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l’ancienne École allemande,ce qui restait des partisans éclectiques de la théorie de l’irritation, Hufeland et ses disciples, etc., voyaient dans les excitants le remède spécifique du typhus. Ils réservèrent ce nom, ou le nom de fièvre nerveuse, aux Cas où il existait un étal typhoïde bien accusé, et l’on chercha de nouveau « la cause prochaine de la fièvre nerveuse dans la faiblesse et l’activité anormale de l’ensemble du système nerveux » (Hufeland) ; ils considérèrent dès lors les excitants comme le meilleur moyen à lui opposer. . ‘

Le traitement persévérant de la maladie tout entière par les excitants, la valériane, l’ammoniaque, le camphre, le muse, le castoréum, l’éther, et à une période ultérieure par le quinquina, le calamus, les teintures amères, etc., fut une méthode manifestement nuisible (1). Les meilleurs médecins se conformèrent à la donnée expérimentale, et s’en tinrent surtout dans la grande majorité des cas aux excitants les plus faibles, à l’infusion de camomille, à l'esprit de Mindérérus, etc., ou aux substances que l’on comptait encore dans cette école au nombre des excitants, tels que les acides minéraux, les bains froids et tièdes, etc... (2). Mais d’une manière générale on avait autrefois de la tendance à employer les excitants les plus forts pour combattre des symptômes qui n’en justifiaient point l'emploi; avec l'apparition des antiphlogistiques, avec la doctrine de la fièvre entéro-mésentérique, avec l'explication toute différente que l’on donna de la nature de la fièvre typhoïde, l'usage des excitants fut fortement restreint, et même beaucoup trop dans bien des pays. Il est reconnu aujourd’hui qu'on ne doit point les employer comme autrefois contre l’affaissement considérable, la sensation d'épuisement, contre la faiblesse musculaire en tant qu’essence de la maladie, et enfin contre la stupeur, la prostration et le délire; ces symptômes appartiennent plus ou moins au cours régulier de la fièvre typhoïde, dans le plus grand

(1), Rasori, à la suite des mauvais effets du traitement de Brow dans les fièvres pétéchiales de Gênes, devint un adversaire de la méthode de Brown, et inventa le controstimulisme. — Todd, de Londres, a jadis institué et préconisé une nouvelle méthode thérapeutique du typhus et de la plupart des autres maladies aiguës; elle consiste dans l'emploi habituel de simulants énergiques (eau-de-vie, éther, etc.). Cette méthode a été, en Angleterre, l’objet de beaucoup de discussions, mais elle n’est nulle part devenue d’un emploi général, et elle est tombée dans l’oubli.

(2) Horn (Horws Archiv, 1808, t. IV, p. 148) dit que dans les typhus caractérisés par des vertiges, une grande chaleur, du délire, les yeux brillants, le pouls plein et fort, etc., rien n’est plus nuisible que les remèdes violents et excitants, « l’em- « ploi des remèdes légèrement stimulants, des acides minéraux, des boissons un « peu excitantes, des bains frais ou froids, est ici tout à fait indiqué. »

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nombre des cas ils n’ont rien de menacant, et avant tout ils ne réclament pas les excitants.

La dépression des forces, qui indique le plus souvent l'usage des excitants et rend leur emploi nécessaire, tient essentiellement à la diminution de l’activité du cœur et coïncide avec les phénomènes de collapsus déjà signalés. Lorsque les mains, les pieds et toute la surface du corps se refroidissent, lorsque le pouls, les battements et les bruits du cœur s’affaiblissent, on doit employer le vin et le camphre, et combattre le refroidissement des extrémités en excitant fortement la peau par des sinapismes, par des frictions avec l’alcool camphré; on peut donner également le café noir trèschaud, ainsi que l’éther acétique à la dose de 8-10 gouttes répétée deux fois à une heure d'intervalle.

