CHAPITRE Il

SYMPTOMATOLOGIE. — APERÇU DU COURS GÉNÉRAL DE LA MALADIE. S 499. Idée générale du processus echolérique. — Le choléra

éclate par une attaque à marche rapide, apyrétique; les évacuations profuses et décolorées, les vomissements, les crampes, le collapsus, la suppression de la sécrétion urinaire, la disparition du pouls, l’algidité et la cyanose en sont les principaux symptômes. Ces phénomènes cependant n’appartiennent qu'aux cas confirmés, et comme dans les autres maladies infectieuses, comme dans les maladies typhoïdes par exemple, il y a beaucoup de degrés, la

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cause spécifique donnant lieu tantôt à une maladie violente, tantôt à une atteinte très-légère. On est aujourd’hui tombé d'accord sur ce point, que beaucoup de formes de nature identique ne diffèrent entre elles que par le degré d'intensité.

$ 430. Diarrhée cholérique. — L'action la plus légère de la cause du choléra se traduit par une simple diarrhée cholérique ; elle peut constituer la première période de la maladie, mais le plus souvent elle ne doit être considérée que comme une forme atténuée, comme le résultat d’une intoxication faible sans tendance particulière à un développement ultérieur sous des formes plus graves.

Dans ces circonstances, on voit se produire chaque jour de deux à huit selles claires, muqueuses et riziformes, colorées par la bile ; les premières ont lieu le plus souvent la nuit, ou de grand matin; elles sont accompagnées de plus ou moins de flatulence et surtout de borborygmes, la douleur du ventre au contraire est faible ou fait défaut. Souvent le bien-être général, l'appétit sont conservés: dans un très-grand nombre de cas la diarrhée s'accompagne d’un enduit blanchâtre de 1% langue, d’un goût pâteux, de soif, de pression à l’épigastre, de dégoût et de nausées : joignez à cela du malaise, de l’affaissement, de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreilles, la diminution de la sécrétion urinaire, et des crampes dans les mollets ; il peut aussi y avoir de la tendance au refroidissement des extrémités, aux sueurs profuses, et même un mouvement fébrile. La diarrhée cholérique dure le plus souvent de 5 à 7 jours, dans les cas tout à fait légers elle est plus courte, dans d’autres elle se prolonge pendant plusieurs semaines; elle peut à cette époque, tôt ou tard, se transformer en choléra véritable, sous l'influence d’une cause nuisible nouvelle, ou spontanément. Dans le grand nombre des cas, la guérison est la règle, elle a lieu peu à peu chez les personnes âgées, très-affaiblies, chez les petits enfants; mais dans des circonstances extérieures extrèmement défavorables, chez des soldats en campagne par exemple, une terminaison funeste peut se produire au milieu de phénomènes d’épuisement, el même sans quil y ait eu transformation en une forme plus grave : le malade devient de jour en jour plus faible, son facies indique la prostration, la teinte est terreuse et dans l'espace de quelques jours, de huit jours au plus, l’on voit mourir surtout les enfants et les vieillards, sans que les symptômes du choléra confirmé soient survenus, à part quelques soupcons de crampes.

La diarrhée cholérique se distingue de toute autre diarrhée, en

ce que les évacuations peuvent contenir la matière infectante, le miasme cholérique, ou donner lieu à son développement ; c’est ce qui prouve la nature tout à fait spécifique de ce flux intestinal. La forme de la maladie ne fournit aucun élément assez constant pour la distinguer de la diarrhée ordinaire ; cependant, dans beaucoup de cas, elle se caractérise par la ténacité plus forte des évacuations, par une prostration plus considérable, et par un rétablissement plus lent du malade; les borborygmes sont généralement plus marqués que dans la diarrhée ordinaire, et les troubles nerveux légers que nous mentionnerons au $ 433 existent plus souvent.

S 431. Cholérine. — On désigne, sous le nom de cholérine, un degré plus intense de l’intoxication; à la suite d’une diarrhée, souvent même d'emblée, mais toujours après une journée de prostration et d’anorexie, l’on voit survenir, de préférence la nuit, des évacuations qui se succèdent rapidement et se produisent sous forme d'une attaque; elles sont copieuses, tout à fait liquides, manifestement bilieuses ou presque décolorées, leur consistance est séro-floconneuse; elles s’accompagnenv-bientôt de vomissements constitués d’abord par le contenu de l'estomac, puis par des fluides amers et acides. Il y à de la douleur et de l'anxiété épigastriques, la sensation de faiblesse est extrême et va jusqu'à la syncope, il y a du vertige et des bourdonnements, de la douleur de tête et une soif intense: on peut constater un peu de diminution dans la chaleur de la peau et la fréquence du pouls, la sécrétion d'urine devient plus rare, il peut y avoir de la rétraction et des crampes légères dans les mollets. Lorsque cet état augmente encore, que les évacuations se décolorent tout à fait et que la sécrétion de l’urine s'arrête, on donne à ces cas le nom de choléra, et celui-ci parcourt ensuite toutes les modalités possibles de sa marche. Quand la maladie reste à l’état de cholérine, le malade peut se rétablir avec rapidité, mais il retombe facilement au moindre écart de régime ; elle peut aussi laisser à sa suite un état morbide de plusieurs jours, fébrile ou apyrétique, que caractérisent de la prostration, des enduits saburraux, de la soif, une diarrhée modérée, des sueurs abondantes et parfois un peu d’albuminurie; cet ensemble de phénomènes disparaît lentement. Lorsque dans quelques cas la convalescence se prolonge avec des symptômes qui font penser au choléra typhoïde, l’on voit se développer une céphalée intense, de la prostration, des bourdonnements d'oreilles, et une faiblesse générale,

