SR TEL

PAS ee SL SNE TR

ere

que parfois d'accidents pernicieux, aussitôt que le diagnostic est évident, même dans les cas légers, on doit recourir sans expectation à l'emploi du fébrifuge empirique. Lorsque les formes pernicieuses se développent d'une manière endémique, on devra surtout alors se débarrasser aussitôt que possible des cas légers en employant partout le médicament spécifique. Les anciens ont pu avoir pour principe de laisser la fièvre durer un certain temps et de la combattre ensuite d’une manière parliculière avec des remèdes préparatoires dissolvants, évacuants, elc.; mais ce dogme médical n’était que le produit de la théorie, puis de la routine. Cette donnée fondamentale concordait évidemment avec ce fait que le fébrifuge actif des anciens temps, l’écorce de quinquina autrement dit, était mal supporté dans la première période de la maladie, alors que des symplômes gastriques intenses en signalent le début. Depuis l'introduction de l’alcaloïde du quinquina, qui n'offre point cet inconvénient, celte raison est lout à fait sans valeur et la fièvre intermitlente doit être attaquée tout de suite par ce modificateur; l'expérience nous apprend que lorsque ce médicament est prescrit alors qu’il y a un état gastrique, non-seulement il agit sur les paroxysmes, mais le plus souvent il fait rapidement disparaître cette complication. |

$ 87. Sulfate de quinine, modes d’administration, doses. — Le sulfate de quinine, de beaucoup le remèlde le plus recommandable, ne doit pas être toujours donné de la même manière dans chaque accès de fièvre intermittente; le mode, la nature et le temps de son emploi doivent être calculés d'après la durée de la maladie, le degré de l’hypertrophie de la rate, l'intensité et la gravité des paroxysmes ; cependant, dans les cas simples, qui sont de beaucoup les plus nombreux, son adminisiralion est soumise à des règles générales. Mon expérience basée sur plusieurs centaines de faits m’a conduit à prescrire une seule dose ou un petit nombre de doses, mais alors relativement forles ; cette méthode du reste avait été assez bien prise en considération dans les premières expériences que l’on fit avec la quinine (1820, Double, Chomel), elle a ensuite été confirmée par quelques médecins des plus expérimentés (Maillot) ; Pfeufer l’adopta anssi comme sa méthode et depuis elle a été souvent reconnue comme pleine de valeur. On doit prescrire une dose de 50 centigrammes, de 40 seulement dans les cas récents chez les individus jeunes; dans les cas graves el de longue durée, on la portera à 60 et même à 75 centigrammes en une fois; l'administration en aura lieu sous forme de poudre ou de quelques pilules. L'accès

est alors modifié, le paroxysme suivant est généralement faible et souvent retardant, très-fréquemment il n’a pas lieu et le malade reste aussitôt dans une apyrexie complète. Je donne de 15 à 25 centigrammes aux enfants de 4 à 6 ans, de 30 à 35 à ceux de 10 à 14 { ans. Dans ces derniers temps, je donnais toujours une dose de 50 cenltigrammes à la fois dans l’un des jours consécutifs à la suppres- | sion de l’accès ; si le malade restait encore soumis à mon trailement, je donnais encore une nouvelle dose après quelques jours; même les 4 fièvres quartes profondément enracinées ont été tout à fait coupées | par une seule dose, mais le plus souvent je devais la renouveler. | Les récidives cependant ne sont pas par celte méthode aussi rares que quelques-uns l’ont prétendu ; j'ai déjà donné plus haut cette | proportion. Si les récidives se répètent, je continue longtemps l'usage de la quinine; le volume de la rate ne m'a pas paru dimi- [nuer le jour de l'administration du médicament, et peut-être dans quelques cas augmentait-il ; au troisième jour la diminution est trèsÿ notable et se continue les jours suivants. Lorsque l'hypertrophie de la rate est intense au début et qu’au bout de quelques jours la tu- { meur splénique offre encore un volume assez considérable, je conf sidère comme utile de répéter loute la dose ou la moitié de la dose fenune fois; la répétition de la dose tout comme sa quantité doil êlre basée bien plus d’après l’état de la rate que d’après les phénomènes 4 fébriles. Il fauten outre s’en tenir à quelques doses élevées données à de longs intervalles ; ce mode d'administration présente comme lavantages une guérison plus rapide et plus sûre, une dépense moins | forte ; lorsque les doses au contraire sont nombreuses, peliles, 1solées, les paroxysmes se raccourcissent et s’affaiblissent, ils ne s’ar- Arêtent que fort tard et quelquefois même jamais. Si l’on dissout le #sel en ajoutant de l'acide sulfurique, sulfate double de quinine, on administrera en un jour des doses de 30 à 50 centigrammes, non en une fois, mais dans une potion prise en deux ou trois fois (1); ce

(1) La dose de 30 à 50 centigrammes en 21 heures est peut-être suffisante pour les fièvres légères des pays tempérés ; elie est évidemment insuffisante dans les foyers actifs d'impaludisme et dans les pays chauds; il faut atteindre la dose journalière d’un gramme. Nous nous sommes toujours bien trouvé, dans le cas de [fièvre simple, de donner 50 centigrammes en une fois, 6 ou 8 heures avant l'heure présumée de l’accès, puis de ? en ? heures après cette première prise, deux doses de 25 centigrammes pour soutenir l’effet produit et remplacer la quinine dont l'élimination est manifeste au bout d’une demi-heure environ ; dans un grand nombre d’expériences, nous trouvions cette élimination terminée au bout de 15 à 18 heures, ou du moins après ce délai la solution d’iodure de potassium iodée ne donnait souvent aucun trouble appréciable. Kerner cependant (Pflüyer’s Archiv.,

180) à vu que cette élimination ne cessait tout à fait qu'après 45 heures, E. V.

mélange paraît agir avec plus de rapidité, et les symptômes quiniques se développent plus tôt.

