FIÈVRE INTERMITTENTE SIMPLE

a. Description générale de la maladie.

$ 23. Coup d’œil général sur la maladie. — La fièvre intermittente simple, la forme la plus ordinaire chez nous des maladies palustres, commence de différentes manières : tantôt la fièvre apparaît tout d’un coup sans aucune manifestation prodromique, tantôt au contraire il y a des prodromes ; ce sont des phénomènes généraux, de l’affaissement, un léger mouvement de fièvre, ou bien quelques Symplômes aigus de catarrhe gastrique ; nous signalerons encore du brisement des membres, des douleurs de tête et la perte de l'appétit, la langue se charge en même temps, il y a une sensation

de pression à l’épigastre, des nausées et des vomissements. Ce malaise est quelauefois si léger que le malade n’est point alité, mais d’autres fois la dépression des forces est considérable, la fièvre dès le début coïncide avec des douleurs gastriques, rarement avec des évacuations diarrhéiques, la tête est brûlante, il y a des vertiges, le pouls est irrégulier, l’urine trouble. Dans d’autres circonstances il y a de plus des douleurs qui s’irradient dans les membres, et le malade nous présente le tableau de ces fièvres gastriques et rhumatismales des anciens. Un ictère léger peul apparaître, c’est la fièvre gastrique bilieuse; six à huit jours, dix à douze jours même peuventainsi s’'écouler avant le développement de l’accès caractéristique, la rate peut offrir un peu de tuméfaction et de sensibilité, les traits du visage prendre une couleur pâle et terne et des souffles anémiques s’entendre aux vaisseaux du cou. À cette époque on observe quelquefois un premier frisson violent qui forme le début d’un accès régulier, parfois les frissons se développent peu à peu, ils sont irréguliers ou leur rhythme d’abord faible devient bientôt plus fort ; le stade de sueur succède au stade de frisson et au stade de chaleur, peu à peu les intervalles des accès deviennent exempts de manifestations fébriles. Sur 425 cas que j’ai observés, j’ai constaté 102 fois des prodromes, mais je considère ce nombre comme trop faible; ils duraient de quelques jours à une semaine, rarement plusieurs semaines, et consistaient ordinairement dans de la dépression des forces accompagnée de sensations morbides, de douleurs de tête et de frissons, rarement de douleur splénique ; je n’ai point souvent observé au début une fièvre continue avec apparence typhoïde ; on comprend que ces symptômes prodromiques n’aboutissaient pas toujours à une fièvre intermittente, ils pouvaient rétrocéder; leur diagnose n’était pas alors certaine, mais seulement vraisemblable.

8 24. De L'accès fébrile. — L'accès de fièvre une fois constitué présente les symptômes suivants : le malade éprouve d’abord des sensations de malaise et d'angoisse, des maux de tête, 1l est fatigué, somnolent, il bâille, et souvent ses traits s’allongent, le pouls change, devient plus petit, parfois plus lent et irrégulier ; dans les cas graves, il peut se développer encore de violents maux de tête, des vertiges et des vomissements. Pendant que la température du corps s'élève, le stade de frisson commence, le malade éprouve alors une sensation de froid qui commence tantôt aux mains et aux pieds, tantôt au dos et à la région lombaire, elle parcourt ensuite tout le corps, alterne souvent au début avec des sensations

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passagères de chaleur, mais bientôt se généralise et reste fixe. La peau est sèche, pâle, contractée (peau ansérine), ratatinée souvent aux extrémités, le tact y devient plus obtus, les traits du visage {sont quelque peu tirés et ternes ; les lèvres, les ongles et quelquefois 1 d’autres parties de la peau offrent une coloration bleuâtre; le maflade frissonne, les dents grincent, tout le corps est agité par un à tremblement convulsif. La respiration est courte et embarrassée, à la voix cassée, le pouls petit, rapide, parfois inégal, la langue sèche, Aet le vomissement est fréquent lorsque le malade vient de manger. 4 Des douleurs de tête d’une intensité variable, parfois très-fortes, de l'abattement et de la dépression des forces, de la rétraction dans iles muscles du cou et du dos, de la douleur lombaire, tels sont les symptômes que l’on observe encore dans la généralité des cas. | L'intensité des troubles nerveux est extraordinairement variable : f quand le stade de frisson est violent, on peut encore observer une | forte oppression, de l’angoisse, des battements de cœur avec sensation bien accusée de chaleur intérieure, puis des vertiges, de la | dilatation de la pupille et des vomissements continus ; dans d’au- 4 tres cas le stade de froid ne se traduit que par un léger frisson ; sa { durée peut également varier d’un quart d’heure à six heures, mais | elle dépasse rarement une à deux heures.

