CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGIE

a. Aperçu du cours de la maladie.

$ 114. Caractères généraux. — La fièvre jaune est une maladie trés-aiguë, parcourant son évolulion dans une durée de 3 à 10 jours. À part des modifications très-nombreuses survenant dans quelques à cas particuliers, on peut dire, dans la grande majorité des cas, que

le cours de la maladie est régulier et que, d’une manière essen- GRIESINGER, MAL, INFECT. "40

tielle, il reste toujours le même. Il consiste dans un accès de fièvre intense, unique, de plusieurs jours de durée avec changements caractéristiques dans l’habitus extérieur ; cet accès est aussitôt suivi d’une période de rémission avec ictère et ralentissement du pouls; enfin, dans les cas graves, un troisième stade apyrétique se produit; l se caractérise par des hémorrhagies, et en particulier par de l’hématémèse, par des troubles de la sécrétion urinaire et par du collapsus.

S 115. Symptômes du début. — La plupart du temps la fièvre jaune à un début subit, et la maladie se déclare sans malaise précurseur; elle peut aussi s'accompagner de quelques symptômes prodromiques, de dépression des forces, de perte d’appétit, de pesanteurs de têle, de verliges, de catarrhe nasal; le début s’accuse souvent par un frisson modéré, ou par un frisson léger alternant avec de la chaleur. Bientôt le malade est en proie à une fièvre intense, sa peau subit une élévation considérable de température et se dessèche, ou ellese couvre e sueurs qui n’apportent auCun soulagement ; une douleur de têle caractéristique et très-Intense occupe le front et les orbites, le pouls est fréquent (80-120), plein, tendu ; le visage s’injecte, devient turgescent, les yeux surtout sont rouges et humides, le regard est brillant et vitreux comme celui de l'individu qui à bu; de vives douleurs existent à la région lombaire, si caractéristiques que les Français des Indes occidentaies avaient autrefois désigné cette maladie sous le nom de coup de barre; les extrémités sont aussi le siége des mêmes douleurs, d’où l’agilalion et l’insomnie du malade. Au début ou peu après surviennent des nausées, des vomissements, une soif intense, de l’oppression et une grande sensibilité de la région gastrique; les évacuations s’arrêtent ou sont indolentes, dans beaucoup de cas elles deviennent bientôt très-pauvres en bile ; par exception seulement, la diarrhée survient avec des selles parfois sanguinolentes ; l’urine est rare, d’un rouge obscur; de temps en temps l’hémorrhagie se produit sous forme d’épistaxis. La force physique, et plus encore la force morale des malades, est abattue dès le début d’une manière remarquable ; ils se plaignent beaucoup, leur angoisse est extrême, ils ne prennent intérêt à rien; en proie à un malaise indicible, ils se jettent çà et là et ne trouvent nulle part de repos. Les symptômes, qui le plus souvent augmentent vers le soir, durent ordinairement 2 ou 3 et même 4 jours, dans les cas très-graves à peine 1 jour ; un changement très-marqué des symptômes se produit alors et le deuxième stade commence.

SYMPTOMATOLOGIE. 147

S1 16. Amélioration trompeuse de la deuxième période. — Une amélioration subjective se produit d’une manière notable; les douleurs de têle et celles des membres disparaissent, le malade se sent bien, il devient gai et se réjouit d’une guérison prochaine ; la fièvre cesse, le pouls devient plus rare (70-80), la rougeur de l’œil disparaît avec son éclat brillant, la peau devient fraîche et moite, la soif et les douleurs gastriques disparaissent. Dans les cas À légers une guérison réelle peut alors survenir ; souvent des sueurs À apparaissent, les selles deviennent fortement bilieuses, un peu 4 d'iclère peut encore se produire, mais le malade peut aussi entrer À directement en convalescence. Dans la majorité des cas, la fièvre | cesse et ne revient point, mais l’amélioration cependant es! tout à Î fait trompeuse : quelques symptômes graves de la première période 4 de la maladie persistent, un nouveau groupe symptomatologique 4 se développe et le malade entre alors dans une période qui met là À vie en danger.

