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sage et des extrémités, souvent de l’ascite, de la tuméfaction de la rate et du foie, rarement de l’atrophie de ce dernier organe, du méléorisme habituel, des troubles digestifs. Les matières des évacuations contiennent peu de bile, elles sont irrégulières ou diarrhéiques, l’urine contient souvent de la matière colorante biliaire et de l’albumine, les gencives presentent des ulcéralions scorbutiques ; on observe ensuite des épislaxis, de l'hématurie, des ulcères aux extrémités inférieures, de la gangrène dans quelques parties de la peau; la fièvre se traduit parfois sous forme de légers paroxysmes irréguliers ou de fièvre hectique. Les cas qui n’ont point de marche rapide et qui en particulier ne s’accompagnent pas de lésions de la muqueuse du gros inteslin (la diarrhée chronique qui survient alors est un phénomène du plus iriste augure) peuvent guérir, el la guérison se produit souvent à la suite de sueurs abondantes et répétées. Très-ordinairement les malades marcheut à leur perte; la mort survient à la suite de l’hydropisie générale et de l’anémie par une pneumonie, une pleurésie, une ulcération follicu- Jaire de l’inlestin, une dyssenterie, une maladie de Bright. Quelquefois la luberculose se développe et les malades y succombent; ils meurent quelquefois très-rapidement par ur œdème du poumon, par des accidents cérébraux apoplectiques ou soporeux que l’on peut rapporter peut-être à des accumulations de pigment dans les vaisseaux capillaires (Planer); ces derniers cas sont intéressants en ce qu'ils nous représentent une sorte de récidives fébriles erratiques et pernicieuses, pouvant se développer sans une cachexie très-marquée.

Une cachexie palustre modérée et en particulier l’hydropisie peuvent se montrer après un pelit nombre d’accès, après une période aiguë très-courte, après une légère récidive ou sous l’influence d’une maladie qui existait déjà. Il n’y a naturellement aucune limile bien accusée entre cet état et l’anémie ordinaire de la fièvre intermittente qui est elle-même le début de la cachexie. Dans les contrées fortement marécageuses, toute la population porte l’empreinte de la cachexie : celle-cise développe quelquefois sans que les paroxysmes de la fièvre aient eu lieu ; c’est alors le résultat d’une intoxication chronique avec lésion chronique de la rate (1),

(1) M. Burdel (De la dégénérescence palustre, Paris, 1815) a signalé dans les plaines de la Sologne une détérioration physique et morale des individus, qu’il attribue à l’impaludisme, et qui peut se comparer dans une certaine mesure au crétinisme des vallées des Aïpes. Cet étiolement qui commence dès le berceau, ce retard extraordinaire du développement, dont les photographies du mémoire nous montrent les types, ne sont peut-être pas seulement le résultat direct de l’agent

palustre, mais le résultat d’une transmission héréditaire, d’une dégénerescence de la race, se traduisant par l’abâtardissement originel des produits BV

SYMPTOMATOLOGIE. 69

Les maladies consécutives à la fièvre intermittente comprennent la dyspepsie chronique, plus rarement des affections nerveuses, des névralgies, des états paralytiques ; les troubles psychiques doivent êtrerapportés aux formes graves et sont peut-être dus à une accumulation de pigment dans la substance corticale du cerveau (Frerichs).

Des maladies mentales se développent à la suite de la fièvre intermittente et en sont la conséquence, c’est là une question que j’ai traitée ailleurs avec détail (1). J’ai observé l’année dernière un cas itrès-remarquable de lésion cérébrale ; c'était vraisemblablement le résultat d’un foyer d'encéphalite aiguë ou d’embolie pigmentaire; l’homme qui faisait le sujet de cette observation avait été traité peu de temps auparavant pour une fièvre tierce, il s’élait rétabli à la suite de quelques doses de quinine et avait quitté l'hôpital; les jours à suivants, il éprouva du frisson, des tremblements et des maux de | têle ; le huitième jour il chancela au milieu d’une promenade, quelques heures après il était paralysé de tout le côté droit. Il resta 4 quatre jours dans le coma et longtemps après offrit une grande fai- À blesse intellectuelle, l’hémiplégie s’améliora peu à peu, et après { deux mois le malade était complétement guéri; pendant les pre- Ÿ miers jours des accès de fièvre avaient eu lieu en tierce, et la rate À était volumineuse. Duchek a rapporté un cas intéressant de même { nature.

d. Diagnostic.

8 58. Diagnostic avec la fièvre gastrique, la fièvre typhoïde, la { phthisie, la pyémie : diagnostic suivant l'âge. — Des difficultés de À diagnostic peuvent surgir de différents côtés ; lorsqu'une fièvre in- 1 termittente s'accompagne au début de gastricité intense, de dépres- À sion des forces, de douleurs des membres, de phénomènes fébriles { rémittents, et que les paroxysmes ne sont pas encore évidents, lors- À que la rate ne présente pas non plus de tuméfaction appréciable, on peut prendre la maladie pour une fièvre gastrique ordinaire, et il 4 est très-possible que beaucoup de fièvres palustres légères qui dis- À paraissent sans avoir présenté d’accès bien dessinés, soient prises { dans la pratique pour des fievres gastriques. Ici l'inconvénient n’est À pas grand, il en est tout autrement avec le typhus intestinal; un { embarras gastrique fébrile est souvent pris pour du typhus, surtout lorsqu'il s'accompagne d’un peu de diarrhée, de douleurs de ventre, À de météorisme et d’une légère sécheresse de la langue ; le diagnostic

4 (1) Griesinger, Traité des maladies mentales, pathologie et thérapeutique. Ou- A vracc traduit par le docteur Doumic. Paris, 1865.

se précise bientôt par l’apparition des accès et des rémissions qui leur succèdent. Les principaux éléments du diagnostic sont : le fait de la propagation endémique ou épidémique de la fièvre intermittente, la présence d’un léger exanthème herpétique qui doit tou-: jours éloigner l’idée de typhus (fièvre typhoïde), l'absence de catarrhe bronchique et particulièrement de taches rosées. Le thermomètre nous donne aussi des indications d’une grande importance: lorsqu’à une époque quelconque de la première semaine nous conslatons une température normale, nous devons éliminer la fièvre typhoïde; bientôt le thermomètre nous accuse des élévations de température le matin et tous les deux jours, le diagnostic de la fièvre intermittente est alors fait. Souvent dans la fièvre intermittente la coloration de la peau est jaunâtre, et ce phénomène ne se rencontre presque jamais au début de la fièvre typhoïde.

