CHAPITRE VII

S 281. Idée générale du traitement. — La méthodeessentielle de traitement confirmée par l'expérience générale et particulière, reconnue la plus utile dans la fièvre typhoïde, consiste à pratiquer l’expectation contre le processus typhoïde proprement dit, puis qu'il est impossible d'agir directement sur lui par un moyen thérapeutique quelconque ; il reste alors à combattre les états mor-

bides et les complications qui importunent le malade, qui peuvent troubler la marche régulière de la maladie dans sa tendance à la guérison ou menacer l'existence. Le travail pathologique initial, une fois commencé, ne saurait être brusquement arrêté, pas plus que dans la rougeole, la scarlatine, la variole, etc. ; — on aidera le malade à le traverser sans encombre, à l’aide de mesures diététiques sur lesquelles tout le monde est d'accord aujourd'hui. Même dans les cas dont la marche est régulière, le médecin doit chercher, en agissant sur certains éléments morbides essentiels, à assurer la terminaison facile et rapide de la maladie ; d’autres fois, par une intervention plus active, il devra s’efforcer d’ atténuer ou de conjurer tel accident, telle complication gênante ou redoutable, variable suivant chaque cas particulier ; il liendra com pte enfin de la forme, de la nature de l'affection, des dispositions propres à chaque malade. C'est une détestable thérapeutique que de vouloir combattre jour par jour, à force de remèdes, Les symptômes qui constituent essentiellement la maladie, même lorsqu'ils restent dans des limites moyennes et peu inquiétantes. Les remèdes et les méthodes spécifiques vantésjusqu’à ce jour n’ont pas encore tous reçu la sanction définitive de l’expérience; il est possible qu’en continuant à expérimenter certaines méthodes, on trouve quelque remède qui, en agissant avec intensité sur les éléments les plus essentiels de la maladie, rende plus de services que la méthode d’expectation sÿmptomatique employée jusqu’à ce jour ; cette tâche appartient aux médecins des hôpitaux qui peuvent tenter avec prudence ces sortes d’expérimentations. Jusqu'à ce jour, il n’est aucune méthode dont le malade ait plus à altendre que celle qui prend pour point de départ la diététique et les symptômes, et, dans toutes les circonstances, cette manière de procéder occuperatoujours une place essentielle dans le traitement.

Dans l'appréciation des résultats thérapeutiques obtenus de différents côtés et basés sur des statistiques multiples, il ne faut pas oublier à quel point la maladie est parfois différente d’ellemême, selon les localités et jusque dans une même épidémie ; il faut se rappeler combien varie le nombre des cas légers, combien il est difficile de distinguer au début ces fébricules qui se terminent d'une manière favorable par quelque traitement que ce soit, combien la mortalité varie suivant l’âge, et combien peu uniforme enfin est la mesure d’après laquelle les différents observateurs ont apprécié la gravité de chaque cas particulier et les bénéfices du traitement.

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S 282. 1. — Mesures prophylactiques (1). — Les mesures de prophylaxie consistent d’une part à limiter ou à prévenir complétement la formation du miasme, de l’autre à en empêcher la propagation contagieuse. Sous le premier rapport, il est nécessaire d’éloigner les foyers de putréfaction qui se trouvent à l’intérieur ou autour des habitations, et surtout de limiter le plus possible les émanations des excréments humains. Suivant les circonstances on désinfectera les fosses d'aisances (2), etc., etc., on veillera à la pureté de l’air et de l’eau destinée aux boissons, on empêchera de manger des aliments corrompus, on préviendra enfin l’encombrement dans les habitations, dans les prisons par exemple, dans les hôpitaux, etc... Lorsque, comme cela arrive assez souvent, une série isolée de fièvres typhoïdes survient dans un rayon circonserit d'habitations, on portera d’abord son attention sur l’eau potable, sur l’état des fosses d'aisances, sans cesser d’avoir toujours en vue la possibilité de la contagion. — Cette contagion sera d'autant mieux évitée que le malade aura été soumis à une aération plus complète et à des soins de propreté plus parfaits. Dans les hôpitaux, les évacuations des malades atteints de fièvre typhoïde doivent être de suite mises à part, leurs vases de lit ne doivent pas être donnés à d’autres malades; il en est de même de leur linge et de leur literie, si ce n’est après un lavage complet. Lorsque la maladie règne avec intensité sous une forme maligne, les parties du lit de peu de valeur, les paillasses, etc., doivent être brûlées, le reste doit subir un lavage avec une lessive, avec du chlorure de chaux, elc., et être desséché au four. Dans les hôpitaux, il est préférable de placer un petit nombre de fièvres typhoïdes dans de

(1) Les mesures prophylactiques concernant les malades, les hôpitaux, les villages infectés, ont été formulées avec de grands détails et une précision parfaite par W. Budd dans l’appendice (Rules for preventing the spread of typhus fever, p. 185) qui termine son livre (Typhoid fever, London, 1873). Ces règles d’or ne sont que le développement des mesures indiquées par Griesinger dans le chapitre suivant, mais Budd y joint de petits détails de la pratique journalière qui sont d’un véritable intérêt. EZNE

(2) L'opinion qui attribue aux émanations des excréments humains une grande influence dans la production de la fièvre typhcide a pris en Angleterre un crédit très-sérieux, et à Londres en particulier on a déjà beaucoup fait, non sans succès, pour prévenir cette cause d’infection (Lancet, 1861, p. 333). Maïs tant qu’on n’aura pas fait complétement disparaître un système qui paraîtra un jour digne des Barbares, et qui consiste à garder ses excréments pendant Ges mois et des années au milieu des villes et dés habitations privées, tant que l’on n’aura pas trouvé le moyen d’emporter chaque jour tous les excréments d’une ville à une distance suffisante, ce qui après tout n’est pas un problème si prodigieusement difficile à résoudre, c’est en vain qu’on s’efforcera par des demi-mesures de conjurer cette cause de maladies.

grandes chambres, à côté de malades âgés atteints de maladies chroniques ; il vaut mieux, dans les hôpitaux ordinaires, disséminer les fièvres typhoïdes que de lesrassembler dans des chambres particulières; on observera bien çà et là un cas de contagion, mais ce danger sera ramené à son minimum dans les hôpitaux bien organisés. Les salles spéciales au contraire peuvent former des foyers permanents et très-actifs de contagion ; lorsque, comme à Zurich, il y a un bâtiment tout à fait isolé pour les fièvres typhoïdes, l'action de ce foyer d'infection est plus faible sur le reste de l’hôpital, mais très-intense sur le personnel des médecins et des infirmiers employés dans ce service; le profit est peut-être contrebalancé par la difficulté plus grande du service et de la surveillance médicale. Dans les épidémies, au contraire, on ne doit point hésiter à établir d’une manière provisoire des divisions réservées aux fièvres typhoïdes.

La fièvre typhoïde réclame une attention prophylactique particulière comme muladie domiciliaire ou de maison : quand ces épidémies surviennent rapidement et avec intensité, elles provoquent d'ordinaire immédiatement des mesures sanitaires ; dans les cas à marche trainante et tout à fait isolés, il faut, après avoir constaté les faits, visiter les maisons incriminées, se rendre compte de l'état du sol sur lequel elles reposent, des conditions où se trouvent les fosses d’aisances, les puits, etc., et l’on pourra alors porter remède d’après les indications fournies (1).

