CHAPITRE V

VARIÉTÉS DE LA MARCHE DU CHOLÉRA. — COMPLICATIONS ET ACCIDENTS CONSÉCUTIFS. — DURÉE. — MORTALITÉ.

S 487. Cas légers, graves, foudroyants. — Nous ferons abstraetion des troubles légers relevant de la même cause que le choléra, de la diarrhée cholérique, de la cholérine, aussi bien que de quelques formes morbides tout à fait problématiques, telles que le choléra de la peau, du poumon ; nous ne parlerons point des différences considérables que présente le tableau morbide de quelques épidémies locales ; notre but est surtcut d'examiner les différences graduelles de la marche de la maladie, qui entraînent du reste avec elles les particularités variables avec chaque cas.

Les attaques légères sont en général celles où le pouls radial est toujours aisément perceptible, où la sécrétion urinaire n’est point complétement interrompue ; la cyanose est alors à peine marquée ; le collapsus est modéré, les troubles subjectifs, le malaise, le délire, peuvent être considérables. Naturellement, dans le cours d’une attaque, l'intensité de la maladie. peut augmenter, et assez souvent un cas léger sera susceptible de se transformer dans un état typhoïde grave. Les personnes aïfaiblies auparavant, les vieillards, etc., peuvent succomber à une attaque qui présente ces caractères légers.

Les cas graves sont ceux où le pouls radial n’est pas ou est à peine appréciable, et où la sécrétion urinaire s’arrête tout à fait ; l’algidité, la voix et le facies cholériques existent toujours dans ces cas. Tous les phénomènes morbides ont en général une haute intensité, et le passage à l’état typhoïde est grandement à craindre. Les cas foudroyants ont parfois des prodromes à peine appréciables, nuls ou de très-courte durée ; les évacuations profuses par en haut et par en bas sont aussitôt suivies d’un collapsus profond, d'une algidité considérable, de cyanose, de disparition du pouls et de crampes intenses, la mort a lieu dans l’espace de 3 à 24 heures. Les cas les plus rapides de cette nature ont été signalés autrefois dans les Indes: des individus commencaient subitement à vomir au milieu de la rue, ils se plaignaient de vertiges, de surdité et de cécité, et mouraient au bout de quelques minutes (Gordon, etc.).

On doit admettre presque toujours chez de tels malades l'existence *

antérieure de plus ou moins de diarrhée. Dans nos épidémies

souvent, mais non d’une manière constante, les premiers cas bien développés revêtent la forme foudroyante. A l'inverse de ces faits, il y en a d’autres dont le développement dès le début est lent, les troubles circulatoires sont modérés, la marche de la maladie est prolongée, et souvent rémittente en raison de la disparition répétée et de la réapparition successive des symptômes de la réaction; l'amélioration se fait lentement quand la terminaison est favorable.

S 488. Variétés de la marche de la maladie. — Beaucoup de variations de la marche ordinaire du choléra paraissent tenir à l'individualité du malade, d’autres à des différences inconnues dans l’action de la cause épidémique. Un fait certain, quoique tout à fait inexplicable, c’est que beaucoup de symptômes caractéristiques, tels que la cyanose, la voix cholérique, les crampes, etc., sont parfois peu développés ou rares à certaines périodes des épidémies, tandis que, dans d’autres, ils sont constants et fortement accusés; parfois même les accidents cholériques se rapprochent complétement de ceux de la dyssenterie, etc. On observe fréquemment un développement inégal des symptômes, la prédominance de l’un, l'absence de l’autre, etc., de sorte qu’une quantité de cas s’'éloignent considérablement de la forme habituelle de la maladie, Le vomissementpeutmanquer toutà fait, l’algidité être très-modérée, la cyanose se soupconner à peine (quand les sujets sont très-anémiques), la diarrhée peut être d’une importance secondaire et les selles resteront, par exception, féculentes jusqu’à la mort, etc. — La distinction du choléra entérique et du choléra asphyxique (Romberg) est fondée, en ce sens que dans beaucoup de cas les phénomènes intestinaux, les vomissements et les selles, associés à de ia douleur, à des crampes, à de l'agitation, sont tout à fait prédominants, ils durent très-longtemps, 24-36 heures, ils dominent en un mot la situation et justifient le nom de forme intestinale ; dans d'autres Cas, au contraire, les évacuations sont modérées, et peu de temps après on voit survenir la cyanose, l’algidité profonde, l'abattement, la disparition du pouls. Moins importantes sont les différences établies sur l’état des phénomènes subjectifs pendant l'attaque, et qui ont fait distinguer les formes avec torpeur, les formes avec excitation prédominante.