{ S23. De L'accès fébrile. — Le stade de froid diminue après | quelques alternatives de sensations de frisson et de chaleur, le ma- | lade entre dans le stade de sueurs ; il lui semble que la chaleur | rayonne de l’intérieur à l'extérieur, la peau redevient unie, ne tarde | pas à rougir et à devenir turgescente, surtout au visage. Les dou- | leurs du dos et des membres diminuent généralement ainsi que { l'angoisse du malade, la douleur de tête peut devenir moins forte { ou augmenter ; elle est quelquefois tellement violente qu’elle s’ac- | compagne d’un peu de délire. Le malade est surlout surexcité et agité, sa respiration s'accélère, devient souvent dyspnéique lorsqu’il parle, le murmure respiratoire est bruyant, les battements du cœur sont intenses et se propagent, le premier bruit est quelquefois sourd ou accompagné d’un souffle léger, le pouls plein, souvent dur, les pupilles sont quelquefois dilatées à l'extrême. La peau et la muqueuse buccale sont sèches au début, la soif est trèsintense ; les hypochondres, les régions de l'ombilic et des reins sont { douloureux ou sensibles à la pression ; l’excrétion urinaire s’ac- { compagne souvent de sensation de brûlure, l'urine est rare el rouge, il y à quelquefois suppression de la sécrétion rénale. $S 26. Æerminaisons de L'accès fébrile, — Ce stade de chaleur

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brûlante se prolonge quelquefois pendant plusieurs heures; sou4 vent cependant il est mal accusé, la peau devient turgescente et humide, le stade de sueur succède alors directement au stade de frisson. Pendant que les sensations de chaleur diminuent, la peau pâlit, la muqueuse buccale s’humecte, la respiration devient plus libre et plus calme, le pouls est encore plein et fréquent, une sueur profuse et chaude, très-riche en acides et en sels, se répand alors. sur tout le corps. La sécrétion urinaire devient plus abondante, l'excitation générale du système nerveux se calme ainsi que les douleurs de tête ; un sommeil réparateur se produit alors, et le malade à son réveil, quoique faible encore, se trouve dans un état de bien-être. général. Les sueurs copieuses procèdent souvent par poussées, et dans leur intervalle le malade n’éprouve aucun malaise : on voit souvent des malades pris d’un accès de fièvre intermittente avant midi, ils se trouvent bien le soir et éprouvent cependant au milieu de la nuit les sueurs les plus abondantes. Rarement on peut limiter exactement la durée du stade de sueur, c'est le plus long des trois, et d'ordinaire il se prolonge à peu près pendant un demi-jour.

$ 27. Durée du paroxysme. — Le paroxysme complet dure ordinairement de six à dix, mais parfois aussi de vingt-quatre à trente heures ; exceplionnellement on observe des accès plus longs, de trois jours par exemple : le premier jour comprend alors le stade de froid, les suivants ceux de chaleur et de sueur, ces accès se reproduisent alors d’une manière intermittente, suivant le rhythme quarte.

S 28. De l’intervalle des accès. — Dans l'intervalle des accès, on observe tantôt un état de santé complet, une apyrexie parfaite, mais tantôt aussi on constate des phénomènes de gastricité, des troubles du sommeil, des douleurs épigastriques et des douleurs de tête, un léger mouvement fébrile. Quand les accès sont de longue durée, l’apyrexie est courte et n’est point complète, le stade de sueur est à peine terminé que le paroxysme suivant se prépare déjà. Dans beaucoup de cas, le pouls est un peu irrégulier, le malade est trèsimpressionnable aux changements de température et les nuits qui correspondent aux jours de fièvre sont ordinairement agitées. Plus le mouvement fébrile est intense dans l'intervalle des accès, plus la fièvre tend à prendre la forme rémittente; lorsque la maladie a duré longtemps, l’anémie ne tarde pas à paraître, et le malade en présente les symptômes même aux époques où il n’a pas de fièvre.

