C. CARACTÈRES PARTICULIERS DU CHOLÉRA ÉPIDÉMIQUE

S 418. Forme épidémique du choléra. — Le choléra asiatique se manifeste tantôt par quelques cas isolés, tantôt par une petite épidémie limitée à une ou deux maisons ; tantôt aussi sa propagation est plus considérable, elle est réellement épidémique, elle s'étend à une ville, à un village, à une province, etc., — les cas de la première espèce, lorsque d'ailleurs le diagnostic est exact, sont toujours contagieux, ils sont le résultat d'une importation tout à fait isolée ; les cas ne se répètent point, soit parce que le poison est bientôt détruit (par les désinfectants), soit parce que les conditions adjuvantes deson action consécutive et de son accroissement font défaut, soit enfin parce que personne ne s’y expose. Dans un deuxième cas, une faible agglomération d'hommes est touchée par le miasme morbide (épidémies de maisons) ; les causes de sa nonpropagation semblent être les mêmes. Dans un troisième cas, l'agent spécifique du choléra prend une grande extension, et, d'après l’état actuel de nos connaissances, ce résultat doit surtout être attribué à l'influence concomitante de circonstances adjuvantes puissantes. Les épidémies de choléra présentent souvent une série de particularités remarquables, ayant trait à leur début, leur cours et leur terminaison, qui méritent d’être examinées de plus près. |

S419. Changement antérieur de la constitution médicale. — Un changement remarquable de toute la constitution morbide précède quelquefois les épidémies de choléra.

Un état sanitaire général exceptionnellement favorable, un abaissement sans exemple de la mortalité (1), ont été souvent observés pendant un certain temps avant le début de l'épidémie; cette remarque du reste concerne moins les épidémies récentes que les anciennes. On s’expliquait ce fait qui peut-être est accidentel, en disant que l’approche du choléra faisait cesser un grand nombre de maladies aiguës ordinaires appartenant à cette saison de l’année, alors que la cause du choléra n'existait pas ou n’agissait pas encore ; cette hypothèse est réellement très-problématique. Peu avant le choléra, on voyait apparaître une grande quantité de maladies qui affectaient avec lui des rapports intimes, et l’on a souvent remarqué dans les deux ou trois derniers mois qui pré-

(1) Calcutta en 1817 (Jameson-Reuss). — Moscou, 1830 (Marcus). — Pétersbourg 1831 (Lichtendstädt-Seidlitz). — Hambourg (Hachmann).

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cédaient une forte épidémie, une augmentation considérable des cas de mort et de toutes les maladies zymotiques ; il en fut ainsi à Londres, en 1848, pour la scarlatine, la variole, le typhus, l'influenza, la diarrhée (1). |

$ 420. Des raPports de la grippe, de la suette, de la fièvre intermittente avec le choléra, — Parmi les maladies particulières qui affectent souvent un rapport plus ou moins éloigné avec le choléra et le précédent, il faut principalement nommer les suivantes :

a. La grippe. — Yci ce rapport esttrès-douteux ; dans la première épidémie, la grippe précéda le choléra pendant une période de deux à six mois. On a souvent désigné sous le nom de grippe une maladie épidémique avec un catarrhe plutôt gastrique que bronchique, et une grande tendance à la sudation ; une telle maladie précéda, à Hambourg par exemple, le choléra pendant plusieurs mois.

b. La suetle. — Un fait bien remarquable, c’est qu'elle régna presque uniquement en France et dans beaucoup de contrées de ce pays aussi bien en 1849 qu’en 1854 (2) ; elle était plus disséminée en 1852, elle précédait le choléra de quelques jours à un mois, elle accompagnait souvent la fièvre intermittente et la dyssenterie, plus rarement elle régnait pendant ou après l'épidémie. Très-fréquemment les mêmes individus étaient atteints des deux maladies, la faiblesse de l'organisme qui était le résultat de la suette semblait prédisposer hautement au choléra (Foucart) ; fréquemment la première maladie se transformait directement dans la seconde (3). La suette était très-souvent accompagnée, comme on peut le voir dans les descriptions du quinzième et du seizième siècle, d’une prostration considérable, d’une gastricité intense, d'angoisses violentes,

(1) Report. Appendic, B, p. 5.

(2) Dans quelques localités de l'Allemagne on observa aussi la maladie : à Zittau en 1850 le choléra fut précédé par une épidémie de suette qui cessa pendant son cours, et reparut quand le choléra disparut à son tour; au voisinage de Haïiberstadt, en mai et juin 1850, une suette très-maligne se montra aussi en connexion avec le choléra (Preuss. Vereinzeitung, 1637, p. 65).

(3) M. le médecin inspecteur Laveran, dans l'étude remarquable qu’il a consacrée au CHOLÉRA dans le Dictionnaire encyclopédique (1874) établit longuement ce curieux parallèle entre la suette et le choléra : le choléra épidémique, indien serait à la suette anglaise ce que le choléra nostras est à la suette de Picardie. Le savant professeur d’épidémiologie range le choléra, avec le morbus cardiacus, dans une classe spéciale de maladies zymotiques : en effet « le choléra s’éloigne des maladies développées sous l'influence de l'infection du sol par l’absence des altérations de la rite, du foie, du sang, particulières aux fièvres palustres et à la fièvre jaune ; il n’y a pas, comme dans les maladies virulentes, élaboration d’un virus inhérent à des lésions déterminées, ni enfin le double caractère de la stupeur et d'altération des

glandes lymphatiques particulières aux maladies typhiques et à la po » E. e

d’aphonie, d’excavation des yeux et de cyanose des extrémités; ces symptômes se rapprochaient donc à un haut degré de ceux du choléra, au lieu de diarrhée il y avait seulement des sueurs profuses qui donnaient ordinairement lieu à de la constipation. Y a-t-il cependant un véritable rapport entre les causes de ces deux maladies ? La suette et une autre affection analogue régnant quelquefois à côté du choléra doivent-elles être considérées, ainsi que quelques-uns le veulent, comme une espèce de choléra de la peau ? C’est ce qu’on ne saurait décider aujourd’hui (1). — Du reste il y eut des localités où le développement de la suette faisait suite au choléra.

