ART. III. — FIÈVRES DES MARAIS RÉMITTENTES ET CONTINUES

S 13. Nature de ces fièvres. — On désigne sous ce nom des phénomènes morbides avec exacerbations temporaires, mails avec une apyrexie incomplète ; leurs causes sont les mêmes que celles de la fièvre intermittente : leur apparition endémique, leur transformation si fréquente en fièvre intermittente ordinaire, des lésions anatomiques communes, l’action puissante des mêmes agents thérapeutiques, tout nous indique une identité dans les processus. Il y a du reste beaucoup de nos fièvres intermittentes ordinaires qui sont en réalité des fièvres rémittentes, puisque l’apyrexie est incomplète, au moins dans le phénomène essentiel de lélévation objective de la température. Cependant lorsqu'on parle de fièvres rémittentes comme d’une forme particulière des maladies palustres,

(1) M. L. Colin, après Torti ct Maillot, considère la première forme cholérique comme celle qui récidive le moins, et comme la moins dangereuse ; il ne faut point la confondre avec la forme algide, véritable type du collapsus succédant à une grande chaleur et qui ‘est une des plus graves. Toutefois la fréquence de cette pernicieuse cholériforme dans certaines localités pourrait faire craindre qu'on ait parfois rapporté à une fièvre pernicieuse de petites manifestations saisonnières de choléra nostras. E. V.

SYMPTOMATOLOGIE. 89

on ne désigne point seulement des cas de fièvres avec apyrie incomplète, mais certaines maladies qui se développent le plus souvent d’une manière endémo-épidémique, présentant certaines particularités ayant trait à la marche, aux complications, au traitement, et justifiant ainsi une distinction de forme.

& 14. Conditions de développement, distribution géographique. — Ces fièvres ne se développent guère que dans les contrées où le miasme paludéen sévit avec une certaine intensité ou au milieu des fortes épidémies ; on en constate cependant quelques cas sporadiques, surtout en automne et à certaines années, même dans des localités où l’influence endémique est faible, comme j’eus moi-même autrefois la fréquente occasion de l’observer dans les environs de Tubingen. Ces formes règnent de préférence dans les pays chauds, dans ces contrées où les étés sont très-chauds, comme au nord de l'Afrique, et elles y sont alors les plus fréquentes de toutes les maladies aiguës. Elles s’observent aussi dans les contrées froides (Hollande, nord de l'Allemagne), mais surtout pendant les les années très-chaudes ; c’est être cependant trop absolu au point de vue dogmatique que de vouloir ranger au nombre des fièvres rémittentes et de rapporter au miasme paludéen toutes les fièvres actuelles des pays chauds et en particulier des tropiques. Indépendamment du typhus et de la fièvre intermittente, bien d’autres maladies aiguës peuvent se développer sous l'influence de conditions de vie très-différentes des nôtres quoiqu’elles soient inconnues dans leurs causes et leur essence, et l’on ne saurait reproduire ici en faveur d’une identité de nature l’action puissante de la quinine tant de fois invoquée, puisque l’on s’est plaint si souvent de son inefficacité dans les rématlentes des tropiques. Elles se propagent souvent avec une grande extension dans les lieux de leur développement endémique, elles peuvent ensuite disparaître pour des années. Elles offrent parfois une certaine propagation topographique un peu différente de celle de la fièvre intermittente ; dans beaucoup de contrées tropicales, les fièvres rémittentes règnent sur les côles; dans l’intérieur des terres ou sur les plateaux élevés, on n’y observe que la fièvre intermittente légère ; lorsque les marécages se dessèchent la véritable fièvre intermittente peut disparaître, elle est alors remplacée par les fièvres rémiltentes, puis par le typhus et ia dyssenterie.

Les indigènes ou les individus acclimatés des côtes marécageuses des tropiques paraissent ne souffrir que de la fièvre intermittente ou d’une fièvre rémittente légère ; les nouveaux arrivés, presque

sans exceplion dans certaines localités (à Sierra-Leone d’après Keohé), sont atteints des formes graves de la fièvre rémittente. Le fait de la contagion sous linfluence de circonstances adjuvantes (agglomération de malades, etc.) est au moins douteux pour les formes graves.

