CHAPITRE Il

SYMPTOMATOLOGIE. — APERÇU DU COURS DE LA MALADIE ET ANALYSE DE CHAQUE PHÉNOMÈNE MORBIDE EN PARTICULIER.

S 306. Premier accès. — Dans la majorité des cas (mais il ya cependant des exceptions), les malades sont pris sans prodromes, rapidement, et parfois tout à fait subitement. Ils éprouvent un frisson intense, de la céphalalgie frontale, souvent des vomissements; la température de leur peau s'élève; en proie à un épuisement considérable et à une faiblesse générale des muscles, ils sont aussitôt obligés de se mettre au lit. L’on voit alors se développer les symptômes suivants : le mouvement fébrile est continu, des douleurs vives et souvent exceptionnellement violentes occupent les membres, les articulations et les lombes (1), la céphalalgie procède par élancements ; il y a du vertige, de l'injection de la face, une grande impressionnabilhté à la lumière et au bruit, l'agitation est considérable pendant la nuit, l'appétit est complétement perdu, la langue chargée d’enduits blanchâtres, et le pouls très-fréquent. Ces phénomènes augmentent les jours suivants: la peau devient plus chaude, la céphalalgie est plus intense et s'accompagne de bourdonnements d'oreilles, l’agitation est plus considérable et le pouls s'élève bientôt à 120-140°, et au delà. Souvent 1l y a des vomissements continus, l’'épigastre et les hypochondres deviennent sensibles, la langue a de la tendance à se dessécher ; quelquesuns éprouvent des douleurs dans les parois de la poitrine avec un peu de bronchite ; la rate se gonfle plus ou moins, parfois d’une manière notable ; le foie subit de même assez souvent une augmentation de volume. Vers le.3° ou 4° jour, beaucoup de malades présentent une coloration ictérique; les selles sont généralement indolentes, mais contiennent de la bile. La prostration est

(1) On ne saurait trop insister sur l'intensité et la fréquence de cette hypéresthésie douloureuse ; le plus souvent, les malades accusent une courbature extraordinairement forte, un brisement genéral comme à la suite de contusions violentes, la pression des masses musculaires des lombes et des membres fait pousser des cris, les mouvements, les changements de position sont douloureux; et cependant les malades ne peuvent rester immobiles, la sensation de malaise dans les muscles produit une véritable jactitation. Il existe souvent en outre une hypéresthésie cutanée, semblable d'ailleurs à celle qu'on rencontre parfois au. début de la fièvre typhoide; l'intensité de la fièvre et des douleurs fait penser quelquefois à un rhumatisme aigu généralisé. ES.

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extrême; vers le 4-6° jour, le malaise, la chaleur, l'agitation et Ia soif atteignent leur maximum; un sentiment d’oppression à l’épigastre fait naître l’angoisse et la dyspnée; exceptionnellement, on peut voir éclater un délire bruyant.

$ 307. Période de rémission. — Vers la fin de la première semaine, alors que les phénomènes morbides présentent leur maximum d'intensité, alors que parfois une pâleur mortelle couvre la face et les lèvres, l’on voit survenir tout d’un coup une rémission générale; elle se produit sous l'influence de sueurs abondantes, qui se prolongent tantôt quelques heures seulement, tantôt un ou plusieurs jours. Dans beaucoup de cas, tous les symptômes de la maladie cessent instantanément, l'attaque est pour ainsi dire coupée; au bout de quelques heures, d’un jour au plus, le malade se sent dans un état de bien-être général, quoique très-affaibli, sa tête est dégagée, sa physionomie est calme, sa peau est fraiche, la sécrétion urinaire est abondante, le pouls revient à sa fréquence normale, l’appétit et le sommeil se rétablissent. Dans d’autres cas, l'amélioration n’est pas aussi subite; elle s'effectue dans le cours de 2 ou 3 jours après quelques oscillations, et des douleurs intenses dans les membres persistent à la période de rémission. Que les choses se passent de cette manière ou de l’autre, on observe toujours un état de rémission ou d’intermicsion ; chez le plus grand nombre, la convalescence paraît commencer dès ce moment ; mais d’autres éprouvent encore un épuisement considérable, des douleurs dans les membres, et un mouvement fébrile modéré. Cet état de bien-être relatif a une durée variable, il est tantôt de 4, tantôt de 7-14 jours. |