Du reste, les excitants ont un emploi utile et très-fréquent dans la fièvre typhoïde; ils ont une grande action dans les états de surexCitation, de délire vague, d’agitation extrême, de crampes, chez les individus anémiques antérieurement affaiblis ou épuisés par une cause quelconque. Ce sont là des états morbides que l’on peut souvent attribuer à l’anémie cérébrale, et d'autant plus naturellement que la chaleur fébrile est plus modérée et le pouls plus petit. Ces agents sont indispensables dans le traitement de la fièvre typhoïde chez les vieillards, et souvent d’une utilité très-marquée chez les enfants; ils permettent enfin aux individus affaiblis de parcourir le processus morbide, dans un grand nombre de cas ils faéilitent la résolution d'états adynamiques mal déterminés, et je ne sache rien de plus dangereux pour un individu atteint de fièvre typhoïde que cette anxiété extrême qui suit l'emploi des antiphlogistiques, Dans le doute on doit plutôt donner les excitants que les proscrire, l’on mesurera leur utilité par les effets qu'ils produiront; si la surexcitation, la fréquence du pouls, la chaleur augmentent après leur emploi, on les interrompra ou on les diminuera, mais ils doivent être le plus souvent continués et on ne doit pas les supprimer tout d’un coup. Le meilleur des stimulants consiste pour moi dans un vin généreux, dans la grande majorité des cas il a l'avantage sur les autres excitants; on ne le mélangera point avec de l’eau si l’on veut obtenir un effet puissant; sa quantité sera réglée d’après les circonstances; dans les cas les plus graves, j'ai souvent vu guérir les enfants de 8-10 ans, et leur guérison était due à l’usage continué pendant des semaines d’une demibouteille de vin français prise chaque jour. La nature de la maladie rend l'indication du vin très-rare dans la prernière ou au

début de la seconde semaine de la fièvre typhoïde, sauf peut-être en petite quantité chez les individus très-affaiblis; mais elle motive son emploi ordinairement à l'apogée du processus morbide et dans la période de réparation ; à ce moment mes malades prenaient presque tous sans exception 1/4-1/2 bouteille de vin, les résultats en étaient excellents et la guérison était plus rapide.

Le muse remplit un assez grand nombre d'indications, qui ne se confondent pas avec ceiles du vin et du camphre ; on l’emploie avec le plus grand succès lorsqu'une surexcitation violente, de l'agitation et surtout des phénomènes convulsifs coïncident avec une dépression générale des forces, quel que soit du reste l’état de la peau, qu'elle soit fraiche et moite ou sèche et brûlante. L'action fortifiante et à la fois calmante du musc sur le système nerveux est généralement précoce ; quand le remède doit agir, elle est d'ordinaire déjà appréciable au bout de 24 heures, elle s’accompagne de sueurs ; il faut soutenir l'effet par de nouvelles doses, qui doivent être de 5 à 10 centigr. chaque fois.

S 296. Digitale, quinine, sulfate de magnésie. — Wunderlich (1) a recommandé la digitale comme un agent capable de calmer le mouvement fébrile, et indiqué dans les cas graves au plus fort de la maladie, alors que la température était très-élevée, que les rémissions du matin étaient faibles er que le pouls était très -fréquent. Bien que je n’aie ainsi traité qu'un petit nombre de fièvres, une dizaine environ, je considère cette recommandation comme fondée, car l’action de ce médicament m'a paru favorable. Un remède important dans un assez grand nombre de cas, c'est la quinine, non qu'il agisse comme spécifique, mais il est éminemment utile dans les états fébriles adynamiques de l'apogée de la maladie et surtout de la seconde période; il est aussi très-avantageux dans les états pyémiques ou septicémiques, aigus ou trèsprolongés, par exemple dans la cachexie avec abcès multiples,

4) Wunderlich, Archiv für Heilkunde, 1860; Hirtz, Bullet, thérapeut., 1869. M. le professeur Hirtz, de Strasbourg, qui a fait une étude si complète de la digitale dans les maladies fébriles, a observé dans la fièvre typhoïde une sorte de dédoublement de l’action pharmacodynamique de cet agent : au bout de 3 ou 4 jours d'administration du médicament (1 gr. de poudre en infusion), il a vu souvent le pouls tomber de 120 pulsations à 60 et au-dessous, et se maintenir à ce chiffre pendant 1 ou 2? septenaires; au contraire la température fébrile, après avoir subi un abaissement incomplet, revenait aux chiffres habituels + 39 à 40°, de sorte que le malade continuait sa fièvre typhoiïde avec un pouls de 60 pulsations et une T. axillaire à 39,5; dans ces cas, les stases sanguines si communes à la période de Séparation étaient notablement plus rares, en particulier celles du parenchyme pulmonaire (Communic. orale) E.° V.

