SECTION PREMIÈRE

Typhus en général. — Eisrnuann, die Krankeit Familie-Typhus. Erlangen, 1835. — Buzorini, der Typhus und die Typhus-Septosen. Stuttgart, 1836. — Bar- TELS, die gesammten nervôüsen Fieber. Berlin 1837. — GAULTIER DE CLAUBRY (Emm.), Recherches sur les analogies et les différences entre le typhus et la fièvre typhoïde (Mém. de l’Acad. de méd., Paris, 1838. Tome VII, p. 1); de l'identité du typhus et de la fièvre typhoiïde, Paris, 1844, in-8°. — MonTAuLT (J. J. R.) fait connaître les analogies et les différences qui existent entre le typhus et la fièvre typhoïde dans l’état actuel de la science (Mém. de l’Acad. de méd. Paris, 1838, tome VII, p. 607). — ScHÔNLEIN, Vorlesungen über die Krankheit Familie Typhus. Zurich, 1840. — Sauver, der Typhus in vier Cardinalformen. Wien, 1841. — RIECKE, der Kriegs-und Friedenstyphus in der Armeen. Nordhausen, 1850. — JENNER, on the Identity or Non-identity of the specific cause of typhus, etc. (Medico-chirurgical transactions, London, 1850, vol. XXXIII); Medical Times, 1853; de la non-identité du typhus et la fièvre typhoïde, trad par Verhaeghe, f, Bruxelles, 1852 ; II, Bruges, 1853. — A. Hirscn, historisch patholog. Untersuchungen über die Typhen (Prager Vierteljahresschrift, 1851, Band 32 ; Historich geogr. Pathologie, I, 1859. — Wux- DERLICH, Pathologie und Terapie, 2° auflage. Stuttgard, 1855. — Macnus-Huss, Statistique et traitement du typhus et de la fièvre typhoïde, observations recueillies à hôpital Séraphin de Stockholm. Paris, 1855. — TwEED1E, Lectures on continued fevers. London, 1862. — Cn. MurcuisoN, À treatise on the continued fevers of Great-Britain, 2° édit. London, 1873. — Wizciam SToKeEs, Lectures on fever, London, 1874, p. 459. — Bernaeim, Des fièvres typhiques en général, thèse d’agrégation, Strasbourg, 1868. — Hrrrz, art. FiÈvres du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique. T. XIX, 1874. — J. ArnouLr. De l’origine et des affinités du typhus, Paris, in-8°, 1869.

$ 133. Acceptions variées du mot typhus. — Depuis que la médecine à abandonné la signification ancienne et hippocratique du mot éyphus (Trèvos, stupeur), elle a conservé et employé à différentes époques dans un sens différent cette expression une fois entrée dans le domaine de la science.

Il est en dehors de la nature de notre travail de poursuivre toutes

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. i71

les acceptions qui ont été données au mot fyphus dans le cours des siècles ; l’époque récente a surtout appliqué ce nom dans l’ordre des phénomènes morbides en se plaçant à deux points de vue tout à fait différents et bien distincts l’un de l’autre. Dans l’une de ces manières de voir, que l’on peut appeler celle de la pathologie générale, le mot typhus fut synonyme d’état typhoïde ou nerveux, et par suite l’on comprit sous cette acception ces états généraux qui marquent le cours des maladies aiguës, et que caractérisent à la fois la faiblesse générale poussée à l’extrême, la sécheresse de la langue, la stupeur et le délire. De la part de quelques auteurs et à certaines époques cette expression prit une signification encore plus abstraite, elle était fondée moins sur quelques phéromènes morbides particuliers que sur l'état supposé des forces agissant dans l’organisme : cette signification du mot typhus au point de vue de la pathologie générale est aujourd’hui abandonnée et avec raison. Sans doute ce n’est point chose indifférente de savoir si les sympiômes dont nous venons de parler accompagnent ou non Îles pyrexies, et d’autre part cet ensemble de phénomènes morbides qui accompagnent les maladies aiguës réclame une dénomination particulière pour la rapidité du langage ; toutefois, on ne saurait employer ici le nom de typhus qui désigne aujourd’hui une nalure spéciale de maladies, vu que ces états généraux peuvent exister dans les affections les plus différentes, dans la pneumonie aussi bien que dans la scarlatine, dans la pyémie, dans l’urémie, etc. Cet ensemble général de phénomènes morbides à besoin d’un nom ; c'est ce qu'on appelle état typhoïde et non typhus, et il est clair que dans cette acception un état typhoïde peut survenir aujourd’hui sans typhus véritable et que le typhus lui-même peut à la rigueur n'être pas accompagné d’état typhoïde.

