans laquelle on ne peut pas méconnaître la diphthérite trachéale, mais Baillou se méprend complètement sur la nature et les causes de la maladie.

A la fin du xxi° -siècle et au commencement du xvii°, la diphthérite règne sous forme épidémique en Espagne, puis en Italie. En Espagne elle reçoit le nom expressif de garotillo, elle est décrite par Mercatus et Hérédia; en Italie, c'est au mois de juin 1618, dans un marché de Naples, près du rivage de la mer, que l'affection épidémique éclate, les enfants sont frappés d'abord, puis les adultes. Carnevale (2), Nolà (1620), Sgambati, Alaymus (1632), Cortesius, ont décrit cette épidémie. A Naples, la maladie reçoit la dénomination vulgaire de : maie in canna; les médecins la désignent sous les noms de : passio anginasa, aft'ectus suffocalorius, laqueus gutlnris, prœfo- CtUU pueras abscemis, morbus slrangulatorius, etc. (3) ; en deux ans cinq mille personnes succombent, à Naples seulement. Il est probable ^iie Ja.dii»htlii''rite et la scarlatine régnaient en même temps, l'efflorescence diffuse de la scarlatine est clairement indiquée dans plu- -K-ur- ouvrages relatifs à ces épidémies; la scarlatine angineuse a souvent été confondue comme nous avons eu déjà l'occasion de le

(\) i. Wîeri, Médic. observatio. rara de pestilcntiali anijlnu, cité par F. Maréchal, op. cit., p. 172.

(2) lie rpidtmiro stranyulalorio affeclu. P>) Bretonneaii, op. cit., p. CG oi suivantes.

dire (v. scarlatine) avec la diphthérite et celte confusion a été laite par des cliniciens qui s'appelaient Iluxam cl Graves.

En 1747, Ghisi observe à Crémone une* épidémie d'angine diphthéritique et décrit le premier la paralysie diphthéritique du voile du palais. Michaëlis, Rosen, séparent le croup de l'angine maligne. En 1768, Marteau de Grandvilliers publie des faits intéressants relatifs aux maux de gorge gangréneux observés par lui en Picardie.

La dissertation de Samuel Bard sur la nature, la cause et le traitement de l'angine suffocante, marque un grand progrès dans l'histoire de la diphthérite; S. Bard constate que les concrétions du pharynx se propagent à la trachée et donnent lieu aux symptômes du cronp ; il étudie les altérations sur le cadavre et montre qu'il n'y a pas gangrène des muqueuses, mais seulement production de membranes de nouvelle formation.

Bretonneau rend parfaitement justice à S. Bard, il cite même (op. cit., p. 468) les principaux passages de son travail sur l'angine suffocante de la ville et de la province de New-York ; Bard le premier a vu que la diphthérite n'était pas une maladie gangréneuse ; mais il est probable que, sans les travaux de Bretonneau, la dissertation de l'auteur américain serait tombée dans l'oubli.

A partir de 1818 les épidémies de diphthérite se multiplient en France; elles sont observées à Tours et dans les environs (épidémies de laFerrière 1825, de Chenusson 1826), par Bretonneau; à Sancheville (Eure-et-Loir) en 1825 par Girouard; à la Chapelle Veronge, la même année, par M. Ferrand; à Vouvray (Indre-et-Loire) par M. Guimier en 1826; à la maison de laLégion d'honneur (Saint-Benis) par M. Bourgeois en 1827 et 1828 (1); en Sologne, clans le Cher et le Loir-et-Cher par Trousseau, qui fait un tableau saisissant des malheureux villages ravagés par la diphthérite; dans une ferme, sur dixsept individus atteints, deux seulement sont sauvés; les médecins de la Sologne étaient découragés à ce point, dit Trousseau, qu'ils ne voulaient plus voir les individus affectés d'angine maligne (2).

En 1829, l'angine maligne règne dans l'établissement militaire de la Flèche; M. le docteur Lespine, médecin en chef de l'école, nous a conservé l'histoire de cette épidémie (3). La diphthérite fut précédée à la Flèche par une épidémie d'oreillons (novembre 1828); c'est en janvier 1829 que l'angine maligne commença à régner; 74 élèves

(1) Rilliet et Barthcz, op. cil., t; I, p. 243.

(2) Trousseau, Clinique, t. I, p. 378.

(3) Précis historique de l'épidémie d'angine maligne plastique, gangreneuse [diphthérite), qui a régné à l'école royale militaire de la Flèche, par M. le docteur Lespine. (Arcltiv. gén. deméd., 1830, t. XXIII, p. 519.)

DIPHTHÉRITE. 581 fuient atteints, cinq succombèrent, ainsi qu'une sœur qui leur avait donné des soins. , .