S 308. Deuxième accès, rechute. — L’on voit alors, comme la première fois, un nouveau frisson paraître tout d’un coup, il s’accompagne d'un malaise profond, de vomissements, de douleurs intenses dans les membres et dans la tête, de fièvre et de tous les phénomènes de la première période. Dansles cas qui se terminent d'une manière favorable, ce nouvel accès a une durée de 2-4 jours; l’on voit alors survenir de nouveau une transpiration abondante, que suit de même une rémission générale de tous les symptômes. Cette rémission se transforme en une convalescence définitive, ou un nouvel accès beaucoup plus faible se répète après quelques jours et met fin à la maladie. Dans les cas graves, la sudation ne se produit point à l’époque voulue du premier ou du second accès, les symptômes augmentent et prennent le caractère d’un état typhoïde grave ; les malades présentent une grande faiblesse, de la stupeur,

du délire, de l’affaiblissement de l’ouïe, une chaleur brûlante de la peau, de la sécheresse de la langue et des évacuations involontaires; beaucoup ont des vomissements continus. La mort peut survenir au milieu du coma et des convulsions ; beaucoup meurent rapidement et d’une manière inattendue au milieu d’un collapsus subit et de vomissements. Dans les cas favorables, la convalescence est très-ordinairement longue et laborieuse; souvent des douleurs persistent pendant longtemps dans les membres, ou des accidents consécutifs variés apparaissent.

S 309. La marche est essentiellement récurrente. — L'évolution singulière de la maladie sous forme de paroæysmes séparés est, sans contredit, un fait des plus intéressants ; on ne saurait prévenir la rechute par aucun moyen, par aucun médicament, par aucun changement de séjour. Dans beaucoup d’épidémies, la rechute a lieu dans les 99 centièmes des cas (Lynch); dans d’autres, la rechute est moins constante : les symptômes décrits durent alors de 6-10 jours, et la convalescence véritable s'établit (febricula) (1). D’autres fois, on n’observe à cette époque qu'un soupcon de rémission ; la nouvelle exacerbation paraît alors comme la suite directe de la première période fébrile. Enfin, lorsque des manifestations graves se produisent du côté de l'estomac, de l’appareil biliaire, etc., l’état fébrile peut être tout à fait continu, durer plusieurs semaines, et l’amélioration n’a lieu que progressivement. On observe parfois une deuxième, une troisième, et mêmeune quatrième rechute; le plus souvent chacune est moins forte que la précédente, chacune se termine par une crise sudorale et ne se développe qu'après une rémission de plusieurs jours ; des faits de

(1) Dans les dernières épidémies, on a noté des cas de fièvre récurrente abortive, comparables aux cas de typhus abdominal abortif; ces formes ont été signalées pendant l’épidémie de Breslau ; M. J. Arnould les a rencontrées au pénitencier d’Ain-el-Bey : la défervescence extrêmement rapide, accompagnée souvent de collapsus, la lenteur de la convalescence, lui ont permis de considérer comme des fièvres à rechute sans rechute certains cas observés dans le milieu épidémique (Archives de médecine, juin 1867) ; au contraire, il n’est pas rare de noter une 2° et même une 3° et 4° rechute. Sur 400 cas recueillis à Breslau par Litten (Deut-

sches Archiv, 1814, p. 124), le nombre des paroxysmes s’est réparti de la façon suivante :

6 fois 1 seul paroxysme (absence de rechute). 174 2 142 3 4 4 3 5 68 douteux. Dans les cas où il y avait un 3° paroxysme (2° re-

chute), la période était d'ordinaire très-courte, ne durait en moyenne que 3 jours, parfois seulement 24 heures. F. VS

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cette espèce ont été observés presque partout en temps d’épidémies, cependant ils sont assez rares. Le premier accès est en général le plus long et le plus grave; le plus souvent il dure 5 jours (fièvre de cing jours de quelques localités de l'Irlande), parfois 7 ou 9, rarement 11-14; vers la fin des épidémies, il peut se prolonger encore de 2-3 jours. La première rechute survient en moyenne 14 jours après le début de la maladie, assez souvent à la même heure, avec la régularité d’une fièvre intermittente confirmée ; elle arrive alors au 7° jour, et, plus souvent, déjà au 3° ou au 5° jour après le début de la rémission ; assez souvent enfin, la première période fébrile est courte et faible, la seconde est prolongée et aggravée par le développement de phénomènes typhoïdes,

