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où MALADIES DES MARAIS.

volume. Dans les fièvres des pays chauds une iuméfaction aiguë coïncide souvent avec le premier paroxysme, elle paraît pouvoir êlre rapportée à une forle hypérhémie avec dépôt pigmentaire; des hémorrhagies peuvent se produire à la suite de la déchirure fréquente des petits vaisseaux; on trouve alors, lorsque la mort survient de bonne heure, le foie entièrement comprimé par des foyers apoplectiques et quelquefois d’une manière presque uniforme, comme s’il s'agissait d’un amas spongieux de sang coagulé,. Dans la tuméfaction chronique, l’augmentation du volume du foie est tantôt modérée, tantôt très-considérable, l’hypertrophie se fait dans tous les diamètres, mais elle à lieu surtout du côté de la surface (en forme de gâteau); les modifications de tissu consistent dans une simple hypertrophie, plus rarement dans ce qu'on a appelé la dégénérescence lardacée ; dans quelques cas on peut désigner sous le nom de foie noix de muscade un foie contenant surtout de la graisse. Dans les cachexies graves, on observe assez souvent le ratatinement secondaire de l’organe, ce qui le rapproche alors du foie granulé, et la lésion peut recevoir avec raison le nom de cirrhose. Le foie dans les fièvres Imtermittentes est toujours très-pigmenté: il prend alors une coloration grise, gris brun ou qui se rapproche plutôt de la couleur du chocolat, et l’on peut alors, même à l’œil nu, mais surtout avec le microscope, constater sur les parois des vaisseaux des points sombres, diffus ou en forme de stries. Le pigment ne se retrouve pas dans les cellules du foie, mais de préférence sur de pelits vaisseaux aussi bien artériels que veineux, et dans leur intérieur comme dans leur voisinage. Ce pigment se forme évidemment là en grande partie ; il peut aussi provenir, par les ramifications de la veine porte, du sang de la rate et y produire des obstructions capillaires. Les conséquences de ces troubles circulatoires ont pour premier résultat de modifier la sécrétion biliaire : elle devient fortement albumineuse ; le sang, ne pouvant plus pénétrer les radicules de la veine porte, reflue aussitôt ; de là les hémorrhagies intestinales, les diarrhées profuses, une augmentalion du volume de la rate, des extravasations séreuses aiguës dans la cavité péritonéale et une atrophie chronique, consécutive, dans l'organe lui-même (Frerichs). Le foie peut diminuer de volume dans la suite, probablement par oblitération vasculaire, soit qu’il ait éprouvé une tuméfaction au début ou qu’il ait uniquement subi un simple dépôt de pigment; ce fait se rencontre souvent dans Îles cachexies prolongées. Les lésions chroniques du foie s’accompagnent toujours de cachexie, très-souvent d'hydropisies.

SYMPTOMATOLOGIE. 93

On observe souvent ce qu’on a appelé des phénomènes biliaires ; c’est un léger ictère, une sensation de pression dans la région hé- { patique avec légère tuméfaction de l'organe; ces symptômes se à présentent de préférence au début de la maladie et coïncident avec | de la gastricité ; selon toute vraisemblance ils se rapportent unique- À ment au catarrhe du duodénum et des voies biliaires, quelquefois f aussi à la tuméfaction aiguë des glandes lymphatiques situées au lhile du foie ; on a encore admis que l’accumulation de pigment M dans les fins canalicuies biliaires pouvait devenir la cause de l’ictère | (Grohe). Dans les pays chauds, l’ictère de la fièvre intermittente est plus fréquent que chez nous ; Boudin l’a constaté en Algérie, dans [les 7/10° des cas.

