CHAPITRE I

S 444. Distinction à établir. — Les altérations anatomiques du choléra ne sont nullement en rapport avec la gravité et la malignité du processus; comme dans beaucoup d’autres maladies infectieuses et de maladies du sang, on trouve plutôt des désordres consécutifs que les lésions fondamentales du processus pathologique. Naturellement les lésions sont différentes suivant que le malade est mort dans l'attaque ou dans la seconde période. $ 445. Eésions de la première période. Aspect général. — Quand la mort est survenue dans l'attaque ou dans le stade asphyxique, on trouve ordinairement les lésions suivantes :

Les cadavres se putréfient lentement, ils paraissent amaigris, ils offrent une coloration plus sombre et grisâtre de tout le tégument; les lèvres, les paupières, les doigts, les pieds, les ongles sont fréquemment violets ou d’un bleu grisâtre tirant au bleu noirâtre; les yeux sont le plus souvent à demi ouverts, les extrémités et les doigts sont fortement recourbés, le visage est décharné, ridé et hideux, les joues sont creuses, le nez effilé, les yeux sont excavés et entourés d’un anneau bleuâtre, le globe de l’œil est flasque, et sur la sclérotique on trouve souvent des points desséchés. La peau des extrémités est molle, ratatinée, le ventre est rétracté, petit, et donne une sensation pâteuse.

Les cadavres restent longtemps chauds après la mort et la température augmente quelquefois peu de temps après ($ 441). La rigidité cadavérique survient de bonne heure, elle est intense et dure longtemps. La cyanose et la rigidité sont plus marquées chez les individus jeunes et vigoureux qui sont morts rapidement à la suite de fortes évacuations. On constate d’une manière particulière l'existence de contractions musculaires, assez souvent elles existent sur le cadavre dans la première heure après la mort, avant ou avec

le début de la rigidité ; on les constate le plus souvent aux doigts, aux muscles de la main et du bras, plus rarement au tronc; elles sontencore évidentes après la section des muscles. L’excitation de la peau qui recouvre les muscles augmente leurs contractions, qui peuvent être quelquefois développées par la percussion directe de leurs masses (Güterbock). Le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire est desséché, les muscles sont noirs, bruns et secs : les os paraissent très-congestionnés, le sang y a une coloration foncée.

S 446. Première période : encéphale;s cavité thoracique. — A l'ouverture de la cavité du crâne, les tissus apparaissent surchargés d'un sang noirâtre, épais, poisseux; la pie-mère et le cerveau sont le siége d'une forte injection sanguine. L’arachnoïde est tantôt humide comme à l’état normal, mais plus souvent elle est recouverte d’un exsudat visqueux; la pie-mère est çà et là ædémateuse, souvent desséchée, très-rarement ecchymosée, La quantité du fluide céphalo-rachidien est en moyenne faible; la substance cérébrale n'est pas altérée, d'après Buhl, on trouverait dans les plus fins capillaires de la substance grise de nombreux dépôts de pigment (altération peu caractéristique). Le canal vertébral n'offre rien de particulier.

Quand on ouvre la cavité thoracique, on trouve les poumons. très rétractés ; les plèvres sont le plus souvent recouvertes d’un exsudat albuminoïde, visqueux, composé de filaments, contenant de nombreuses lamelles de desquamation épithéliale, on trouve souvent des ecchymoses dans la séreuse. Le tissu du poumon est pâle, anémié, desséché ; à la coupe on fait sourdre quelques gouttes d'un sang épais, noirâtre; à la partie postérieure et en arrière, le tissu est plus humide et plus congestionné, rarement l'on trouve quelques infarctus hémorrhagiques, l’emphysème interlobulaire est assez fréquent. Dans le larynx, la trachée et les ramifications bronchiques, la muqueuse est pâle, recouverte d’un peu de mucus épais ; la bronchite ne s’observe que par exception. La surfaceextérieure du péricardeest quelquefois remarquablement desséchée, son feuillet interne est recouvert comme les plèvres d'un enduit visqueux et humide, souvent il y a des ecchymoses autour de la base du cœur. Les veines du cœur sont extrêmement dilatées, le cœur gauche est contracté, consistant, presque vide, le cœur droit est fortement distendu par des coagulations sanguines rouge noirâtre, molles, en grumeaux, ou sous forme de gelée ou de couenne; rarement on trouve dans l'endocarde de pe-

tites ecchymoses. L'artère pulmonaire est pleine de sang, les artères du corps sont rélrécies et le plus souvent vides; cependant on peut rencontrer une assez grande quantité de sang foncé à l’origine du système aortique; la plus grande quantité du sang de tout l'organisme est accumulée dans les gros troncs veineux.