S 117. W'roisième période, ictère, hémorrhagies. — Dans ces 4 ca:, la sensibilité de la région gastrique et l’impressionnabilité de A l'estomac contre tout ingestum se continuent après que la fièvre a | cessé; en même temps que la rougeur congeslive de la peau dispa- W raît, une légère coloration ictérique la remplace et se montre 4 aussi sur les sclérotiques, l’urine est colorée par la bile, le pouls | baisse un peu au-dessous de la normale, le malade est abattu, | son expression dont 1l n’est point maître a quelque chose de stu- Î pide. Peu à peu, après un ou deux jours de cet état, les douleurs | gastriques augmentent et deviennent brûlantes, la langue se couvre | d'enduits et se dessèche, la soif est intense, puis ce sont des éructations fréquentes el de nouveaux vomissements; pour la première | fois des liquides acides sont évacués en grande quantité, les matières vomies ne tardent pas à contenir du sang. On nole des sen- | sations d'angoisse, de l’anxiété précordiale, une apathie considérable au milieu d’une connaissance le plus souvent complète, ou bien un peu de délire, les traits du visage se tirent d’une manière remarquable ; sous l'influence d’efforts légers, des vomissements noirs et abondants surviennent, une grande quantité de sang est encore expulsée avec les selles; dans beaucoup de cas on observe d'autres hémorrhagies par le nez, la bouche, l’appareil urinaire et la peau. L'épuisement devient de plus en plus considérable, la coloration ictérique de la peau prend une teinte plus foncée et tourne à la couleur brun d’acajou, les malades tombent facilement dans un élat demi-comateux avec de l'agitation, les éructations se

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continuent, le hoquet survient, les vomissements sont fréquents, la peau devient fraîche, le pouls petit et la mort survient ordinairement dans cet état. Quelques-uns conservent leur connaissance jusqu’au bout, et tout en déclarant se trouver dans leur état ordinaire, ils se lèvent parfois hors de leur lit; d’autres tombent dans le coma, le délire et de violentes convulsions ; quelques parties de la peau se gangrènent quelquefois, ou une parotidite se développe à la fin de la maladie. La guérison a lieu surtout au début de cette série de symptômes du troisième stade; cependant dans des cas très-rares on la voit encore survenir après le début des vomissements, coïncidant avec une diminution progressive de toutes les manifestations morbides, quelquefois à la suile de sueurs chaudes et bienfaisantes. La dernière période de la maladie dure en général d’un à trois jours jusqu’à la terminaison fatale,

b. Analyse de chaque symptôme en particulier.

S 118. Des caractères de la fièvre. — Aucun symptôme n'est aussi caractéristique dans celte affection que la nature de la fièvre ; presque toujours elle ne présente qu’un paroxysme unique, continu, de quelques jours de durée ; elle tombe ensuite assez vite, et le reste de la maladie suit son cours au milieu d’une apyrexie complète, ou n’est marqué que par un très-léger mouvement fébrile et un ensemble symptomatique de caractère adynamique. Le type général peut présenter quelques variétés, principalement dans certaines épidémies, et elles seront l’objet d’une description ultérieure. L’intensilé de ce premier paroxysme varie naturellement d’une manière extraordinaire; dans quelques cas elle est trèsfaible, mais sur la majorité des malades, elle se traduit par une chaleur intense, par une turgescence de la peau, par de la fréquence du pouls et un sentiment de malaise irès-accusé. Les observations thermométriques nous font défaut jusqu'ici (1) ; cependant Lyons a

(1) Dans ces dernières années, il a été publié un grand nombre de tracés thermographiques de la fièvre jaune: — Hoœnisch, Deutsches Arch., 1871, XI, p. 282, et FIÈVRE JAUNE dans le Traité de Ziemssen, t. II, 1875. — J, Jones, The Boston med. et surgical Journal, août 18173. — Docteur Faget, Monographie sur le type et la spécificilé de la fièvre jaune, Paris, 1815. — James John Donnet, Archives de médecine navale, 1810, t. XIV, p.18.