Les plus jeunes élèves lurent plus éprouvés que ceux qui étaient arrivés à la puberté ; ceux qui moururent présentèrent, presque tous, les symptômes de la diphlhérile maligne : épislaxis très- abondantes, heiuatémèses, entérorrhagies, taches péléchiales sur les membres, prostration, lipothymies. [

\ucune cause locale n'expliquait l'apparition de la dipbtbénte a la Flèche, depuis plus de vingt ans on ne l'y avait pas observée, mais elle régnait dans les départements de l'Indre, du Loiret, d'Indre-et- Loire, h Angers; les premiers élèves atteints avaient-ils été en rapport avec des malades affectés de diphthérite, soit à Angers, soit dans les départements voisins? l'auteur ne le dit pas, mais la chose est probable. t .

M. Lespine rapproche avec raison cette épidémie de celles observées A par Bretonnêau ; il admet la contagion et recommande d'isoler les \ malades, de désinfecter tous les objets à leur usage et surtout de détruire les maUèj^sexj)e^ comme moyen de tmtèmènt, il preBnWfes cauTérïsatuWavec l'acide chlorhydrique ou le nitrate d'argent et les insufflations d'alun. Plusieurs malades de la Flèche présentèrent pendant la convalescence un affaiblissement très-remarquable de la vue, en même temps qu'une adynamie musculaire qui contrastait avec l'énergie des fonctions digestives.

La diphthérite a régné assez souvent dans l'armée en même temps que d'autres maladies épidémiques, c'est ainsi qu'on l'a observée en 1840 k Nantes, et en 1859 à Paris, en même temps que la rougeole, en 1846 à Paris comme complication du scorbut et des oreillons, mais tesépidémies isdé^Ae-JipilLhérite sont rares. Nous devons à ÎLTèlïôcteur Lespïâu l'histoire d'une petite épidémie de diphthérite qui sévit en 1854 sur le 75e de ligne, caserné à Avignon dans le château des papes (l). Sur un effectif moyen de 1686 hommes il y eut -200 cas de diphthérite et seulement six décès; les observations rapportées dans le travail de M. Lespiau ne laissent aucun doute sur la nature de la maladie; dans les cas cités, il s'agissait bien de la diphthérite, mais faut-il croire qu'il en était de même pour tous les autres; j'avoue que la mortalité si faible annoncée par l'auteur, 3 sur 100, me laisse quelques doutes à cet égard;

L'épidémie d'Avignon ne s'étendit ni à la population civile ni aux troupes d'artillerie qui avaient un quartier éloigné du château.

(1, Relation d'une épidémie iîphthérUique, par M. Lespiau. (Rec. mém.mcd. militaire, 1*.">1.)

.l^thV'Tni CZeniiCki " °,bServ6 6h 1874 Ulie Petite épidémie Luaev.llc dans le quartier du château (1). Onze hommes du même escadron, logeant dans une même partie du bâtiment, furent atteints un seul succomba à une angine diphthéritique maligne ; c tte pet é epulemm peu importante par le chiffre des malades ef de dé cès pr sente cependant un grand intérêt au point de vue de Tétiolog e de h d.phlher.le, nous aurons l'occasion d'y revenir plus loin Avant Bretonneau on considérait l'angine diphthéritique comme

une a g,ne gangreneuse et la diphthérite laryngée en était complètement p le nom de croup.au Goncours internaiiGPal

807 la plupart des concurrents décrivirent le croup comme l'avait lait Home; Jurme, qui partagea le prix avec Albers de Brème fit remarquer cependant que le croup compliquait souvent l'angine maligne chez les enfants. °

Bretonneau a établi dans différents mémoires, qui réunis ont formé le traite de la diphthérite :

1° Que l'angine maligne et le croup ne sont que deux localisations diilerent.es d une même maladie; 2° Que l'angine maligne n'est pas de nature gangreneuse- 3° Que dans l'angine dite à tort gangreneuse, la muqueuse est intacte au-dessous des fausses membranes, lesquelles, en se propageant au larynx, donnent lieu aux symptômes du croup.

4° Qu'il s'agit d'une maladie spécifique, contagieuse, à laquelle il donne le nom de diphthérite.

5° Enfin Bretonneau a institué le seul traitement rationnel et vraiment efficace de la maladie : cautérisations, trachéotomie.

Toute l'histoire de la diphthérite se trouve dans ces propositions qui résument l'œuvre de Bretonneau.

Un seul chapitre du traité de la diphthérite prêle à la critique : en 1818, en même temps que la diphthérite régnait à Tours clans la population civile, Bretonneau observait une petite épidémie deslomatite sur les soldats de la légion de Vendée; en plusieurs endroits, Bretonneau exprime des doutes sur la nature véritable de celte affection ; on voit qu'il hésite, mais en fin de compte il se décide à en faire, à tort suivant nous, une diphthérite buccale. La description de Bretonneau se rapporte parfaitement, comme on va voir, à la stomatite ulcéreuse des soldats; comment le médecin de Tours a-t-il pu rattacher à la diphthérite une maladie qui en diffère si évidemment,

(1) Relation d'une endémo-épidémie d'angines diphthérUiques. (Rec. mém méd mditaire, 1875.)

