EV

(3) La période de réaction s’accompagne habituellement d’une sécrétion abon-

dante de l’urine. Lorain, qui a recueilli exactement et mesuré chaque jour l'urine

SYMPTOMATOLOGIE. 675

cuations abondantes d'urine donnent lieu en même temps à une élimination d’urée trois ou quatre fois plus forte qu’à l'état ordinaire. Lorsque l’urée diminue de nouveau, le chlorure de sodium alleint, d'après Buhl, son chiffre le plus élevé: Güterbock prétend n’avoir point trouvé de chlorure de sodium en quantité appréciable à la balance avant le huitième jour faisant suite au début de la sécrétion urinaire.

Toutes ces conditions fournissent au point de vue du pronostic des données très-importantes ; et tout d'abord l'apparition prompte d'une sécrétion urinaire augmentant progressivement est un des meilleurs symptômes; il en est tout autrement des troubles de la sécrétion urinaire dans la réaction, de sa suppression complète, de sa diminution considérable ainsi que de la persistance d’une grande quantité d’albumine. Dans un grand nombre de cas, la réaction reste incomplète ou irrégulière, il y a encore des restes de cyanose, de l’algidité, de l'agitation, de la stupeur jusqu’à ce que la sécrétion urinaire s'établisse; quelques cas avec diurèse profuse se terminent cependant par la mort à la suite de complications. Une proportion très-considérable d’albumine dans la première urine, une faible élimination d’urée au début du retour de la sécrétion,

de tous ses malales, a constaté qu’il y avait très-souvent une véritable polyurie, une diabète insipide, qui persistait parfois longtemps après la convalescence : l’un | de ses malades après avoir rendu trois litres d’urine pendant les 5 ou 6 pre- | miers jours qui suivirent la réaction, en rendait journellement de six à sept litres | depuis une semaine, lorsqu'il quitta l'hôpital, se sentant très-bien portant, quinze jours après le début du choléra. Ce fait n’est pas une exception, il est fréquent, | sinon habituel; il a jusqu'ici passé à peu près inaperçu. Ce qui donne une grande | valeur à cette polyurie, c’est qu’elle n’est pas simplement une conséquence de la | polydipsie qui est si accusée pendant les premières semaines, c'est une véritable l azoturie : ce n’est pas seulement l’eau qui augmente, ce sont aussi les principes

M de l'urine. Chez plusieurs malades, l’analyse chimique a constaté une augmenta-

tion extraordinaire et persistante de l’urée ; l’urine contenait 40 à 45 gr. d’urée par litre, et les malades en rendaient au moins 3 litres en 24 heures, soit le chiffre énorme de 120 à 130 grammes d’urée en 24 heures : 20 jours après le début du choléra, à sa sortie de l'hôpital, un malade continuait à rendre trois litres d'urine contenant chacun 428r,25 d’urée (Lorain, p. 25). Chez unautre malade, la quantité d’urée sécrétée pendant les dix jours quisuivirent la réaction s’éleva à 1 kil.150 grammes, et la quantité d'acide urique à 72 grammes, tandis que pendant ces dix jours un homme bien portant à l’état normal n’eût perdu que 300 grammes au plus | d’urée, et 5 à 6 grammes d’acide urique. Dans beaucoup de cas analogues, outre la proportion excessive d’urée, la quantité d’acide urique est considérablement augmentée, et peut s'élever à 281,50 par litre, soit 6 à 8 grammes en 24 heures. Aussi toutes ces urines laissent-elles déposer par le refroidissement un sédiment extrèmement abondant, formé d'urate de soude et d’acide urique libre; en outre la fermentation s’y développe rapidement, et il se forme de J’ammoniaque qui précipite de grandes quantités de phosphate ammoniaco -magnésien. Ces urines | abondantes ne contiennent jamais ou presqué jamais d’albumine. E: Y.

une quantité minime de chlorure de sodium dans la réaction (Buhl), ce sont là autant de signes défavorables.

Pendant la durée de l'attaque, la muqueuse intestinale remplace en partie l'organe rénal en éliminant l'urée; dans la seconde période, cette fonction supplémentaire est remplie par la peau, et l'élimination est assez abondante pour laisser une couche d’urée à la surface (Schottin, Drasche); assurément le sang doit contenir une très-forte proportion d’urée lorsque l'élimination de celle-ci a lieu par cette voie. Ce principe doit aussi passer dans les autres sécrétions, le lait de l’accouchée doit contenir de l’urée (Drasche), et dans les matières vomies on trouve quelquefois du carbonate d’ammoniaque (1).

Du reste, la sécrétion urinaire se comporte d’une manière trèsvariable dans la seconde période; tantôt l’urine fait tout à fait défaut, tantôt elle est rare et très-riche en albumine, elle est souvent alcaline par suite d’une pyélite ou d’un catarrhe vésical ; tantôt elle est très-abondante et même ne contient point d’albumine. Ces diffèrences ne se laissent pas toujours expliquer par l'intensité de la lésion rénale constatée à l’autopsie; car cette lésion est quelquefois très-considérable lorsque la sécrétion urinaire est assez abondante. Le rapport de l’urémie et des lésions rénales dans les états typhoïdes a déjà été établi ($412). — La rétention de l'urine est très-fréquente dans l’état typhoïde; mais il est rare que l’excrétion urinaire soit douloureuse et que la paralysie de la vessie s’accompagne d'hématurie, ete. Le premier phénomène peut se produire indépendamment de toute altération de la muqueuse ou simplement comme effet d’un catarrhe léger ; les autres, au contraire, sont le résultat d’un catarrhe intense ou d’inflammations diphthéritiques de la muqueuse. — La maladie de Bright chronique comme affection consécutive est très-rare ; quand la lésion du rein ne rétrocède pas rapidement, le cas se termine généralement par la mort.