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dans des lésions de décubitus persistantes, ete. La quinine semble conserver les forces dans l’appareil de l’innervation, elle convient à ces processus que caractérise une fièvre intense ou faible, aussi bien qu'à ces états morbides qui réclament l'emploi du vin, du café et d’une nourriture fortifiante ; le sulfate de quinine doit se donner chaque jour à la dose de 08,40-0%",50 et même 05,75 ; il semble du reste que des doses encore plus petites accélèrent la période de réparation et aient le pouvoir de conserver les forces.

J'ai fait récemment une série d'expériences avec le sulfite de magnésie que Polli avait recommandé avec tant d'instance dans la plupart des maladies zymotiques ; je le donnais chaque jour à la dose de 6 grammes ou 60 centigrammes de deux heures en deux heures et je le continuais pendant des semaines; 31 cas furent ainsi traités, 2 seulement moururent et beaucoup revêtirent une forme très-légère se rapprochant de la forme apyrétique. Ces résultats ont une signification très-favorable ; cependant je ne veux pas les considérer comme définitifs, car à cette époque la fièvre typhoïde était très-rare et très-bénigne. Dans les cas graves on ne pouvait obtenir aucun résultat avantageux de la médication et, point essentiel, au commencement de l’expérimentation, on donna par erreur les mêmes limonades acides que l’on administrait au début comme boissons ; le résultat fut le même, favorable, tandis que d’après Polli l'emploi simultané des acides minéraux doit annihiler complétement l’action du remède. Je n'ose donc affirmer que la faible mortalité et la bénignité de la marche dans beaucoup de ces cas soit la conséquence du remède plutôt que d’autres influences. En tous cas le sulfite de magnésie a été ici tout à fait : inoffensif et peut-être très-utile ; c'est là une médicationqui mérite d’être encore expérimentée.

S 297. Bains et emploi extérieur de l’eau. — On peut obtenir beaucoup dans la fièvre typhoïde par les bains et par l'application extérieure de l'eau au moyen de divers procédés. Les lavages à l’eau froide et les bains frais à 21°-26° C. ont déjà été mentionnés ; les bains d’eau tiède à 31°-32° C., ont d’une manière générale pour résultat de faire baisser la fréquence du pouls, de diminuer la soif, de rendre la langue propre et humide, de porter à la transpiration et d'amener la moiteur de la peau ; ils réussissent parfois très-bien à calmer les douleurs, à apaiser l’innervation et à rendre le sommeil au malade. Au plus fort de la maladie, le bain est surtout indiqué , lorsque la peau est sèche et rude, lorsque la faiblesse n'est pas trop considérable et que la surexcitation nerveuse est grande ;

s'il y a en même temps délire, on y associera les applications froides sur la tête; la bronchite n’est pas une contre-indication. A cette période le bénéfice du traitement n'est que momentané, mais plus tard il est beaucoup plus marqué et durable, à l'époque où la maladie s’apaise, au début de la convalescence, quand la surexcitation nerveuse persiste, que le sommeil et l'appétit ne se rétablissent pas, que la peau reste sèche et l’urine peu abondante; tous ces troubles disparaissent après le premier bain ou au bout de quelques jours par l'emploi répété du même moyen. Les bains tièdes agissent également d’une manière excellente pour confirmer le rétablissement. Les affusions froides de trois à six seaux dans une cuve vide ou à moitié remplie sont surtout utiles chez les individus vigoureux plongés dans une stupeur profonde, en proie à unc prostration extrême, à un délire torpide et à une chaleur intense de la peau; la fréquence du pouls et la température du corps diminuent souvent, toutefois d’une manière passagère ; la stupeur se modère, le facies est meilleur, le malade revient à lui, et souvent le sommeil et les sueurs surviennent bientôt, la teinte livide de la peau disparaît. Ces affusions conviennent encore lorsque des phénomènes convulsifs coïncident avec une grande stupeur et que la peau est froide, pâle et couverte de sueurs visqueuses; elles ne sont point indiquées lorsque la fréquence et la faiblesse du pouls sont trop marquées.