$ 29, Constitution variablede l’accès. — L'accès n’est pas toujours constitué par la série complète des stades de frisson, de cha-

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leur et de sueur ; il y a des paroxysmes légers qui ne se traduisent que par un peu de frisson, de chaleur et de sueur; ils peuvent même consister dans de simples douleurs de tête. De nombreuses observations thermométriques souvent répétées ont fait voir qu’un accès pouvait ne pas offrir de symptômes subjectifs et ne s’accuser | que par une élévation de température constatée au thermomètre, à ‘On observe ces légers accès dans le cours de la guérison d’une | fièvre intermittente ou comme première manifestation d'une récidive ; dans les deux cas ils se développent en même temps que | l’hypertrophie splénique, Le stade de froid manque quelquefois | dans certaines fièvres graves endémiques; c’est là un caractère qui | semble leur être propre, il est alors remplacé par quelque symptôme nerveux tel que de violentes douleurs dorsales, etc. (1).

& 30. Bes rapports que peuvent avoir entre eux les différents stades de l'accès. — 1 n’y à aucun rapport à établir entre l'intensité | de chaque stade en particulier ; un frisson essentiellement léger | peut être suivi d’une élévation &e température très-forte et tout à | fait disproportionnée, un stade de chaleur intense peut donner lieu | à un stade de sueur très-faible, etc... La marche du paroxysme | peut même présenter de notables différences sur le même malade, | le stade de frisson sera chez lui tantôt faible et de courte durée, À tantôt intense, le stade de sueur fera quelquefois défaut. La suc- | cession des stades n’a pas toujours lieu d’une manière régulière | dans le paroxysme : sous la dénomination de éypes énverses, on | comprend ces cas dans lesquels la chaleur ou la sueur précèdent le | frisson. Je n’ai jamais observé pour ma part de type inverse bien | caractérisé, et je pense que la plupart de ces cas appartiennent à | des accès quotidiens, dans lesquels la sueur nocturne d’un accès | antérieur cessait peu avant un slade de frisson qui le matin même | constituait le début d’un nouvel accès; il y a cependant des ob- | servalions dignes de foi, ayant trait à des fièvres dont le paroxysme débule avec le stade de chaleur et qui offrent, quelques heures après, le stade de froid, accompagné même de sueurs froides (2). Il n'est pas rare d'observer un type qui mérite le nom d'inverse, en ce sens que le frisson est précédé d’une sensation modérée de | chaleur. Tous ces faits isolés ont peu d'importance au point de vue pratique ; mais au point de vue théorique, ils renversent Loules ces doctrines émises sur les fièvres, qui consislaient à voir une succes-

| (1) Graves, Leçons de clinique médicale, traduction Jaccoud. ?° édition, 1863, | t. 1, P- 486.

| (2) Canstatt, Prager Vierteljahrsschrift, 1850, B. XXVII, p. 92.

sion nécessaire dans les stades isolés de frisson, de chaleur et de sueur.

$ 31. Bhythmes différents de l’accès. — La fièvre intermittente

consiste essentiellement dans la succession de ces paroxysmes à des époques plus ou moins régulières ; toute la maladie est constituée par une chaîne périodique d’accès et de rémissions complètes, offrant un rhythme déterminé. Ces rhythmes sont variés; ils ont été souvent dans l’ancienne médecine l’objet de considérations pédantesques et subtiles, on a compris dans celte étude des rhy— thmes complétement étrangers à cette maladie, et qu'on ne rencontrait qu’accidentellement sous forme d’autres accès, tels que ceux de la pyémie, etc. Une partie de ces discussions scolastiques a cependant été consacrée à l’étude des rapports qu'offraient les rhythmes entre eux.