Lorsque le malade nous arrive avec de fortes rémissions ou de l’apyrexie et des paroxysmes qui existent depuis longtemps, la fièvre peut être confondue avec la phthisie tuberculeuse, la pyémie et mê me l’endocardite. Les autres signes de la tuberculose, lexistence antérieure de quelque affection ancienne ou d’un accident local capable de produire la pyémie, la régularité du rhythme, l’absence ou la présence d’une tumeur splénique (dans la pyémie les deux cas peuvent se présenter, mais l'hypertrophie de la rate manque le plus souvent et elle n’est jamais du reste très-appréciable), une apyrexie parfaite constatée avec le thermomètre, l’action rapide et compiète de la quinine, le fait de l’endémie ou de l'épidémie : tels sont les principaux éléments de diagnostic que l'on doit prendre en considération. La diagnose d’avec la pyémie peul être dans certains cas itrès-difficile : en octobre 1858 un homme à moitié idiot âgé de 55 ans vint à ma Clinique, il arrivait d’une contrée à fièvres et ne pouvait nous donner aucun renseignement, aous pûmes comprendre seulement qu’il avait eu quelque temps auparavant de violents frissons. Une légère coloration ictérique, un œdème modéré des jambes, un peu d’ascite, le gonflement de la rate, une parotidite qui suppura bientôt, ia secheresse de la langue, l’obnubilation intellectuelle, une fièvre violente; tels étaient les symptômes qu'il présentait à son entrée; la température baïissa dans les douze premières heures de 40°,4 à 37°,4; il prit une forte dose de quinine, la guérison fut rapide. Dans la pyémie le thermomètre nous accuse aussi fréquemment une varialion de température : pendant le frisson la chaleur augmente, latempérature devient ensuite normale ou peutsubir un abaissement considérable (35° et même 34°,5) ; le pouls reste un

peu accéléré et les accès de frisson sont ordinairementirréguliers (1). Le diagnostic de la fièvre intermittente est surtout difficile dans le jeune âge; cette maladie peut déjà se développer à huit et neuf semaines; le type quotidien est de beaucoup le plus fréquent, cependant le type tierce et même le type quarte ne sont pas extrémement rares. Quand les accès sont complets, la peau devient glaciale dans le stade de frisson, les lèvres et les ongles sont livides, les enfants itremblent, gémissent, tombent dans le collapsus ; avec la période de chaleur surviennent de la surexcitalion, de la séche resse des lèvres, une soif intense et finalement de la sueur ; bien pl souvent que chez l’adulte, le rhythme est irrégulier, les accès son incomplets. Un léger frisson constitue quelquefois la plus grande partie de l’accès ; les enfants deviennent bleus, froids, très-pâles, ils bâillent, sont effrayés et peuvent même avoir des convulsions. Dans d’autres cas au contraire, le stade de froid fait défaut, il survient de l'agitation, la tête est brûlante, la face rouge, la soif intense, parfois on observe un peu de sopor et plus tard une sueur plus ou moins abondante. Dans les intervalles des accès, l’appétit se trouble, les évacuations sont irrégulières ; les enfants sont de mauvaise humeur et l’'anémie se produit avec rapidité. La tumeur splénique se déve- 1 oppe et elle est relativement considérable; la cachexie palustre s'établit, il y a de l’amaigrissement, la peau est pâle, molle, ridée, le foie et la rate s’hypertrophient, de la diarrhée, des hydropisies, des manifestations scorbutiques surviennent : voilà ce qu’on observe alors chez l’enfant lorsqu'il a traversé la période aiguë de la maladie sans subir de traitement, ce qui est très-fréquent, et que la cause infectieuse continue à agir.

L'étude des formes graves de la fièvre intermittente chez l'enfant offre un intérêt pratique particulier ; un malaise général, la dilatation des pupilles, des convulsions surviennent à un degré au cours d’un accès qui débute avec de la pâleur et du refroidissement, se continue avec une forte chaleur, se termine au milieu de la sueur et aboutit enfin au bien-être de l’apyrexie. Ce dernier caractère ainsi que les mensurations thermométriques établissent le diagnoslic ; le fait d’une épidémie, l’existence antérieure de la fièvre

(1) C’est surtout dans les cas d’abcès du foie, de collections purulentes profon- ‘ dément cachées, que la fièvre hectique peut simuler la fièvre intermittente. Un indice utile est fourni par l’époque de la journée où revient la fièvre : autant les accès d’origine palustre sont fréquents de 8 heures du matin à midi, autant les frissons de la fièvre purulente sont communs de 2 heures à 8 heures du soir ; le sulfate de quinine, même dans les cas où il n’arrête pas les accès intermittents, modifie au moins le jour ou l’heure de ieur apparition, E. V.

1e MALADIES DES MARAIS.

intermittente sous une forme légère, l’action rapide de la quinine, tels sont encore les points importants que l’on doit considérer.

e. Pronostic.

$ 59. Pronostic variable d’après les circonstances étiologiques,. le rhythme, ete. — La fièvre intermittente simple de nos contrées qui se traduit par des phénomènes aigus est toujours d’un pronostic favorable, surtout lorsque les endémies sont faibles; bien plus importantes sont les fièvres des contrées fortement marécageuses et surtout des climats chauds; rarement les individus récemment acclimatés guérissent complétement de la fièvre, aussi longtemps qu'ils séjournent dans ce pays ; beaucoup d’indigènes sont travaillés par la fièvre pendant la moitié de leur vie et souffrent des suites de la cachexie. Dans ces contrées la fièvre intermittente entre pour une part considérable dans les causes de mortalité, surtout à certaines époques, alors qu’elle règne épidémiquement ; Duchek a ainsi fait remarquer qu'à Lemberg, en 1856, il y eut 152 cas de mort sur 859 malades atteints de fièvre intermittente, et cette maladie fournissait 25 p. 100 de la morlalité. Les accidents que dans un sens plus restreint on a désignés sous le nom de fièvres pernicieuses ne se rencontrent que dans ces contrées ou dans le cours d’épidémies importantes; quelques observations ($ 57) démontrent que même chez nous des accidents mortels peuvent être les suites d’une fièvre de moyenne intensité, surtout chez les enfants, les vieillards, les personnes affaiblies et manquant de soins, dont a méconnu la maladie et auxquelles on a fait subir un traitement mal approprié. — Les rhythmes réguliers sont d’un meilleur pronostic ; les fièvres. tierces offrent généralement la guérison la plus rapide ; les quotidiennes détériorent plus vile la constitution, les quartes sont les plus tenaces. Des paroxysmes intenses et de longue durée épuisent plus facilement que ceux de courte d urée; les fièvres avec un stade prodromique un peu long durent généralement longtemps et sont très-tenaces. Les affections du foie et des reins donnent lieu à un pronostic défavorable, La fièvre ne saurait avoir une de ces influences dites dépuratives en vertu de laquelle les autres maladies. .Suériraient, au contraire elle influe d’une manière éminemment défavorable sur les constitutions déjà malades, On a cité quelques. exemples peu nombreux (Jacobi) d'amélioration de maladies mentales à la suite de fièvres intermittentes, mais dans ces circonstances il serait utile de suivre longtemps la fièvre dans tout son cours et d'observer son influence sur les troubles psychiques.

SYMPTOMATOLOGIE | 13

$ 2. — FIÈVRES LARVÉES.