$ 283. 2. — Wraitement diététique général. — Quand quelqu'un tombe malade et présente les prodromes ou les symptômes des premiers jours d’une fièvre typhoïde, on doit s’abstenir de tout traitement violent, éloigner le malade du milieu souillé par le miasme spécifique, le soustraire à toutes ses affaires, lui commander aussitôt un repos absolu et une diète sévère, et faire sur son front des lotions froides si la céphalalgie est intense. Les vomitifs, et surtout l’ipécacuanha, ne conviennent que lorsque des ingesta nuisibles ou trop abondants remplissent l’estomac au début de la maladie, ou lorsque le malade a des renvois intenses et souffre de nausées sans vomir; on doit éviter dans toutes circonstances les purgatifs violents. Par cette simple méthode, on voit souvent dis-

(1) Cela n’est possible que par le concours de tous les médecins d’une localité, qui feraient connaître chaque cas de fièvre typhoïde, la maison où il s’est déclaré et la date de la maladie. Sur ma proposition, le conseil cantonal de Zurich à ordonné une enquête de ce genre pour la ville et ses environs ; dans ee but on a remis à tous les médecins du pays des tableaux et des modèles qu'ils ont dû remplir.

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paraître au bout de quelques jours tous les symptômes qui semblaient annoncer le début de la fièvre typhoïde, même chez les personnes qui étaient exposées à la contagion. Lorsque la maladie se développe, l'expérience nous apprend que sa marche est d’autant plus bénigne et que les complications sont d'autant moins fréquentes, que le malade a été soumis plus tôt à un régime diététique convenable.

S 984. Traitement général. — Si les symptômes sont plus développés et rendent l'existence de la fièvre typhoïde très-vraisemblable ou certaine, l'on doit aussitôt prendre les mesures nécessaires pour éloigner les influences nuisibles. Avant tout, le malade doit être assuré de soins judicieux; c’est là un point essentiel dans le traitement de la fièvre typhoïde, aussi doivent-ils être donnés par des personnes habituées à garder les malades et non par les parents, etle médecin dans ses fréquentes visites doit veiller toujours à leur entière exécution. Un air pur doit être constamment entretenu autour du malade, et on ne doit pas hésiter à établir de temps en temps un courant d'air en ouvrant fréquemment les fenêtres. Toutefois, par une basse température je ne saurais conseiller une ventilation aussi continue que le demandent Riegler (Vienne 4830) et plus récemment Stromeyer, car le malade ne doit pas avoir froid; mais par une température élevée ou moyenne, cette ventilation continue est avantageuse dans les hôpitaux.

Quant à la température que doit avoir la chambre du malade, on évitera les extrêmes, et on la maintiendra à 15°-18° centigrades. Tandis qu'autrefois on s’évertuait à accumuler le calorique chez les malades, on a essayé en ces derniers temps diverses méthodes thérapeutiques basées sur la réfrigération, qui n’ont point donné de bons résultats; la pureté incessante de l’air est beaucoup plus importante qu'une basse température. La position du malade doit être telle, que l’on évite toute pression irrégulière des parties appuyées ;ilest toujours très-bon, et nécessaire dans un grand nombre de cas, que le malade ait à sa disposition deux lits situés l’un à côté de l’autre, et qu'il puisse en changer ainsi au moins une fois tous les jours et même plus souvent lorsque les draps ont été souillés, etc. — Le linge doit êtré souvent renouvelé, la propreté la plus scrupuleuse existera sur tout le corps et principalement aux points qui supportent des pressions : la bouche, les fosses nasales, la langue, seront souvent nettoyées par de légères lotions.

Nous n’avons point à parler de la nourriture à la première période de la fièvre typhoïde, surtout à la première semaine au mi-

lieu de phénomènes gastriques intenses et d’une fièvre violente qu'éprouvent la plupart des malades ; la perte complète de l’appétit empêche du reste toute tentative de cette nature, le plus souvent le malade ne demande rien autre chose que de l’eau froide. Mais rien n’est plus faux que cette donnée fondamentale que les | malades doivent avoir faim; aussitôt qu’un malade atteint de fièvre typhoïde a le moindre appétit, on doit le satisfaire; et | d'ordinaire il ne faut point attendre qu’il le demande, car l’état de somnolence dans lequel il se trouve l'empêche souvent d’expri- | mer son désir. Dès que le malade n’accuse point de répulsion | positive, on doit dès la seconde semaine lui donner des choses | nourrissantes, mais toujours sous forme liquide, du lait coupé, du bouillon de poulet, du bouillon de veau avec des œufs, des soupes mucilagineuses, fortifiantes, et suivant les circonstances de petites quantités de vin avec de l’eau. Plus le malade pa- | raît épuisé, plus il était auparavant déprimé et mal nourri, plus on doit lui administrer des aliments et de préférence des soupes | avec des œufs. On ne négligera jamais de laisser boire le malade, souvent, mais peu à la fois; comme boisson, on donnera | de l’eau fraîche ou de l’eau simplement chargée d’acide carbo- | nique, s’il n’y a pas de météorisme; l’on fera prendre de petites | quantités d’eau glacée; lorsqu'il y aura diarrhée, l’on donnera de | l’eau d’orge, du lait d'amande, et si la diarrhée n'existe pas, de la | limonade aucitron, des acides végétaux, etc... — Toutes les occu- | pations ‘intellectuelles (lectures, etc,) doivent être abandonnées, | même dans les cas légers ; l’on évitera encore plus toutes les sur- | excitations qui donnent facilement lieu aux conséquences les plus | graves.

|. En général, dans la première période le traitement sera rafrai- | chissant et déplétif, au début de la seconde il sera essentiellement | réparateur ; le café, le thé noir, le vin, le jus de rôti, les œufs au lait, le hachis fin sont le plus souvent à cette époque très-bienfaisants ; mais lorsque la fièvre et la diarrhée n’existent plus, on doit faire usage d'aliments solides.

Dans la convalescence, une trèës-grande prudence doit être prescrite dans le régime, de légers écarts peuvent avoir des conséquences graves; on doit surtout éviter les viandes grasses et les fruits crus. Le convalescent doit quitter le lit lorsqu'il n’a plus la moindre fièvre, lorsque sa température ne subit pas d'élévation à midi et le soir; toutes les aises possibles doivent être procurées au malade pendant la convalescence, les travaux de

GRIESINGER, MAL. INFECT, 28

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l'esprit doivent être suspendus pendant deux mois ; un air frais, le séjour à la campagne, les bains tièdes pris souvent, tels sont les moyens adjuvants les plus appropriés quand le rétablissement est difficile sans qu’il y ait d’élément morbide spécial à traiter. Ces mesures diététiques suffisent si bien dans un grand nombre de cas, elles remplissent si complétement le but qu’on veut atteindre, que les malades n’ont pas besoin de prendre la moindre dose de médicament ; si parfois il y a lieu d'intervenir, les prescriptions les plus simples suffisent. Dans beaucoup d’autres cas au contraire, on ne saurait nier que dans la fièvre typhoïde à marche normale certains médicaments n'aient leur utilité, et d’après mon expérience ce résultat s'obtient surtout : 1° par des purgatifs modérés, agissant légèrement, donnés une ou deux fois au début de la fièvre typhoïde ; 2° par des acides au plus fort de la maladie; 3° par des doses modérées de quinine à la période de réparation. Nous parlerons de ces trois médications dansles paragraphes suivants (1).