S 75. Ibe leurs rapports avec les fièvres intermittentes. — Le processus de la fièvre rémittente se rapporte essentiellement aux conditions dont nous avons déjà parlé dans la fièvre intermittente. Les fièvres rémittentes et continues se développent lorsque les accès d'une fièvre intermittente grave se prolongent, rentrent l’un dans l’autre, et que dans cette chaîne morbide, les paroxysmes subintrants ou anticipants sont à peine séparés par un intervalle apyrétique. Il arrive très-souvent que le stade prodromique de gastricité fébrile, qui est si commun dans le cours de la fièvre intermittente ordinaire, atteigne une longue durée et une intensité considérable; tant que dure le catarrhe aigu de la muqueuse digestive ou des voies biliaires, il ne saurait y avoir d’apyrexie ; la fièvre est continue rémittente, et plus tard seulement, lorsque ces accidents locaux auront disparu, la maladie pourra se terminer par de véritables paroxysmes intermittents. C’est en particulier ce qui se passe dans les fièvres rémittentes dites bilieuses gastriques accompagnées d’ictère calarrhal ; aussi beaucoup d’anciens observateurs avaient-ils dit que la polycholie est le phénomène morbide essentiel de cette fièvre. Il peut y avoir aussi des complications locales d’autre nature, telles que des lésions intestinales dyssentériques et même une pneumonie; l'état fébrile prend alors un type continu. Dans le cours d’une fièvre intermittente ordinaire, des lésions locales peuvent se former par le fait de la cause miasmatique elle-même ou par suite de complications purement accidentelles : la fièvre cesse alors d’être rhythmique, elle devient continue. On peut enfin se demander s’il n’y a pas une intoxication palustre particulière qui donne lieu au développement, non de la fièvre intermittente, mais de la fièvre continue, et cela en raison dela qualité du miasme (1).

(1) Nous croyons que c’est cette dernière opinion qui doit prévaloir. Quoique Griesinger ait observé pendant quelque temps dans les pays chauds (Égypte), il reste attaché, avec les médecins des pays tempérés et surtout du nord de l’Europe, au dogme ancien qui considère la périodicité et l’intermittence comme le caractère essentiel de l'empoisonnement palustre ; quelques lignes plus haut, il s’efforce d'expliquer la rémittence et la continuité par la répétition de paroxysmes subintrants et anticipants qui masquent l’apyrexie; il considère en un mot la fièvre rémittente et continue comme une transformation plus ou moins tardive d’une fièvre primitivement intermittente. Il semble au contraire bien démontré

SYMPTOMATOLOGIE. 91

$ 76, Formes légères de la fièvre rémittente, — Les formes légères de la fièvre rémittente, de ce qu’on a appelé la bilieuse rémittente, appartiennent surtout à la seconde catégorie de celles que nous venons de décrire. Elles règnent fréquemment avec une extension considérable dans les contrées à fièvres après les étés chauds, comme par exemple en 1826, et une grande partie de ces épidémies consistent souvent dans des cas de simple calarrhe gastrique et intestinal ou d’ictère catarrhal ; l’indisposition reparaît de temps en lemps, sans présenter tout à fait l’allure d’une fièvre intermittente; ce sont plutôt des exacerbations périodiques (1). Dans

aujourd’hui que dans les pays chauds et dans les foyers actifs d’impaludisme, l’intoxication se traduit souvent d'emblée chez les nouveaux venus, surtout s'ils arrivent dans la mauvaise saison, par des fièvres rémittentes ou continues de gravité médiocre, et que les types quotidiens ou tierces se dessinent seulement aux récidives ultérieures. Cette opinion, déjà acceptée par la plupart des médecins de l’Inde et par beaucoup de médecins de la marine française, est défendue avec une grande conviction par M. L. Colin dans son Traité des f. intermitt., p. 130 et suiv. ENV:

(1) Comme la plupart de ces observations sont faites dans les contrées pretropicales, ou dans la saison des grandes chaleurs des pays tempérés, il est souvent difficile de démèêler la part qui revient à l'élément palustre ou infectieux, et la part de l’élément climatique, dans la pathogénie de ces fièvres. Nous croyons qu'une température élevée, l'exposition prolongée et surtout le travail au soleil, sont capables par eux-mêmes de produire des états fébriles de courte durée, mais à phénoménalité bruyante, accompagnés de troubles gastriques et hépatiques. Certains cas de ce que les habitants des pays chauds appellent fiévre chaurle ou ardente, n’ont pas d’autre origine; c’est l’analogue de la fièvre gastrique et de la courbature fébrile, que nous voyons chaque été dans notre pays, et à laquelle s'ajoutent des phénomènes cérébraux : c’est cette fièvre qui domine à Biskra, où la température est excessive, mais qui cependant ne peut être considéré comme une localité palustre.

En Algérie, dans l’Inde, et probablement dans tous les pays chauds, on à une tendance extrème à décorer du nom de fièvre intermittente, à considérer comme palustres et à traiter par la quinine tous les embarras gastriques fébriles qui se produisent. Chaque année, de juin à septembre, il n’est pas un service d'hôpital, dans une contrée salubre du midi de la France, qui ne compte un grand nombre d’embarras gastriques ou de fièvres gastriques simples : dans les pays chauds et palustres, au contraire, il est beaucoup de services d’hôpital où ce diagnostic ne figure presque jamais sur les cahiers de visite; tous ces cas sont traités par un vomitif puis par la quinine, et comme la guérison a lieu, on l’attribue à ce dernier remède. À Batna, localité palustre à un degré moyen, pendant l'été de 1872 nous nous sommes astreints, non sans une grande circonspection, à être réservés dans l'emploi de la quinine, et à traiter ces affections comme nous traitons en France les embarras gastriques fébriles. Très-souvent la guérison a été complète sans Pemploi d’une seule dose de quinine, et ce qui prouvait qu’il n’y avait pas ultérieurement des accès de fièvre, c’est que les malades (militaires) ne revenaient pas, à court délai au moins, dans notre service, le seul qui reçût les fiévreux. A côté de ces cas de fièvre gastrique simple, il y en a assurément un grand nombre où l'élément palustre joue un rôle important et qui nécessitent l’emploi de la quinine, C’est un devoir de recourir au médicament spécifique dès qu’il y à le moindre doute sur la nature de l'affection, et l’on comprend que dans la pratique la

la plupart des cas, il y a eu antérieurement des accès de fièvre. Le développement de la maladie est souvent rapide, le malade éprouve un très-grand malaise ; ilest atteint de fièvre et de gastricité; la tuméfaction de la rate survient bientôt, puis c'est un ictère léger avec des selles irrégulières et souvent décolorées, fréquemment de l’herpiès labial. Dans les cas un peu développés, le malade est en proie à un affaissement général, il éprouve de violentes douleurs dans la tête et les membres ; puis du vertige, des bourdonnements d'oreilles, un peu d’épistaxis même, parfois de la bronchite; ces cas, qui ressemblent extraordinairement à une fièvre typhoïde d’intensité moyenne, ont contribué çà et Ià à recommander l’emploi de la quinine dans cette dernière maladie. La fièvre a une marche telle que, la plupart du temps, elle présente des exacerbations assez irrégulières au début, tantôt tierces, tantôt quotidiennes ou deux fois le jour ; une période de sueurs survient ensuite avec une amélioration dont le malade à conscience. Souvent un frisson manifeste marque le début de l’exacerbation, elle se termine régulièrement par la période de sueurs, un rhythme régulier se produit, en un mot la fièvre reprend tout à fait la forme intermittente, et la maladie se termine ainsi peu à peu ou immédiatement par la guérison. La durée en est de 3 à 10 jours jusqu’à trois semaines ; un fait intéressant à noter, c’est que l’ictère, lorsqu'il existe, augmente au moment des paroxysmes et diminue de nouveau dans l’apyrexie.