S 310. Hémission, sa mature; de Ia sudation. -— Indépendamment de cette marche récurrente, la rapidité avec laquelle les phénomènes morbides s'arrêtent est surtout digne d’attention. Dans la très-grande majorité des cas, la fièvre est coupée par l'apparition d’une crise solennelle, qui consiste dans une transpiration cutanée très-abondante, parfois d’une odeur très-accusée et pénétrante; le malade accuse alors une amélioration trèsconsidérable ; le pouls tombe à la normale et même au-dessous, de 120° il descend dans l’espace de 42-16 heures à 70-60. Très-souvent, l'apparition des sueurs est immédiatement précédée d'une agoravation notable de tous les symptômes, le malade à une conscience parfaite de la gravité de son état, le pouls à une fréquence de 140-1(0, les douleurs des membres sont intenses, il y à de l'angoisse et de l'oppression, il y a même un frisson violent, une espèce d'état algide, avec disparition du pouls (1). C’est au milieu de cet état grave que débute alors cette transpiration qui soulage le malade. Beaucoup d’observateurs ont fait remarquer que quelquefois, et surtout dans les cas graves, la rémission ne s’établissait pas de suite d’une manière complète, qu’elle se produisait peu à peu à la suite de transpirations répétées, et qu'enfin, lorsque la maladie était légère, elle pouvait s'établir d'une manière graduelle sans s'accompagner des sueurs ordinaires ; les diarrhées profuses et les épistaxis (Cormack) ont quelquefois remplacé les sueurs.

Si maintenant l’on compare l’ensemble général et la marche de cette affection avec la physionomie des autres maladies typhoïdes, on ne pourra soutenir un moment cette opinion que la fièvre ré-

(1) rischer Bericht, p. 33, p. 88. Dümmler, p. 347.

eurrente n'est qu'un typhus exanthématique ou entérique, modifié par des conditions individuelles et récidivant, et on reconnaîtra bientôt la spécificité de cette entité morbide. Un point particulier, quin'a pas encore été développé jusqu'à ce jour, me paraît avoir ici de l'intérêt pour établir la place nosologique de la récurrente : déjà, la miliaire avait été souvent observée dans les épidémies d'Écosse (Jackson) ; dans quelques épidémies de Londres (1) les exanthèmes sudoraux se développaient avec tant d'intensité et de constance, que l’on nommaït la maladie fièvre sudorale : cette parlicularité s’observe du reste dans d’autres maladies typhoïdes, et elle a surtout été rencontrée en Italie, dans la fièvre typhoïde ; dans les cas de récurrente que j'ai observés, des éruptions sudorales couvraient souvent tout le corps. Si l’on remarque maintenant que des sueurs abondantes s’établissent, que la miliaire s’observe parfois au plus fort de la maladie, et que ces phénomènes critiques sont précédés d'une aggravation de tous les symptômes et souvent d’une dépression considérable des forces, d’une oppression intense, d’angoisses et de dyspnée, l’on se rappellera alors les nombreuses descriptions anciennes et récentes de la fièvre sudorale ou miliaire idiopathique. On ne peut méconnaître que ces .formes morbides énigmatiques présentent beaucoup de traits communs avec la fièvre à rechute, et que bon nombre de ces fièvres dites sudorales pourraient bien n'avoir été que des fièvres récurrentes.

$ 311. Caractères spéciaux du pouls. — Parmi les phénomènes fébriles, 11 faut signaler d’une manière particulière la fréquence considérable du pouls, fait remarquable dans une maladie dont le pronostic est en somme peu grave. Quelques observateurs (Henderson) avaient déjà du reste fait remarquer, et avec raison, que la récurrente ne saurait être simplement un degré léger d’un typhus quelconque, car dans aucun cas du typhus le plus bénin on ne rencontre, dès le début de la maladie et sans signification fâcheuse pour le cours général, une fréquence du pouls de 130-160. Dans la période de rémission et dans la convalescence, alors que le pouls se tient souvent au-dessous de la normale et descend même jusqu’à 40, il présente encore cette particularité de s'élever subitement à 100 pulsations et au delà au moindre mouvement du corps

(1) Ormerod, Clinical observ. on continued fevers. London, 1848, p. 217.

Les faits qu’il cite ne peuvent se rapporter qu’à la fièvre à rechute. Twcedie (Lectures, p. 5) fait aussi remarquer l’analogie de symptômes qui existe entre la fièvre récurrente et la fièvre sudorale des quinzième et seizième siècles.