$ 285. 3. Traitement des éléments morbides. 4. Traitement de l’état fébrile. — Dans des milliers de cas, étant donnée une fièvre typhoïde, le médecin n’aspire qu'à une chose : modérer l'intensité croissante de la fièvre qui, par elle-même ou par les complications qu'elle peut produire, menace la vie du malade. Il n’a aucun remède à opposer directement aux actes intimes et inconnus qui entretiennent et élèvent la température ; tout ce que l’on peut faire n’est que palliatif, mais il y a encore beaucoup à obtenir sous ce rapport. Indépendamment d’un air frais et de boissons fraîches abondantes, on trouvera des adjuvants utiles dans les applications froides sur la tête, faites avec de l’eau ou de la glace, et prolongées d’autant plus que la peau du front est plus brûlante et plus injectée; on emploiera encore les lotions générales de tout le corps répétées 5-6 fois par jour avec de l’eau froide ou fraîche, ou avec du vinaigre trèsétendu; on emploiera aussi les bains frais de 22° à 28° C. administrés chaque jour pendant un quart d'heure. A l’intérieur on donnera des acides minéraux, l'acide chlorhydrique ou l'acide phosphorique dilué (1 à 2 gros en 24 heures) dans une potion mucilagineuse, et même l'acide sulfurique en cas de sueurs précoces et abondantes ou d'hémorrhagies. Les acides paraissent sur-

(1) Beau résumait le traitement de la fièvre typhoïde en ces termes : laver l’intestin par des purgatifs, laver le sang par des boissons abondantes, laver la peau par des ablutions quotidiennes (Voyez Blachez, Études sur la dothiénentérie. Thèse, ru 1858). E. dE

tout agir en rafraichissant et en calmant la soif, mais leur action neutralisante sur le contenu de l'intestin à réaction fortement alcaline ne doit pas être dépourvue de valeur; leur action sur la constitution du sang est très-douteuse, ils ne conviennent point dans les cas de bronchite ou de diarrhée intense. La méthode réfrigérante employée à l'extérieur et directement ne convient que dans les fièvres typhoïdes s’accompagnant d’une chaleur considérable; vouloir l’employer dans tous les cas à la première période est une méthode aussi fausse que tout autre traitement spécifique (1).

J'ai employé autrefois dans quelques cas de fièvre très-intense des frictions générales avec du lard, d’après la méthode de Schneemann dans la scarlatine, et j'ai parfois obtenu des résultats surprenants; je manque à ce sujet d'observations assez nombreuses pour pouvoir apprécier la valeur de cette méthode que je n'ai pas continuée, mais que je considère comme digne d'être essayée (2). Quant aux recherches les plus récentes qui ont consisté à combattre l'élément fébrile par des remèdes internes jusqu’à disparition complète de la fièvre, elles n’ont point donné jusqu’à ce jour de résultats qui doivent beaucoup encourager dans cette

(1) Dans deux cas, la température du corps tomba d’une façon remarquable (une fois de 2° centigrades) dans les heures qui suivirent immédiatement la première friction; mais les frictions ultérieures ne produisirent pas le même effet. Dans un cas très-grave où l’on avait fait pendant plusieurs jours trois frictions par 24 heures, sans interruption, il se développa sur la peau quelques pustules de la dimension d’un kreutzer, et un petit abcès sous la langue ; à partir de ce moment, il survint une amélioration aussi inattendue que générale et évidente des sensations générales des malades, de la fièvre, de l’état des muqueuses et de tous les symptômes graves; une convalescence extraordinairement précoce et rapide eut lieu bientôt après. Dans un autre cas, ces mêmes pustules se produisirent aux jambes, coin-

- cidant avec une amélioration générale des symptômes, mais cette fois ka maladie

suivit la marche ordinaire. Ces frictions avec la graisse constituent depuis longtemps un traitement empirique de la peste.

(2) Horn avait déjà (1805-1815) employé avec succès le traitement de la fièvre typhoiïde par les applications froides, sous formes d’ablutions, d’enveloppements, d’aspersions, de douches, de l’air froid extérieur ; il employait ce traitement sur une vaste échelle, presque toujours à l'exclusion de toute autre médication, et dans les cas les plus variés. Depuis ce temps, l’aoplication du froid est devenue une méthode générale de traitement, en particulier à l’aide des procédés hydro-

thérapiques. Jusqu'ici l'expérience ne semble pas favorable à cette méthode dans.

la fièvre typhoïde. Briquet (Union médicale, 185?) n'avait obtenu que de mauvais résultats, au point de vue de la durée et de la terminaison, de l’administration persistante de la glace à l’intérieur, des lavements et des lotions répétés avec de l’eau glacée ; de même Valleix (Union médicale, 1852) n’a tiré aucun profit des en-

veloppements froids, des boissons abondantes, des lavements, des ablutions avec.

l’eau froide. Quant aux nouvelles méthodes hydrothérapiques usitées depuis peu en Allemagne, j'en suis pour ma part beaucoup revenu,

436 FIÈVRE TYPHOIDE.

voie, ou que du moins l’on puisse recommander comme d’un emploi général dans le traitement de la fièvre typhoïde. Les expériences communiquées par Vogt et considérées comme favorables, expériences qui ne comprennent pas du reste une seule observation thermométrique, se rapportent soit à la vératrine donnée à la dose de 05,005 toutes les deux heures jusqu’à vomissement et ralentissement du pouls, soit à la quinine administrée à fortes doses 05',75-1 gramme en une seule fois, puis 08",15-05',25 toutes les deux heures jusqu’à ivresse quinique ; les recherches de Wachsmuth sur la quinine donnée à la dose de 15°,50 par jour dans le typhus exanthématique sont de même nature.

Il ne me semble pas prouvé que l’on atteigne ainsi le but véritable que l’on se propose, à savoir de rendre la fièvre typhoïde apyrétique, ni qu'on diminue la mortalité, qu'on abrége la maladie d’une manière importante, ni qu'enfin on rende ainsi le moindre service au malade. — La seule série de recherches un peu sérieuses a été faite par Vogt, sur l'emploi méthodique de la quinine dont nous venons de parler; il a obtenu une mortalité de 46 pour 100. Que de fois déjà n'a-t-on pas employé avec confiance la quinine comme moyen spécifique et abortif de la fièvre typhoïde ; et toujours on a dû l’abandonner comme inactive (1).

Un traitement rafraichissant doit être continué dans les cas ordinaires pendant la durée de la première période, il diminue la fréquence du pouls, la chaleur de la peau et favorise le repos et le sommeil. À l’époque où la maladie change de période, il n’est point nécessaire d'aider l’apparition des sueurs par des boissons chaudes abondantes, ou par l'application de la chaleur; elles se produisent très-bien par un traitement indifférent et surtout rafraichissant. Quand les sueurs deviennent excessives dans une période avancée et même dans la convalescence, on administre l'acide sulfurique, l’élixir acide de Haller (alcool rectifié avec acide sulfurique), etc.; le sulfate et le tannate de quinine sont également utiles.

b. Aussitôt que l’on peut soupçonner un état de collapsus, que les parties périphériques se refroidissent, que le pouls devient plus petit, etc., il est nécessaire de réchauffer ces parties, d’en aider le réchauffement par des sinapismes et des frictions légères, et l’on

(1) Cette critique sévère, qui appartient sans doute à la 1"° édition de l’ouvrage, est dans une certaine mesure en contradiction avec l’opinion exprimée dans les pages suivantes par Griesinger, notamment en ce qui concerne l’emploi des bains frais. E. V.

donnera à l'intérieur une infusion chaude de thé, un peu de café, quelques cuillerées de vin. Un collapsus plus intense réclame l’usage continu et plus abondant d’un vin généreux, et dans des circonstances particulières du punch, du cognac, etc... aussi bien que l'emploi du camphre, de l’éther acétique, du muse, de l’ammoniaque. — Certains cas sont d’un traitement extrêmement difficile; ce sont ceux où des phénomènes de collapsus alternent avec une chaleur congestive intense de la tête; on doit alors en changeant sa thérapeutique d'heure en heure faire la médecine du symptôme, et le plus souvent ce sont ces cas qui réclament de suite l'usage continu de la quinine.