La quinine, dans les cas ordinaires, doit être prise seulement dans la période d’apyrexie, et de préférence quelque temps et non directement avant l’accès ; dans les rhythmes courts son administration doit suivre la terminaison d’un paroxysme. Une de ces fortes doses, donnée cinq heures avant l’apparition de lPaccès, l’arrête ; d’après mes observations, elle n’empêche point son développement s'il n’y a que trois heures; mais elle peut laffaiblir. — D’après Ringer, quand de fortes doses de quinine sont données au début de l’élévation de température, l’accès est encore retardé, la température baisse de nouveau ; mais bientôt peu d'heures après, ou même après un temps moins long, l’accès survient comme à l'ordinaire. Une observation très-intéressante, si elle se confirme, a été faite par

Redenbacher; quand la quinine est donnée avant le paroxysme et l’accès, l’accès ne s’en développe pas moins, mais l’élimination de Purée est plus faible que dans d’autres accès dans lesquels on n’a pas administré de quinine. Dans les fièvres pernicieuses et dans lies formes presque continues, on ne saurait attendre l’arrivée des intermissions ; on doit administrer le remède aux époques de rémission de la fièvre, et, lorsque ces dernières font défaut, à quelque moment que ce soit et à de fortes doses; 1 gramme 50 à 2 grammes 50 par jour ne sont pas à craindre; Maillot dans un cas a administré 9 grammes en 24 heures et a guéri son malade. Dans les localités où le miasme paludéen s'exerce avec force et d’une manière continue, l’usage longtemps prolongé de la quinine ou du quinquina en substance est nécessaire après la disparition des accès comme préservalif des récidives. On peut répéter des doses uniques relativement fortes suivant l’intensité de l’endémie ou de l'épidémie; on les prendra à l’époque où l'accès serait venu si la fièvre avait continué, le 5°, 7°, 9° et jusqu’au 20° jour. On pourra associer la teinture, la poudre de quinquina ou la quinine avec le vin et les plantes amères, et en prendre une petite dose chaque jour (4). L'emploi des lavements de quinine est limité et doit être

(1) C’est une pratique généralement adoptée d’administrer le sulfate de quinine et le vin de quinquina à jeun, plusieurs heures avant le repas, quelquefois même le matin au réveil. Nous avons vu souvent des états gastralgiques et dyspeptiques occasionnés ou entretenus par ce mode d’administration que rien ne justifie ; c’est hniter cette détestable pratique de beaucoup d'ouvriers qui boivent un verre de vin, à jeun, avant de se rendre au travail. Les fébricitants, les malades atteints de cachexie palustre sont presque tous anorexiques et dyspeptiques ; le vin de quin-

quina, d'ordinaire très-alcoolisé, ne peut qu’aggraver cet état. De même, quand il n’y à pas de contre-indication spéciale, c’est au milieu du revas, alors que l’estomac

prescrit quand le malade ne peut plus déglutir ou vomit le remède; il trouvera encore son indication dans les fièvres pernicieuses s’il s’agit de faire absorber au malade le plus de quinine possible, dans le temps le plus court; on dissout alors le sel dans l’acide sulfurique, et on l’administre à la dose de 20 à 50 centigrammes; 1l agit de cette manière au moins aussi vite que par l’estomac. L’ancienne méthode endermique est tout à fait incertaine; les frictions de solutions alcooliques de quinine ou de sels de quinine sont cependant à préférer et peuvent coïncider dans les fièvres pernicieuses avec les autres modes d'administration. On a dernièrement essayé, et de plusieurs côtés, les injections hypodermiques de quinine; je n’ai aucune expérience personnelle sur ce point, mais c’est là une méthode que je considère comme utile dans les cas où le malade ne peut rien prendre à l’intérieur. On injecte en une seule fois une solution concentrée renfermant une quantité de quinine, qui suivant la gravité des cas variera de 95 à 50 centigrammes (1).

est rempli d'aliments et que le suc gastrique afflue, c’est alors qu’il faut faire ingérer le sulfate de quinine ; même pris en poudre neutre, il se dissout rapidement dans les sucs acides de la digestion, et la muqueuse stomacale est préservée de l’action topique qui est plus ou moins irritante, mais assurément inutile et intempestive. Presque tous les médicaments qui ne doivent agir qu'après absorption, tous ceux qui n’ont pas pour but de modifier directement la muqueuse digestive, pourraient avec avantage être pris de la même façon. Depuis plusieurs années, soit en Algérie, soit en France, nous administrons le vin de quinquina et le sulfate de quinine au milieu du repas; nous n’avons pour ainsi dire jamais observé, à la suite, un trouble du travail digestif. L’absorption, ou au moins l'élimination de l’alcaloïde nous a paru se faire dans ce cas un peu plus lentement; parfois ce n’était qu’au bout de 1 heure ou de 2 heures que le nuage rougeâtre par le réactif de Bouchardat se produisait dans l’urine; quand il y a urgence, il vaut mieux administrer le sel à jeun, ou recourir aux injections hypodermiques. E. Y.