S 447. Fremière période : tube digestif (1). — Le péritoine pré-

(1) Pendant l'épidémie de 1873, MM. Kelsch et Renaut (Progrès médical, 1873, p- 193-210 ; et Kelsch, Recueil des mémoires de mért., milit., t. XXX, p. 193) ont fait avec un grand soin l'étude histologique des altérations dans le choléra; leurs recherches ont complété et confirmé la description de Griesinger, et peuvent se résumer ainsi :

Intestin. — Desquamation presque complète de j’épithélium de l'intestin grêle, dont les débris contribuent pour la plus grande part à donner aux selles la couleur blanchâtre ; l’épithélium des glandes de Lieberkuhn est le plus souvent détruit au niveau de l’orifice; on ne retrouve que la moitié inférieure de la gaîne tubulée logée dans sa cavité. Le tissu adénoïde de toute la muqueuse, entre les glandes et dans les villosités, a subi une infiltration lymphoïde ; les cellules embryonnaires, déjà nombreuses dans ce tissu, sont particulièrement accumulées dans les glandes lymphatiques des glandes de Peyer. Ces plaques sont souvent tuméfiées, saillantes, surtout chez les enfants (Hayem); elles ont fréquemment l'aspect dit de barbe fraîche. C'est cette accumulation de corpuscules lymphatiques dans les follicules isolées, qui constitue la psorentérie.

Dans le gros intestin, l’infiltration médullaire des follicules est souvent plus avancée, le centre de la masse est ramolli, infiltré de graisse, et il existe au sommet une perte de substance représentant des ulcères qui ont de 3 à 15 millim. de diamètre ; le fond de ces ulcères est parfois infiltré de sang noir, comme s’il y avait eu rupture par suite d'infiltration hémorrhagique du follicule. Les cellules endothéliales des capillaires sanguins et lymphatiques de la couche muqueuse et sousmuqueuse ont souvent subi une tuméfaction colloïde, elles sont détachées et libres dans la cavité du vaisseau.

En résumé, ces lésions ne diffèrent pas de celles d’une inflammation catarrhale étendue à toutes les parties de la muqueuse intestinale : elles n’ont aucun caractère spécifique.

Arbre aérien. — La muqueuse respiratoire est le siége des mèmes altérations catarrhales aussi bien dans les grosses bronches que dans les lobules pulmonaires, d’où la fréquence des mêmes apparences histologiques que dans la pneumonie catarrhale diffuse.

Rein. — I est volumineux, pâle, la capsule se détache très-facilement; la substance corticale est très-épaissie, parsemée de taches et de granulations grisâtres, arrondies ou allongées, comme dans la maladie de Bright ; la décoloration de Ja substance corticale est plus prononcée à mesure qu’on se rapproche des pyramides qu’elle entoure et qu’elle semble comprimer fortement. Les pyramides présentent des stries rouges qui au voisinage de la couche corticale sont entremêlées de stries grisâtres et même de granulations. Les cellules épithéliales qui tapissent les tubes contournés et les tubes droits subissent très-rapidement une dégénération granulo-graisseuse complète, ceux-ci sont d'ordinaire distendus par ces dépouilles accumulées et informes ; l’épithéliun des capsules de Malpighi est ordinairement gonflé, dégénéré; au contraire, les tubes en anse de Henle restent normaux. Le tissu connectif, et c’est là un point important, est complétement intact.

Les veines qui circulent entre les tubes droits sont gorgées de sang et contiennent une très-grande quantité de globules blancs. Ces lésions représentent le type de la néphrite croupale de Reinhardt et de Frerichs, de l’inflammation catarrhale de Ludwig Meyer, de l’inflammation parenchymateuse de Virchow.