| S 47. Eésions des reins et troubles de la sécrétion urinaire, — | Les modifications que présenterait l'urine pendant l'accès seraient |les suivantes : elle serait abondante et pâle pendant le stade de fris- | | son, rare et brûlante pendant le stade de chaleur, abondante, riche Men sédiments composés d’acide urique el d’urates pendant la pé- Ariode de sueurs. Il arrive parfois, et cela même dans la majorité fdes cas, que ces différences signalées avec tant de soin ne se re- Atrouvent pas ; on ne peut donc leur accorder aucune valeur dia- | gnostique. D'abord les sédiments font souvent défaut, et il y a M des circonstances dans lesquelles on n’en rencontre aucune trace ; M 115 peuvent se produire accidentellement, mais il m’a semblé qu’ils étaient surtout très-rares chez les-malades qui ne présentaient qu’un stade de sueur peu marqué et qui plus tard devenaient hydropiques. l'Très-souvent l'urine offre les mêmes caractères pendant toule la [durée de l'accès, elle est jaune doré, abondante, claire; je l'ai dirouvée quelquefois plus pâle dans le stade de chaleur que dans jun intervalle apyrétique antérieur. Zimmermann a aussi trouvé que l'urine était plus abondante et plus riche en eau dans l'accès que dans l’apyrexie, ce qu’il faut attribuer sans aucun doute à l’abondance des boissons ingérées. A la fin de l’accès dans la période de sueurs, j'ai trouvé quelquelois l’urine fortement alcaline et laissant déposer des phosphaies.

Les recherches que l’on a faites au sujet de l'élimination de Purée det du chlorure de sodium pendant l'accès ont un intérêt plutôt Aihéorique que pratique ; ils ont cependant de l'importance au point [de vue de l’histoire générale des fièvres intermittentes. Les substances s’éliminent généralement en plus grande quantité et proporionnellement à l'élévation de la température du corps ; l’augmentation de Purée est le résultat d’une décomposition active des

matières albuminoïdes. Les modifications de l’urine ne sont pas du reste spéciales à la fièvre intermittente, on les a constatées également dans des accès de fièvre hectique. Traube et Jochmann ont d’abord observé dans une fièvre quarte une élimination plus abondante de l’urée et du chlorure de sodium aux jours de fièvre et spécialement dans les stades de frisson et de chaleur ; des recherches uliérieures faites par Redenbacher et par Ringer ont donné les mêmes résultats, et ce dernier auteur en particulier a signalé exactement les différences quantitatives. L’élimination plus abondanie de l’urée commence une demi-heure, trois quarts d'heure avant la sensation de frisson, en même temps que l'élévation de température ; elle augmente ensuite parallèlement à l'élévation de la température, elle est un peu plus abondante dans les stades de chaleur élevée que dans ceux de chaleur moindre, et elle atteint son maximum, comme la température, à la fin de la période de frisson, au commencement de celle de chaleur; dans la période de sueurs, l’éimination de l’urée diminue lentement et d’une manière correspondante à la température. Ces deux observateurs sont tombés d’accord sur ce fait bien digne d’attention, à savoir que lorsque l’accès est coupé par de fortes doses de quinine, l’élimination de l’urée augmente encore pendant une partie du temps que devait comprendre l’accès, sans que la température du corps s'élève. Le désordre morbide continue donc à se traduire d’une manière périodique par un très-léger accès, sans influence sur la température, mais modifiant l'élimination de l’urée. La quantité d’eau éliminée augmente considérablement; on peut se demander si l’excrétion de l’urée n’est pas proporlionnelle à cette augmentation de l’eau, comme cela a lieu lorsqu'on à bu beaucoup. On peut opposer à celte manière de voir ce fait que dans la période de sueur, il y a une excrétion d’eau très-abondante et une élimination d’urée relativement faible (Redenbacher), et que les quantités d’urée et de chlorure de sodium ne sont nullement parallèles aux quantités d’eau (Ringer). Du reste l'augmentation d’urée est quelquefois à peine appréciable dans certains paroxysmes, elle peut même quelquefois manquer ; je suis parfois arrivé à ce résultat dans ma elinique. Uhle a trouvé que chez les enfants, la quantité d’urée était plus considérable aux jours de fièvre qu'aux jours d’apyrexie, mais non pas ou à peine aussi considérable que dans les jours de santé parfaite ; Hammond a trouvé dans les jours de fièvre moins d’urée et moins d'urine que dans les jours d’apyrexie. Les résultats sont aussi différents en ce qui concerne lélimination du chlorure de