(1) Les injections hypodermiques de quinine sont devenues aujourd’hui d’une pratique vulgaire, particulièrement en Algérie et dans les pays où règnent les fièvres pernicieuses, M. J. Arnould (Bulletin de Thérapeutique, 1865) en a le premier formulé les règles, les avantages et les inconvénients, L’absorption par cette voie est très-rapide : le médicament peut être administré même quand il y a vomissements et diarrhée, comme dans les fièvres bilieuses, graves, etc. La dose active peut être réduite de moitié (Dodeuil et Bourdon), et même davantage.

Les abcès et les noyaux d’induration consécutifs aux piqûres ne sont pas rares et guérissent lentement. On les évite en employant des solutions assez diluées ; la plus grande quantité de liquide injectée semble sans inconvénient, en ne se servant surtout que de liquides récemment filtrés, ne renfermant ni trace de cristanx ni corps étrangers parasitaires, etc. Les eaux distillées aromatiques et en particulier l’eau distillée d’eucalyptus empêchent le mieux la formation des algues et des moisissures.

Les formules usuelles sont : eau distillée de laurier-cerise ou d’eucalyptus, 10 grammes; sulfate de quinine, { gramme; acide sulfurique, quantité suffisante, ou acide tartrique, 50 centigrammes,

On peut remplacer le sulfate de quinine par le chlorhydrate qui est très-soluble

RER = RES EN TR En =

RE es

re en

SERRES

RSR RÉRSRRRRES

L'association de la quinine avec l’opium en particulier a produit de bons résullats, alors que les accès présentaient une violence extraordinaire; elle doit être seulement réservée aux cas d’excitation du système nerveux ; le calomel se méiange à la quinine lorsqu'il y a complication de dyssenterie; dans les fièvres quartes tenaces avec tuméfaclion chronique de la rate et anémie profonde, de petites doses de sulfate de fer peuvent être utiles; les mélanges aromatiques, les correctifs du goût et en particulier le café conviennent aux estomacs sensibles; l'addition d’une pelile quanlité de sel ammoniac à la quinine pure la dissout facilement,

$ 88. Succédanés de la quinine : quinoïdine, cinchonine, etc. ; phénomènes quiniques. — Les aulres sels de quinine n’offrent aucun avantage sur le sulfate (1); le lannate de quinine est d'une faible amertume et semble être une bonne préparation, la dose est la même que celle du sulfate ; le chlorhydrate, le valérianate, le citrate, le tartrate, même l’hippurate ou le camphorate de quinine ne méritent pas d’être employés. La quinoïdine, dont la composition varie suivant son extraclion, est essentiellement un mélange de sulfate de cinchonine et de quinine avec matière colorante ; dans les cas graves elle n’est pas aussi sûre que la quianine, dans les cas légers elle est presque aussi active ; comme d’ordinaire on l’administre en solulion alcoolique (15°,40 à 2 5,50 sur 8 à 16 srammes d'alcool), il est préférable de fractionner les doses et d'administrer toutes les heures ou toules les deux heures 15 à 25 goultes de mélange ; on

et qui contient 83/6 p. 100 de quinine, alors que le sulfate bibasique n’en renferme que 14 p. 100. Nous avons plusieurs fois empliyé en Algérie le sulfovinate de quinine (laillard) qui est extrèmement soluble et qui concient 71 p. 100 de quinine. Malheureusement cette combinaison est assez instable, et il se pourrait que l’altération dans la constitution chimique modifiàt les propriétes pharmacodynamiques.

Le bromhydrate de quinine qui est très-soluble convient aussi parfaitement pour les injections hypodermiques (Gubler, Société de thérapeutique, 12 janvier, 1816). 1)F A

(1) Ce jugement nous paraît trop sévère, particulièrement en ce qui concerne le bromhydrate dont nous parlerons plus loin, et le chlorhydrate de quinine qu’un grand nombre de médecins en Allemagne, en Russie et même en France tendent de plus en plus à substituer au sulfate. Nous avons déjà dit qu’à poids égalle chlorhylrate contient plus de quinine que ce dernier sel (83 au lieu de 74), il esttrèssoluble et sa préparation est très-facile ; il a l'inconvénient de coûter actuellement en France plus cher (d’un quart) que le sulfate de quinine. Il existe d’après Binz un chlorhÿdrate de quinine amorphe, où chlorhydrate de quinidine, qui est soluble dans son poids d’eau, dont la rapidité d absorption est très-grande, et qui paraîtrait très-propre aux injections hypodermiques : il aurait de plus le précieux avantage de coûter 3 ou 4 fois moins que le sulfate de quinine. Il est inusité en