S 432. Choléra confirmé. — Ces formes moyennesse transforment sans limite précise et par de nombreux degrés successifs en choléra confirmé ; le cours de la maladie compreud naturellement alors trois parties, les prodromes, l’attaque et la période de réaction ; ces deux dernières peuvent se comparer à la première et à la seconde période de la fièvre typhoïde, il y a analogie complète. En effet, dans le choléra comme dans cettte maladie, la période rétrograde n’est parfois qu'une simple restitutio ad'integrum, qui conduit rapidement à la convalescence ; d’autres fois au contraire, les altération résultant du processus cholérique n'arrivent que lentement à leur développement complet, les conséquences de l'attaque se prolongent, les fonctions importantes sont troublées de maintes facons, il survient des modifications secondaires du sang et des organes ; il en résulte une seconde période grave de la maladie, caractérisée par des états deutéropathiques de nature très-diverse.

S 433. Période des prodromes. — Les phénomènes prodromiques sont les premiers résultats de l’intoxication et les moins caractéristiques ; leur séparation de la maladie véritable est justifiée par ce fait que l'attaque diffère énormément de ce malaise le plus souvent simple et à peine marqué qui leur appartient,

Le malaise prodromique le plus ordinaire consiste dans la | diarrhée cholérique déjà décrite; au point de vue pratique en temps d’épidémie, on doit considérer cette diarrhée comme le début possible du processus cholérique. Son importance comme phénomène précurseur de l'attaque, après n'avoir pas été assez généralement appréciée dans la première épidémie (1), a été re- { connue de toutes parts, et même elle a été exagérée, car on la re- | gardait comme presque constante. Les nombreuses recherches des | derniers temps ont démontré qu'elle existe bien d’une manière certaine dans les quatre bons cinquièmes des cas (2); elle précède

(1) Beaucoup de médecins avaient pourtant déjà reconnu son importance dans les premières épidémies, et croyaient que le traitement immédiat de la diarrhée pouvait empêcher l’attaque de choléra. (Leo, Radius Cholerazeit, 1, p. 15).

{2) Dans les dernières épidémies, cette diarrhée prémonitoire ou mieux prodromique semble avoir été moins fréquente, En 1866, MM. Horteloup, Mesnet, Po- | tain ne l'avaient constatée que dans la moitié des cas. Le Rapport sur l'épidémie

de Paris en 1853-54 indiquait bien cette diarrhée comme ayant existé 4,359 fois

sur 4,740 malades. Mais M. le docteur Ernest Besnier à fait voir ‘Rapport à la Société médicale des hôpitaux, en 1866, Bulletin, t. IT, p. 239) que si l’on retranche de ces nombres les 2,491 cholériques qui avaient ressenti de la diarrhée un jour seulement avant l'entrée à l'hôpital, «il ne reste plus que 1,868 malades sur 4,910,

Æ 2yant eu une diarrhée réellement prémonitoire, c'est-h-dire existant depuis un à

deux jours et plus avant le début des accidents graves,» soit 38 p. 100 ; M. Da- | maschino (De lu diarrhée dite prémonitoire du choléra, Bulletin de la Société de

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l’accès tantôt pendant peu de temps, un demi-jour, tantôt même plusieurs semaines, le plus souvent 1-3 jours. Comme le malaise est fréquemment peu marqué, que les douleurs en particulier font défaut ou sont insignifiantes, les malades se montrent souvent tout à fait indifférents à cet accident. Les écarts de régime qui se produisent alors font éclater ou rendent imminente une attaque ; quand, au contraire, cette diarrhée est traitée par un régime convenable, le choléra se produit assez rarement, et souvent même la guérison a lieu lorsque les influences nuisibles viennent à cesser.

Le danger paraît augmenter avec l’âge des individus et donner lieu plus souvent à la transformation de la diarrhée cholérique en choléra confirmé (Buhl). On ne saurait fonder sur l’absence ‘ou la présence de la diarrhée prodromique des règles pronostiques certaines ; cependant il y a assurément des manifestations beaucoup plus graves dans les cas où cette diarrhée manque, et où les signes caractéristiques de l'attaque surviennent tout d’un coup.