En résumé, la température s’élève progressivement du {er au 3° jour par augment brusque, sans oscillation, de 38 à 41 et même 43° dans l’aisselle ; arrivée au point maximum, la température ne se maintient à ce degré que pendant 12 heures environ, la période de fastigium est nulle, et du 3° au 4° jour elle descend sans oscillation jusqu’au chiffre normal et même au-dessous. Quand la maladie est grave, la tem pérature se relève presque immédiatement et remonte en un ou deux

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parfois constaté une élévation de température de 40° centig. au deuxième jour de la maladie; on a observé aussi une élévation de température avant la mort, comme cela peut avoir lieu dans notre typhus. Dans quelques épidémies, et surtout dans les contrées où règne en même temps le miasme paludéen, la première période fébrile présente des rémissions el des exacerbations marquées avec retour des frissons, de la chaleur et des sueurs; mais ce n’est nullement la règle. Des sueurs peuvent coïncider dès le début avec une peau brûlante ; elles soulagent et sont d’un pronostic favorabie à la fin de la première période; la rémission fébrile qui s’accompagne de sueurs chaudes et abondantes est d’un bon augure et se transforme facilement en amélioration définitive. En même temps la fréquence du pouls baisse rapidement : elle reste près de la normale ou offre une diminution considérable que l’on peut probablement rapporter à l’ictère (50-45), mais le pouls est plein, quoique mou; le ponis redevient fréquent et petit avant la mort. Avant la rémission, l’habilus extérieur devient plus naturel, mais l'expression de la physionomie subit un changement si considérable à la troisième période que les observateurs se sont épuisés à nous faire le tableau de cet état morbide:ils nous ont représenté cette décomposition particulière et repoussante des traits du visage, cette excavation des orbites, cette expression de terreur et de résignation, ce facies en désaccord avec les sensations accusés par le malade (1).

$ 119. Exanthèmes. — Les observations que nous ont données beaucoup de médecins, en nous décrivant dans la fièvre jaune

jours à 46° et plus ; cette ascension nouvelle correspond d’ordinaire aux hémorrhagies, à l’ictère, à l’urémie. Quand la température dépasse 46°,5 dans le premier stade, le danger est sérieux; quand elle atteint 41,5 et surtout #2, la mort est presque inévitable dans cette première période.

Tandis que Faget considère la fièvre jaune, au point de vue de la température, comme une fièvre continue à paroxysme unique, Sternber g (On the nature... of yellow fever, The American journal of the medical Science, juillet, 1875), dit qu'elle se compose de ? ou 3 paroxysmes de deux ou trois jours chacun. Les tracés de Hænisch sont en accord avec cette dernière opinion. EN.

(1) La mort survient assez souvent au milieu d’un état algide, cholériforme, qui pourrait bien dans certains cas au moins n’être que le collapsus succédant aux températures excessives. Dans une des observations de son livre, M. Cornillac décrit ainsi l’état d’un jeune novice arrivé au neuvième jour de la maladie : «le pouls n’était plus perceptible à la radiale; froid et glacé comme un cholérique, il était, disait-il, dévoré par un feu intérieur et ne se trouvait bien que dans l’eau fraîche. » Dans les cas de ce genre qui rappellent certaines observations de fièvre pernicieuse algide, au moins quant à cette contradiction du refroidissement périphérique et d’une sensation de feu intérieur, il serait très-intéressant de connaître la marche de la température des parties profondes du corps. E. V.

l'existence d’une roséole exanthématique, me paraissent offrir un grand intérêt ; beaucoup des malades de Busch avaient une éruption analogue à celle que font naître les moustiques ; Bailly parle de pétéchies rosées; — mais pendant combien de temps n’a-t-on pas appelé pétéchies la roséole du typhus exanthématique ? — Lecomte, dans l'épidémie qui régna à Cayenne en 1850, a trouvé sur la poitrine et les avant-bras de petites taches rosées analogues à celles du fyphus (1). On n’observe pas cet exanthème d’une manière régulière, n1 très-souvent : Lallemant et ceux qui observèrent à Lisbonne n’en font point mention; sa fréquence a été confirmée par Wucherer (/oc. cit., p. 122); ce fait est d’autant plus intéressant qu’il a été signalé dans beaucoup de cas de notre ictère grave sporadique. On a encore observé, mais seulement par exception, des efflorescences varioliformes, pustuleuses, de l’herpès labial (assez souvent), de lexanthème érysipélateux (Busch, Chisholm!, Imray, etc. ), de la miliaire blanche survenant souvent au troisième ou quatrième jour de la maladie; ies péléchies véritables, les taches de purpura, ont une signification connue dans le stade du collapsus et des hémorrhagies.