France et n’existe pas dans nos fabriques de produits chimiques (mai 1876). E. W:

peut aussi diminuer les doses de quinoïdine et y ajouter quelques décigrammes de quinine ; du reste la quinoïdine est restée en ces derniers temps dans un oubli assez complet, — Les sels de cinchonine, et en parliculier le sulfate, agissent avec moins d'intensité que les sels correspondants de quinine ; bien que les doses à administrer soient plus considérables, ils auraient encore la préférence du bon marché, si dans les cas graves leur action était aussi sûre et aussi rapide; leur emploi est indiqué dans les cas ordinaires, ils agissent alors avec une intensité deux fois moins forte que la quinine. La valeur des alcaloïdes du quinquina récemment découverts, de la quinidine et de la cinchonidine, n’est pas encore bien établie, le sulfate de quinidine jouit de quelque activité. "Quant aux teintures fébrifuges dont on a parlé dans ces derniers temps (celle de Warburg par exemple), elles contiennent la plupart de l’aloès, du camphre, de l’opium, mais elles doivent surtout leur activité aux quantités de quinine qu’elles renferment. Si pour quelque raison l’on veut administrer l'écorce de quinquina, on la prescrira de préférence sous forme de poudre; de 3 grammes à 10 grammes par dose, dans du café noir ; il faut environ 30 grammes pour couper la fièvre. Quant au traitement ultérieur, après la guérison des paroxysmes, lorsque la tuméfaction de la rate persiste el que la cachexie est modérée, l'administration du fébrifuge sous forme de poudre ne présente aucun avantage sur Pernploi de l’alcaloïde. Les phénomènes toxiques de l’ingestion de la quinine se déve- - loppent tantôt après des doses très-considérables, tantôt chez de jeunes individus irritables à la suite même de petites doses; ils consistent dans des bourdonnements d'oreilles, de la surdité passagère, du vertige, des élancements à la têle, dans des troubles légers de la vue, parfois dans des battements de cœur avec algidilé, ralentissement du pouls, dilatation de la pupilles il y a alors nécessité d'interrompre la médicalion ; des doses considérables longtemps continuées laissent parfois à leur suite une affection de l’estomac douloureuse et de longue durée, $ 89. Conditions d'activité du sulfate de quinine, — Il ya quelques cas dans lesquels la quinine n’exerce aucune action sur la fièvre ; avant Lout, on doit alors s’assurer de la pureté de la préparation. Il ne faut négliger aucun point dans son examen, et si l'on ne trouve rien dans les conditions hygiéniques et en particulier dans l’habilation du malade qui puisse être considéré comme un adjuvant puissant de la cause de la fièvre, on sera quelquefois éclairé par un phénomène morbide se manifestant avec intensité :

RD AY E ten PA Fe + Se

NYTET = A RES VON TPE

STRESS Er

SZ = ê

nn LE NOE

a — RP SE RER SE ET NN EEE, =

TENTE PACE | von

ce sera par exemple une violente douleur à la région splénique qui nous révélera une phlegmasie de la capsule ou du parenchyme de la rate; on combattra alors la maladie par un régime sévère, par des déplétions sanguines locales et par des cataplasmes: les troubles particuliers de la digestion réclament un traitement spécial, etc. — Lorsqu'un examen rationnel ne nous a donné aucun résultat, on doit alors faire usage d’un remède empirique et en particulier de l’arsenic. Suivant Dietl, il y a des cas dans lesquels la quinine ingérée dans l’estomac n’est pas absorbée, elle est inactive et disparaît avec les selles ; on reconnaît cette anomalie de l’absorption lorsqu'on ne la retrouve point dans l’urine. Enfin il y a quelques cas très-rares dans lesquels le début de certaines maladies est signalé par de véritables accès fébriles tout à fait réguliers analogues à ceux de la fièvre intermittente ; ce sont des maladies du système nerveux, des processus de dégénérescence rétrogrades dans les organes intérieurs, le développement même d’un cancer, etc. Toutes ces affections sont essentiellement réfractaires à l’action des médicaments, il faut songer à cette possibilité dans ces fièvres intenses dont nous avons parlé plus haut, le traitement ne peut alors qu’être palliatif.

S 90. Hypothèses sur le mode d’action de la quinine. — Les nombreuses recherches faites jusqu’à ce jour pour édifier une théorie de l’action de la quinine sur la fièvre intermittente n’ont encore fourni aucun résultat; les uns ont fait jouer un rôle aux symptômes nerveux que nous avons signalés, d’autres ont fait remarquer qu’elle élevait la température du corps à chaque dose (1), et qu’à des doses considérables cette élévation était précédée d’une diminution insignifiante (Daméril); elle diminue la sécrétion bihaire (Buchheim), elle ne s’élimine point par la bile (Mossler), à des doses considérables elle diminue la fréquence du pouls et la force des battements du cœur, elle affaiblit souvent après avoir d’abord excité, elle diminue chez les individus bien portants l'élimination de l'acide urique (Ranke); après son emploi dans le rhumatisme articulaire aigu la quantité de fibrine du sang diminue et le nombre des corpuscules rouges augmente (Legroux); dans les empoisonne-

(1) L’abaissement de la température par le sulfate de quinine, constaté déjà par Favier (thèse Montpellier, 1848), par Briquet, et plus récemment par Kerner, est un fait aujourd'hui incontesté, à tel point que Liebermeister appelle, non sans quelque exagération, la quinine, l’antipyrétique universel. C’est à ce titre qu’on emploie dans le rhumatisme articulaire aigu, la fièvre typhoiïde, etc. Toutefois cette action sur la température fébrile est bien inférieure à celle de la digitale.

ments intenses le sang parfois ne se ccagule plus et des hémorrhagies spontanées se produisent (Magendie) (4) ; tous ces faits isolés ne jettent aucun jour sur la question. La quinine diminue-t-elle le volume de la rate chez les individus bien portants (Piorry, Pagès, Küchenmeister) ? C’est là un fait qui me paraît bien douteux (2); les expériencés faites dans ce but sur les animaux sont tout à fait incertaines et les observations plessimétriques de Piorrysur l’homme ne méritent aucune confiance, puisqu'il a observé la diminution de la rate une minute seulement après l'administration de la quinine ;

