ART. II. — MODE DE PROPAGATION ET CAUSE DU CHOLÉRA

S 370. Importance des faits bien constatés pour baser L’étiologie du choléra. — Lorsqu'on jette un coup d'œil sur les milliers de faits qui ont été rassemblés sur la propagation du choléra et sur les descriptions multiples où l’on a essayé de les faire concorder entre eux, on s'arrête bientôt devant des obscurités qui attendront encore longtemps leur éclaircissement. Mais en cherchant, on ne tarde pas à trouver quelques faits fondamentaux, non douteux, qui peuvent servir de points fixes pour s'orienter dans cette masse infinie de détails. On doit tout d’abord s’en tenir à ceux-ci ; il ne faut pas laisser les faits positifs s'affaiblir et s’obscurcir par la masse des faits négatifs ; ces données négatives limitent la valeur absolue et l'extension indéfine de certains faits, elles ont besoin d'une nouvelle confirmation, mais elles ne peuvent jamais pour cela diminuer l'importance essentielle des faits positifs. Le fait une fois reconnu et constaté d’une manière évidente doit être pris comme point de départ, et il ne faut jamais invoquer un fait mal connu ou obseur pour en tirer une conclusion empirique. | S 371. Le choléra procède d’une cause spécifique. — Le choléra | a toujours été la même maladie spécifique, dans toutes les zones | depuis l'équateur jusque près du cercle polaire; au milieu des condi- | tions de vie les plus différentes. Les différences insignifiantes propres à quelques épidémies disparaissent tout à fait devant l'identité | complète et générale de la maladie qui reste indépendante du

| existait depuis le mois d'août 1871, qui presque certainement transporta au Havre Len 1872 ct fit naître en France une petite épidémie, laquelle heureusement s’é- | teignit bientôt. C’est pour prévenir les dangers, au point de vue du choléra, du | pèlerinage annuel de la Mecque, que se réunit à Constantinople, le 13 février 186%, lune Commission sanitaire internationale à laquelle M. Fauvel prit la plus grande part, et dont il a réuni les travaux dans un livre important (Le choléra. Paris, 1868), Les mesures hygiéniques prescrites soit dans le lieu où s’accomplit le pèlerinage, soit pour le transport et le départ des pèlerins ont eu pendant plusieurs années des effets favorables. En 1872, seulement, le choléra sévissait faiblement à la À Mecque à l’époque du pèlerinage ; l'épidémie ne prit pas d'extension pendant les fêtes, mais le choléra éclata sur une caravane forte de 25,000 hommes se rendant | de la Mecque à Médine et y occasionna plus de #,000 décès. Le choléra ne fut | pas transporté en Europe, et cependant à cette époque une grave épidémie se terminait à peine à Constantinople, où le choléra venu par les provinces russes &e la mer Noire, avait fait 4,011 victimes du ?20 novembre 1871 au 7 janvier 1872.

Les obstacles apportés depuis 1871 au départ par mer des Musulmans de l'Al- | gérie pour se rendre à la Mecque et pour en revenir ont sans doute contribué à | empêcher, dans notre colonie d’Afrique, le retour du choléra qui y avait sévi en | 1866 et surtout en 1867. E. V.

climat, de la température, des conditions d'existence et de civilisation, de la constitution épidémique et stationnaire. Le choléra était inconnu en Europe avant l’année 1839, et il s'y propagea de l'Inde par une voie facile à suivre d’une manière exacte. Ces circonstances impliquent une cause indépendante des influences extérieures, ne se développant point partout sur le globe, mais bien naissant en un point quelconque au milieu des conditions les plus différentes, et par un concours de causes, et susceptible d'un mouvement ou d'une propagation active ou passive. En un mot, sa cause est spécifique, ef la maladie peut se propager d’un lieu à un autre ; elle fait naître l’idée d’une intoxication, aussi peut-on désigner son principe actif sous le nom de poison cholérique. Cet agent, inconnu dans sa nature, ne se révélant que par des effets évidents, ce poison est ce quelque chose qui fait que le choléra marche et se répand au loin; comme tous les autres poisons morbides, s’il ne pouvait pas se reproduire indéfiniment, il aurait disparu depuis longtemps. Partout où le choléra apparaît, là aussi doit nécessairement être présente sa Cause spécifique, le poison cholérique ; nous ne pouvons pas comprendre qu'il en soit autrement.

S 378. Action des causes adjuvantes. — Les faits montrent de plus que l’action du poison est aidée et puissamment favorisée par certaines circonstances extérieures qui se comportent, vis-à-vis du choléra, comme causes adjuvantes. Ces circonstances adjuvantes ont évidemment la plus grande influence sur la reproduction du poison, sur sa propagation comme durée et étendue, sur l'intensité de ses effets, par suite sur son début ou sa disparition, sur son développement isolé ou épidémique, sur sa bénignité ou sa gravilé. Où ces conditions manquent, le choléra s'arrête à peine et ne se produit que faiblement, lorsqu'au contraire elles sont puissantes, elles favorisent la propagation rapide et l’action meurtrière de la maladie. Ces circonstances adjuvantes résident en partie dans les conditions physico-chimiques extérieures, la nature du sol, la topographie, la. température, les états atmosphériques, l'action concomitante des émanations putrides, les écarts de résimes, etc., en partie aussi dans les dispositions des populations et des individus. Pour comprendre l’étiologie du choléra, il faut considérer ces deux séries de causes : le poison et les circonstances adjuvantes. Il y a des cas où le poison développe seul la maladie sans aucun autre Concours ; il y en a d’autres où quelques circonstances adjuvantes paraissent si éclatantes que l’on peut être porté à ne pas voir derrière elles la cause spécifique; mais sans cetle

dernière, elles ne sauraient produire la maladie. — En opposition aux causes adjuvantes, y a-t-1il des circonstances naturelles qui agissent comme antagonistes contre Île poison cholérique, qui peuvent réellement le détruire ou affaiblir puissamment son action, c’est ce qu'on ne saurait décider aujourd hui; les moyens artificiels de cette nature sont les substances désinfectantes. Nous ne connaissons pas les circonstances qui font cesser les épidémies ou en empêchent la propagation dans certaines localités et à certaines époques ; nous ne pouvons pas dire si ce fait est uniquement dù à l'absence des circonstances adjuvantes, ou bien si une ou plusieurs conditions particulières concourent à empêcher la reproduction ou l’action du poison.

(t. CAUSE SPÉCIFIQUE DU CHOLÉRA.

S 379. Moyen de propagation de la cause spécifique. — Le choléra se transmet par propagation de sa cause spécifique : la première demande à se faire est la suivante : Par quelle voie se fait elle ? Certainement et indubitablement par lintermédiaire de l’homme; mais est-ce la seule voie ? c’est ce que nous recherchons ultérieurement. La propagation du choléra par le commerce des hommes ne peut être naturellement appréciée et prouvée qu'où ee transport est saisissable ; on ne saurait arriver à une solution en n'étudiant les épidémies que dans les grandes villes et au plus fort du fléau, ou en jetant un coup d’æil à vol d'oiseau sur la propagation de la maladie dans une partie du monde. Ce mode de propagation est surtout rendu évident dans des cas peu nombreux, isolés, dans de petites localités, au milieu de contrées à peine peuplées, au début des épidémies, lorsqu'il y a commerce de vaisseaux entre

“un port atteint et un port sain, à l'époque d’un mouvement de

troupes malades du choléra, etc. Avant d'arriver à ces preuves qui sont je résultat de l'étude de quelques cas isolés, on trouvera facilement dans le mode habituel de la marche du choléra des faits qui, envisagés d’une manière générale, parlent en faveur de la propagation par les relations des hommes entre eux, et laissent sur un plan secondaire les autres modes de transmission.

$S 380. La propagation a lieu suivant les grandes voies de communication, — Le choléra ne se propage pas suivant une orientation constante ; autrefois on admettait presque comme une loi que sa propagation avait lieu de l’est à l’ouest : mais la première incursion du fléau au délà des Indes, par sa direction à l’est, au sud et au nord-est, suffisait pour contredire cette manière de voir.

Aujourd'hui c’est un fait partout reconnu que sa propagation n’obéit à aucune orientation fixe, qu’elle marche tantôt du sud au nord comme de l'Italie vers le Tyrol et l'Allemagne, tantôt de l’ouest à l’est comme de Munich à Vienne.

Le choléra se propage par bonds dans des directions mulüples, il rayonne d'un ou de plusieurs points comme centres, et, se produisant alors sous forme de petites épidémies limitées, 1l forme ainsi de nouveaux foyers morbides. Ces foyers et ces points centraux existent surtout dans les grandes villes et les fortes agglomérations humaines ; la maladie y séjourne, puis rayonne à l’extérieur au bout d’un temps plus où moins long. La marche du choléra ne saurait être comparée à un large courant s'étendant à la fois sur toutes les contrées, et produisant ses manifestations morbides d’une manière égale dans les localités parallèles ; 11 procède au contraire par petites trainées, et le plus souvent, mais non toujours, il s'étend latéralement. Dans les contrées où la population est peu nombreuse, on remarque d’une manière constante que sa marche correspond aux grandes voies de transport : la maladie franchit-elle une montagne élevée, parcourt-elle un désert, traverse-t-elle l'Océan ; la propagation se fait toujours par les voies du commerce de l'homme, par les routes postales où militaires, par le moyen des caravanes, des vaisseaux, ete. Éclate-t-elle dans une ile ; c’est toujours dans un port de mer qu’elle débute, et non dans l'intérieur des terres. Dans les contrées très-peuplées où les moyens de communicalion sont très-rapides, le choléra ne procède pas d'une manière régulière et continue, mais irrégulièrement et par sauts; beaucoup de pays situés sur son trajet sont franchis sans être atteints : c'est ainsi qu'en 1848 le choléra s'étend en Russie jusqu’à Moscou et Smolensk, puis de là il s’'abat subitement sur Berlin, alors que tous les pays intermédiaires sont épargnés, etc.

S 381. R:pidité de propagation du choléra. — La rapidité avec laquelle le choléra avance est très-variable ; les chiffres moyens souvent produits au sujet de sa vitesse, laquelle serait de quatre heures par jour, ne donnent en aucune manière le tableau d'ensemble de la véritable progression de la maladie (1). La propagation est d’une manière générale très-lente dans les pays à peine peuplés, dans les steppes d’Asie par exemple ; elle est relativement plus rapide dans

(1) La rapidité moyenne de la propagation du choléra dans les contrées peu peuplées n’est pas sans intérêt. En Russie, en 1847, elle fut de deux milles par jour en moyenne, mais aux mois d’août et de septembre de plus de quatre milles {le mille = 7,500 mèt.) (Gobbi cité par Heiïlder, I, 1848, p. D).

ÉTIOLOGIE. 551 les contrées populeuses et très-commerçantes ; devant les montagnes élevées, la propagation s'arrête ordinairement pendant un temps, elle marche lentement et souvent ne va pas plus loin. A rapidité égale des voies de communication dans des contrées où le commerce est modéré, on a parfois constaté dans plusieurs trainées épidémiques que la vitesse de propagation était égale et presque la même chaque jour; c’est ainsi que le choléra mit, en 1830 eten 1849, presque quatre mois entiers pour aller de Tiflis à Kasan. Les mouvements extraordinaires de grandes agglomérations d'hommes, comme cela a lieu pendant la guerre, contribuent beaucoup à rendre la propagation plus rapide ; ce fait a été révélé lors de la œuerre de 1831 entrela Pologne et la Russie, il fut de nouveau rendu évident dans la guerre que firent à la Russie les puissances occidentales (Rigler, Mühlig, etc.). Le choléra ne se propage qu'avec une rapidité égale à celle des voies de communication de l'hommage (1); parti d’un port de mer, il ne traversera pas l'Océan en un temps plus rapide que celui de la traversée d'un vaisseau. Les voies de communication sont-elles très-accélérées (chemins de fer), l'expérience a démontré qu'il peut en être de même de sa marche : c'est ainsi qu’en 1854 le choléra s’étendit très-rapidement de Munich dans des contrées éloignées; mais cette rapidité de propagation n’a pas lieu nécessairement, le choléra par exemple resta pendant neuf mois à Berlin avant de gagner Hambourg, bien qu'il y eût chaque jour des trains de chemin de fer entre ces deux villes. Quelle est la cause de ce fait spécial? Nous l’étudierons plus tard ; d’une manière générale, on ne saurait méconnaitre que l'extension du choléra coïncide avec l'extension des relations commerciales, et un grand nombre de circonstances accidentelles de ces relations nous permettent de comprendre DAHEQUE de particularités dans la marche du fléau.

S 382. L’importation de la maladie est incontestable. — /es faits isolés d'importation de la maladie sont bien plus frappants et démonstratifs : on connaît maintenant par centaines ces Cas dans lesquels des hommes bien portants ou des cholériques arrivent d’une contrée où règne le choléra, dans une localité tout à fait saine ; après un court séjour ils y tombent malades, les personnes

(1) Dans les contrées peu civilisées, le commerce par le fleuve est plus rapide que le commerce par terre; c’est ainsi qu’en 1847 le choléra parcourait 100 kilom, par mois, entre Astrakan et Kasan, tandis que par terre entre Tiflis et Moscou il ne faisait que 500 kilom. dans le même temps (Tardieu, Dictionnaire d'hygiène, 2° édition. Paris, 1862,t. I, p. 447, art. CHOLÉRA).

de leur entourage, de la maison où ils sont alités et où ils meurent. ceux qui les approchent, leurs serviteurs, ete., sont bientôt frappés de la maladie. Des enseignements de cette nature se sont produits dans toutes les contrées du monde, et peuvent satisfaire toutes les exigences d’une critique sévère (1) ;ilne saurait y avoir ici le plus léger doute que les malades ont transmis aux personnes saines un principe morbifique. On peut partager ces cas en plusieurs catégories : |

a. — La maladie importée peut ne développer qu'un petit nombre de cas et parfois rester limitée à un seul cas, sans s'étendre au delà, qu'il y ait eu ou non emploi de mesures prophylactiques. Ces cas sont les plus simples, parce que la maladie ne relève d’aucune influence épidémique étrangère, elle provient uniquement du premier cas de choléra; ce sont là des preuves évidentes de trans-

mission tout Comme on en constate dans la peste, le typhus, la variole, etc.

b. — Dans une autre série de faits, les malades venus du dehors forment les premiers cas d’une épidémie ; de nouveaux cas se déclarent dans leur voisinage direct : l'importation paraît ici évidente, et il faut vraiment un scepticisme outré pour y voir une coïncidence accidentelle de maladies développées sous l'influence de circonstantes épidémiques étrangères. Il arrive aussi, et les histoires des épidémies sont extraordinairement riches en exemples de ce genre, que les premiers cas se déclarent peu après le séjour des cholériques dans une localité, mais non pas dans leur voisinage direct; on ne peut alors constater que des relations très-éloignées ou même entièrement négatives entre les malades et les premiers immigrants. [ei plusieurs interprétations sont possibles ; indubitablement il se peut que le développement des cas nouveaux n'ait aucun rapport avec le premier cas, et Pettenkofer, un des prineipaux défenseurs de la propagation du choléra par le commerce de l'homme, atlire avec raison l'attention sur l’erreur que l’on commet en voulant toujours tirer une ligne directe du premier malade d’une localité à un malade importé antérieurement. Il est possible que d’autres individus plus légèrement malades, et soupçonnés à peine d’avoir la maladie, aient été les agents de transmission du choléra, que de plus ils en aïent présenté les manifestations morbides après ceux à qui ils l'avaient communiqué, tandis qu’au con-

(1) Consultez: Gazetle médicale 1850 n° 32, sur les cas de la frégate Melpomène

à Toulon, en 1833. Comparez aussi les travaux de Melzer, Hausemann, Hirsch, Ackermann, Pettenkofer, etc.

traire les cholériques récemment importés ne seraient pour rien dans la propagation de la maladie. Il se peut aussi que cet homme arrivé avec le choléra en soit le propagateur, bien que les premiers atteints n'aient eu aucun rapport avec lui, et cela parce que ce malade à communiqué à cette nouvelle localité un principe actif en dehors de son voisinage immédiat. L'expérience apprend qu'à la suite de l'importation la maladie se développe d'autant plus tôt que la population y est préparée par des affections gastro-inteslinales et que les causes adjuvantes s’y exercent avec plus d'activité.

S 383. Hans les épidémies la propagation par le malade est fréquente. — €. — En temps d'épidémie, la propagation du choléra par le malade est souvent d’une évidence complète ; une agglomération d'hommes préservés jusqu'alors, une maison, un établissement public, un hôpital ou une salle d'hôpital présentent tout d’un coup de nombreux malades, lorsqu'un ou plusieurs cholériques y ont été introduits du dehors. Ce fait a surtout été constaté pour les hôpitaux de la manière la plus évidente, il s’est présenté partout, à Kiew (Mazonn) comme à Breslau (Ebers), à Paris (Briquet) comme à Vienne (Haller, Dittel) et dans d’autres localités (1). Ces cas peuvent paraître, au premier abord, peu probants pour la propagation du choléra,par le malade, parce qu'ils se développent au milieu d'une population soumise aux causes de l'épidémie et en partie à l’action concomitante de circonstances adjuvantes importantes, telles que l'air et souvent l'encombrement de l'hôpital. Mais, d'une part, la généralité de la population sé trouve soumise à des conditions hygiéniques bien inférieures à celles que l’on rencontre à l'hôpital dans les cas mentionnés; d’autre part,Jes cas nouveaux se développent souvent, non dans les salles les plus encombrées et les plus malsaines, mais bien dans les meilleures et les plus propres ; ce fait fut surtout frappant à l'hôpital de la Charité à Paris. Ainsi introduit, le choléra se propageait successivement de chaque lit et de chaque salle de cholériques, la propagation se continuait aussi longtemps que des malades étaient reçus du dehors, elle cessait quand ce fait n'avait plus lieu. Dans beaucoup de localités, à l'hôpital de la Charité de Paris, en 1849, d’après Briquet, le choléra se propagea parmi les personnes occupées dans l'hôpital (tout comme cela a lieu pour le typhus exanthéma-

(1) À Munich, en 1836-1837, on traita 326 malades dans les hôpitaux de la ville : 106 (23 p. 100) avaient contracté la maladie dans l’hôpital (Gielt). De même dans l'épidémie de Paris de 1853-54, le tiers des cas s'était développé à l'hôpital (Gazelle hebdomadaire, 1854, p. 410) : déjà dans la première moitié de mars, 55 cas avaient été traités à la Charité, dont 48 y ayant pris naissance, etc. (ibid., p. 469).

lique), avec d'autant plus de facilité que leur séjour dans les salles avait été plus prolongé et que leurs rapports avec les cholériques avaient été plus intimes, Dans les localités, au contraire, où les cholériques avaient été transportés dans des établissements publies spéciaux, l'observation a démontré que les employés ordinaires de l'hôpital n'avaient pas souffert d'une manière notable de la maladie, par exemple à la Charité de Berlin. La crainte et la terreur que fait naître la vue des cholériques ne saurait suffire à développer la maladie, car les petits enfants et les typhiques, privés de connaissance, sont souvent atteints; on ne saurait done admettre qu'une hypothèse : le choléra dans ces circonstances se propage par le malade ou par quelque chose provenant du malade, les cholériques développent et transmettent le miasme spécifique.

S 394. Les localités parfaitement isolées jouissent de l’immunité. — Une particularité vient encore confirmer ces faits si démonstratifs de la propagation du choléra par le commerce de l'homme. Les localités qui se sont soustraites sévèrement à toutes relations avec les pays atteints restent exemptes de la maladie : mais cet isolement rigoureux n’est possible que dans des contrées peu populeuses ou dans des conditions déterminées, et il réside dans la nature même des choses qu'il n'y ait aucun exemple inatlaquable de son efficacité (1).

S 389. La simple diarrhée cholérique peut importer la maladie. — Un fait d’une importance extraordinaire, capable à lui seul de prouver l'extension du choléra par le commerce de l'homme, a été mis hors de doute dans les épidémies récentes : non-seulement les ch@lériques, mais les malades atteints de simple diarrhée cholérique, peuvent importer la maladie. Des hommes par exemple sont légèrement touchés dans un foyer épidémique par la cause spécifique du choléra, ils n’en présentent aucune manifestation grave et caractéristique, ils souffrent d'un peu de diarrhée, ils vont et viennent ; d'ordinaire ils n’ont point plus tard le véritable choléra, bien que la chose ait quelquefois lieu ; ils arrivent alors dans une localité saine : peu de temps après, quelques personnes de leur

(1) Dans ie cercle de Bromberg, l’expérieuce fit voir que dans 34 localités où il n’y avait eu qu’un seul malade, lequel avait été épargné, le choléra ne s’était nullement propagé. À Pétersbourg en 1831, la cour de Russie comprenant 10,000 personnes s’enferma dans Peterhoff et à Zarskoeselo, et échappa complétement à la maladie (Armstrong, Observ. on malign. Choléra, Edinbg, 1832, p. 7). On trouve dans le travail d’Ackermann de très-intéressants exemples de ces heureux résultats de l'isolement ; en règle générale, on voit que les habitants d’une localité saine

restent préservés quand ils évitent toute relation et toute communication avec les localités infectées (/oc, cit., p. 212).