Il semble parfois que la transsudation intestinale ne soit point le premier symptôme de l'attaque : avant les évacuations caracté- ristiques du début, on constate souvent un malaise intense, du

délire, de l’affaiblissement du pouls, même du collapsus et des crampes, et beaucoup de ces cas ont une marche foudroyante, Ici

deux hypothèses sont possibles : dans la première, la diarrhée prodromique a été extrêmement violente, ou au moins le malade en a été atteint à un degré intense, de sorte qu’une nouvelle transsudation peu abondante, véritablement cholérique suflit, même sans évacuation au dehors, pour donner lieu aux symptômes ultérieurs ; ce fait peut avoir lieu chez les individus âgés, affaiblis, même sans une intensité spéciale de la diarrhée prodromique. Dans l’autre hypothèse, une transsudation intense a eu lieu, mais les évacuations sont retardées pour une raison quelconque : le gros intestin, par exemple, est rempli de fèces consistantes en raison de l'absence de diarrhée prodromique, ou bien il y a eu repos absolu du corps, atonie des parois intestinales ; les autres symptômes peuvent apparaître avant que les déjections aient eu lieu, le ventre est alors gonflé, fluctuant, donnant un son mat; administre-t-on un simple lavement, la transsudation aqueuse s'écoule en masse. Le choléra sec doit être essentiellement rapporté à cette disposition, en tant que les faits en question appartiennent au choléra et ne sont pas des cas de mort rapide par d’autres causes en temps d'épidémie.

S 489. Hu choléra chez Les enfants. — Chez les enfants, le choléra asiatique se présente quelquefois avec son tableau ordinaire de phénomènes morbides ; chez les nouveau-nés, et surtout chez les jeunes enfants, sa marche est souvent rapide; il développe promptement un épuisement profond en raison des évacuationsintestinales qui en sont le symptôme caractéristique ; la diarrhée prodromique fait souvent défaut ; le vomissement, même dans l’attaque, n’est pas constant. La diarrhée aqueuse existe toujours ; les enfants sont très-agités ; la face s’altère et prend une coloration bleuâtre ; la peau et les muscles sont flasques; les crampes sont rares. La cyanose est peu marquée; ils tombent bientôt dans le coma et l’algidité ; la respiration et les mouvements du cœur sont faibles ; l'œil est fixe, hagard, la voix est éteinte et l’urine supprimée ; quelquefois, il se développe un état typhoïde consécutif ou un état d'épuisement analogue à celui de l'hydrocéphalie avec sopor et légers mouvements convulsifs ; lorsque la sécrétion urinaire se rétablit, les malades guérissent souvent. Chez les nouveau-nés, la guérison a lieu dans une proportion de 3 à 6 p. 400 à peine ; elle est au plus de 20-30 p.100 chez les enfants au-dessous de 4 ans. Chez les enfants bien nourris et robustes, la maladie a un cours très-rapide; elle est, au contraire, prolongée chez ceux qui sont amaigris et anémiques (Lüschner).

S 490. Hu choléra comme complication d'autres maladies. —

— Puisque le choléra atteint si souvent les individus malades auparavant et cachectiques, puisqu'il ne présente aucune condition d'exclusion à l’égard des autres maladies, on rencontre fréquemment, surtout dans les grands hôpitaux, des complications de toute nature ; il survient au cours de maladies aiguës telles que la fièvre typhoïde, la pneumonie, le catarrhe pulmonaire, l'érysipèle, les maladies puerpérales, la dyssenterie, la fièvre intermittente, le rnumatisme articulaire aigu, la variole, etc. ; il complique aussi les maladies chroniques telles que le catarrhe gastrique et intestinal, l'ulcère de l'estomac, l’hydropisie de causes variées, la tuberculose, les maladies nerveuses et mentales, le carcinome, la syphilis, les maladies du cœur, l’'emphysème, etc.