$ 60. Nature d’une fièvre larvée. — Sous le nom de fièvres larvées, on comprend une série de phénomènes morbides qui relèvent des causes endémo-épidémiques de la fièvre intermittente : leur rhythme est plus ou moins régulier, ils sont susceptibles du même traitement, ne présentent point d'appareil fébrile et se traduisent par un ensemble symptomatique tout à fait étranger à la fièvre intermittente ordinaire. Ces symptômes sont certainement des manifestations de l’intoxication palustre, ils s’accompagnent assez souvent de phénomènes fébriles peu intenses, du moins isolés, tels qu’un léger frisson suivi d’un peu de sueurs ; quant à ce qui concerne la chaleur du corps, on peut constater ou non une élévation de température, et j’ai vu des exemples non douteux de ces deux cas. Ge fait n’a du reste rien de bien étonnant ; lafièvre larvée, la névralgie par exemple, peut se développer tantôt à titre de simple trouble nerveux et remplace alors, suivant toute vraisemblance, les phénomènes nerveux qui donnent naissance à une élévation de température, mais tantôt aussi elle se montre accompagnée d’un léger paroxysme fébrile et elle en constitue le symptôme le plus accusé, le plus intense (1). Lorsque nous traiterons des fièvres pernicieuses, nous parlerons de quelques accidents graves que peuvent présenter les fièvres larvées, mais nous ne nous occuperons ici que des accidents légers. Ces accidents sont surtout les suivants :

S C1. Manifestations symptomatiques : Névralgies, congestions, ete. — Les symptômes nerveux et en particulier les névralgies, celles de lacinquième paire, sont de beaucoup les plus fréquentes, surtout celles de la branchesus-orbitaire, puis de la branche sous-orbitaire; viennent ensuite celles du nerf occipital, du nerf intercostal, du sciatique. On peut aussi observer des névralgies de la mamelle, de la langue, du testicule, de la région cardiaque; les irradiations douloureuses que l’on observe dans le bras gauche, s’accompagnant de dépression du pouls, de pâleur, de syncope, peuvent-elles être rapportées à une névralgie des nerfs du cœur (angine de poitrine) ? La névralgie périodique sus-orbitaire est ordinairement quotidienne, les paroxysmes ont lieu de préférence le malin, ils coïncident avec une légère tuméfaction de la peau du

(1) En 1857, j'ai observé un cas de névralgie sus-orbitaire intense à rhythme fixe; pendant l'accès la température ne s’éleva pas, mais de l’albumine parut dans l'urine,

front (1) et de la paupière supérieure; ils s’'accompagnent d'une injection plus ou moins forte de la conjonctive, de larmes, de troubles de la vision, d’élancements dans la partie correspondante, quelquefois de nausées et de vomissements ; la gastralgie peut s'accompagner d’une soif intense, de renvois acides, de vomissements; on observe souvent des phénomènes congestifs et des modifications dans la sécrétion des parties atteintes ; on peut rencontrer des phénomènes convulsifs, un éternument continu, des convulsions isolées dans les membres, des crampes choréiformes généralisées ou occupant la moitié du corps, des attaques d’hystérie, des palpitations intermittentes ou de l’asthme, une toux convulsive, des états convulsifs épileptiformes et même hydrophobiques, etc. ; l’on observera enfin des paralysies temporaires de quelques membres, de l’amblyopie, de la cécité, des troubles intellectuels, du délire, des accès de manie, une insomnie intermittente affectant le type tierce, etc. Sur 414 cas de fièvre intermittente traités à Tubingue, j'ai observé 13 névralgies de la cinquième paire, 7 fois des douleurs névralgiques disséminées dans la tête, une fois de la névralgie pharyngée avec salivation, une fois de la névralgie intercostale gauche ; sur ces 30 cas, il y avait 20 fièvres quotidiennes, 8 tierces seulement, 2 irrégulières. Six malades seulement n’avaient pas vingt ans, la plupart avaient environ quarante ans ; l’âge paraît donc avoir une influence des plus manifestes. Des congestions intermittentes peuvent avoir lieu avec ou sans troubles névralgiques légers : elles consisteront dans du coryza, dans de la tuméfaction des tonsilles de la langue, dans des hypérhémies culanées qui revêtiront la forme d’érysipèle, de roséole, d’urticaire. La plus fréquente de ces congestions est l’ophthalmie dite intermittente, elle doit être rapportée la plupart du temps à une névralgie légère ou intense de l’œil avec forte congestion concomitante ; presque toujours ellen’occupe qu’un côté, elle consiste dans une hypérhémie plus ou moins forte de tout lappareil oculaire avec photophobie, larmoiement, rétrécissement de la pupille, souvent tuméfaction œdémateuse des régions voisines; quard elle se prolonge, elle passe à l’état chronique, la cornée devient opaque et le bulbe oculaire peut s’atrophier; elle peut aussi donner lieu à une iritis intermittente, On a également observé des

(1) Dans un cas de névralgie sus-orbitaire observé récemment sur un jeune confrère, nous ayons vu la tuméfaction, la rougeur et l’æœdème de la peau du front portés à un tel point, que nous avons un moment soupçonné une lésion du périoste. Le sulfate de quinine fit disparaître non sans peine les accès périodiques de névralgie et ce désordre momentané de la nutrition des tissus. E. Y.

SYMPTOMATOLOGIE. 75

hémorrhagies intermiltentes, telles que des épitaxis, des hématémèses et des hémoptysies.

Les œædèmes intermittents peuvent être partiels, s'étendre par exemple aux jambes, à la mamelle ou bien se généraliser ; dans un cas J'æœdème s’étendait à toute la moitié supérieure d’une partie du corps : un ralentissement ou un obstacle à la circulation veineuse permeltent seuls d'expliquer ce fait,

On peut encore constater un grand nombre d’autres phénomènes morbides, mais ils sont plus rares; ce seront des diarrhées intermiltentes, des météorismes périodiques, des accès de soif intense. Ils sont considérés comme des manifestalions larvées de la fièvre (1).

S 62. Nature et diagnostic de ces états pathologiques. — Ces différents phénomènes morbides, résultat de la localisation de la maladie sur certains groupes d'éléments sensitifs moteurs ou sympathiques, doivent être attribués à ce même trouble de l’organisme qui donne lieu à des affections nerveuses générales et plus étendues. I! est facile de voir, dans quelques cas particuliers, combien une parlie de l’organisme affaiblie plus ou moins irritée sera disposée à devenir le siége de congestions intermittentes, de névralgies, et combien aussi la forme de la fièvre larvée dépend de conditions individuelles. Les influences épidémiques ou endémiques sont de toute évidence, alors que ces formes dérivées se montrent rarement ou fréquemment, en certains temps et en certaines localités ; dans beaucoup de cas, on peut soupçonner l'existence de phénomènes fébriles généraux ; dans l’ophthalmie intermittente, il y a généralement un mouvement fébrile intense. Nos connaissances sur les variations de température, sur l’état de la rate et des sécrétions dans les fièvres larvées sont du reste encore incomplètes : 1l est cependant certain que la cachexie et l’hydropisie en particulier peuvent se développer à la suite de ces phénomènes morbides.

Le diagnostic de ces états pathologiques repose sur la nature du rhythme, sur Ja cessation rapide des accès, sur le bien-être complet qui les suil, sur leur réapparilion alors qu’on ne les atlend point, enfin sur les phénomènes fébriles qui peuvent les accom-

(1) Il faut bien reconnaître que ces formes dites larvées de l’empoisonnement palustre sont très-rares, et un grand nombre n’ont jamais été observées depuis que le diagnostic médical est devenu plus rigoureux. Il ne faut pas oublier en outre que dans les pays à malaria, le public et le médecin lui-même sont entraînés à rattacher à lu fièvre tout phénomène insolite ou mal interprété survenant dans la santé des individus, N’a-t-on pas parlé longtemps en Algérie de blennorrhagies dont les retours périodiques conduisaient au traitement par le sulfate de quinine ?