ÉTIOLOGIE. 555 entourage tombent malades ; ce sont surtout celles qui les servent, qui vident leurs évacuations, qui restent longtemps avec eux, qui habitent enfin la même maison ou même ne font que les visiter ; le choléra confirmé se déclare chez elles, presque toujours on a à déplorer un ou quelques cas de mort, et d'ordinaire l’on voit en outre quelques cas de simple diarrhée. Ce mode de développement, qui doit être considéré comme complétement établi par de nombreux exemples (4), nous explique parfaitement la propagalion du choléra par le transport des personnes. Les faits dans lesquels des individus verfant d’un foyer épidémique sont tombés malades du choléra confirmé dans leur nouvelle résidence et ont communiqué le miasme à leur entourage, ces faits sont fréquents, mais le plus souvent la recherche la plus attentive ne permet pas de reconnaitre une importation de celte nature. Ces malades atleints de diarrhée voyagent très-fréquerment, ils transmettent le miasme de la localité infectée à la localité saine ; leur indisposition n’est pas contrôlés et se joue de tous les cordons sanitaires ; non-seulement ils peuvent, comme beaucoup de faits bien constatés le prouvent, communiquer à leur entourage le miasme spécifique dans les contrées où ils séjournent longtemps, mais encore dans les localités où ils n'ont fait que passer ; ils y laissent quelque chose qui communique la maladie, même aux individus qui n’ont pas élé en contact avec eux (2); c'est ainsi qu'ils peuvent disséminer partout la cause du choléra.

S 350. Des individus sains peuvent-ils transporter le miasme ? — Des ma‘ades atteints simplement de diarrhée (3) peuvent donc communiquer et propager le choléra, c’est un fait certain ; mais des individus tout à fait sains, arrivant du siége d’une épidémie ou d'un foyer d'infection, peuvent-ils transporter avec eux le poison ? C’est là une question dont la solution n’est pas encore définitive. Quelques exemples rendent ce mode de propagation très-vraisemblable (4), mais il est toujours possible que ces individus sains en

(1) Consultez le cas de Stuttgard (Kôstlin, Wäürf. med. Correspondenzblalt, 1855, n° 26), le cas de Dieburg (Güring, Deutsche Klinik, 1856, n° 10), les cas cités par Pettenkofer, Husemann, Kortüm, Ackermann, etc.

(2) Voyez le cas de Pettenkofer, Verbreilungsart, etc., p. 191. Un individu arrive dans une localité avec une diarrhée cholériforme ; dans une visite à l'un de ses amis, il a recours aux latrines de la maison : quatre jours plus tard, le choléra apparaissait pour la première fois dans cette demeure.

(3) Les malades atteints de choléra typhoide peuvent aussi transmettre la diarrhée (Husemann',

(4) Comparez avec le cas de cette femme de journée employée à Stuttgard, où régnait l'épidémie et qui resta préservée, mais dont le mari fut atteint du choléra

536 CIOLÉRA ASIATIQUE.

apparenceaient été alteints dela diarrhée spécifique à un faible degré; ces cas rentreraient alors dans la catégorie précédente. On devrait donc admettre comme très-vraisemblable que ces individus reproduisaient le poison, tandis que dans l’autre cas, où il n’y avait aucune trace de diarrhée, il faudrait plutôt penser à un intermédiaire extérieur, au transport mécanique de la cause spécifique. Cette manière de voir est tout à fait acceptable dans les cas où le principe morbide a été importé par le linge sale, les vêtements, les objets ayant servi aux malades ; à ce point de vue certains exemples sont d'une évidence frappante (1). 1

S 387. Nature de la contagion du choléra. — Le choléra peut donc se communiquer par le malade, et aussi bien par le cholérique que par celui qui n’a qu'une simple diarrhée, peut-être aussi par un individu sain venant des contrées infectées. Le poison est engendré par le malade ou par ce qui vient de lui; d’après les dénominations reçues, la maladie est donc contagieuse, non pas toutefois dans le sens rigoureux du mot. Cette propriété contagieuse a été partout reconnue dans ces dernières années, el presque avec unanimité, dans les Indes, en Europe, en Amérique, et il n'ya aucune maladie, à l'exception peut-être de la fièvre pétéchiale et de la variole, dans laquelle la transmission par le malade ait été aussi bien prouvée. Il est bien entendu que le mot contagion est pris ici simplement dans l’acception purement empirique, et il faut laisser de côté toutes les hypothèses sur la contagion et le contaaium, sur l'infection et sur les miasmes, etc. On doit étudier les conditions prochaines et les modalités de la transmission, ses phases intermédiaires, les circonstances extérieures que l'expérience nous a démontrées comme actives, et ainsi l'on s’efforcera de donner un caractère précis à l'expression si générale de contasion. Dans une question si débattue, il n’est pas sans intérêt de rechercher les points de ressemblance ou de dissemblance qui existent entre le choléra et les autres maladies contagieuses, et de prendre en considération les faits que l’on a produits contre la transmissibilité de cette maladie ; l'étude de tous ces points nous permettra de dire en quel sens le choléra doit être déclaré contagieux. dans un village voisin ; à rapprocher aussi du casde Cannstatt, où le choléra atteignit et fit mourir une femme dont le mari était employé à brüler le/ linge des cholériques et était resté lui-même bien portant (Elsässer, Würt. med. Corr., 1855, n° 22); de même les cas de Briquet, Wachsmuth, Pettenkofer, Wistrard. Dans le cas de Güring cité plus haut, le choléra envahit la prison de Mannheim vrai-

semblablement à la suite d’un individu qui, sans être malade lui-même, venait d’une localité où le choléra sévissait.

(1) Voyez les exemples intéressants cités par Ackermann, loc. cif., p. 151.

ÉTIOLOGIE. 557

Certaines conditions générales de propagation du choléra concordent à merveille avec ce que l'on observe dans d’autres maladies évidemment contagieuses. Le choléra ne frappe point tout d’un coup toute une ville ou toute une contrée ; mais, au début des épidémies, il procède par points isolés, il se dissémine dans un petit nombre de maisons, tandis que les parties environnantes restent à l’abri du fléau. Cette dernière circonstance ne doit pas seulement être interprétée dans le sens d’une contagion d'homme à homme, on doit plutôt admettre que les maisons renferment quelque chose qui agit sur les habitants ($S 352) ; mais ce quelque chose procède du malade, et le développement du choléra a toujours lieu dans les localités où l’importation en a été faite ; après ce début sporadique, les cas augmentent d'une manière successive, et la maladie devient par suite épidémique.

Des milliers de faits ont souvent démontré que le commerce des cholériques ne développait point la maladie, que des individus sains pouvaient coucher impunément auprès d'eux, que des mères malades pouvaient donner le sein à leur nourrisson jusque dans le stade asphyxique ; en un mot, que le contact le plus intime ne donnait que rarement naissance au choléra ; ils ont prouvé que cette particularité s’appliquait aux personnes qui avaient beaucoup affaire avec les malades, tels que les médecins, les infirmiers, etc., et que l’inutilité de tous les cordons de quarantaines était ainsi démontrée. Mais on peut faire remarquer ici que les faits négatifs au sujet de la contagion ne sauraient enlever aux faits positifs leur valeur : la propagation du choléra nécessite certaines conditions particulières pour sa transmission. Il en est de même du reste pour la plupart des maladies contagieuses, la contagion échoue bien plus souvent qu’elle ne réussit lorsqu'il y a eu commerce avec un malade ; on doit certainement rapporter ces résultats aux prédispositions morbides variables suivant les individus, et peut-être aussi aux degrés différents de la force du contagium : on peut dire avec raison que, s'il y a des faits négatifs contre la contagion, il y en à aussi contre l'infection par l'air, car tous ne tombent pas malades par ce mode de transmission, mais seulement un petit nombre. Un fait bien important, c'est que la propagation du choléra se fait vraisemblablement d’une autre manière que dans la plupart des autres maladies contagieuses, elle se produit surtout par l'intermédiaire des évacuations ; maïs cette transmission paraît avoir lieu beaucoup moins par une fréquentation assidue des malades, que par l'exposition prolongée aux émanations de leurs

selles, surtout quand celles-ei ont subi un certain état d’altération. L'on peut ainsi s'expliquer comment si souvent la transmission ne se fait pas par le malade, tandis que des faits certains prouvent d’une manière évidente la propagation de la maladie par les matières provenant du cholérique iui-même. |

S 388. De la mortalité dans le personnel médical. — Quant à ce qui concerm®e les conditions de mortalité du personnel médical, il y a à ce sujet certains faits qui ont été évidemment trop généralisés ; quelques résultats éminemment intéressants nous prouvent bien l’immunité remarquable ou la très-faible proportion de malades que présente cette classe de personnes (1); mais il y en à aussi d’autres qui contredisent tout à fait cette manière de voir. A Moscou, en 1849, le personnel des hôpitaux fut atteint dans la proportion de 30-40 pour 100, alors que dans la population de la ville la proportion n’était que de 3 pour 100 (Jaehnichen); à Berlin en 1831, à l'hôpital de Romberg, sur 115 personnes 54 tombèrent malades; en 1837, 1% infirmiers furent atteints sur un nombre de 65, 70 (1/5), et il y en eut une fois 7 dans l’espace de vingt-quatre heures. À l’hôpital de la Charité, à Paris en 1849, le sixième des employés de l'hôpital fut atteint, alors que le vingtcinquième seulement de la population l'était dans la ville ; à Mittau en1848, sur 16 médecins 8 furent frappés ; à l'hôpital de la marme à Toulon, en 1842, 10 officiers de santé étaient atteints sur 35, 5mouraient; à l'hôpital militaire également la proportion était de 8 sur 32; sur les 30 journaliers qui portaient les cadavres, un tiers mourait au bout de quelques jours (Reynaud); à Stockholm, en 1853, sur un personnel hospitalier de 536, la proportion de malades était d’un huitième et la mortalité d’un seizième ; à Carlserone elle était d'un cinquième et la mortalité d’un neuvième (Wistrard); à l'hôpital de Vienne, en 1854, sur 36 infirmières, 7 furent atteintes du choléra (2 moururent), 3 d’une «diarrhée qui dégénéra en Lyphus; » les 7 hommes de journée qui avaient à accompagner ou à transporter les’ malades furent tous pris du 3° au 8° jour d’une diarrhée continue et épuisante, etc. (Haller) ; en 1849, à l'hôpital de Strasbourg, sur 10 infirmiers 5 étaient frappés; en 1854 la proportion était de 3 sur 140, etc. (Reuss). Ces exemples montrent bien qu’en réalité la participation du personnel médical au choléra peut être parfois considérable; en se basant sur les

(1) Dans l’épidémie de Paris de 1832, la proportion des décès cholériques dans tout le personnel médical des hôpitaux et parmi les médecins de la ville fut audessous de la moyenne de la mortalité de la population.

ÉTIOLOGIE. 299

résultats de plusieurs épidémies de Berlin, Mahlmann à pu produire en faveur de la contagion du choléra cette donnée de l’expérience, que les infirmiers étaient souvent atteints, et que le fait n'était pas rare chez les médecins. Quant aux différences que présentent quelques localités ou quelques hôpitaux, elles s'expliquent suivant que les conditions de propreté et de salubrité générale sont plus ou moins bien remplies, et surtout suivant que l'éloignement rapide et la désinfection des matières fécales ont lieu de bonne heure ou sont négligés, suivant enfin que le personnel médical prend plus ou moins de soins de sa santé et se traite plus rapidement de la diarrhée ; ajoutons encore qu'il s’agit quelquefois d'individus âgés, surchargés de travail, menant une vie peu appropriée à la circonstance. Nous nous résumerons en disant que des causes adjuvantes variables jouent parfois un rôle très-actif, tandis que l’immunité s’acquiert dans des conditions opposées. Il arrive aussi dans la fièvre typhoïde, suivant la juste remarque de Giet}, que les médecins, les infirmiers, les étudiants, etc., sont moins souvent atteints que les malades quise trouvent dans la même salle, lesquels sont exposés d’une manière continue à des émanations qui transmettent le contagium. Du reste, dans le choléra, les rapports du médecin avec le malade ne sont pas aussi intimes que dans la fièvre typhoïde, car il a peu affaire avec les évacuations, ou, s'il les examine, elles sont presque toujours à l’état frais.

Les cordons et les quarantaines sont tout à fait mutiles et complétement impossibles dans tous les pays où le commerce est trèsdéveloppé; ils ne peuvent être actifs qu'où on peut supprimer complétement toute relation extérieure, aussi ces mesures ne peuvent être utiles que dans une petite île isolée au milieu de la mer. Ces cordons, du reste, dont l'expérience a démontré l'inutilité en 1831-1832, offrent peu de garanties, car ils sont souvent établis lorsque la maladie s’est déjà manifestée par des prodromes, de la diarrhée par exemple, dans le territoire qui devait être soustrait à son action.

S 389. De l'infection produite expérimentalement chez les animaux, — On n’a pas encore obtenu jusqu’à ce jour de résultats entièrement décisifs à l’aide d'infections produites artificiellement sur les animaux, et destinées à prouver directement la propriété contagieuse du sang ou de quelque matière sécrétée, et en particulier des évacuations. Les inoculations de sang faites par Namias (1836) sur des lapins, les injections de sang faites par Magendie sur un chien ont donné des résultats équivoques, d'où l’on ne peut tirer

aucune conelusion ; il en est de même des expériences de GC. Schmidt et de Lauder Lindsay. Dans les recherches de J. Meyer (1) l'ingestion de grandes quantités de selles cholériques riziformes fraîches dans l’estomac et le gros intestin développa des symptômes cholériformes, et les lésions anatomiques rappelèrent tout à fait celles du choléra; cependant les résultats étaient les mêmes lorsqu'on introduisait dans l'estomac simplement des matières diarrhéiques ordinaires, colorées par la bile. Dans les recherches devenues si célèbres du professeur Thiersch (2), des symptômes cholériformes et des lésions anatomiques propres au choléra suivirent l’ingestion de selles riziformes, non à l’état frais, mais desséchées et vieilles de plusieurs jours (2-6). Malheureusement la contreépreuve fait défaut; il aurait fallu rechercher si ces mêmes accidents d’empoisonnement n'auraient pas élé produits par d’autres matières fécales ayant subi la même préparation. Lauder Lindsay développa des symptômes très-analogues à ceux du choléra en soumettant des chiens aux émanations des matières fécales, du sang des cholériques, ou à celles qui provenaient de morceaux de vêtements trempés dans leur sueur; il avait auparavant affaibli ces animaux par une nourriture insuffisante, par la malpropreté, et les avait ainsi disposés à l'infection (3). On a souvent cité des faits dans lesquels des chiens ou des chats furent pris et moururent de symptômes cholériformes après avoir touché volontairement aux matières fécales de cholériques (4). Sur un certain nombre de poules que l’on avait nourries pendant quatorze jours avec du pain imprégné de déjections de cholériques, plusieurs tombèrent malades et une.mourut au milieu de phénomènes cholériformes (5). — La nature véritablement cholérique des accidents produits n’est pas établie d’une manière définitive; dans tous ces cas sans exception, les recherches si connues de Stich peuvent nous faire penser que ces désordres sont le résultat d’une infection putride et non d'une intoxication cholérique spécifique (6).

(1) J. Meyer, Virchow’s Archiv, IV, 1852.

(2) Thiersch, /nfection's Versuche an Thieren, etc. München, 1856.

(3) Lauder Lindsay, Gazette hebdomadaire, 1854, p. 939.

(4) Lindsay, Thiersch, J. Meyer et Otto-ont constaté des faits semblables. Dans le cas de ce dernier, la vessie toutefois contenait une assez grande quantité d’urine claire et jaune. J. Meyer rapporte un cas dans lequel un chien contracta spontanément le choléra; sa maîtresse qui le soigna prit la même maladie vingt-quarte heures après et mourut. — De même, dans une maison, des porcs qui avaient mangé les selles d’un cholérique présentèrent des symptômes cholériformes et moururent (Otto, in Rusts Magazin, Bd xxxvi, p. 298).

(5) Charcellay, Gazette hebdomadaire, 1856, p. 240. (6) Stich, Charilé Annalen, TI.

ÉTIOLOGIE, 561

On doit cependant accorder à Thiersch qu'il y a entre ses recherches et celles de Stich une différence assez grande, qui permet à peine de les mettre dans la même catégorie : Stich, en effet, empoisonne ses animaux avec de grandes quantités de matières à odeur fortement pénétrante; Thiersch, au contraire, développe des phénomènes cholériformes avec de petites quantités de matières desséchées et n’exhalant aucune odeur putride.

De nombreuses épizooties ont prouvé que les animaux pouvaient être atteints du choléra ; ce fait a eu lieu surtout ‘lors de la première traînée épidémique : le fléau frappait tantôt la volaille, tantôt les chiens, les chevaux, les vaches, etc., — et parfois dans une très-forte proportion ; les symptômes étaient bien caractérisés et ressemblaient beaucoup au choléra de l’homme; dans l'épidémie de Vienne de 1855, les animaux domestiques et surtout les ruminants présentèrent une maladie analogue (1).

$S 390. Les matières fécales sont le véhicule du miasme spécifique. — Les évacuations des individus atteints de choléra ou de diarrhée cholérique sont donc les véhicules de la cause spécifique du poison infectieux; la possibilité d’une transmission par une autre voie doit être posée, maiselle est problématique et beaucoup moins vraisemblable, tandis qu'il est positif que les évacuations contiennent la matière infectieuse. Cette proposition est tout d’abord prouvée par ces faits dans lesquels des personnes gagnent le choléra sans avoir eu aucun rapport avec des malades, elles n'avaient fait que manipuler ou laver les linges souillés par les déjections de ceux-ci (2). Elle est encore démontrée par d'autres faits: un voyageur, par exemple, atteint d’une diarrhée cholérique, passe la nuit ou ne fait que séjourner peu detemps dans une

(1) Heusinger, Recherches sur la pathologie comparée. Cassel, 1853, t. [l, p. 94. La science est encore très-mal fixée sur les espèces animales qui sont susceptibles de contracter le choléra ; les assertions sont très-nombreuses, le plus souvent elles manquent d’un contrôle vraiment scientifique et compétent. Wolffhügel (Archi für experiment. Pathologie, ?5 nov. 1873). — Lépine. (Gaz. méd., 1813, p. 65) a fait une critique judicieuse et sévère des relations rapportées par les auteurs, et il n’en reste qu'un très-petit nombre qui ne soient pas suspectes. En 1873, avant de connaître l’épidémie du Havre et de la côte normande, M. Bouley avait annoncé à M. Brouardel (Bulletin de la Société méd. des hôpitaux, séance du 12 septembre 1873, p. 242) l’arrivée prochaine du choléra. M. Bouley appuyait son opinion sur ce qu’il avait observé un grand nombre de diarrhées cholériques chez les poules, et que déjà en 1849 et en 1855, il avait vu le choléra chez les poules précéder l’apparition des épidémies. — Mais, ce choléra des basses-cours est-il identique à notre choléra, et l'observe-t-on en dehors des époques où l'influence épidémique se manifeste par ses effets sur l’homme? E, V.

(2) Pettenkofer, loc. cit., p. 130-190.

GRIESINGER, MAL, INFECT,

maison quelconque, il y laisse le choléra ; la maladie y éclate plu-

sieurs jours après son départ ; la seule matière qu'il y ait déposée, &

c’est le produit de ses évacuations; l'urine ici ne doit être pas mise

plus en jeu que dans aucune autre maladie contagieuse. — La

preuve négative me paraît tout aussi importante; lorsqu'on désinfecte d'une manière complète et qu’on neutralise par des procédés chimiques les matières des évacuations et les fosses d’aisances où elles arrivent, on peut arrêter la propagation du choléra ; plusieurs faits le prouvent d’une manière éclatante (1).