(1) Les urines rares rendues pendant la période algide ou au début de la période de réaction prennent très-souvent une coloration bleue ou pourpre-violet par l’addition des acides. La réaction s'obtient en chauffant avec l’acide chlorhydrique, ou par l’acide azotique nitreux; le chloroforme dissout la matière colorante, que l’on peut même obtenir en cristaux. Cette substance dite uroglaucine dérive très-probablement de l’indican. Toutefois, la matière colorante obtenue par léther ou le chloroforme est insoluble dans l’eau, soluble dans l’alcool, caractères qui la distinguent de l’indican. Certains auteurs considèrent ce caractère des urines comme pathognomonique du choléra (Hoppe Seyler, Begbie, Stockvis ; Wyss, Archiv der Heilkunde, 1868, p. 232); il existe certainement dans le cours des diarrhées liées à cette affection (Jaubert, Thèse de Paris, 1866), mais il a été noté dans un certain nombre d'états morbides de nature très-différente, et on ne peut lui attribuer qu’une signification relative (Gubler). ENV

SYMPTOMATOLOGIE. 677

$ 473. Altérations du sang. — On ne connaît pas mieux l’altération primitive du sang dans le choléra que dans les autres maladies aiguës; nous ne pouvons attacher aucune valeur à cette affirmation que, pendant les épidémies, le sang tiré de la veine des individus sains est épais, foncé, recouvert d'une couenne molle et rougissant fort peu à l'air.

Les expériences de fermentation récemment entreprises sur le sang des cholériques ont donné des résultats tout à fait douteux et équivoques. — Le sang cependant subit dans le choléra, d’une manière rapide et constante, des altérations plus importantes que dans la plupart des maladies aiguës; parmi ces changements, trois sont surtout connus et correspondent aux troubles principaux que nous venons de considérer.

a. — L'épaississement. — Au début de l'attaque, le sang coule encore librement de la veine, et il se coagule rapidement sous forme d’un caillot mou, gélatineux ; mais aussitôt qu'une transsudation abondante a eu lieu par l'intestin, que le collapsus et l’algidité des parties périphériques sont survenus, il ne donne plus au début de la saignée qu’un faible courant, bientôt il ne s'écoule que par gouttes, il ne sort plus que par pression et avec difficulté (1). Le sang a la consistance sirupeuse et l'épaisseur du goudron; par le repos, il forme une masse homogène, molle, en forme de gelée.

La séparation du sérum est très-lente et peu abondante, parfois elle n’a point lieu; la coloration du caillot est extrêmement foncée; il rougit cependant quand on l’agite à l’air ou quand on y ajoute une solution fortement saturée de chlorure de sodium; sur le cadavre, le sang est alors épais et coagulé. L'analyse chimique révèle une diminution considérable dans la proportion de l’eau, qui tombe à 40-13 p. 100 au-dessous de la normale. Si l’on admet avec Diltel que, dans beaucoup d'attaques intenses, le sang peut perdre 5-8 livres d’eau, évaluation du reste très-possible, la proportion précédente paraîtra trop faible malgré la résorption qui se produit dans

(1) L'épaississement du sang, résultant de la proportion extraordinaire des globules rouges, ralentit singulièrement la marche de ce liquide dans les capillaires. — M. Potain, dans ses premières recherches d’hématimétrie appliquées au choléra, a calculé que sous une même pression et à la même température, une certaine quantité de sang contenant 8 millions de globules rouges par millimètre cube a une vitesse d'écoulement de 519, par exemple, tandis que dans des conditions par ailleurs identiques, le sang contenant seulement 3 millions de globules traverse le même tube capillaire en 219 (Société méd. des hôpitaux, 24 septembre 1873). Comparez avec les recherches de Haro, Essai sur la transpirabilité du sang, Gazelte hebd., 1813, p. 236, et Académie des sciences, 9 octobre 1876.

EM

tous les tissus de l'organisme, alors que d’un autre côté l’absorption gastro-intestinale est supprimée. En raison de cette déperdition de beaucoup d’eau et d’un très-petit nombre d'éléments solides, non-seulement la proportion relative des globules rouges est considérablement augmentée, mais le plasma est beaucoup plus épais, et le sérum peut acquérir un poids spécifique de 1036 (Hermann), de 1044 (Wittstock) et même de 1058 (Dundas-Thomson). L'épaississement du sang atteint son maximum après une durée de 36 heures de la maladie (CG. Schmidt) ; lorsque la réaction se produit, l’eau est de nouveau absorbée; dans la seconde période, que sa marche soit heureuse ou que l’état typhoïde se constitue, la proportion d’eau du sang reste encore au-dessous de la normale; mais, dans le premier cas, cette normale est bientôt obtenue. La nature de ces altérations montre avec quelle facilité les troubles morbides peuvent persister ou se développer par le ralentissement de la circulation.

b. — Le sang épaissi absorbe d'autant moins facilement l’oxygène dans les poumons, que l'attaque se prolonge; il reste toujours de plus en plus veineux ; il coule souvent avec une coloration noirâtre de l'artère béante (Searle) : l’asphyxie en est la conséquence.

c.— Depuisles premières épidémies, il est établi que le sang contient une proportion considérable d’urée (0. Shaugnessy, 1832); les recherches récentes ont démontré que la quantité d’urée est beaucoup plus faible dans la période algide que dans la seconde période, et surtout que dans les états typhoïdes avec suppression complète de la sécrétion urinaire ; on a souvent trouvé dans le sang du carbonate d'ammoniaque et un principe immédiat qui serait, dit-on, de l'acide urique (Hérapath).