$ 286. €. Traitement des troubles digestifs. — Non-seulement il faut nettoyer la bouche et faire disparaître rapidement les fuliginosités en employant de faibles lotions alcalines, mais on doit encore veiller à humecter la langue et à apaiser la soif ; nous avons dit plus haut quelle nature d'aliments ne convenait point à la muqueuse intestinale. La diphthérie et les dépôts du muguet sur la muqueuse de la bouche et du fond de la gorge doivent être rapidement combattus, et de préférence en les enlevant directement ou en les touchant avec des acides minéraux, avec une solution de borax, avec une forte solution d’alun ou avec le crayon de nitrate d'argent, — Quand les douleurs de ventre seront intenses, on fera d'une manière continue des fomentations chaudes, on appliquera de temps en temps un large sinapisme, on donnera l’opium et on fera garder le repos le plus absolu ; les ventouses scarifiées et les sangsues ne conviennent que dans les cas exceptionnels, lorsque la douleur et la sensibilité de l'abdomen sont intenses et ne disparaissent pas rapidement avec les cataplasmes, peut-être en raison d’une forte congestion du péritoine ; lorsque le ventre est douloureux dans la convalescence, on doit plutôt songer à la constipation ou aux écarts de régime. Une diarrhée modérée est de règle dans la fièvre typhoïde et n’a pas besoin d’être arrêtée ; mais lorsque dans la seconde période elle devient si fréquente et si abondante qu'elle épuise le malade, l’agite sans cesse et menace son existence, il y a lieu d'employer des médicaments antidiarrhéiques. L'infusion d'ipécacuanha, que l’on administrait si souvent autrefois, est tout à fait incertaine et semble plutôt quelquefois augmenter la diarrhée ; il en est de même des petites doses de calomel par paquets de 05,005 à 05',01 toutes les deux heures, suivant la prescription de Dietl; on donnera de préférence le laudanum dans un véhicule mucilagineux, l’alun avec l'opium, les lavements d'amidon opia-

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cés, le tannin à la dose de 0£,50 par jour à l’intérieur, le nitrate d'argent en lavement 0f,10 à 05,20 chaque fois ; l’on doit en même temps appliquer des cataplasmes fortement sinapisés.

La constipation prolongée sera surtout traitée par une dose d'huile de ricin; s'il y a un degré intense de météorisme, on emploiera aussitôt des lavements avec une infusion de camomille et préférablement avec addition d'huile de térébenthine, puis des évacuants, de l'huile de ricin ou du calomel, et enfin des frictions aromatiques ou camphrées sur l’abdomen; contre la distension gazeuse très-considérable, on donnera des lavements froids et on appliquera sur le ventre des vessies de glace; ces applications froides pourront donner lieu à l'évacuation d’une grande quantité de matières liquides et soulager le malade. La tentative souvent faite de retirer les gaz au moyen d’une seringue a rarement un plein succès, mais la simple introduction d’une sonde de fort calibre m'a rendu de grands services, en faisant diminuer de suite le volume du ventre par l’évacuation d’une certaine quantité de gaz et de matières fécales liquides (1). Dans les hémorrhagies intestinales, l'emploi continu et énergique du froid en lavements glacés, en applications glacées à l'extérieur et à l’intérieur sous forme de fragments de glace, est de la plus grande utilité; les fomentations glacées sont bien supportées, mais elles ne conviennent point quand la température est fortement abaissée et que le malade est très-épuisé; lorsqu'il existe des douleurs de

(1) On sait avec quel succès les vétérinaires emploient la ponction stomacale et intestinale dans le cas de pneumatose des voies digestives : des expériences récentes de M. Lafosse (Recueil de médecine vétérinaire, janvier 1870) ont confirmé l’innocuité à peu près complète de ces ponctions. En ces dernières années, M. Fonssagrives (Considérations pratiques sur la preumatose gastro-intestinale et son traitement, Bulletin de thérapeutique, 1866, t. LX, p. 289) a fait d’heureux efforts pour réhabiliter et populariser cette opération dans les cas de pneumatose asphyxique, menaçant la vie des malades. Pratiquée avec un trocart capillaire et un appareil aspirateur, elle est presque aussi inoffensive chez l’homme que chez les animaux ; sans doute on ne vide ainsi que quelques anses intestinales, et le tube s’engorge parfois souvent par le passage des matières, mais on peut multiplier les ponctions succes sives. Quelques accidents mentionnés dans plusieurs observations (Bulletin de thérapeutique, 1867; — Marseille médical, n° 4, 1872) ne doivent pas faire rejeter une opération réservée pour les cas graves où la vie des malades est sérieusement menacée. Même quand le météorisme résulte d’une invagination ou d’une intussusception, elle n'est pas de ce fait inutile (Discussion à l’Académie de médecine, 24 août 1875); les observations nombreuses de ponctions suivies de succès dans les cas de hernie étranglée, d’invaginations, etc., communiquées à la Société de chirurgie en 1872-14, en font foi. Friedreich conseille cette ponction dans la fièvre typhoïde, quand la perforation est rendue menaçante par le météorisme, et même quand la péritonite a déjà eu lieu (Union médicale, 1870, et Gaz. hebd., 1870, p. 545). E. V

ventre, on doit faire des fomentations chaudes en employant la glace à l’intérieur ; le repos le plus complet et la diète la plus absolue doivent alors être observés. Parmi les médicaments in- ‘ternes, on donnera surtout le perchlorure de fer, toutes les deux heures à la dose de 25 à 30 centigrammes dans une potion sucrée ; on peut aussi essayer l’alun, le tannin, l’acétate de plomb, que l’on associera heureusement avec l’opium et avec le vin ou le camphre dans les cas de collapsus. Les selles sont pendant longtemps colorées en noir par le perchlorure de fer, et il ne faut point confondre cette coloration avec celle du sang. Dès que les symptômes d’une menace de perforation ou d’une perforation réelle existent, le malade doit garder un repos complet, absolu, toutes les boissons ‘doivent être prohibées, on ne donnera que quelques petits morceaux de glace, on évitera les lavements et toutes les 2 heures on administrera 5 à 10 centigrammes d’opium jusqu’à rémission des phénomènes ou narcotisation complète; on appliquera en même temps sur le ventre des cataplasmes chauds de faible épaisseur et n’exerçant aucune pression. Si les phénomènes de la perforation traînent en longueur, on insistera pour faire garder le décubitus dorsal jour et nuit, on continuera l’opium et on nourrira le malade avec du bouillon de viande, mais en ne lui en faisant prendre que de très-petites quantités à la fois.

S 287. d. Traitement des symptômes respiratoires. — Quant aux dangers qui proviennent des troubles de l’appareil respiratoire, nous n'avons malheureusement pas d’autres remèdes à leur opposer que des palliatifs. Contre le catarrhe bronchique intense l’on administrera des boissons chaudes, et tout le régime sera plus chaud qu’à l'ordinaire; on donnera une faible infusion d’ipécacuanha et on fera des fomentations chaudes sur la poitrine; lorsque les sécrétions seront très-épaisses, on tentera l'administration du soufre doré à la dose de 30 centigrammes par jour. Les râles sibilants très-étendus et l’oppression indiquent l'application de ventouses scarifiées, et dans beaucoup de cas on devra les répéter. Lorsque les bronches sont obstruées par une sécrétion abondante, on donnera l'ipécacuanha à forte dose, le sénéga, l'acide benzoique avec ou sans camphre, et surtout la liqueur d’ammoniaque anisée (alcool rectifié 100 grammes, huile d’anis 4 grammes, ammoniaque caustique 25 grammes), ou d’après Stokes l’huile de térébenthine 20 à 30 gouttes trois fois par jour avec un peu de camnphre. Lorsque la vie est réellement en danger par la réplétion des bronches, on doit donner un émétique, l’ipécacuanha à large dose,

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même au plus fort de la maladie et chez les individus gravement

atteints ; on ne doit pas être trop craintif, moi-même j'ai souvent beaucoup hésité à donner des vomitifs, mais j'en ai toujours vu d'excellents résultats. On combattra l’hypostase pulmonaire en faisant souvent changer le malade de côté; lorsque la dyspnée résulte d'hypostase ou de bronchite, ou de l'impossibilité de l’expectoration par suite d’une grande faiblesse, quelques auteurs ont préconisé le castoréum, mais je n’ai sur Ce point aucune expérience personnelle. La pneumonie lobaire doit être traitée par l’expectation et par la médecine du symptôme, suivant les circonstances on donnera les excitants (le camphre); dans la gangrène du poumon, on a beaucoup à attendre des inhalations de térébenthine, répétées 6 à 8 fois chaque jour, j'en ai vu les beaux résultats dans : des cas très-graves qui ont complétement guéri; 6’est là une des plus belles conquêtes dont la thérapeutique est redevable à Skoda ; on prescrira naturellement en même temps le vin et la quinine.