S 391. Du rôle des matières excrémentitielles, de leur puissance d'action, — Pettenkofer le premier a reconnu et démontré comme un fait général le rôle des matières fécales comme agents d'infection dans le choléra; une foule de conditions énigmatiques jusqu'alors, ayant trait à la propagation de la maladie, ont été par suite expliquées et complétement élucidées, et il me semble que la concordance de tant de faits, obscurs auparavant, constitue la plus forte garantie de l'exactitude de ses propositions. On a très-souvent remarqué que la puissance d'infection des cadavres est bien plus accusée que celle des vivants (2), ce qui paraît devoir être rapportée aux matières excrémentitielles qui y adhèrent si souvent; quant à cette particularité bien digne d'attention (3), que les enfants et surtout les nourrissons transmettent le choléra avec plus d'intensité que les adultes, elle me paraît pouvoir s'expliquer avec une grande vraisemblance parle peu de soin qu'on prend des selles de ces petits malades, par le fait du séjour dans les habitations des linges qu'ils ont souillés, etc. Tous ces résultats trouvent ainsi une explication très-naturelle.

Les évacuations n’infectent pas par toute espèce de voie, et en particulier elles ne sont pas inoculables : c’est ce qu'ont prouvé les faits multiples de blessures faites à l’autopsie des cholériques, où les parties mises à nu baignaient si souvent dans les fluides

(1) Dès les premières épidémies de choléra, on avait remarqué la fréquence de la maladie chez les blanchisseuses. Pettenkofer (Verbreitungsart, p. 130-190) en a réuni récemment de nombreux exemples. A Francfort, en 1854, les premiers foyers épidémiques débutèrent parmi les personnes qui avaient lavé le linge de quelques cholériques (Mappes). Drasche (loc. cit., p. 184) a fait remarquer, au contraire, qu’à l’hôpital de Vienne, en 1855, il n’y eut aucun cas à la buanderie ni à la lingerie : cependant les Rapports officiels de cet hôpital (Wien, 1856, p. 50) disent qu’au début de l’épidémie il y eut en peu de temps 3 blanchisseuses malades après avoir lavé le linge de 7 cholériques ; plus tard le nombre des malades dépassa 100, mais iln’y eut pas de nouveaux cas à la lingerie. — Peut-être y aurait-il lieu de changer, en temps de choléra, les procédés de lavage du linge des malades.

(2) Cas de Miaulis (Husemann, p. 8),

{3) Huette, Archives générales, novembre 1855.

ÉTIOLOGIE. 563 transsudés de l'intestin sans qu’il s’ensuivit la moindre conséquence fâcheuse. L'expérience fondamentale, le fait d'ingérer des matières vomies provenant de cholériques, n’a eu aucun résultat chez ceux qui ont pu s’y soumettre ; en produisant l’ingestion de matières cholériques fraîches chez les animaux, on n'est pas arrivé d'une manière certaine à reproduire artificiellement la maladie dans ses traits confirmés (1). D’après les observations

(1) Les expériences de transmission du choléra de l’homme aux animaux paraissent unanimes à prouver que les liquides cholériques agissent non comme des virus, c’est-à-dire à dose minime, mais comme des substances toxiques, à doses massives. MM. Ch. Legros et Goujon (Journal de l’Analomie, 1866, t. III, p. 585) ont filtré des selles de cholériques au moment de l'émission, ils ont injecté 30 à 35 grammes du liquide filtré dans les veines de chiens vigoureux, et ils ont vu se développer rapidement un flux intestinal considérable avec le caractère riziforme, du refroidissement des extrémités, de l’anxiété et de l’asphyxie, l’arrêt de la sécrétion urinaire, puis la mort : on obtenait les mêmes effets en injectant dans la trachée une dose un peu plus forte, tandis que les résultats étaient presque insignifiants en introduisant des quantités énormes de ces matières dans le tube digestif. Quand le liquide provenait de selles datant de plusieurs jours, aux accidents qui précèdent venaient s’ajouter ceux de l'infection putride, dont les caractères étaient très-différents. L’injection, dans les veines, du sérum de sang cholérique produisait les mêmes accidents, quand le sang injecté était recueilli au début de l’attaque ; il devenait de moins en moins actif à mesure qu'il était recueilli à une époque plus avancée du choléra, et à la période de réaction il ne produisait plus aucun effet nuisible.

Par contre, l'injection du liquide provenant de selles diarrhéiques simples n’occasionnait qu’un peu de diarrhée, des vomissements, mais les animaux se rétablissaient très-rapidement ; ils ne succombaient que lorsqu'on avait fait usage de matières diarrhéiques conservées depuis plusieurs jours, et en voie de putréfaction. Popoff (Versuche über die Infection von Thiere, Berliner klin. Wochenschr. 1872, n° 33) a reproduit ces expériences, et il à également obtenu des accidents bien plus comparables au choléra avec des selles cholériques fraîches, qu'avec les mêmes selles vieilles de plusieurs'jours, décomposées. Les accidents déterminés par l’injection de matières putrides non cholériques lui ont donné des accidents trèsdifférents des premiers au point de vue des symptômes comme au point de vue des lésions : abaissement de la température, lenteur du pouls, crampes par les liquides cholériques ; température excessive, pouls très-rapide, prostration parles liquides putrides.

Hoegyes (Experim. Fragmente über die Virkung der Choleraentlerungen auf Thiere, Zeitschrift für Epid. 1, p. 98, 1874) a bien vu survenir des accidents cholériformes et même mortels par l'injection des liquides cholériques, mais il trouva entre les selles cholériques et les liquides putrides une différence d’action moins grande que ne l’ont trouvée les auteurs précédents. Ses recherches ont d’ailleurs porté sur ces points spéciaux : 1° en déterminant chez les animaux un catarrhe intestinal par irritation directe, il voit que l'injection dans le tube digestif de liquides cholériques, inoffensifs sur un animal sain, développent désormais des accidents analogues à ceux que produit l’injection dans les veines ; ils sont moins violents et n’éclatent qu’au moment où les liquides cholériques ont atteint la partie enflammée de l’inteslin. Hoegyes en tire cette conclusion, que les indivi- -dus atteints de diarrhée et de catarrhe intestinal sont plus aptes à contracter le choléra épidémique ; 2° en faisant passer sous une cloche de verre, recouvrant un animal, un fort courant d’air à travers des selles cholériques, on obtenait en quelques heures l’évaporation des selles, et les animaux au bout de 1 à 3 jours succom-

multiples qu'a rapportées Pettenkofer, et surtout d’après les expériences entreprises par Thiersch, il semble que les évacuations fraiches ne développent point l'infection, mais qu’elles ne sont actives qu'après avoir subi certaines modifications qui demandent plusieurs jours pour s'effectuer ; elles ne commenceraient à devenir toxiques qu’à l’aide d’un processus particulier de décomposition. Les expériences de Thiersch laissent cependant du doute sur plusieurs points; il y a d’une part un assez grand nombre de faits qui nous montrent le développement du choléra 24-36 heures après l’arrivée d’un malade dans une agglomération d'hommes sains auparavant: si, comme la chose arrive souvent, trois ou quatre jours s’écoulent entre l’arrivée du malade et le développement du premier cas, il faut admettre ou qu'iln’y a point eu de temps d’incubation pour ce premier cas, ou que les selles n’ont pas eu le temps de se décomposer. Il pourrait cependant se faire que, par exception, les excréments acquissent très-rapidement leur propriété toxique en dehors du corps, dans l’espace de vingtquatre heures, et même que la décomposition en question, dont la nature intime est inconnue, ait lieu auparavant dans l'intestin du malade : c’est du reste l'hypothèse faite par Thiersch lui-

baient avec des selles riziformes, des crampes, du collapsus, et à l’autopsie on trouvait le sang noir, des néphrites diffuses, etc. La même opération pratiquée à l’aide de selles diarrhéiques simples, plus ou moins altérées, donnait des accidents très-différents, de courte durée et qui guérissaient constamment. Le garçon d’amphithéâtre et l’auteur furent pris d’accidents cholériformes au cours des expériences avec les selles cholériques. Quand les liquides cholériques étaient préalablement désinfectés par l’acide phénique, les animaux restaient bien portants; mais quand l’air, après avoir passé sur ces selles, était débarrassé, par le filtrage le plus complet à travers l'appareil à culture de Cohn, de tous les protorganismes que le liquide au passage aurait pu lui fournir, il conservait cependant toute son activité, et produisait les accidents accoutumés.

Déjà MM. Legros et Goujon étaient arrivés à un résultat analogue : en disposant dans une salle de cholériques des ballons remplis de sel et de glace pilée, ils avaient pu condenser l’eau qui était en suspension dans l’atmosphère de lasalle ; le liquide injecté dans la trachée des chiens produisait des accidents cholériformes, mais d’une façon très-inégale, et parfois on n’obtenait aucun effet appréciable. Les faits qui précèdent diffèrent notablement des résultats négatifs obtenus par les anciens observateurs; mais ceux-ci s'étaient, en général, contentés d’inoculations ou d’injections forcées dans l’estomac et le tube digestif. Les recherches de Hcegyes, si elles sont confirmées, peuvent avoir une valeur pratique, sérieuse ; en réalité les accidents produits par les injections dans les veines ne prouvent rien au point de vue du mode de transmission du choléra chez l’homme; il en est autrement de l'infection par les voies respiratoires et par l'intestin enflammé. Mais toutes ces expériences ont besoin d’être contrôlées, et reproduites dans des conditions très-variées, pour faire la part précise.de l’action des matières putrides ou diarrhéiques simples, et celle qui revient aux liquides ou aux émanations cholériques. ÉsVe

ÉTIOLOGIE. 565

même et par Delbrük. En vérité, il n’y a dans ces cas aucun moyen de distinguer de telles matières, des matières excrémentitielles récentes n’ayant pas encore subi la décomposition spéciale. $392. Mode de propagation du miasme des évacuations cholériques. — Les modes ordinaires de propagation du choléra semblent être les suivants : des effets,-du linge, de la literie, etc., souillés par ces matières putrides, sont transportés çà et là et développent la maladie; mais bien plus souvent le miasme infectieux se dégage du sol, des fosses d’aisances, des cloaques, des égouts où ces matières ont été déposées; il se répand alors dans les parties environnantes, dans la maison la plus proche, ou bien enfin il va prendre pour véhicule l’eau destinée aux boissons. La matière toxique contenue dans les évacuations paraît surtout se reproduire avec rapidité à l’aide des matières fécales auxquelies elles sont mêlées ; il semble alors que tout le contenu d’une fosse d’aisances subisse une transformation particulière par la présence d’excréments cholériques, et qu’il en résulte une nouvelle producüon du principe toxique sous forme d’une matière gazeuse ou pulvérulente voltigeant dans l’air. Cette manière de voir se trouve confirmée par un fait spécial : dans une maison cette partie seule des habitants contracte le choléra qui est exposée aux émanations des fosses d’aisances où les déjections cholériques ont été versées (1). I se forme ainsi des foyers locaux d'infection par les excréments des cholériques et par leur mélange avec les autres matières fécales ; leur activité plus ou moins grande, leur puissance d'action, sont naturellement alors plus ou moins influencées par une foule d’autres circonstances accessoires. Grâce à ce chaînon intermédiaire (c'est ce que démontra Pettenkofer par l’exemple du gardien du palais de cristal de Munich), un petit nombre d'hommes atteints d'une diarrhée (cela suffit) propageront le germe dela maladie dans toute une ville; leurs évacuations donneront lieu à la formation de foyers infectieux partout où elles trouveront les autres conditions favorables de leur développement. Les empoisonnements relèvent de cette origine, et le choléra se distingue essentiellement des autres maladies contagieuses, en ce qu’il se propage directement par le malade, et aussi d’une manière indirecte, en ce que les évacua-

(1) D’après Budd, en 1854, dans une fabrique d’Angleterre, après l’arrivée d’un cholérique, sur 645 habitants un si grand nombre tombèrent malades que 144 moururent du choléra dans l’espace de cinq semaines; la maladie se développa exclusivement chez les habitants de la maison qui se servaient des fosses d’aisances où les évacuations cholériques avaient été déposées. (Hirsch, Schmidt's Jahrbücher, Band, 92, p. 255).

tions cholériques servent à la formation de foyers infectieux.

S 393. La propagation parles évacuations, par une simple diarrhée cholérique, rend compte de beaucoup de cas de contagion. — Le développement de ces foyers d'infection nous explique ainsi la présence de la maladie dans certaines parties de la population, l’immunité spéciale que présentent quelques maisons, sa limitation souvent très-étroite, etsa propagation ultérieure lorsque la formation de nouveaux foyers infectieux se trouve favorisée par certaines circonstances adjuvantes. Quelques cas semblent plaider avec une grande force contre le fait de la contagion, dans le sens ordinaire qu’on lui donne, c’est-à-dire la simple contagion d'homme à homme ; dans la prison cellulaire de Massachusets par exemple, un prisonnier complétement isolé tombe malade, d’autres prisonniers placés dans les parties les plus différentes de” la maison et n'ayant aucun rapport avec lui sont bientôt atteints au nombre de 205 dans l’espace de 24 heures. On ne saurait mettre en cause ici la contagion personnelle, et on ne peut penser qu’à l’action d'un foyer d'infection extrêmement actif. C’est ainsi que le choléra s’introduit dans une maison dont tous les habitants meurent (1), et il parait même qu’une courte visite dans une habitation renfermantun de ces foyers d'infection peut, dans quelques cas isolés, donner lieu au développement de la maladie(2); mais ces foyers d'infection ne se forment pas spontanément, ils proviennent de quelque chose que propagent les malades. Depuis que l’on connaît la possibilité de la transmission du choléra par une simple diarrhée, et que l’on a reconnu la formation possible de foyers d'infection spécifique par les matières des évacuations (3), on

(1) A Saint-Pétersbourg, Riga, Mittau, Dorpat, les familles occupant des quartiers dont les habitants étaient morts peu auparavant du choléra, étaient aussitôt frappées (C. Schmidt, loc. cit., p. 80). |

(2) Une femme venant d’une localité indemne de choléra fait deux visites, dans Yasile d’aliénés de Zwiefalten où le choléra régnait, à sa fille qui avait eu la diarrhée, mais était actuellement guérie. Elle était restée 1 à 2 heures dans l’établissement, mais n’était entrée dans aucune salle où il y eût des cholériques. Le soir de la seconde visite, la diarrhée commença, et le 3° jour elle avait un choléra asphyxique (Würt. med. correspl..…, 1855, n° 22).

(3) M. le docteur Pellarin (Académie des sciences, 15 avril 1850, et Gazette méd. de Paris, 1850, p. 347) a noté, peut-être le premier, le rôle important que jouaient les évacuations alvines dans la transmission du choléra : pendant la guerre que la Hongrie soutint contre l’Autriche en 1848-49, lorsqu'une armée allait camper sur un terrain que venait de quitter l’armée ennemie envahie par le choléra, elle était presque certainement atteinte à son tour ; en prenant la précaution d’aller camper à 1 ou ? kilomètres plus loin, elleétait très-généralement épargnée. La réalité de ce mode le plus habituel de transmission est aujourd’hui hors de contestation. Com-

ÉTIOLOGIE. 367

peut considérer comme tout à fait dépourvus de valeur les milliers de faits que l’on a signalés dans les rapports, et que l’on à produits contre le fait de la contagion en insistant sur ce point que les premiers malades n’avaient pas eu le moindre contact avec les cholériques. Dans un grand nombre de cas, la filiation à lieu d’une manière indirecte par la formation d’un foyer infectieux ; ce chainon intermédiaire nous explique comment, dans l’immense majorité des cas, on ne peut pas poursuivre le fil de la transmission jusqu’au malade qui en est le point de départ.

S 394. Le développement dit autochthone peut être ramené aujourd'‘hui à la contagion. — Les opinions émises sur le développement autochthone du choléra peuvent être élucidées quand on prend en considération les faits que nous venons de produire ; cette formation spontanée a été admise par beaucoup de médecins lorsqu'ils ne pouvaient pas trouver la cause de la propagation de la maladie au dehors et que les circonstances, rendaient cette existence invraisemblable ; quelques auteurs ont cru pouvoir appeler äutochthones, miasmatiques, idiopathiques (dénomination inexacte), des épidémies dont les prodromes de longue durée étaient constitués par des diarrhées; et pour eux, le choléra se développait sur place par le fait de la constitution morbide, du génie épidémique. Une génération véritablement spontanée implique le développement de la cause spécifique du choléra dans une certaine localité et par la réunion d'influences nuisibles y existant, 2ndépendamment de toute influence nuisible venue du dehors, et en particulier ne relevant pas de la cause du choléra, originaire des Indes (1). Ce développement spontané a contre lui toute l’histoire

. parez avec : Worms (Gazette hebdomadaire, 1865); — Fauvel (Du choléra ; — Con-

férences sanitaires de Vienne, Archiv. de médecine, 1°" septembre 1874 E. V.

(1) Les partisans du développement autochthone du choléra en Europe deviennent de plus en plus rares, et la discussion de 1875 à l’Académie de médecine a fait voir que cette opinion n’est plus guère défendue en France que par MM. Jules Guérin et Cazalas. Mais la question se présente aujourd’hui sous une face nouvelle : la conférence sanitaire de Constantinople, en 1866, avait adopté une opinion que M. Fauvel a exprimée en ces termes (Fauvel, Du choléra, 1868, p. 19): « Partout, en Europe, où une épidémie cholérique a sévi, la maladie a fini par s’éteindre entièrement sans laisser trace de son existence ; jamais ces traces prolongées d’une épidémie éteinte ne sont devenues dans ncs pays le point de départ d’une nouvelle épidémie envahissante. En Europe ces cas de choléra qui suivent parfois une épidémie restent constamment stériles, et il a toujours fallu une importation nouvelle pour faire naître une nouvelle épidémie, »

M. Tholozan (Nouvelles preuves de l’origine européenne du choléra épidémique, Gazetle hebdomadaire, 1813, p. 459; et Discours à l’Académie de médecine, 21 avrilet 22 juin 1875) s’est efforcé de démontrer les faits suivants : le choléra de la Russie en 185? et 1858 est devenu épidémique sans importation nouvelle et

du choléra, sa propagation des Indes, sa disparition pour de nombreuses années, etc. Il est non-seulement invraisemblable, mais encore tout à fait inadmissible ; partout on reconnaîtra plutôt comme véritable cause du choléra la présence d’un poison spécifique importé du dehors dans une localité saine jusqu'alors, ou en tout cas son développement sur place sous l'influence de quelque agent venu de l'extérieur.

On ne saurait plus admettre aujourd’hui pour les grandes épidémies le fait d'un développement'autochthone; à Hambourg en 1831, à Berlin et à Londres en 1848, etc. (1), dans des centaines et des milliers de cas particulièrement signalés dans les rapports, on prétend que l’importation du miasme n’a pas eu lieu : tous ces faits nous semblent aujourd'hui dénués de valeur en raison du man-

récente ;, ila pris son point de départ en Pologne, et il se relie à la traînée laissée en Allemagne par l'épidémie de 1847-1859. — La réalité de ces faits nous semble démontrée, mais le point important réside dans leur interprétation. Il ne peut être question ici d’un développement autochthone, puisque l'épidémie de 185? se relie à celle de 1849-50, laquelle venait directement de l’Inde ; et suivant une comparaison très-juste, le point de départ d’un voyageur, eût-il couché dans vingt hôtelleries, c’est toujours le lieu d’où il s’est mis en route (Dechambre). Mais M. Tholozan croit que les germes indiens déposés en Europe, en 1850, après avoir cessé complétement de donner signe d’existence, se sont réveillés, revivifiés sur notre sol, sans doute dela même façon qu’ils se raniment périodiquement dans l'Inde aux retours endémo-épidémiques ; ils ont ainsi donné naissance à une épidémie en quelque sorte autochthone. Donc, le choléra s’est désormais acclimaté en Europe, il peut trouver sur notre sol même les conditions suffisantes pour un développement épidémique, et les mesures quarantainaires entre l’Asie et l’Europe sont désormais inutiles. M. Briquet soutint au contraire devant l’Académie de médecine que si l’épidémie de l’Allemagne en 1850 avait semblé éteinte, c’est que le choléra était devenu sporadique, mais que constamment, pendant les années de disparition apparente, des cas isolés avaient entretenu en pleine activité le: germe cholérique ; une observation minutieuse permettait de reconstituer intacte, par une série de cas sporadiques, la chaîne qui reliait l'épidémie indienne de 1847 à l’épidémie de Russie en 1852. La distinction est subtile, et au point de vue doctrinal elle ne manque pas d'importance; mais au point de vue pratique, cette persistance des cas sporadiques indiquerait tout au moins une tendance qu'on ne peut méconnaître à une sorte d’acclimatation, de naturalisation du choléra dans certaines parties de l’Europe.

En tout cas, l’histoire des 40 dernières années nous l’apprend, c’est toujours à la suite d’une nouvelle importation dont on a pu suivre la trace jusque dans l’Inde, que le choléra a fait en Europe ses grandes incursions épidémiques, et la suppression complète des mesures quarantainaires les rendrait peut-être plus fréquentes.