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(Jenner). Du reste la fréquence du pouls s’abaisse quelquefois pendant les paroxysmes, et surtout dans le second, au-dessous de la normale, mais il semble que cette particularité s’observe plutôt lorsqu'il y a en mêmejtemps de l'ictère ; le pouls n’est jamais dicrote. L'asystolie du cœur portée à un degré extrème, la faiblesse des bruits, le pouls filiforme, intermittent, caractérisent essentiellement cet état de prostration que l’on observe souvent au plus fort de la maladie, peu de temps avant l'apparition des sueurs. La chaleur est surtout intense pendant le premier paroxysme ; les mensurations thermométriques n’ont pas encore été faites ici d’une manière méthodique (1) : Christison a trouvé souvent à la période d’apogée une température de 39° à 41°,8 ; l'intensité générale du mouvement fébrile est ici tout à fait exceptionnelle. Les fonctions cérébrales sont intactes dans la grande majorité des cas; lorsque le délire existe, il semble devoir être rapporté à l'intensité de la fièvre plutôt qu’à un trouble cérébral de nature toxique ; le retour d’un sommeil réparateur a autant d'importance que dans les autres maladies typhoïdes. L'état typhoïde, et quelques autres symptômes nerveux graves, semblent dépendre à la fois de lésions locales et d’altérations secondaires du sang.

(1) Les oscillations de la température sont extrêmement brusques et rapides pendant tout le cours de la fièvre récurrente, c’est là en quelque sorte un caractère distinctif de la maladie. Parfois, le soir du premier jour, on trouve déjà + 41° .centigr., signe diagnostic précieux qui sépare nettement cette fièvre du typhus et surtout de la fièvre typhoïde : les chiffres de 41 et 42 ne sont pas rares pendant toute la première période, et M, J. Arnould a même noté + 42,3. La défervescence est d'ordinaire annoncée, 24 heures avant la crise, par une rémission trèsmarquée, à 38° environ; dans des cas plus rares, cette défervescence se fait brusquement, parfois même elle est précédée d’une élévation passagère mais excessive de la température, accompagnée de sueurs et de collapsus (perturbatio crilicu), de sorte qu’en # ou 6 heures la température peut baisser de 6 ou de 7 degrés, tomber par exemple de + 41° à + 35° ; Lebert a trouvé une fois + 349,6 centigr. Pendant la plus grande partie de l’intermission, la T. se maintient au-dessous ou au voisinage de la normale, avec quelques ascensions très-passagères et irrégulières de 1 à 2 degrés ; la fin de cette période est annoncée par une légère exacerbation vespérale, + 38° à 38,5; puis tout d’un coup éclate le nouveau paroxysme par une T. qui atteint immédiatement + 39° à + 410, comme dans un accès de fièvre intermittente. Pendant cette rechute, la T. moyenne est un peu plus basse que dans le premier paroxysme, parce que la fièvre a l’allure rémittente et que les oscillations du soir au matin sont très-amples, mais il est assez commun de trouver alors + 41 le soir, et + 38,5 le matin. La défervescence est d'ordinaire plus brusque encore qu'après le premier paroxysme.

O0. Wyss et C. Bock (/oc. cit.) ont constaté un minimum thermique à 8 heures du matin, interrompu vers midi par une exacerbation de courte durée; le véritable maximum a lieu à 5 heures du soir, la T. baisse dans la soirée pour se relever vers { heure du matin; à partir de ce moment, elle s’abaisse de plus en plus jusqu’au matin. E. V.

S 312. Exanthème.— Jenner fonde la différence spécifique entre la récurrente et la fièvre typhoïde en partie sur l’absence complète de taches rosées qu'il déclare n’y point exister. Cependant quelques faits sont en opposition avec cette manière de voir : assurément dans la grande majorité des cas elles font défaut, dans les cas que j'ai observés elles manquaient, et il est possible que leur absence soit la règle dans les cas simples ; mais dans ces épidémies considérables où la récurrente se propage, on observe des cas qui, par leur marche, par l'ensemble de leurs symptômes, sont bien réellement des cas de fièvre récurrente, et s’accompagnent cependant d'une éruption abondante de taches rosées. Cormack avait observé de ces cas en 1843 ; dans les épidémies d'Irlande et de Silésie supérieure, ils paraissent avoir été assez fréquents ; cependant, pour procéder avec rigueur, on doit considérer ces cas comme des formes mixtes résultant du développement simultané de deux maladies épidémiques, et l’on pourra regarder l’absence de taches rosées comme la règle dans la maladie simple. Une hyperhémie de la peau avec larges taches, un aspect marbré avec coloration rouge pourpré ont souvent été constatés. L’herpès labial qui s’observe si fréquemment en certaines localités et à certaines époques me semble un symptôme de valeur; sa présence établit une différence très-importante avec le typhus entérique ou exanthématique et nous révèle une analogie qu’on ne saurait méconnaîitre avec la fièvre intermittente. Nous avons déjà mentionné l'existence de la miliaire..