Lorsque les phénomènes thoraciques persistent pendant la convalescence et que le catarrhe bronchique en particulier se prolonge, on ordonnera l'air de la campagne, l’eau de Selters (composée de bicarbonate de soude, de chlorure de sodium, d'acide carbonique) dans du lait, etc.; lorsqu'on soupconnera une tuberculose, on donnera de plus de l'huile de foie de morue.

Des symptômes se développent-ils dans le larynx, on calmera l'irritation de la toux par des boissons chaudes ou mucilagineuses; s'il y a de la douleur, on appliquera des cataplasmes et même quelques sangsues ou un vésicatoire. Mais les signes d’un rétrécissement progressif du larynx peuvent survenir rapidement ou peu à peu, la voix est enrouée ou éteinte, la respiration laborieuse et bruyante, l'inspiration sibilante avec saillie des muscles du cou, l’affaissement des jugulaires, la dépression de la région diaphragmatique, la cyanose et l’asphyxie augmentent : dans ces cas, il faut songer sérieusement à la trachéotomie et la pratiquer, sauf les cas où des exsudations s'étendent dans toute l'étendue des voies respiratoires. On doit s’efforcer naturellement de faire autant que possible le diagnostic de la lésion qui amène le rétrécissement, soit par l'exploration avec le doigt, soit peut-être par l'examen laryngoscopique, bien que ce dernier offre les plus grandes difficultés chez les malades atteints d’une dyspnée intense ; aussi le plus souvent ne peut-on atteindre toute la précision désirable; dans la plupart des cas il existe de l'ædème et de la tuméfaction de la muqueuse laryngée, des ulcérations et de

la périchondrite; cependant il faut toujours penser à la compression du larynx par un abcès de la glande thyroïde.

La clinique possède un assez grand nombre de données sur les résultats de la trachéotomie pratiquée dans ces circonstances ; dans un certain nombre de cas, non-seulement la vie fut sauvée, mais le malade se rétablit complétement ; cependant le rétrécissement du larynx persistait souvent et le malade était forcé de conserver longtemps sa canule, (pendant deux ans, dans un cas de Trousseau et dans un autre de Gietl). Quelques recherches laryngoscopiques ont été faites récemment sur ces affections chroniques du larynx où l’œdème, les désordres inflammatoires et les ulcérations persistaient, la santé restant par ailleurs satisfaisante. La terminaison fatale après la trachéotomie survient pendant ou immédiatement après l'opération, au bout de quelques jours ou d’une semaine par suite de pneumonie, d'épuisement, etc... A l'autopsie, en même temps que les lésions intestinales guéries ou en voie de guérison, on trouve ordinairement les formes variées de la nécrose du larynx avec une tuméfaction œdémateuse inflammatoire plus ou moins accusée de sa muqueuse ; on a souvent trouvé la perforation de l’æœsophage. D'une manière générale on doit, d’après l'expérience acquise, donner le conseil de faire l'opération aussitôt qu'il y a danger d’asphyxie (1).

Dans un cas de ma clinique qui donna lieu à une opération de trachéotomie, il s'agissait d’une malade de 33 ans qui avorta à la fin de la quatrième semaine de la maladie ; cependant à la fin de la cinquième semaine, la fièvre avait complétement disparu, et elle se trouvait dans un état parfait de santé. A ce moment, un engorge-

(1) Les travaux sur la trachéotomie dans la fièvre typhoïde mériteront bientôt une monographie complète. — Des cas de guérison ont été publiés par: Braun et Ebhardt, de Wiesbaden ; par Dinstl (Zeitschr. de K. K. Ges. der Aerzte zu Wien 1853, n° 59); par Haug, (/oc. cit., p. 90); par Kerschensteiner (Jlenle et Pfeufer Zeitschr. 1859, p. 154) ; par Balassa (Wiener Wochschr. 1862, n° 3); deux cas par Ulrich (Bericht des Wien. Krankenhauses von 1859, p. 23 et 39); par Huber (Spitalzeit.ung Wien, 1860, p. 304) ; par Trousseau (Cliniq.. I, p. 198). — Des cas sans résultat avantageux ont été publiés par Demme ; par Textor (Würzb Verh. 1851, 5, 6); par Oppolzer (Prag.Vierteljahr, 1, p. 1); par Frereichs et Middeldorpff (Wien. Woch. 1855, n° 37); par Ulrich (Wien. Berichte von 1859, p. 31); par Rühle (Kehlkopfskrankh, 1861, p. 257). On trouve aussi sur ce sujet beaucoup de remarques et de faits intéressants dans le travail de Frey (Heule und Pfeufer Ztschr. NI, 1847, p. 1); de Sestier (Archiv. génér. de méd., 1850, XXII et XXIV, p, 443) ; de Martini (Schmidt s Jahrb, 1858, B, 97); de Charcot (Gazette hebdomadaire, 1859, août). Des cas de fausses membranes de toutes les voies aériennes, avec trachéotomie, nécessairement sans succès, ont été publiés par Hein (Heule et Pfeufer Ztschr, NI, 3), et par Hirsch (Clinische Fragmente, 1, 1859, p. 39).

442 FIÈVRE TYPHOIDE.

ment scrofuleux existant du côté droit devient douloureux; la respiration est aussitôt gênée, la voix quelque peu altérée ; au bout de deux jours, la dyspnée augmenta avec tous les signes d’un rétrécissement si considérable des voies respiratoires que la trachéotomie fut jugée nécessaire ; avant l'opération un trismus intense rendait impossible toute exploration des parties internes. L'opération fut faite par le professeur Billroth, et l’on fut obligé de pratiquer pendant plus de cinq minutes la respiration artificielle avant que la malade pût respirer. Dans les leçons cliniques que je fis les jours suivants, je fis remarquer qu’une affection du larynx était invraisemblable, puisque la malade avait parlé parfaitement jusqu’au moment de l’opération, que de plus elle pouvait s'exprimer assez bien à haute voix pendant que la canule était en place, et que d'autre part l'exploration du larynx par le doigt, possible alors, avait révélé des conditions tout à fait normales. Je regardais comme beaucoup plus vraisemblable, un rétrécissement de la trachée par une thyroïdite aiguë, ou un catarrhe avec œdème de la muqueuse trachéale au voisinage de l’ancienne scrofule ; sous le bord inférieur du larynx on trouvait une tuméfaction scrofuleuse de la grosseur d’une noix, consistante, un peu sensible. La malade se sentait assez bien, n'avait plus de dyspnée et elle ne faisait maintenant dans sa respiration aucune différence lorsque la cañule était fermée ou restait ouverte ; deux jours après cette opération la dyspnée devint plus forte, la malade ne pouvait plus respirer par le larynx, la faiblesse augmenta bientôt, il en fut de même de la dyspnée et de la cyanose, et au bout de trois jours à peine la mort arrivait.