S 298. Traitement exclusivement hydrothérapique. — Il est difficile pour qui n’en a pas une grande expérience personnelle, de porter un jugement définitif sur la valeur du fraitement hydrothérapique exclusif, et l’on doit se garder autant des éloges enthousiastes des premiers réformateurs thérapeutistes que du blâme infligé aux tentatives tout à fait malheureuses du traitement antipyrétique par l’eau froide. Outre Les expériences précieuses de médecins anciens, de Currie, de Horn, nous avons sur cette question des communications importantes et récentes faites par E. Brand de Stettin. Ces travaux (1). ont donné un intérêt particulier à cette thérapeu-

(1) Brand, Die Hydrotherapie des Typhus. Stettin, 1861 ; Zur Hydrotherapié des Typhus. Stettin, 1863. .

Nous croyons ne pouvoir nous dispenser, dans l’édition nouvelie d’un Traité allemand sur les fièvres, de donner un aperçu rapide de la méthode suivie presque universellement aujourd’hui en Allemagne, pour le traitement de la fièvre typhoïde. A l’époque où Griesinger écrivait son livre, lenouveau traitement était à peine connu, et n'avait pas subi le contrôle d’une large expérience; les mémoires de Jurgensen (Klinische Studien über die Behandlung des Abdominaltyphus mittelst des Kaltenwassers, Leipzig, 1865), H. Ziemssen et H. Immermann ‘lee

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tique et cela non-seulement en raison des résultats favorables obtenus en ce qui concerne la mortalité, mais parce que l’auteur a

Kaltwasserbehandlung des Typhus abdominalis, Leipzig, 1870), etc., ont apporté depuis un contingent de faits et de résultats pratiques, dont Griesinger n’eût pas manqué d'apprécier la valeur.

La fièvre typhoïde est une maladie spécifique ; en supposant même qu’on doive conserver l’espoir de découvrir un jour un antidote ou un contre-poison, un agent curatif aussi spécial que le mercure et l’iode dans la syphilis ou le quin= quina dans les fièvres palustres, jamais le traitement par les bains froids ne pourrait justifier l’épithète de spécifique que lui donnent à tortses prôneurs. Mais on part de cette idée que dans la fièvre typhoïde la mort à rarement lieu par suite de complications proprement dites ; le plus souvent elle résulte de désordres anatomiques (dégénérescences graisseuses des parenchymes) ou de troubles fonctionnels (en particulier la paralysie du cœur) dérivant uniquement de la fièvre et en particulier de l’élévation de la température. On s’est donc efforcé de combattre l’élément fièvre, non-seulement par l’eau froide et la soustraction physique du calorique, mais encore par la quinine, la digitale, la vératrine, etc. : c’est ce qu’on a appelé le traitement ou la méthode antipyrétique. Noici maintenant le ‘ modus faciendi adopté généralement à Leipzig, à Bâle, à Berlin, etc.

1° Bains frais. Toutes les fois que la température axillaire dépasse + 39°c., et la T. rectale 39°,5, on plonge le malade dans un bain frais, d'ordinaire à + 24° C., variable entre 22° et 28° suivant les cas. Le bain dure de 5 à 10 minutes, on le renouvelle de quatre à douze fois en 24 heures, le plus souvent de quatre à six fois; certains malades en ont pris 200 dans le cours de la maladie, la plupart n’en prennent que 40 à 50 : dès que le thermomètre remonte à 39°, on donne un nouveau bain. Pour les individus débiles ou susceptibles, Ziemssen commence par un bain à + 35 qu’on refroidit progressivement jusqu’à + 22°, dans le cours d’une heure environ. Après le bain, la diminution de la température centrale est plus faible qu’on ne le croirait (1 à 2 degrés en moyenne), et l’effet ne persiste guère plus de 2 heures ; dansles cas graves, la chaleur reparaît même plus vite, et c’est là un signe pronostic assez grave. Les enveloppements froids ont une action beaucoup plus faible, on les réserve surtout pour les enfants; les affusions, les applications locales n’ont que peu d’action sur la température générale; elles ont toutefois leurs indications spéciales. L'amélioration très-marquée qui suit les bains encourage les assistants, et rend peut-être d’une application moins difficile ce traitement rigoureux.