SYMPTOMATOLOGIE. 5b)

sodium ; Hammond et Uhle ont trouvé que ce sel diminuait d’une A manière constante aux jours de fièvre, et ce dernier auteur attribue ce résultat au régime; Howitz constate que la quantité de ce sel ne diffère pas beaucoup dans le paroxysme de ce qu’elle est à l’état normal, Hammond a signalé une augmentation de l'acide urique | dans l’accès, Ranke l’a constatée dans les jours de fièvre : cette donnée présente de nombreuses exceptions, et les différences ne {sont pas toujours importantes ; Ranke observa ordinairement une augmentation assez considérable de l’acide urique dans le jour qui [suivait la cessalion d’nn accès (1).

D’après tous ces faits, on peut dire que l’urine dans la fièvre intermittente ne nous offre pas de caractères diagnostiques et prognostiques importants, mais elle nous présente cependant quelques faits non dépourvus de valeur pour nous expliquer la nature des désordres dont l’organisme est le siége. Une abondante sécrétion | d’urine dans l’accès ou après l’accès peut être considérée à la vérité comme d’un pronostic favorable, mais des hydropisies surviennent quelquefois même dans les cas d’urines abondantes. Quel rôle im- (1) Les chiffres suivants, empruntés à une observation de fièvre intermittente de Sidney Ringer, représentent la moyenne des analyses auxquelles Griesinger fait

allusion : ces chiffres indiquent les quantités absolues d'urine et d’urée rendues en une heure.

Période d’observ. Urine rendue. Urée. Tempér. axill, De. 5/à 6h. 28 gr. 08,65 + 36,9 à 7 54 1 ,42 31,4 8 60 1 .48 31,4 9 86 12,92 0 9,15 172 8 ,A4T SOL NE 10875 26 0 ,64 39,8 | ? aleur.

11 ,15 52 1 ,37 39,8 CASA 12 ,15 13 0,44 38,3 1010 38 0,10 36,1 ? sueur.

Griesinger relève avec un certain dépit les contradictions qui existent dans d’autres analyses. Les différences tiennent en partie au régime trèes-variable des malades observés; de plus M. le professeur Hirtz a signalé depuis plusieurs années (art. Fièvre et CHALEUR du Dict. de méd. prat., et dans les thèses de MM. Hirtz et Haffner ses élèves) la cause principale de ces divergences. L’urine, outre lurée, contient une grande quantité de matériaux de déchet, et en particulier des matières dites extractives qui, à l’état normal, ne dépassent pas 10 à 12 grammes, mais qui dans létat fébrile peuvent atteindre 40 grammes en ?4 heures: or, dans les analyses, on ne tient compte que de lurée éliminée. Des examens nombreux faits par Hepp de Strasbourg ont montré que dans beaucoup de cas l'urine fébrile contient moins d’urée, mais alors une quantité excessive de ces matières extractives {45 gr. au lieu de 1?) ; si l’on réunit dans l'analyse lurée à ces ma-

[tières extractives, on trouve que les matières organiques de l'urine, considérées en bloc, sont beaucoup plus abondantes pendant l’accès que dans l’apyrexie. E, V.