sente un revêtement visqueux comme les autres séreuses et paraît souvent le siége d’une injection plus ou moins considérable ; on trouve quelquefois des ecchymoses dans le tissu cellulaire, le long de la colonne vertébrale. L’estomac est souvent distendu par des liquides et de l'air, très-rarement revenu sur lui-même, ses altérations sont d’une importance secondaire et très-fréquemment il ne présente rien d’anormal ; sa muqueuse est le plus souvent pâle et uniquement recouverte d’un enduit épais, gélatineux; plus rarement elle est le siége manifeste d’un catarrhe aigu, et présente des plis rosés fortement saillants et des suffusions sanguines, souvent la tunique celluleuse est le siége d’une injection veineuse ; les opacités locales, les dépressions, les saillies, les points ramollis sont le résultat d’une imbibition cadavérique. L’intestin grêle offre une coloration rosée ou lilas clair, qui est le résultat d’une injection forte et arborisée du réseau veineux; il est revenu sur luimême, mou, rempli de liquides fluctuants offrant souvent par transparence un aspect laiteux. L'injection est surtout marquée dans les cas à marche très-aiguë, et dont l’autopsie est faite rapidement après la mort. L’intestin contient dans des proportions variées des liquides riziformes, très-clairs, grisâtres, floconneux, presque sans odeur; par exception seulement, le contenu n'en est pas aqueux, mais constitué par un mucus épais formant une forte bouillie ; dans d’autres cas, il est coloré par du sang ; les parois de l'intestin grêle sont le siége d’une imbibition œdémateuse, elles scnt molles et épaisses, les plis transversaux sont tuméfiés. La coloration de la muqueuse est très-variable : elle peut présenter tous les degrés de l'injection vasculaire, aussi bien qu’une anémie | véritable lorsque la mort est survenue très-brusquement ; sa couleur peut être tout à fait normale, c’est le résultat d’un mélange de rose-clair avec le jaune; elle peut offrir tous les degrés d’une injection rayonnée ou diffuse, plus claire ou plus foncée, jusqu’à

M. Kelsch (Revue critique de la maladie de Bright, Archives de Physiologie, 1874, p. 122-758) les considère avec Lebert comme un trouble passif de nutrition, résultant de la base sanguine pendant la période d’algidité.

La muqueuse des bassinets présente le mème état catarrhal; mais il est impossible de considérer avec Virchow l’altération de l’épithélium des tubuli comme la propagation de proche en proche de l’inflammation catarrhale des bassinets et des calices, puisque les tubes droits des pyramides interposées entre ces deux zones sont toujours à un degré d’altération beaucoup moins prononcé que les tubes contournés de la substance corticale.

Cette dégénération épithéliale du rein est très-précoce : M. Kelsch l’a rencontrée le 2° jour, chez un homme mort dans l’algidité, et Lebert (Die Cholera in der Schweiz, 1856) l’a constatée dans un cas où la mort avait eu lieu au bout de douze heures. E. V.

GRIESINGER, MAL, INFECT. 41

la formation d'ecchymoses d’un rouge noirâtre, punctiformes et même d’une étendue considérable. Le plus souvent l'injection de la muqueuse est faible, mais elle augmente beaucoup versla valvule iléo-cœcale ; à cet endroit elle est le plus souvent recouverte d'une couche muqueuse épaisse, les villosités sont tuméfiées en raison d'une imbibition par l’exsudat et du gonflement de l’épithélium ; ce dernier est souvent éliminé, les villosités du reste sont pâles ou injectées, et contiennent de petites extravasations sanguines ; ce gonflement des villosités et l’état spongieux de l’épithélium donnent souvent à la muqueuse un aspect tomenteux et ramolli.

Les glandes de l'intestin grêle sont très-souvent le siége d’une altération notable; celles de Brunner dans le duodenum sont déjà très-tuméfiées ; les glandes solitaires du jejunum, et surtout de l'iléon, le sont d’une manière bien plus constante ; elles forment des nodosités de la grosseur d'un grain de millet à un grain de chènevis et même de la grosseur d’un pois; les unes sont molles, remplies d’un liquide clair, et s’affaissent quand on les pique; les autres sont résistantes, formées d’un exsudat solide, et souvent entourées d’un réseau vasculaire. Les glandes de Peyer offrent très-souvent une tuméfaction catarrhale, leur aspect est granuleux en raison de l’infiltration d’un nombre plus ou moins grand de follicules ; plus rarement, l'infiltration y est uniforme, blanchâtre, solide,occupant les follicules et le tissu intermédiaire, s'étendant à une profondeur variable dans le tissu cellulaire sous-muqueux (Bühm, Reinhardt, Leubuscher, Pirogoff), et rapprochant ainsi la lésion anatomique de celle de la fièvre typhoïde. Du reste la muqueuse peut être tuméfiée uniformément autour des plaques de Peyer, qui paraissent alors légèrement déprimées : la tuméfaction peut intéresser seulement les plis, et ceux-ci formeront bourrelet dans les corps glandulaires. Les follicules solitaires peuvent, aussi bien que les follicules agrégés, donner lieu à de petits trous; ils éclatent aussi bien pendant la vie que sur le cadavre, les plaques de Peyer prennent par suite un aspect réticulé.