DlPHTflÈIUTE. 583

une maladie qui s'accompagne toujours d'ulcérations al que^mj œème avait démontré l'absence d'ulcérations dans la diph hérite . La coïncidence des deux maladies a contribué à indu.re Brctonneau en erreur et puis il faut bien se rappeler qu'à celte époque la stomatite ulcéreuse des soldats était très-peu et très-mal connue. Je transcris les principaux passages relatifs à la maladie de la légion de

Vendée : «..• - «

« De la gangrène scorbutique. - L'aspect de cette affection varie beaucoup suivant qu'elle s'est étendue et qu'elle a plus ou moins duré • ordinairement elle se présente sous l'apparence d'une ulcération grisâtre qui occupe le bord onduleux des gencives; le tartre est déposé en plus grande quantité qu'à l'état sain à la surface des dents, un plutôt elles sont enduites d'une boue grise, brune, de couleur de rouille. Leur sertissure est plus particulièrement le siège du mal, de sorte que l'adhérence de la gencive au collet de la dent se détruisant peu à peu, il en résulte enfin un ébranlement irrémédiable, qui est une des conséquences ordinaires et fâcheuses de la gangrène scorbutique. Les parties malades laissent transsuder le sang avec une telle facilité, qu'il suffit d'entr'ouvrir doucement les lèvres pour le voir sourdre en gouttelettes de toutes les surfaces ulcéreuses.

» Quand l'affection se communique des gencives à la membrane muqueuse qui tapisse les lèvres et les joues, une tache blanche naît au point de contact ; bientôt elle s'agrandit, devient grise, livide, noirâtre : quelquefois elle s'enfonce profondément, alors les bords de cet ulcère sordide sont gonflés-, d'un rouge livide; des lambeaux épais se détachent de sa surface et sont remplacés par de nouvelles couches. Une sérosité sanieuse coule de la bouche en abondance, et ce flux qui continue pendant le sommeil, imbibe et tache le linge des malades. Le tissu cellulaire environnant et les ganglions lymphatiques circonvoisins se tuméfient. L'haleine devient d'une puanteur insupportable et le mal prend alors la plus trompeuse ressemblance avec la gangrène vraie de la bouche, maladie plus dangereuse et de nature entièrement différente... La maladie qui vient d'être décrite S'était montrée parmi les soldats de la légion de Vendée, lorsqu'ils étaient encore en garnison à Bourbon. Quand ils arrivèrent à Tours, au commencement de 1818, un grand nombre en fut atteint. Cette dégoûtante affection pullula surtout dans la caserne de l'ouest précédemment occupée par un autre régiment qui n'en avait offert aucun ■exemple (\). »

Brctonneau montre très-bien qu'il ne s'agissait pas du scorbut, les

il; Brctonneau, op. cil., p. 14-1C.

hommes atteints de stomatite étaient forts et bien constitués ils n avaient ete exposés à aucune des causes qui engendrent le scorbut, et les anuscorbutiques échouèrent complètement dans le trailemen de cette maladie, tandis que l'acide chlorhydrique en applications locales donna des résultats qui dépassèrent toute attente « Cette maladie était Irès-certainement la stomacace des anciens fébrile des Espagnols, dénominations qui, avec une étym log te d origine différente, n ont qu'un même sens, puisqu'elles si* if enl 1 une et 1 autre ulcération infecte de la bouche. C'était encore l'affection désignée par le savant commentateur de Boèrhaave sous le nom de gangrené scorbutique des gencives et de chancres aquatiquesmaladie qu il combattait victorieusement au moyen de "esprit c e' sel ; a la vente il l'a crue de nature scorbutique, mais il n'en reconnaît pas moins qu un traitement antiscorbutique l'exaspère (1). >,

La diphtherite pharyngée ou laryngée ne régna pas parmi les soldats de la légion de Vendée, tandis que dans la population civile il n'y eut presque pas de cas de stomatite; « je n'ai vu à la vérité, dit Bretonneau (p. 120), aucun individu mourir affecté à la fois de la eangrene scorbutique, de l'angine et du croup. »

Il nous paraît évident, quoi qu'en dise Trousseau, que la prétendue diphthene buccale de la légion de Vendée doit être rapportée à la stomatite ulcéreuse des soldats; mais c'est là un côté tout à fait accessoire des recherches de Bretonneau, on peut retrancher de son livre cette petite épidémie, sans en ébranler en rien les conclusions On pouvait croire après les belles recherches de Brelonneau que 1 ordre allait succéder au chaos dans l'histoire des angines gan-réneuses ou pseudo-membraneuses et du croup; les idées de Bretonneau défendues par Trousseau qui mit à leur service son grand talent d'exposition, rallièrent en effet pour un temps tous les observateursaujourd'hui encore la doctrine de Bretonneau et de Trousseau est celle de l'école française, mais ce qui est vrai d'un côté du Bhin semble ne pas l'être de l'autre côté; en Allemagne, les mots croup, dipbthénte ont un tout autre sens que chez nous.

Pour Bokitansky el Niemeyer les inflammations des muqueuses peuvent présenter trois degrés :

1° Inflammation catarrhale; 2° Inflammation croupale; 3° Inflammation diphthéri tique.