(1) A Londres, en 1848, il est certain que les 28 premiers individus n'avaient eu aucun rapport avec des cholériques; chez quelques-uns (des prisonniers par exemple) le fait est hors de toute contestation. En ces derniers temps, les épidémies de Suède et de Norwége ont été citées comme exemples de développement vraisemblablement autochthone, puisqu’on avait rendu impossible, par des prohibitions et des quarantaines; l'introduction du choléra (Voyez plus bas, à la prophylaxie).

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que de contrôle au sujet du transport par des malades atteints uniquement de diarrhée. — Il y a bien certaines épidémies plus petites, plus limitées et par suite plus faciles à observer; celles-là n’atteignent qu'un village, qu'une maison, le choléra semble s’y être développé d'une manière spontanée et sans aucune trace d'importation; ces faits observés, récemment encore, ont été produits avec beaucoup de force en faveur du développement autochthone. Tels sont par exemple : les épidémies d’Aarau en 1854 et les cas assez nombreux où le choléra s’est montré dans un petit cercle, dans un édifice public, dans une prison, etc., loin du lieu de l'épidémie : dans l'asile des aliénés de Zwiefalten en 1854, dans la prison de Genève en 1855, à Massachusets en 1854, etc., — et tout cela se serait produit, comme on le dit, sans qu’on ait pu songer à une importation.

Mais pour tous ces faits, nous répéterons ce que nous avons déjà dit : une simple diarrhée cholérique peut propager le poison et donner lieu à la formation de foyers infectieux ; il y a à ce sujet des exemples bien remarquables. Autrefois, cette propriété des selles diarrhéiques n’était pas évidente, mais des recherches exactes la rendirent bientôt manifeste etincontestable (Pettenkofer,Goring, Husemann, etc.). L'importation peut avoir dans ces cas d'autant plus facilement passé inaperçue, que le poison a agi au bout d'un temps plus long ou que le séjour passager d’un voyageur a été oublié. En raison d’une analogie permise et nécessaire, on doit admettre, dans tous ces cas de développement en apparence autochthone, que la cause spécifique provient du dehors (1), de préférence par l'intermédiaire des personnes, parfois par les effets, le linge, etc., — peut-être, mais certainement très-rarement, par une autre voie ($ 371). Tous les nouveaux arrivants d’un foyer épidémique, les voyageurs, les travailleurs libres, assez souvent les prisonniers, les vagabonds, etc., doivent être soupçonnés dans ces

(2) Dans la relation de l’épidémie qui sévit à l’asile d’aliénés de Zwiefalten. (Schäffer, Würt. med, Corrbl., 1855, n° 27) on prétendit que les premiers malades atteints du choléra n'avaient pas eu le moindre rapport avec l’extérieur ; lépidémie paraissait donc être spontanée et auctochthone. Mais le rapport mentionne (p. 211) qu'un gardien, une gardienne et une fille de cuisine, c’est-à-dire des personnes qui communiquaient avec le dehors, étaient atteints de diarrhée depuis 8 jours avant l’apparition du premier cas de choléra parmi les malades de l’asile, et que chez les deux femmes cette diarrhée se transforma en choléra. Ces 3 personnes avaient encore la diarrhée à l’époque où le bourg de Zwiefalten présenta de nouveau un cas de choléra, après en avoir fourni antérieurement plusieurs autres cas. Je cite cet exemple parce qu’il rappelle un grand nombre de faits analogues, et qu’il montre combien les observations sont peu rigoureuses, en supposant qu’elles soient consciencieuses et sincères,

circonstances d’avoir transmis la maladie ; il réside dans la nature des choses qu'il ne soit pas toujours et partout possible de suivre le fil de l'importation, car les résultats ne se manifestent parfois qu’au bout de 8-14 jours, mais des recherches ultérieures finissent par nous montrer une série de faits d'abord méconnus (1).

Du reste, dans ces cas de développement dit autochthone, il y a d’autres hypothèses possibles. Quelques exemples rendent vraisemblable ce fait que le poison du choléra peut subsister pendant longtemps, que peut-être il peut séjourner dans une localité sous un état d'activité moins puissant, et développer la maladie après des mois et un temps plus long encore (2); le poison, dans ces circonstances, longtemps resté à l’état latent, ne doit pas être considéré comme autochthone.

Enfin, il faut laisser une place à cette hypothèse que les cas supposés autochthones et sans aucun rapport avec une épidémie peuvent ne pas être le choléra ; des empoisonnements accidentels ou intentionnels par différentes substances et surtout par des poisons métalliques (3), ont souvent été pris pour du choléra; on les a parfois attribués à une épidémie de maison, parce que plusieurs membres d’une même famille tomhaient malades dans un court espace de temps.

Très-souvent nous voyons de même se développer la rougeole, sans que nous puissions reconnaître dans tel cas particulier la source de l'infection; nous ne nous décidons pas pour cela à admettre le développement autochthone du poison pour une maladie

(1) Pettenkofer, Hauplbericht, etc., p. 40.

(2) Ainsi en mars 1854, à l’hôpital de la Charité de Paris, de nouveaux cas de choléra se déclarèrent dans les salles qui, trois mois auparavant, renfermaient des cholériques. A Vienne, le premier cas qui reparut en février 1855 après la disparition complète de l'épidémie, provint d’une maison qui pendant l'épidémie précédente avait servi d'hôpital de cholériques (G. Haller). IL en ect de même pour le cas isolé observé à Lugano en 1855, 2? mois après l’extinction complète de l’épidémie. « Je dois dire que le malade s’était servi d’effets et d’habits ayant appartenu à un individu qui était mort du choléra dans la même maison, deux mois auparayant » (Lebert, /oc. cit, p. 4). Il en est ainsi du cas de Strasbourg : après la petite épidémie de 1855, alors qu’il n’existait plus aucun cas de choléra, deux matelassières cardèrent les matelas des cholériques ; elles avaient déjà fait le même travail en 1849 et en 1854. Le 2° jour de ce travail, l’une des femmes prit le holéra et mourut dans la nuit, l’autre resta bien portante (Gaz. méd. de Strasbourg, 1855, n° 10, p. 341) [ley à encore d’autres cas où après l’extinction complète d’une épidémie, des hommes prennent le choléra et meurent, après avoir retiré de caisses fermées des coussins de plume ayant servi à des cholériques (Pappenheïm, in Casper Viertelj. Bd 5, 1854, p. 294).

(3) Ce sont surtout les préparations d’arsenic, le chlorure de sodium arsénifère, les préparations de cuivre, etc. J'ai moi-même observé un cas semblable d’empoisonnement par du sulfate de cuivre, en temps d’épidémie,

ÉTIOLOGIE. | 571

devenue endémique chez nous ; et nous le ferions pour une maladie également spécifique, évidemment propagée des grandes Indes, pour une maladie qui Jusqu'ici ne s'était jamais développée chez nous, malgré le concours des millions de fois reproduit de toutes les causes morbides communes à nos contrées!

S 395. De la diarrhée dans L’importation du choléra, sa valeur. — Quant à la différence à établir entre les épidémies importées du dehors et les épidémies autochthones ou miasmatiques que caractérisent surtout une constitution morbide spéciale et en particulier le développement simultané de diarrhées généralisées, c’est là un point que nous éluciderons plus tard. Qu'il nous suffise préalablement d'attirer l'attention sur cette remarque extrêmement importante que, dans beaucoup de cas de développement incontestable par importation, de simples diarrhées ont coïncidé avec des cas de choléra ; c’est ainsi, par exemple, que dans l'épidémie locale d’un mois de durée qui suivit à Uffenheim la mort de l’adjudant Miaulis, à côté d’un nombre relativement faible de cholériques, il y eut quelques diarrhées avec des évacuations riziformes, et beaucoup d'habitants ressentirent des borborygmes dans l'abdomen (1). Il en fut de même dans le cas de Budd (2) : un malade atteint de diarrhée arrive du dehors au milieu de toute la population saine d’une houillère, et il meurt; les diarrhées deviennent alors générales, et 17 personnes contractent le choléra. Nous tenons à constater tout d’abord que l'importation du choléra peut se faire par un seul malade atteint de diarrhée, circonstance à laquelle on accorde avec raison de l'importance dans les épidémies. — Mais il y a aussi des exemples d’épidémies (à Aarau, en 1854), où les auteurs ont rapporté d’une part qu’il n’y avait eu ni aucune trace, ni presque aucune possibilité d'importation, tandis que, d’une autre part, aucun changement du génie épidémique régnant, et pas la moindre diarrhée n'avaient précédé son apparition (3).

(1) M. Barth parune comparaison ingénieuse et saisissante (Bul{. de l’Académie de médecine, séance du 17 août 1855) a très-nettement posé la question du déve- Joppement auctochthone du choléra :

« Supposez, dit-il, que dans les derniers jours du mois d’août, une nuée de ‘sauterelles d'Afrique traversant la Méditerranée vienne s’abattre sur le midi de la France et ravager une partie de son territoire. Que dirait-on de la personne qui voudrait ne voir dans ces hôtes dévastateurs qu'un accroissement de taille et qu’une multiplication de nombre des sauterelles indigènes, et qui, pour ne pas voir dans ce fléau une invasion du dehors, s’appuierait sur ce fait que, dès le mois de juillet, on a vu des sauterelles à Dunkerque, à Lille et aux environs ce Rare »

(2) Husemanpn, p, 9.

(3) Hirsch, Schmidl’s Jahrbücher, Band 92, p.956.

57e CHOLÉRA ASIATIQUE.

$ 396. La propagation par l’homme est-elle la seule admissible ? — Si tous les faits rapportés jusqu'à ce jour, que nous venons de produire et de discuter, prouvent d'une manière certaine la transmission du choléra par l'intermédiaire de l’homme, on peut se demander maintenant s ce mode de propagation est le seul ? Comme la transmission a lieu si souvent d'une manière obscure, on doit done se poser la question suivante: Y a-t-il des cas dans lesquels ce mode de propagation est tout à fait inacceptable et impossible ? Cette exception ne serait admissible que si le choléra, par exemple, éclatait dans une petite île de la mer alors que depuis. très-longtemps aucun vaisseau n'a abordé ses côtes; je me suis donné beaucoup de peine à chercher un exemple de cette nature, mais je ne suis arrivé à en trouver aucun tout à fait probant (1). Quant à l'apparition du choléra sur les vaisseaux, au milieu de la mer, apparition que l’on se représentait autrefois comme le résultat de la propagation du poison cholérique par un courant aérien, il y a de ce fait un grand nombre d’interprétations possibles (2), et en tout Cas, on ne saurait le produire en faveur de la thèse en question.

S 397. Du rôle de l'atmosphère dans la propagation du choléra. — Si l’on ne veut pas invoquer la force tout à fait innomée de la nature, on peut considérer l'atmosphère comine presque le seul médium par lequel la propagation puisse se faire ; on ne saurait mettre en doute que le poison ne soit susceptible de: séjourner un certain temps dans l'air ; l'atmosphère qui entoure le malade, origine de la contagion, ou le produit de ses selles doivent le contenir. Le miasme naît des selles, il infecte l'individu sain per l'intermédiaire de l'air, par l'atmosphère des maisons qui renferment des foyers d'infection, c’est vraisemblablement par l'air qu'il détermine ce malaise si général qui accompagne les grandes épidémies d’une ville où le poison est très-disséminé. Cette atmosphère générale contient un poison, devenu miasme si l’on veut, el aucun isolement ne préserve de ses effets ; cela semble prouver la grande diffusibilité dans l'air de la cause du choléra; mais il est certain qu'on ne saurait y voir une de ses propriétés essentielles, ce

(1) Au premier abord on pourrait regarder comme démonstratif l’exemple du choléra de la petite ville de Bandholm, dans l'ile de Laaland, en Danemark (Panum, Würzb. Verhandl. 1852, p. 24) ; mais il signifie seulement que depuis longtemps aucun navire venant d’une localité atteinte de choléra n’avait abordé cette ville. Le choléra succéda à des diarrhées, lesquelles étaient peut-être déjà la conséquence de l’importation du principe cholérique.

(2) Pettenkofer, Verbreilungsart, p. 11.

ÉTIOLOGIE. 513

fait d'ailleurs ne se produit que dans des conditions déterminées. Très-souvent, en effet, on n’observe point celte généralisation de l'influence cholérique, et le choléra reste localisé de la manière la plus limitée. Une particularité bien remarquable également, et tout à fait opposée à une grande propagation par l’atmosphère, c’est la limitation si fréquente de la maladie à un point circonserit; une ville par exemple peut être atteinte, et les pays voisins seront indemnes du fléau ; dans un village il y aura de nombreuses victimes, et les populations compactes des environs seront épargnées ; une maison sera à moilié décimée par la maladie, et celles qui l'entourent resteront saines. Bien plus, dans une maison où le choléra sévit avec violence, l'atmosphère morbide n’en atteindra quelquefois qu'une partie, et une fraction seulement des habitants seront la proie du fléau. Dans la prison d'Ebrach, par exemple, le choléra régna avec une grande force parmi les prisonniers, mais aucun des soldats veillant aux portes, aucun employé, aucun gardien, elc., ne fut atteint ; toutes ces personnes se servaient de fosses d'’aisances différentes de celles des autres prisonniers (1). |

Une foule de faits contredisent cette opinion que le choléra peut se propager par l'atmosphère au delà des continents et des mers ; dans les premières épidémies de l'Inde, sa marche fut indépendante de la direction des courants d’air ; si parfois elle concorda avec la direction des vents, comme par exemple à Vienne en 1849, on doit considérer ce fait comme le résultat du hasard, car dans un nombre de circonstances bien plus nombreuses et mille fois constatées, sa direction eut lieu à l'opposé des vents, et aussi bien de nos courants aériens que des vents alizés de l'océan Indien. Le choléra paraît à la fois dans des lieux différents, éloignés l'un de l’autre, et pour lesquels il n’y a aucun rapport dans la direction des vents ; à côté de localités fortement moissonnées, il y en a d’autres voisines, entièrement épargnées ; les autres changements de l'atmosphère qui sont dans une certaine relation avec le vent, la température, etc., ont une faible influence extérieure sur le choléra. Y aurait-il certains états de l'air encore inconnus, favorisant la propagation du choléra (2) ? Cette hypothèse est très-invraisemblable. Si l’agent infectieux est une matière gazeuse, il peut vraisemblablement alors, comme beaucoup de vapeurs, comme l’am-

(1) Pettenkofer, Verbreitungsart, etc., p. 126. (2) Les recherches de Dundas Thomson à Glasgow n’ont donné que des résultats négatifs (Appendix to report of the committee, etc., loc, cit., p. 119).

moniaque, ete., être mêlé un certain temps à la vapeur d’eau des grandes villes, et cela d'autant plus facilement qu'il se reproduit toujours de nouveau, et qu’il est susceptible d’être transporté par les courants d’air dans les parties voisines; mais sa destruction doit bientôt se produire à l'atmosphère libre ; jamais un gaz ne saurait être déplacé par le vent à une distance considérable. Enfin, l’agent infectieux est-il un corps solide? on pourrait supposer qu'il voltige et se rassemble dans l'atmosphère sous forme d’amas de nuages, mais cette hypothèse ne saurait être admise malgré les observations d'Ehrenberg sur la propagation des infusoires par l'air ; comment se pourrait-il que de tels nuages fussent transportés sur l'Océan ? Les vents ne les détruiraient-ils pas ? et comment se ferait-il qu'un tel courant miasmatique n’agit finalement que sur quelques maisons ou quelques rues ? L'hypothèse enfin d'un déplacement spontané, par lui-même, de l’agent du choléra par le fait d’un organisme vivant, bien qu'elle ait de nombreux adhérents, est la plus invraisemblable de toutes ; eh quoi! ces infusoires originaires des Indes, susceptibles dese reproduire et de vivre dans l’extrême Nord, voltigeraient sur l'Océan contre le cours des vents alizés ; ils franchiraient le Caucase et les Alpes ; toujours invisibles, ils occuperaient d'une manière merveilleuse les voies de communication, ils resteraient pour étendre leurs ravages là où arriveraient des malades atteints de diarrhée cholérique ; ils suivraient les voyageurs, le transport des prisonniers des contrées où règne le choléra dans leurs étapes conséculives ! Ce sont là des vues tout à fait chimériques. — Il faut de plus remarquer que les infusoires de l’eau des boissons, des aliments, etc., paraissent mourir aussitôt leur arrivée dans les organes digestifs (Cohn de Breslau).

S 398. Ibu rôle de l’eau comme agent de propagation. — Un autre mode possible de transmission du choléra aurait lieu par l'eau ; il ne saurait s’agir ici de la propagation souvent signalée de la maladie Le long des fleuves : elle n’a point lieu certainement par l'intermédiaire de l'eau, car elle se produit aussi bien en descendant qu’en remontant le courant, elle est plutôt le résultat du commerce fluvial et de certaines conditions de terrain qui agissent comme circonstances adjuvantes importantes. Dans la propagation par l’eau, il doit plutôt être question de l’eau potable ; une propagation par cette voie est non-seulement possible, mais elle a en sa faveur une série de faits remarquables. Snow a rassemblé beaucoup de ces cas; il regarde le mélange des évacuations alvines avec l’eau des fleuves, et la souillure consécutive de l’eau des boissons

ÉTIOLOGIE. 575

eomme le mode principal de propagation du choléra (1). Les faits rapportés par J. Simon sont surtout intéressants : 13 p. 1000 des habitants moururent du choléra dans les maisons de Londres alimentées par l’eau du fleuve provenant de la grande conduite ; l’eau puisée en ce point donnait 46 grains de résidu solide par gallon ; dans les autres maisons de la ville qui se trouvaient du reste dans les mêmes conditions, mais où l’eau dont on faisait usage n'était pas corrompue et ne donnait que 13 grains de résidu solide par gallon, il y eut seulement une mortalité de 3,7 sur 1000. Ces chitffres sont tout à fait démonstratifs ; mais la nature du processus n’est pas encore expliquée. Il se peut que les évacuations des cholériques mêlées à l’eau luicommuniquentleur poison spécifique ; et cela est d'autant plus vraisemblable que, comme Elbers le remarque (2),le choléra donne lieu à beaucoup d'immondices ; la consommation des eaux de lavage est alors très-considérable, et ainsi une quantité infinie de matières corrompues est déversée avec cette eau dansles fleuves, et mise à même depénétrer dans les puits, etc.—Ces matières peuvent aussis’accumuler dans les maisons par l'humidité,

(1) Macnamara (Medical Times and Gazelte, 28 septembre 1872) rapporte que depuis le commencement de l’année 1876 on a fait venir à Calcutta des eaux de source très-pures qui alimentent le service d’eau ; jusque-là on n’employait guère que l’eau des citernes ou des puits fréquemment souillée par des déjections cholériques. Tandis que dans le reste de la province, le choléra sévissait avec son intensité habituelle, il diminua à Calcutta d’une façon progressive :

en 1866 6,826 cas 1867 2,268 1868 4,178 1869 3,092 1870 1,560 1871 190

Les chiffres présentés ainsi sont assurément significatifs. Mais n’y a-t-il pas eu coïncidence d’un apaisement épidémique momentané ? l’établissement d’un service d’eau n’a-t-il pas fait partie d’un système de réformes hygiéniques qui toutes ont concouru à améliorer la salubrité publique ?

Pettenkofer attribue une influence beaucoup moindre à l’eau souillée par les infiltrations, qu'à l’air et aux gaz qui se dégagent du sol, en cas d’épidémie. Nous avons déjà eu l’occasion de signaler et de critiquer cette opinion qui nous paraît exagérée et exclusive (Voyez p. 254 et 251, note).

Dans une étude récente (Note sur l’influence le l'air et de l’eau dans la propagation du choléra, Sociélé méd. des hôpitaux, 19 septembre 1873), M. L. Colin, après avoir fait la critique de l’opinion qui attribue à l’eau des boissons une grande part dans la dissémination du choléra, admet l'influence morbifique d’une eau contaminée par les déjections cholériques, mais il n’en admet pas la spécificité. Voyez aussi H. Blanc, Compte rendu du Congrès de Lyon en 1873, et J. Arnould. L'eau de boisson considérée comme véhicule des miasmes (Gaz. méd. de Paris, janv. et fév. 1874), E. V.