Le gros intestin est le plus souvent tout à fait normal, et fréquemment sa coloration pâle, grisâtre, tranche vivement sur le rouge foncé de la valvule de Bauhin, — l’hypérémie paraît comme coupée par cette valvule; dans d’autres cas, la vascularisation se continue au début du gros intestin; elle paraît de nouveau dans le rectum; la muqueuse présente surtout des altérations catarrhales, cependant les glandes du gros intestin sont rarement tuméfiées d’une manière notable. Par exception, l’on trouvera dans sa partie infé-

rieure, après le stade algide, un exsudat pseudo-membraneux et superficiel presque adhérent, des processus diphthéritiques avec suffusion sanguine et tuméfaction de la muqueuse, des pustules, des ulcérations et des escharres, en un mot, les processus dyssentériques (Pirogoff); on parfois rencontré des cas de choléra à forme dysentérique aans quelques épidémies, en particulier à Saint- Pétershbourg en 1848.

Lesglandes mésentériques sont toujours modérément tuméfées, et le plus souvent là où l'intestin grêle présente les altérations catarrhales les plus accusées ; en même temps que les glandes de Peyer sont fortement intéressées, on y observe quelquefois des tuméfactions hyperhémiques dont la consistance médullaire les rapproche de celles de la fièvre typhoïde ; les glandes sont ordinairement d’un gris rougeûtre transparent, d’un jaune pâle, et homogènes à leur surface de section, les vaisseaux chylifères sont vides (Magendie).

$S 448. Première période ; viscères abdominaux. — Le foie est anémié, un peu mou etsec ; Städeler y aurait trouvé de la leucine. La vésicule biliaire est le plus souvent remplie d’une bile épaisse, foncée ; elle contient parfois un peu de mucus, ou plus rarement elle est vide ; la pression de la vésicule fait écouler de la bile dans le duodenum, et généralement l'examen du cadavre ne permet pas de reconnaitre de rétention catarrhale ou spasmodique ; dans des cas très-exceptionnels par une exception rare seulement, on trouve le canal cholédoque obstrué par un bouchon de mucus. — La rate est petite, anémiée et molle, le plus souvent sa capsule est légèrement bridée, sa substance est consistante et sèche; par exception seulement l’on trouvera quelques points foncés d’infarctus. — Les reins sont souvent à l’œil nu d’un aspect tout à fait normal, ils sont quelquefois tuméfiés et le siége d’une injection foncée, ils peuvent être aussi anémiés, pâles : la substance corticale en particulier sera d’un jaune clair, et dans les pyramides on trouvera des taches de cette nature ; les papilles sont consistantes, blanchâtres, légèrement infiltrées, et renferment parfois des dépôts d'acide urique (Briquet et Mignot). Lorsque la maladie a eu deux jours de durée, le microscope fait souvent reconnaître une réplétion des canalicules urinaires par des cylindres fibrineux, les cylindres épithéliaux détachés présentent une tuméfaction trouble, et ont subi, en beaucoup de points, la dégénérescence graisseuse; les corpuscules de Malpighi, les anses et les capsules sont intacts. Les bassinets et les uretères contiennent un mucus épais composé de

débris de desquamation épithéliale, la pression sur les papilles rénales fait sourdre en quantité un liquide de même nature. — La vessie est contractée et renfermeun mucus semblable, ou la valeur d’une cuillerée d'urine pâle et trouble. — Dans la cavité de l'utérus on trouve très-souvent quelques épanchements sanguins, la muqueuse utérine et celle du vagin offrent parfois de la rougeur, de la tuméfaction et des ecchymoses ; les ovaires et en particulier les vésicules de Graaf sont le siége fréquent d’hyperhémie et d’hémorrhagie.