Dans les deux premières formes les exsudats se produisent à la surface des muqueuses ; l'inflammation croupale peut, du reste, se

(1) Bretonneau, op. cit., p. 17.

DIPHTHÉRITE.

montrer tout à fait en dehors des conditions spécifiques de notre croup ; la pneumonie lobairc aiguë, par exemple, à pris le nom de pneumonie croupale, parce qu'elle s'accompagne de petits exsudais tibrineux dans les alvéoles. Dans rinllammalion diplilhéritique l'exsudat se t'ait dans l'intérieurjleFmûqûiusejjJ^rest iuterstïïîèï et rélirnîiKïrîoiriîêT^TMnûTts" exsudés est suivie d'ulcérations; cette diphthérite peut se produire sous l'influence des causes banales, au même litre que les inflammations catarrbales, ce n'est pas là une affection spécifique, comme la diphthérite de Brelonneau et pour montrer quelle distance sépare la doctrine allemande de la doctrine française, il suffit de dire que pour l'école allemande la dyssenterie est le type des I affections diphlbéritiques. '

Cette théorie imaginée par des anatomo-pathologistes a, au point de vue clinique ,Jes plus fâcheuses conséquences. Exemple : Niemeyer place le croup ou laryngite croupale parmi les maladies du larynx; puis, au chapitre des maladies infectieuses aiguës, il décrit la diphthérie ou angine maligne, et il admet qu'il y a formation d'eschares par suite d'une mortification superficielle de la muqueuse, mortification qui dépend, dit-il, de la compression des vaisseaux nourriciers par un exsudât fibrineux interstitiel, ou par les éléments du tissu gonflés et remplis d'une substance trouble. On voit qu'en somme la question est ramenée ainsi au point où elle en était avant Bretonneau :Je cmup__est séparé de l'angine maligne et dans l'angine maligne il y a gangrène. Mais, après avoir sacrifié aux idées allemandes, Memeyer ajouTê* : « lorsque le larynx et la trachée prennent part à la maladie, ce n'est pas la forme diplilhéritique, mais presque sans exception la forme croupale de l'inflammation que l'on voit se développer dans ces régions, c'est-à-dire que la surface de la muqueuse se couvre d'une fausse membrane plus ou moins ferme et plus ou moins cohérente, se détachant facilement et ne laissant apercevoir après son élimination aucune perte de substance (1). » En d'autres termes, Niemeyer est amené lui-même à reconnaître que, dans la majorité des cas, la diphthérite ne présente pas les caractères de l'inflammation diphthéritique, mais ceux de l'inflammation croupale. Que de confusion et de contradictions! Que toutes ces explications sont embarrassées et tourmentées quand on les compare à la théorie si -impie, si claire, de Bretonneau et de l'école française.

La théorie de Bretonneau n'a pas seulement pour elle l'observation clinique, elle est d'accord aussi avec les recherches hislologiques les plus récentes. Dans le croup comme dans la diphthérite, on voit se

(1) NiciTwyiïr, Traité rlcpathol. int. Traduct., t. II, p. 750.

5S6 MALADIES ET ÉPJD'ÉMIHS DES ARMÉES.

produire à la surface des muqueuses des pseudo- membranes qui sont composées de cellules épilliéliales soudées les unes aux autres et faciles à dissocier; ces cellules sont plus ou moins modifiées, de • forme souvent irrégulière dans le pharynx, elles se remplissent d'après M. le docteur Ranvier d'une matière analogue à la fibrine (I). J'ai eu pour ma part l'occasion de constater plus d'une fois la structure celluleuse de. ces productions; quaud les fausses membranes se prolongent dans les bronches sous forme de cylindres ramifiés, creux dans les grosses bronches, pleins dans les petites, on s'assure facilement que cet arbre diphthéritique est constitué tout entier par des cellules, et après l'avoir enlevé tout d'une pièce on trouve intactes les muqueuses trachéale et bronchique.

Le croup et la diphthérite présentent des altérations identiques, comme l'avait dit Brelonneau, et l'anatomie pathologique bien comprise réunit ces deux maladies comme fait l'étude clinique.

Étiologie. Contagion. — Les auteurs qui ont décrit les épidémies du xvii0 siècle parlent du danger de la contagion; mais la scarlatine angineuse ayant été confondue très-probablement avec la diphthérite, il n'y a pas lieu de s'arrêter à ces témoignages.

« Pendant l'épidémie de Tours, 12 enfants de six à neuf ans qui fréquentaient comme externes un pensionnat composé de 30 élèves furent atteints dans la même semaine d'angine diphthéritique. Il n'y en avait point à ce moment d'autres exemples dans la ville; 5 périrent trois à quatre jours après que les symptômes du croup se furent manifestés et dans la famille de quelques-uns d'eux, d'autres enfants furent encore atteints...

» Un infirmier, deux sœurs hospitalières, deux élèves attachés au service médical de l'hospice, ont éprouvé l'affection épidémique. » (Bretonneau, op. cil., p. 84.)