L'influence modificatrice exercée par le choléra sur ces processus anciens est très-intéressante dans beaucoup de cas ; souvent on trouve, dans les affections aiguës, un mélange des phénomènes de l’ancienne et de la nouvelle maladie, et des oscillations prédominantes vers l’une ou vers l’autre ; mais bien plus souvent, à l’apparition du choïéra, les maladies antérieures s'arrêtent et il n’en reste que les lésions ou les produits déjà formés; le choléra disparaïit-il, elles reviennent, se complètent si elles sont aiguës, et se prolongent un temps indéterminé si elles sont chroniques. Dans la variole, la pneumonie, etc., la fièvre cesse dès le début du choléra; le point pneumonique ne se généralise pas; l’exsudat reste sous forme de dépôt, et, examiné après la mort, il paraît essentiellement desséché ; les rhumatismes aigus disparaissent souvent tout à fait, mais ils reviennent dans la suite; la tuméfaction splénique de la fièvre typhoïde rétrocède rapidement (Hamernyk). Chez ies malades atteints de fièvre intermittente, le choléra survient quelquefois avec l’accès et se termine rapidement par la mort (Heidenhain) ; quand il débute dans l’apyrexie, le paroxysme fébrile suivant peut encore avoir lieu. Les épanchements pleurétiques considérables, les ascites fortement développées, l'hydropisie générale, diminuent le plus souvent avec rapidité dès le début des évacuations ; l’hydropisie symptomatique d’une maladie du foie, du cœur, etc.,se reproduitnaturellement dans la suite. Le diabète sucré peut cesser tout d’un coup et revenir après la guérison; dans un cas observé par Hirsch, à Dantzig, l'urine, au plus fort de l’attaque, perdit pendant quelques jours sa proportion de sucre, et son poids spécifique baissa d’une manière considérable. Le sang épaissi des cholériques attire à lui toutes les sérosités provenant des autres processus pathologiques. — On a vu la coqueluche disparaître avec

l'apparition du choléra, et reparaître après la guérison de celui-ci; les troubles fonctionnels, amenés par la tuberculose, peuvent être réduits à leur minimum pourrevenir ensuite avec une nouvelle intensité (Dietl) ; chez les aliénés, rarement l’on observe une influence notable sur la maladie psychique. Du reste, la guérison est rare lorsque le choléra survient dans la plupart des maladies que nous venons de nommer, une terminaison fatale, rapide, est alors la règle ; dans des cas très-rares, les maladies chroniques sont complétement arrêtées, et ce fait ne peut se produire que quand elles sont légères.

S 491. Accidents consécutifs. — Le choléra laisse souvent à sa suite une faiblesse générale de l'organisme de longue durée, mais les accidents consécutifs spéciaux ne sont pas fréquents. Le marasme du choléra, analogue à la cachexie du typhus, se développe surtout chez les jeunes sujets affaiblis, et au milieu de circonstances extérieures très-défavorables, par exemple dans les armées en campagne; il se caractérise par un amaigrissement rapide; la digestion ne tarde pas à se troubler complétement ; la peau se dessèche et se refroidit ; la diarrhée séreuse se continue et quelquefois s’accompagne d'œdèmes ; à l’autopsie, on trouve une diminution de la masse du sang et des altérations catarrhales de l'intestin, ces dernières sont peu marquées; il y a quelquefois de l’atrophie et de l’ulcération des follicules ; ces états peuvent se prolonger pendant quelques semaines ou quelques mois jusqu'à la mort. Des troubles digestifs chroniques, de moyenne intensité, persistent souvent après le choléra ; l'appétit est inégal ; il y a de la diarrhée ou de la constipation, de la gastralgie et des coliques ; parfois, ce sont des troubles nerveux: de la paraplégie, de l’anesthésie, des fourmillements dans les jambes, des contractures douloureuses, des crampes et des paralysies dans les doigts ; souvent, ces symptômes ne tardent pas à disparaître. On observe encore des névralgies, des troubles intellectuels, se traduisant sous forme de mélancolie accompagnée de céphalée et de vertiges, sous forme de manie à début subit, d’affaiblissement des sens ou de delirium tremens. Les maladies mentales consécutives au choléra ne sont pas, en général, d’un mauvais pronostic, elles disparaissent quelquefois très-rapidement avec le rétablissement des autres fonctions. Les furoncles et les abcès se développent parfois dans la convalescence ; les ulcères de la cornée, pouvant amener sa perforation, les gangrènes spontanées, après coagulation du sang dans Îles artères, sont rares ; il en est de même de la maladie chronique de