De plus, la proportion des corpuscules blancs dans le sang est augmentée dans l'attaque comme dans beaucoup d’autres maladies : c’est là un fait dont l'interprétation ne peut être donnée d’une manière certaine, et que l’on a cherché à faire dépendre de la rapidité plus grande du courant chylifère, à la suite des mouvements péristaltiques intenses de l'intestin (Weickart).

$ 474. Altérations du sang. — Ces altérations qualitatives du sang, bien déterminées, nous expliquent les troubles importants de la circulation et la faible puissance de ce liquide à continuer les actes nutritifs et sécrétoires. L’élimination insuffisante de l'urée conduit peu à peu à une saturation du sang, qui ne lui permet plus de recevoir les quantités de cette substance provenant de

SYMPTOMATOLOGIE. 679

la décomposition continue des tissus (1). Dans les muscles, la rate, la substance cérébrale, on en peut reconnaître une notable proportion (Buhl), bien que cette substance transsude dans les sécrétions, que le liquide du péricarde, le fluide céphalo-rachidien, la sueur, en renferment en assez grande proportion, le sang saturé et dépouillé d’eau ne peut plus l’absorber des tissus en quantité suffisante.

Le sang doit subir un grand nombre d’autres altérations qui ne sont connues jusqu’à ce jour que d’une manière approximative : indépendamment des constituants de l’urine, beaucoup d’autres produits de décomposition provenant du trouble des sécrétions doivent s’accumuler dans le sang; le fait est probable pour les éléments de la bile ; Zimmermann trouva, une fois, dans le sang de la période algide, une matière colorante très-amère, soluble dans l'alcool froid (constituée par une transformation de l’'hématine en éléments de la bile ?), tandis que dans le stade de réaction, chez le même malade, la matière colorante du sang se comportait comme à l’étatnormal,

Les proportions quantitatives des principes solides présentent des variations considérables; la fibrine paraît exister en quantité variable, il existe à ce sujet peu de recherches; elle serait diminuée, d’après Polunin, au début de l'attaque, et, d’après C. Schmidt, à la

(1) Quelques analyses du sang et de l’urine de cholériques faites par Chalvet (Note sur le rôle des matières dites extractives dans les maladies, Gazette des hôpilaux, 1867, p. 604) semblent prouver que, pendant l’attaque de choléra, l'urée n'étant plus éliminée par l'urine, cette substance s’accumule en quantité considérable dans le sang :

Urines : Urée Traces impondérables Sang : idem 38,60 par litre.

(La quantité normale de l’urée dans le sang est au plus de 20 centigrammes par litre.)

Les accidents dits urémiques paraissent toutefois tenir moins à la présence de l’urée dans le sang, qu’à l’existence dans ce liquide d’un excès considérable de matières extractives, lesquelles diminuent de quantité dans l’urine.

Chez le même cholérique, qui délirait et qui était dans ce qu’on appelle la forme typhoide de la réaction, la quantité d'urine rendue en 24 heures étant de 700 grammes, Chalvet trouva 14 grammes de matières extractives par litre d’urine, suit un peu moins de 10 grammes en 24 heures, chiffre inférieur de moitié à la proportion normale. — Au contraire, il trouva le chiffre très-élevé de 198r,80 de matières extractives pour un litre de sang.

Quand la fonction rénale se rétablit, nous avons vu que la proportion d’urée devient excessive dans l'urine (40 grammes par litre); les matières extractives suivent la même progression. Il est probable que dès lors les quantités d’urée et matières extractives diminuent considérablement dans le sang.

Voit a également trouvé 261,43 d’urée par 1,000 grammes de sang pendant la période typhoide du choléra. E. V;

période d’apogée ; dans la réaction, elle augmenterait plutôt (Maclagan) ; le sang présente quelquefois une couenne (Frey); l’albumine est naturellement augmentée.— La quantité des sels est accrue, dès le début, au delà de l’état normal, en raison de l’épaississement du sang (C. Schmidt, Becquerel; mais elle diminue d’une manière continue avec la prolongation des transsudations et le manque de réparation; la variation porte surtout sur le chlorure de sodium, tandis que les phosphates et les composés de potasse sont relativement augmentés. Le défaut d'absorption normale à la surface intestinale et souvent la résorption des matériaux pathologiques déjà produits, doivent être la cause d'anomalies du sang. On ne peut pas dire comment chacun de ces éléments morbides, multiples et variés, agit d'une manière nuisible, mais on peut considérer comme certaine leur influence sur les troubles secondaires de la seconde période du choléra.