c. La fièvre intermittente constitue dans certaines localités à l’égard du choléra une disposition remarquable et évidente, qu'on ne saurait considérer comme accidentelle; cependant elle n'est pas constante, et sur ce point le rapport intime qui la relie à cette maladie peut être mis en question. Dans beaucoup de contrées où la fièvre intermittente ne règne point ou règne rarement (2), on remarque que les maladies paludéennes deviennent tout d’un coup fréquentes pendant un temps et quelquefois même pendant une année avant une épidémie, elles cessent ensuite peu de temps avant ou avec l’apparition du choléra, puis disparaissent à jamais ou reviennent après la cessation de l’épidémie. Dans les pays oùelle est endémique, la fièvre intermittente diminue quelquefois pendant un certain temps, pendant un ou deux mois avant l'apparition du choléra, et cesse presque complétement dès son arrivée (3); souvent elle revient avec la fin de l'épidémie, et quelquefois, fait bien plus remarquable encore, elle disparait de la contrée pour des années ; c’est ce qui arriva surtout après l'épidémie de 1832. L'état actuel de nos connaissances sur les causes de la fièvre intermittente et du choléra ne nous permet pas de donner une explication de ces particularités. Pettenkofer a émis à ce sujet une opinion qui

(1) Tels sont les cas de Murray aux Indes, en 1839-1818, ceux de Roux à Tou:on en 1849-1854, telle fut aussi la petite épidémie de 1855 décrite dans l’Union mérticale, 1857, n° 131. La description donnée ressemble beaucoup à celle de la fièvre pernicieuse diaphorétique; les récidives étaient fort nombreuses, et le sulfate de quinine inactif ; tous les cas de Roux, en 1855, guérirent.

(2) Par exemple à Vienne, en 1831; à Munich, en 1853-1854 (Gietl). À Berlin, deux ans avant le choléra de 1848, il y eut beaucoup de fièvres intermittentes. A Constantinople, en 1816-1847, la fièvre intermittente fut très-fréquente jusqu’à l'apparition du choléra, puis cessa beaucoup lors de la disparition de l'épidémie (Rigler).

(3) Ainsi en Moldavie, 1848, et dans beaucoup de localités de la Turquie; dans beaucoup de contrées de la Russie.

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n'est pas encore complétement basée sur des faits, mais qui est extrêmement vraisemblable. dans un des points auxquels elle s’applique. Il suppose que la crue des eaux souterraines, qui semble parfois précéder les épidémies de choléra, est la cause du développement antérieur de la fièvre intermittente, l'épidémie de choléra ne survenant qu’à l'époque de l’abaissement considérable de leur niveau ; s’il en était ainsi, une partie essentielle de l'énigme serait résolue. Il y a cependant des cas nombreux où le choléra et la fièvre intermittente règnent l’un à côté de l’autre (1), et, lors de l'existence simultanée de deux épidémies intenses, on observe fréquemment des cas mixtes des deux maladies ; on a encore constaté une diminution de la fièvre intermittente ou sa décroissance régulière coincidant avec la disparition du choléra (2). Ce dernier fait ne contredit nullement ceux qui le précèdent, et pour les cas de la première espèce où le choléra et la fièvre intermittente régnaient avec intensité et simultanément, l'observation ultérieure montrera si ces épidémies n'étaient pas entretenues par des circonstances adjuvantes particulières et résidant ailleurs que dans le sol. On doit remarquer en outre que dans une population où peu de lemps auparavant la fièvre intermittente a régné, les cas d'importation du choléra rencontrent un grand nombre d'individus prédisposés, affaiblis et encore maladifs ; la connexion serait alors plutôt accidentelle. Cependant, l’idée d’un rapport plus intime dans les circonstances précédentes me paraît incontestable, et l'hypothèse de Pettenkofer mérite d'être prise en grande considération dans de nouvelles épidémies.

$ 421. Des affections gastro-intestinales avant le début du choléra. — Les affections gastro-intestinales généralisées précè-

| dentbhien plus fréquernment, et en fait souvent d'une manière très-

caractéristique, les épidémies de choléra. Il y a des états que d’une manière genérale on doit considérer comme des affections catarrhales de la muqueuse digestive ; suivant leur siége et leurs manifestations ultérieures, elles se présentent sous forme de fièvre gastrique, de gastricisme apyrétique, de coliques, de choléra nostras, ou de diarrhée. Beaucoup de personnes souffrent alors d’anorexie et de pression à l’épigastre, leur digestion est mauvaise, elles éprouvent de la flatulence, des borborygmes intestinaux, elles ont

(1) Ainsi à Vienne, en 1854 (M. Haller); à Pesth, en 1855 (Tormay) ; à Marienwerder, en 1852 (Heidenhain); sur la Vistule, en 1855 (Schneller, Deutsche Klinik, 1856, n° 5). Comparez aussi : Gazelte des hôpitaux, 1856, n° 20.

(2) A Vienne, en 1849, la fièvre intermittente avait atteint une propagation croissante, jusqu’au début du choléra, elle diminua avec la disparition de l'épidémie,

GRIESINGER, MAL. INFECT:, 39

de la tendance à la sudation, et parfois, durant plusieurs semaines avant l'apparition du choléra, la muqueuse digestive présente une susceptibilité extraordinaire pour les purgatifs et les vomitifs (1). La constitution morbide spéciale commence quelquefois à un faible degré plusieurs mois avant le choléra, mais dans la dernière semaine elle devient plus intense et plus générale. L'on voit alors des formes douteuses et de transition portant de plus en plus les traits de la maladie, puis viennent les cas plus développés où l’on discute souvent pour savoir s'il s'agit du choléra nostras ou du choléra asiatique; l'épidémie éclate alors. Il arrive aussi de temps en temps que le développement d'une épidémie, venue d’une contrée voisine quelconque, s’arrête à la porte; les cas qui se rapprochent du choléra disparaissent peu à peu, puis reviennent plus tard ; il semble que l'épidémie fasse plusieurs pas avant d’éclater, puis que tout à coup elle apparaisse dans toute son intensité. Il se peut aussi que le choléra ne se développe point lorsque l'hiver est proche ou que la localité est dans un rayon très-éloigné d’une grande épidémie ; la chose se passa ainsi en 1854, dans beaucoup de contrées de Bavière, situées à la limite des foyers épidémiques. Dans cette marche générale de la maladie, très-souvent il semble aussi que le choléra se développe peu à peu par l'intensité toujours croissante des causes qui produisent les accidents intestinaux précurseurs, qu'il procède spontanément de la constitution médicale; enfin, pour parler le langage qu’on employait volontiers dans les premières épidémies, il semble que le choléra ne soit que le degré le plus élevé, l'épanouissement définitif du génie épidémique gastrique, gastro-adynamique, nervoso-vénogastrique existant actuellement, ou même peut-être ayant antérieurement existé.