Outre la diarrhée, accompagnée ou non de troubles gastriques, on observe quelquefois en même temps, plus rarement à l’état isolé, des troubles généraux et nerveux; ils précèdent plus ou moins le choléra. Ce sont surtout de la tension et de la faligue dans les jambes, de la tendance au refroidissement des pieds et des mains, une susceptibilité remarquable contre toute mnpression auditive, du vertige, de l’'engourdissement des membres, une agi-

tation générale, des palpitations, des sueurs abondantes, des sensations pénibles de diverse nature dans l'abdomen, au creux épigastrique et aux extrémités ; la diminution de l'appétit, et des borborygmes passagers de l'intestin existent presque toujours.

L'on ne rencontre que très-rarement des individus chez lesquels l'attaque n’a point été précédée plus tôt ou plus tard de quelquesuns de ces symptômes; les cas à début subit sont tout à fait exceptionnels dans nos contrées, et les anciens rapports qui les compa-

méd. des hôpitaux, 10 octobre 1873, p. 317), sur un total de 100 cas scrupuleusement interrogés à ce point de vue, n’a également constaté la diarrhée prodromique que 35 fois sur 100; dans les autres cas, les vomissements, les crampes, l’algidité . avaient éclaté en même temps que le flux intestinal, ou bien l’un de ces phénomènes apparaissait avant la diarrhée et l’accompagnait ensuite dans son évolution. Cette diarrhée, quand elle existe, est donc véritablement prodromique comme la douleur du côté dans la pneumonie ; elle n’est pas l’annonce du choléra, dit M. Damaschino, elle en est le commencement. Ajoutons que le traitement du choléra a, il est vrai, d'autant plus de prise que la maladie est moins avancée, mais cependant qu’une intervention active ne réussit pas toujours à suspendre ces diarrhées et à faire avorter le choléra. E. V.

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raient à l’action de l'éclair ou d’un boulet de canon, ont vraiment exagéré; le plus souvent leur interprétation a été inexacte, parce que la diarrhée prémonitoire a passé inapercue. Les personnes affaiblies, déprimées par une autre maladie, présentent en général les prodromes les plus courts et les plus insignifiants.

I ne faut pas confondre avec les véritables prodromes cholériques qui tiennent à l’action initiale de la cause spécifique, les conséquences de la surexcitation morale et en particulier de la crainte du choléra qui se traduisent chez les individus très-irritables par de nombreux symptômes hystériformes. On doit distinguer de même des véritables prodromes les symptômes qui, dans les épidémies, sont chez beaucoup d'individus le résultat d'un changement de régime, du jeûne ou de l’usage des spiritueux, de la privation des aliments ordinaires, de l’eau, etc.; ces troubles légers se confondent souvent avec les véritables prodromes du choléra.

S 434. Première période : attaque de choléra Guy: — Une diarrhée simple et modérée précède ordinairement l'attaque pendant un certain temps; sans aucune raison où à propos d'une influence nuisible quelconque, d’un écart de régime, d’un mouvement de l'âme, d'un refroidissement, etc., la diarrhée augmente rapidement, d'ordinaire pendant la nuit, ou peu à peu dans le cours d'un demi-jour. Quand il n’y a point eu de diarrhée antérieure, tout le contenu de l'intestin se vide à l’aide d’une ou de deux évacuations copieuses, et l’on voit survenir rapidement quelques selles (3-4) caractéristiques ; dans d’autres cas, elles sont irèsnombreuses (10-20). Ces selles sont abondantes, au début elles sont encore un peu colorées, mais bientôt elles se décolorent, elles ne dégagent aucune odeur fécale, leur couleur est grisâtre, d’un blanc verdâtre, elles sont troubles et floconneuses, et elles se produisent rapidement sans aucun obstacle comme si elles coulaient d’un tuyau. Avec ces évacuations abondantes, décolorées, si connues sous le nom de selles riziformes, l'état du malade change complétement ; très-souvent même l'individu atteint n’a pas une conscience exacte de sa situation, et en particulier il ne se croit pas atteint du choléra.

Après quelques selles riziformes abondantes, le malade se trouve

(1) En France, nous comprenons sous le nom d'attaque de choléra tous les phénomènes observés pendant le cours de la maladie : les Allemands au contraire réservent ce nom pour désigner l’aggressus, l’insullus, sinon la période de début, au moins les symptômes qui sont l'effet direct et immédiat de l'influence épidémique; l'attaque pour eux cesse au moment où commence la période de réaction.