(2) Günsburg, Zeitschrift, t. I, p. 131.

séjourner pendant longtemps dans les lieux les plus différents, arriver dans l'air à l'état sec, ete. — Il se peut encore que l’eau potable ne contienne pas la substance toxique, mais qu’à l’époque d’une épidémie de choléra, l'usage d’une eau corrompue, renfermant des matières putrides, agisse comme circonstance individuelle prédisposanie, comme influence nuisible diététique, et constitue ainsi une cause adjuvante éminemment active, comparable à celle de beaucoup d'aliments, de beaucoup de matières putrides gazeuses amenant la diarrhée. |

On a déjà émis cette opinion que dans les cas où l’on avait incriminé l’eau des boissons, et en particulier dans ceux que rapporta J. Simon, la propagation du choléra s’était faite non par l’eau potable, mais par le séjour d’une eau corrompue dans le sous-sol des bâtiments, alors que la terre se trouvait imprégnée de matières putrides. Cette manière de voir est tout à fait contredite par un certain nombre de faits, tels sont ceux que Snow a rapportés. Ce n'étaient pas les personnes éloignées de la partie de la ville où l’usage de cette eau corrompue était général, mais bien celles qui s'en servaient et en buvaient, qui tombaient malades; tout le monde autour d'elles échappait à la maladie, mais quelqu'un en faisant une visite buvait-il seulement de cette eau, seul il était atteint par le choléra et en mourait. . |

Si tous ces faits rendent vraisemblable cette hypothèse que le choléra peut se propager par l’eau des boissons, s’ils donnent ainsi un certain fondement aux bruits que l’on fait parfois courir sur un puits empoisonné, il faut remarquer cependant que d’autres faits observés à Londres même, en Bavière, etc., nous donnent des résultats complétement négatifs au sujet de ce mode de transmission, qu'il y a même un assez grand nombre de cas où ce mode d'infection est impossible. Nous sommes donc amenés à conclure que cette voie de propagation n'existe que dans des conditions déterminées, exceptionnelles, qu'en tout cas elle se produit dans un cercle très-petit, dans l’intérieur d’une ville, elc., et que jamais elle ne saurait nous rendre compte de la propagation en grand de ce fléau.

S 399. Durée de L’incubation du choléra. — Depuis que l’on à reconnu le fait de la transmission du choléra par le commerce de l’homme comme chose certaine, la question de la durée de l’incubation a acquis une importance plus grande qu’autrefois, presque aussi considérable que dans la peste. Les résultats obtenus diffèrent cependant beaucoup les uns des autres ; quelques-uns évaluent le

temps de l’incubation à un ou deux jours seulement, ou en moyenne à 50-60 heures, au maximum à six jours (Spindler, d’après les faits observés à Strasbourg) ; d’autres (Pettenkofer, Faye en Suède) admettent une durée plus considérable, de 8-15 jours, et quelquefois plus longue encore, de trois à quatre semaines. Une quantité d'exemples prouventque l’incubation peut être très-courte, que le choléra, par exemple, peut éclater 12-24 heures après la première infection possible (1) ; mais il y a aussi d’autres exemples bien plus nombreux et bien plus fréquents où l’incubation paraît avoir été de 2-4 jours (2); il y en a enfin d’autres où elle aurait été vraisemblablement plus longue, de 3 à 4 semaines (3). Cependant beaucoup de difficultés résident dans l'appréciation de

ces derniers faits ; dans les cas où des personnes saines arrivent

d'une localité éloignée dans une ville atteinte du choléra et tombent malades, on considère comme temps d’incubation l'intervalle qui sépare leur arrivée du début de leur maladie ; lorsque des personnes venant d’une ville infectée arrivent dans une contrée saine, on évalue le temps écoulé entre leur arrivée et l'apparition des

(1) Une femme au début de l’épidémie alla chercher à Halle pour le laver du linge souillé par les selles d’une personne décédée : la nuit suivante elle prit le choléra (Delbrüch, loc. cit., p. 32). Un fait identique est cité par Ackermann (loc. cit., p. 111). — Un malade atteint de choléra asphyxique arrive à l'hôpital ; la nuit suivante son voisin de lit prend le choiéra (Jbid., p. 13). — Pareils faits ont été observés à l’hôpital de Marseille et à l’hôpital militaire d'Alger (Hirsch, loc. cit., p. 251). Dans le cas des mineurs cités par Budd, l’ouvrier qui travaillait auprès du malade venu du dehors et qui avait remonté celui-ci hors de la mine, tomba malade le lendemain et mourut le soir. — Sur 448 cas de choléra qui eurent lieu à l'hôpital de la Charité de Paris en 1849 (le nombre prodigieux des malades dépendit certainement de la propagation de l'affection dans l’hôpital), 34 sujets présentèrent les premiers symptômes du choléra dans les premières 24 heures de leur séjour à l’hôpital (Briquet, p. 90).

(2) À la Charité, les entrants mouraient vers le troisième jour (Briquet, loc. cil., p. 99). À Mecklembourg, Ackermann (/oc. cit., p. 204) a réuni un certain nombre de faits d’après lesquels l’incubation serait en moyenne de 2? à 3 jours; d’autres faits montrent cette durée variant depuis quelques heures jusqu’à plusieurs semaines. Dans le cas de l’atelier anglais cité par Budd, les malades atteints de diarrhée arrivèrent dans la maison le 16 août, et moururent le 18 ; les premiers cas apparurent le 20 et le 21. Dans le cas de Miaulis l'incubation avait duré au plus 3 jours, dans le cas de la pension de Dieburg (Güring) elle avait été au plus de 5 jours. A Genève, où le choléra régnait en 1855, arriva le 15 octobre-une femme venant d’une localité très-saine; elle tomba malade du choléra du 17 au 18 octobre (Rilliet). D’après Gietl (Geschichtliches, etc., p. 4) en 1831 le premier malade arriva à l’hôpital le 23 septembre, et mourut le 24; sur 8 malades de la même salle, 4 virent subitement s’aggraver leur état le 26 et moururent du choléra le 27.

(3) Dans le cas de Kaisheim (Pettenkofer, Verbreitungsart, p. 135), l’incubation paraît avoir duré 22 jours. L'opinion de cet auteur, que l’incubation dure toujours au moins 5 jours (ibid., p. 192) ne paraît pas soutenable en face des faits cités plus haut ou devant d’autres faits observés plus tard par lui-même.

CRIESINGER, MAL. INFECTo

nouveaux cas. Pour les faits de la première catégorie, la statistique de Pettenkofer donne une moyenne de 3,6 jours, pour ceux de la seconde, une moyenne de 7,7 jours. Cette différence est en tout cas considérable et peut être attribuée à ce que la matière qui développe le choléra ne devient susceptible d’agir qu'après quelques jours. Dans ces deux séries de faits, le temps véritable de l'infection nous est inconnu; dans les cas de la première catégorie, les individus bien portants peuvent ne pas être infectés dès le premier moment de leur séjour au lieu de l'épidémie, dans les cas de la seconde catégorie, les personnes saines, vivant dans l'atmosphère des personnes malades, ne seront pas atteintes au premier moment de la présence du contagium. — Le temps qui sépare le début de l’infection et l'apparition de la maladie est donc moins long que ne l’indiquent les chiffres de Pettenkofer, et on ne pourrait l’apprécier d'une manière exacte que dans les cas où une personne ne se serait exposée à l'infection qu'en passant et pendant un temps trèscourt (1). L'appréciation de la durée de l'incubation est encore rendue difficile parce que l’on compte d’une manière différente, en prenant pour point de départ tantôt le début de la diarrhée cholérique, tantôt l'apparition des symptômes graves ; le premier procédé est évidemment le plus juste, on est alors au début de la maladie, mais très-souvent cette période n’est pas facile à déterminer. |

S 400. Nature du poison eholérique. — La nature de ce poison est tout aussi inconnue que celle des autres poisons morbides, et jusqu'à ce jour, elle n’a été l'objet que de vues spéculatives. Toutes les combinaisons de la température, toutes les émanations putrides, toutes les causes endémiques possibles que l’on pouvait soupconner comme origine du poison morbide, devaient exister autrefois en Europe ; mais le poison spécifique n'y fut importé qu’en 1831, après un long voyage ; alors seulement on connut ses effets; il est toujours et partout le même, car ses produits ne varient pas. 11 semble sur beaucoup de points se rapprocher du miasme de la fièvre typhoïde et de la dyssenterie ; dans tous ces cas, il parait être contenu dans les selles et s'accompagner de lésions de la muqueuse intestinale ; sous Je rapport des lésions et des symptômes, le processus du choléra a parfois de nombreux rapports avec ces deux

(1) Tel fut le cas de la femme qui fut infectée après avoir fait une visite dans l’asile des aliénés de Zwiefalten ; mais malheureusement sa visite se répéta, l’incubation jusqu’au début de la diarrhée pouvait n’avoir duré qu’un demi-jour ou deux jours.

ÉTIOLOGIE. . 579

maladies infectieuses. Lorsqu'on considère que les décompositions organiques et l'humidité qui les favorise à un si haut degré, augmentent l’intensité de la cause du choléra et contribuent vraisemblablement à sa reproduction, on ne peut se défendre, comme dans la fièvre typhoïde, comme dans la fièvre intermittente, etc., d'envisager le miasme cholérique comme le produit de certains états particuliers de putréfaction de ces matières; mais on ne saurait y voir un simple empoisonnement putride, et la spécificité réelle de la cause doit être affirmée de la manière la plus absolue. Dans l’état actuel de nos connaissances, on assimilera avec le plus de vraisemblance la cause du choléra à une matière toxique, se reproduisant par les évacuations, se disséminant dans l'air à cet état de développement, selon toutes les directions, jusqu’à ce qu'enfin elle se perde dans l'atmosphère et finisse par devenir inactive. Son activité paraît diminuer à peu près suivant le carré des distances à parür de son lieu de développement, autrement dit, à un pied d'éloignement elle est 10,000 fois plus intense qu’à 100 pieds; son accumulation dans une atmosphère confinée angmente naturellement sa puissance. Enfin, si on l’assimile à une manière ténue, pulvérulente, peu toxique ou faiblement toxique par elle-même, mais susceptible de le devenir et de former un mélange éminemment infectieux lorsqu'elle se trouve réunie à d’autres produits de putréfaction, à l’ammoniaque, à l’hydrogène sulfuré, etc., on émettra sur la nature du choléra une hypothèse assez plausible, concordant assez bien avec les faits connus jusqu’à ce jour et pouvant donner lieu à des études ultérieures dans une direction déterminée et positive. Les quelques recherches sérieuses faites pour trouver une matière dans l’air n’ont encore donné aucun résultat ; il en a été ainsi de celles qu’a entreprises Ehrenberg au point de vue microscopique, et Dundas Thomson (1) au point de vue chimique. S AOL. Le choléra ne se propage ni partout ni toujours. — Tout ce que nous savons jusqu'à ce jour ne nous prouve pas seulement la propagation du choléra par le commerce de l’homme,

mais nous démontre encore que là réside son mode essentiel de

transmission. Devant tant de faits évidents d'importation, il est tout à fait inutile de s'occuper avec les écrivains anciens ou modernes de théories particulières, de parler de miasmes qui s’élèvent accidentellement à la hauteur de contagiums, ete. ; la limitation d’un fait bien constaté doit être prise en considération par

(1) Thomson ne trouva dans l’air aucun principe défini; il ne trouva qu’un peu d’ammoniaque, comme il y en à toujours dans l'air des villes.

d'autres. Le choléra se propage à la vérité par le commerce de: l'homme ; mais 4 ne se propage ni partout, n toujours ; il reste à l'état d'épidémie dans l’intérieur d’un certain rayon, au delà duquel il n’y a que quelques cas isolés. Pendant une année, par exemple, il ne franchira pas Berlin du côté de l'Ouest, quoique le commerce y soit le même que dans les autres années ; en 18592, il régnait à Posen depuis le milieu de juillet, et malgré des communications journalières et considérables par les chemins de fer il ne. paraissait que le 30 août à Berlin, tout à fait comme en 1831, époque à laquelle il n’y avait pas de voie ferrée (Brauser). Quand une ville est fortement moissonnée par l'épidémie, le choléra ne règne pas toujours dans les environs avec une intensité proportionnelle aux facilités des communications ; quelques villages situés à peu de distance seront entièrement épargnés, tandis que d’autres seront réellement décimés; dans un foyer d’épidémie, dans une grande ville où le commerce est partout le même, il régnera presque exclusivement dans une partie, dans un faubourg, etc... En un mot, dans la marche du choléra, il y a un grand nombre de faits et de particularités qu'on ne peut plus UT par les échanges de communications.

Le point obscur, le mystère particulier de l'étiologie du choléra, c'est cette dissémination inégale du fléau, c'est cette propagation qui ne réussit point dans toutes les directions et dans tous les temps, malgré le commerce le plus actif, malgré toutes les circonstances qui paraissent favoriser son développement progressif; dans l’état actuel de nos recherches, on est encore loin de pouvoir résoudre cette énigme. On peut, d'une manière générale, émettre certaines hypothèses destinées à nous rendre compte de cette inégalité de

propagation (1).

(1) Les nouveaux écrits de Pettenkofer (Ueber der gegenwärligen Stand der Cnolerafrage, Zeitschr. f. Biolog. 1872, B. vit) ont eu principalement pour objet d'expliquer cette inégale propagation du choléra et des maladies miasmatiques transmissibles. Il ne suffit pas que le germe morbide soit apporté, il est indispensable qu'il trouve les conditions favorables à son développement, à sa pullulation. Pour Pettenkofer, ces conditions indispensables sont : 1° la porosité du sol; 2 les oscillations fréquentes et surtout l’abaissement très-marqué du niveau de la nappe d’eau souterraine; 3° l’abondance dans le sol des matières organiques subissant certaines altérations chimiques; 4° une température favorable à ces transformations chimiques et peut-être biologiques; 5° des variations de pression barométriques produisant l'aspiration des gaz du sol à la surface ; 6° une certaine prédisposition morbide.

Quelle que soit la théorie pathogénique, on ne peut nier que ces conditions sont en effet celles qui coincident en général le mieux avec la propagation et l’extension du choléra. — Voyez la note de la page 586. E. V.

ÉTIOLOGIE. 581

Il est possible que cette disposition tienne pour ainsi dire au hasard, et simplement à ce fait qu'aucune diarrhée, aucun cholérique, ne seraient arrivés dans les lieux restés sains; cette circonstance toutefois ne peut jouer qu’un rôle très-limité.

Il est possible que les cas importés ne trouvent point les indi-

vidus dans des dispositions favorables ; les mêmes considérations

s'appliquent à cet ordre de faits.

Il est encore possible que dans le choléra comme dans la fièvre typhoïde, quelques cas de diarrhée ou de la maladie confirmée soient plus propres que d’autres à transmettre le poison, et que le miasme se trouve dans les évacuations tantôt dans un état actif, tantôt dans un état qui diminue son activité, le fait et le moment de l'importation deviennent donc accidentels pour ces cas et pour cette nature du poison.

Il est enfin possible que la cause spécifique du choléra soit transportée partout à l’aide des communications, et qu'à certains lieux, à certains moments, elle rencontre des influences antagonistes ou destructives qui arrêtent sa marche. |

Enfin, il se peut que la cause du choléra soit propagée partout, mais que, pour agir, pour se produire sous forme d’épidémies, elle ait besoin de conditions locales particulières. Là où elles manquent, la propagation n’a pas lieu; là où elles existent, elle s’y effectue avec d'autant plus d'intensité qu’elles sont plus nombreuses. Parfois ces conditions doivent exister sur tout un pays; aux limites de ce territoire la maladie est moins forte, on n’y trouve que quelques cas‘ isolés développés par importation et sans conséquences ultérieures. Ges circonstances adjuvantes peuvent nous rendre un certain compte de ces faits, mais elles ne les expliquent pas tous: ce que l’on sait sur ce point n’explique en aucune manière la marche épidémique du fléau, ni les particularités infinies et merveilleuses de la propagation; il est cependant utile de jeter un coup d'œil sur ces conditions adjuvantes du développement du choléra, car elles nous fourniront des données importantes au point de vue pratique.

b, CAUSES ADJUVANTES DU CHOLÉRA.

$ 402. Causes adjuvantes du choléra. — Le choléra ne se propage jamais d’une facon uniforme dans toute une contrée ni même dans toute une ville. Occupe-t-il un pays, quelques localités sont atteintes fortement, d’autres le sont à un faible degré, d’autres enfin

ne sont pas frappées épidémiquement, malgré les communications les plus fréquentes avec le pays infecté, malgré l’arrivée du dehors de malades atteints de diarrhée ou de choléra. L'influence épidémique de la maladie peut même s'étendre sur tout un rayon de territoire, s’y traduire par des diarrhées et n’y développer le choléra confirmé que dans un très-petit nombre de lieux. En d’autres termes : le choléra constitüe des foyers d’où procèdent les principales lignes d'infection. — Ges enseignements se sont produits dans les premières épidémies de l'Inde : quelques villages y restaient préservés au plus fort de leur développement, et dans nos épidémies quelques points, quelques rues, quelques portions d’une ville sont atteints avec une fréquence extraordinaire.

Il doit y avoir des influences qui agissent puissamment pour donner à certains lieux l’immunité ou la maladie; car, bien que le fait ne soit nullement constant, on voitsouvent dans une série d’épidémies les mêmes localités être frappées; il semble que la cause du choléra y soit attirée avec une certaine force et qu’elle s’y montre à l’état d'activité. C’est ainsi qu'à Berlin, presque sans exception, les portions de la ville entourées de sépultures et parcourues par les bras de la Sprée furent atteintes par le choléra; de même, dans tel quartier, quelques rues deviennent le siége principal de la maladie dans foutes les épidémies; 1l y a parfois même dans une rue un petit nombre de maisons atteintes, et c’est là fréquemment que le choléra s’installe de nouveau après des années (Schutz). A Teplitz, le choléra éclata deux années de suite dans une même maison située près d’ur canal, et il n’alla pas plus loin ; à Édimbourg, un des deux premiers cas se déclarait, en 1848, dans la même maison où il avait débuté en 1832 ; à Leith, en 1848, la maladie occupait la même maison ; dans la petite ville de Pollokshews, c'était dans la même chambre qu’en 1832. À Groningue, en 1832, deux maisons seules furent atteintes dans la meilleure partie de la ville, et ce fut là encore que le choléra débuta en 1848. À Reims, le choléra quin y avait procédé que par très-petites épidémies paraissait en 1849 et en 1852 dans la même maison ; la première fois tous les locataires furent atteints et moururent, la seconde fois la moitié mourut, les autres avaient fui, A Toulouse, la maladie régnait en 1832, et en 1854, dans des lieux très-rapprochés, presque dans la même rue, etc. (1). Cette localisation de la maladie doit tenir à une dis position, à une susceptibilité locales, Si l’on interroge l'expérience

(1) Gazette hebdomadaire, 1855, p. 28.

ÉTIOLOGIE. 583

pour savoir quelles particularités semblent surtout prédisposer au choléra, de quelles circonstances dépend cette prédisposition, très-souvent on ne peut obtenir de réponse certaine et satisfaisante, On connaît cependant un certain nombre de facteurs qui exercent une influence réelle.

S 403. Bu rôle de L’altitude comme cause adjuvante. — On peut considérer comme causes adjuvantes du choléra, d'une part les conditions qui agissent en grand sur une fraction considérable où sur la généralité de la population, d’autre part celles qui augmentent la prédisposition de l'individu. Les facteurs auxiliaires ne sont nullement nécessaires pour le développement de la maladie, ils ne font que la favoriser et ils ont surtout une influence sérieuse sur le développement des épidémies.

1° Il y a des circonstances adjuvantes et réelles, résidant dans des conditions locales :

a. — L’élévation ou l’abaissement d’une localité au-dessus du niveau de la mer n’a qu’une très-faible influence; si la chose paraît avoir lieu, elle résulte surtout de ce fait que les échanges de relations sont très-restreimtes au sommet des montagnes, et que les conditions locales du sol y sont différentes : de violentes épidémies de choléra régnèrent dans ies Indes à une hauteur de 2,000 pieds, puis au Caucase et à Mexico à une hauteur de 7 à 8,000 pieds, et à 7,000 pieds dans les plaines élevées intermédiaires au Shiras et à Ispahan et sur les sommets habités de l'Himalaya, etc. Dans le centre de l'Europe, beaucoup de contrées élevées et considérées pour cela comme saines ont été fortement atteintes; telles ont été la Carinthie et la Carniole, une partie du Tyrol, beaucoup . de contrées du Hartz, ete.