Er V:

pagner, sur l’étal d’apathie qui les précède, sur le refroidissement des mains et des pieds, sur les sueurs terminales, sur un développement épidémique concomitant de la fièvre intermittente, enfin sur l'efficacité des antipériodiques. Les névralgies syphilitiques et les douleurs de tête qui marquent le début des maladies organiques du cerveau peuvent aussi présenter pendant un certain temps une intermititence régulière, mais les autres caractères que nous avons signalés leur manquent. Lorsqu'on reconnaît la maladie, le pronostic est en général favorable, les maladies larvées sont rapidement modifiées par la quinine ou l’arsenic, et moins facilement que la fièvre elles donnent prise à la cachexie.

ART. II. — FORMES GRAVES DE LA FIÈVRE INTERMITTENTE. $ À, — FIÈVRES INTERMITTENTES (1).

S 63. Notion générale. — Depuis le travail classique de Torti sur les formes pernicieuses de la fièvre intermittente, depuis les

(1) On n’est pas bien d’accord aujourd’hui sur les limites du domaine que comprennent les fièvres pernicieuses : pour beaucoup d’auteurs, ces fièvres sont toutes les manifestations graves et anormales de l’empoisonnement palustre. Sans doute, il ne faut pas trop s’attarder à des disputes de mots, à des distinctions scolastiques qui ont été introduites surtout pour la facilité de lPétude ; mais dans le langage médical, la perniciosité éveille l’idée d’un accident, d’un désordre soudain, grave, insidieux, irrégulier, temporaire, paroxystique surtout. C’est l'accès ou mieux l'accident pernicieux qui constitue la fièvre pernicieuse, et nous ne pouvons trop louer M. Laveran (Traité des maladies et épidémies des armées, Paris, 1875, p. 180), d'avoir décrit les accès pernicieux plutôt que les fiévres pernicieuses. On éprouvera toujours une certaine répugnance à désigner sous ce nom une de ces fièvres palustres graves, dites pseudo-continues, où la température et la fièvre se maintiennent pendant 5 ou 6 jours aussi élevées et aussi soutenues que pendant la période de fastigium d’une fièvre typhoïde ou d’uu typhus. On ne peut le nier, ce n’est point là l’idée que réveille le nom de fièvre pernicieuse.

Les auteurs des traités spéciaux les plus récents (Dutrouleau, Léon Colin) rangent parmi les fièvres pernicieuses les rémittentes et les subcontinues, c’est-àdire les perniciosæ solitariæ de Torti. Griesinger au contraire fait des maladies des marais deux groupes distincts : 1° les fièvres intermittentes, comprenant : A. leurs formes simples, B. leurs formes graves ou pernicieuses ; 2° les fièvres rémittentes et continues : ces dernières sont des fièvres palustres graves, des manifestations suraiguës de la malaria, comme on dit en Allemagne ; ce ne sont pas des fièvres pernicieuses.

Nous n’avons point ici à comparer ces deux plans l’un à l’autre ; Griesinger rattache un peu trop exclusivement les accidents pernicieux aux fièvres périodiques à types bien tranchés, car on les voit survenir même dans les formes rémittentes et subcontinues. Mais il ne faut pas le méconnaître, ces distinctions sont quelque peu arbitraires, provisoires, de convention : on doit les considérer comme un cadre d'attente permettant de ranger dans un certain ordre logique toutes nos connaissances actuelles. Tant qu’on ne connaîtra pas complétement la physiologie pathologique des maladies palustres, on décrira comme autant de formes mor-

SYMPTOMATOLOGIE. 1

travaux ultérieurs qui en séparèrent la pyémie, que l’on avait considérée chez des blessés par exemple comme une des manifestations graves de la fièvre palustre, on peut dire que les découvertes faites récemment sur la présence du pigment dans le sang de ces malades ont fait faire un progrès considérable à l’histoire de la maladie; ces travaux ont jeté une vive lumière, au moins dans heaucoup de cas, sur le mécanisme de quelques accidents graves de cette pyrexie. Quant aux espèces particulières et aux formes de fièvres pernicieuses, des observateurs anciens et nouveaux en ont retracé le tableau d’une manière remarquable; on ne saurait aujourd’hui les expliquer complétement et les rapporter à des états anatomo-pathologiques bien définis , il faut plutôt les considérer au point de vue des phénomènes qui les traduisent.

S 64. La fièvre est grave en raison de l’âge, €e conditions individuelles, de l'intensité d’un symptôme. — La fièvre intermittente peut présenter un caractère grave qui menace la vie, sans cependant changer sa forme ordinatre, par suite de circonstances individuelles ou d’une intensité considérable de quelque symptôme particulier. Les individus très-affaiblis, les enfants, les vieillards, les organismes en proie à d’autres maladies ou offrant des complications morbides étendues, très-accusées, peuvent être atteints dans un accès ordinaire d’une manière très-grave ; ce sera surtout à la suite de grandes négligences, de manque de soin dans le traitement et de préférence au milieu d’une courte apyrexie, alors que les accès, à peine interrompus, se renouvellent et épuisent le malade en ne lui laissant aucun repos. L'état général prend alors le caractère de celte fièvre continue (que nous décrirons plus tard), avec un état typhoïde et adynamique ; les femmes enceintes avortent quelquelois; les malades atteints d'affection cardiaque éprouvent les palpitations les plus violentes ainsi que des syncopes (1), etc.

bides distinctes, des syndrômes, des complications, des phénomènes dérivant d’une lésion initiale commune. Le jour où il serait démontré que le coma est la conséquence de l’accumulation de pigment dans le cerveau des fébricitants, et le fait reste presque tout entier à prouver, il n’y aurait pas plus de raison de décrire une fiévre pernicieuse comateuse, qu’il n’y en aurait aujourd’hui de décorer du nom de fièvre scarlatine pernicieuse l’éclampsie urémique ou albuminurique qui survient parfois dans la scarlatine. E. V.

(1) On peut s'étonner à bon droit de voir Griesinger décrire dans ce chapitre, sous le titre général de Fièvres pernicieuses, des fièvres intermittentes dont la gravité est en quelque sorte banale et tout à fait indépendante de l’infection palustre. Griesinger, il est vrai, évite dans ce paragraphe le nom de pernicieuses, il dit bien qu’il s’agit seulement de fièvres « qui ont pris un caractère grave sans cependant changer leur forme ordinaire; » nous pensons toutefois qu’au lieu de rapprocher dans le même chapitre des formes si différentes au point de vue pa-

La vie est surtout mise en danger dans la première enfance. Le frisson ordinaire peut acquérir une intensilé considérable, les malades tombent alors dans un collapsus complet, les traits du visage sont déformés, le pouls faiblit, les malades sont tourmentés par une angoisse extrême, par de l'agitation, de violentes douleurs épigastriques, une soif inextinguible et des vomissements. D’autres fois, dans le stade de sueur des congestions violentes se font du côté de la tête ou du côté du foie et des reins ; elles s’y traduisent alors par de la tuméfaction et de la douleur dans les hypochondres, le malade éprouve au plus haut degré des sensations de chaleur brûlante, la langue se sèche, bientôt l’oppression survient et le sentiment de malaise général est extrême.

Rarement une apyrexie complète fait suite à ces accès trèsgraves, les malades restent très-affaiblis, les mouvements de fièvre continuent, la peau devient bientôt terreuse, et des complications de toute espèce, de la diarrhée, de l’hydropisie précoce, ne tardent pas à survenir.