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56 MALADIES DES MARAÏTS.

portant jouent dans tout cela les liquides ingérés ! La suppression complète de la sécrétion urinaire dans l’accès appartient aux formes pernicieuses. L’urine pâle, aqueuse, que l’on observe après une fièvre de longue durée, est un symptôme d’anémie,

S 48. Modifications du parenchyme rénal. — On à considéré les changements physicc-chimiques de l’urine dans le paroxysme fébrile comme le résultat constant d’une modification de la nutrition générale, et cette vue a été justifiée en ce qui concerne l'élimination de l’urée et du chlorure de sodium. Mais il y a encore d’autres phénomènes observés du côté de l’urine et des reins dus à des modifications du parenchyme rénal, et qui sont la suite de lésions analogues à celles que l’on observe dans la rate ; elles sont tantôt très-étendues, tantôt très-légères, elles peuvent même manquer. Beaucoup de malades éprouvent pendant l’accès un sentiment très-manifeste de pesanteur, de sensibilité ou de douleur dans la région rénale. Dans quelques cas, il peut y avoir des douleurs de reins très-intenses, et à la fin de l’accès l’urine excrétée est devenue trouble, sanguinolente ou seulement albumineuse (1) ; l’albumine disparaît de nouveau dans l’apyrexie. Dans d’autres cas (2) l’urine contient une quantité modérée d’albumine ou de sang avec des cylindres fibrineux pendant toute la durée de la maladie, y compris l’apyrexie; cette lésion disparaît avec la guérison de la fièvre, ou bien elle dégénère en maladie de Bright chronique à ütre de maladie consécutive, ou plutôt elle subsiste comme élément de la cachexie générale. Les recherches anatomiques nous montrent alors soit une simple pigmentation abondante de l’organe surtout . dans la substance Ccorlicale, soit une dégénérescence lardacée (mais c’est plutôt alors une maladie consécutive) avec accumulation

abondante de pigment. Il est très-vraisemblable que ce pigment Î

est la cause mécanique des troubles circuialoires dans le tissu du rein, et par suite l'origine de l’albuminurie (Planer, Frerichs, Oppolzer). Des recherches anatomiques récentes nous portent à admettre qu’il ne s’agit pas toujours d’un dépôt de pigment trans-

(1) Néret, Archives génsrales de médecine, décembre 1847; Abeille, Gazette médicale, 24 septembre 1853 ; Liebig, Gazette médicale de Strasbourg, 1854, p. 470; Dressler, Virchow’s Archiv, 1854, t. VI, p. 264. J'ai moi-même observé un cas dans lequel on constata au début beaucoup d’albumine dans certains jours de fièvre et aucune trace dans les jours d’apyrexie; plus tard, il y eut de l’albumine aux jours d’apyrexie et aucune trace aux jours de fièvre, aucune maladie des reins ne s’ensuivit.

(2) La proportion de Martin Solon (Gazette médicale, 1818 p. 618) me paraît trop forte : pour cet auteur on constaterait de l’albuminurie dans un quart de cas ; il y à cependant de grandes différences endémiques et épidémiques,

SYMPTOMATOLOGIE. 571

porté d’ailleurs, mais qu'une grande quantité de pigment peut se former sur place (Grohe). 11 semble que la simple pigmentation, fûüt-elle même un peu forte, peut exister sans troubler les fonctions de l'organe d'une manière essentielle ; la dégénérescence lardacée se développe comme élément de la cachexie, une albuminurie survient alors, continue ou du moins peu interrompue, et on retrouve dans l’urine des cylindres recouverts ou infiltrés d’amas pigmentaires (Oppolzer) ; cette lésion aurait été observée dans d’autres affections du rein qui ne sont point liées à la fièvre intermittente.

Nous devons encore signaler un fait intéressant, à savoir que la maladie de Brigth comme maladie consécutive à la fièvre intermittente est très-rare en certaines localités et dans certaines épidémies, très-fréquente au contraire dans d’autres (1); rarement on constate Îes formes de l’atrophie granuleuse, le plus souvent on observe la dégénérescence dite amyloïde, et c’est à l’action commune de ces lésions particulières que l’on doit rapporter le développement de l’hydrémie (Rosenstein). Beaucoup d’observateurs ont constaté un état congestif très-intense du parenchyme rénal à la suite de fièvres intermittentes rapidement mortelles, et moi-même j'ai trouvé une fois une tuméfaction aiguë avec aspect spongieux du parenchyme ; le pigment s’y montre souvent avec abondance, surtout dans la substance corticale. On a décrit des états chroniques de cachexie palusire des pays chauds (Duchassaing), qui ne sont point accompagnés d'accès de fièvre intermittente, mais dans lesquels on retrouve la tuméfaction de la rate et du foie, de l’anémie, de l’albuminurie permanente, toutes lésions qui relèvent d’un traitement par la quinine f2).