Les résultats semblent être différents lorsque l’on étudie l’influence de l'élévation ou de l’abaissement du sol dans un cercle limité, dans une contrée où règne une épidémie. Des exemples remarquables prouvent alors l'influence défavorable des localités peu élevées; déjà dans quelques épidémies de l'Inde, on avait remarqué que le choléra pouvait rester pendant des mois dans les par- Lies les plus basses, tandis qu’il épargnait presque complétement celles qui étaient à une certaine altitude. Fourcault a démontré par plusieurs exemples que dans les villes françaises disposées en amphithéâtre, on pouvait généralement distinguer trois zones: la zone inférieure était le siége principal de la maladie, la zone moyenne était modérément atteinte, enfin la zone supérieure était presque toujours préservée. — Les plus connus de ces faits sont

ceux de l'épidémie de Londres de 1848-1849 (1). Aucune des nombreuses circonstances adjuvantes ne s’y montra aussi active que celle de l'élévation du sol : dans les 19 districts de Londres, situés le plus bas, la mortalité fut trois fois plus considérable que dans les 19 districts d’une altitude plus élevée; la maladie diminuait presque régulièrement avec chaque pied d’élévation (Farr); quelques exceptions à la règle s’expliquaient par des causes locales. Pettenkofer a démontré également pour Munich en 1854 la progression de la maladie, des lieux les plus élevés aux lieux les plus bas; et de même dans quelques localités l'influence de l’élévation a été reconnue d’une manière évidente, ainsi à Genève, par Rilliet et d'Espine, et par Wachsmuth, dans une épidémie à Gieboldehausen.

Cependant ces faits ne sont pas partout aussi marqués et aussi constants ; il est remarquable que dans la grande épidémie de Paris de 1832, la comparaison des quartiers situés à plus ou moins de hauteur au-dessus de la Seine n'ait donné que des différences insignifiantes (2) ; les quartiers élevés perdirent 18 sur 1000 des habitants, les quartiers bas 23 sur 1000; la différence devient plus considérable lorsqu'on compare entre elles les rues basses et les rues élevées : les chiffres sont alors de 28 et de 21 sur 1000; mais Ja proportion devient bien plus forte entre les arrondissements, elle est de 33 d’un côté et de 16 de l’autre (3); il faut dire qu’une grande quantité d’autres circonstances agissaient en même temps. À Berlin, Mahlmann en faisant le compte des épidémies a trouvé que l'extension et l'intensité du choléra ne sont nullement proportionnelles à la position des habitations par rapport au niveau du fleuve ; cependant les parties basses sont le plus tôt atteintes; Pettenkofer a démontré le même fait pour Munich en 1854. A Marseille, en 1834-1835, les parties de la ville les plus hautes furent

(1) Farr, Registrar-general's Report on the mortality of cholera in England. London, 1852, Appendice B, p. 35. Les mêmes coïincidences furent observées dans l'épidémie de Londres, de 1854, et d’une façon si frappante que le comité pour l’enquête scientifique conclut en ces termes : l’agent du choléra agit d'une manière d’autaut plus meurtrière sur la population, que les individus demeurent, à droite ou à gauche de la Tamise, plus bas au-dessous du niveau du fleuve, Le même comité a émis une autre opinion qu’il est impossible de passer sous silence, à savoir que dans les quartiers élevés de Londres les cas de mort par diarrhée étaient, relativement aux cas de mort par choléra, beaucoup plus nombreux que dans les quartiers bas. Ces cas de mort par « diarrhée » doivent comprendre un grand nombre de cas de choléra (peut-être à marche traînante ?).

(2) Rapport sur la marche et les effets du choléra-morbus dans Paris. Paris, 1834, p. 92.

(3) 16ëd., p. 169.

ï ÉTIOLOGIE. 583

surtout décimées ; à Prague, elles furent atteintes avec une grande intensité; à Liestal (1), le choléra se propagea des hauteurs aux parties basses ; à Vienne, en 1854 (2), les faubourgs les plus élevés furent d’abord frappés au début de l'épidémie, et plus tard, dans la ville, la propagation se fit d'une manière prédominante dans les points culminants. Un fait évident, c’est que l'altitude n’a pas par elle-même (Pettenkofer) une influence sur les épidémies ; la raison pour laquelle cette altitude a une action favorable ou défavorable tient sans doute à des causes diverses ; sans doute cela dépend tantôt de l'humidité plus ou moins grande du sol, des habitations, ete., tantôt et plus souvent de la proportion plus ou moins forte des produits de décomposition organique (en raison de la déclivité de l’eau corrompue) qui imprègnent le sol, se mèêlent à l’eau, se répandent dans l'air et subissent dans les endroits bas et humides une transformation putride prolongée. On peut facilement se rendre compte comment, dans une localité assez élevée, les conditions locales de ces accumulations de matières organiques et un état particulier du sol favorisant leur putréfaction jusqu’à développement du miasme, donneront naissance au choléra, tandis que ces foyers d’infection ne se développeront pas dans un endroit bas, en raison de la forte déclivité du sol, de l’enlèvement des matières putrides, de la composition différente du terrain, de nature calcaire par exemple; mais d’une manière générale, et les conditions étant les mêmes, les lieux bas avorisent l'humidité et l'accumulation des produits de putréfaction, ils constituent alors une circonstance adjuvante. Si le miasme cholérique est accidentellement importé du dehors dans un lieu élevé et qu'il ne soit pas introduit dans les parties basses, la propagation du choléra commencera à la partie supérieure; ce cas ne saurait être invoqué pour nier l'influence de la situation du sol.

& 404. De l'influence de la nature du terrain. — Dans l’épidémie de 1849, Fourcault fit pour la première fois des recherches rigoureuses dans le but de déterminer l'influence du terrain sur la propagation du choléra (3). Cet auteur n'atiacha de valeur qu’à la formation géologique ; il arriva à cette conclusion

(1) Lebert, Cholera in der Schweiz, p. 13-15.

(2) Knolz, Wien. med. Notizenblatt. n° 1. De même dans Drasche (loc. cit., p. 152). Voyez dans Pettenkofer (Cholera und Bodenbeschaffenheit, p. 16) des remarques intéressantes sur la hauteur de la couche d’eau souterraine dans le quartier de Schottenfeld qui, quoique élevé, fut fortement attaqué par le choléra.

(3) Fourcault, Gazelte médicale, 1849, p. 335.

que les terrains d’alluvion, le calcaire grossier, l'argile, le sol carbonifère et le limestone magnésien des Anglais favorisaient la propagation du choléra, mais que les roches des terrains primitifs et de transition, les couches épaisses de sable, les agglomérations de silice et de craie lui étaient contraires ; il considérait du reste l'humidité comme un élément essentiel de transmission, et il admettait qu'une grande quantité d’eau, en imprégnant ces derniers calcaires, pouvait détruire leurs propriétés protectrices. — Une nouvelle période de recherches commence avec les travaux de Pettenkofer (1) : ces derniers se caractérisent par une étude méthodique et raisonnée des conditions particulières

(1) Pettenkofer (Weber Cholera auf Schiffen, Vierteljahrschrift für üff. Gesundheitspftege, 1852, 4° vol.) a depuis quelques années notablement modifié sa mauière de comprendre la transmission et le mode de développement de certaines maladies contagieuses, en particulier du choléra. Sans doute, c’est bien encore l’homme qui transporte loin de son lieu d’origine l'agent inconnu, cause de la maladie ; mais l’homme ne sert ici que de véhicule, il le transporte au même titre que pourrait le faire un vêtement, un ballot de marchandises. L'homme atteint du choléra ne reproduit point, par un certain travail de l’organisme, la cause morbifique qui l’a frappé : il la rend telle qu’il l’a reçue, tout aussi active, maïs sans l'avoir régénérée, sans y avoir rien ajouté. De même, dans le cadavre ou dans les déjections d’un individu qui a succombé à un empoisonnement arsenical, il n’y a rien âe plus que l’arsenic qu’on y avait introduit ; l'organisme malade n’a pas régénéré le poison, il n’en a pas augmenté la quantité. Il en serait de même pour le poison indien : Pettenkofer a une prédilection particulière pour cette comparaison avec l’arsenic; il l’a reproduite souvent, elle a fait, on peut le dire, le tour de l’Allemagae. Mais sur quoi se fonde une telle hypothèse ? pourquoi cette multiplication du germe, qui se fait si facilement dans le sol humide, imprégné de matières organiques d’une ville, comment ne se fait-elle pas dans l’intestin même du cholérique, où se trouvent réunies toutes les conditions favorables à la germination : chaleur, humidité, etc. N'y a-t-il pas là une véritable inconséquence ?

Pour ne parler que du choléra, voici comment Pettenkofer comprend le développement des épidémies ou des cas sporadiques dans telle ou telle localité : Un individu prend le choléra en passant dans une ville où cette maladie règne d’une façon épidémique ; il revient dans sa résidence habituelle, le choléra achève de se développer, le malade meurt. Si les conditions de localité sont favorables, dit Pettenkofer, si le sol est souillé de matières organiques altérées, s’il est poreux, humide, si la nappe d’eau souterraine vient de baisser rapidement, si la température est appropriée, etc., le germe morbide que le cholérique a rapporté de la ville voisine et qu'il a rendu tel qu’il l’avait reçu, dans la ville où il meurt, ce germe va se multiplier dans le sol fécond, et une épidémie est possible, pourvu que les prédispositions organiques de la population soient suffisantes. Au contraire, si le milieu n’est pas propice, le germe ne se multiplie pas, mais il cont'nue à vivre, et s’il est emporté, avec le linge souillé des déjections du malade, par une blanchisseuse d’un village voisin, Le choléra pourra faire des victimes dans cette maison ou ce village; les victimes seront plus ou moins nombreuses suivant la quantité du poison exotique que c2ntenaient les linges salis. Ce qui dans ce dernier cas aura produit le choléra, ce sera non pas le malade qui n’a rien créé, ce ne seront pas les selles qui souillaient le linge en question, mais bien la quantité variable de ce germe cholérique provenant du foyer épidémique même, et qui a simplement traversé le corps du malade décédé sans perdre son action, c’est-à-dire sans changer sa na-

ÉTIOLOGIE. 587

et matérielles des localités, seul procédé pour arriver à un résullat ; Fourcault lui aussi avait travaillé d’après la carte géologique. — Les lois principales auxquelles est arrivé Pettenkofer sont les suivantes :. |

1° L'état du sous-sol des localités et des maisons joue dans la propagation du choléra un rôle essentiel, et de cette cause en particulier dépend le développement d’une épidémie à la suite d'une importation du dehors. Ce n’est pas tant la nature géologique, mais bien plutôt l’état physique d’agrégation, l’état compacte ou poreux des terrains du sous-sol des maisons qui ont de l'influence sur la propagation du choléra ; non-seulement les calcaires primitifs et de transition, mais encore les terrains secondaires (le calcaire jurassique), etc., donnent l’immunité lorsqu'ils sont exposés à l'air à l’état de roches ; tout sol poreux susceptible d’imbibition, s'imprégnant facilement de liquides et d'air, le terreau aussi bien que les terres riches en sable et en silice, de même aussi les terres argileuses, grasses, toujours humides et entretenant sans cesse l'humidité autour d'elles, favorisent la propagation du choléra ; une argile desséchée, dépourvue d’eau, lui est contraire. La raison de tous ces faits, c’est que le premier sol s’imbibe d’eau, de produits excrémentitiels, d'évacuations cholériques qui se décomposent et reproduisent le poison du choléra, tandis que le même processus n’a pas lieu dans le second cas.

2° Dans les localités où le sous-sol des habitations se compose d’une roche calcaire compacte, le choléra ne se propage jamais d'une manière épidémique, et les quelques cas qu’on y observe trouvent une explication naturelle dans l'importation du contagium par des voyageurs. Cette loi de Pettenkofer a été démontrée d’une manière générale et a été prouvée pour une ville où les maisons bâties sur la roche furent épargnées, tandis que celles qui étaient voisines et reposaient sur un terrain poreux furent atteintes par l'épidémie. Un grand nombre de recherches récentes (1) ont confirmé ces résultats; mais d'autre part une série de

ture. La distinction est subtile, l'hypothèse à la rigueur acceptable, mais où est la démonstration objective ?

La théorie de Pettenkofer, en attribuant une influence considérable aux conditions du sol dans la propagalion et le développement du choléra, agrandit singulièrement le rôle de l'intervention hygiénique dans la prophylaxie des épidémies.

(1) Boubée (Comptes rendus Acad. sc., 23 octobre 1854) a trouvé que dans ies Pyrénées toutes les localités reposant directement sur le roc avaient été épargnées, Vial (Gazette hebdom., 1854, p. 1136) a fait observer aussi la constante immunité des régions granitiques du département de la Loire : un exemple frappant

faits bien remarquables lui sont tout à fait opposés : telles ont été les épidémies de la caserne du château d'Avignon (Picard), d'Ofen-Pesth (Tormay), de Torgau en 1850 (Riecke), de la forteresse de Bellary dans les grandes Indes où, depuis 1818, la maladie ne manque point de paraître chaque année, tel fut surtout le développement du choléra à Helsingfors en 1848, tandis que les parties de la ville bâties sur le granit étaient décimées, les parties marécageuses et situées près du rivage jouirent d'une immunité complète. Une étude plus approfondie de ces localités pourrait peut-être donner raison à la loi de Pettenkofer; cet auteur, en effet, a rapporté le fait éminemment intéressant d’une localité bâtie en apparence sur la roche, mais reposant en réalité sur une couche de limon, avec un sous-sol où l’humidité cireulait à travers les fentes du rocher; nous avions là toutes les qualités d'un terrain où une épidémie très-intense pouvait se développer. Ainsi se trouve justifiée l'opinion qu’il a souvent émise, que l'immunité n’est point acquise à tout sol extérieurement calcaire, car des roches poreuses, susceptibles d’imprégnation, ne sauraient posséder les propriétés préservatrices d'une roche compacte et imperméable. Quelques maisons reposant sur un sol granitique peuvent devenir des foyers d'infection, en raison de circonstances particulières, par l'accumulation d’excréments cholériques vidés dans les fosses d’aisances, par la présence de linge fortement sali, souillé, etc.

3° Les terrains en forme d’excavation où les locaux anne les maisons sont entourées de tous côtés de dépendances, prédisposent à un haut degré à la propagation du choléra ; Pettenkofer a prouvé par quelques exemples frappants l’influence défavorable de ces conditions, et l’a attribuée au manque d'écoulement des liquides infectant le sol ; dans la même catégorie, l’on doit placer ces maisons dont le sous-sol est l’aboutissant de liquides putrides déversés d’en haut.

Des contrées entières ont été jusqu’à ce jour faiblement atteintes dans toutes les épidémies de choléra, elles ont été à peine touchées

est fourni par les localités du Morvan qui reposent sur le roc, et qui à trois reprises furent épargnées alors que le choléra sévissait de tous côtés autour d’elles. Dans les trois épidémies on remarqua que le choléra, en se répandant dans les bassins de la Seine, de la Garonne et du Rhône, contournait les localités reposant sur le roc. Pendant les trois grandes épidémies observées jusqu'ici en France, 1832, 1849, 1853-54, neuf départements formant groupe furent chaque fois épargnés : la Creuze, la Corrèze, le Cantal, le Lot, la Lozère, le Gers, la Dordogne, les Landes, les Hautes-Pyrénées (Documents statistiq., Paris, 1852).

ÉTIOLOGIE. 589

malgré la variété considérable de la nature de leur sol (Wurtemberg, grand-duché de Bade); quelques grandes villes n’ont présenté jusqu'à ce jour que des épidémies insignifiantes, malgré l'apparition fréquente du choléra au début; parfois même il n’y eut aucune propagation épidémique, mais seulement quelques cas. Parmi les exemples que l’on peut citer sous ce rapport, quelquesuns confirment d’une manière remarquable les vues de Pettenkofer ; dans d’autres (1), il faut au moins réserver la question.

$S 405. Rôle de l'humidité du sol. — D’après l'expérience de presque toutes les localités, c’est un fait notoire que l'humidité du sol est une circonstance adjuvante importante. On le constate dans les pays inondés, par l’extension facile le long des rivières, dans les villes situées aux points où le cours des fleuves est ralenti ou suit des courbes sinueuses ; on l’observe dans les rues les plus rapprochées de la rivière (2), et dans beaucoup de localités la maladie atteint de préférence les individus qui habitent les souterrains, les caves ou les maisons bâties au pied humide des montagnes.

Le point nuisible dans ces circonstances, c’est bien moins l’humidité de l'air que l'existence des eaux souterraines, qui entretiennent une infiltration humide dans les fondements des maisons,

des caves, des rez-de-chaussée, et favorisent ainsi d'une manière puissante la putréfaction des matières organiques du sol. Petten-

kofer, le premier, a fait une recherche intéressante en démon-

(1) Lyon qui, outre ses quartiers élevés et bien aérés, possède aussi des quartiers bas et souvent baignés par les deux fleuves qui la traversent, fut indemne du choléra en 1832 et 1849 : en 1853 elle n’eut à subir qu’une petite épidémie, il n’y eut que 196 décès sur 250,000 habitants (Gazette hebdomadaire, 1853, Cette ville repose, d’après Fourcault (Gazelte mnédicale, 1849), sur un calcaire granitique, — Berlin peut servir de contraste ; cette ville repose sur un sable grossier et fin : de 1831 à 1855, elle eut dix épidémies avec une mortalité de 12,582 cholériques (Mahlmann). Dresde et Francfort sont, en Allemagne, des exemples d’im-

munité prolongée ou de manifestations toujours très-bénignes ; Carlsruhe, Stuttgart,

Würzburg, sont des exemples de préservation complète (Pettenkofer, Verbreitungsart, p. 163). — Annesley (Sketches, p. 128) a déjà fait remarquer dans l’Inde

qu’on voit souvent au milieu d’une contrée ravagée une localité préservée et for-

mant en quelque sorte une tache,

(2) Dans l’Inde, les exemples de ce genre sont innombrables. Je veux en emprunter un autre aux premières épidémies de nos pays. À Hamburg, en 1832, il y eut en moyenne 2,26 individus atteints et 1,12 décès sur 100 habitants; dans

le quartier populeux voisin de l’Elbe il y eut 3,76 cas et 2,05 décès pour 100 ha-

bitants; de toutes les circonstances connues, le voisinage de l’eau est celle qui a le plus d’influence sur l'extension de la maladiè. D’après les renseignements recueillis dans toute la Bavière par Pettenkofer, les maisons atteintes les premières étaient huit fois plus nombreuses dans les quartiers bas et humides que dans les conditions opposées ; dans les maisons disséminées sur les points élevés et secs, le choléra était bien plus souvent sporadique que dans les parties basses.

trant (1) que le changement de l’eau du sous-sol pouvait temporairement modifier les dispositions d’une seule et même localité à contracter le choléra. La maladie n’apparaîtrait d'une manière épidémique que là où l’eau souterraine présenterait des variations considérables dans son niveau : en s’élevant, elle baïignerait les couches du sol imprégnées de produits organiques, en s’abaissant elle favoriserait leur putréfaction rapide. Une crue considérable des eaux souterraines précéda les deux épidémies de Munich de 1836 et 1554, dont le développement parut toujours coïncider avec l'époque de leur retrait. On s’explique ainsi en grande partie le désavantage des terres basses et la susceptibilité particulière d’une certaine localité à telle ou telle époque; on arrive bientôt à la solution d'une énigme obscure jusqu’à ce jour, et on peut se rendre contpte de la manière la plus frappante de l’immunité d’un sol imperméable et de beaucoup d'autres conditions importantes, inconnues dans leur nature, et jouant un rôle dans la propagaion de la maladie. Des recherches ultérieures sur ce point complétement nouveau de l’étiologie du choléra (2), promettent de nombreux résultats, en nous faisant connaître cette cause intermédiaire et mobile dont les alternatives variables tantôt augmentent, tantôt diminuent la disposition morbide dans une seule et même localité (3).

(1) Le niveau de la nappe souterraine varie naturellement avec les conditions topographiques; nous voyons cependant, en général, Pettenkofer dire quele niveau est bas quand il a 15 pieds au-dessous de la surface du sol, et qu'il est élevé quand ilse maintient à moins de 5 pieds de cette surface. Il le mesure en descendant dans les puits une cordelette munie de distance en distance de petites auges que l’on remonte pleines ou vides d’eau : la première auge remplie donne sur la curde qu’on tient à la main la mesure de Ia profondeur.

Aux faits nombreux, relevés par Pettenkofer, de coïncidence entre le développement du choléra et l’abaissement relatif ou inaccoutumé des eaux, il faut joindre celui de l’épidémie de Prague en 1872-73. Schutz (Deutsche Zeitschrift für prak. Med. 1874, n° 10) a montré que l’extension et la gravité du choléra suivit l’abaissement des eaux souterraines : le niveau de l’eau était assez élevé en juillet 1872, il baissa progressivement depuis cette époque, ét au mois d’avril-mai 1873 l’abaissement était énorme et avait atteint son maximum. Le choléra apparut à la fin de 1873, commença à prendre un caractère menaçant en janvier 1873, et atteignit son maximum en juin et en juillet 1873. A partir du mois de septembre, le niveau de l’eau s’éleva rapidement, et le choléra subit parallèlement une décroissance trèsconsidérable et définitive à partir du mois d'octobre. E. V:

(2) Dans mon rapport sur les maladies d'Égypte, j’ai, dans l’étiologie du typhus de ce pays, attiré l’attention sur cette circonstance importante (Archiv für plysiologische Heilkunde, 1853, p. 38).