S 313. Localisations internes sur la rate, le foie, etc. — Les localisations internes dans la récurrente affectent presque uniquement les organes abdominaux ; d’abord la rate semble souvent se tuméfier ; ce symptôme à la vérité a été signalé dans quelques relations épidémiques comme inconstant ou faisant défaut, dans un très-grand nombre d’autres il a été noté comme constant ou presque constant, et l’on n’attachera pas trop de valeur aux résultats négatifs lorsqu'on songe combien souvent est incomplète dans la pratique l'exploration de la rate. Quelques observateurs signalent la persistance de la tuméfaction splénique à l’époque de la rémission, et ils considèrent ce phénomène comme le trait spécial d'union pathologique entre le premier et le second accès : il s’agit là pour eux d’un véritable foyer morbide dont provient la récurrente (Hudson) (1). Dans d’autres cas, on voit une diminution très-rapide de cet organe s'effectuer sous l'influence

(1) Hudson, Zrischer Bericht, p. 203.

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de sueurs abondantes. Assez souvent on percoit à la région splénique de la sensibilité et une douleur intense qui peuvent se prolonger jusque dans la convalescence ; quelques observateurs (Henderson) ont admis une inflammation de la rate, sans la baser cependant sur des résultats nécroscopiques. Un souffle vasculaire à la région splénique a été signalé par quelques observateurs irlandais.

Un ictère, d'ordinaire léger, rarement intense, peut survenir pendant le premier ou le second paroxysme: le plus souvent ce symptôme se produit entre le 3° et le 5° jour, sa fréquence varie beaucoup. Dans les premières épidémies d'Écosse de 1843, la jaunisse s’observa si souvent dans beaucoup de localités, que la maladie y était appelée fièvre sctérique, fièvre jaune légère ; dans les épidémies d'Irlande et de Silésie supérieure, elle survint plus rarement et d’une manière plus irrégulière, en certaines circonstances elle fit défaut ; Jenner la trouva à Londres sur un quart des malades (1). Les cas avec ictère sont déjà plus graves, ils semblent se transformer en typhoïde bilieuse confirmée, par une série de .gradations difficiles à limiter. Lorsque la peau, les parties internes et l'urine sont ictériques, les évacuations et les matières du vomissement sont également bilieuses, l’aspect des selles permet souvent de conclure à une augmentation du flux biliaire ; sur le cadavre les conduits de la bile sont béants, la vésicule biliaire est remplie et le contenu de l'intestin renferme le produit de cette sécrétion ; pendant la vie on peut souvent constater une tuméfaction modérée et une sensibilité plus ou moins marquée du foie. Le parallèle qui à été fait par Graves et autres entre cet ictère et la fièvre jaune est Justiciable des remarques et des critiques que nous avons faites en décrivant cette dernière maladie.

Parmi les symptômes de l'appareil digestif, il en est un que j'ai pu constater comme les observateurs irlandais : c’est la conservation remarquable du sentiment de la faim, qui se produit dans

(1) La fréquence de l’ictère paraît varier beaucoup suivant les épidémies ; il n’y a pas grand avantage à donner un chiffre moyen, confondant des formes très-différentes. Nous empruntons à Murchison (2° édit. 1813, p. 363) quelques chiffres de ses nombreux tableaux, en choisissant les épidémies les plus importantes :