Bretonneau conclut à la contagion, tout en avouant qu'il est souvent difficile de remonter à la source; il essaie inutilement de donner la dipbthérite aux animaux; « s'il était encore plus positivement démontré que la diphthérite est contagieuse, il n'en serait pas moins certain, écrit-il (p. 85), que c'est k un degré fort inférieur à d'autres maladies. »

Depuis la publication du traité de la diphthérite, de nombreux faits favorables à la contagion se sont produits.

En 1843 Herpin prit la dipbthérite en soignant un enfant atteint de croup, un petit fragment de fausses membranes avait pénétré dans ses fosses nasales; la maladie n'eut pas de suites funestes; Valleix et

(1) Cornil et -Ranvier, Manuel d'histol. pathol, t. I, p. 90.

DIIM11 HKItïTE. 587

l'-lache fils, victimes du môme accident, succombèrent à la.diphthérie maligne (1); G i l K- 1 1 o , après avoir voyagé dans une voilure fermée avec un enfant atteint de tliphtliérite, fut atteint d'une diplithérile qui l'enleva.

Paterson a publié en 1866 le cas d'un paysan qui introduisit dans la gorge de son enfant atteint de diplitliérite son index blessé," la diplithérile envahit la plaie et il y eut des accidents graves dénotant une intoxication générale (2). Trousseau a rapporté de nombreux exemples de contagion de la diplitliérite (3).

A côté de ces faits positifs, il en est de négatifs qui sans infirmer les premiers démontrent que la contagion de la diplitliérite est bien loin d'être aussi sûre, aussi facile qiie celle d'autres maladies, de la variole, de la rougeole, par exemple. Trousseau et Michel Peter ont essayé, sans succès, de s'inoculer la diplitliérite; ils ont pu impunément se barbouiller les lèvres et la gorge avec des fausses membranes diphthéritiques alors que des parcelles de ces produits avaient donné la mort à Yalleix, à Blache fils et à Gillette. « La transmissibilité de cette maladie, écrivent MM. Rilliet et Barlhez, est loin d'être aussi évidente que celle des fièvres éruplives et de la coqueluche (4). » Deux choses sont à considérer, dans la transmission des maladies : la graine et le terrain, le conlage et la prédisposition plus ou moins marquée des sujets exposés à la contagion; la pari de chacun de ces éléments varie suivant les cas; dans la diplitliérite plus encore que dans les autres maladies transmissibles, la graine, pour se reproduire, a besoin de Jomber dans un lerrain bien"^îrépàrela laLTÊçe\ôiv7~

Parmi les causes qui favorisent le développement et la propagation de la diplithérile, il l'aul citer : le froid humide (Home, Valenlin) et l'encombrement (Guersanl). L'encombrement agit-il seulement en favorisant la contagion, ou bien est-il capable de provoquer l'apparition de la maladie? Dans les hôpitaux d'enfants, la diplitliérite est pour ainsi dire en permanence, et sa fréquence augmente quand le chiffre des malades dépasse la moyenne. Dans les hôpitaux militaires, où l'on accumule souvent, en temps de guerre, un grand nombre d'hommes malades et blessés, on voit parfois la diplithérile se développer à côté de la pourriture d'hôpital; en 1870, pendant le siège de Melz, plusieurs malades entrés à l'hôpital Chambière pour d'autres affections succombèrent à l'angine diphthéritique ; à la même époque,

' I ; Trousseau, Clinique, t. I, p. 383.

(i) Art. Difhtb£bîte, Souveau Diction, de méd. cl de cliir. pratiques, i De la ëphiUHte cutanée. (Arch. gén. de méd., 1830, t. XXIII, p. 383.) — Clinique, t. I. Leçons sur la diphthérite. i, r.illict et tarifiez, op. cit., t. I, p. 302.

presque tous nos blessés étaient atteints de pourriture d'hôpital. A Nantes (1840), à Paris (1850), les hôpitaux étaient encombrés quand la diphthérite vint se greffer sur des rougeoles graves; pendant l'épidémie d'Avignon, M. le docteur Lespiaua observé que les chambrées mal aérées et renfermant un trop grand nombre d'hommes avaient été tout particulièrement atteintes.

A Lunéville, en 1874-, la diphthérite débuta dans des chambres du château servant de casernement qui n'étaient pas encombrées, et dans lesquelles aucune, cause particulière d'insalubrité ne put être constatée (Czernicki, mém. cité) ; tous les malades appartenaient au même escadron, logé dans une même partie du bâtiment, et la maladie disparut dès qu'on eut prescrit l'évacuation des salles infectées. Les Prussiens avaient établi, pendant la guerre, un vaste hôpital dans le château de Lunéville, et Czernicki pense que des germes déposés alors par des malades atteints de diphthérite ont pu sommeiller pendant plus d'une année, puis se réveiller sous l'influence de conditions atmosphériques favorables. C'est là une hypothèse très-plausible qui explique bien la localisation de cette petite épidémie dans certaines salles; il est possible aussi qu« quelque dragon ait importé la maladie, du dehors, la diphthérite ne régnait pas à Lunéville, d'après les renseignements pris par Czernicki, mais aucun des hommes atteints n'était-il arrivé récemment au corps, aucun n'avait-il été en permission? Il y a dans les régiments un va-et-vient si continuel de soldats nouvellement incorporés, de permissionnaires rejoignant le corps, d'hommes rentrant des hôpitaux, etc., qu'il est parfois difficile de découvrir par quelle voie s'est faite l'importation d'une maladie contagieuse, sans qu'on soit autorisé pour cela à la nier.