S 475. Troubles nutritifs et sécrétoires (1). — Tandis que la masse sanguine subit les altérations précédentes, la résorption rapide du liquide nutritif interstitiel par un sang pauvre en eau dessèche en même temps tous les tissus, la nutrition se suspend ; nous ne connaissons pas la nature intime des phénomènes qui

(1) Dès les premières heures de l'attaque, l’amaigrissement du corps paraît considérable ; cet amaigrissement subit est plus apparent que réel : il n’y a pas à invoquer la déperdition de liquides, car parfois il n’y a encore eu ni vomissements, ni diarrhée, ni évacuation urinaire. Il se produit là un phénomène identique à celui qu’on observe dans le frisson de la fièvre intermittente, dans la hernie étranglée; le spasme vasculaire, la teinte cyanosée de la peau, l’altération des traits, le facies hippocratique, produisent une impress'on qui fait croire à un amaigrissement véritable, mais le corps conserve pendant plusieurs jours son poids normal. À priori, on pourrait croire qu’à la suite de déjections incessantes, les cholériques doivent perdre en 24 ou 48 heures une certaine partie de leur poids : l’expérimentation directe montre au contraire que le poids du corps reste en général stationnaire pendant toute cette période ; il arrive même parfois que le quatrième ou le cinquième jour, malgré des vomissements et des selles très-répétés, le poids s’est élevé de 1/2 à 1 kilogramme (Lorain). L’explication de ces faits est facile : le plus souvent les évacuations profuses représentent exactement les boissons ingérées par les malades, le poids alors se maintient sans changement ; chez quelques malades, la soif est ardente, insatiable, elle introduit plus de liquides qu’il n’en est rejeté, et le poids du corps augmente pendant plusieurs jours. Des pesées journalières, rigoureuses, ont fait voir à Lorain que le poids reste stationnaire pendant la période algide et le début de la période de réaction ; l’amaigrissement véritable, la perte du poids commencent au moment où les urines trèsabondantes (3 à 6 litres en 2+ heures) éliminent une quantité excessive d’urée et de matériaux organiques. C’est donc bien plutôt à la fin de la première semaine et pendant la convalescence que les malades perdent de leur poids : en réalité, chez un grand nombre le poids reste à peu près invariable pendant le cours du choléra, et il n’est pas rare de voir une augmentation passagère coincider avec les évacuations et aussi la polydipsie de la période algide. Eve

se produisent à ce moment, mais incontestablement ils jouent un rôle essentiel dans la production de cette incapacité fonctionnelle des organes. — La plupart des sécrétions cessent pendant l’attaque ou deviennent très-rares; la sécrétion lactée seule, comme on l’a observé dans les premières épidémies, serait la plus active et la plus prolongée, mais sa quantité serait ordinairement diminuée. La sécrétion biliaire ne paraît pas tout à fait suspendue, elle est cependant réduite au minimum; Otto avait déjà fait remarquer, en 1832, que souvent sur le cadavre, après le stade algide, l'on trouvait de la bile dans le duodenum, que plus loin même on en rencontrait des traces, et que le prétendu manque absolu de bile tenait uniquement à sa dilution. Gairdner (1843), Wedl, Lehman, etc., ont confirmé cette manière de voir; il arrive quelquefois que les selles paraissent complétement décolorées, tandis que le vomissement est coloré en brun par la bile. La quantité de bile évacuée dans l'intestin est à la vérité très-faible, comme dans tous les états morbides avec suppression complète de la digestion. La cause principale de la conservation de la bile dans la vésicule biliaire pendant l'attaque doit être son épaississement; il n'existe point d’obstacle mécanique, l'hypothèse d’un spasme est avec raison laissée de côté, on pourrait peut-être admettre un engorgement par affaiblissement général des fonctions réflexes (Samoje).

Le système lymphatique ne joue dans le choléra qu’un rôle secondaire; on trouve le canal thoracique vide sur le cadavre (Magendie).

La rapidité extrême de la résorption des tissus nous est prouvée par les cas de disparition rapide d’hydropisies considérables dès le début des évacuations; l’absorption cutanée et intestinale est en tout cas diminuée ; cependant on aurait vu des cas dans lesquels le pansement de vésicatoires avec la morphine aurait déterminé le narcotisme, même dans l'attaque algide.

$S 476. Modifications de la température. — L’abaissement de la température dans les parties périphériques est si caractéristique dans le choléra, qu'il a servi à désigner une période sous le nom de «stade algide ».— Cependant la diminution véritable de la température n'est pas aussi considérable que pourrait le faire croire la sensation éprouvée par la main, soit que l'humidité concomitante donne une impression de froid plus intense, soit que le rayonnement calorifique de la peau soit réellement diminué, ce que prouve du reste l'élévation très-lente (1) du thermomètre (Bärensprung).

(1) Cette lenteur de l'élévation du thermomètre a conduit beaucoup d’observateurs à des conclusions erronées, parce que le thermomètre ne restait pas assrz

La température des parties refroïdies, mains et pieds, a été souvent mesurée; les nombres de 20°-25° centigrades (Magendie, Czermak, 1831) doivent être considérés comme inexacts ou comme extrême ; les températures de 29°-31° centigrades, signalées par les mêmes observateurs, sont d'une manière générale plus exactes ; dans ces cas algides graves, la chaleur s’est quelquefois conservée à la main à 35° centigrades (Briquet et Mignot) : les révulsifs cutanés, les bains de mains sinapisés ont pu la maintenir élevée pendant une couple d'heures (Buhl). — Le refroidissement de la cavité buccale et de la langue est dans quelques cas considérable et toujours plus marqué que dans la cavité de l’aisselle; cependant il s’abaisse à peine au-dessous de 30° centigrades.