S 449. Résumé des lésions de la première période. — Les lésions cadavériques essentielles que l’on trouve après une attaque de choléra, peuvent être résumées de la manière suivante :

Cyanose de la peau, faible quantité de sang, sécheresse de la plupart des organes, à l'exception de l'intestin et de l'intérieur du rrâne, réplétion des veines et du cœur droit par un sang noirâtre et coagulé, revêtement visqueux des membranes séreuses, liquides -iziformes dans l’inteslin, catarrhe desquamatif très-généralisé de l'intestin grêle (Virchow), souvent aussi de l'estomac et du gros intestin, processus de même nature dans les voies urinaires, vacuité de la vessie.

Mais ces lésions cadavériques ne sont pas toujours accusées d'une manière Caractéristique ; beaucoup des altérations précédentes sont quelquefois à peine soupconnées, et on ne saurait préciser alors d’une manière exacte la différence que présentent ces cadavres et ceux d'individus morts d'accidents, d’hémorrhagies, etc. ; bien plus, comme Magendie l’a remarqué, lorsque le cours du choléra a été très-rapide, les lésions de l'intestin grêle peuvent faire tout à fait défaut. — Ces cas sont, à la vérité, des exceptions qui offrent de l'intérêt au point de vue théorique et pratique, mais on ne doit pas les généraliser comme on a cherché souvent à le faire. — Les caractères du cadavre cholérique sont parfois très-mal accusés, surtout chez les personnes atteintes auparavant de tuberculose, de fièvre typhoïde, de maladies puerpérales (CG. Haller). On a souvent fait la remarque que les premiers cas d’une épidémie ne présen- (aient pas le type du choléra dans leurs manifestations extérieures, et encore moins dans les altérations anatomiques de l'intestin : c'est ce qu'observa J. Meyer dans l'épidémie de Berlin en 1855. Les individus âgés, affaiblis auparavant, ayant succombé à la diarrhée, ne présentent point l’habitus du choléra ; il ne faut pas s'attendre non plus à le retrouver chez ceux qui n’ont pas eu une véritable attaque.

$ 450. Lésions de la seconde période. — Les lésions cadavériques de la seconde période (réaction, état typhoide, maladies consécutives) se rapprochent d'autant plus de celles de la période algide que la réaction a été moins complète; d’une manière générale, elles en diffèrent notablement. Les autopsies donnent des résultats différents suivant que le stade réactionnel ou typhoïde a eu une durée plus ou moins longue ; elles sont en partie négatives, et, comme pour le deuxième stade de la fièvre typhoïde, on ne peut pas en présenter une description s'appliquant à tous les cas, comme cela est possible pour les lésions de l'attaque. La nature des lésions est variable, les désordres locaux sont multiples et indéterminés, parfois on ne retrouve presque rien, il n’y à que de l'anémie, de la pâleur dans tous les tissus, de l'œdème, etc. — D'une manière générale, on arrive aux résultats suivants :

$S 451. Deuxième période: cavités encéphalique et thoracique. — D'ordinaire la cyanose manque complétement ; des colorations livides d'intensité moyenne peuvent se trouver dans les points cyanosés, quand la réaction a été faible et que l’état typhoïde s’est développé très-rapidement à la suite de la période algide. Le collapsus profond fait aussi défaut dans l’apparence extérieure du cadavre, et la rigidité est faible ; les muscles et les autres parties du corps sont redevenus humides, souvent des fuliginosités existent dans la cavité buccale ; les dépôts purulents multiples sous la peau, dans le tissu cellulaire, dans la parotide, étc., sont rares et on les observe plutôt après une longue durée de la maladie (pyémie). Dans la cavité crânienne, la réplétion veineuse est plus faible que dans le stade algide ; on constate au contraire beaucoup plus souvent de l’æœdème de la pie-mère, et surtout une grande quantité de liquide céphalo-rachidien, quelquefois de l’hyperhémie du cerveau et de ses membranes, cà et là des ecchymoses.

Dans le larynx on trouve quelquefois une infiltration séro-purulente de la muqueuse et même des processus diphthéritiques. Les organes thoraciques présentent souvent des altérations ; çà et là la pleurésie se développe avec un exsudat purulent, peut-être comme lésion métastatique dans la pyémie, souvent en rapport avec une complication pulmonaire. Le poumon est à son tour gorgé de sang, assez fréquemment il est réellement hypérémié dans sa totalité ou dans une de ses parties, souvent il offre des hypostases considérables et un œdème généralisé. L’odeur fortement urineuse de l’haleine dans les cas d’urémie a été signalée par plusieurs ohbservateurs dignes de foi. Relativement fréquents sont les infarctus