C’est par exception que les malades meurent dans les fièvres de nos pays ; on trouve alors çà et là, indépendamment de la tuméfaction et de la pigmentation de la rate, des débris de fibrine fraiche ou ramollie dans cet organe ; plus rarement de la gangrène aux parlies exlérieures, aux extrémités, aux parties génitales. Les malades peuvent mourir au milieu de l’accès par suite d’une rupture de la rate : le fait est rare (1), mais il a été signalé par Sénac, et depuis par plusieurs observateurs ; cette rupture est vraisemblablement le résultat d’une hypérhémie considérable de la rate, et d’apoplexies qui occupent la face superficielle de ce viscère. Dans ces cas, on note une vive douleur à la région splénique, l’étendue de la matité augmente considérablement, les malades tombent dans le collapsus et présentent les phénomènes généraux des hémorrhagies internes, la mort survient rapidement.

$ 65. La fièvre est pernicieuse en raison d’un élément morbide particulier 3 febres comitatæ. — Mais indépendamment de cet accroissement considérable de l’intensité d’un paroxysme ordinaire et grossièrement reconnaissable, on peut observer encore au milieu

thosgénique, malgré leur ressemblance symptomatologique grossière, il eût mieux valu ne parler de ces cas graves qu’à l’occasion du diagnostic différentiel, et pour montrer quelle erreur on commettrait en prenant pour une fièvre pernicieuse une fièvre intermittente simple survenant au cours d’une asystolie cardiaque ou d’une lésion organique avancée. E. V.

(1) Haspel, Maladies de l’Algérie, 1850. Cet auteur a observé un cas de mort pendant un vomissement, résultat de l'administration d’un émétique.

SYMPTOMATOLOGIE. 19

des accès d’autres symplômes morbides particuliers qui monacent sérieusement la vie ; tantôt ils se produisent à côté des manifestations bien accusées de la fièvre intermittente, febres comitate ; tantôt ces dernières sont si profondément modifiées qu'il ne reste presque plus rien de la forme de l'accès ordinaire. Quant à ces phénomènes morbides anormaux qui appartiennent à un organe important à la vie ou à tout l'organisme, et qui amènent si rapidement une terminaison fatale lorsqu'on a négligé de les traiter, on les désigne sous le nom de symptômes pernicieux dans le sens restreint du mot, ou si l’on veut de symptômes larvés pernicieux. Ces formes se rencontrent aussi dans nos contrées à fièvres, au milieu de chaque épidémie un peu considérable, et quelquefois même en très-grandes proportions. Elles élaient encore très-fréquentes en Allemagne au dix-huitième siècle, elles appartiennent surtout aux régions fortement marécageuses ; mais on les observe de préférence dans les pays les plus chauds, sous les tropiques, là aussi où il y a beaucoup de fièvres rémittentes, sur les rives du Danube, en Crimée (1), à Rome, en Algérie, aux Indes, etc. On peut du reste douter si elles sont réellement aussi fréquentes dans ces lieux que semble le faire croire la description de beaucoup d’auteurs; onya facilement considéré comme des fièvres intermittentes pernicieuses d’autres maladies graves et à peine diagnostiquées ; le danger et la forme des accidents paraissent reposer en partie sur des conditions individuelles. Dans beaucoup de contrées, les phénomènes pernicieux se développent de préférence, au moment des chaleurs, du côté du cerveau et de la partie supérieure de l'appareil digestif ; dans les contrées froides et humides, c’est sous la forme de bronchites et d'accidents dyssentériques (Maillot). Un affaiblissement ou une maladie antérieure favorise leur développement; les accidents cérébraux se développent surtout à la suite d’excès alcooliques ou de troubles intellectuels, etc.

S 66. Époque du développement des symptômes pernicieux. — Les accidents pernicieux se développent rarement dans le premier accès; il s’en écoule ordinairement plusieurs, dans la quotidienne 2-5, dans la lierce 2-3, souvent plus encore. Ces accès peuvent augmenter peu à peu en intensité ou se calmer, devenir plus faibles et être suivis tout d’un coup d’un symptôme pernicieux, Dans beaucoup de cas, les accidents disparaissent avec l’accès, et laissent à la suite une apyrexie complète; mais le plus souvent

(1) Heinrich dans l’espace de T ans a constaté à Sébastopol 1,153 cas de mort sur 26,386 malades. — Heusinger, Canstatt’s Jahresbericht, 1846, p. 24.

l’apyrexie est incomplète, soit que les paroxysmes se prolongent ou empiètent l’un sur l’autre, soit que les manifestations morbides anormales de l’accès se continuent (1), comme cela peut avoir lieu pour les troubles cérébraux, soit enfin qu'il reste un état consécutif de faiblesse générale et d’épuisement. C’est surtout cette apyrexie incomplète qui rend difficile le diagnostic de ces cas à forme anormale et à rhythme irrégulier. Nous allons maintenant examiner en particulier les accidents pernicieux les plus importants.

S 67. Symptômes pernicieux, cérébraux, leurs causes. — Les symptômes graves qui se passent du côté du cerveau et des nerfs sont de beaucoup les plus fréquents ; les douleurs de tête violentes et inaccoutumées, le vertige et les bourdonnements d'oreilles constituent le passage aux formes graves, le délire s’y montre à difjérents degrés et de différentes manières. Les délires de peu d’imporlance se développent de préférence chez les individus nerveux, irritables, à la suite d’une surexcitation générale et de maux de tête; mais 1l survient aussi un autre délire caractéristique, bruyant, furibond; l'agitation alors est extrême, la tête est rouge, brûlante, ruisselante de sueurs, les pupilles sont dilatées, les artères battent avec force, le coma survient alors ou des convulsions se généralisent, un collapsus subit et la mort peuvent encore s’ensuivre; dans les cas heureux, des sueurs générales mettent fin à ces accidents, le malade s'endort alors et n’a aucun souvenir à son réveil de ce - qui s’est passé. Une violente excitation cérébrale peut se développer et s’accroître quand le stade de frisson est plus ou moins terminé et même au milieu du stade de chaleur. On peut alors confondre la maladie avec une méningite, avec une manie puerpérale lorsqu'il s’agit d’une accouchée ; le thermomètre ne sert en rien pour le diagnostic. La torpeur cérébrale se développe plus souvent encore sous forme de phénomènes soporeux et comateux, la fièvre avec ces accidents n’est pas très-rare chez nous, elle est complétement endémique dans quelques contrées à fièvres. Dans des cas rares, l'attaque soporeuse survient chez des individus qui n’ont pas eu d'accès antérieurs ; elle est précédée d’un frisson léger qui luimême peut manquer ; il y a généralement auparavant deux ou trois accès de fièvre. Le malade éprouve des douleurs de tête extraordinairement violentes, il est en proie au vertige, il tombe ensuite

(1) Non-seulement les accidents pernicieux peuvent, comme nous l'avons dit plus haut, survenir dans le cours d’une fièvre rémittente ou continue, mais encore ils peuvent persister au delà des limites d’une attaque ordinaire, en raison des désordres fonctionnels ou des lésions qui se sont produits. E. V.