La diphthérite a souvent régné dans les campagnes, dans des fermes isolées, ce qui semble réduire l'encombrement au rôle de cause adjuvante.

D'après Letzerich, Hueter et Tommasi, la diphthérite serait une maladie contagieuse parasitaire. Quand les organismes inférieurs qui constituent le contagium de la diphthérite pénètrent dans la circulalion, ils déterminent, dit Letzerich, une infection générale. Le micrococcus, en s'accumulant dans les vaisseaux de certains organes, les oblitère et donne lieu par suite à des troubles variés de nutrition. Les éléments cellulaires des reins, du foie, de la rate, la substance contractile du cœur et des autres muscles peuvent ainsi disparaître en tout ou en partie (1). Letzerich ne se contente pas, comme on voit, de faire jouer au micrococcus de la diphthérite le rôle de contage,

(1) Virchow's Arch. Octobre 1874, p. 457. (Gazette hebdomadaire, 5 févrer 1875.)

DIPI1TI1ÉRI TE. 589

il lui attribue encore une action presque mécanique, puisque ce champignon irait former des embolies animées dans les vaisseaux des différents organes de l'économie; ce sont là, il faut le dire, des théories bien hypothétiques.

Hueter et Tommasi disent avoir trouvé des spores dans le sang des malades atteints de diphlhérite et ils citent l'expérience suivante à l'appui de leur théorie : en inoculant des fausses membranes diphlhéritiques à des lapins, on voit les organismes élémentaires se multiplier dans le sang de ces animaux, qui succombent rapidement. Cela ne prouve absolument rien : les animaux inoculés meurent de septicémie comme ceux de MM. Coze etFeltz, comme ceux de M. Davaine; pour que l'expérience fût concluante, il faudrait que l'inoculation produisit chez les lapins la diphlhérite avant de les tuer, or, il n'en est rien ; Brelonneau avait déjà essayé vainement de transmettre la diphlhérite aux animaux.

En somme, l'éliologie de la diphthérile est encore assez obscure et nous résumerons ce que nous savons à ce sujet en disant : 1° Que la diphlhérite est transmissible, mais à un moindre degré que les fièvres éruptives; 2° que deux circonstances favorisent son développement : le froid humide et surtout l'encombrement.

Formes. — Diphthérile culanéé et pourriture d'hôpital. — Au point de vue de la gravité on peut admettre avec Trousseau deux formes : diphthérite simple, diphthérile maligne. Au point de vue des localisations, trois formes principales : diphthérite pharyngienne, laryngienne, cutanée.

Chez l'adulte la diphthérite prend rarement la forme croupale si commune chez l'enfant, la disposition analomique du larynx, qui varie avec l'âge, explique très-bien cette différence : chez l'enfant, le larynx est très-étroit, la glotte respiratoire existe à peine, aussi le moindre rétrécissement donne lieu à des accès de suffocation, la laryngite catarrhale devient laryngite striduleuse ; chez l'adulte le larynx est largement ouvert, il existe une glotte respiratoire à côté de la glotte vocale; il ne suffit pas d'une inflammation catarrhale ou d'une couche de fausses membranes tapissant le larynx pour donner lieu à ces accès de suffocation qui survienent chez les enfants dans le faux croup (laryngite striduleusej, comme dans le vrai (diphthérite). L'existence de fausses membranes laryngées ne se traduit souvent chez l'adulte que par de l'aphonie, aussi la diphlhérite est-elle chez lui bien plus insidieuse que dans l'enfance; le médecin n'est pas mis sur ses gardes par la dyspnée extrême, paroxystique, qui s'observe presque toujours de bonne heure chez les jeunes sujets, lorsqu'il intervient à l'aide de la trachéotomie la diphlhérite a déjà envahi la hachée et les bronches; cela permet

de comprendre pourquoi celte opération donne moins de succès encore clans la diphthérite des adultes que dans celle des enfants.

Une seule forme de la diphlhérite, la diphthérite cutanée, nous arrêtera; il est intéressant de rechercher si celte forme présente quelque rapport avec la pourriture d'hôpital qui vient si souvent compliquer les plaies en temps de guerre.

La diphthérite cutanée signalée par Chomel (1759) et Samuel Bard (1771) a été très-bien décrite par Trousseau. « Elle se manifeste le plus souvent sur la surface des plaies produites par les vésicatoires, dans les plis que forme la peau sur les enfants trop gras, sur les écorchures, sur des vésicules d'herpès, sur des gerçures du sein, sur des coupures, des excoriations du scrotum, sur les moindres solutions de continuité, là en un mot où le tégument externe est dépouillé de son épiderme, là où existe une irritation développée spontanément ou produite artificiellement. Elle survient chez les individus qui présentent en quelque partie du corps une affection diphthérique, comme dans les cas d'angine pseudo-membraneuse; ou bien elle est la première manifestation de la maladie chez ceux qui se trouvent en contact avec d'autres malades qui en sont affectés (1).»