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extrèmement mal, il est complétement épuisé, il délire et semble plongé dans la stupeur, les traits de son visage s’altèrent, il éprouve des bourdonnements d'oreilles, des palpitations, de l’angoisse et de l'oppression, une tension à la région du cœur et à lépigastre ; les vomissements arrivent bientôt, ils sont formés au début des résidus alimentaires, puis des boissons, enfin d’un liquide blanchâtre ou grisâtre, floconneux, très-analogue à celui des selles. Pendant que les évacuations se continuent ainsi par haut et par bas, à un degré intense ou modéré, accompagnées de sensations de pression et de douleurs dans l’abdomen, et parfois de violentes douleurs gastriques, la soif est intense et coïncide avec une sensation de chaleur intérieure, le malade est toujours agité, anxieux ou déjà prostré; les symptômes caractéristiques ultérieurs du choléra se développent alors. Des crampes musculaires douloureuses surviennent dans les mollets, souvent aussi dans les cuisses, la plante des pieds, les bras et les doigts, plus rarement à la face et dans les muscles de l'abdomen. La voix perd son éclat, et, si elle disparait, elle devient rauque et enrouée. La peau paraît plus fraîche, surtout celle des extrémités, le nez et le front se refroidissent de plus en plus, ils donnent une sensation de sécheresse ou de froid humide; le malade n’a point conscience de ce refroïdissement, il continue à se plaindre d’une chaleur intérieure, La peau devient flasque et ridée, surtout aux doigts, et le pli qu’on y forme disparait lentement ; sa coloration devient plus foncée, plus grise ; un cercle bleuâtre entoure les orbites ; les mains, les pieds, les lèvres, les ongles revêtent une coloration bleuâtre. La langue, large et humide, le plus souvent chargée d'enduits blanchâtres, donne également une sensation de froid. A la suite des selles riziformes, des vomissements et des crampes, le pouls radial est toujours plus petit, sa fréquence est moyenne ou considérable suivant l’accroïissement des symptômes ; les battements et les bruits du cœur deviennent aussi plus faibles. La sécrétion urinaire cesse ; on trouve l'abdomen un peu déprimé, dépourvu d’élasticité, et d’une consistance pâteuse ; le son mat de la percussion fait constater, au-dessus de l'ombilic et dans un rayon assez considérable, la présence de liquides contenus dans les intestins, la fluctuation peut être quelquefois perçue.

S 435. Stade asphyxique. — L'intensité des cas, extraordinairement variable, motive la différence que l’on a établie entre les attaques légères et les attaques graves ; après la première période des évacuations violentes et des symptômes qui en sont la consé-

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quence directe, les phénomènes abdominaux éprouvent ordinai- rement un peu de rémission ou une pause, la diarrhée devient plus rare, le vomissement cesse, sans que pour cela le malade se trouve mieux. L'attaque peut alors, après une durée de quelques heures ou au plus d’une demi-journée à un jour, entrer dans une période rétrograde avec les signes de la réaction. Mais dans un très-grand nombre de cas les symptômes précédents atteignent un degré plus considérable. Le stade que l’on a souvent décrit sous le nom de stade asphyxique ou paralytique n'appartient qu'aux cas presque désespérés, et le plus souvent il établit le passage à l’agonie : les malades sont alors dans un épuisement extrême; couchés, ils restent sans mouvement, leurs joues et leurs tempes sont fortement creusées, tout leur corps paraît extrêmement amaigri, la peau est partout ratatinée, elle a perdu sa turgescence et son élasticité. Le visage et les extrémités donnent une sensation de froid, et le plus souvent de froid humide, la coloration de la peau devient de plus en plus d’un gris plombé, elle est d’un violet foncé aux mains, aux pieds, aux oreilles, etc., et presque noire aux lèvres. L'intelligence est dans beaucoup de cas parfaitement conservée, dans d’autres il y a plus ou moins d’affaissement, de torpeur et de prostration ; plus rarement une surexcitation considérable a lieu, se continue et s'accroît au milieu de douleurs violentes d’oppression, et l’état semble tout à fait désespéré. La voix est presque éteinte, l'haleine est froide ; la constriction et la sensation d’angoisse de l’épigastre et de la région du cœur continuent ; la respiration devient de plus en plus superficielle et difficile. Le pouls ne se perçoit plus à la radiale, et toujours il est à peine sensible à la | carotide, à la crurale, etc., le second bruit du cœur disparaît, les | artères coupées ne saignent plus, les veines incisées ne fournissent que quelques gouttes d'un sang noir, très-épais, ne rougissant plus à l'air. La soif continue à être très-vive, le vomissement et la diarrhée se produisent encore à un degré modéré ou ont tout à fait cessé; les évacuations liquides ont souvent lieu d’une manière involontaire, elles sont rarement très-abondantes et contiennent fréquemment du sang ; presque toutes les sécrétions sont taries ; les crampes peuvent continuer ou cesser, plus souvent elles persistent.

Le rétablissement ne se produit dans ces circonstances qu'assez rarement ; dans la grande majorité des cas, l’aspectextérieur devient cadavérique, le refroidissement de la peau augmente, des sueurs visqueuses apparaissent, les yeux qui pouvaient auparavant se

diriger restent à demi ouverts, l’action du cœur s’épuise, la respiration est profonde, suspirieuse ou râlante, la sensibilité et la conscience s'éteignent.

Une quantité de malades meurent ainsi lorsque les symptômes violents de l'attaque se sont produits; la mort peut arriver au bout de deux heures, mais elle a lieu le plus souvent dans l’espace de deux jours. Quand la vie persiste au delà de ce temps, d’autres phénomènes se produisent toujours; l'attaque proprement dite ne dure pas plus de 24 à 36 heures.