SYMPTOMATOLOGIE. 81

dans une somnolence remarquable ou dans un sommeil tout à fait profond. Dans les accès graves, quelquefois déjà dans le stade de frisson, ordinairement au début du stade de chaleur, le malade devient de plus en plus somnolert, son intelligence s’'émousse et se trouble, il tombe bientôt dans un sommeil de plomb, véritable coma dont on ne peut le réveiller. Pendant que le malade est ainsi privé de sentiment, le visage est généralement rouge, la respiration ralentie et stertoreuse, la peau insensible aux plus fortes irritations, les membres sont relâchés, les évacuations sont involontaires ou font défaut, le pouls varie, un peu irrégulier, tantôt plein, tantôt vide; le malade, pour ainsi dire privé de vie, peut rester plusieurs jours dans cet état sans que les symptômes offrent la moindre rémission, jusqu’à ce qu’il succombe comme un apoplectique. Dans les cas favorables, la sueur arrive peu à peu après douze, vingt, irente-six heures, mais le trouble est encore général, le malade se sent affaibli à un haut degré; une apyrexie franche s'établit enfin à la suite d’un nouveau sommeil, mais’ cette fois normal et réparateur (1). Dans d’autres cas, le malade conserve un peu d’hébétude et de somnolence, il tombe dans un état typhoïde avec stupeur modérée et fuliginosité de la langue ; tout au moins l’accès laisse-t-il quelque paralysie ou contracture, etc. Les convulsions accompagnent souvent le délire et le coma; on a distingué les cas où les convulsions prédominent sous le nom de formes tétanique, épileptique, hydrophobique ; elles sont d’un pronostic à peu près aussi mauvais que les formes comateuses. Les cas dans lesquels des paralysies se développent et disparaissent d’une manière rhythmique sont très-rares ; on a cependant observé des hémiplégies de cette espèce. On voit quelquefois survenir des troubles du mouvement plus durables, compromettant la marche et la station; ils semblent pouvoir se rapporter à la pigmentation du cerveau. Du-

(1) On voit parfois les accidents cérébraux les plus graves en apparence et les plus insolites disparaître avec l’accès, sans laisser aucune trace. Boisseau (Gaz. hebd., 1871, p. 200) a donné l’observation très-curieuse d’un malade qui, pendant le cours d’une fièvre intermittente récidivée, sentit un peu avant le début du frisson sa langue s’embarrasser, et devint complétement aphasique pendant les sept heures que dura l'accès, l'intelligence restant parfaite. IL n’y eut aucun autre désordre cérébral, l’aphasie ne reparut plus aux accès suivants, et la santé ne fut pas autrement troublée. Fallier (Archives de méd. navale, t. IV, p. 253) cite également un cas d’accès pernicieux de forme encéphalique avec troubles profonds de l'intelligence, de la sensibilité et du mouvement (pivotement circulaire irrésistible autour de l’axe du corps); une sueur abondante termina l’accès et le lendemain il ne restait aucune trace de ce désordre violent des fonctions cérébro-spinales.

GRILSINGER, MAL, INFECT. 6

rand de Lunel (loc. cit., p. 32) cite deux autopsies de Cambay où la substance corticale était très-foncée d’une teinte gris-violet.

On doit considérer maintenant comme vraisemblable que les causes principales de ces accidents cérébraux et nerveux sont dues à des accumulations de pigment dans le cerveau, et à une altération des capillaires les plus fins dont les parois sont ie siége d’un dépôt pigmentaire ; les différences symptomatiques seraient dues à l’envahissement de tels ou tels points de l’encéphale (1) ; le dépôt de pigment ne se rencontre pas constamment dans ces cas; on ne trouve d’ailleurs pas d’autres altérations de l’encéphale. Quelquefois la sécrétion urinaire cesse, ou l'urine sécrétée est peu abondante, contient du sang, beaucoup d’albumine et de cylindres hyalins ; on doit alors songer à rapporter à l’urémie le coma et les convulsions, et s'occuper sérieusement d’un traitement approprié ; c’est surtout dans les cas où l’on observe des convulsions et du coma que l’on

doit soupçonner cette complication.

8 68. Symptômes pernicieux algides et cholériformes. — Les

élats algides et cholériformes de la fièvre intermittente appartiennent de préférence aux fièvres des pays chauds. Ce qu'on a désigné sous le nom de fiévre algide ne paraît pas être le résultat d’une augmentation d'intensité ou d’un prolongement inaccoutumé du stade ordinaire de frisson [Maillot, Haspel]; c’est, bien au contraire,

(1) Les recherches faites sur ce point en ces dernières années n’ont pas donné les résultats qu’avaient laissé entrevoir le remarquable mémoire de Frerichs sur la mélanémie : on à trouvé du pigment cérébral en assez grande abondance chez des sujets atteints de cachexie palustre qui n’avaient point présenté d’accidents cérébraux, et d'autre part dans beaucoup de cas de mort à la suite d’accès pernicieux comateux, le pigment ne se trouvait pas en quantité anormale dans les vaisseaux ou les tissus périvasculaires de l’encéphale. Sans nier que la mélanémie cérébrale puisse jouer un rôle dans la production de certains accidents, il est impossible aujourd’hui de soutenir l’opinion que les accès comateux sont en général la conséquence des amas pigmentaires du cerveau.

Arnstein, de Kasan (Bemerkungen über Helanemie, Nirchow’s Archiv., 1874, t. LXI, p. 694; analyse in Revue de Hayem, t. V, p. 494), a souvent recherché cette mélanose cérébrale à la suite de fièvres pernicieuses avec troubles graves des fonctions de l'encéphale; il n’a jamais pu trouver de lésions de ce genre, même dans deux cas où pendant la vie il existait dans le sang du pigment libre ou charrié par les globules blancs. IL cite cependant un médecin russe, Fenerko, qui aurait trouvé cette pigmentation dans une forme de fièvres palustres dénommée par lui typhus cérébral mélanique (Bericht der Naturforschung in Moskuu, 1869) ; un autre médecin russe, Tscheglow, dans une thèse sur la mélanémie en 1571, aurait observé ces amas pigmentaires à la suite de fièvres pernicieuses contractées à l'embouchure du Volga.

On peut donc dire avec M. B. Ball (article Mécinémie du Dictionnaire encyclopédique) que la théorie de la mélanémie-nvisagée comme cause efficiente des phénomènes les plus graves des fièvres intermittentes pernicieuses est universelle-

ment abandonnée en Allemagne. E. V.