A l’autopsie on trouva les lésions intestinales de la fièvre typhoïde guéries et dans l'utérus les traces de l'avortement; mais de plus, le corps thyroïde présentait à la partie inférieure, dans son lobe droit ayant atteint la grosseur d’un œuf d’oie, une petite tumeur égale à une noix, dont l’intérieur contenait un pus floconneux, gris jaunâtre, avec destruction et transformation graisseuse des parois internes, Directement au-dessous du larynx se trouve une cavité purulente près de la région antérieure droite de la trachée; à la surface interne de la trachée, l’on constate l'existence d’une tumeur à peine de la grosseur d’une fève et faisant une saillie jaunâtre, pustuleuse, à la surface de la muqueuse ; à cet endroit l’abcès était sur le point de s'ouvrir dans la trachée; cette partie du conduit aérien était si rétrécie que la pointe du petit doigt introduite en haut par l'ouverture de l’opération ne pouvait la traverser qu'avec peine; au-dessous du point opéré, la trachée était plusieurs

fois légèrement déviée ou infléchie par les lésions de la scrofule ; on ne trouva point la cause particulière de la mort.

$ 268. e. Traitement de l’anémie, des hémorrhagies. — Quant aux élats anormaux du sang, autant qu'on peut les reconnaître, on doit les combattre selon leur nature par un traitement approprié ; si l'épuisement résulte de l’anémie, s’il y a une pâleur générale, un amaisrissement rapide, on donnera de bonne heure et souvent des substances fortifiantes sous une forme liquide, surtout le jus de viande de Liebig préparé à froid, du café, des œufs, du vin, des soupes au vin, etc... L’anémie des convalescents peut être heureusement modifiée à une période ultérieure par les ferrugineux, et naturellement par les eaux ferrugineuses acidules. Dans les états de marasme, alors que l'estomac ne supporte rien, on pourra essayer le jus de viande de Liebig, le jambon cru, la viande rôtie, le vin. Dans les hémorrhagies multiples par dssolufio sanguinis, on emploiera les acides minéraux et en particulier l’acide sulfurique et l’eau de Rabel, on ne connaît pas d’autres hémostatiques plus puissants ; on ne doit point cependant trop en attendre, Il y a du reste une chose encore plus importante, c’est de veiller exactement aux Conditions diététiques et surtout à la pureté de l’air, aux méthodes rafraîchissantes et à un régime très-reconstituant. Dans les états de pyémie, l'emploi de la quinine à la dose de 0f",30-05,80 dans les vingt-quatre heures et prolongé longtemps est ce qu’il y a de mieux. Les épistaxis par trop intenses seront combattues par les applications froides, par l'aspiration ou l'irrigation d’eau glacée, par l'introduction de boulettes de charpie imbibées d’une solution de perchlorure de fer ou d’alun, et en cas de nécessité par le tamponnement ; à l’intérieur, on prescrira l'acide sulfurique.

$ 289. f. Traitement des troubles urinaires. — Parlons maintenant de la sécrétion urinaire; le médecin devra veiller à ce que le malade, qui oublie d’uriner, urine souvent; et lorsqu'une véritable rétention se produira avec douleur dans la vessie, il pratiquera sans tarder le cathétérisme 3-4 fois par jour. Cette intervention du médecin est plus fréquente dans le typhus exanthématique que dans la fièvre typhoïde, et il est parfois nécessaire après l'introduction du cathéter d'exercer une pression sur la région vésicale pour faire sortir le liquide. Des boissons mucilagineuses et abondantes, des fomentations chaudes et des bains seront indiqués lorsque l'aspect de l'urine laissera supposer quelque affection diphthéritique de la muqueuse vésicale. Si la sécrétion urinaire est rare, on fera boire pendant quelques jours de grandes quantités d’eau de

&i4 FIÈVRE TYPHOIDE.

Selters et, lorsque rien ne s’y oppose, on donnera un bain tiède; l'émission abondante d’une urine pâle a lieu souvent après le bain, avec une amélioration des phénomènes morbides; le café augmente chez beaucoup de malades la sécrétion de l'urine.

$ 290. 4. Traitement des troubles de L’innervation. — Onnedoit point trop se presser de combattre les symplômes cérébraux et nerveux et, lorsqu'ils semblent réclamer une intervention particulière, on doit chercher à établir la cause essentielle de leur intensité trop grande ou de leur forme anormale. Très-souvent cette appréciation ne peut être faite que d’une manière approximative, mais il vaut encore mieux se fonder sur elle, que d’administrer d'une manière banale une série de remèdes dans des états qui peuvent être de nature très-différente.

Dans la première période, l’exagération des symptômes cérébraux, de la céphalalgie, du vertige, du délire, tiennent le plus souvent à une chaleur fébrile excessive ; plus la tête est brülante et injectée, plus on doit insister jour et nuit sur les applications continues d’eau froide et de glace; les ventouses à la nuque ne seront prescrites que dans les cas exceptionnels, lorsqu'il y a une rougeur très-considérable de la tête. Mais dans les cas où une grande surexcitation nerveuse avec insomnie, douleurs, délire agité et même furieux, coïncide avec une fièvre modérée et une température fraîche de la peau, chez des individus anémiques épuisés et surexcités auparavant, on donnera utilement les nervins, l'infusion de valériane que l’on pourra employer aussi en lavement, de petites doses de camphre et de musc, mais surtout l’opium et de préférence l’opium administré le soir en une seule dose ; d'après l’état des forces les spiritueux pourront être prescrits simultanément. Le même traitement s’appliquera à ce délire agité des malades adonnés à l’ivrognerie, délire qui se rapproche à un si haut degré du délirium tremens et s'accompagne de tremblement et d’impressions de frayeur. Ces états de surexcitation nerveuse avec faiblesse considérable et accélération de la respiration sont souvent combattus d’une manière très-efficace par les bains tièdes prolongés et principalement par le drap humide ; le malade, après y être resté pendant deux heures, subit ensuite une aspersion d’eau froide à 25-28° c. Ce traitement doit être, suivant les circonstances, répété 2-3 fois par jour. Les états de torpeur sont encore moins accessibles à l’action des médicaments; contre une stupeur intense, on fera usage de larges sinapismes et d’affusions froides sur la tête.

La véritable adynamie avec prostration, pouls faible, fréquent et petit, affaiblissement des bruits du cœur (1), réclame les stimulants, quel que soit l’état du malade, qu'il y ait stupeur ou surexcitation, que la langue soit sèche ou humide, que la peau soit sèche ou moite; un vin généreux, pur ou mêlé avec de l’eau, est avant tout indiqué ici, on en donnera chaque jour quelques onces et en plus grande quantité suivant les circonstances; le camphre paraît convenable à la dose de 0%,30 à 05,60 par jour, surtout dans les états de faiblesse profonde avec refroidissement ; le muse sera donné à la dose de 5 à 15 centigrammes, mais de préférence dans les états ataxiques avec soubresauts de tendons, avec grincements de dents, etc. Les troubles nerveux, qui persistent assez souvent comme suites de la fièvre typhoïde, réclament avant tout beaucoup de ménagement des facultés intellectuelles et affectives, une alimentation réparatrice avec séjour à la campagne, l'usage des bains et des ferrugineux. Les parésies et les paralysies persistantes ne doivent pas être traitées violemment; on pourra dans ce but utiliser les stations thermales de Wildbad, de Pfäfers, de Gastein, et lorsque celles-ci ne réussissent pas, on aura recours aux eaux minérales chlorurées ou aux bains de salines riches en acide carbonique; on devra être extrêmement prudent dans l’emploi des bains de mer, de la noix vomique et de l'électricité. Les mouvements méthodiques actifs et passifs peuvent favoriser la guérison. Lorsque les douleurs de tête se prolongent, on peut en dehors du traitement général indiqué tenter l’application d’un vésicatoire sur la nuque, l'emploi prolongé de la valériane, etc...