S 436. Période de réaction ou de réparation. — La seconde période comprend la période de retour, de réparation, ou les phénomènes dits réactionnels, ainsi que les processus morbides secondarres etles états d'épuisement qui s’y rattachent si souvent. Le choléra ne peut guérir qu'en passant par la période de réaction; on ne doit point se représenter sous le nom de réaction un ensemble de processus actifs bien caractérisés : très-souvent les phénomènes de l'attaque deviennent simplement rétrogrades, sans nouveaux symptômes particuliers. Le changement favorable qu’éprouve le malade ne survient pas tout d'un coup, mais lentement. On commence par constater un peu d’élévation de la chaleur de la peau, les battements du cœur se font de nouveau sentir, le deuxième bruit se perçoit clairement, le pouls revient après avoir disparu, les évacuations cessent tout à fait ou ne se produisent que rarement.

S 437. itéaction complète. — Dans les cas les plus favorables seulement, la réaction se fait d’une manière complète et s'achève sans être troublée. La chaleur se répartit uniformément, la coloration grise et cyanosée de la peau disparaît, l’aspect extérieur se ranime; l'anxiété et l'oppression, le désir de boissons froides, la faiblesse extrème disparaissent. Le pouls se relève peu à peu, le sang commence à circuler dans les veines, il est plus Hquide et rougit de nouveau en présence de l'air; la respiration devient régulière, profonde et libre; la voix se renforce, la température du corps mesurée au thermomètre ne s’élève pas ou ne dépasse que de très-peu la normale, le mouvement fébrile n’existe point ou est tout à fait insignifiant ; quelquefois cependant le visage devient rouge, la tête douloureuse et entreprise, les évacuations cessent ou il y a encore un peu de diarrhée et de vomissement, mais les selles sont colorées par la bile, et le ventre reprend de nouveau son développement ordinaire; la sécrétion de l'urine reparaît avec les caractères particuliers de l'urine. Un sommeil calme et réparateur s'établit, l'appétit renaît, le pouls devient

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normal ou se ralentit, des sueurs chaudes se développent, les sécrétions bronchiques donnent souvent lieu à de l’expectoration, rarement il y à des furoncles ou un exanthème. La diurèse devient abondante, les selles sont plus consistantes, le malade est bien encore au début très-faible, mais la guérison devient complète dans le cours de quelques jours à une semaine à partir de la fin de l’attaque, et souvent après six à dix jours de l’ensemble de la maladie.

S 438. Réaction incomplète. — Dans un grand nombre d’autres cas la réaction est hésitante et incomplète, et l’on voit se développer une foule d'états intermédiaires entre l’attaque et la guérison, avec une marche toujours chancelante et dangereuse. Les premiers

signes de la réaction apparaissent bien, mais la chaleur de la

peau ne se répartit pas d’une manière uniforme, la figure et les mains sont encore froides alors que le tronc est brûlant, l’algidité peut encore revenir partout d’une manière temporaire, la sécrétion urinaire cesse ou ne se produit plus d’une manière suffisante après la première évacuation, le pouls ne se développe pas comme il faut, 1l reste petit et peut de nouveau complétement disparaitre ; les malades se sentent très-abattus et épuisés, leur tête est prise ; ils sont somnolents, agités ou prostrés. Dans ces étais de réaction incomplète et hésitante, qui peuvent :2 produire sous des formes très-différentes, etqui tiennent très-souvent à un simple épuisement par la violence de l'attaque, ou aux conditions défavorables antérieures de l’organisme, l’on voit survenir quelquefois un collapsus subit pendant lequel le malade succombe; ou bien encore les symptômes principaux de l'attaque reviennent peu à peu et ils augmentent jusqu'à formation du stade asphyxique. Lorsque le refroidissement et la cyanose se sont reproduits de nouveau, une nouvelle réaction peut encore se développer après de nombreuses oscillations, mais le plus souvent elle est passagère, rarement elle mène à un résultat favorable, elle s'accompagne toujours des phénomènes de l’état typhoïde. Un grand nombre de cas de mort surviennent souvent dans ces Cas de réaction commencée, mais prolongée et incomplète ; beaucoup d’autres cas tournent autrement, le développement de symptômes typhoïdes donne lieu à d’autres accidents secondaires.

S 499. Réaction exagérée, — Bien différents se montrent les états der'éaclion excessive qui sont beaucoup moins fréquents; laréaction s'accompagne d'un mouvement fébrile intense, le visage etles conjonctives sont le siége d’une vive injection, les battements du

cœur deviennent désordonnés, le pouls est fréquent, plein, quelquefois dicrote, il y a une céphalalgie violente, souvent de la somnolence et parfois un peu de délire pendant la nuit. Cet état, qui dans son ensemble donne l'impression d’une réaction forte et bien marquée, ne dure pas longtemps, un jour, au plus un jour et demi; c'est essentiellement une fièvre de réaction avec état congestif et surtout congestion active du cerveau ou avec un léger trouble cérébral sans altération anatomique. Cet état peut ne pas conduire à des localisations ultérieures, rétrograder assez rapidement et passer à une guérison complète coïncidant avec une élimination abondante d'urine, le développement d’un exanthème ou des sueurs profuses. Quand la chose n’a point lieu, les symptômes de l’état typhoïde apparaissent bientôt, et, en fait, cette réaction dite excessive, très-souvent n’est rien autre chose que le début de ces désordres secondaires ; les congestions qui existent déjà persistent et augmentent de plus en plus.