$S 717. Formes moyennes. — Les formes un peu graves s’observent sur nos côtes de la mer du Nord, en Hollande, en Hongrie surtout, en Italie, dans le nord de l'Afrique, dans beaucoup de contrées du nord de l'Amérique; elles consistent en une fièvre continue avec rémittences fébriles très-marquées au moins à certaines époques de la maladie; on observe en outre une tuméfaction de la rate, une rapide coloralion Lerreuse de la peau, de [a faiblesse générale, un état typhoïde avec sécheresse de la langue, stupeur et délire. Des symptômes bilieux bien accusés existent fréquemment, mais ils ne sont pas constants ; on rencontre souvent en même temps d’autres localisations importantes, des parotides, des pneumonies, la dyssenterie, une splénite intense. Dans beaucoup de cas on voit survenir des

prudence entraîne un abus qui a d’ailleurs peu d'inconvénients. M. J. Arnould (De l'élément climatique dans les fièvres de malaria, Archives de méd., avril 1874) a parfaitement indiqué cette association des deux éléments dans les fièvres rémittentes d'Afrique ; d’après lui, les fièvres se rapprochent d'autant plus de la continuité que l'élément climatique (chaleur) est plus accusé; ses appréciations sont tout à fait d'accord avec ce que nous avons observé nous-même, sur le même terrain, à quelques années de distance. EPAVE

SYMPTOMATOLOGIE.

accidents dits pernicieux : coma léger, algidité commençante avec sueurs froides, frisson intense avec douleurs les plus violentes à l’épigasire et aux membres. Les rémissions sont souvent plus marquées au début qu’à une époque plus avancée ; on voit alors une fièvre adynamique, continue, semblable à la deuxième période de la fièvre typhoïde (1) durer plusieurs semaines, entrelenue sans doute par des lésions locales secondaires ou par de nouvelles altérations consécutives du sang. La marche de la maladie proprement dite est assez régulière; elle est de 7 à 14 jours; la guérison est toujours la suite d’une rémission complète et de sueurs copieuses; les récidives sont fréquentes, et plusieurs semaines après l’on voit quelquefois se développer une vérilable fièvre intermittente; la mort peut survenir tout d’un coup au milieu de symptômes dits pernicieux. | S 18. Formes graves, — La fièvre rémittente peut devenir trèsgrave, soit en raison de conditions constitutionnelles ou extérieures très-défavorables, telles qu’un traitement affaiblissant, des influences septiques, etc., soit en se compliquant d’accidents pernicieux intenses, La maladie peut naturellement présenter un tableau trèsvarié ; les formes les plus graves de la fièvre rémittente débutent souvent avec une grande violence : prostration profonde, vertige, douleurs à l’estomac et aux lombes, quelquefois collapsus rapide même avant l’arrivée de la chaleur de la fièvre; il survient ensuite une chaleur intense, brûlante, pendant que souvent les doigts et les orteils restent froids, des douleurs parcourent les membres et les articulations, la langue se sèche rapidement. Des exacerbations irrégulières et de peu d'importance se répètent dans le cours de la première semaine ; si alors une amélioration générale ne survient pas, le malade tombe dans un état typhoïde sans rémissions appréciables, la faiblesse est extrême, il y a de l’apathie, souvent du délire, la langue se charge d’enduits fuligineux, la peau devient souvent ictérique, on observe de l’épistaxis, des pétéchies, même des hématémèses, l’urine est plus ou moins chargée de sang ou d’albumine, la sécrétion urinaire peut même se supprimer complétement pour un temps. Dans d’autres cas on observera des lésions intestinales dyssentériques ou cholériformes, une tuméfaction con-

(1) Dans certains cas la ressemblance est parfaite, plus encore avec le typhus proprement dit (moins l’éruption) qu'avec la fièvre typhoïde, en raison de l’absence des symptômes abdominaux. Il nous est arrivé souvent, après la mort du malade, de ne savoir si nous devions inscrire sur le registre de décès : fièvre typhoide, ou fièvre continue palustre ; l’autopsie seule, par ses résultats négatifs, révélait la nature véritable de l'affection. E. V.