(3) Petteukofer (Die Immunitäl von Lyon gegen Cholera, Zeitschrift für Biologie, 1868, t. IV, p. 400) s’est efforcé de trouver dans l’immunité de la ville de Lyon un appui pour ses opinions sur le rôle de la couche d’eau souterraine dans le développement et l’extension du choléra. Au point de vue de la topographie géologi-

ÉTIOLOGIE. 591

S 406. Du rôle des fleuves comme agents de propagation. — La propagation remarquable du choléra le long des fleuves et des canaux parait se rapporter en grande partie au fait de l’imbibition du sol ; elle se produit, en effet, là où le commerce fluvial est trèsactif, et surtout dans les contrées à peine peuplées dont les fleuves sont la seule voie de communication. La transmission devient éminemment active par cet intermédiaire direct: c'est ainsi qu'elle s'effectua sur beaucoup de fleuves dans les Indes, et le long du Volga en 1830 et 1848; les endroits de passage, les grandes voies de communication à iravers le fleuve, sont souvent atteints avec une intensité considérable. Du reste la propagation a lieu aussi bien en remontant qu'en descendant le courant, elle est beaucoup plus faible dans la partie supérieure et un peu montagneuse du cours d'eau que dans ses parties inférieures; dans le premier cas l’immunité est souvent complète, tandis que dans le second la maladie sévit avec violence. Sur les vastes fleuves les parties atteintes sont surtout les sinuosités de leurs parcours, les points de confluence de plusieurs rivières, les excavations des vallées limitées par des collines et des montagnes ; le choléra y règne partout dans une proportion plus ou moins considérable. On voit quelquefois des épidémies intenses sévir sur des montagnes élevées, dont le sol est sillonné d’anfractuosités : il en fut ainsi d’après Pettenkofer à Mittenwald en 1836, à Traunstein en 1854; on peut alors reconnaitre le fait de l'humidité du sol comme la cause prédisposante de l'épidémie.

Dans quelques contrées marécageuses et paludéennes, le choléra se développe parfois avec intensité et de bonne heure, et se propage avec une rapidité particulière ; on avait déjà signalé ces

que, on peut diviser la ville de Lyon en trois parties : l’une repose sur un sol granitique, une seconde sur un schiste argileux ; le sol est donc, dans une partie de la ville, imperméable aux eaux souterraines et le sol n’est ni poreux, ni humide. Au contraire, la troisième portion de la ville repose sur un terrain d’alluvion, qui est poreux, perméable, et se laisse facilement envahir par les eaux pluviales ou profondes. C’est dans cette dernière partie de la ville que le choléra sévit par exception en 1853-54, etil y produisit 525 décès. Si la ville a l’immunité malgré l'encombrement de certains quartiers par une population ouvrière considérable, c’est que les infiltrations souterraines des parties où le sol est perméable sont en quelque sorte réglées par le niveau du Rhône. Or, le niveau du fleuve varie assez peu, surtout relativement ; il est toujours élevé, et l’on vient de voir que dans la théorie de Pettenkofer ce sont les abaissements brusques et répétés du niveau de la couche d’eau souterraine qui favorisent la germination, l’exteusion du principe cholérique. Pettenkofer fait en outre remarquer que l'épidémie de 1854 a précisément coincidé avec un étiage du Rhône très notablement inférieur à ceux de l’année précédente et de l’année suivante. av.

exemples dans les épidémies des Indes, où un corps de troupes était décimé par le choléra dans les basses-terres marécageuses, mais la maladie cessait aussitôt que le camp était porté sur la colline voisine. Cette coïncidence fut aussi établie d’une manière remarquable dans beaucoup de contrées d'Allemagne, et l’on peut admettre qu'il y a une certaine ressemblance entre la propagation locale du choléra et celle de la fièvre intermittente ; celle-ci en effet a rarement lieu sur un sol de roches, elle est fréquente sur un terrain d’alluvion imprégné d'humidité, etc... Cependant cette ressemblance a été beaucoup trop généralisée (Steifensand, etc.), et une foule de faits opposés (1) démontrent que le sol des maraïs peut ètretrès-contraire au développement épidémique du choléra. Pettenkofer attribue cette immunité fréquente des contrées marécaseuses à l’état uniforme, presque toujours le même de l'eau souterraine, cette dernière s’y trouverait à une telle hauteur que la couche superficielle imprégnée de matières organiques restant libre au-dessus de l'eau est très-mince, et se décompose à peine. Les contrées marécageuses et paludéennes ne présentent donc pas une immunité absolue, mais une immunité relative en vertu de laquelle on y constate rarement le développement intense de la maladie

S 407. De l’agglomération comme cause adjuvante. — L'agglomération humaine dans certaines localités, l’entassement de la population de quelque nature qu'il soit (2), favorisent le choléra ; lesarmées en campagne constituent de ces agglomérations d'hommes, sisouvent terriblement décimées par le fléau; les villes, et en particulier les grandes villes en sont les points de repère, c'est de là qu'il rayonne, c’est là que se forment les foyers des grandes épidémiès. On ne connaît point d'exemple où une population de la campagne ait été fortement atteinte, alors qu’une grande ville située

(1) Voy. Pettenkofer, Panum, Bierbaum, etc. On peut citer pour exemple la faible extension du choléra dans l’île très-marécageuse de Laaland en Danemark ‘Panum), l’immunité de beaucoup de localités palustres dans toutes les épidémies en Silésie (Schlegel) et aussi en Westphalie (Bierbaum), de même en France et en Allemagne en 1854; mentionnons aussi la place forte très-marécageuse de Germesheim, qui fut épargnée, quoique au -voisinage immédiat du choléra (Pettenkofer).

(2) La gravité du choléra plus grande en 1848 qu’en 1832, à Londres, a été attribuée à l’augmentation considérable de la population de cette ville; de 1842 à 1848 on avait déjà remarqué que toutes les maladies devenaient plus graves, et la commission sanitaire de Londres avait annoncé que le choléra, s’il survenait, serait plus grave que par le passé. Le Rapport sur le choléra à Paris en 1832, p. 121, signale l’habitation en commun, dans des logements plus ou moins étroits, comme une circonstance qui a plus d'importance encore que les conditions hygiéniques.

ÉTIOLOGIE. 993

dans les environs jouissait de l’immunité ; le contraire est trèsfréquent. Dans les villes où le commerce est actif et incessant, l'encombrement du sol par des immondices et des détritus en putréfaction, le développement abondant de gaz putrides qui en résultent, forment les causes de l'infection {1).

Dans les villes, les quartiers les plus populeux et les plus compactes, les maisons les plus habitées sont en général plus fortement atteints, ils sont à la fois les foyers de concentration et de centralisation de la maladie, lorsque des circonstances particulières et surtout l’élat du sol n’y mettent pas d’obstacle ; ces causes jointes à une importation éminemment active du poison peuvent développer le choléra à un haut degré dans les rues les plus belles et les plus aérées. On voit quelquefois le miasme cholérique n'agir que dans un très-petit rayon ; 1l ne fait qu’infecter quelques chambres, quelques habitations obscures, mal ventilées, remplies d’exhalations animales; cependant il ne faut pas s'attendre à le rencontrer toujours et partout dans ces conditions, l'importation peut faire défaut, alors que d’autres circonstances, en partie connues, en parties inconnues, ont agi dans un sens contraire. Mais quand le germe du choléra est répandu avec assez d’uniformité sur toute une ville, les quartiers les plus populeux en sont les plus atteints, et, à côté des conditions topographiques et telluriques, il faut en chercher la cause vraisemblablement dans le haut degré d'imprégnation du sol par des produits de putréfaction organique.

(1) La Commission sanitaire de Constantinople (Fauvel, Le choléra, p. 210) a insisté sur l'influence des grandes agglomérations dans le développement des épidémies du choléra. Dans presque tous les pays, on peut citer des épidémies provoquées par la tenue de foires accidentelles, mais très-fréquentées : celle de Tuy qui en 1855 propagea le choléra dans la province de Minho en Portugal, celle de Samara dans le gouvernement d’Orenbourg ; celle de Tantah en Égypte, en 1848, Dans l'Inde, il se fait tous les douze ans à Hurdwar, sur le Gange, un pèlerinage qui amène une affluence énorme ; en 1873, il s’y trouvait réuni plus d’un million de personnes lorsque le choléra éclata et fit périr en huit jours 20,000 individus. A Juggurnath, au nord-ouest du golfe de Bengale, où les adorateurs de Brahma vont se faire écraser sous les roues du char qui porte le dieu et où l’affluence est énorme, le choléra éclate chaque année avec une grande violence pendant les deux ou troi jours que durent les cérémonies religieuses. A la Mecque, dont la population es habituellement de 60,000 habitants et qui se trouve comme au fond d’un entonnoir entouré de montagnes, se réunissent pendant plusieurs jours 100 à 150,000, parfois même 200,000 pèlerins de toute provenance (Buez, Le pèlerinage de la Mecque, Gaz. hebd., 1873, p. 265) ; autrefois le choléra y régnait presque chaque année à l’époque des fêtes, mais ne se répandait guère au loin, parce que les caravanes se disséminaient bientôt sur les routes de terre à travers d'immenses pays presque inhabités. Cependant les caravanes forment elles-mêmes d’énormes agglomérations,

et nous avons vu qu’en 1872 la caravane de la Mecque à Médine perdit 4,000 hommes sur 25,000. E. V.

GRIESINGER, MAL. INFECT, 38

S 408. Du rôle des détritus putrides. — La malpropreté des maisons, des rues, etc., l'accumulation d’ordures, de détritus organiques ayant subi la décomposition putride ou prêts à la subir, etc., tout cela constitue une cause adjuvante puissante pour le choléra ; beaucoup de faits prouvent l’activité de cette influence : c'est ainsi que la maladie sévit avec violence et isolément dans les endroits où se trouvent des cloaques putrides, des bourbiers fangeux, des étables mal tenues, des cimetières intérieurs, des amas de détritus domestiques, etc.; au contraire, les points voisins où ces conditions manquent jouissent de l’immunité. Il semble que les émanations ammoniacales, réunies surtout à l'humidité et à la chaleur, rendent le poison plus actif; quelques exemples intéressants nous montrent l'existence de foyers de putréfaction qu'on finit par découvrir dans des localités où le fléau régnait avec intensité, et qui au premier abord paraissaient tout à fait saines ; l'éloignement de ces foyers faisait cesser la maladie ; il y a aussi des exemples de localités soumises à tous ces inconvénients, mais quigagnèrent l'immunité pour les épidémies ultérieures, après avoir été soumises à un nettoyage complet, à des enduits à la chaux, etc. Des exemples de cette nature doivent, dans les épidémies limitées, diriger les recherches dans cet ordre de faits, mais un jugement ne saurait être porté d’après une simple apparence. Les cinquante rues les plus étroites et les plus sales de Paris eurent, par exemple, en 1832, une mortalité de 33 p. 1000 ; les cinquante les plus propres ne furent atteintes que dans une proportion de 19 sur 1000; dans les villages des environs les plus sales et les plus mal tenus (Chantilly, Clichy), la proportion fut très-faible 11-12 p. 1000, tandis qu’elle fut très-considérable (35-55 p. 1000) dans d’autres soumis à des conditions tout à fait opposées (1).

S 409. De l'influence des émanations putrides excrémentitielles. — Les émanations putrides des excréments humains et animaux, les gaz des fosses d’aisances, paraissent surtout favoriser la fixation et la reproduction du miasme cholérique; en tout temps, cette circonstance passe pour très-importante (2), et le fait

(1) Rapport, etc., p. 104.

(2) On en trouve une quantité d'exemples dans l’histoire de beaucoup d’épidémies: au bagne de Brest l’expérience en a été faite en 1832 et en 1848 : dans les salles qui étaient exposées aux émanations des latrines, il y eut 7 malades sur 100; dans celles qui étaient à l'abri, il n’y eut que 1,6 à 2,3 malades sur 100. A Hamburg (en 1832), aux endroits voisins de l’Elbe où les canaux de vidange venaient se déverser dans le fleuve, le choléra sévissait avec la plus grande vio-

lence. À Berlin, le choléra débutait presque toujours sur les bateaux de la Sprée, pendant l’été, alors que les bouches des égouts étaient béantes au-dessus du ni-

ÉTIOLOGIE. 593

surtout de respirer longtemps de ces émanations dans une chambre à coucher, etc., fut reconnu comme nuisible. On peut se demander si, dans ces circonstances, l'organisme ne se trouve pas placé dans un certain état morbide qui le rend plus susceptible d'éprouver l’action du miasme, ou si la cause elle-même devient ainsi plus forte. Les recherches récentes, entreprises sur ce point dans une direction déterminée, ont rendue vraisemblable la reproduction spécifique et directe, ainsi que la puissance active du poison, où les évacuations des cholériques se trouvent en contacl avec les autres amas d’excréments soumis à la décomposition putride. Elles ont encore prouvé que la dissémination et la putréfaction des excréments dans le sol et dans le sous-sol des habitations étaient la source la plus générale et la plus fertile de tous ces processus dont dérive la cause spécifique du choléra. On a souvent aussi reconnu que la situation des maisons prédisposait à l’action du miasme infectieux, lorsque les liquides des fosses d’aisances, des égouts, etc., loin d’en être éloignés, y étaient attirés. Récemment on a presque universellement admis que les foyers d'infection provenaient des fosses d’aisances, des chaises percées, des vases de nuit, des égouts, etc., où l’on jetait les excréments sans employer aucun désinfectant ; d’une manière générale on à attribué une grande importance à l’état des fosses d’aisances. Cette circonstance a peut-être été exagérée, c’est ce que semblent du moins prouver quelques faits importants : dans les déserts d'Afrique, il n’y a ni fosses d’aisances ni vases de nuit, l'air y est d’une pureté incomparable, et cependant le choléra se montre meurtrier parmi les caravanes ; la Villette à Paris, soumise autrefois aux émanations pénétrantes d'amas excrémentitiels, et imprégnée partout des miasmes de la voirie de Montfaucon, fut légèrement touchée par le choléra en 1832; les ouvriers de Montfaucon, travaillant au milieu des émanations putrides les plus concentrées, n’offraient que très-peu de malades : il n'est

{ pas vraisemblable que cet effet fût le résultat d’une sorte d’habi-

tude, car sur 47 maçons qui, pendant deux mois de l'épidémie, avaient ainsi travaillé d’une manière passagère au milieu des miasmes putrides, un seul tomba malade (1); dans d’autres établis-

veau de l’eau ; l'air qui s’échappait de ces cloaques frappait directement les habitants de ces bateaux, placés au voisinages des orifice ; les premiers cas de choléra se montraient ordinairement au point où la plupart des égouts se réunissent, et ces égouts venaient de la partie la plus sale de la ville (Magnus, Flusswasser und Cloaken grüsserer Srädle. Berlin, 1811, p. 71). |

© (1) Rapport sur le choléra à Paris, 1832, p. 182. — Parent-Duchâtelet attribue

sements industriels toujours remplis de produits de décomposition un grand nombre de personnes furent épargnées. I] en est ici comme de la plupart des autres causes adjuvantes du choléra, l’influence des émanations putrides est incontestable et joue un rôle important; mais elle ne s'exerce pas toujours, elle est liée à d’autres conditions ou se trouve anéantie par des circonstances ultérieures qui ne sont pas encore connues.

Un fait bien remarquable, c’est que ces localités particulières, où le choléra sévit de préférence et avec force, se caractérisent souvent par la fréquence et l'intensité du typhus, à ce point même que l’on peut dire que ces contrées, ces agglomérations de maisons sont fortement prédisposées au choléra après avoir eu l’autre maladie. Enfin quelques faits prouvent que les constructions récentes constituent pour le choléra une circonstance adjuvante (Mahlmann). |

S 410. Influence des saisons. — Une deuxième série de causes adjuvantes réside dans certaines conditions passagères et variables. Beaucoup de ces faits importants sont certainement inconaus, et leur ensemble est d’une manière générale beaucoup plus obscure que celui des causes adjuvantes locales. On ne peut par exemple accorder la moindre valeur aux faits, lorsqu'il s’agit de dire pourquoi le nord de l'Allemagne, si fortement décimé autrefois, fut si légèrement atteint en 1854. Berlin n'offrit alors que de très-pelites épidémies, tandis que le sud et principalement l’Autriche et la Bavière étaient fortement frappés. Le commerce était le même autrefois, les circonstances adjuvantes résidant dans le sol, la situation des lieux, etc., étaient les mêmes ; il doit donc y avoir des causes passagères qui amènent ces différences.

a. L'influence des saisogs ne peut être méconnue ; dans le centre de l'Europe et surtout en Allemagne, l'été et l’automne sont les principaux moments de la propagation du choléra : leplus souvent la maladie commence avec les chaleurs des mois de juillet et août, elle augmente jusqu’en septembre, le plus fréquemment atteint son maximum en octobre et diminue de nouveau avec l’arrivée du froid. Il y a à cette règle quelques exceptions ; c’est ainsi que la première épidémie de Paris de 1832 commença en mars 1832, le début de l'épidémie de Halle eut lieu en septembre 1848, etc., mais ces particularités ne sont pas assez fréquentes pour affaiblir l'importance considérable et l'exactitude de ces faits

Pimmunité au bien-être relatif des ouvriers. — Voyez aussi Hubertz, Académie des sciences, 10 septembre 1855. :

ÉTIOLOGIE. 097

considérés d’une manière générale ; les mois d'août et de septembre paraissent, dans beaucoup delocalités du centre de l’Europe, favoriser d’une manière remarquable la propagation du choléra. En hiver son extension cesse ordinairement, et très-souvent toutes les épidémies s’épuisent; à Berlin par exemple, le choléra n’a jamais dépassé le mois de janvier. Il y a cependant des exceptions : c'est ainsi qu'il peut durer longtemps pendant l'hiver; ce fait se produisit à Breslau en 1848, à Vienne en 1855-1856. Son début peut avoir lieu à ce moment, comme à New-York et à la Nouvelle- Orléans en 1848. Les contrées de l'extrême Nord ne sont pas sans nous fournir de nombreux exemples de ses ravages au plus fort de l'hiver : il régna plusieurs fois à Saint-Pétersbourg dans ces conditions, et à Bergen, en Norwége, il parut en janvier et sévit avec une violence considérable, par un froid assez intense pour congeler le mercure. Il arrive parfois chez nous que le choléra persiste pendant l'hiver dans quelques villes, il se continue sous forme de cas isolés ; puis au commencement de l’année, il prend une extension puissante dans le lieu même, et rayonne dans toutes les directions. Ce fait paraît s'être produit, en 1849-1850, à Halberstadt et dans beaucoup de localités de la Bohême ; au début du printemps il se propagea dans le nord de l’Allemagne et en Autriche; il en fut de même de l'hiver de 1850-1851, dans beaucoup de contrées de la Westphalie (Riecke). Assez souvent le choléra éclate dans une grande ville, à la fin de l’automne ; il se propage avec une faible intensité pendant l'hiver et le printemps, et l'été suivant il atteint son maximum. Il en fut ainsi à Londres en 1818-49, à Paris en 1853-1854, à Hambourg en 1831-1832. Il est rare, lorsque le choléra s’est prolongé bien avant dans la saison d'hiver ou s'est continué par quelques cas isolés, qu'il ne présente pas au printemps une exacerbation nouvelle, petite du moins; les causes réelles et véritables de toutes ces différences, et en particulier du rôle actif de la fin de l'été, de l'automne, sont encore inconnues. On ne saurait dire quelle part il faut faire à la température élevée, à la constitution morbide gastro-intestinale et peut-être aussi à l'activité plus grande des voyages et du commerce à cette époque de l’année. Le choléra présente sous ce rapport une ressemblance remarquable avec l’iléo-typhus et surtout avec la dyssenterie, que favorisent au plus haut degré la fin de l’été et l'automne. La cessation du choléra en hiver doit être attribuée de préférence à l’arrêt complet de la putréfaction des produits organiques, surtout lorsque le sol est congelé; dans les contrées du Nord des conditions artificielles plus

favorables à la propagation du choléra sont souvent fournies par le chauffage uniforme des maisons ; en tout cas on ne doit accorder à l’abaissement de la température qu’une influence qui affaiblit le miasme, mais sans pouvoir l’annuler ou le détruire.