Tantôt ce refroidissement est très-lent; tantôt il est très-rapide, ce qui s'observe surtout dans les cas graves; le malade ne s’en aperçoit point ou s'en aperçoit à peine, il se plaint bien plutôt ‘ d'une chaleur intérieure et il se découvre. La cause de cette diminution de la température réside en grande partie, comme Magendie l’enseignait et comme Doyère le démontra plus tard à l’aide de ses recherches sur la respiration (1), dans l’affaiblissement de la circulation qui ne fournit plus aux parties périphériques la quantité de sang artériel nécessaire ; conséquemment, le refroidissement est dans un rapport assez exact avec la cyanose. Cependant on à assez souvent remarqué que la conservation du pouls peut accompagner une algidité considérable ; on doit admettre alors que le sang, bien qu'amené dans les parties en quantité suffisante, n'est plus susceptible de donner lieu aux actes qui développent de la chaleur dans les tissus ; il semble qu'il y ait là une espèce d'inanition très-aiguë des éléments organiques.

Au tronc la température explorée avec la main est rarement diminuée d’une manière notable; pendant le stade algide, elle se conserve dans la cavité de l’aisselle autour de la normale 37° centigrades, elle est plus souvent un peu plus basse que plus haute ; on l’a trouvée plusieurs fois abaissée à 35° centigrades, surtout chez les individus âgés : elle est alors d’une signification très-favorable. L'état de la température des parties profondes pendant l’attaque n’est pas connu d’une manière bien précise ; on devait

longtemps en place. Ce reproche est même applicable à beaucoup des chiffres de Briquet et Mignot, lesquels ont pris la température de 86 malades : ils disent (p. 290) qu’ils ont souvent laissé le thermomètre pendant plus d’un quart d’heure sous l’aisselle. C’est trop court pour le choléra.

(1) Doyère, Comptes rendus de l’Académie des Sciences, 1849, t. XXIX, p. 454.

SYMPTOMATOLOGIE. 683

s'attendre à ce que le sang revenant de plus en plus refroidi de la périphérie et le ralentissement de la respiration amenassent peu à peu un refroidissement de plus en plus considérable de toutes les parties, en particulier des parties profondes; l’intérieur du vagin et du rectum accuserait par suite au thermomètre un refroidissement modéré; mais d’autres observateurs sont arrivés à des résultats contraires. Déjà dans l’aisselle, on trouve dans quelques cas une augmentation considérable de la température, pouvant aller à 40° centigrades (Briquet) ; dans le rectum, Zimmermann a trouvé chez deux malades une augmentation, jusqu'à 39° et 39°,2 centigrades.

Il doit y avoir dans le stade algide des sources intérieures de chaleur éminemment actives et s’opposant au refroidissement extérieur; mais je suis bien loin de conclure avec Zimmermann, de cette élévation de température, que le choléra est quelquefois une maladie inflammatoire, ou d'admettre avec Briquet, au sujet de son observation thermométrique de l’aisselle, qu'il s’agit là d’un état fébrile. Je pense que ce fait doit être envisagé simplement comme dans les autres maladies, comme la température excessive qui, dans la fièvre typhoïde, se produit souvent avant la mort, comme celle que Doyère a reconnue spécialement dans le choléra aux derniers moments de la vie (1). Nous ne connaissons pas, à la vérité, les causes de ce réchauffement; elles paraissent résider dans tout l'organisme ou seulement dans les organes internes, mais elles n’ont rien de commun avec la continuation des processus vitaux. Non-seulement l'augmentation de la température survient dans beaucoup de cas après la mort (2), en sorte que les parties refroidies donnent la sensation d’une chaleur réelle, mais le fait a été reconnu, à l’aide du thermomètre, dans l’aisselle et dans les parties profondes (3). Les cadavres des cholériques se

(1) Doyère observa une fois dans l’agonie une température de 4? centigr. à l’aisselle, cette augmentation de la température n’est du reste pas plus constante que dans la fièvre typhoïde. D’après Brown-Séquard, la température du corps augmente chez les animaux asphyxiés (Soc. biolngie, 1851).

(2) Gette augmentation de la température paraît être quelquefois la continuation de l'élévation de la température survenue dans l’agonie, mais quelquefois elle survient dans des cas où la température était au-dessous de la normale peu de temps avant la mort. Hübbenet vit chez un enfant la température monter de 6°R. quelques minutes après la mort ; Bühl constata dans l’aisselle une augmentation de 35° centigr. à 31° centigr. Sur un cadavre enveloppé d’un drap et exposé à l'air pendant quatre heures, Doyère trouva, six heures après la mort, dans la cavité du bassin 41°7; cinq minutes avant la mort la température de l’aisselle était de à37°2.

(3) Les recherches précises de Charcot (Gaz. méd., 1866, p. 184), Güterbock (Virchow’s Archiv, 1867), de Lorain (Le choléra à Saint-An'oine, Paris, 1868) et de

refroidissent très-lentement ; cette diminution de la déperdition du calorique, commencant sur le malade, paraît encore se continuer après la mort.