$S 120. Troubles de l'appareil digestif ; vomissement. — La muqueuse de l’appareil digestif est lésée dès le début ; des symp- Lômes se produisent comme dans un catarrhe gastrique aigu, d’intensilé variable : ce sont de la pesanteur épigastrique, des nausées, des régurgitalions, des vomissements : les malières vomies comprennent les ingesta, du mucus, de la bile; on a fait la remarque inléressante (Flügel) que dans les cas graves, la matière du vomissement avait une réaction neutre (début d’une urémie). Cet état se continue pendant tout le paroxysme fébrile, la soif est intense, la langue est rouge surtout sur ses bords, dans sa partie moyenne elle est recouverte d’un enduit épais. Avec la rémission fébrile, le vomissement s’arrêle également ; le malade a le désir de manger, mais tout lui pèse sur l’estomac et provoque le vomissement. La région de l’épigastre présente de nouveau une grande sensibilité à la pression, il y a des renvois spontanés de gaz acide, et des

(1) Indépendamment de suffusions hémorrhagiques de toutes formes, M. le docteur Cornillac (Etude sur la fièvre jaune à la Martinique, ?° édit., 1 vol. in-8°, 187!) a signalé une éruption de taches rosées, de forme irrégulière, disparaissant à la pression, et très-analogues à l’éruption rubéolique. Il indique aussi un érythème des bourses très-précoce, avec œdème sous-jacent, se terminant le Te jour par de larges lamelles comme dans la scar'atine, s’accompagnant plus rarement c'e fissures, d’ulcérations grisâtres, peu douloureuses, etc. M. Crouillebois a retrouvé cet érythème des bourses à Vera-Cruz en 1862. Ces éruptions diverses paraissent ètre propres à telle ou telle épidémie. Eve

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vomissements d’une autre nature : c’est un liquide clair, abondant, très-acide, dont l’expulsion s'accompagne de constrictions violentes et provoque des douleurs à l’œsophage et à la gorge; la langue se nettoie, rougit et devient le siége de douleurs intenses. Il semble qu’à ce moment une sécrétion acide, abondante, et d’une nature particulière, ait lieu sur la muqueuse gastrique et qu’elle y exerce une action corrosive. Dans les cas graves les matières vomies offriront toutes les modifications que peut présenter une hématémèse (1) : on y trouvera, au début, des particules ressemblant à des toiles d’araignée, à du noir de fumée ou à du café; tantôt ce seront des liquides homogènes d’un aspect brun foncé, ou noir clair ou épais : telest ce vomissement noir, présage de mort, sur la nature duquel on a écrit tant de choses inutiles; ce liquide est en général inodore, d’un goût pénétrant et fortement acide, rougissant le tournesol ; la réaction acide doit appartenir (Blair, Cathrall) à l’acide chlorhydrique. Quelques anciens observateurs (Savaresey, Pugnet) ont décrit le vomissement noir comme donnant lieu à une fermentation acide et à un abondant développement d’ammoniaque et de carbonate d’ammoniaque, sans doute par décomposition de l’urée ; Chapuis, à la Martinique, en faisant réagir de l’acide chlorhydrique sur ces liquides, donna lieu à la formation d’aiguilles de chlorbydrate d’ammoniaque ; ces deux faits ne se contredisent naturellement pas. — Des détritus sanguins de même nature et provenant de l’estomac sont évidemment éliminés par les selles ; il semble que la muqueuse intestinale puisse être elle-même le siége d’une hémorrhagie, et les selles noires doivent quelquefois à une acidité prononcée leurs propriété corrosives, Aussitôt que l’hémorrhagie gastrique est terminée, l'acte du vomissement a lieu d’une manière très-facile, sans efforts, par gorgées, avec quelques légers renvois pendant que le malade se retourne dansson lit, parle, etc. La répétition de cet acte amène de plus en plus de la dépression des forces, du refroidissement de la peau, un singultus continu, du collapsus et la mort, le plus souvent après une durée de 12 à 48 heures. — Le vomissement noir se produit avec une fréquence variée, suivant la gravité des épidémies, dans la proportion de 17 p. 100 sur 2,071 malades, dans les observations de Blair par

