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ment aux extrémités inférieures; j’observai ensuite la malade au quatrième accès et je conslatai que les jambes s'étaient couvertes de plaques ecchymotiques confluentes de la grosseur d’une tête d’épingle jusqu'à celle d’un thaler (pièce d'argent de 3 fr. 75); l’éruption élait surtout intense à la face interne de la cuisse, les gencives élaient saines, l’urine non albumineuse, la rate considérablement augmentée de volume, les corpuscules blancs étaient très-rares dans le sang, nulle part du reste d’hémorrhagies, un souffle systolique à la pointe du cœur. Les taches disparurent bientôt quand les accès s’arrêtèrent sous l'influence du sulfate de quinine ; il n’y a pas à penser ici à une obstruction vasculaire par des amas de pigment, puisque les extrémités inférieures seules étaient le siége des ecchymoses (1).

S 50. Æroubles de l’innervation. — Parmi les symptômes nerveux, nous mentionnerons seulement ces douleurs de la colonne vertébrale dont on a exagéré autrefois l'importance, douleurs à la pression ou spontanées, la plupart du temps dans les vertèbres supérieures du cou ou dans les deux cervicales inférieures et les premières dorsales ; mais ce symptôme n’a aucune valeur diagnostique, parce qu’il manque souvent et qu’on le rencontre dans d’autres maladies, On doit le considérer comme la preuve d’une hypéresthésie de certains nerfs spinaux ou de leur lieu d’origine dans la moelle; cette hypéresthésie est peut être un trouble sympathique provenant des lésions de la rate, de la muqueuse intestinale, ou bien un phénomène en rapport avec les modifications de l’innervation qui accompagnent l’accès. La névralgie intercostale primitive, à laquelle Piorry a accordé une si grande importance, ne se rencontre que rarement. D’autres symptômes nerveux spéciaux, généralement graves, seront mentionnés lorsque nous parlerons des fièvres larvées et pernicieuses. On peut observer parfois du délire et même de la perte de connaissance chez les enfants, même dans des accès de moyenne intensité.

S 51. Hyaäropisies. — On doit établir une différence entre l'hy-

(1) M. le professeur Malherbe {de Nantes) a signalé des cas de ménorrhagie, d’hématurie, d’hématémèse, d’hémorrhagie intestinale, etc., revenant périodiquement à chaque accès de fièvre intermittente, et qui lui paraissent la conséquence d’une congestion intense des vaisseaux abdominaux pendant l'accès (Journal de médecine de l'Ouest, 1875, %° trimestre, p. 51.). Nous avons observé nous-même dans le service de ce médecin qui fut l’un de nos premiers maîtres, pendant que nous étions son interne en 1854, une hématémèse mortelle chez une jeune femme atleinte de cachexie palustre avec hypertrophie énorme de la rate : l’estomac ne présentait aucune trace de tumeur ni d’ulcération d'aucune sorte. E, V.

SYMPTOMATOLOGIE. 61

dropisie précoce qui survient après quelques paroxysmes ou après une durée de quelques semaines, quelquefois immédiatement à la suite de la guérison de l'accès par la quinine, et cette autre hydro: pisie qui est un élément essentiel de la cachexie palustre. Dans Je premier cas, elle peut être légère, bornée à quelques œdèmes locaux ou à un peu de bouffissure générale; elle se développe ordinairement sous forme d’anasarque généralisée avec ascite; dans des cas rares, l’ascite ne s'accompagne point d’hydropisie du tissu cellulaire. Les accidents se produisent rapidement dans l’espace de deux à six jours et s’accompagnent de dépression des forces et de faiblesse du pouls; lPalbuminurie manque généralement ou elle est seulement légère et temporaire, Le mécanisme de cette hydropisie est assez obscur : on à fait jouer un certain rôle aux troubles de la circulation veineuse pendant l'accès; mais s’il en était ainsi, cette hydropisie devrait être plus fréquente, l'arrêt du sang dans le système veineux central devrait produire plus souvent lalbuminurie ; cette théorie ne saurait en outre s’accorder avec ce fait que j'ai du reste observé moi-même, à savoir que la résorption de l’hydropisie une fois commencée peut se continuer malgré le retour de nouveaux accès ; il ne nous reste donc que l’anémie pour expliquer ce symptôme. Le pronostic en est favorable : sous l’influence d’un traitement approprié (quinine et vin), la maladie rétrocède dans l’espace de trois à huit jours, ou ne commence à diminuer qu’au bout de quelques semaines; la résorption s’en fait alors quelquefois avec une rapidité exceptionnelle et coïncide avec une diurèse profuse., Dans l’autre hydropisie qui se déve- | Jloppe plus tard sous l’influence de la cachexie, 1l faut bien se gar-

der de considérer l’ascite comme le résultat mécanique d’une compression par la tumeur de la rate; on constate souvent l’albuminurie dans beaucoup de contrées et à certaines époques; dans un nombre de cas relativement assez faible, cette hydropisie est le résultat d’une véritable maladie de Bright. |

S 2. Parotides, abcès, etc. et autres complications. — On observe des parotides dans quelques formes graves; c’est ainsi qu’Heinrich les à signalées à propos des fièvres qui régnèrent à Sébastopol ; dans nos contrées elles sont rares, tantôt accidentelles, tantôt se développant à titre de complication comme cela a lieu dans le Lyphus; j'ai plusieurs fois observé des abcès, des furoncles multipies, de petites pustules charbonneuses. — Enfin, j'ai eu à noter assez souvent de l’épistaxis, il parut une fois au début d’un accès assez intense et se répéla chaque jour; quand le diagnostic est

hésitant entre une fièvre intermittente et une fièvre typoide au début, l’épistaxis n’est donc pas un signe certain de cette dernière affection.