Le choléra ne présenta jamais tous ces caractères en Europe, et nulle part d’une manière constante; cependant, il les offrit bien plus souvent dans la première épidémie de 1831-32, que dans ancune autre consécutive et en particulier dans celle de 1848, dont la marche fut beaucoup plus rapide. Dans les épidémies de 1850 à 1860, les diarrhées épidémiques prodromiques ne furent intenses que dans un très-petit nombre de localités, le plus souvent elles étaient développées à un degré modéré (par exemple à Vienne

(1) Quatre à cinq semaines avant l’épidémie de Paris de 1832, de petites doses d’émétique produisaient déjà les symptômes les plus dangereux, des vomissements incessants et des évacuations, de l’algidité et de la disparition du pouls (Broussais). — Rigler observa les mêmes faits à Constantinople, en 1841.

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en 1854, d’après Knolz); on a plusieurs fois remarqué que le nombre des diarrhées précédant le choléra pouvait être moyen et même faible pour la saison (1). L'absence de diarrhée ne saurait donc être considérée comme le signe du développement d’une épidémie (égère; et bien plus, il se peut que les maladies aiguës ordinaires qui appartiennent à la saison continuent comme de coutume, en un

mot, que la constitution médicale n’éprouve aucun changement,

$ 422. Be la diarrhée prémonitoire. — La signification de la diarrhée épidémique prémonitoire dans ses rapports avec le développement consécutif du choléra n’est pas toujours la même ; leurs rapports intimes et leur étroite connexion sont surtout évidents quand ces diarrhées prodromiques, en opposition avec la constitution actuelle de la saison, apparaissent avant le choléra, et aussi qand l’on peut saisir tous les degrés possibles de la transformation successive de l’une dans l’autre. On ne saurait se dispenser d’admettre que ces diarrhées prémonitoires sont le résultat d’une action successive, prolongée, et encore faible, de la cause du choléra ; l’agentinfectieux existe déjà danslalocalité, mais il est à un état d’activité peu considérable, ouil ne rencontre pas les causes adjuvantes puissantes qui agissent ultérieurement sur la formation réelle de l'épidémie cholérique. On ne doit pas conclure pour cela à un développement autochthone, la cause du choléra à certainement pénétré du dehors, mais il semble que cette importation se soit faite, dans ces circonstances, lentement et progressivement, et que de véritables cas de choléra soient apparus à la suite d’un certain accroissement (reproduction?) de la cause spécifique ; le miasme, que les voyageurs emportent peu à peu avec eux, agit d'abord faiblement, il s’accumule lentement et gagne par un nouveau dévelop- |. pement en intensité et en propagation. On est d'autant plus justifié à admettre cette manière de voir, qu'il est notoire que des cas importés de loin dans une localité qui n’y est nullement disposée, et que des diarrhées généralisées survenues en hiver (cas de Miaulis), peuvent développer une constitution cholérique générale. Dans ces diarrhées prémonitoires, cette influence cholérique générale précède un peu le choléra véritable, cependant cette période de son action doit être considérée comme une parte de l’épidémie.

Mais ce rapport entre deux manifestations morbides différentes n'existe pas toujours, il semble parfois que les diarrhées antérieures ne proviennent pas de la cause du choléra lui-même, mais

(1) À Halle, en 1855 (Delbrück) ; à Berlin, en 1855 (E. Müller) ; à Munich, en 1854 (Gielt) ; à Paris, en 1853; à Ystadt, en 1853 (Wistrard).

de causes ordinaires dépendant des saisons (1); peut-être sont-elles en rapport avec la cause de la fièvre intermittente qui règne sou-

vent à la même époque. Enfin elles peuvent être le résultat de la.

chaleur humide et de l'infection putride de l’air, et elles ne joueraient par rapport au choléra que le rôle de causes adjuvantes en fournissant au miasme spécifique un sol mieux préparé et plus approprié. — A Londres (2), on signala avant la seconde épidémie

une augmentation croissante des cas de mort par la diarrhée, de

l'année 1838 à l’année 1848 ; certainement on se tromperait d’une manière étrange si l’on admettait que le choléra sy est développé lentement et spontanément d’une constitution morbide intestinale toujours croissante; on doit attribuer ces diarrhées à une autre cause, et, avec la plus grande vraisemblance, à ces émanations putrides toujours considérables dans une ville où les mesures hygiéniques n’ont pas fait un progrès proportionné à l’accroissement énorme de la population; ces causes nous expliqueront l'augmentation toujours croissante et la gravité de ces diarrhées.

L'expérience nous apprend qu’une contrée où la diarrhée com-

(1) M. Chauffard, dans un mémoire lu à l’Académie de médecine le 11 août 1868, a insisté sur la distinction àétablirentre les diarrhées cholériques, et les diarrhées saisonnières qui n’ont aucune relation avec les épidémies de choléra. Dans ces diarrhées saisonnières, lesselles sont très-abondantes, fortement coloréespar la bile ; elles s’accompagnent souvent de vomissements, mais ceux-ci sont peu abondants, peu rebelles ; ils n’ont pas surtout ce caractère de déjections passives et soudaines de la cholérine où le tube digestif se vide d’un bloc comme un vase qu’on renverse ; il n’y a ni crampes, ni aphonie, etc. Ces diarrhées ne relèvent que de la constitution saisonnière, des conditions atmosphériques; elles ne se transforment point en diarrhée cholérique; on peut les confondre par erreur de diagnostic, elles ne se confondent jamais, car elles sont de nature différente. Les diarrhées saisonnières ne sont pas contagieuses, ne donnent jamais ie choléra ; elles peuvent prendre l'allure épidémique par leur fréquence, leur extension sur un même groupe de population : c’est que, la cause étant commune à un grand nombre, un grand nombre sont frappés en même temps.