(1 ) Putroulau a donné, pour distinguer Je sang et la bile dans les matières vomies, le caractère suivant : un linge trempé dans le mélange de bile donne une coloration jaune ou verte ; la teinte est bistre foncé quand le liquide vomi contient du sang. Cet indice est trompeur, et dans le cas où cette notion peut être utile au diagnostic, il est indispensable de recourir au microscope. Es: V.

exemple ; il a lieu le plus souvent au quatrième ou au cinquième jour de la maladie. C’est naturellement un symptôme de mauvais augure, mais il n’est pas nécessairement fatal; un nombre assez considérable de malades qui ne présentent que des traces de sang dans les matières vomies peuvent guérir (Busch); il en est encore de même pour quelques-uns qui n’ont éprouvé qu’une hémorrhagie modérée. Beaucoup meurentsans présenter ce symptôme ; le plus souvent alors, le sang épanché se retrouve à l’autopsie dans l’estomac.

Pendant toute la durée de la maladie, le ventre est en général mou, il ne présente point de météorisme et n’est sensible qu’à l’épigastre, mais cette sensibilité acquiert très-souvent un degré irès-considérable à la dernière période de la maladie. Les évacuations sont variables : Le plus souvent il y a constipation, plus rarement de la diarrhée au début, et c’est alors un symptôme défavorable : les selles ont plus ou moins le caractère dyssentérique. Elles sont le plus souvent colorées par la bile, dans quelques cas elles n'en contiennent presque pas de traces ; ce sont là des complications qui appartiennent au catarrhe des voies biliaires ou à la suppression de la sécrétion hépatique, — A l’époque de la rémission, la constipation cesse et quelques selles légèrement bilieus?s se produisent.

S 121. Ectère. — Dans les cas légers, l’ictère n'apparaît généralement pas ou ii est à peine marqué, au contraire il est constant dans la grande majorité des cas graves et mortels. Sà valeur pronostique n’est pas d’une manière générale aussi défavorable que le vomissement de sang, mais il indique un certain degré d'intensité de la maladie; l’on observe du reste des cas rapidement mortels dans l’espace de deux à trois jours, sans qu’il y ait eu pour cela de l’ictère. Souvent la coloration jaune ne se remarque pour la première fois que sur la peau pâle du cadavre ; suivant les épidédémies, il y a tantôt beaucoup, tantôt peu d'ictère. Le plus souvent il devient appréciable au quatrième ou au cinquième jour de la maladie, en particulier dans les cas graves où l’hématémèse survient d'emblée ; assez souvent on peut en reconnaître les premières traces après 24 heures à 48 heures, le sérum du sang et le liquide des vésicatoires est déjà à ce moment d’un jaune intense. Le désordre qui donne lieu au développement de l’ictère exerce son action de bonne heure, très-tôt après le début de la maladie et non à l'époque de la rémission.

On a peine à comprendre comment l'étrange opinion (Pugnet, etc.) que l’on à soutenue, à savoir que la coloration jaune