Wunderlich (De la température dans les maladies, trad. de Labadie-Lagrave, p. 427) sur la température des cholériques ont définitivement fixé ce point longtemps discuté de la science. La température doit être prise surtout dans le rectum ou le vagin, celle de l’aisselle est trop variable et n’a que peu d'intérêt. Les recherches des observateurs cités s’accordent toutes sur ce point, c’est que, contrairement à ce qu’on aurait pu prévoir, la température rectale s’éloigne à peine de la normale, même dans les cas où l’algidité est le plus prononcée.

Chez presque tous les malades en état algide ou asphyxique observés par Lorain, la température rectale se maintenait entre 36,5 et 37,5. Dans des cas rares, exceptionnels, on a trouvé dans le rectum tantôt + 33,4 (observ. n° 12 de Lorain), tantôt + 39,2 et même + 40 (observ. n° 22), en l’absence de toute complication appréciable. Charcot a également noté, pendant l’algidité et dans les cas graves, cette élévation exceptionnelle de la température centrale (38,4 et + 40), sur des vieillards de la Salpêtrière.

Dans la période de réaction, la température rectale dépasse habituellement la normale, de 1 à 2? degrés en moyenne; le chiffre 38,5 à 39 est fréquent dans les cas d'intensité moyenne et qui guérissent; mais il n’est pas rare de trouver 37,5 et 38,5 dans des cas graves terminés par la guérison.

Lorain a résumé ses observations dans le tableau suivant, sans distinction de période :

Température rectale (74 cas).

Les minima ont été Les maxima Dans 1 seul cas + 34° Dans 5 cas + 40° — 2cas + 35° — 15 cas + 39° — 10 cas + 36° — 21 cas + 38° — 95 cas + 37° — ?2cas + 31°

— Ji cas + 38°

Parmi les causes d’erreur que peut entraîner l’exploration thermométrique dans le vagin, Wunderlich signale l’élévation de température résultant des fausses membranes de cette muqueuse, accident qu’il semble regarder comme assez fréquent dans la période algide. L’abaissement central de la température n’est jamais aussi marqué que lorsque, dans la période de réaction, les accidents typhoiïdes résultent d’une intoxication urémique : ce fait, qui a déjà été constaté dans beaucoup de maladies accompagnées d’éclampsie par rétention des produits urinaires, explique peut-être les chiffres exceptionnels de + 32° et +33 degrés mentionnés par plusieurs auteurs dans la période typhoïde du choléra.

Au point de vue pronostique, plus les oscillations de la température sont grandes, plus le pronostic est grave. Les cas les plus favorables sont ceux où l’algidité, mème excessive au début, est suivie d’une élévation prompte et persistante de la température. La chute de la température au cours de la réaction est un indice presque certain de la mort.

La température buccale subit de très-grandes oscillations ; mais la persistance du froid dans la bouche est d’un fâcheux augure; au- dessous de + 26°, sous la langue, la mort est inévitable.

La température centrale (plus rarement la température périphérique) s'élève souvent après la mort : sur 13 sujets examinés à ce point de vue par Lorain, 8 ont présenté une élévation de la température centrale après la mort, cette élévation a été au maximum de 3 degrés ; 2 n’ont donné aucune variation, 3 ont eu des chiffres plus bas qu'avant la mort : cet abaissement a été de 1 à 2 degrés.

SYMPTOMATOLOGIE. 685

$ 477. De la température dans la période de réaction. — Dans la réaction, le refroidissement des parties périphériques disparaît ; mais on a déjà remarqué combien souvent, lorsque la réaction traine, des restes d’algidité peuvent subsister, combien souvent une oscillation prolongée entre le développement de la chaleur et le retour du froid caractérise les cas mauvais. Dans les états typhoïdes, on doit s'attendre d'une manière générale à une élévation fébrile de la température, cependant il n’en est pas toujours ainsi; déjà Güppert avait établi la différence du choléra typhoïde avec le typhus ordinaire sur ce fait que dans cette dernière maladie l’élévation de la température mesurée au thermomètre était très-considérable, tandis que, dans l’autre, elle était très-peu marquée. Bärensprung a trouvé dans l’état typhoïde la température tantôt au-dessus, tantôt au-dessous de la normale (tantôt fièvre, tantôt collapsus) ; les nombreuses observations de Briquet n’ont révélé le plus souvent qu'une augmentation de température de quelques dixièmes de degré jusqu’à 1° centigrade, et parfois 2°, mais fréquemment il y avait diminution de la température. Celle-ci n’a donc pas une marche régulière et rhythmique propre à l'état typhoïde, et un fait intéressant à signaler, c’est que les cas les plus graves peuvent suivre leur cours sans élévation de température ; la connaissance de ces conditions n’a d'autres conséquences pratiques et surtout pronostiques que celles qui résultent des faits eux-mêmes, c’est-à-dire signification défavorable de la continuation de l’algidité partielle et de la répartition inégale de la température : cela se comprend de soi.

$ 478. Troubles de l’innervation. — L'intoxication cholérique se distingue essentiellement de l’intoxication typhoïde par l’absence d’une action dépressive primitive sur les organes de l'innervation centrale, les phénomènes nerveux du choléra doivent plutôt être regardés comme les conséquences d’autres troubles considérables. L'hypothèse souvent produite d’une participation importante du grand sympathique dans les processus mécaniques de l'attaque n’est nullement à rejeter au point de vue actuel de la science, mais on ne saurait la considérer comme exacte dans les termes vagues où elle a été formulée jusqu'à ce jour.