Ces diarrhées se transforment quelquefois en dyssenterie catarrhale, jamais en choléra; quand des accidents cholériques graves leur succèdent, ce n’est jamais que le choléra nostras, lequel n’est nullement transmissible et diffère complétement de nature avec le choléra asiatique. Jamais une constitution médicale caractérisée par les diarrhées saisonnières les plus intenses et frappant la majeure partie des populations, jamais cette constitution saisonnière n’a été suivie de choléra épidémique, quand ce dernier n’était pas apporté de ses foyers habituels. L’absence du choléra après les diarrhées très-intenses de l’été 1868 a justifié les prévisions et les conclusions de M. Chauffard. D'autre part, M. Ernest Besnier (Bullet. de la Soc. néd, des hôp. 1873, p. 237, a fait voir qu’en 1866, dans les semaines qui avaient précédé l’épidémie de choléra, les troubles intestinaux étaient très-rares et que lés malades atteints de diarrhées ne se comptaient pas en plus grand nombre que d'habitude ; en 1871, malgré la très-grande fréquence des troubles intestinaux et de la diarrhée, rien n’est venu justifier les craintes émises sur l’imminence d’une

invasion de choléra. Eve (2) Grainger, Report. Appendix B, p. 3.

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mence à régner, quelle qu’en soit la cause, constitue toujours un sol éminemment favorable pour le développement du choléra importé du dehors ; dans ces localités, les épidémies sont souvent considérables et meurtrières, et le flux intestinal n’agit alors que { comme la circonstance adjuvante (v. $ 400) de beaucoup la plus importante, et prédisposant essentiellement à la propagation épi- 4 démique. 11 y a toutefois des exceptions à cette règle, par exemple, quand le choléra n'apparaît point malgré le développement général à de diarrhées dans le voisinage de localités atteintes, malgré un com- 1 merce actif avec ces dernières; les choses se passèrent ainsi, en 1854, dans beaucoup de contrées du sud, à l’époque d’une épidémie en 1 Bavière. :

1 S 1923. Bu mode d’invasion de l’épidémie, — L'apparition d’une épidémie cholérique n’a paslieu toujours de la même manière ; très- {ordinairement, il arrive que les premiers cassont très-disséminées et séparés les uns des autres par de longs intervalles ; lorsque ces cas isolés (1) se sont produits pendant quelques semaines et quel- | quefois pendant une durée d’un ou deux mois, un grand nombre É d'individus tombent subitement malades, comme si une explosion avait lieu, soit dans un seul point d’une grande ville, soit dans { plusieurs à la fois. Les premiers Cas appartiennent souvent à des voyageurs venus du lieu d’une épidémie, ou ils se développent dans leur voisinage ; ils peuvent apparaître quelquefois, en dehors de {itoutrayon de la contagion, dans des localités insalubres, dans des | maisons basses, humides, malpropres, etc... Ordinairement, au- | près de ces premiers cas, l’on voit se grouper quelques états mor- 4 bides plus légers et plus indéterminés, des diarrhées accompagnées 1: de crampes dans les mollets et d’une dépression extraordinaire des forces, de simples diarrhées, etc... Le développement de cas isolés avant l'épidémie est presque toujours constant ; une ville ne saurait être atteinte tout d’un coup au début de l'épidémie et dans une grande étendue (comme pour la grippe). C’est là un fait qui n’est jamais arrivé, et si, dans un petit nombre de cas, on a cru le remarquer, très-vraisemblablement les premiers faits isolés | ont dû passer inapereus. Cette particularité a autant d'importance

(1) Ainsi à Orenbourg, en 1829, le premier cas se déclare le 26 août ; le second, une semaine après, le premier groupe de cas a lieu du 8-10 septembre. — A Jassy, en 1848, le premier cas a lieu le 15 mai, le second le 14 juin. puis l'invasion | de l'épidémie commence (Gazette médicale, 1848).

| À Londres en 1848 quelques cas eurent lieu déjà en juillet, quelques autres | en août, et les 28 premiers cas parurent n’avoir entre eux aucun lien ; l’épidémie éclata vers la fin de septembre (Report, p. 17).

au point de vue pratique que d'intérêt au point de vue théorique ; la découverte du premier cas laisse ordinairement assez de temps pour établir des mesures actives contre l'épidémie. La propagation du choléra par l’air ne saurait donc être admise, elle s'explique mieux en raison d’un développement successif résultant d’un nombre plus ou moins considérable de foyers d'infection ; le poison provenant du dehors, plutôt de simples diarrhéiques que de cholériques, se dissémine sur la localité prédisposée plus ou moins susceptible ; une foule de circonstances accidentelles font varier son intensité et sa localisation d'action, qui, d’une manière générale, dépendent de l’absence ou de la présence de toutes les circonstances adjuvantes déjà nommées.

Il y a aussi des épidémies où le premier stade, celui des cas sporadiques, dure très-longtemps, pendant plusieurs mois, presque pendant des années ; durant tout ce temps, la propagation est modérée, puis survient le début de l'épidémie véritable. Une telle particularité ne se rencontre jamais, si la constitution morbide, avant les premiers cas, a revêtu le caractère intestinal déjà signalé ; mais il arrive souvent que cette constitution médicale s'établit d’une manière successive, avec une augmentation très-lente des cas de choléra. Quand cette constitution médicale n'existe pas, on n’a affaire uniquement, ou pendant très-longtemps, qu’à des cas tout à fait isolés, séparés les uns des autres par de grands intervalles de temps et de distances ; dans cette circonstance, les causes adjuvantes font évidemment défaut, et des cas peuvent se développer, parfois très-longtemps, en raison d’un seul ou d’un petit nombre de foyers d'infection tout à fait limités. Il en est ainsi pendant tout l'hiver, lorsque le choléra apparail dans une localité au début de cette saison ; il peut, de temps en temps, en être de même, pour toutes les saisons, dans des épidémies isolées, faibles, languissantes (Venise, 1835, Constantinople, 1841-1848, etc….).