S 53. Mécanisme de l'ensemble du paroxysme fébriîle : expli” cation physiologique du rhythme. — On ne peut faire auJourd’hui sur ces deux points que quelques hypothèses isolées, et ce que nous connaissons jusqu'ici ne s’applique qu'à la pathogénie générale de la fièvre. Il s’agit certainement dans la fièvre intermittente d'autre chose que d’une névrose, c’est ce que prouvent du: reste les altérations si remarquables du sang, les anomalies de la nutrition dans les cas graves, la lésion splénique et l'élévation de la température du corps même avant le début de l’accès; que dans le phénomène de l’accès, les nerfs jouent un rôle important, enfermédiaire, c’est ce qui semble être prouvé. On a observé des cas où l’influence de la moelle était de toute évidence : un malade atteint d’une paraplégie complète du mouvement et de la sensibilité à la suite d’une fracture de la douzième dorsale contracta une fièvre intermittente (1); les parties paralysées ne subirent aucun changement pendant l’accès, Landis que la partie supérieure du corps subit complétement le paroxysme fébrile, elle présenta du frisson el de la pâleur de la peau, puis de la rougeur et de la chaleur, et enfin de la sueur,

La fièvre intermittente que l’on à appelée locale se rapporte à des modifications locales des nerfs ; dans les fièvres larvées, le phénomène nerveux limité est l'élément morbide essentiel. Les expériences de Cl. Bernard et d’autres observateurs ont démontré que lirritation du grand sympathique donnait lieu à une anémie locale dans les parties correspondantes et à une diminulion de température; la paralysie de ces nerfs vaso-moteurs active la circulation et élève la température, des sueurs abondantes se produisent alors. De ces données de l’expérimentalion et de ces résultats de l’observalion clinique, il est permis de conclure que, dans le stade de frisson, 1l y à une irritation généralisée des nerfs vaso-moteurs, les artérioles se contractent et le sang s’accumule dans les veines; dans

(1) Cette observation de Knapp se trouve dans le Charleston medical Journal, 1851, p. 881. Citation du New-York Journal of Medicine. — Le cas suivant n’est pas non plus sans intérêt ; un fiévreux guérit par la quinine, mais des paroxysmes réguliers d’horripilations et de frisson se traduisaient sur l’un de ses bras qui était le siège d’une plaie suppurante (Nassauische Jahrbücher, 1, p. 103). J’ai observé moi-même une femme de 62 ans atteinte d’anesthésie de la main gauche à la suite d’un traumatisme du bras; de légers accès de fièvre intermittente consistaient uniquement chez elle dans un frisson et des douleurs intenses siégeant dans ce bras. Eisenmann a rapporté des cas analogues.

SYMPTOMATOLOGIE. 63 le stade de chaleur il y a une rémission de l'irritation et un élat paralytique des nerfs vasculaires (1). Mais ce dernier phénomène n’est pas dans un rapport nécessaire de succession avec le premier, ces deux états peuvent alterner.

Quant à l’élévation locale de la température d’une partie et à son refroidissement, comme cela s’observe à la peau et en particulier aux extrémités dans le courant de l’accès, nous devons y voir le résultat d’un trouble circulatoire par l'intermédiaire des nerfs. Quelques auteurs ont prétendu que dans le stade de frisson il y avait un refroidissement objectif localisé sur plusieurs points de la peau ; mais Je ne saurais me ranger à cette opinion, parce que j'ai pu me convaincre avec la plus grande exactitude que dans le stade de froid aucune partie ne se refroidissait plus qu’une autre, puis, parce que le faible refroidissement de l’extrémité du nez, du front, que l’on rencontre si souvent du reste dans d’autres circonslances ne me paraît pas suffisant pour expliquer un frisson général aussi violent. Puisque la chaleur du sang subit une augmentation au début du frisson et parfois bien auparavant, 1l faut donc attribuer la cause de l’accès à ces changements rapides que subit le sang, aux modifications qu’éprouve l’excitabilité des nerfs, phénomènes liés du reste à l'élévation de température, et nous ajouterons, peut-être à une activité plus grande de la nutrition; la destruction rapide des hématies et l'augmentation de l’urée nous counfirment dans celte hypothèse. |

La cause de la périodicité de la fièvre ne saurait être attribuée, comme on cherchait autrefois si souvent à le démontrer, à une disposition de l'appareil nerveux donnant lieu à des manifestations vitales rhythmiques ; elle doit être liée au contraire à quelque modification périodique du sang, capable d’influer sur Pélévation de température ; c’est du moins ce que l’on peut supposer d’après l’élat actuel de nos connaissances encore très-incomplètes, il faut le dire, au sujet des causes de la chaleur. On se figurait

jadis qu’une certaine substance, qu’une matière peccante, agissait

périodiquement dans le sang el provoquait de la chaleur et un mouvement fébrile; celte matière, pour se développer, avait besoin d’un temps tantôt plus long, tantôt plus court, de là le rhythme de la fièvre. Ces manières de voir ne peuvent être ni repoussées ni adoplées entièrement aujourd'hui; parmi les hypothèses qui peu-

(1) On sait que Schiff considère la chaleur fébrile comme un état actif, comme un état d’irritation des nerfs vasculaires dilatés ; cette question de détail n’a pas ici grande importance,

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