Les lésions anatomiques caractéristiques et bien accusées des centres nerveux sont extrêmement rares et ne se ‘produisent que d’une manière tout à fait exceptionnelle aux périodes ultérieures de la maladie ; c’est ainsi que l’on a constaté une méningite purulente, ou un foyer d’encéphalite, fait qui ne se présenta qu'une

fois à Virchow sur 180 autopsies. Ces cas isolés ne doivent pas appartenir à la symptomatologie générale du choléra. — Les changements des conditions circulatoires de la cavité crânienne sont plus importants à considérer. La réplétion vasculaire intense du stade algide, qui est surtout si marquée dans les cas à marche très-rapide, tient vraisemblablement à une résorption du liquide céphalo-rachidien ou de l’eau qui fait partie de la substance cérébrale, le vide produit alors dans le crâne donne lieu à cette congestion. Dans l’état typhoïde, au contraire, on trouve très-souvent une grande quantité de liquide cérébro-spinal, il peut même y avoir un œdème des méninges et épanchement dans les ventricules, les vaisseaux sanguins sont alors très-faiblement remplis; cependant cette disposition n’est pas constante, et il y a quelquefois une hyperhémie considérable des membranes et de toute la substance grise : d’ailleurs aucune différence symptomatologique essentielle ne se lie à ces conditions anatomiques, sur lesquelles le genre de mort a aussi une grande influence. — Les altérations physico-chimiques et trophiques que subit la masse nerveuse centrale peuvent servir à expliquer les troubles fonctionnels du cerveau et des nerfs; autant qu’on le sait jusqu'à ce jour, elles consistent dans une déperdition rapide et considérable de l’eau (il faut rapprocher de ces faits les expériences de Harless au sujet de l’action énergique de la soustraction de l’eau sur les troncs nerveux), puis, dans une saturation par des produits de dénutrition, surtout par l’urée ; ce principe actif se retrouve dans la substance cérébrale, on en. constate la présence dans le liquide céphalo-rachidien, même pendant le stade asphyxique, à l’état d’urée (Lehmann) ou de carbonate d'ammoniaque (C. Schmidt) ; son accumulation doit être considérée comme le résultat de l'insuffisance des échanges entre le sang et les tissus.

S 479. Troubles de l’innervation. — Dans l'attaque, l'intellisence est, en général, parfaitement conservée; les troubles principaux consistent dans des sensations de vertige et d'angoisse, ils surviennent avec la première diminution du pouls, et, paraît-il, aussi avec les premières évacuations profuses. Ils s’accompagnent d'un changement de la physionomie, d’une altération des traits, d’une faiblesse extrême, de bourdonnements d'oreilles, et, lorsqu'ils se développent rapidement, ils peuvent aller jusqu'à la syncope. La perte des forces continue alors, le sommeil réparateur fait complétement défaut, et la plupart des malades, après avoir présenté au début de l'agitation, tombent bientôt dans le calme et la pros-

tration. Cette indifférence bien des fois remarquée et cette indolence du malade ne sont souvent qu'apparentes, elles tiennent à ce que toute manifestation extérieure lui répugne ou lui est impossible ; en réalité, son attention est éveillée sur son propre état, sur tout ce qui l'entoure, et il ressent tous les mouvements de l'âme que développent naturellement les circonstances. Au degré le plus élevé de la maladie, la prostration est ordinairement réelle et elle s'accompagne d’une grande hébétude intellectuelle, d’un affaiblissement de la mémoire, de tendance à l’assoupissement, d'un peu de diminution de la sensibilité cutanée, parfois aussi d’amblyopie avec mydriase.

La diminution de la prostration et de ces phénomènes pendant la réaction est un très-bon signe, les malades deviennent plus gais et prennent part à tout; mais le fait opposé désigne ordinairement le passage à l’état typhoïde.

D’autres malades ne présentent point dans l’attaque autant d’a-

battement, mais 1ls se plaignent beaucoup et à haute voix de vertiges continuels, d’une soif intense, de crampes douloureuses, ils s’agitent et se jettent cà et là, ils éprouvent de l’anxiété précordiale et | sont dévorés par une chaleur intérieure; l’oppression augmente ra- | pidement jusqu'à une angoisse mortelle, les malades pleurent, gémissent ou cherchent, autant que les forces le leur permettent, | à se soulever par des mouvements violents. Cet état peut se conti- | nuer jusqu’à un moment voisin de la mort, mais ces cas sont trèsrares, et lorsqu'on arrive pour la première fois dans un hôpital de | cholériques, on a lieu de s'étonner tout d'abord du peu de plain- | tes des malades et de leur état de calme.

Le délire fait complétement défaut dans la marche ordinaire du | choléra : les vieillards, les ivrognes, etc., peuvent quelquefois | divaguer par moments, et leur intelligence s’obscureit de plus en U plus vers la terminaison finale. Dans l'état typhoïde, au contraire, les phénomènes sont plus profondément accusés, un délire léger accompagne souvent l'insomnie et une céphalalgie intense; dans les degrés extrêmes, les accidents comateux sont très-fréquents, ils sont même la règle pour les cas graves; leur signification a été déjà donnée. |

Parmi les fonctions de la moelle, le pouvoir réflexe paraît surtout s’éteindre dans le stade asphyxique (Samoje); l’eau projetée sur le visage ne détermine plus de clignement, le chatouillement ! de la gorge ne donne plus lieu à des mouvements de vomissemen let de déglutition; les lavements sont rendus peu à peu, les va-

peurs irritantes ne provoquent plus la toux, bien que l’irritant soit pereu et que la toux puisse être volontaire, etc. ; il est à peine besoin de faire remarquer que la moelle, que les ganglions nerveux de l'abdomen qui ont été dans les premières épidémies l’objet d'une curiosité exagérée, ne présentent aucune altération appréciable.