S 424. Marche ordinaire des épidémies ; durée et mortalité. — Dans la grande majorité des épidémies, la marche de la maladie est telle, qu'aussitôt le développement d’un certain nombre de cas, le nombre des malades augmente rapidement de jour en jour ; dans les grandes villes, le maximum de la mortalité s'établit, tantôt dans la deuxième ou troisième semaine, tantôt dans la sixième ; d'ordinaire, une rémission survient après, puis, très-fréquemment, l’on observe une nouvelle recrudescence qui dépasse quelquefois le premier maximum, mais souvent reste au-dessous. La maladie diminue alors d’une manière progressive, et, dans les fortes épi-

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démies des grandes villes, la période de retour exige trois ou quatre fois plus de temps que la période d’accroissement. On peut seulement dire, d’une manière générale, que les épidémies sont d'autant plus intenses qu'un plus grand nombre de circonstances défavorables agissent ensemble dans une localité et que les conditions sanitaires générales sont plus mauvaises. Il semble que l’a-

gent spécifique du choléra n'ait par lui-même aucune activité, ni

aucune puissance de propagation, mais qu'il ne se généralise et n’exerce ses violents effets qu’en raison de toutes les circonstances antihygiéniques déjà signalées ; l'intermédiaire, par lequel toutcela s'effectue, c’estle développement de certains foyers d'infection (1). — La durée des épidémies est extraordinairement variable ; on n’observe jamais, en Europe, d’épidémies intenses n'ayant que deux jours de durée, telles qu’elles paraissent avoir existé aux Indes dans les premiers temps; la plus courte durée, lorsque la propagation épidémique se produit, doit être de quinze jours à trois semaines; la durée moyenne dans les petites villes peut être évaluée à deux ou trois mois, dans les grandes villes à quatre ou six mois, et, dans le dernier quart de ce temps, la propagation de la maladie est-elle encore très-faible. Mais les épidémies n'ont pas toujours cette évolution régulière; elles peuvent durer pendant

(1) Toujours en calculant le nombre des décès et non le nombre des malades, on trouve les chiffres suivants : à Vienne en 1854 (C. Haller) épidémie atteignit son apogée à la fin de la 4° semaine ; à partir de ce moment, courte rémission, nouvel accroissement à la fin de la cinquième semaine, puis une rémission progressive avec de nombreuses oscillations jusqu’à la 19° semaine. À Paris, en 1832 (Rapport, p. 51), le choléra dure 27 semaines; il atteignit son maximum à la fin de la 2 semaine, puis vint une période de diminution avec de grandes fluctuations; à la | 12° semaine, nouvelle recrudescence très-violente, arrivant plus lentement que la

première à l’état stationnaire et n’atteignant pas le premier maximum. À Halle, en 1831 (V. Bæresprung)\, maximum àla 4° semaine, puis fort apaisement; recrudescence etétatstationnaire persistant avec oscillations jusqu’à la 24° semaine ; décroissance jusqu’à la 49°, -— A Rigaen 1848 {C. Schmidt), l'apogée de l'épidémie fut atteint dès la 2° semaine ; elle tombe lentement et cesse la 14°. — À Halleen 1850 la période décroissante fut plus courte que la période d’augment (fait extraordinaire). Souvent les épidémies des grandes villes se scindent en deux phases, séparées par un intervalle où ia maladie cesse à peu près complétement : les intermissions tombent très-souvent en hiver ou au printemps (Moskou 1830-31, Vienne 1831-32; Londres 1848-49, etc.), parfois cependant elles tombent en été (Utrecht 1819). Très-souvent, dans ces cas, la deuxième phase est plus forte que la première; mais on voit souvent dans cette deuxième phase manquer la constitution m‘dicale cholérique qui existait la première fois. A Berlin, le choléra diminua si rapidement dans plusieurs épidémies, que la moyenne des invasions tombait dans le premier quart ou dans les deux premiers cinquièmes de la durée totale de la maladie. Dans l’ensemble des États prussiens en 18592, le choléra dura 43 semaines, et la moitié du nombre des cas fut atteinte à la 11° semaine (Mahlmann). Jusqu'ici toutes les épidémies à Berlin ont duré entre 3 et 6 mois.

une année, et non-seulement se traîner avec quelques cas isolés, mais encore se produire sous forme de manifestations épidémiques violentes, à marche foudroyante dès le début, et présentant ordinairement plusieurs rémissions et exacerbations importantes. Les grandes épidémieslaissent souvent à leur suite des cas tardifs, des trainées considérables ; la grande épidémie de Paris, de 1832, fut suivie de cinq ou six recrudescences qui ne cessèrent complétement qu'après 4 années; il en fut de même à Hambourg en 18 51- 1835 (Rothenburg). À Prague, le choléra de 4849 eut six recrudescences différentes qui tombèrent, tantôt en été, tantôt en hiver, elles durèrent deux ans et neuf mois, jusqu’à extinction complète de la maladie; à Saint-Pétershbourg, ces trainées cholériques furent encore plus longues, elles se continuèrent d’une manière presque continue de 1852 à 1856, et vraisemblablement jusqu’en 1863, etc.