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de la peau est un simple résultat d’une hypérémie intense, trouve encore aujourd’hui des défenseurs (1). Cette manière de voir repose évidemment sur ce fait que la coloration ne devient bien évidente qu'après la disparation de la rougeur cutanée de la première période de la maladie ; mais la coloration ictérique est bien plus évidente sur une peau anémiée que sur une peau congeslionnée, elle n’est donc pas le résultat d’une grande hypérémie. Il suffit de faire remarquer que l’ictère paraît d’abord sur la selérotique, que sur le cadavre il s’accuse dans toutes les parties internes et dans la fibrine du sang, que souvent l’urine et quelquefois la sueur renferment de grandes quantités de matière colorante ; les colorations très-foncées, acajou ou bronze, que l’on trouve dans la fièvre jaune plutôt que dans d’autres maladies, proviennent peut-être d’un mélange de la matière colorante de la bile avec la couleur foncée du sang circulant dans le réseau cutané ; à la pression du doigt, la coloration foncée doit au moins disparaître et la jaune subsister (La Roche). Le mécanisme du développement de cet ictère n’a pas encorereçu plus d’explications positives que celuidenotre ictère grave, de cet état cholémique, sporadique et mortel qui se traduit par une dégénérescence graisseuse aiguë du foie, et souvent par la destruction des cellules hépatiques (atrophie jaune aiguë du foie, empoisonnement par le phosphore, etc.). L'existence de douleurs à la

(1) Malgré la critique de Griesinger et l’approbation que Dutroulau dans son Traité donne à cette critique, il est nécessaire d'exposer rapidement l'opinion de

MM. O. de St-Vel, Ballot, Chapuis, confirmée à Lisbonne par M. Alvarenga, sur la

nature de l’ictère qu’on observe dans la fièvre jaune (Ballot, Gaz. hebd., 1858, p. 275). Il y a dans la fièvre jaune deux ictères bien distincts : 1° le premier, très-précoce, est caractérisée par une teinte safranée, brun rougeâtre de la peau et des sclérotiques; il se forme souvent des traînées plus foncées au niveau des grosses veines; cet ictère ou pseudo-ictère hémorrhagique dure pendant la première période et le commencement de la seconde : l'urine qui l’accompagne contient habituellement de l’albumine, mais on n’y trouve presque jamais la réaction du pigment biliaire. ‘

2 L'autre ictère est véritablement bilieux; il survient tardivement, au début de la convalescence, parfois même après la mort; son pronostic est en général favorable ; il est caractérisé par une teinte ocreuse, jaune clair de la peau, ets’accompagne toujours de pigment biliaire dans l’urine.

L’absence de matière colorante de la bile dans l’urine, au cours de l’un de ces ictères, peut justifier la distinction établie par les auteurs cités. Il semble qu'il s’agit ici d’un de ces ictères que M. Gubler avait appelés jadis hémaphéiques, et qui résultent de la présence dans le sang des acides ou des sels biliaires : ces sels, on le sait, ont une action destructive sur les globules sanguins, ils transforment l’hématoïdine en chromogène : cholépyrrhine. Cet ictère de la première et de la deuxième période de la fièvre jaune rentre donc complétement dans la classe des ictères par altération du sang, dont Frerichs a bien établi la réalité, sinon Île mécanisme. Eve

région hépatique est très-rare ; on ne sait si elles sont spéciales aux cas d’atrophie.

S 122. Troubles äe l’aprareil rénal ; sécrétion urinaire, urémie. — L’urine, dans la première période, est plus ou moins fébrile et concentrée, son aspect devient ensuite normal, dans beaucoup de cas elle élimine bientôt un peu de matière colorante biliaire ; assez fréquemment, au deuxième jour de la maladie survient de lPalbuminurie, faible dans les cas légers, abondante dans les cas graves; dans la troisième période on trouve assez souvent un mélange de sang. La quantité d'urine peut être abondanle depuis le commencement jusqu’à la fin, mais dans beaucoup de cas elle diminue au début de la rémission, devient toujours plus rare à la fin de la période fébrile, et la sécrétion se supprime. finalement tout à fait: il faut distinguer ici les cas assez nombreux dans lesquels l’urine s’accumule dans la vessie, à la suite d’une paralysie et d’une perte de sensibilité de cet organe. La véritable suppression d’urine, alors que le cathétérisme pratiqué pendant plusieurs jours ne donne issue à aucune goutte de liquide, est rare dans quelques épidémies, elle est très-fréquente dans d’autres. Elle survient d’ordinaire avec la rémission fébrile, rarement après les premières 24 heures ; elle s'accompagne souvent de ces douleurs lombaires (coup de barre) qui s’irradient dans le dos, le bassin et les cuisses; souvent d’après leur siége on peut leur assigner une origine rénale ; elles s’accompagnent de rétraction du testicule et sont certainement le résultat d’une néphrite aiguë. Dans quelques épidémies récentes, ces symplômes dangereux ont été observés dans une proportion de 80 pris sur 100 cas mortels. Si nous tenons compte de la quantité considérable d’urée que renferme le sang, de la présence temporaire du carbonate d’ammoniaque dans les matières vomies, si nous y joignons les cas cités par La Roche où l’urine était bien encore secrétée, mais ne contenait que des traces d’urée, nous n’hésiterons pas à rapporter à l’urémie une série de symplômes graves tels que la stupeur avec agitation, les convulsions, ainsi que beaucoup de cas de mort; je dois m’abstenir d’une appréciation sur les rapports qu'il pourrait y avoir entre l’urémie et les symptômes gastriques. Il y a des cas dans lesquels les malades ne présentent aucun autre symptôme notable que des douleurs à l’épigastre ou dans les extrémités inférieures, la suppression de l’urine sans vomissement : ces malades paraissent très-légèrement atteints, et après quelques jours ils meurent subitement sans qu’on s’y attende. Une marche aussi insi-