C'est surtout pendant l'épidémie de Nouan-le-Fuzelier (2) que Trousseau eut l'occasion d'observer la diphlhérite cutanée; des vésicatoires appliqués préventivement, pour tirer les humeurs, servirent plus d'une fois de porte d'entrée à la maladie.

« Au Grand-Pied-Blain, métairie située dans la commune de Tremblevif, à un petit quart de lieue sud-est de la Ferté-Beauharnais, douze personnes furent atteintes de l'angine maligne et dix succombèrent. La mère de trois enfants qui venait de mourir, s'était appliqué un vésicatoire de précaution, pensant par là prévenir la maladie! mais en peu de jours la surface du vésicatoire, les parties environnantes, s'enflammèrent d'une manière horrible et cette malheureuse femme ne tarda pas à périr. On nous dit que la peau du cou avait été frappée de gangrène.

» La même chose s'observa dans la famille de Bouzy au hameau des Rois, près de Nouan-le-Fuzelier. Déjà il y avait eu des malades dans la plupart des maisons du hameau et une petite fille était morte dans une chambre immédiatement voisine de celle de Bouzy. Un jeune homme nommé Canqui, âgé de dix- neuf ans, couchait dans la pièce que Bouzy, sa femme et son enfant occupaient, il contracta

(1) Trousseau, Clinique, t. I, p. 398.

(2) Trousseau, De la diphthérite. (Archives générales de médecine, 1830, t. XXIII, p. 383.)

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l'angine maligne; aussitôt Bouzy épouvanté appliqua un vésicatoire aux deux bras de son enfant pour Hier l'humeur; presque aussitôt les vésieatoires se recouvrirent de fausses membranes, la peau s'emtlamma tout autour; le quatrième jour, époque à laquelle nous vîmes cet enfant, le nez était obstrué par des concrétions pelliculaires, il s'en écoulait une sérosité extrêmement fétide et déjà le pharynx commençait à être envahi par la diphthérie.

» A Saint-Loup, département de Loir-et-Cher, vingt et une personnes avaient été atteintes de la diphthérie, dix-neuf étaient mortes. Le nommé Biaise, adjoint au maire, et sa femme venaient de voir mourir leurs deux enfants; eux-mêmes avaient l'angine maligne au moment où nous fûmes conduits chez eux par M. Macaire, médecin à Mennetou. Déjà le mari allait mieux grâce à la médication topique et sa femme dont le larynx avait été envahi par la fausse membrane commençaità inspirer de moindres inquiétudes; mais on lui avait mis un vésicatoire au bras gauche, et le bras était maintenant dans un état vraiment affreux. La surface du vésicatoire s'était singulièrement élargie; elle paraissait profondément enfoncée et était couverte d'une concrétion pelliculaire d'un gris noirâtre; il en ruisselait une sérosité limpide, très-fétide; le bras tout entier, l'avant- bras, la main, étaient gonflés et d'un rose luisant. Il était impossible de ne pas croire que la surface du vésicatoire était frappée de mortification; cependant en piquant avec une épingle nous nous aperçûmes qu'au dessous de la fausse membrane la sensibilité était très- vive

i François Minière, âgé de quarante-cinq aus, cantonnier de la commune de Chaumont-sur-Tliaronne, déparlement de Loir-et-Cher, avait deux enfants affectés du mal de gorge épidémique. L'un succomba, l'autre fut guéri par la médication topique. Sur ces entrefaites, le père lui-même, qui avait une excoriation à la partie interne de l'articulation métalarso-pbalangienne d'un des gros orteils, éprouve bientôt une vive douleur dans celle partie. La peau devient érysipélateuse, se dépouille de son épiderme; quelques jours après existait un ni' ■ !• «ordide, à bords inégaux, épais et entouré d'une tuméfaction considérable; la surface de la plaie était recouverte d'une fausse membrane grisâtre qu'on pouvait enlever assez facilement; les ganglions de l'aine et ceux de la partie interne de la jambe étaient considérablement tuméfiés (1)... »

Hotâ pourrions emprunter à Trousseau un grand nombre d'autres exemples de diplilliérite cutanée; la maladie s'inocule sur le cuir chevelu d'un enfant affecté de teigne, sur le mamelon d'une femme

(Ij Trousseau, C/ihiV/k*, 3» édit., t. I, p. 400-102.

qui avait allaité un petit enfant atteint d'angine diphthérîtique, sur un eczéma, sur des excoriations accidentelles, sur des piqûres de sangsues, etc., etc.