Pendant les premiers temps de l'épidémie, jusqu'à l’époque de son apogée, la gravité des cas est extrême, la maladie est pernicieuse au plus haut degré ; très-souvent l’on constate des cas foudroyants et rapidement mortels où le stade d’algidité a eu à peine le temps dese produire ; l’on voit parfois succomber presque tous ces individus qui ont ainsi fourni les premiers cas de l’épidémie. Cette marche est très-énigmatique, mais elle s’observe dans beaucoup d’autres maladies épidémiques ; on ne saurait rapporter ce fait à ce que, dans cette première période, le choléra atteint les constitutions surtout prédisposées, affaiblies et déprimées ; lorsque j'étais au Caire, en 1850, les premiers cas rapidement mortels que j'eus l’occasion d'observer se développèrent chez des individus jeunes, bien portants et vigoureux (les palefreniers et les soldats de la garde) ; on pourrait plutôt admettre qu'il y a, par rapport à l’infection, une accoutumance progressive qui en modère les effets, beaucoup de faits sont favorables à cette hypothèse. Au plus fort de l'épidémie, les chances de guérison sont beaucoup meilleures ; elles sont plus grandes encore lorsqu'elle diminue, la mort ne survient alors que dans la réaction ou par les accidents consécutifs; cependant, jusqu’à la fin de l’épidémie, il y a toujours un nombre de cas graves et à marche rapide, mêlés à un très-grand nombre de cas légers. Exceptionnellement, la mortalité reste presque la même dans quelques épidémies, aux périodes d’accroissement et de diminution (Vienne, en 1855, C. Haller), et, dans quelques cas, la mortalité a pu être plus considérable à la période terminale par rapport au nombre des malades, les cas étant plus graves à ce moment, Les diarrhées peuvent souvent se continuer

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pendant longtemps, et toutes les autres maladies aiguës peuvent revêtir, d'une manière évidente, quelques traits du choléra. Enfin l'épidémie s’épuise complétement, mais là, comme dans toutes les épidémies, réside le point obscur. On ne saurait admettre que le choléra s'éteint parce que les habitants se sont accoutumés peu à peu à l'infection progressive du miasme cholérique, car les voya-

geurs n’en sont plus frappés à cette époque. Son épuisement doit

tenir à la disparition de la cause spécifique ; mais comment et pourquoi la cause morbide ne se reproduit-elle pas de nouveau ? Pourquoi disparaît-elle tantôt de bonne heure, tantôt tardivement et, dans un certain nombre de contrées, après une durée moyenne de deux à trois mois ? C’est là un fait complétement mystérieux ; les mêmes questions se posent dans les épidémies de variole, de typhus, de peste, etc., sans qu’on en puisse donner une solution.

S 495. Une épidémie se compose d'un grand nombre de petits foyers. — Considérée dans un lieu déterminé, l'épidémie d’une ville se compose d’épidémies de rue, et celles-ci d'épidémies de maison (1). En décomposant ainsi une épidémie en ses éléments constituants, ce qu'il est rarement facile de faire dans une grande ville, on obtient un tableau exact de la maladie tout entière; on peut de la sorte découvrir de quelle facon chaque point envahi a été frappé (2). Au contraire,quand on examine les épidémies d’une ville en bloc, la maladie paraît uniformément répandue, et intéresser des quartiers où elle ne s’est peut-être jamais montrée. Il en est en effet pour le choléra comme pour la fièvre typhoïde, et

(1) À Strasbourg en 1849, sur 278 malades, 49 seulement avaient pris le choléra chacun dans une maison différente, les 229 autres l'avaient contr acté par groupes de deux au plus dans une même maison. A Breslau, en 1831, on trouva 482 maisons ayant fourni 1 cas; 150, 2 cas; 48, 8 cas ; — 28 avec 4 cas ; 12 avec 5 ; 10 avec 6; 6 avec 7 cas; 3 avec8 cas ; et ne une ER 12, 13, 16 et 17 cas ; dans dns 19 cas (Güppert, Radius Cholerazeitung, 28 avril 1832). À Cologne, il y eut 679 maisons avec 1 cas, — 119 avec 3, — 63 avec 4, — 40 avec 5, — 81 avec 6, — 19 avec 7,— 9 avec 8 — 11 avec 9 cas, — 7 avec 10, — 4 avec 11 ; enfin on trouvait souvent dans une maison de 13 à 57 cas de maladie (Heimann, loc. cit., p. 9). A Berlin dans les épidémies qui survinrent de 1831 à 1855, 35 p. 100 des cas étaient uniques dans une même maison, les autres provenaient par groupes de deux en moyenne de la même maison ; les groupes les plus nombreux correspondaient aux cas les plus graves (Mahlmann) ; en 1848, dans une maison de la Wallstrasse, sur 68 habitants il y eut 16 cas de choléra ; certaines maisons furent complétement dépeuplées.

(2) Par exemple, dans la localité de Gemersheim, 11 p. 100 des habitants furent atteints et 8 p. 100 moururent; mais parmi les habitants des maisons qui avaient eu surtout des cas de choléra, 38 p. 100 furent atteints et 27 Ë 100 moururent,

(Pettenkofer, Ver ie p. 165.)

D IR MT Dar poele UN mali Le

d'une manière plus caractéristique encore ; l'épidémie ne règne pas ordinairement dans une ville d’une manière uniforme, une de ses parties peut être pendant longtemps l’objet de ravages violents, alors qu'une autre,située tout auprès, sera complétement exempte ou à peine touchée, et, dans les maisons où règne le choléra, il y aura souvent plusieurs malades. Les foyers cholériques se trouvent tantôt dans des parties très-insalubres, basses, malpropres, ete., tantôt dans des parties saines, qu’elles le soient réellementou seulement en apparence. Dans un foyer isolé, qui ne sera qu'une fraction de l'épidémie, on observera souvent une marche correspondante à celle de l’épidémie générale : les premiers cas de choléra seront les plus violents et les plus rapidement mortels, plus tard, ils dureront plus longtemps et seront plus légers. Dans une seule maison, l'épidémie locale règne rarement plus de 15 à 16 jours (Pettenkofer, Delbrück). Cependant la traînée épidémique peut se prolonger pendant 6 mois et, d'une manière générale, les épidémies de maisons particulières, comme l'épidémie de toute une ville, présentent un accroissement rapide et une diminution plus lente (Schütz). En dehors des cas qui appartiennent aux épidémies domestiques, il y en a d'autres tout à fait isolés et qui semblent avoir été importés d’un foyer morbide. Les épidémies très-limitées qui se développent quelquefois dans les grandes villes (en raison d’une impressionnabilité plus faible ?) consistent essentiellement dans la formation successive et prompte de plusieurs petits foyers cholériques qui s’éteignent rapidement; dans tout le reste de la ville, il n'ya alors qu’un petit nombre de cas complétement sporadiques. Dans les petites épidémies à la campegne, on peut suivre plus souvent et parfois presque sans lacune, la filiation successive de la contagion: la chose fut possible dans quelques-unes des petites épidémies du Wurtemberg en 1854; dans ces circonstances, il ne saurait être question d’influences épidémiques générales, de propagation par l’air, etc.