Il y a trois contre-indications principales : 1° il va de soi que les perforations, en raison du danger des déplacements violents et des efforts que nécessitent les bains, en contre-indiquent formellement l'emploi; 20 les hémorrhagies intestinales, provoquées peut-être par l'ischémie périphérique et le refoulement du sang dans les organes internes, sont en tout cas aggravées ou ramenées par les bains froidss 3° quand la fièvre a déjà duré longtemps, que le tissu du cœur est altéré, et que l’organe est paralysé, on observe le co/lapsus, le refroidissement des extrémités et des téguments, la faiblesse du pouls, coincidant avec une T. interne excessive ; dans ces conditions le bain froid augmente encore le collapsus, il augmente l’ischémie périphérique et la stase des organes centraux ; les bains ont été commencés trop tard, ou bien ils ont été inefficaces, il faut les abandonner. — Les engouements passifs des poumons ne sont pas une contre-indication, les bains les dissipent même souvent ; au contraire, les inflammations véritables, pneumonies, bronchites aiguës très-étendues, etc., doivent faire suspendre leur emploi.

20 Déires digitale, etc. Les Allemands associent très-souvent, quelques- uns même toujours, les médicaments antipyrétiques aux bains froids. Pendant le premier septenaire, quand la T. n’est pas arrivée au fastigium, et quand le diagnostic n’est pas encore certain, on se contente de tempérer la fièvre par la digitale (1 gr.

institué un traitement scientifique de la maladie, parce qu'il a détaillé les mesures à prendre dans cette méthode, et que dans le

de poudre en infusion) (Wunderlich, Archiv der Heilk., 1862, p. 87; Hirtz, in Bulletin de thérap., 1869), ou par le sulfate de quinine (Wachsmuth, Archiv der Heilk., 1863: — Liebermeister, Archiv der Heilk. 1867). Ce dernier médicament doit être donné à dose massive et coup sur coup, soit une dose totale variant de 1,5 à 3 gram, prise dans le court espace de une heure; quatre paquets de 59 centigr. par exemple administrés de 1/4 d’heure en 1/4 d'heure; c’est à ce prix seulement qu’on obtient un abaissement quelconque de température, les doses plus faibles et plus espacées seraient complétement inefficaces (Liebermeister). En donnant

la dose le soir, on trouve souvent le matin Ja température normale; l’abaissement .

produit par la quinine est ordinairement de ? degrés et l’effet persiste 6 à 12 heures ; on n’administre une dose nouvelle que le surlendemain; on donne, dans l’intervalle, des bains dont on combine l’action avec celle de la quinine.

Voici maintenant le résultat de ce traitement antipyrétique, d’après les observations faites par Liebermeister à l'hôpital de Bâle :

Nombre des cas traités Décès Mortalité.

1° Traitement ancien variable.

1843-1864 1718 cas 469 27,3 2° Traitement antipyrétique incomplet ; 1865-1806 982 cas 159 16,2 3° Traitement antipyrétique complet; 1867-72 1121 cas 92 8,2