SYMPTOMATOLOGIE. 83

un état de collapsus profond, de syncope par faiblesse du cœur. Dans ces circonstances, le stade de frisson et de chaleur a lien comme d'habitude, et c’est le plus souvent après le début de ce dernier stade ou pendant le stade de sueur que le malade commence à pâlir et à se refroidir ; il ne frissonne point, il ne tremble pas, au contraire, il se plaint ordinairement de la chaleur intérieure qu’il ressent, et réclame constamment des boissons fraîches. Le pouls et les battements du cœur s’affaiblissent et tendent à disparaître, rarement ils sont irréguliers, la respiration se ralentit, la voix s’éteint, la peau se cyanose, devient livide, et un froid glacial la parcourt de la périphérie au tronc. L'intelligence est nelte, le malade est calme ; parfois, on observe du vomissement et quelques légères évacuations ; l’urine excrétée est peu abondante et ne contient pas d’albumine. Pendant que cet état continue, le pouls disparaît tout 4 à fait, la peau se ride, se couvre de sueurs froides et visqueuses, la À face devient cadavéreuse, et le malade meurt généralement avec un { calme parfait, conservant jusqu’à la mort sa pleine connaissance ou | n’ayant eu qu’un délire paisible (1). Cet état algide n’accompagne | en général qu’un paroxysme, il se continue alors et devient mor- | tel dans l’espace d’un ou de quelques jours, La guérison peut | cependant survenir à la suite de phénomènes réactionnels, comme | cela s’observe dans le choléra; parfois alors on peut constater le | développement d’un état typhoïde avec déterminations morbides | | vers le cerveau, l’intestin ou les poumons, comme cela a lieu dans | le choléra typhoïde. Ces deux états qui présentent tant de res- | semblance, fièvre pernicieuse algide et choléra, diffèrent essentiel- [lement en ce que le premier est précédé d’un véritable accès | fébrile, mais n'offre point de diarrhées profuses ; on doit les consi. À dérer comme des phénomènes dus à un arrêt de la circulation, À vraisemblablement à un trouble fonetionnel du cœur [accumula- [tion de pigment dans le tissu musculaire du cœur ? (2)]. Un fait intéressant à noter, c’est que les autopsies faites dans ces circon- À stances révèlent, et avec une fréquence relative, d'anciennes mala- A dies du cœur |Haspel]. — Des états analogues ont élé souvent { mentionnés sous d’autres descriptions et avec quelques modifica- [uons des symplômes; Bell (3), dans le tableau qu’il nous a laissé

A (1) Trousseau (Clinique médicale de l'Hôlel-Dieu, 2° édition, Paris, 1865, t. I, 4 p. 427) rapporte un cas de ce genre : un malade était tombé dans un état com- ® plet de mort apparente, il fut transp orté à l’'amphithéâtre, mais il yrevint heureu- & sement à la vie.

4 (2) Ringler, Wiener medizinische Wochenschrift, 1858, 18, 19.

(3) Canstalt’s Jahresbericht, 1843, p, 126.

de la fièvre syncopale de Perse ( faiënting fer), mentionne expressément la suppression de la sécrétion urinaire ; un stade de frisson peut alors parfois s’observer, mais il ne s’accompagne pas de sensations de froid ; sous l'influence de la réplétion générale de tout le système veineux, il se produit une dyspnée intense avec formation rapide d’exsudations séreuses dans le tissu cellulaire et les poumons (1).

Dans les fièvres pernicieuses véritablement cholériformes, la cyanose et le refroidissement de la peau apparaissent quand le malade est dévoré par une chaleur intérieure; joignons à cela la suppression de l’urine, la voix cholérique, les crampes des mollets, les vomisse ments qui marquent le début de l’accès, les évacuations copieuses, généralement encore colorées ou sanguinolentes, de couleur lavure de chair. — La mort survient au milieu des symptômes du choléra asphyxique,; l’autopsie nous révèle surtout une distension considérable de tout le système veineux ; la réaction arrive quelquefois et le malade peut se remettre peu à peu. Des vomissements et de la diarrhée marquent parfois le début d’un état algide déjà confirmé ; mais on ne saurait dire ici si cet état est le résultat d’évacualions profuses. Dans les fièvres pernicieuses diaphorétiques

* (qu'il ne faut pas confondre avec une simple sudation abondante), dans ces fièvres que Murray (2) a décrites dans l’Inde et qui se rencontrent parfois dans les contrées palustres du sud de l’Europe, on observe un état analogue de refroidissement de la peau : le pouls baisse, l'oppression s’accompagne de sueurs excessives, le plus souvent les selles sont en même temps profuses, couleur lavure de chair, plus tard la bile y fait défaut et l’urine se supprime.

S 69. Symptômes pernicieux cardialgiques, dyssentériques. — Les symptômes dits cardialgiques, que l’on observe parfois sans qu'ils aient été précédés d'aucune affection de l’estomac, se traduisent par de violentes douleurs gastriques pendant le stade de

(1) On ne saurait trop insister sur l’analogie, peut-être l'identité, qui existe entre ces accès pernicieux algides et ce refroidissement progressif, effrayant, auquel Wunderlich a donné le nom de collapsus, et qu’on voit souvent succéder aux températures hyperpyrétiques de la fièvre-typhoïde, de la pneumonie, de l’érysipèle. Il serait intéressant de rechercher avec le thermomètre si ces accès sont toujours précédés d’une température centrale (rectale) excessive, et quelle est, pendant l’attaque même, cette température ; il n’existe à notre connaissance aucune courbe se rapportant à ces cas. Indépendamment de ces collapsus algides précédés ou accompagnés, comme le dit Maillot, d’une sensation de feu intérieur, il y a, croyonsnous, des accès pernicieux cholériformes où l’algidité est primitive, comme dans le choléra : il serait très-intéressant de savoir si, même dans ces cas, la température centrale s’élève comme dans le frisson d’un accès ordinaire. E. V.

(?) Canstalts Jahresbericht, 1811, p. 10.

SYMPTOMATOLOGIE. 89

* frisson, souvent dans des nausées, du vomissement, de la rougeur et de la sécheresse de la langue, joignons-y une sensation d'angoisse considérable, du refroidissement, de la pâleur de la peau et de la syncope ; les matières vomies contiennent parfois du sang. On peut voir survenir des hémorrhavies intestinales intermittentes qui seraient dues à une obstruction considérable des vaisseaux du foie par le pigment [Frerichs]; on peut facilement confondre ces accidents avec ceux du typhus, d’aulant plus que les rémissions ne sont pas toujours franches. Les fièvres pernicieuses dyssentériques comprennent surtout ces cas où la dyssenterie complique si souvent la fièvre d’une manière épidémiaque ; au milieu de paroxysmes le malade souffre de selles particulièrement douloureuses et fréquentes ; cependant, j'ai observé moi-même un cas de fièvre

4 erce où les accès fébriles alternaient avec les selles dyssentériques,

| de telle sorte que l'affection intestinale me paraissait dépendre di-

| rectement de la fièvre intermittente.

{ S710. Symptômes pernicieux thoraciques. — Quant aux symp-

4 lômes thoraciques graves qui quelquefois accompagnent l'accès, :

% et qui ont fait donner à la maladie le nom de fièvre intermittente

À pleurétique [pneumonie intermittente], il faut distinguer plusieurs

À espèces de cas. Une forte bronchite, un exsudat pleurétique, une

Î tuberculisation pulmonaire compliquant la fièvre, peuvent donner

4 lieu au milieu de l’accès à une dyspnée intense, à une toux sèche

4 et violente, à de vives douleurs thoraciques, etc.

| Les pneumonies ordinaires dans les contrées à fièvres présentent | des exacerbations périodiques, pendant lesquelles les symplômes

À s'aggravent. Dans les véritables accès de fièvre intermittente, on

1 observe, surtout chez les personnes prédisposées, des congestions

“Met de l'œdème du poumon; les crachats deviennent séro-sangui- |nolents, mais rarement il y a de fortes hémoptysies ; les accidents

peuvent prendre un caractère plus grave encore, et l’on constate

de la suffocation, de la dyspnée, du délire, de l’affaiblissement du pouls et du refroidissement de la peau.