Bright, et de l’hydropisie qui en est la suite. On a vu le diabète sucré se développer immédiatement après le choléra (Dietl) ; il en a été de même d’une simple polyurie passagère, de même enfin, mais très-rarement, de la tuberculose.

S 492. Durée de la maladie. — Le processus du choléra est tellement aigu, qu'on doit lui attribuer au plus une durée de 36-48 heures, sans y compter les prodromes; la question de savoir si le malade succombera ou survivra à l'attaque est décidée, en tout Cas, dans ce temps; les troubles secondaires n’ont aucune durée fixe. Le stade « asphyxique » se prolonge rarement d’une manière continue au delà de 24 heures, mais assez souvent on observe des cas dans lesquels le moment qui sépare le début de la réaction encore incomplète de l’état asphyxique varie et oscille entre 2 ou 3 Jours.

Quant à la durée des cas mortels, quelques malades succombent après une couple d'heures, ce sont les cas foudroyants ; la moitié au moins des décès a lieu dans les 48 premières heures, et le plus orand nombre dans le premier jour (1); au plus fort des épidémies, la durée moyenne des cas de mort est moins longue (2). La mort survient encore du 9° au 42° jour de la maladie ; elle est consécutive aux suites directes de l’attaque (état typhoïde, pneumonie, etc.) ; elle peut se produire plus tard encore par le marasme secondaire. La durée des cas mortels est, en général, moins longue; la mort survient plus tôt chez les personnes auparavant affaiblies, convalescentes d’autres maladies, ou tombées dans le marasme ; il en est de même chez les vieillards (3) et les petits enfants ; les nouveau-nés, atteints le plus souvent du 3° au 6° jour de la vie, offrent une durée de la maladie relativement plus longue de 3 à 4 jours (Helm).

Dans les cas de guérison, la convalescence complète se produit chez les individus bien portants auparavant, du 4° au 8° jour après le début de la maladie, la réparation complète des désordres

(1) A Londres, en 1850, sur 10,682 décès cholériques, 6,651 eurent lieu dans les premières vingt-quatre heures, 2,461 après un jour, 1,045 après deux jours, le reste plus tard (Farr). Chaque heure gagnée augmente donc l’espérance.

(2) Sur les 5,000 décès de la première épidémie de Paris, la durée moyenne de la maladie fut en général de soixante et une heures, elle ne fut que de quarante-trois heures au plus fort de l'épidémie. Avec ce résultat concorde aussi cette donnée d'expérience, que la mort survient plus souvent dans l’attaque à la période d’augment de l’épidémie, et plus souvent dans l’état typhoïde à la période de décrois sance.

(3) A Londres, en 1850, la durée des cas de mort était en AAA d'autant moindre que le malade était plus âgé.

produits par l'attaque demande au moins 3-6 jours. Chez beaucoup de malades gravement atteints et affaiblis antérieurement, le rétablissement traîne jusqu’à la seconde et troisième semaine, et - d'autant plus qu'un état typhoïde plus accusé s’est développé dans la réaction.

On observe souvent une nouvelle apparition de la maladie, au début de la convalescence, surtout à la suite d’écarts de régime grossiers, les véritables récidives, après une guérison bien complète, sont extrêmement rares.