Une cause sérieuse d'erreurs entache malheureusement presque toutes les statistiques publiées en Allemagne depuis un certain nombre d’années. Des travaux nombreux, sortis en partie des écoles de Bâle et de Zurich, se sont eflorcés de rattacher à la fièvre typhoïde la plupart de ces états fébriles mal déterminés, auxquels nous donnons très-souvent en France le nom vague d’embarras gastrique fébrile; tous ces cas de typhus levis, levissimus, abortivus, toutes ces fébricules sur lesquelles Griesinger a tant insisté comme formes légères de la fièvre typhoïde, viennent grossir dans les statistiques le nombre des cas, et singulièrement diminuer le chiffre des décès ; toute comparaison est dès lors impossible. Toutefois, Liebermeister (Ziemssen”’s Handbuch, p. 228, et Deutsches Archiv, 1868) a déduit de sa statistique toutes ces formes légères ou incomplètes; il ne reste pour les années 1857-12 que 850 cas moyens ou graves, qui ont fourni les 92 décès, soit une mortalité de 10,5 pour 100. La mortalité moyenne, par les traitements variés que nous employons en France, étant de 18 environ, le résultat serait extrêmement avantageux, Quand on voit Brand de Stettin et plusieurs de ses imitateurs enthousiastes, obtenir par ce traitement 96 et même 100 guérisons sur 100, il est évident qu’on n’a pas su éviter bien des vauses d’erreur. Brand a certainement guéri, jugulé, par l’eau froide un grand nombre de fébricules et de courbatures fébriles : il s’en défend en disant que la rate était volumineuse dans tous les cas, et il attribue à ce symptôme une grande valeur diagnostique; mais Stettin est situé dans un pays marécageux où les grosses rates sont communes. Brand dit encore que son traitement fait avorter l’éruption des taches rosées; c’est dire qu’il est intervenu à une époque bien précoce, alors que le diagnostic est encore fort incertain ; l'absence des taches rosées était-elle d’ailleurs bien le fait de l'intervention thérapeutique, et comment prouver qu’elles devaient apparaître? Comparez : Hirtz, art. FiÈvre, Dict. de méd. et de chir. pratig. — +. Glénard, Lyon médical, 1814. — Mayet de Lyon, Gazette hebdomad., 1874, p. 539. — Liebermann, Union médicale, 1874, et Mémoires de la société médicale des hôpitaux, 1874. — Pour l'influence de ce traitement sur la production des hémorrhagies intestinales et sur les récidives, voyez les notes des pages 322 ct 403. E, V.

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traitement de chaque cas en particulier il a su remplir sans parti: pris l'indication nécessaire.

Brand se sert de l’eau à des températures différentes variant de 10°-32° C. ; les résultats à obtenir sont, d’une part, soustraire du calorique, de l’autre exciter l’activité nerveuse; les demi-bains avec affusions froides, les lotions, les frictions avec des linges humides, les enveloppements dans le drap mouillé et les grands bains sont surtout destinés à remplir ces deux indications essentielles ; leur valeur principale consiste surtout à combattre rapidement la

fièvre ou à l'empêcher d'augmenter encore, et la réfrigération poussée jusqu’à l’apparition du frisson conduit à ce résultat, que l'on apprécie par le thermomètre et par le changement de coloration des joues. La fièvre typhoïde n’est point coupée par cette méthode : mais elle est fortement modifiée dans l’ensemble de ses phénomènes morbides, les symptômes cérébraux en particulier sont notablement apaisés, les forces se conservent, la sécrétion urinaire est abondante, les complications graves (dégénérations) ne surviennent presque jamais, et la mortalité de cette maladie ainsi traitée dès le début est réduite au minimum; Brand sur 70 malades n’en perdit aucun ; Goden à Luxembourg a eu sur 27 cas à (2?) décès. Ces résultats devaient être mentionnés, mais un contrôle nouveau, dans les hôpitaux, est nécessaire, et des expériences doivent être instituées dans ce but (1). C’est alors que l’on pourra se prononcer sur la valeur de cette méthode. Si les résultats de Brand se confirment, l’on sera heureux de reconnaître les progrès importants que le mérite de ce médecin aura fait faire au traitement de la fièvre typhoïde.

(1) J’espérais faire moi-même ces recherches ; mais la fièvre typhoïde est depuis plus d’un an si rare et si bénigne à Zurich, que l’expérimentation dans de telles conditions aurait eu peu de valeur. J’avouerai que j'ai été encore retenu par d’autres motifs : pour employer la méthode dans un hôpital d’une manière vraiment confortable, il faut pouvoir disposer de dix personnes par 24 heures; ce qui exige-vingt employés pour le service des fiévreux (hommes et femmes). Par conséquent, si on veut faire les observations avec la précision clinique désirable, les médecins ne peuvent guère quitter les malades; il faut les examiner en moyenne toutes les trois heures. J'espère qu’on trouvera le moyen de vaincre ces difficultés matérielles qui sont très-sérieuses.