Trousseau résume ainsi qu'il suit les caractères de la diphthérite cutanée : « Dès qu'elle envahit une plaie, celle-ci devient douloureuse; elle laisse écouler une grande quantité de sérosité incolore et fétide et se recouvre bientôt d'une couenne grisâtre, mollasse, d'une épaisseur variable. Les bords de la plaie se gonflent, prennent une teinte d'un rouge violet, et s'élèvent beaucoup au-dessus du fond de l'ulcère : cependant le mal ne s'étend ordinairement pas et peut rester stalionnaire; quelquefois pourtant, lors même que l'épiderme seul a été enlevé, on voit le derme, se recouvrir immédiatement d'une couenne blanche analogue à celle qui s'observe sur les vésicatoires. Il n'est pas rare qu'un érysipèle se développe autour de la partie excoriée. A la surface de cet érysipèle, l'épiderme, dans une multitude de points, est soulevé par de petites masses de sérosité lactescente, de telle sorte que la peau est recouverte de vésicules confluentes au voisinage de la plaie et de moins en moins nombreuses à mesure que l'on se rapproche des téguments encore sains. Parmi ces vésicules il y en a qui paraissent avoir été formées par la réunion de plusieurs; d'autres qui, simples ou réunies, se crèvent, el, à leur place, on voit le derme recouvert d'une couenne blanche; ces excoriations se réunissent à d'autres petites, aboutissent à la principale, et c'est ainsi que le mal gagne de proche en proche. Ainsi la diphthérie débutant par une excoriation légère du cuir chevelu, ou du derrière de l'oreille, peut envahir la peau jusqu'aux lombes, comme, j'en ai vu des exemples. Les concrétions pelliculaires, d'abord minces, deviennent de plus en plus épaisses; celles qui se forment à la surface du derme soulevant sans cesse celles qui ont été sécrétées les premières, de manière à former une sorte de feuilleté dont l'épaisseur peut aller jusqu'à quatre, cinq et six lignes. Les couches de concrétions en contact avec le derme conservent toujours de la densité; mais les plus extérieures, baignées dans des flots de sérosité, se ramollissent, se putréfient, changent de couleur, prennent une teinte grise, quelquefois noirâtre, exhalant une effroyable fétidité; et alors il est impossible de ne pas croire que la peau tout entière est sphacélée; ici on commet la même erreur que dans la diphthérie pharyngienne (1)... »

La gangrène est très-rare, sauf dans les cas où la diphthérie vient

(1) Trousseau, Clinique, t. I, p. 403.

DIPHTHÊRITK. 51)3

compliquer la rougeole, chez les enfants. La fièvre peut être vive, le plus ordinairement elle est peu intense et se rapproche des fièvres hectiques de suppuration.

Les plaies envahies par la diphthérite ne s'étendent pas régulièrement; le mode d'agrandissement a cela de particulier, dit Trousseau, qu'il se l'ait des parties superposées aux parties déclives : « ainsi on ne voit pas la diphthérie remonter du hras à l'épaule, de la nuque au cuir chevelu; mais, au contraire, descendre de l'épaule au hras, de la nuque au dos, du ventre aux lombes, du mamelon au reste du sein. Elle fait des jetées irrégulières, affectant quelquefois la forme de fiches de trictrac, entourées d'une teinte rouge blafarde de la peau. Très-probablement l'inflammation diphthérique se propage par l'irritation que provoque le contact prolongé de la sérosité, que cette sérosité baigne les parties déclives en s'écoulant, ou qu'elle soit retenue par les appareils de pansement (1). »

La pourriture d'hôpital ne se présente pas toujours sous un même aspect; d'après les faits qu'il m'a été donné d'observer pendant le siège de Metz, en 1870, ses variétés peuvent se réduire à trois : forme fongueuse, forme ulcéreuse, forme gangréneuse ; M. le professeur Legouesl rattache la forme gangréneuse à la forme pulpeuse; les variétés les plus communes sont, suivant lui : l'ulcéreuse et la pulpeuse (2). A l'hôpital Chambière les formes ulcéreuse et gangréneuse étaient de beaucoup les plus fréquentes; dans quelques cas nous avons observé une forme fongueuse caractérisée par la production exubérante de bourgeons charnus de mauvaise nature, blafards, sanieux, saignant avec la plus grande facilité; mais aucun de nos blessés n'a présenté ces fausses membranes qui sont données par M. le professeur Legouest comme caractéristiques de la forme pulpeuse : « La forme pulpeuse, dit M. le professeur Legouest, succède quelquefois à la précédente (forme ulcéreuse), dont elle semble n'être que le dernier terme; d'autres fois, au contraire, elle débute d'emblée. Elle est caractérisée par la production de fausses membranes fortement adhérentes et tapissant la plaie dans une partie de son étendue ou dans sa totalité. Cette matière demi-concrète, d'un blanc sale, grisâtre et comme sablée de points noirâtres, recouvre exactement les parties qu'elle envahit; elle augmente graduellement et rapidement d'épaisseur et de consistance, se ramollit et se transforme en un putrilage d'un gris violet, d'une horrible fétidité, qui tombe en totalité ou partiellement et laisse au-dessous de lui tantôt des ulcé-

(1; Trousseau, Clinique, t. I, p. 401.

(%) Ugoaeat, Traité de chirurgie d'armée, 1863, p. 818.