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dieuse de la maladie nous fait penser au développement instantané de l’urémie, et elle nous montre aussi, comme cela a lieu dans quelques cas, l’action élective du poison sur les reins à l’exclusion complète des autres organes. Dans les cas favorables, l’albuminurie disparaît avec la convalescence, parfois elle se prolonge pendant un certain temps, mais la forme chronique de la maladie de Bright n’a jamais été observée comme affection conséculive.

L'expression de typhus rénal, d’influenza des reins, dont s’est servi Lallemant, est peut être très-hardie et très-inexacte ; cependant le rôle considérable que jouent les reins dans la fièvre jaune a été mis de plus en plus hors de doute par de récentes observalions, comme cela du reste a eu lieu pour notre ictère grave sporadique, La diminution, quelquefois la cessation complète de la sécrétion urinaire, l’albuminurie et la présence de cylindres hyalins surtout à la deux'ème et à la troisième période, l’odeur saline fade, d'urine corrompue, que prennent la respiration, les émanations générales etles sueurs du malade (Lallemant), un besoin irrésistible d’uriner alors que la quantité du liquide sécrété est très-diminuée, des phénomènes graves du côté du cerveau et des organes nerveux, tout cela constitue un ensemble qui, au point de vue de nos connaissances actuelles, présentent entre eux un rapport intime, bien qu’une grande obscurité règne encore sur les processus chimiques qui s’y effectuent. Il ne saurait cependant échapper à l’observation : 1° que cet appareil symptomatologique ne se montre que dans les cas graves, et que les cas de fièvre jaune d’intensilé moyenne, cas incomplets si l’on veut mais cependant fréquents, peuvent s'accompagner de sécrétion abondante d’une urine non albumineeuse, d’une forte densité et vraisemblablement riche en urée, 2 qu’il y a des cas mortels avec une diminution à peine appréciable de la sécrétion urinaire, ou avec le développement d’une albuminurie qui débute tardivement; dans la troisième période l’albuminurie paraît exister d’une manière constante (Alvarenga, Coutinho) (1).

(1) M. le docteur Ballot qui a examiné à la Martinique en 1856 l’urine de trois cents malades, à particulièrement insisté sur la valeur diagnostique et pronostique de cette albuminurie. Celle-ci est extrèmement rare dans les fièvres palustres (à moins qu’il n’y ait hématurie), elle manque rarement dans la fièvre jaune. Pendant la première période l'urine n’est presque jamais albumineuse ; mais si elle le devient pendant la rémission, on peut affirmer que celle-ci n’est pas le début de la convalescence, que la maladie va continuer ; dans la 3° période, l’album inurie est à peu près constante; plus elle est précoce et abondante, plus le cas est grave. MM. Alvarenga et Coutinho ont confirmé à Lisbonne par leurs recherches l'opinion de MM. Ballot, Chapuis, Bache et Laroche. Dans quelques cas rares, ils