(1) À l’énumération commencée par Griesinger, il faut ajouter les faits et les opinions que Binz a fait connaître en ces dernières années. La quinine serait un agent toxique pour les organismes les plus rudimentaires, bactéries, vibrions, spirilles ; elle empêche les fermentations et les décompositions liées à l’existence de ces protorganismes. M. Bochefontaine (Archiv. de Physiol., t. V, p. 390) a fait justice de cette exagération. La quinine arrêterait les mouvements amæboiïdes des leucocytes, diminuerait notablement le nombre des globules blancs du sang, probablement en suspendant leur formation dans la rate ; elle empêcherait le diapédèse des leucocytes à travers les parois des petits vaisseanx ; aussi, sous son influence d’après Binz, les inflammations avortent, et le péritoine d’une grenouille étalé sur une lame de liége ne présente au bout de plusieurs jours que des traces presque nuiles d’inflammation. D’après Kerner, la quinine diminue l’échange gazeux dans les globules du sang, et en particulier la fixation de l'oxygène ozonisé ; il en résulte un ralentissement des actes nutritifs : la quantité d’urée tombe de 36 grammes à 26 grammes en 24 heures, et le chiffre total de l'azote de 19 à 14 grammes. M. L. Colin a fait une critique judicieuse de ces opinions de Binz et de Kerner (Etude sur les sels de quinine, Bulletin de thérapeutique, 1872, t. LXXXIIT, p. 5.) La quinine exerce en outre sur la moelle et les centres nerveux une action qui n’est pas encore bien déterminée, et dout l’analyse noùs conduirait trop loin : d’après M. Gubler, la quinine augmente le pouvoir du système vasomoteur, et modère la dépense d’innervation. (Gubler, Commentaires du Codex : Quinine.) E. V.

(2) Nous ne pouvons que signaler les résultats contradictoires des expériences de Mossler (Deutches Archiv., 1875), et de Bochefontaine (Thèse, Paris, 1873) sur la diminution de volume de la rate, après l'emploi des sels de quinine. M. Bochefontaine, sous la direction du professeur Vulpian, est arrivé au résultat suivant : on fait à un chien une injection hypodermique de 1,50 de chlorhydrate de quinine : la rate, amenée au dehors, mesurait avant l'expérience 25 centimètres de longueur ; 1 heure après l'injection, elle n’en mesurait plus que 23; différence assez faible, et résultat stationnaire. À ce moment on électrise les nerfs spléniques ; la rate se contracte vivement et se réduit à 22 cent. (Ex. XXVI.) — La strychnine amène une réduction plus forte que la quinine, comme la plupart des alcaloïdes. Mossier au contraire agit sur la rate normale ou artificiellement augmentée de volume par la section des nerfs spléniques : une injection sous-cutanée de quinine amènerait une réduction très-notable et assez rapide. En admettant que les sels de quinine agissent aussi efficacement, reste à savoir si la quinine agit directement sur les fibres lisses de la rate (Küchenmeister), sur Îles nerfs spléniques, vu indirectement sur ceux-ci par l’excitation de la moelle allongée (Tarchanoff, Pflüers Archiv. VIli, p.97). Binz croit que la rate diminue de volume, parce que la quinine arrête momentanément la formation des globules blancs dans cet organe. Dans l'état actuel de la science, il est impossible de faire un choix pami toutes ces

hypothèses qui ne reposent pas, en général, sur des expériences assez rigoureuses ou assez répétées. E. V.

on ne saurait accorder plus de valeur à la diminution instantanée de cet organe sous l'influence du sel marin, substance qui, comme on le sait, ne produit pas d'action de celle nature; ce sont là autant d'erreurs. L'action de la quinine sur la rate est donc bien obscure et, pour montrer combien l’on s’est trop hâté d'élever des théories sur des travaux différents, il suffit de rappeler les expériences de Küchenmeister : le sulfate de cinchonine aurait, d’après cet auteur, une action opposée à celle du sulfate de quinine, le premier congestionne la rate, le second la contracte ; tous deux cependant guérissent la fièvre. Comme la quinine exerce une action empirique sur des névroses d’origine différente, on pensait que celle action qui s’exerçait de préférence sur le système nerveux se trouvait aussi dans la fièvre intermittente ; on se représentait le système nerveux comme émoussé pour ainsi dire par le médicament et rendu insensible aux processus intermittents qui se passaient en lui; les accès par suite s’arrêlaient bien que la quinine n’eût pas une aclion directe sur eux ; on se figurait que la quinine agissait simplement comme anlifébrile, tandis que les processus de l’intoxicalion palustre guérissaient d'eux-mêmes ou réclamaient un autre traitement. Les résultats favorables que produit la quinine, aussi bien dans les hypertrophies de la rate encore peu anciennes, mais déjà apyrétiques, aussi bien dans les cachexies moyennes que dans les fièvres continues, tout nous prouve qu’elle exerce un influence trèsnotable sur les troubles des processus végétalifs et sur les allérations du sang.

La quinine guérit l’hypertrophie de la rate, les accès fébriles intermitlents ou continus, les autres troubles nerveux, les affections de la muqueuse intestinale ; tous ces désordres en un mot liés aux influences palustres sont puissamment modifiés par ce remède, 1ls ne le sont pas l’un par l’autre ou consécutivement l’un à l’autre, mais leur guérison a lieu en vertu d’un mode d'action qui leur est commun à tous.