S 440. Cheleratyphoid. — Sous le nom de choleratyphoid (typhus cholérique ou typhoïde cholérique) on comprenait autrefois tous les troubles secondaires survenant dans le choléra. On ne peut nier que ces accidents aient un caractère commun auquel convient l’épithète de {yphoïde, dans le sens séméiologique du mot, c'est-àdire une faiblesse extrême, de la stupeur, de la sécheresse de la langue, etc. Outre ces symptômes, comparables en apparence à ceux de la seconde période de la fièvre typhoïde, il existe encore ici des désordres plus profonds, résultant de l’attaque antérieure de choléra, un épuisement considérable, une tendance marquée à certaines altérations du sang et des organes, à certains accidents cholériformes, tels que le refroidissement, la rareté des urines, lesquels peuvent persister longtemps. On comprend que pour la rapidité du langage, on emploie le nom de #yphoid pour désigner cet ensemble de phénomènes; mais il y a tout avantage à abandonner cette conception de «/a typhoide» comme représentant une forme morbide bien définie et toujours identique à elle-même ; ces états consécutifs doivent en être séparés, et garder leur signification et leur acception limitées.

$S 441. — ÆCaractères anatomiques et symptomatologiques du choléra typhoïde. — D'une manière générale ces états typhoïdes apparaissent le plus souvent à la suite d’une réaction prolongée telle qu’elle se produit après des cas légers, mais leur développement est irrégulier et hésitant lorsque l’attaque a eu la forme asphyxique ; ils surviennent le plus souvent trois ou quatre

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Jours après le début de l'attaque, rarement au bout de deux jours.

D’après la comparaison de beaucoup de résumés particuliers, - on peut admettre que presque un quart des cholériques véritables tombent dans l’état typhoïde; il est cependant remarquable de voir combien sa fréquence augmente dans certaines épidémies et à certaines époques, combien dans d’autres elle diminue; l’encombrement des malades, une médication trop irritante pendant l'attaque y prennent peut-être une part. D'une manière générale on peut dire que, plus que toute autre cause, la gravité de l’attaque est la raison particulière de l’état typhoïde; c’est ainsi qu’on le rencontre dans la plupart des cas de choléra dit asphyxique.

Au point de vue pathologique, ces états typhoïdes doivent être essentiellement considérés comme des altérations secondaires du sang, ou comme des troubles généraux avec localisations indéterminées, souvent multiples, dans un rapport direct avec l'attaque du choléra. [ls présentent à observer les particularités suivantes.

La réaction a commencé et marche parfois d’une manière si salisfaisante, que le malade se trouve pendant un ou plusieurs Jours dans un bien-être apparent jusqu'à ce que l’aggravation arrive. Plus fréquemment la réaction à peine commencée s'arrête en chemin, elle disparaît souvent, et, alors que le pouls est revenu, la cyanose et le refroidissement des extrémités sont encore incomplets ou apparaissent de nouveau, la respiration n’est pas tout à fait libre, les malades restent épuisés, fatigués, ils se plaignent d’une céphalée gravative et déprimante, ils soupirent, ils gémissent, ils deviennent de plus en plus indifférents, abattus et stupides, leur tête est brülante, leur visage et leur conjonctive s’injectent ; la stupeur se développe avec de la prostration, de la difficulté de la parole, joignez à cela de la surdité, et souvent un peu de délire accompagné de mussitation. La soif continue, la langue est chargée ou rouge et sèche, tremblotante, la fièvre peut avoir lieu ou faire défaut; la diarrhée et les vomissements, les phénomènes convulsifs. légers, la roideur des muscles de la nuque et des mains, les contractions des jambes et des doigts peuvent persister. Dans des cas extrèmement rares, la sécrétion de l'urine est abondante, le plus souvent elle est très-diminuée, fréquemment supprimée, souvent aussi l’excrétion seule est empêchée ounese fait qu'avec difficulté ; chez les femmes, il y a souvent des hémorrhagies par les parties génitales. Dans un très-grand nombre de cas, les malades tombent peu à peu dans le sopor, et les deux tiers au moins de ceux qui sont ainsi dans l’état typhoïde meurent après une durée de 2-6

jours au plus, et rarement de 1% jours. La guérison, dans les cas où les phénomènes sont faiblement développés, s'annonce par le retour du sommeil, des sueurs profuses, une sécrétion urinaire abondante et souvent un exanthème ou des furoncles.