$ 291. 2. Traitement du décubitus, de l’érysipèle, de l’otorrhée, ete. — Les complications suivantes donnent lieu à quelques considérations thérapeutiques importantes, Lorsque le décubitus commence, aussitôt que le dos devient rouge, on doit faire prendre au malade une position latérale, autant que possible continue; quand le décubitus est dorsal, on mettra sous le dos des couches épaisses d'ouate, on observera la plus scrupuleuse propreté, on lavera sou-

(1) Dans ces états de collapsus brusque ou progressif, dépendant de la paralysie du cœur, il y a deux indications à remplir: 1° diminuer la température interne qui est d'ordinaire excessive, tandis que les téguments sont froids et livides ; c’est le sulfate de quinine qui peut rendre alors des services, à l'exclusion de la digitale et des bains froids qui aggravent d'ordinaire cet état; les applications de vessies de glace sur la région précordiale sont en pareil cas très-usitées en Allemagne ; 2° stimuler l’action du cœur, ce qu’on obtient par les alcooliques, le café, peut-être le camphre. La quantité d'alcool doit surtout être proportionnée aux habitudes antérieures et à la tolérance des malades,

446 FIÈVRE TYPHOIDE.

vent les endroits malades avec de l'eau froide, de l'alcool, du vin rouge. de l'alcool camphré, etc... L'érythème devient-il plus intense, des érosions se forment-elles, on fera des lotions avec de l'eau blanche, on appliquera du collodion, une pommade au tannin; dans le décubitus gangréneux, les cataplasmes doivent d’abord être mis en usage, puis la charpie avec une couche de camphre, avec une infusion de camomille et de vin, avec de l’eau chlorée, une solution de chlorure de chaux ou de chlorure de zinc ou enfin de permanganate de potasse, etc... On pourra toucher les surfaces avec la pierre infernale et, suivant les circonstances, empêcher la plaie de toucher les draps ou employer un coussin à air ou à eau ; les escharres doivent être enlevées chaque jour avec des ciseaux et des pinces ; après avoir nettoyé les surfaces, on peut les enduire d'une couche de glycérine. Les emplâtres doivent être proscrits d'une manière générale dans le traitement du décubitus, car sous cette enveloppe les résorptions putrides s'effectuent plus rapidement (1).

- Dans la thrombose des extrémités inférieures, on doit faire gar= der au membre le plus grand repos, l’élever un peu et l’envelopper dans la ouate ; le plus souvent l’état de ces malades réclame l’usage du vin et de la quinine. Les parotides sont simplement traitées par les cataplasmes et ouvertes le plus tôt possible, en prévision des désordres locaux que peut entraîner la suppuration; dans la fièvre typhoïde on doit hâter la maturation des abcès et les vider rapidement, car l'on diminue ainsi la douleur et la fièvre, et il n’en résulte jamais d’inconvénient. Dans l’éysipèle on se contentera de protéger les surfaces; les fosses nasales seront lavées et maintenues libres par une injection d’eau tiède ; les applications de collodion et de pierre infernale sur les parties enflammées ne présentent aucun avantagesérieux. S’il existe une otorrhée, Le plus souvent avec perforation de la membrane du tympan, on observera la plus grande propreté et on fera coucher le malade sur le côté atteint ; il devient bientôt utile de faire des injections avec une faible solution d’acétate de plomb ; les altérations consécutives

(1) C’est dans ces cas surtout que les matelas à eau rendent des services inappréciables; en vertu du principe hydrostatique, les parties qui reposent sur le matelas perdent de leur poids une quantité équivalente à peu près au poids de l’eau qu’elles déplacent et qu’elles refoulent latéralement; il en résulte une diminution notable de la pression supportée par ces parties.

Nous avons en outre tiré un grand avantage des applications fréquemment répétées d’une solution d’hydrate de chloral (1 gram, pour 200), à la fois comme détersif et comme désinfectant. E, V.

de l’ouïe réclament un traitement spécial dont nous n'avons pas à nous occuper ici (1). L’hydropisie consécutive à la fièvre typhoïde, ne relevant point d'une lésion rénale, réclame un traitement tonique et diurétique, et se trouve surtout heureusement modifiée par un vin fortifiant.

$ 292. . Traitement des différentes formes. — Quant aux formes particulières et aux modifications du cours de la maladie, il y a fort peu de préceptes spéciaux à donner qui n'aient été déjà développés. Lorsqu'on a lieu de supposer un typhus ambulatorius, on doit ordonner au malade le séjour au lit et le soumettre à toutes les précautions hygiéniques déjà signalées. Dans les cas légers à marche bénigne, on doit donner le moins possible de médicaments et même s’en abstenir tout à fait; dans les fièvres muqueuses à forme traînante, on se gardera d'intervenir violemment, on fera boire de grandes quantités d’eau de Selters, puis dans l'intervalle une solution avec quelques gouttes d’acide chlorhydrique; on prescrira une nourriture convenable composée de substances liquides, et l’on enverra en même temps le malade respirer l'air de la campagne; la quinine et le fer peuvent être utiles en ce moment. I n’y a pas de traitement spécial pour les cas à marche rapide qui, dès le début, s’accompagnent de phénomènes fébriles intenses, d'une surexcitation nerveuse violente et épuisent bientôt le malade ; un air frais, un traitement général rafraichissant avec applications prolongées de glace sur la tête, des bains tièdes et froids lorsque la chaleur est très-considérable, l’enveloppement humide, l'évacuation des matières intestinales par des purgatifs doux, l'opium pour combattre la surexcitation nerveuse : tels sont les moyens thérapeutiques les plus puissants.

S 293. 7. Médications spéciales ; leur valeur. — Quelques remarques peuvent trouver ici leur place au sujet de certains remèdes souvent employés ou proposés dans la fièvre typhoïde. On ne saurait parler de la saignée générale que pour tenir le médecin en garde contre elle; il n’y a point de circonstances dans lesquelles elle soit réellement indiquée ; la plupart du temps elle ne donne point lieu à un soulagement passager comme dans les autres maladies aiguës, et le plus souvent elle doit être considérée comme nuisible, ou du moins comme tout à fait inutile. Les émissions

(1) Comparez : Itard, Traité des maladies de l'oreille et de l'audition, ?° édition Paris, 1842. — Triquet, Trailé pratique des maladies de l'oreille. Paris, 1857, p. 293. — Bonnafont, Traité théorique et pratique des maladies de l'oreille, 2° édition. Paris, 1813; — et les écrits de Trôltsch et de Kramer,

448 FIÈVRE TYPHOIDE.

sanguines locales sur la poitrine, sur l'abdomen, peuvent trouver leur raison d’être dans certaines circonstances. — L'’émétique, vivement recommandé encore en 1846 par Puchelt pour couper le processus typhique, et employé autrefois d’une manière assez générale contre les phénomènes gastriques du début, est également nuisible dans la majorité des cas en développant de la diarrhée, en l’augmentant, et en produisant d’une manière continue des nausées et des désordres de l'estomac. Cependant deux indications réclament l'emploi des vomitifs, la nécessité de débarrasser l’estomac de matières nuisibles ou la menace d’asphyxie par sécrétion bronchique.