(1) Rosenstein, Nierenkrankheiten, 1863, p. 209.

(2) M. Burdel (de Vierzon) a constaté depuis longtemps (Union médicale, 1859 et 1872, n° 105) la fréquence d’une glycosurie passagère, fugace, d’une durée de quelques heures, pendant les périodes de frisson et de réaction des fièvres intermittentes : la quantité de sucre a été parfois de 12? grammes par litre, plus souvent de 4 grammes et même moins, mais en tout cas supérieur à celle qui existe dans l'urine normale. Contrôlant en 1871 ses anciennes recherches, M. Burdel a trouvéles proportions suivantes :

Dans 134 cas Ge fièvre quotidienne, ...... Glycosurie 29 fois 122 à LIEICB, uen ste — 17 16 — UMA 5 es = Il 40 — cachexie très-prononcée. — 32 11 — fièvre pernicieuse.* ..:.. —— 5 382 92

Cette glycosurie passagère se lie sans aucun doute au trouble des fonctions de

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S 49. Troubles des fonctions de la peau, exanthèmes. — Quant à ce qui regarde les fonctions de la peau, nous dirons qu'aucune recherche n’a été faite au sujet de la composition chimique de la sueur pendant l’accès. Une sueur abondante à la fin du paroxysme est d’un pronostic favorable, elle marque ordinairement le début d’une apyrexie franche. On rencontre souvent des sueurs peu abondantes dans les cas où la maladie se complique de phénomènes gastro-intestinaux, la solution de l'accès est alors incomplète; la plupart du temps les sueurs ne deviennent copieuses qu'après quelques accès lorsque les paroxysmes sont devenus réguliers. Le changement de coloration que subit la peau après une certaine durée de la fièvre intermittente est très-remarquable : elle devient pâle, terne, ardoisée selon le degré de l’anémie, plus tard elle est grise à la suite de dépôts de pigment; ces colorations ont une grande importance diagnostique quand on les réunit à d’autres symplômes. On observe fréquemment de l’herpès aux lèvres, au nez, aux joues, à la langue; en dehors de la pneumonie, il n’y a aucune maladie où il soit plus fréquent que dans la fièvre intermittente, tantôt au début, tantôt après quelque durée de la maladie, parfois même alors que les accès ont été coupés par la quinine ; on observe moins souvent l’urticaire (1), le zona, l’érysipèle : ils apparaissent quelquefois, mais particulièrement dans cerlaines épidémies. La suette véritable n’est pas rare, surtout dans

l’axe cérébro-spina!, constituantl’accès fébrile; on la retrouve dans un grand nombre d’autres états morbides : éthérisation, lésions cérébrales, choléra, variole, etc. Mais ce qui rend cette observation intéressante, e’est que Griesinger, dans une étude classique sur le diabète (Archiv der Heilkunde, 1859) analysant 225 cas de cette affection, a trouvé 11 fois une glycosurie définitive, chronique, consécutive à des fièvres intermittentes rebelles ou à la cachexie palustre. Si cette fréquence de la glycosurie passagère chez les fébricitants se confirme par de nouvelles recherches, il y aurait peut-être lieu de surveiller ce symptôme comme on surveille l’albuminurie passagère, accident banal qui complique beaucoup de maladies, mais qui parfois est l’origine d’une albuminurie persistante. 192