Smith (Glasgow 1843)........,.., 384 fois sur 1,000 cas — 1 sur 2,6 Wardell (Edinburg 1846).......,. 78 fois sur 955 cas — 1 sur 12,2 Zuelzer (Saint-Pétersbourg 1865). 222 fois sur 1,065 cas — 1 sur 4,8 London Fever Hospital (1869-70). 153 fois sur 1,671 cas — 1 sur 10,92 L’ictère n’est pas un symptôme précoce, ce quise comprend aisément ; il n’apparaît presque jamais avant le 4° ou le 5° jour de la première attaque; il ne se montre parfois que pendant la rechute. Eve

beaucoup de cas au plus fort de la maladie et contraste d’une manière frappante avec les autres symptômes; je dois signaler ensuite le développement possible de vomissements continuels, les matières présentant une coloration verdâtre et dans les cas graves contenant parfois du sang (1). Mentionnons encore les diarrhées bilieuses abondantes et finalement la dyssenterie; celle-ci survient parfois comme complication ou maladie consécutive et prend alors une grande extension, elle est naturellement d’un pronostic défavorable.

S 314. Troubles urinaires. — À côté des troubles de l'appareil digestif, ceux des organes urinaires sont les plus importants ; les douleurs intenses des lombes paraissent pouvoir être rattachées avec vraisemblance à la lésion rénale; l’on voit souvent se développer dans le second paroxysme des troubles de la vessie, de la dysurie, une rétention d'urine temporaire ou complète, et même une suppression de la sécrétion rénale (2). Des recherches précises

(1) Les vomissements sont un des symptômes les plus communs et les plus précoces de la fièvre récurrente; ils sont parfois très-persistants, et il n’est pas rare de voir les malades rester dans un état nauséeux très-pénible pendant tout l'intervalle apyrétique qui sépare deux accès : Smith de Glasgow a noté le vomissement 643 fois sur 1,000 cas. L’hématémèse, le vomissement noir analogue à celui de la fièvre jaune, paraît avoir été fréquemment observée en Écosse et en Irlande, perdant les épidémies de 1843 à 1846, et doit avoir contribué à faire donner à cette maladie le nom de 1/4 vellow fever, fièvre jaune bénigne (Graves) ; depuis vingt ans on ne l’a plus signalée en Angleterre. EN

(2) Henderson, Wardell, Taylor, et récemment Zuelzer à Pétersbourg (1864-65) ont noté la coincidence fréquente de la rétention ou de la suppression des urines avec des accidents cérébraux graves. Pribram et Robitschek ont trouvé jusqu’à 14 grammes d’urée dans l'urine de 24 heures, pendant le premier paroxysme. — Les auteurs ne sont pas d’accord sur la fréquence de l’albuminurie ; Zuelzer la constatée 6 fois sur 14, Pribram 11 sur 70 ; Obermeier au contraire a trouvé 32 fois sur 40 des dépouilles épithéliales, et considère la néphrite aiguë desquamative comme un phénomène habituel dans la fièvre récurrente. Riesenfeld, qui a fait une étude spéciale de l’urine dans cette maladie (Harnanalysen bei Febris recurrens, Virchow’s Archiv 1869, t. XLVII, p. 130) a noté l’albumine dans tous les cas, mais parfois il n’y en avait que des traces. De même ©. Wyss et Bock ont trouvé l'urine habituellement diminuée de quantité pendant le premier paroxysme; l'urine devient parfois alors alcaline, et dans ces cas elle est fluorescente au plus haut degré. Ces auteurs ont presque constamment trouvé des cylindres hyalins pendant la première période, des cylindres granuleux pendant la seconde; l’albuminurie était constante, la quantité d’urée excrétée énorme, le chlorure de sodium disparaît d'ordinaire complétement. Lebert (/oc. cit.) considère au contraire la néphrite comme une complication accidentelle qui manque souvent. D’après Botkin (De Ja fièvre, trad. française. Paris 1867), l’albuminurie est encore plus fréquente dans la fièvre récurrente que dans le typhus pétéchial, et l’on trouve habituellement des dépouilles épithéliales. Murchison (2° édit., p. 369) ne craint pas de dire : se n’ai jamais rencontré de symptômes typhiques dans la fièvre à rechute sans qu'il y eût

albuminurie, ou quelque autre indice d’un retard dans l'élimination rénale. » E. Ve

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font défaut, les autopsies ne donnent que des résultats négatifs en ce qui concerne les reins. Cependant quelques médecins écossais, Cormack, Henderson, Taylor, etc., disent avoir trouvé dans le sang “et dans le sérum des ventricules cérébaux des quantités notables d’urée, soit chez des individus atteints de convulsions et dont quelques-uns guérirent ultérieurement, soit dans les cas où la sécrétion urinaire n’était pas tout à fait suspendue : ces auteurs ont conclu à un empoisonnement urémique ; en fait l’on voit parfois survenir rapidement des états comateux et des convulsions avec terminaison funeste, justifiant parfaitement cette manière de voir.