S 442. Formes variées du choléra typhoïde. — Ces traits les plus habituels du tableau de la maladie se modifient profondément d’après les accidents particuliers qui se produisent et qui sont l’origine des complications secondaires ; aussi l'éfat typhoïde n’estil pas toujours identique à lui-même ; les principales différences qu'il présente sont les suivantes :

a. — L'état typhoïde consiste quelquefois dans une simple fiévre d’irritation (Dietl, Reuss), il est alors la conséquence d’une action violente qui a modifié profondément la nutrition et ébranlé avec force les fonctions de l’innervation ; on peut aussi le comparer avec Gendrin à la fièvre qui s'empare des individus congelés et trop rapidement réchauffés ; c'est là une forme grave de réaction exagérée. L’algidité a le plus souvent complétement disparu, le visage s'injecte vivement, le malade éprouve une céphalée intense, il est somnolent et souvent un peu égaré ; le pouls est accéléré et plein, le soir il y a une exacerbation. Une telle fièvre d'irritation peut durer pendant un court espace de temps sans aucune localisation ; en raison de l'épuisement qu'a déterminé l'attaque et de la tendance à la stupeur et à la somnolence, un appareil symptomatique spécial se développe, et du reste il est peu marqué. Ces formes de l'état typhoide sont les plus légères, ce sont essentiellement des états fébriles ; elles passent à la guérison, quelquefois avec l’apparition d'un exanthème, ou bien elles donnent lieu à l’un des accidents que nous allons décrire, ou elles se compliquent d’une hyperhémie cérébrale intense et d’une exsudation séreuse de l’encéphale (contracture des muscles du cou, convulsions limiiéest ete 4}

b. — Beaucoup d'états typhoïdes non-seulement sont en rapport avec le trouble persistant de la sécrétion urinaire, mais bien plus en dépendent essentiellement, ils sont de nature urémique. La question de savoir si le choléra typhoïde dépend uniquement de l’urémie peut être considérée comme une vieille querelle : il y a des états typhoïdes où rien ne justifie cette hypothèse, et le sang peut subir beaucoup d’autres altérations à la suite de l’accès, telles que rétention d’autres matériaux de sécrétion, résorption des éléments exsudés, épaississement prolongé du sang, effets consécutifs de la déperdition des sels, etc., ce sont là des causes qu'on

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ne peut vraiment négliger. Mais on ne saurait nier que l’insuffisance de la sécrétion urinaire ne soit un des éléments morbides les plus importants de cette période; les symptômes produits pendant la vie aussi bien que les lésions anatomiques trouvées après la mort justifient d’une manière complète l'hypothèse de l'urémie dans un assez grand nombre de cas. — L’urémie dans le choléra paraît être une véritable surabondance d'urée dans le sang et les tissus, puisqu'on trouve ce principe chimique en très-grande quantité dans ce liquide et dans beaucoup de secreta.

Prise dans un sens exact, la dénomination d’urémie, comme base fondamentale de l’état typhoïde, ne doit être donnée qu'aux cas où la sécrétion d'urine ne se produit point ou tarit de nouveau, ou à ceux du moins où l’urine éliminée est peu abondante, d’un poids spécifique très-léger en raison de la faible proportion d’urée, et contient une grande quantité d’albumine ; elle peut encore s’appliquer à ces cas où la réaction marche très-bien au début, mais où l'urine devient bientôt plus rare et où se développe rapidement un état tvphoïde bien accusé ; c’est dans ces cas surtout que l’urémie est évidente. Les malades tombent alors dans un état qui se caractérise de la manière suivante : le facies est sans expression et somnolent, l’apathie augmente jusqu'au sopor qui peut être troublé par de la surexcitation et du délire ; la respiration est profonde avec de longues pauses, le pouls est ralenti, sans augmentation notable de la chaleur dela peau car il n'ya pasouïily a à peine de fièvre. Le regard devient fixe, les pupilles sont immobiles, la conjonction présente souvent une sécrétion muqueuse abondante, la langue a de la tendance à se dessécher, elle est rouge ou chargée d’enduits brunâtres, les joues sont souvent injectées, la tête est brûlante alors que les extrémités sont froides. Rarement il se développe un exanthème, la diarrhée ordinairement persiste, les vomissements et les hoquets peuvent exister ou faire défaut, la peau offre souvent une sueur onctueuse, visqueuse, laissant déposer des cristaux d’urée ; dans des cas très-rares, il y a des convulsions généralisées, et le plus souvent des phénomènes généraux de paralysies se développent au milieu d’un coma progressif. Dans ces cas parfaitement caractérisés, l’urémie est bien marquée, elle existe seule ou domine de beaucoup la scène pathologique, sa fréquence n’est point très-considérable, elle entre peut-être pour la proportion d’un quart dans les cas de mort avec état typhoïde ; la terminaison fatale survient, presque sans exception, le plus souvent au bout de 2 à 3 jours, de 4 jours au maximum.