S 426. Variations dans la marche des épidémies. — Chaque épidémie un peu considérable se compose des cas particuliers de choléra et d’un nombre beaucoup plus considérable (4) de diarrhées avec ou sans vomissement, d'états gastriques, etc.; ces derniers

(1) A Vienne, en 1836, la partie ouest de la ville était seule attaquée, les 3/4 restants de la ville furent épargnés. A l’occasion d’une fête populaire qui eut lieu à cette époque, 50,000 hommes se livrèrent pendant 3 jours et 3 nuits à des excès de toute sorte et commirent mille imprudences ; tout cela n’augmenta pas le moins du monde le nombre des malades, et les malades envoyés à l'hôpital provenaient exclusivement de la partie infectée de la ville (Husemann, loc. cif,, p. 6).

accidents sont les résultats les plus légers de la dissémination de la cause, et ils se transforment en choléra véritable par toutes les gradations possibles. Beaucoup de personnes souffrent encore d'un malaise indéterminé, elles éprouvent de la fatigue dans les jambes et une sensation de pression à l’épigastre, elles ont de la tendance aux sueurs, aux palpitations, à la syncope ; les purgatifs et les vomitifs agissent avec intensité, ete. L'influence cholérique joue souvent un rôle dans un grand nombre de maladies aiguës, et chez les malades les plus différents {fièvre typhoïde, etc.), l’on voit se développer du collapsus, mais surtout un état adynamique; les crampes dans les mollets, l'apparence ansérine et même l’algidité de la peau, la réfrigération de la langue, les vomissements, etc., peuvent survenir ; bien plus, l’on verrait se produire chez presque tous les agonisants, quelques heures avant la mort, des évacuations aqueuses et un habitus cholériforme, ainsi que le démontrent les faits constatés à Vienne, en 1831, par Güntner. Le plus souvent, les petites épidémies ne sont pas accompagnées de cette constitution cholérique générale ou de diarrhées généralisées, et il y a même dans les grandes villes des épidémies intenses et circonscrites où il ne saurait être question d’une influence épidémique générale (1).

L'influence du choléra s'étend parfois sur toute la constitution médicale ; beaucoup d’autres maladies aiguës, pneumonies, bronchites, fièvres typhoïdes (2), fièvres intermittentes, disparaissent alors presque complétement devant lui; mais surtout pendant qu'il règne, les influences nuisibles ordinaires ne donnent plus lieu qu'à une seule maladie, le choléra ; les autres sont mises de côté, et comme la mortalité qui en est la conséquence diminue d'une manière considérable, il peut se faire que la mortalité générale pendant une certaine période ne soit pas plus élevée que celle des autres années. Dans la grande majorité des épidémies, dans la plupart des récentes et dans un grand nombre de celles de la

(1) C'est ainsi qu'à Glasgow et aux environs il y avait en traiteement en 1849 2,234 cas de choléra et 13,098 cas de diarrhée (Balÿ und Gull, Gaz hebd. 1851, p. b63). A Londres, en 185#, on déclara 142,351 cas de diarrhée ; sur ce nombre 10,000 seulement eurent le choléra, mais il faut ajouter que 2,512 individus moururent en outre de diarrhée.

(2) Wagner a fait à ce sujet une remarque intéressante au sujet de la première épidémie de Vienne. A l’approche et au début de l’épidémie cholérique, les lésions anatomiques de la fièvre typhoïde se caractérisaient par des ulcères intestinaux plus rares et par une tuméfaction moins forte des follicules isolés ; à la fin, la forme réticulée existait seule, et la tuméfaction des ganglions lymphatiques était moins considérable,

première invasion épidémique, à Hambourg par exemple en 1839, il n’y eut aucune exclusion de cette nature à l’égard des autres maladies aiguës (1); on observa toutes les maladies ordinaires, assez souvent même elles augmentèrent ; la fièvre typhoïde, la dyssenterie, ia rougeole, plus rarement la scarlatine et la variolè, la fièvre puerpérale, la suette, la diathèse furonculeuse, la diphthérie et la gangrène d’hôpital (2), régnèrent fréquemment à côté du choléra ; assez souvent la fièvre typhoïde se développa à la suite d'une manière épidémique. Les maladies ordinaires conservent leur mortalité qui s'ajoute à celle du choléra ; elles peuvent même en fournir une plus forte, si bien que, dans une année de choléra, la mortalité moyenne par ces maladies, abstraction faite des cas de choléra, serait plus forte que dans les années communes. L'année suivante se signale ordinairement par une faible mortalité, vraisemblablement parce qu'une grande quantité d'individus invalides ont été enlevés dans l’année de l'épidémie. Les grandes épidémies sont, d'une manière générale, les plus violentes et les plus mortelles ; cependant il y a sur ce point de très-nombreuses exceptions, et 1l y a en particulier beaucoup d’épidémies où la propagation est faible et la mortalité forte.

Un phénomène bien remarquable que l’on a déjà traité de fable, mais tout à fait à tort, et qui s’observe sur le règne animal dans beaucoup de grandes épidémies (3), c’est que certains oiseaux, les moineaux, les hirondelles, les corbeaux, ete., s'éloignent des villes frappées peu avant l'épidémie ou pendant ses ravages; ils reviennent de nouveau quand elle est terminée ou notablement diminuée. Le rapport qu'il y a entre ce fait et le choléra et la nature de ce rapport doivent rester réservés.

(1) À Londres en 1848-49, on observa un fait intéressant : en général, les autres maladies zymotiques ne disparurent pas pendant l’épidémie de choléra, mais leur persistance était surtout manifeste dans les parties de la ville où le choléra faisait le plus de ravages.