S 315. Composition du sang ; hémorrhagies, — Nous savons très-peu de chose sur l’état du sang : le sang veineux est d’un rouge clair pendant le paroxysme (Christison), le plus souvent il se forme une couenne, caractère qui en tout cas diffère beaucoup de ce qui a lieu dans les autres typhus. Parmi les hémorrhagies, les plus fréquentes sont l'épistaxis, survenant au début, ou ultérieurement à la fin du premier paroxysme fébrile ; les pétéchies se forment surtout dans le second accès, elles ont parfois la largeur d'un centime, et ne sont que l'expression d’une diathèse hémorrhagique profonde ; elles coïncident avec des hémorrhagies de la bouche, de l'estomac, de l'intestin et de la vessie; mais elles n’ont lieu que dans les cas les plus graves et sont toujours accompagnées d’un ictère intense.

S 316. Troubles morbides accidentels. — Il est rare que les organes thoraciques soient notablement intéressés, cependant on rencontre parfois des bronchites intenses et des pneumonies (Steele, Jackson, Jenner) ; l’'endocardite a été aussi observée, il en est de mème des coagulations veineuses. Le décubitus est rare, la gangrène peut se développer aux jambes, au nez et à la bouche; les parodes et les érysipèles sont fréquents dans certaines épidémies, rares dans d'autres. Les femmes enceintes avortent presque toujours : un seul observateur à pu constater en Irlande 16 cas de ce genre, mais l'avortement est rarement mortel.

$ 317. Accidents conséeutifs. — L'on voit très-fréquemment se développer des troubles secondaires au moment de la rémission fébrile, et des maladies consécutives à une époque ultérieure ; les premiers consistent surtout en abcès du tissu cellulaire et de quelques ganglions lympbhatiques, en furoncles, en parotides, en maladies du larynx (Lynch); les autres comprennent surtout des ophthalmies et des dyssenteries. On peut observer, en outre, une

LA

anémie de longue durée, des battements de cœur, des douleurs dans les membres, des œdèmes; l’hydropisie peut être en rapport avec l’albuminurie, ou avec la formation de thromboses; la . tuberculose, le diabète, la paraplégie, la surdité, l’'amaurose, les troubles intellectuels ont été signalés comme accidents consécutifs.

S 318. Mortalité. — La terminaison funeste est extraordinairement rare dans la fièvre récurrente, si on la compare avec la gravité apparente des symptômes. La maladie peut être plus dangereuse dans une épidémie que dans une autre, mais la mortalité ne dépasse jamais 6-8 pour 100 dans les cas ordinaires ; elle n’est en moyenne que de 3-4 pour 100 (1). Un fait très-remarquable encore et que l’on aurait signalé de différents côtés, c'est que la mortalité est d'autant plus faible et les cas sont d'autant moins graves que les individus sont plus inanitiés.

Lorsque la mort arrive, elle survient d'ordinaire dans le second paroxysme, plus souvent encore au plus fort du premier; le collapsus est rapide, les malades tombent dans une faiblesse prosressive et dans un état syncopal, les parties périphériques deviennent froides et livides, la peau prend une coloration marbrée, la stupeur est profonde, les malades délirent en marmotiant et la vie s'éteint. D'autres malades meurent au milieu de phénomènes urémiques évidents, à peu près comme dans la fièvre jaune; ils ont des convulsions, puis du collapsus et du coma; l’'hématémèse précède quelquefois ces symptômes, qui s'observent de préférence chez les malades plongés dans la plus grande misère et privés de soins. — Dans d’autres cas, les malades restent inondés de sueur pendant plusieurs jours, jusqu’à ce qu'un collapsus mortel se produise; ces faits rappellent ce que l'on observe dans la fièvre sudorale épidémique ou dans l’intermittente pernicieuse diaphorétique. Enfin, dans les maisons encombrées et infectées, l’on observe parfois des cas où les malades sont pour ainsi dire sidérés, et où la mort a lieu après 6-24 heures seule-

ment de maladie; naturellement tout diagnostic dans ces cas est imposible.

(1) Au London Fever hospital, la mortalité moyenne en dix ans a été de 2,49 pour 100.