891. De l’arsenic, administration, doses. — En dehors des préparations de quinquina, l’arsenic est le remède empirique le plus important; il arrive souvent qu’il coupe les accès, qu'il agisse là où la quinine n’a plus d’aclion, et au’employé avec discernement il n'offre pas de danger, maisil échoue aussi dans des paroxysmes de date récente qui sont presque toujours rapidement coupés par une seule dose de quinine. Dans un grand nombre de cas, les accès deviennent seulement plus faibles, la tuméfaction de la rate diminue généralement très- peu ou pas du lout, les récidives sont plus fréquen-

tes qu'après l’administralion de la quiuine, et c’est à peine si l’on peut se dispenser de prolonger son emploi après la première disparition des paroxysmes fébriles. Le dosage de ce médicament n'est soumis à aucune règle; il n’amène point, comme cela a lieu pour une dose unique et considérable de quinine, des guérisons rapides et durables; aussi son action s’exerce-t-eile toujours dans des cas isolés. L’arsenic paraît surtout jouer un grand rôle dans le traitement des névralgies intermittentes ; dans les hypertrophies de la rate au contraire, son aclion est la plupart du temps insignifiante, quelquefois tout à fait nulle ; il est encore utile dans quelques cas anciens, dans quelques paroxysmes récidivant toujours d’une manière irrégulière, alors que déjà beaucoup de préparations de quinquina ont été employées. Les nombreux essais que l’on à tentés pour remplacer la quinine par l’arsenic doivent être tout à fait condamnés ; les recommandations de son défenseur infatigable (Boudin, 1851) n’ont pas trait du reste à l'emploi unique de l’arsenic ; dans la formule récente qu’il nous a donnée, l’arsenic n’est qu’une des parties d’un traitement dans lequel les vomilifs, les évacuants, une nourriture riche et puissante, un vin généreux jouent certainement un rôle très-essentiel (1). Boudin affirme aussi l'efficacité de l’arse-

(1) La nouvelle formule du Boudin est :

Acide arsénieux. . ..:.... she Î partie ; Eau et vin blanc, de chaque.... 1,000 parties.

«J'ai employé larsenic dans plus de trente cas, et je n'en ai rien obtenu,» dit en note Gricsinger. Et cela n'est pas étonnant, car rien ne ressemble moins au traitement arsenical de Boudin que l’exposé qui en est fait quelques lignes plus bas dans le texte. Voici comment procédait Boudin: tout d’abord, et toujours, un éméto-cathartique ; puis on administre d'emblée la quantité d’acide arsénieux la plus forte que le malade puisse suppo:ter en 24 heures, soit en moyenne 3 à 5 centigrammes, à doses très-fractionnées, et étendues dans une grande quantité de liquide ; 3 milligrammes dans :0 grammes de liquide, toutes les heures, par exemple. Quand le malade éprouve un peu de gastralgie, on suspend le médicament peudant plusieurs heures; il est rare que la dose de 3 centigramines produise cet effet le premier jour et on peut ordonner d'emblée. La tolérance, au lieu de s’établir progressivement, diminue au bout de peu de temps: contrairement à ce que l’on trouve dans beaucoup de livres qui le citent, c'est le premier jour que Boudin donne l4 dose la plus forte, il attend pour la diminuer que la tolérance diminue et que le malade accuse le moindre malaise; 4 centigrammes et plus sont d’ordinaire très-bien supportés pendant 4 ou 5 jours consécutifs. On peut continuer pendant 10 à 12 jours à donner 2 ou 3 centigrammes. Tel est le traitement des accès. — Contre la cachexie palustre, l’arsenic nous a toujours semblé d’un emploi bien plus avantageux : il faut alors l’alministrer à doses plus faibles, de 5 à 15 milligrammes par jour, très-longtemps continuées. Le rapport de M. Moutard- Martin sur un nouveau mémoire de M. Sistach (Acrdeémie de médecine, 18 mai 1834) résume dans une forme parfaite l'opinion définitive des médecins français

FRERE PERRET PROS SE M ER ES eq De

ESS

nic employé en lavement. L’acide arsénieux est donné en substance, en pilules ou en poudre à la dose de 0%r,005 à 05",015 journellement, 5 ou 6 gouttes de la teinture de Fowler correspondent à cette quantité et peuvent s’administrer chaque jour ; les cas légers ne réclament parfois que 5 jours de traitement pour la disparition complète des accidents, d’autres fois 10 à 20 jours. L'usage longlemps prolongé de l’arsenic constitue un de ses principaux inconvénients, les symplômes de l’intoxication arsenicale surviennent assez souvent, et pour le moins ils rendent la guérison el la convalescence plus difficiles.

L'expérience a fait voir qu’une alimentation abondante et riche était avantageuse lors de l'emploi de l’arsenic ; mais comme cette alimentation empêche l’absorption de l’arsenic (Chevalier, Martin- Solon), il semble que l'utilité du régime l’emporte sur celle du médicament. On s'explique ainsi comment Boudin a pu prolonger, sans résultats défavorables, l'administration de l’arsenic 30 jours après la cessation des paroxysmes, car il donnait en même temps une alimentation réparatrice ; 1l est à peine nécessaire de faire remarquer que l’arsenic ne convient nullement aux fièvres avec accidents pernicieux.