$S 493. He la mortalité dans le choléra. — La mort, dans le choléra, survient pendant l'attaque en raison de l'épuisement direct qui en est la conséquence, et des accidents de la période asphyxique (les deux tiers des cas environ); dans un peu plus du tiers des cas, elle a lieu dans la seconde période en raison de l'insuffisance de la réaction, de l'épuisement, des processus urémiques et diphthéritiques; le marasme consécutif n’en est que très-rarement la cause directe. La mortalité dans le choléra, et cette particularité a été souvent signalée, n’est ni partout la même ni partout invariable. La plupart des épidémies récentes admettent une mortalité de 50, assez souvent de 60 p. 100; cette proportion ne s'applique pas seulement aux épidémies des grandes villes, mais elle existe çà et là pour de petits villages, car les derniers centres d'infection présentent quelquefois un nombre considérable de malades et de morts par rapport à leur population: il en est pour le choléra comme pour les épidémies de fièvre typhoïde et de dyssenterie. Mais la mortalité diffère cependant, suivant les localités et les époques, d’une manière considérable, et son intensité paraît dépendre d’un certain nombre de circonstances, dont les suivantes sont les plus importantes, du moins les plus connues :

1° L’âge des malades. Tandis que le choléra est presque toujours mortel chez les nouveau-nés (la mortalité est de 80-90 p. 100 dans la première année de la vie; elle est considérable dans l'enfance jusqu’à l’âge de 10 ans), les conditions de mortalité les plus favorables sont de 10 à 20 ans; elles sont encore relativement très-favorables de 20 à 30 ans; la mortalité augmente avec l’âge, elle est très-forte à 50 ans; après l’âge de 70 ans, on peut admettre comme règle générale, tout comme dans la première année, une mortalité de 80-90 p. 100.

2° Le sexe féminin parait, en général, offrir des chiffres de mortalité un peu plus favorables ; cependant, il y a sur ce point de nombreuses et très-importantes exceptions.

3° La manière de vivre et l’état de santé antérieure de l'individu ont une grande influence. Dans les épidémies des grandes villes, la moitié de la mortalité paraît être formée par des individus auparavant malades ou maladifs : quand le choléra éclate dans les hospices ou les hôpitaux, les décès sont toujours extrêmement nombreux ; au contraire, le militaire, comme l'élite de la population jeune et bien portante, présente ordinairement une faible mortalité. Si l’on a remarqué, dans beaucoup de localités, que peu de personnes dans les classes élevées tombaient malades, mais que la mortalité y était relativement forte, on peut vraisemblablement expliquer ce fait, avec Casper, en disant que les individus les plus prédisposés par un état maladif étaient seulement atteints. Les ivrognes ont aussi une très-forte mortalité.

4° Dans un très-grand nombre d'épidémies, la mortalité est plus considérable à l’époque de leur apogée, elle est de 70 p. 100 environ ; elle est plus faible pendant leur décroissance, et la moitié ou les deux tiers des cas graves guérissent alors (1). Il y a à ce fait beaucoup d’exceptions : c’est ainsi que la mortalité est restée la même pendant les périodes d'augment et de déclin des épidémies, par exemple, à l'hôpital de Vienne, en 1854, d’après Haller; et même la mortalité a été plus faible dans la première que dans la seconde période, par exemple, à la Charité de Berlin, en 1855 (Meyer) ; la première éventualité est cependant la règle.

5° La forme et le degré de la maladie ont naturellement l'influence la plus considérable sur la mortalité. Un cinquième des malades environ guérissent dans le choléra asphyxique, les deux tiers, lorsque le pouls est conservé ; ces faits n’ont besoin d'aucune explication.

6° L'époque à laquelle les malades sont soumis à un traitement paraît avoir aussi de l'importance; cette circonstance doit être prise en considération avec les précédentes.