(2) A Saint-Pétersbourg en 1831, à Varsovie. en 1831, à l’hôpital de Prague en 1831-1832, en 1836, à Vienne, en 1818, on observa en même temps que le choléra des érysipèles malins, la pyémie, etc. 11 faut regarder comme très-problématique le rapport étroit que Pytha admet entre le choléra et ces accidents auxquels il donne le nom de choléra des plaies (Wund-Cholera). Il est plus probable que l'encombrement extrème des hôpitaux par le fait de l’épidémie à amené une plus grande corruption de Pair. C’est sans doute aussi la cause de l’aggravation notable des ulcères syphilitiques et scorbutiques, notée par beaucoup d’ observateurs en temps de choléra.

(3) Le fait se produisit à Saint-Pétersbourg en 1848 (Müller), à Riga en 1848 (Bärens), dans la Westphalie en 1849 (Bensel), dans les épidémies de 1854, dans beaucoup de localités de l'Allemagne, de la France, de la Suisse, etc. (Gazette hebdomadaire, 1855, p. 116 et Hirsch, Loc. cit., p. 256).

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$ 427. Différences dans le caractère des épidémies. — Certaines différences peuvent exister dans le caractère général des épidémies cholériques, quoiqu'elles soient moins marquées que dansles autres maladies épidémiques, et en particulier que dans la fièvre typhoïde et la scarlatine. C'est ainsi que quelquefois les enfants seront atteints dans une grande proportion, que d’autres fois, ils seront presque complétement épargnés, comme cela eut lieu par exemple à Orenbourg en 1829, à Moscou en 1830, et principalement dans toute. la Russie, lors de la première traînée épidémique ; l’exanthème du choléra, les parotides et les autres processus métastatiques, la diphthérie, la pneumonie, et même les crampes musculaires et les vomissements sont tantôt très-fréquents et très-marqués, tantôt beaucoup plus rares ; l’état typhoïde, les récidives arrivent tantôt très-souvent, tantôt comme phénomènes exceptionnels (1). Les phases d’une même épidémie se caractérisent quelquefois par des particularités spéciales, 1l peut y avoir tout d’un coup beaucoup de cas pernicieux, beaucoup de cas avec selles sanglantes, avec diphthérie, beaucoup d'états typhoïdes, des formes spéciales d'accidents consécutifs, etc. (2). Quelques rapports traitant de ces différences peuvent bien porter l'empreinte de recherches trop minutieuses sur des points accidentels et secondaires ; cependant la chose a trop d'importance, pour qu’on ne considère pas comme contraire à la nature une description de la maladie qui ne concorde point dans tous les plus petits détails avec le tableau général. Son intérêt réside encore dans ce fait très-intéressant que des re-

(1) Exemples : à Berlin en 1852, la forme typhoïde et les lésions diphthériques de l'intestin étaient rares (Güterbock) : à Moscou en 1852-53, les crampes étaient beaucoup plus rares que dans les épidémies précédentes, par contre la forme typhoide se montrait 90 fois sur 100 (Gaz. méd., 17 septembre 1853). Les épidémies de 1853-54 se caractérisèrent dans beaucoup de points de la France et d’après l’observation des médecins les plus éminents des hôpitaux de Paris par un faible degré de la cyanose, de l’algidité et des crampes (Gaz. hebd. 1854, p. 232). On fit

-Ja même remarque à Vienne, à Prague en 1854 : les selles n'étaient pas aussi pro-

fuses qu'antérieurement, les crampes étaient peu marquées, par contre les douleurs d'estomac étaient des plus violentes (Petters, Prag. Vierteljhr. 1856, ?, p. 146). — Les épidémies de 1848-49 revètirent en beaucoup d’endroits un caractère plus grave que lors de la première invasion en 1832; la forme typhoïde fut plus fréquente, et peut-être aussi la maladie plus contagieuse. D'après Barchewitz, à Elbing en 1831, la sécrétion ordinaire n’aurait été que légèrement modifiée.

(2) En ce qui concerne la fièvre typhoïde, Heimann a fait à Cologne, pendant l'épidémie de 1849, une remarque qui n’est pas sans intérêt. La forme typhoïde devint plus fréquente dans la seconde moitié de l'épidémie, à mesure que l'air de l'hôpital se corrompait de plus en plus; elle diminua après l'évacuation et la ventilation des salles. Gendrin avait déjà considéré la forme typhoïde comme dépendant surtout du mauvais air de l'hôpital, opinion qui ne nous paraît pas fondée.

cherches spéciales, exactes et ultérieures, doivent élucider, à savoir si réellement, comme quelques-uns le supposent, le choléra revêt un caractère essentiellement différent dans un climat où il n'est pas endémique. Contre une telle manière de voir, on peut produire la remarque de Parkin que, à la Jamaïque en 1851, par conséquent dans un climat chaud, l’algidité, l'oppression, le facies cholérique n’étaient pas aussi marqués qu’en Europe.

S 498. Statistique des épidémies. — Dans la statistique générale d’une épidémie, il est préférable de s’en tenir plutôt au nombre des décès qu'au nombre des malades; la liste même des décès ne mérite pas une confiance absolue, parce qu’elle renferme beaucoup de cas de mort dus à une autre maladie, et que d’autre part on peut cacher beaucoup de décès cholériques pour des motifs différents; cependant elle a une valeur bien plus considérable que celie du nombre des malades. Sans doute, il est assez difficile que le nombre des malades soit partout dans un rapport déterminé avec le nombre des morts, et que, par suite, l'on puisse conclure avec raison du nombre des décès àla totalité des cholériques (comparez le chapitre de la mortalité). Cependant, d'une manière générale il en est ainsi. Le nombre des malades très-souvent peut être à peine utilisé en raison de faux diagnostics, d'erreurs intentionnelles, ou parce qu'on mêle ensemble tous les cas d’une épidémie, malgré leur intensité différente ; il faut surtout se défier de ces statistiques qui, sans faire de distinction entre la simple diarrhée, la cholérime et

le choléra, doivent servir à recommander un traitement particulier.