S 92. Autres fébrifuges ; leur valeur. — Parmi les nombreux fébrifuges que l’on a encore recommandés, il en est un très-petit nombre qui méritent une mention; je ne parlerai que d'après les travaux des auteurs des nombreux végétaux employés comme succédanés de la quinine, mais aucun ne se rapproche même de loin de la quinine, sur ce point tout le monde est d'accord. La pipérine (1) a été administrée à la dose de 50 à 75 centigrammes dans l’'apyrexie; le sulfate de bebeerine ( du Vectandra Rouler), substance analogue à la caféine, a été donnée à la dose de25 à 75 centigrammes par jour ; cesont encoreles meilleurs de cesremèdes incertains. La salicine, la cnicine, la gentianine, bien que cette dernière contracte

sur cette médication détestable dansles fièvres pernicieuses, notablement inférieure à la quinine dans les fièvres ordinaires, très-utile dans la cachexie paludéenne. E. V.

(1) J’ai fait en 1858 une petite série d'expériences sur la pipérine. On donna cette substance par doses de 30 à 40 centigramumes en une fois, ou à la dose de 80 centigrammes répartie sur 2? ou 3 jours; je l’employai en tout dans 24 cas, sur lesquels il y avait 18 fièvres de première invasion, et 6 récidives. Dans 14 cas il n’y avait au bout de plusieurs jours aucune action produite sur la fièvre, ou au moins aucune influence sérieuse ; dans 10 cas, les accès cessèrent. Ces dernicrs cas appartenaient presque tous à de jeunes individus âgés de moins de 20 ans, qui n'avaient encore eu que 3 accès; chez 7 d’entre eux la fièvre était quarte. Le médicament amena quelquefois un peu de coliques, une fois seulement avec diarrhée.

fortement la rate d'après Küchenmeister, ne paraissent pas avoir d’action. Les remèdes fortement aromatiques et amers offrent une certaine utilité dans la fièvre intermittente, mais ils agissent surtout comme adjuvanis ; aucun n’exerce sur le processus de la fièvre intermittente une influence assez considérable pour produire une di- | minution rapide du volume de la rate. L’opium, ce remède utile au 4 plus haut degré pour combattre les phénomènes graves de l’accès et À surtout pour les diminuer, est tout à fait inactif contre l’ensemble 4 de la maladie ; on ne peut encore rien dire jusqu'ici de l’emploi récent du sulfate de narcotine (alcaloïde non soporifique de l’opium) [ala dose de 7 à 30 centigrammes. La belladone expérimentée sou- À vent depuis Theden est au moins d’une valeur douteuse : le chlo- |rure de sodium, tant vanté dans ces derniers temps à la dose de [3 grammes peu de temps avant l’accès, a été trouvé par Grisolle {tout à fait inactif; il en est de même du sulfite de magnésie que À Dolli avait recommandé comme un anti-zymotique général, j'ai eu | l’occasion de l’employer plusieurs fois et toujours sans succès. Lors- | qu’on voit que les remèdes les plus différents ont été prescrits, l’é- | métique et le café, les ventouses et les liniments térébenthinés, À l'écorce de chêne et les toiles d’araignée, l’eau froide et l’eau chaude, lune diète sévère et un régime tout opposé, lorsqu'on voit enfin À comment de simples influences ont amené arbitrairement des mo- | difications dans le développement des accès, sans que leur action | s’exerçât pour cela sur le processus fondamental, on s’expliquera { facilement comment tant de remèdes différents ont été recomman- À dés, comment ils n'ont fait que passer. Un véritable fébrifuge doit à exercer une action manifeste aussi bien sur les troubles des pro- | cessus de la vie végétalive, et en particulier sur la rate, que sur les | paroxysmes fébriles (1). Il y a des cures populaires d’une nature

4 (1) En 1872, en Algérie, dans un cas où des accès quotidiens extrèmement vio- | lents résistaient depuis trois semaines à toutes les médications, nous fûmes conduit par le raisonnement à employer le bromure de potassium à hautes doses, dans la pensée que la répétition des accès avait peut-être exalté d’une façon excessive la sensibilité réflexe de la moelle : quelle que soit la valeur de l’inter- 4 prétation, le résultat fut excellent, les accès jusque-là rebelles furent supprimés. À Nous poursuivimes ces tentatives et dans plusieurs cas analogues nous obtinmes 4 du bromure de potassium, associé au sulfate de quinine, des avantages sérieux (E. Vallin, De l’emploi du bromure de potassium comme adjuvant dans le traites ment des fièvres intermitlentes, Bulletin de thérapeutique, 30 novembre 1873). Les recherches que nous entreprimes alors nous firent connaître qu’un médecin 4 russe, M. Courtener, avait jadis employé avec grand succès un composé qui sem- 4 ble être un bromate ou un bromhydrate de quinine ; d’un autre côté un pharma- @ cien distingué de l’armée, M. Latour, avait obtenu en 1871 des sels parfaitement À définis par la combinaison du brôme et de la quinine. Plus récemment M. Gubler

| Q GRIESINGER, MAL, INFECT. ù

particulière, elles consistent dans des écarts de régime; en Souabe, les fébricitants mangent et chassent pour ainsi dire leur fièvre, en prenant une grande quantité d’une bouillie très-lourde où de pommes de terre acides, etc. : les paroxysmes sont ainsi quelquefois rapidement coupés.