1° L'influence de premier ordre des conditions hygiéniques et diététiques est parfaitement démontrée par la mortalité considérable des armées en campagne ou simplement des camps. Beaucoup de petites épidémies où les causes adjuvantes de nature putride agissent avec une grande intensité sont très-meurtrières; il en est ainsi de beaucoup de ces épidémies de village tout à fait limitées. Il résulte nécessairement de ces faits, et l'expérience confirme cette

(1) C’est ainsi que la mortalité à Vienne, en 1849, fut de 69 p. 100 au début de l’épidémie, de mai en juin; elle ne fut que de 45 p. 100 à la fin de l’épidémie, en novembre (Dittel); de telles proportions ne sont pas rares.

déduction, que l'amélioration des conditions hygiéniques diminue notablement le nombre des décès.

Dans les hôpitaux, la mortalité est tantôt plus forte, tantôt plus faible que dans la pratique privée ; mais le premier résultat est le plus fréquent : la raison en est qu’on ne fait entrer en ligne de compte aucun cas léger, que le fait du transport à l'hôpital aggrave considérablement l’état des malades, et surtout que la propagation contagieuse fait de nombreuses victimes dans la population d’un hôpital général et non spécial au choléra; au contraire, dans un hôpital exclusivement destiné à cette maladie, malgré les deux premières circonstances déjà nommées, la mortalité peut être beaucoup plus favorable que dans la pratique privée ou du moins se comporter de même.

8° L'influence des différents modes de traitement sur la mortalité est extrêmement difficile à apprécier et à séparer surtout des autres causes énumérées. Si l’on peut dire quelque chose à ce sujet, c’est que la mortalité semble être un peu plus faible lorsque la thérapeutique est aussi simple que possible.

S 494. Des bases rationnelles d’une bonne statistique ; leur im portance. — Plus les circonstances défavorables précédentes agissent avec intensité dans une épidémie ou une fraction d'épidémie, plus considérable est la mortalité. Mais il y a une autre série de conditions qui font varier la mortalité, tout en ayant leur source dans les circonstances extérieures: ce sont, d’une part, les principes statistiques différents sur lesquels on se base; de l’autre, l'exactitude el la rigueur scientifiques variables que l’on met à compter les cas. Lorsque le diagnostic est fait avec précision, que non-seulement les simples diarrhées et les cholérines sont complétement éliminées, mais que les cas légers sont encore mentionnés et mis à part, la mortalité du choléra devient naturellement d'autant plus considérable. À Prague, par exemple, en 1849, il avait été prescrit officiellement (Lüschner) de ne compter sous le nom de choléra que les cas dont le stade algide était parfaitement développé, aussi la mortalité fut-elle très-forte et atteignit-elle 55 p. 100 dans les hôpitaux (Finger) ; de même à Berlin, où l’on fut très-sévère pour l’appréciation des faits, la mortalité fut de 65,2 p. 100 dans les 25 années de 1831-1856. Le principe de statistique que l’on doit recommander de préférence, c’est de ne compter sous le nom de choléra que les cas où les selles sont décolorées, caractéristiques ; beaucoup de médecins, il y a trente ans, et plus récemment Reinhard et Leubuscher, l'ont adopté comme criterium du

choléra. Cette méthode a aussi été reconnue officiellement et mise en pratique à Munich, en 1854. En s'appuyant sur cette base, on aura en moyenne une mortalité de 50 p. 100; l'application du principe de Prague donnera toujours une proportion plus considérable. — Lorsqu’au contraire la mortalité signalée est très-faible, il faut penser que beaucoup de cas très-légers auront été compris dans la statistique, tout comme la chose a lieu pour la fièvre typhoïde.

Cependant il est vraisemblable que toutes ces différences dans la mortalité ne peuvent pas complétement s'expliquer par l’action prédominante d’une des circonstances déjà signalées, par l’exactitude douteuse des chiffres ou les différences de principes statistiques, mais que la maladie à certaines époques revêt un caractère plus favorable. Ce fait s’observa autrefois dans les Indes, et même au début en Europe et à une période ultérieure encore, le choléra se produisit çà et là sous cette forme légère dans quelques contrées montagneuses et ailleurs; par contre on a aussi signalé une malignité exceptionnelle de certaines épidémies.