On ne saurait approuver la méthode purgative prolongée; depuis longtemps personne ne croit plus aux résultats heureux obtenus par Larrocque à l’aide de l’usage continu de l’eau de Sedlitz; les cas nombreux où les malades se purgent ou sont purgés fortement dès le début avec du jalap, avec une forte infusion de séné, prennent une marche le plus souvent très-désagréable et parfois très-grave, Au contraire, l'évacuation des matières intestinales par des lavements, par des purgatifs légers, au début lorsqu'il y a un peu de diarrhée, et dans le cours de la maladie lorsque le malade n’a pas été à la selle pendant deux jours, a toujours un résultat utile; on peut du reste justifier cette méthode au point de vue théorique, en faisant remarquer qu'une grande quantité de substances ayant subi la décomposition putride ne peuvent que nuire par leur contact avec une muqueuse intestinale fortement altérée, et que leur évacuation amène très-souvent un soulagement direct et général. Je donne dans ce but, à la première période de la maladie, le calomel à la dose de 05,25 deux fois par jour ou de l'huile de ricin, non que je considère comme identique l’action de ces deux remèdes sur l'intestin, mais je ne puis reconnaître ici au calomel d'autre effet important que celui d'un purgatif doux, et je ne saurais établir entre eux quelque différence d'indication, ce sont là deux remèdes sûrs, non douloureux, toujours inoffensifs, agissant légèrement et ne prolongeant pas longtemps leur action.

$ 294. Du calomel, ses indications, sa valeur. — Le calomel employé à plus fortes doses a trouvé tant d'appui en Allemagne et a soulevé tant de discussions, que nous devons nous étendre un peu plus sur ce médicament, Wedemayer l'avait recommandé en 1813, puis Lesser en 1830, plus tard Sicherer, Taufflieb, Schünlein, Traube et beaucoup d’autres en firent usage. Tandis qu’on administrait autrefois une ou plusieurs doses d’un gramme, et qu’on se vantait de

cette méthode pour couper la maladie dès le début, on a donné dans ces derniers temps des doses plus fractionnées ou plus faibles, et on leur a attribué la propriété, non d'arrêter rapidement le processus morbide, mais bien de le rendre seulement plus bénin : Schünlein et Traube donnaient chaque jour trois fois 25 centigrammes, Taufflieb de 95 centigr. à 15,50; Wunderlich n’administrait en tout que 25 centigrammes une fois et au plus deux fois le jour; pour ma part j'ai presque sans exception administré deux fois par jour 05,25 matin et soir.

Le résultat ordinaire consiste dans quelques évacuations grises ou brunâtres, formant une bouillie peu épaisse ; parfois le médicament est rapidement vomi, la salivation est très-rare chez ceux qui ne prennent que deux doses quotidiennes de 05,25. Ceux qui vantent le plus le calomel lui attribuent comme effet thérapeutique une diminution rapide du malaise général, de la fièvre, des symptômes cérébraux, une réduction considérable du cours de la maladie, une infiltration plus faible dans la muqueuse de l'iléon et une résorption plus rapide des produits morbides. Ce traitement convient au début, surtout dans la première semaine, et pour les cas où il n’y a que peu ou même point de diarrhée. L’innocuité du calomel ainsi administré est hors de doute, et les données suivantes nous serviront pour nous orienter dans Ja question, Sur 44 malades (22 H. 22 F.) que j'ai ainsi traités, 36 guérirent, 8 moururent dont 5 h-mmes et 3 femmes; c’est là une mortalité de 18 pour 100; sur les 35 qui guérirent, 22 eurent une fièvre typhoïde légère ; chez 8 elle fut moyennne; chez 6 elle fut grave et même chez quelques-uns très-grave, Parmi les cas légers il y en avait plusieurs. qui dès le début devaient être rangés avec la plus

grande vraisemblance parmi les fébricules. Dans beaucoup de cas il n’y eut aucun. résultat direct sur les symptômes, dans d’autres il semblait que l’état général, la température, le pouls s'étaient de suite améliorés sous l'influence de l’action du calomel. Wunderlich a obtenu de meilleurs résultats en ce qui concerne la mortalité; sur 101 malades traités par le calomel, 10 seulement moururent. Taufflieb, qui a fait connaître ses nombreuses recherches sur l’emploi de cette méthode, a obtenu sur 518 cas une mortalité d'à peu près 12 pour 100, proportion qui ne doit pas paraître extrêèmement faible, vu que sa statistique porte sur tous les cas d’une grande épidémie et qu'il y a toujours alors un grand nombre de cas légers. 11 est tout à fait clair en soi que le calomel ne coupe pas la fièvre typhoïde, car après son usage on retrouve à l’autopsie

CRIESINGER, MAL. INFECT. 29

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les mêmes lésions Cadavériques, ceux qui guérissent présentent la même éruption de roséole, etc. Ses bons effets ne sont directement appréciables que chez un certain nombre de malades, et on ne saurait méconnaître que l’on constate assez souvent cette amélioration au septième jour lorsque le malade n’a pris aucun médicament actif; enfin, on n’est pas en état de distinguer dans la première semaine les cas’ pleinement développés des. cas plus légers appartenant aux formes abortives ou aux fébricules. Je ne me rangerai donc pas au nombre des ardents défenseurs de l’emploi du calomel dans la fièvre typhoïde, et il me semble qu'il n’y a aucune différence depuis que j emploie l'huile de ricin au lieu de calomel; mais je pense que ces deux remèdes peuvent être administrés dans la période du début à titre de laxatifs légers (1).

Serres a proposé en 1847, au lieu de calomel, un traitement complet par le mercure : ce traitement consistait dans des frictions abondantes d’onguent napolitain et dans l'emploi répété deux ou trois fois par jour d’un gramme de sulfure noir de mercure. Ce traitement fut à peu près préconisé comme le calomel en Allemagne, et Serres attachait surtout une importance principale à l’action locale du remède; cette méthode a eu des imitateurs, elle semble aujourd’hui tout à fait abandonnée ét avec raison.

S 295. Excitants, leurs indications. — Une grande partie de

{{) Le traitement dit antipyrétique a en partie supplanté en Allemagne depuis quelques années ce qu’on y appelle, même aujourd’hui, le traitement spécifique, dent le mercure, et surtout le calomel, est l’agent principal : à ceux qui croiraient encore que le calomel est un spécifique capable de juguler ou de faire avorter : la fièvre typhoide, opinion naguère très-répandue en Allemagne, il suffit de citer le fait de ce malade qui contracta une fièvre typhoïde grave, alors que depuis plusieurs jours il suivait un traitement antisyphilitique consistant-à prendre chaque jour ? doses de calomel de 50 centigrammes. — L’emploi du calomel dans la fièvre typhoïde est journalier dans beaucoup de cliniques allemandes, où on ne partage pas la sage réserve de Griesinger, et il est intéressant d’en faire connaître le ré: sultat d’après un mémoire très-soigné de Liebermeister (Deutsches Archiv f. kl. Med. 1868, t. IV, p. 413). A tous les malades qui entraient avant le 9€ ou 10° jour, L. donnait par jour 3 ou 4 doses de 50 centigrammes de calomel; il en a traité ainsi 800; presque toujours il arrivait à la salivation. Il se loue cependant beaucoup du traitement, et donne à l’appui la statistique suivante:

1° Traitement symptomatique, varié : 100 cas (répartis ainsi : cas légers, 27,6; cas moyens, 11,4; Cas graves 61,0) ont donné 18,3 décès, soit la proportion réputée moyenne;

2° Traitement spécifique par le calomel : 100 cas (répartis ainsi : cas légers, 28,3; cas moyens, 26,0 ; cas graves, 46,0) ont donné 11,7 décès : le traitement dit antipyrétique n’en a donné depuis que 8,2 p. 100 entre les mains du même observateur.

Il est indispensable de faire remarquer que les cas graves étaient beaucoup plus fréquents (61 p. 100) chez les malades qui n’ont pas été traités par le calomel, ce qui explique leur excès de mortalité.