Les principaux rhythmes sont : le rhvthme quotidien, chaque jour un accès est séparé du précédent par un intervalle de vingt-quatre heures; le rhythme #erce, un accès a lieu tous les deux jours avee quarante-huit heures d'intervalle ; dans le type quarte, il y a deux jours de rémission entre les accès, il s'écoule environ soixante-douze heures entre le commencement d’un paroxysme et le suivant. La double quotidienne comprend les rhythmes les plus courts, il y à deux accès en vingt-quatre heures, et les deux paroxysmes ne sont séparés que par une apyrexie de quatre à huit heures, quelquefois plus courte encore. La double tierce comprend des paroxysmes quotidiens, mais ils alternent, et ceux du premier jour ressemblent à ceux du troisième comme durée et intensité. Quant à la {terce doublée dans laquelle deux accès auraient lieu le même jour, et seraient séparés des deux accès du surlendemain par un jour d’apyrexie, je ne crois pas à son existence, ei je pense qu'il s'agissait alors d’observalions de pyémie. Dans la fièvre double quarte, il y à un accès deux jours de suite, un jour d’apyrexie, puis un accès les deux jours suivants; ce sont, en un mot, deux fièvres quartes, dont la secunde commence le lendemain de la première et dont les accès s’enchevêtrent : cette forme est rare, el je n’en ai pour ma part observé que quelques cas.

C’est une chose étonnante et difficile à expliquer, pourquoi de bons observateurs (Sénac, etc.) ont laissé de côté le rhythme quotidien, et ont pris pour des doubles tierces les accès de chaque jour; le type quotidien est à la vérité un peu plus rare chez nous que le type tierce, mais 1l est encore assez fréquent. Le rhythme trèscourt de la double quotidienne ne s’observe ordinairement qu’au

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début de la maladie, mais on le rencontre ici encore assez souvent. Les rhythmes sont même quelquefois plus longs ; on observe ainsi la fièvre quarte, quintane, sextane, septimane, octane, mais de préférence dans certaines localités (1); on peut se deman- | der ici si les intervalles sont réellement constitués par une apy- | rexie complète, et s'ils ne sont pas marqués par quelques légers | accès, reconnaissables seulement au thermomètre : c’est ce qu'a trouvé du reste Zimmermann dans quelques accès de fièvre quarte.

Le type tierce est le plus fréquent dans la plupart des contrées | de l’Europe, vient ensuite letype quotidien; ce dernier s’observeen |! beaucoup de localités. Sur les 414 malades atteints de fièvre intermit- | tente que j'ai traités à Tubingen et chez lesquels j'ai pu déterminer | le rhyihme des accès, j'ai constaté 268 tierces (64,9 pour 100), 122 quotidiennes (29,2 pour 100), 3 quartes, 21 irrégulières. L'âge a | exercé quelque légère influence sur la fréquence des deux princi- | pales formes : j’ai compté 213 cas entre 1 et 20 ans (66 pour 100 | de tierces et 27 pour 1090 de quotidiennes), les âges au-dessus de 20 | ans comprenaient ensemble 177 cas dont 55 pour 100 de tierces et | 50 pour 100 de quotidiennes; le nombre plus considérable de fièvres | tierces dans le jeune âge doit être sans doute attribué à ce que chez { eux l'intoxication était plus récente ; les 90/100°° des malades étaient | certainement atleinis pour la première fois. On lit dans les rap- | ports annuels de l’hôpital général de Vienne que sur les 3,126 cas | que l’on eut à traiter dans les années 1855-1362, le rhythme de | la fièvre varia dans les proportions suivantes : il y eut 1,495 lierces | (42,4 pour 100); 1,293 quotidiennes (36,7 pour 100); 243 quartes | (7,6 pour 100) ; 95 irrégulières (3 pour 100). — A l’hôpital de Kla- 1 senfurt, la proportion fut la suivante en 25 années (d’après Hussa): 4 45,8 pour 100 de tierces; 38,2 pour 100 de quotidiennes ; 145,7 pour 4 100 de quartes; la quotidienne est surtout fréquente jusqu’à l’âge | de 45 ans. A Banat en 1862, Weinberger a trouvé sur1,262 malades 44 pour 100 de tierces; 34,8 pour 100 de quotidiennes; 13,3 pour 100 de quartes ; 6,9 de fièvres irrégulières. Ces chiffres ne diffèrent pas beaucoup les uns des autres ; Haidenhain fait cependant mention d’une épidémie qui régna à Marienwerder où les tierces, les quotiennes el les quartes étaient presque aussi fréquentes les unes que les autres ; les quartes s’observent surtout dans le nord de l’Allemagne. Il est inexact de dire que la tierce est le type originel, le À premier rhythme de la fièvre intermittente, et que les quotidiennes

(1) Graves, loc. cit,

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