Outre ces cas, il y en a d’autres qui certainement forment la majorité, l’urémie n’y est pas aussi marquée, elle n’y est pas aussi évidente ; mais à côté d'autres états morbides et de ceux surtout que nous signalerons dans la fin de ce paragraphe, on doit tenir compte de l'insuffisance et de la faible quantité de la sécrétion urinaire; la lésion correspondante du parenchyrie rénal constitue alors un des éléments les plus importants de cet état typhoïde; 1l faut ajouter que, d’une manière générale, les autres états morbides sont d’autant moins dangereux que l'élimination de la sécrétion urinaire est plus libre. Très-souvent on observe des états mixtes, par l’association de symptômes urémiques légers portant surtout sur le sensorium, et de quelques-unes des complications suivantes.

ce. — Dans un très-grand nombre de cas, des phlegmasies locales de nature différente se forment dans l’état typhoïde ; il ne serait pas exact de faire tout dépendre de ces processus d’inflammation locale, et d'expliquer uniquement par eux les phénomènes les plus importants ; la nature de cet état typhoïde relève bien plutôt des altérations du sang et de l'épuisement général du système nerveux; mais cependant ces désordres locauxsont des éléments constituants importants, et peuvent en partie déterminer la forme de la maladie. — Nous signalerons surtout les inflammations diphthéritiques de la muqueuse intestinale, les pneumonies de nature croupale et hypostatique, plus rarement l’exsudation pseudo-membraneuse des autres muqueuses, de la gorge par exemple, du vagin, dela vessie, de l’estomac, la péritonite métastatique (ces deux derniers accidents sont très-rares), ete. ; — il faut ajouter la bronchite, la parotide, la splénite, l'érysipèle, les formes différentes de l’exanthème cholérique, les inflammations de nature réellement pyémique conduisant finalement à la suppuration, les abcès et les furoncles, les laryngites métastatiques, ete. Les signes spéciaux de ces localisations sont connus ; la diphthérie de l'intestin se révèle d'une manière générale par des selles liquides, muqueuses, trèsfélides, colorées par la bile, quelquefois purulentes, très-souvent sanglantes; joignez à cela du météorisme, dela sensibilité du ventre, surtout à la région iléo-cœcale, quelquefois du ténesme, souvent de la douleur abdominale, des nausées et des vomissements, de la sécheresse de la langue et de la peau. Ces phénomènes laissent toujours supposer des altérations de cette nature dans l'intestin, mais dans beaucoup de cas ils ne sont pas assez développés pour que le diagnostic puisse se faire avec certitude.

Tous ces états morbides, qui revêtent toujours un caractère gé-

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néral, peuvent se présenter de manières différentes : la fièvre peut exister ou faire défaut, être faible ou intense ; le hoquet, les nausées, les vomissements existent souvent; mais la diarrhée manque complétement dans quelques cas, beaucoup de malades même sont constipés. Dans toutes ces circonstances l’urine est plus ou moins abondante, rarement très-copieuse ; dans quelques cas la sécrétion de l'urine fait défaut (les diarrhées profuses contribuent surtout à ce résultat) et on peut y voir une complication par l'urémie lorsqu'il y a des symptômes correspondants ; bien plus, il se peut que la formation de certaines inflammations soit dans un rapport intime avec les troubles de la sécrétion urinaire, Dans d’autres cas l'existence d’une urine albumineuse et peu copieuse fait au moins fortement soupconner une complication de cette nature ; mais l'hypothèse de l’urémie est tout à fait forcée lorsque la sécrétion urinaire continue à être abondante. Tous ces cas sont du plus mauvais pronostic, à l'exception de ceux où il y à simplement inflammation exanthématique de la peau. Le plus souvent la maladie marche ainsi : les forces s’affaiblissent de plus en plus à mesure que le coma augmente, parfois même exceptonnellement il se produit du décubitus, la mort survient après une durée de 3-8 jours, de 12 jours au plus; le rétablissement peut aussi avoir lieu, mais d’une manière lente; après avoir subi plusieurs oscillations, le sensorium redevient libre peu à peu, la langue devient humide, les sécrétions et le sommeil se régularisent, etc.

$S 443. C'onvalescence du choléra. — La convalescence du choléra se produit tantôt rapidement et facilement, après des attaques légères ou même après des attaques graves, chez des individus sains auparavant et vigoureux, mais tantôt aussi très-lentement et avec difficulté. La muqueuse intestinale tout d'abord présente une srande impressionnabilité ; le moindre écart de régime détermine de nouveau la diarrhée et même un retour complet de l'attaque avec toutes ses conséquences et un pronostic toujours mauvais, ou bien il produit des troubles de la digestion de longue durée, des gastraloies, ete. — Un très-grand nombre de cas graves laissent à leur suite une faiblesse générale, de l'amaigrissement et un état maladif indéterminé ; beaucoup tombent dans un marasme extrème analogue à la cachexie de la fièvre typhoïde, qui tient à l’anémie et en grande partie à la persistance de certaines altérations de la muqueuse intestinale. Nous traiterons plus tard et longuement des autres accidents consécutifs, de ceux qui atteignent surtout le système nerveux (tels que folie, parésie, névral-

gie, etc.), le sang (formation prolongée de furoncles), ou quelques organes (maladie de Bright). D'une manière générale les maladies consécutives sont très-analogues à celles de la fièvre typhoïde, à l'exception seulement, de la tuberculose qui ne succède point au choléra.