$ All. Enfluence des variations de température. — Du reste il n’est pas possible d'isoler l’influence de la chaleur des autres influences, telles que l'humidité, les variations atmosphériques, les pluies, les vents, etc. ; on peut dire, d'une manière générale, que les variations de température et les états atmosphériques ne se révèlent que comme des circonstances tout à fait secondaires et dépourvues d'influence d’une manière générale. Parfois il semble réellement n’en être pas ainsi ; les épidémiologistes ont noté avec soin que, tantôt, à l’époque des épidémies, l’air se mouvait facilement dans les couches inférieures de l’atmosphère, que tantôt l'été qui les précédait était humide et brülant, que tantôt enfin des pluies intenses, ou de fortes variations de température ou des orages paraissaient augmenter la maladie. On ne saurait nier que toutes ces circonstances puissent avoir une certaine influence ; la chaleur humide favorise tous les processus de putréfaction ; une matière toxique, volatile, reste certainement plus longtemps dans l'air stagnant que dans l'air en mouvement ; une chaleur étouffante affaiblit l'organisme et prédispose à la maladie ; une réfrigération rapide de l’atmosphère peut au contraire limiter la formation des miasmes, mais elle peut donner lieu à une autre cause adjuvante et aggraver en particulier l’état de ceux qui souffrent d’une diarrhée. Les faits sous ce rapport sont certainement très-difficiles à apprécier ; on ne peut dire au Juste combien il faut de temps après les changements atmosphériques, pour pouvoir admettre cette action présumée sur la maladie. Les faits qui ont trait aux variations de température sont tout à fait contradictoires dans une grande quantité d'épidémies, leur coïncidence avec le développement du choléra ou des changements dans la nature des épidémies semble être par suite chose accidentelle, et si l’on remarque que la maladie diminue dans une partie d'une ville, qu elle augmente dans une autre, alors que les variations des vents, des pluies, de l’atmosphère, etc., sont identiquement les mêmes, on admettra facilement que les conditions atmosphériques, si elles ne sont pas toutefois inactives, ne peuvent avoir de valeur limitée que comme circonslances adjuvantes (4).

(1) On a remarqué que le rcfroidissement subit de l’atmosphère augmente le nombre des caset des décès ; après de fortesaverses on voit souvent une interruption

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$ 412. Du rôle de l’ozone dans la propagation du choléra. — Bien plus problématique encore est l'influence de la quantité d’ozone contenue dans l’atmosphère (1) ; non-seulement les données que l’on possède sur ce point sont contradictoires, mais bien plus, fait essentiel, la proportion d'ozone varie dans la même localité, dans la même maison, d’une manière extraordinaire, et tous les

résultats présumés sur la quantité d’ozone doivent être abanq

donnés en raison de l'insuffisance des méthodes d'analyse ; il n’y a donc rien à conclure de telles observations en ce qui concerne le choléra. Quelques états particuliers de l’air peuvent avoir de l’influence ; dans le voisinage de l’Etna (1837), le choléra épargna seulement toute la contrée où le vent du nord projetait la fumée du volcan; Parkin (de la Jamaïque) a produit des faits d’après lesquels une atmosphère très-riche en acide carbonique, celle qui se dégage des brasseries, par exemple, donnerait l'immunité, etc. Ces résultats problématiques doivent être réservés.

Quelques partisans des théories médicales obscures, et surtout dans les premières épidémies, ont attribué le choléra à des influences électriques de l'atmosphère, à des forces magnétiques, au magnétisme terrestre, etc. Toutes ces hypothèses ne sont que des mythes, comme tout ce qui à trait au magnétisme ; elles ont été contredites par Kupper à Saint-Pétershbourg en 1848, par Hanon à Bruxelles ; il en a été de même à Riga, à Berlin, à Leipsig, etc. Quant aux vues scientifiques émises sur les variations de l’électricité coïncidant avec des états connus de l’atmosphère et en particulier avec leur degré d'humidité, avec l’époque des saisons, elles n’ont rien à faire avec l’épidémie, leur marche n’est nullement parallèle et leur coexistence n’a rien de constant.

$ 413. De la constitution morbide. — La constitution morbide et le génie dit épidémique sont indubitablement des circonstances importantes pour le développement des épidémies du choléra ;

brusque de l’épidémie et même sa cessation complète (Report, p. 86; de même, d’après Melzer, en Carinthie ; et aussi dans l’Inde). Après les brouillards et les pluies, on a vu beaucoup d’épidémies augmenter; pendant la forte épidémie de Londres. en 1848-49, le temps fut en général remarquable par sa sécheresse, sa chaleur et les grandes variations de température. D’après Glaisher (Wier. K.K. Zeilschr. XIV, p. 314), pendant les trois épidémies de Londres (1832, 1849, 1854) les brouillards étaient dominants, la pression barométrique étsit forte, les nuits étaient chaudes ; pendant la période de progrès de l'épidémie, l’air était calme, les pluies manquèrent; la chute de baromètre, le refroidissement de l'air et des vents violents, signalèrent la décroissance de lépidémie. (1) Scoutetten, de l’Ozone. Paris, 1855.

mais ce sujet sera traité plus avantageusement lorsque nous parlerons des conditions des épidémies ($ 388).

S 414. Causes adjuvantes individuelles. — L'importance des causes adjuvantes individuelles nous est simplement prouvée par ce fait que, dans les grandes épidémies, l'influence du miasme s'exerce d’une manière générale, bien qu'à un faible dégré, sur toute une population : l’un est pris légèrement, l’autre d’une manière grave, un troisième ne l’est pas, et un nombre relativement petit est atteint du choléra confirmé.

a. En général, le sexe n’a pas une influence très-marquée ; cependant les femmes offrent en moyenne un peu plus de malades (4). Parfois de fortes différences se produisent d’une manière exceptionnelle, et la connaissance de toutes les conditions spéciales de la localité ne peut les expliquer : la grossesse ne donne pas la moindre immunité, la période menstruelle n’augmente pas la prédisposition morbide (2).

b. L'âge exerce une influence considérable. Les nourrissons ne sont atteints dans la plupart des épidémies que dans une faible proportion, lorsque toutefois le choléra n’envahit pas une maternité, car alors les cas sont nombreux et presque toujours mortels. Le fœtus d’une femme grosse atteinte de choléra peut mourir de la maladie spécifique. C’est là un résultat que nous démontrent les cas assez nombreux où l'on trouva à l’autopsie les lésions caractéristiques et d’une manière assez marquée (Mayer à Saint-Pétersbourg 1831, Güterbock, Knolz, etc.). La plupart des enfants avortés et provenant des femmes en couche de la Maternité de Vienne, offrirent les lésions du choléra (Buhl, etc.). — L'enfance présente dans les différentes épidémies une susceptibilité morbide très-inégale, elle est parfois très-forte : la cause prochaine de cette particularité est tout aussi obscure que dans les épidémies de dyssenterie; un grand nombre d'enfants sont quelquefois atteints au début des épidémies. L'âge de 10-20 ans paraît offrir la prédisposition la plus faible et donner lieu aux cas les moins graves ; l’âge de 20-40 ans, fournit le plus grand nombre des malades, 1l compte pour la mortalité généralement dans la proportion d’un bon tiers (en Angleterre 1848, 1849) et parfois aussi de près de la moitié. La prédisposition au choléra ne diminue pas, avec les années, et en

(1) Voyez Hirsch, loc. cit., Band XCII, p. 244. En France, dans l’année 1853-1854, 69, 628 hommes et 71,840 toBrnes moururent du choléra ; au delà de 60 ans il y avait plus de femmes que d'hommes,

(2) Briquet, loc. cit., p. 22.

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cela elle est tout à fait contraire à ce qui a lieu dans la fièvre typhoïde, elle peut même devenir plus forte, mais en tout cas le danger augmente avec l’âge.

ce. Le bien-être et la pauvreté, c’est-à-dire la somme des conditions hygiéniques ou antihygiéniques que résument ces expressions, constituent des dispositions très-différentes (1). Le choléra est essentiellement une maladie du prolétariat et principalement des classes pauvres, il règne avec d'autant plus d'intensité que la différence des conditions antihygiéniques ‘est plus grande, et que les classes inférieures sont plus soumises à l’humidité, à la malpropreté, à l'encombrement, à des conditions mauvaises de nourriture, en un mot à la misère. La disposition morbide varie dans les différentes professions, suivant le degré de bien-être, suivant que le gain est plus ou moins considérable. On a souvent constaté la prédisposition particulière des ouvriers travaillant sur l’eau ; à Berlin les bateliers, les teinturiers, les pêcheurs fournissent la plus forte proportion ; à Paris ce sont les blanchisseuses, maïs ce dernier point comporte une étiologie plus complexe. Pendant longtemps on a pensé que les ouvriers des fabriques de tabac jouissaient de l’immunité (à Strasbourg, à Vienne, à Berlin), mais beaucoup d’épidémies récentes ont démontré le contraire (J. Reuss) (2).

(1) Dans les épidémies de Paris en 1832, 1849 et 1853, la différence entre Îles arrondissements pauvres et aisés fut très-caractéristique ; cette influence était plus marquée que toutes les autres conditions étiologiques (Gaz. hebdom., I, p. 198). De même à Berlin, Mahlmann constata l’influence puissante du bien-être.

(2) M. le docteur Burcq soutient depuis un grand nombre d’années dans la presse médicale etdevant les sociétés savantes l’immunité, dans les épidémies de choléra, des ouvriers qui travaillent le cuivre. En 1869, M. Vernois fut chargé de faire un rapport sur cette question au Conseil d'hygiène et de salubrité de la Seine; une enquête fut faite, par les propres agents de la préfecture de police, dans les établissements de Paris où l’on manie le cuivre, et M. Vernois ne paraît pas éloigné d'admettre l’immunité relative des individus appartenant à cette profession : À Paris, pendant l'épidémie de choléra de 1856, les 30,000 ouvriers en cuivre n’ont fourni que 8 décès par le choléra, tandis que dans le reste de la population cette mortalité spéciale a été de 3,7 p. 100. Pendant l'épidémie de 1865-66, les 37,000 ouvriers en cuivre de Paris n’ont eu que 29 cas de choléra, soit 1 : 1270; au contraire, les 38,009 ouvriers qui travaillent le fer et l’acier en ont fourni 202, soit 1 : 209; et les 7,500 ouvriers travaillant les autres métaux ont compté 42 Cas, soit 1 : 178. Pendant l’épidémie de 1865, en Andalousie, les mines de cuivre de Rio-Tinto, où il y a 2,000 habitants, furent à tel point préservées du choléra que beaucoup de personnes vinrent s’y réfugier de Séville où il y avait alors 120 à 140 décès par jour (Académie des sciences, 30 octobre 1865). Mais à combien d’influences ne peut-on pas rattacher la préservation d’un village de 2,000 habitants au milieu d’un vaste pays visité par ie choléra! On pourrait d’ailleurs aussi bien attribuer une influence préservatrice aux vapeurs d'acide sulfureux qui se dégagent en abondance pendant le grillage des pyrites cuivreuses, ainsi qu’à l'acide arsénieux qui se trouve presque toujours dans le minerai (Frémy). Théoriquement, il ne

— Du reste quelques exemples pris dans certaines professions nous montrent, de la manière la plus évidente, combien faible est leur influence, alors qu’une autre circonstance locale et adjuvante agit dans toute sa force. Dans la garnison d'une même ville, à Paris par exemple, et le fait est le même pour la fièvre typhoïde, quelques casernes offriront une mortalité considérable, d’autres n’en auront qu'une très-faible, et cela en raison de conditions hygiéniques locales.

Une première attaque du choléra affaiblit puissamment dans la majorité des Cas la susceptibilité morbide, même pour un temps très-long, mais elle ne la détruit pas complétement; il y à de nombreux exemples de récidive, et qui plus est, dans la même épidémie ; il peut même arriver qu'un individu contracte trois fois le choléra. Une récidive véritable a lieu quelquefois pendant la convalescence, mais le cas est très-rare. Le fait de s'être soumis longtemps à l’action du miasme cholérique parait diminuer dans les épidémies la prédisposition morbide : les étrangers qui arrivent dans une localité au moment où la maladie sévit, ceux qui ont fui le choléra et qui reviennent, paraissent être plus facilement atteints que les personnes restées exposées d'une manière permanente à l'infection. ele

Les constitutions affaiblies ou les individus malades auparavant sont plus prédisposés que les personnes bien portantes, etil en est ici tout autrement que dans la fièvre typhoïde; les organismes affaiblis, déprimés, forment surtout une grande partie des malades et des cas de mort, et cela au début des grandes épidémies. C’est une des raisons pour laquelle le choléra sévit d’abord avec tant d'intensité, mais ce n’est pas la principale ; le fléau règne avec une fureur extrême dans les endroits où habitent ensemble un grand nombre de personnes cachectiques, épuisées, tombées dans le

répugne nullement d'admettre qu’une atmosphère chargée de certaines poussières métalliques puisse être un milieu peu favorable à la propagation du choléra, ni même que l’imprégnation de l’organisme par certains composés minéraux rende dans une certaine mesure réfractaire à l’éclosion d’une maladie infectieuse ; mais les faits très-nombreux réunis par M. Burcq ne prouvent pas d’une façon suffisante qu’en pralique cette immunité soit réellement acquise aux ouvriers en cuivre. C’est un sujet qui mérite d’attirer l’attention dans des contrées très-diverses, afin de dégager l'influence que pourraient avoir à Paris, par exemple, la manière de vivre, et en général les mœurs de cette catégorie d'individus. En tout cas, l'emploi du sulfate de cuivre à l'intérieur n’a donné aucun résultat sérieux dans les cas de choléra confirmé.

On avait cru trouver également une certaine immunité chez lesindividus syphilitiques, que le traitement avait en quelque sorte imprégnés de mercure; ces observations n’ont pas été confirmées, DAME

“ÉTIOLOGIE. 603 marasme, à la Salpêtrière par exemple; les convalescents de toute espèce de maladies possibles sont de même très-souvent atteints. Parmi les maladies particulières qui disposeraient principalement au choléra, nous signalerons au premier rang les affections chroniques de la muqueuse digestive, puis la fièvre intermittente et le typhus. La syphilis et les affections mercurielles, le cancer, les hydropisies, les maladies nerveuses et mentales ne donnent pas la plus légère immunité ; il en est de même des exanthèmes aigus, la rougeole se complique souvent du choléra, la variole rarement, quelquefois cependant, dès le début, ces maladies marchent d'une manière parallèle sur le même individu.

Dans les épidémies anciennes, quelques observateurs avaient cru voir entre la phthisie et le choléra un certain antagonisme, et dans ces derniers temps, quelques faits ont été produits pour confirmer cette manière de voir (Müller à Saint-Pétershbourg, 1848, Polunia). Dans un grand nombre d’épidémies, on vit cependant une forte proportion de phthisiques tomber malades ; la fréquence de la maladie a même été quelquefois signalée chez eux, par Gendrin, par exemple, dans les épidémies de Paris de 1832 et 1849; il en fut de même à l'hôpital de Munich en 1854, et à Vienne en 1855 (CG. Haller) : cette immunité semble donc avoir été accidentelle; des cas de tuberculose aiguë peuvent suivre leur cours chez des cholériques.

Les ivrognes, d’après l'expérience générale, sont prédisposés à être souvent atteints et sous une forme grave.

S 415. Enfluence des écarts de régime. — Parmi les causes occasionnelles du choléra, il en est une importante qui a été tantôt si exagérée qu'on y voyait toute la cause de la maladie, tantôt si dépréciée qu'on la rejetait en bloc comme n'ayant aucune valeur, ce sont les écarts de régime, Tout ce qui trouble l’activité régulière de la digestion, et principalement les végétaux contenant beaucoup d’acides ou une forte proportion d'eau, les fruits verts, les concombres, beaucoup de légumes, etc., toutes les viandes corrompues, une grande quantité de graisse, les boissons fermentées, l’eau froide en abondance, en un mot, tout ce qui importune la susceptibilité gastrique, agit au moment de l'épidémie comme influence nuisible pouvant développer le choléra, et il se développe d'autant mieux qu'ilexiste déjà de la diarrhée ouun peu de malaise ; l'action est en général rapide, la maladie se déclare en peu d’heures et même après un quart d'heure, Ces influences nuisibles paraissent rendre plus puissante l’action de la cause spécifique du cho-

léra sur la muqueuse intestinale; inversement, l'intégrité complète des organes digestifs arrête souvent l’action du début qui n’a déterminé qu'une diarrhée. Lorsque la diarrhée existe déjà, un simple écart de régime, un repas trop abondant peuvent donner lieu au développement du choléra. Les exemples assez nombreux d'écarts de régime restés sans conséquence prouvent seulement que cette cause occasionnelle n’agit pas avec la même intensité sur tous les individus, et peut-être aussi non dans toutes les épidémies ou à toutes les époques d’une épidémie; lorsque le choléra est à son maximum de développement, les moindres écarts peuvent être très-nuisibles; à son début ou lors de sa terminaison, les excès devraient être considérables pour agir en ce sens. L'orgie et l'ivresse, aussi bien qu'une diète exagérée établie sans transition, troublent la digestion et agissent comme influences nuisibles. Le nombre plus considérable de malades que l’on a parfois à traiter le lundi dans les grandes villes est le résultat des plaisirs du dimanche et des excès des classes inférieures.

L'usage des vomitifs et des purgatifs pendant l'épidémie n’est pas sans danger, et quelquefois le choléra survient directement après leur emploi ; c’est Jà certes une particularité qui n’est pas très-encourageante pour le traitement si souvent vanté de la diarrhée prodromique par les purgatifs !.. Hébra a récemment communiqué des faits qui semblent contredire cette manière de voir; Piorry, dans l'épidémie de 1854, continua cependant à employer le traitement de la pneumonie par le tartre stibié, et les malades ne contractèrent pas le choléra ; Magendie (1832), Dietl, Briquet et beaucoup d’autres auteurs ont toutefois communiqué des faits qui me paraissent parler évidemment contre l’emploi du tartre stibié en particulier, des drastiques et des purgatifs salins.

S 416. Influence des impressions morales, ete. — Tout comme les troubles de la muqueuse digestive, les influences nuisibles qui s’exercent sur la peau, la réfrigération en particulier, l’air frais de la nuit, le refroidissement de l’abdomen, etc., agissent comme causes occasionnelles et ont une intensité particulière chez ceux qui ont déjà la diarrhée ; les ravages du choléra sont ordinairement très-considérables dans une armée en campagne, où l’on trouve réunies beaucoup d'influences antihygiéniques ayant trait à la nourriture, aux vêtements, aux habitants, etc.

Les veilles nocturnes, les efforts exagérés, les chagrins, l’anxiété, en un mot tout ce qui déprime la résistance de l’organisme, peuvent favoriser, en temps d'épidémie, le développement du cho-

léra, mais ces influences ne se déterminent pas avec des chiffres, et la part qui revient à chacune d'elles est difficile à apprécier; elles peuvent avoir été souvent exagérées, et elles n’agissent d’une manière réellement active qu'où le chcléra a déjà manifesté sa présence; elles peuvent en particulier augmenter la gravité de la maladie et faire d’une simple cholérine une attaque de choléra mortel.

$S 417. La connaissance des causes adjuvantes les rend accessibles à l’hygiène, — En terminant l'étude de ces causes adjuvantes, nous devons reconnaître expressément qu’en dehors des causes les plus connues et que nous venons d’énumérer, il y en a vraisemblablement d’autres inconnues, peut-être même plus actives et plus essentielles ; il serait donc téméraire à un haut degré de vouloir expliquer les faits avec les données acquises. Quant à ce qui concerne en particulier la disposition individuelle, on pourrait trouver probablement beaucoup de points de vue tout à fait nouveaux. Malgré cela, les faits connus Jusqu'à ce jour nous ont fourni une riche source de matériaux qui ont déjà conduit à des mesures prophylactiques et thérapeutiques des plus utiles. Un grand nombre de causes adjuvantes importantes sont connues : on peut souvent les faire disparaître, et, lorsque la chose n’est pas possible, les populations peuvent être soustraites à leur action ; en un mot, elles sont accessibles à l'hygiène. Si l’on compare l’état actuel de nos connaissances sur l’étiologie du choléra avec ce qu'elles étaient il y a vingt-cinq ans après la disparition des premières épidémies, on n’aura qu'à se réjouir du grand nombre de maté riaux positifs et des points de vue essentiellement pratiques qui font de ce chapitre un des plus remarquables du cadre nosologique.

Il est extraordinaire que l’on ait invoqué contre la contagion et en faveur de l’origine miasmatique du choléra les faits démontrant l'action puissante des circonstances adjuvantes et surtout locales, telles que la position, l'humidité, les émanations putrides, la malpropreté, etc... Si ces circonstances adjuvantes peuvent favoriser l’action d’une cause spécifique qui reste dans l'atmosphère ou y prend naissance, pourquoi à cause de cela ne seraient-elles pas aptes à favoriser aussi l’action d’une cause provenant du malade ou de ses évacuations ? D’autres maladies offrent sous ce rapport des analogies très-proches.