S 480. Des crampes musculaires. — Les phénomènes de beaucoup les plus caractéristiques de l’attaque dans le domaine de l'innervation sont les crampes musculaires ; elles manquent trèsrarement lorsqu'il y a attaque véritable, et mais cependant le fait peut se rencontrer ; exceptionnellement elles sont peu développées pendant toute la durée d’une épidémie ; les crampes très-violentes et généralisées ne sont pas fréquentes; elles sont en général plus intenses chez les individus vigoureux, jeunes, bien portants auparavant, que chez ceux qui sont affaiblis ; on avait déjà remarqué dans les Indes qu’elles se développaient plus souvent chez les Européens que chezles indigènes de nature molle (Searle). Ellescommencenten général avec les premières déjections riziformes, avec l’affaiblissement du pouls, très-rarement avant les évacuations caractéristiques, alors que la transsudation peut s'être effectuée dans l’intestin. Ces crampes sont toujours toniques, elles occupent tout d'abord les mollets, puis la plante des pieds, les bras, les doigts, les mains, la cuisse, rarement et le plus souvent dans les cas trèsgraves, le visage, la mâchoire inférieure (1), les muscles droits de l’abdomen, les muscles du thorax; les formes généralisées ou tétaniques ne s’observent presque jamais. Les crampes s’annoncent souvent par des tiraillements et des fourmillements dans les parties correspondantes, mais elles surviennent tout d’un coup, spontanément ou à propos du moindre mouvement ; elles durent ordinairement quelques minutes, elles cessent quelque temps et reviennent. Elles sont douloureuses et quelquefois à un degré extrême; pendant ia contraction les muscles sont durs et rigides ; elles diminuent généralement lors de la terminaison fatale, et quelquefois dans l’état asphyxique; elles disparaissent de même rapidement dans la réaction.

Ces crampes ont donné lieu à une interprétation variable ; leur explication par une intoxication directe de la moelle, considérée par quelques-uns comme le processus fondamental du choléra, a contre elle l’inconstance de leur apparition et l’absence des autres

(1) Bouillaud rapporie un cas où les crampes des muscles de la mâchoire inférieure furent si violentes, qu’il s’ensuivit une luxation temporo-maxillaire.

SYMPTOMATOLOGTIE. 689

symptômes médullaires ; on peut plutôt les considérer, avec Frey, comme des symptômes réflexes de l'intestin, tels qu'ils se produisent souvent dans les affections douloureuses de l'abdomen ; cependant cette explication ne s'applique point aux crampes des doigts, du visage, de la mâchoire; ces crampes réflexes ne devraient occuper que les extrémités inférieures et le ventre, et ces parties sont rarement intéressées dans le choléra. On les rapportera avec plus de raison à l’épaississement et à l’appauvrissement du sang (Polunin\; elles sont analogues aux crampes qui accompagnent les pertes de sang considérables, et je considère comme très-vraisemblable que cet élément morbide agit plutôt localement sur les muscles que par l'intermédiaire des centres nerveux. La diminution rapide de la masse du sang dans les muscles, en raison de l’abord moins considérable du courant artériel, semble développer les mêmes crampes douloureuses que la production rapide d’une embolie dans la lumière des artères ; ce phénomène présente encore, avec la rigidité cadavérique, une analogie qu’on ne saurait méconnaitre. Du reste, les caractères physico-chimiques des muscles dans le choléra diffèrent, sous beaucoup de rapports, de ce qu'ils sont dans l’état normal ; ils subissent des altérations considérables de la nutrition. La proportion d’eau est notablement diminuée (Middeldorpff), on y trouve beaucoup d’urée (Buhl), une augmentation considérable de créatine (Hoppe); la contractilité électrique est augmentée et l’électrisation des muscles est trèsdouloureuse (Schültz).

Les convulsions très-rares, survenant dans les états urémiques de la seconde période, ont une autre signitication, elles sont tou- | jours mortelles, tandis que les crampes de l'attaque n’aggravent | notablement le pronostic que quand elles sont généralisées ef | qu'elles ont une intensité tout à fait exceptionnelle.

S 481. Changements survenus dans le globe oculaire. — L’œil subit souvent, dans le stade asphyxique, une altération particulière ; la conjonctive et la sclérotique se dessèchent par défaut de sécrétion lacrymale, ces parties sont du reste continuellement exposées à l'air; les paupières sont très-peu mobiles et, dans les derniers jours de la vie, ne recouvrent que la partie supérieure du globe oculaire; la conjonctive, dans ses points libres, présente une tache d’un brun noirâtre dont le pourtour est le siége d’un injection vasculaire ; le desséchement peut aussi commencer par la cornée, cette membrane perd alors sa transparence et prend un aspect trouble. Dans ces cas graves, quand la guérison a lieu la