{ Enfin il y a réellement des cas rares, dans les contrées à fièvres,

{ qui méritent le nom de pneumonie intermittente; le frisson, la

chaleur, la dyspnée, les crachats sanglants, le râle crépitant, se ma-

nifestent du côté du thorax; mais avec la sueur, avec une forte ré-

“mission fébrile, les symptômes objectifs diminuent beaucoup et

{ même disparaissent. Les accidents se répètent suivant le rhythme

quotidien ou tierce, l’hépatisation pulmonaire devient plus évidente

[à chaque accès et s’arrêle naturellement à chaque rémission ;

le malade meurt généralement après quatre ou cinq paroxysmes ; l’hépatisation se développe avec un rhythme intermittent sous l’influence des causes de la fièvre palustre ; on peut la comparer au gonflement de la rate qui au début diminue dans l'apyrexie et continue après quelques accès (1). On reconnaît seulement ce processus lorsqu’il y à de véritables intermissions, ou l’on peut fortement le soupçonner lorsqu'il coïncide avec une épidémie ; quant à ces cas rares de pneumonies ordinaires qui, sans relever du miasme palustre, présentent des rémissions, procèdent par poussées et s'arrêtent, on les distinguera essentiellement par le frisson ; il manquera alors, tandis qu’il marque toujours le début des paroxysmes intermittents.

S 711. Kerminaisons de l'accès pernicieux, lésions anatomiques. — Lorsque la mort est la suite d’un accès pernicieux et qu'elle survient pendant l'accès, comme cela arrive le plus souvent, on ne trouve qu’un peu de tuméfaction de la rate, d’œdème du cerveau, une pigmentation abondante du sang, de la rate et du foie. Lorsque la mort est survenue au milieu du stade de chaleur, le cerveau présente parfois une turgescence et une tuméfaction particulière [Heinrich]: tantôt il est manifestement hypérémié, tantôt, comme je l’ai vu moi-même, fortement anémié; de l’æœdème et des exsudats abondants peuvent se rencontrer dans les ventricules, La couleur de la substance corticale et souvent aussi des ganglions cérébraux est des plus importantes : elle est obscure, brune depuis la nuance chocolat au lait jusqu’au gris ardoisé; elle est Le résultat de cette accumulation souvent signalée de granulations pigmentaires dans la lumière ef les parois des capillaires du cerveau; elle aboutit souvent à une déchirure multiple des vaisseaux, et l’on constate alors dans tout le cerveau, mais de préférence dans la substance corticale, une quantité de petits points analogues à des piqüres de puces [Meckel, Marchal, Haspell; d’après le récent travail d'Heschl, ils seraient le résultat de petits anévrysmes capillaires. Les poumons présentent quelquefois de l’œdème aigu ainsi que des infarctus hémoptoïques; le sang s’accumule en grande quantité dans le cœur droit et les gros troncs veineux, tandis qu’il quitte les autres organes ; cet élat anatomique s’observe surtout lorsque la

(1) Sans nier l’existence de ces pneumonies vraiment intermittentes, on peut au moins affirmer leur extrème rareté dans les pays chauds. Pendant quatre années passées dans des contrées et des localités éminemment palustres, en Syrie et en Algérie, nous n’en avons jamais rencontré un seul cas. Les observations de Morton, antérieures à l’auscultation, ont bien peu de valeur : la description donnée: par Frison (Mém. de méd. mil., 1866) se rapporte à des pneumonies secondaires survenant surtout dans le cours de la cachexie palustre. ÉAVE

SYMPTOMATOLOGIE. 87

mort a lieu au milieu du stade de froid ou dans un état algide ; le tissu musculaire du cœur est extrêmement pâle, sans consistance, et surtout très-mou dans les formes algides cholériques [Maillot]. Le foie offre parfois de la tuméfaction, des foyers + 2poplectiques et, déjà même après peu de temps, de la pigmenta- 4 ton; la tumeur de la rate est plus ou moins récente, quelquefois elle est infiltrée d’extravasations sanguines ; il en est alors de la rate 4 comme du foie, on dirait un sac rempli d’une bouillie sanguine | noirâire, mais elle est plus poreuse ; les infarctus se présentent par- | fois sous la forme de points plus foncés ou déjà décolorés. L'estomac

À cilintestin grêle sont souvent le siége d’un catarrhe récent; dans les

À formes cholériques, l’hypérémie veineuse y est générale ; les reins | sont souvent augmentés de volume et le siége de pigmentations. On 4 voit donc que ces faits ne nous éclairent pas suffisamment sur les { phénomènes pernicieux, mais ils nous révèlent avec assez de certi- { tude qu'ils sont moins le produit direct d’une intoxication palusire À intense, que le résultat de processus secondaires et en particulier de { l'arrêt mécanique de la circulation du sang. { S72. Diagnostic et pronostie, — Le diagnostic de la fièvre inter- | mittente pernicieuse repose essentiellement sur le fait d’une endé-

4 mie ou d’une épidémie coexistante, sur la présence antérieure de

| quelques paroxysmes, sur le retour rhythmique des accidents lors-

| que le malade ne succombe pas à l'accès, sur l'absence enfin des si-

M gnes objectifs des autres maladies qui peuvent amener des symp-

| tômes graves de même nature. Lorsqu'on est dans une contrée où | ces formes de fièvres sont fréquentes et que le diagnostic est tout à { fait douteux, on doit admettre de préférence l’existence d’une inter- À mittente pernicieuse ; mais chaque symptôme anormal dans l’accès À doit surtout éveiller notre attention et diriger notre thérapeutique, { car il peut augmenter d'intensité au prochain paroxysme. Lorsque { les malades présentent dans un premier accès ordinaire une dysp- 4 née intense, un épuisement considérable, que les traits du visage sont tirés, que le pouls est petit, irrégulier, qu’ils ressentent de vio- 4 lentes douleurs dans une partie du corps, lorsque de plus les ré- À missions sont marquées par de l’apathie, de l’affaiblissement général et une faible sécrétion urinaire, lorsqu’enfin chacun de ces symptômes augmente d'intensité dans les accès suivants, on doit alors s'attendre à des symptômes pernicieux ; mais dans d’autres { circonstances, rien ne saurait les faire prévoir, et un coma mortel { marque tout à coup le début d’un paroxysme qui n’a été précédé que par un ou deux accès insignifian(s.

Le pronostic est toujours extrêmement douteux ; les formes algides et cholériformes (1) sont les plus dangereuses, les formes comateuses le sont un peu moins ; lorsqu'un accès grave a pu se terminer avec la conservation de la vie, il jaisse souvent à sa suite un état adynamique typhoïde qui menace encore l’existence ; une constitution vigoureuse, l’âge adulte, une excrétion urinaire facile, une apyrexie franche, un rhythme à accès espacés qui laisse au malade ur peu de repos et au médicament un certain temps pour agir, telles sont les meilleures conditions relatives ; pendant l’accès, une réaction exagérée est beaucoup plus favorable qu’une dépression persistante des forces (froid, affaiblissement du pouls, etc.).

La plupart des tièvres pernicieuses tuent au second ou au troisième accès; mais la guérison ou la mort du malade dépend au plus haut degré de certaines circonstances accessoires, telles que l'impossibilité d’avaler, le rejet des lavements chargés de quinine, etc. La mortaiité varie suivant les lieux et ies temps ; Bailly eut à Rome 341 décès sur 886 fièvres pernicieuses ; Maillot en Algérie 38 sur 186 cas; Haspel signale une mortalité d'un tiers, Nepple (en France), une mortalité de moitié. La convalescence qui se développe alors est généralement longue et difficile.