S 93. Modifications du traitement suivant l’âge du malade. — Le traitement de la fièvre intermittente ordinaire souffre quelques modifications d’après l’individualité du malade : chez les jeunes enfants, la quinine est très-active, on peut la prescrire à l’intérieur à la dose de 5 à 20 centigrammes par jour, sous forme de potion ou d’opiat ; lorsque ce mode d'administration offre quelques difficultés, on la donnera sous forme de lavements ou de frictions sur la peau (de 15,40 à 3 grammes sur 8 à 16 grammes d’axonge); on fait bien de ne pas attendre le moment de l’apyrexie. Pendant le stade de frisson on doit accorder un soin tout particulier au réchauffement du malade ; dans les états de coma qui accompagnent la période de chaleur, on refroidira la tête, on révulsera légèrement la peau aux extrémités; le développement rapide de l’anémie réclame un traitement particulier avec les ferrugineux. Chez les personnes âgées et déjà très-affaiblies on soutiendra les forces dans l'accès par de petites doses de vin et de bouillon, etc.,et même avec un peu de camphre; l’opium calme en particulier la surexcitation nerveuse.

$ 94. Modifications du traitement dans quelques fièvres rémittentes et intermittentes ; traitement des complications. —

(Journal de thérapeutique, 10 juillet et 10 septembre 1875et 25 janvier 1876) a repris l’étude thérapeutique de ces composés : le bromhydrate de quinine est plus riche en alcaloïide que son congénère, il en a les propriétés curatives; il produit en outre une sédation nerveuse qui le rend particulièrement efficace dans les affections congestives et fébriles du système nerveux, névralgies, névrites, névroses irritatives, hypérémies encéphaliques, vomissements incoercibles, etc. La solubilité est assez grande dans l’eau froide (1 : 60 et même 1 : 15), très-grande dans l’eau alcolisée (1 : 10, et même 1 : 5 dans l’alcool affaibli à 16 degrés) ; la dose active par l'estomac est de 40 à 80 centigrammes ; l'injection hypodermique de 20 centigrammes correspondant à 30 centigrammes de sulfate de quinine est presque constamment inoffensive. Le bromhydrate de quinine nous paraît appelé à rendre de véritables services dans certains accidents d’origine palustre.et dans certaines formes de fièvre intermittente avec prédominance de troubles nerveux. Toutefois, les bromures n’agissent en général qu’à doses élevées, et quoiqu’ii ne faille pas juger de l’action thérapeutique d’une substance par le poids des éléments qui le composent, on peut se demander s’il n’y aura pas quelquefois avantage à administrer en même temps du bromure de potassium à dcses massives et un sel de quinine quelconque. Nous avons obtenu des succès marqués de cette façon, et depuis les 7 cas rapportés dans notre mémoire, nous avons eu l’occasion de recourir avec avantage à cette médication combinée.

Quant à la question de priorité, elle nous paraît de trop peu d'importance pour

mériter qu’on la soulève. Et Ve

Quant à ces fièvres rémittenies très-légères dans lesquelles une affection aiguë de la muqueuse gastro-intestinale domine l’ensemble des phénomènes morbides et semble entretenir le mouvement f6brile, elles réclament un traitement spécial à l’élément morbide { de complication ; on prescrira alors une diète sévère, des boissons { mucilagineuses légèrement acides, et suivant les circonstances des | vomitifs ou des purgatifs ; {la quinine peut être donnée, même À avant que les rémissions fébriles soient complètes, avant que les 4 exacerbations se développent dans toute leur évidence, en particu- | lier avec le stade de frisson. Les autres localisations importantes, | telles que la bronchite, la pneumonie, la dyssenterie, demandent { untraitement particulier, et l’on ne doit pas se borner uniquement Là l’administration de la quinine: il faut donc instituer un traite- { ment spécial de la localisation morbide principale, administrer la À quinine à haute dose et de bonne heure dans le cours des endémies 4 et des épidémies, aussitôt que le diagnostic peut être fait avec { vraisemblance et en continuer l'emploi,

| Lorsque Maillot introduisit le traitement par la quinine dans les | fièvres d'Algérie, qui le plus souvent avaient été traitées jusques { alors par les antiphlogistiques, la mortalité diminua en une année { d’un cinquième ; l'emploi de ce remède, dans les cas les moins |'appropriés, nuit moins que son omission dans la majorité des cas. | Des observateurs très-nombreux ont reconnu que la quinine dans À ces fièvres n’est ulile qu'après que les rémissions sont devenues évi- | dentes; dans les fièvres graves des pays chauds et des tropiques, les | purgatifs puissants ont paru nécessaires avant ou coïncidemment | avec l’administration de la quinine. Les états adynamiques quiappar- { tiennent à ces fièvres ont besoin d’un traitement symptomatique, À analeptique ; le champagne en particulier y est bienfaisant; les 4 états typhoïdes continus s’amélicrent sous l'influence d’un régime 4 froid et de végétaux acides. Dans les cas graves, lorsque les cir- | constances le permettent, il faut soustraire le malade à l’air infeclieux, même dans le stade aigu ; on le transportera, par exemple, de à la côte en pleine mer, et souvent cette mesure sera éminemment { utile.

| Dans les névralgies intermittentes, lorsque la quinine et l’arsenic n’ont qu’une action incomplète, on pourra employer en même { temps l’opium, les pommades à la vératrine, les injections hypoà dermiques de morphine, etc.

{ Pour se préserver des récidives, on portera son attention d’une À manière toute spéciale sur toutes les conditions hygiéniques, on

RER EEE