(i) L’urticaire est un épiphénomène que nous avons rencontré assez fréquemment en Algérie chezles fébricitants. L’éruption ortiée, d'ordinaire très-confluente, apparaissait à la période de chaleur, persistait plusieurs heures encore après la fin de la sueur, pour disparaître et revenir le lendemain ou le surlendemain avec le nouvel accès ; nous l’avons vu reparaître trois fois de suite, en tierce, malgré le sulfate de quinine. Ge sont sans doute des troubles du système vaso-moteur, des paralysies des capillaires de la peau, en un mot des phénomènes de même ordre que la chair de poule etle frisson, mais en sens inverse. Ces accidents accompagent d'ordinaire des accès très-intenses, et sans être l’indice d’accès pernicieux, ils doivent provoquer une intervention prompte et active par le sulfate de quinine. Dans un cas, nous avons vu un accès très-violent, accompagné d’urticaire, être suivi d’une paraplégie incomplète et d’une distorsion légère de la face, qui était encore manifeste au bout de 25 jours. Eve

SYMPTOMATOLOGIE. 59

l'enfance. Les pétéchies sont rares, elles se montrent parfois chez l'enfant et se généralisent surtoul dans les cas de fièvres quotidiennes, l’anémie se développe alors avec une grande rapidité et l'œdème peut se montrer consécutivement. Des furoncles multiples et des abcès marquent quelquefois la fin de l’accès ; en certains temps et en certaines localités la fièvre intermittente s'accompagne de la formation de nombreux abcès sous-cutanés considérés comme pyémiques, on les a même observés dans le poumon (Stühr à Emden 1848); le noma se rencontre aussi chez les enfants cachectiques.

Les éruptions d’herpès qui ont lieu au visage sur les lèvres et le

nez nous offrent un grand intérêt en raison de leur fréquence et

par suite de leur valeur diagnostique. Sur 390 cas que j'ai observés, j'ai constaté 117 fois la présence de l'herpès (30 pour 100 des cas); mais ce nombre est vraisemblablement trop faible, parce que beaucoup de malades ne sont pas restés assez longtemps soumis à mon observation. L’herpès est également fréquent à lous les âges; l’époque de l'éruption n’a pas pu être déterminée dans 24 cas; dans un cas, elle précéda évidemment l’accès ; dans 14 cas, elle parut avec le premier accès, dans 38 avec le second, dans 20 avec le troisième jusqu’au sixième, dans un cas avec le huitième, et dans 9 cas à l’époque d’une récidive. Souvent l’éruplion se développe à la suite de l'administration de fortes doses de quinine (1) dans le temps de l’apyrexie; elle n’est donc point nécessairement consécutive à des paroxysmes fébriles ou liée à une élévation de température. Cette éruption à une époque éloignée, lorsque la fièvre a disparu, paraît moins élonnante si l’on se souvient que longtemps après la cessation de l’accès des changements s’opèrent dans l’organisine, et se traduisent par l'augmentation de la quantité d’urine et d’urée (Ringer, Redenbacher). J’ai observé dernièrement un cas très-remarquable de purpura chez une jeune fille âgée de 18 ans, de constitution vigoureuse, Au jour du troisième accès d’une fièvre lierce, de nombreuses plaques rouges se montrèrent seule-

(1) I ne faudrait pas confondre ces manifestations cutanées, épiphénomènes d’ailleurs sans gravité et sans grande signification pronostique, avec les éruptions que MM. Bergeron et Proust (Des éruplions quiniques, in Annales d'hygiène publique, mai 1816, p. 482) ont récemment observées chez les ouvriers des fabriques de quinine, et aussi chez quelques malades traités par ce fébrifuge. Les éruptions quiniques sont d'ordinaire constituées par des érythèmes étendus survenant de préférence à la face interne des cuisses, au scrotum, à la face, etc.; les plaques rouges se recouvrent de vésico-pustules d’herpès ou d'eczéma très-confluentes, accompagnées de démangeaisons vives; ces éruptions semblent, elles aussi, n'avoir que peu de gravité. E. V,

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