Récemment le mot de fyphus a donc pris unesignification différente et tout à fait opposée à la précédente, il ne sert plus à désigner qu'une espèce particulière de maladies, accompagnées ou ron d’un état adynamique et de symptômes cérébraux.

$S 134. Le typhus, terme générique, comprend plusieurs mal2dies typhoïdes. — Le nom de fyphus dans le sens de la pathologie spéciale est aujourd’hui employé en Allemagne (en Angleterre et en France il y a une nomenclature mieux faite) non pas seulement pour exprimer une seule espèce morbide toujours identique à elle-même, mais il comprend plusieurs formes de maladies, aussi bien par exemple le typhus exanthématique ou pétéchial que le typhus entérique, abdominal ou iléotyphus. On les a nommés

172 MALADIES TYPHOIDES.

et on les nomme encore aujourd’hui des formes de typhus, et on a émis cetle vue hypothétique : ou qu’ils n'étaient que des manifestations différentes d’une seule et même entité morbide générale, ou qu'ils justifiaient cette simple donnée de l’expérience, à savoir que les deux maladies présentent une grande ressemblance dans leur appareil symptomatologique, au point même de temps en temps de se transformer l’une dans l’autre. Malgré ces ressemblances, ces maladies reconnaissent des causes qui ne sont pas identiques, eiles n’ont pas les mêmes caractères anatomo-pathologiques, elles n'offrent point, autant que nos connaissances actuelles permettent de le dire, des altérations chimiques qui leur soient communes, il n’y à pas identité dans la constance de certains phénomènes généraux qui dominent la scène morbide.

On serait très-embarrassé de justifier l'existence d’un trouble fondamental identique pour deux maladies qui n’en seraient seulement que des formes différentes, on doit donc laisser de côté l’expression de formes de typhus; d’autre part il ne faut point perdre de vue les ressemblances réelles qui existent entre ces deux entités, et on alleindra le mieux ce but en les désignant sous le terme plus compréhensif de maladies typhoides, On reconnaîtra bientôt qu’en dehors des deux manifestations morbides dont nous avons parlé, il y en a encore d’autres moins connues chez nous à la vérité, mais qui ont joué un très-grand rôle dans la pathologie d’autres pays et à d’autres époques. Ces dernières ont avec elles des rapports si intimes et si importants, qu’on peut les rattacher aux deux formes principales de typhus ou pour mieux dire aux deux espèces les plus connues des maladies typhoïdes, dans la mesure où le typhus et la fièvre typhoïde se rattachent l’une à l’autre ; ce sont : la peste, la typhoïde bilieuse (d’après mes observations) et la fièvre récurrente (relapsing fever). Le cercle des maladies typhoïdes s’élargit en les comprenant ainsi, mais 1l s’agit maintenant de fondre cet ensemble de processus différents dans un groupe unique et plus considérable, et de faire voir d'une manière évidente les conditions qui permettent de conclure à une ressemblance intime et non à une identité parfaite. Pour arriver à ce but, il faut considérer l’ensemble des particularités que peuvent présenter l’étiologie, l’anatomie pathologique et la symptomatologie ; n’examiner qu’un de ces points ce serait faire fausse route, et pour étudier le groupe des maladies typhoïdes, 1l ne faut point envisager exclusivement leurs causes, ou leurs lésions anatomiques, ou leurs symptômes. à

$ 135. I, Caractères étiologiques communs aux maladies ty-

phoïdes. —Au point de vue étiologique celle communauté de nature s’accuse déjà dans ce fait que les maladies typhoïdes sont des maladies infectieuses dans le sens restreint du mot, fréquemment contagieuses, en tous cas miasmatiques. Leurs causes sont de plus spécifiques, et ne résident pas seulement dans des influences nuisibles extérieures banales, C’est là un fait que l’on doit accepter indépendamment des raisons générales déjà données, car leur disiribution géographique a quelque chose qui leur est propre. Le développement de leurs causes est en outre limité à certains climats, à certains lieux, à des conditions spéciales et particulières dans lesquelles vivent les hornmes; à certaines époques elles deviennent irès-fréquentes, à d’autres très-rares, sans que l’on puisse trouver quelque changement dans l’action des influences nuisibles extérieures permettait d'expliquer l'augmentation ou la diminution de ces maladies. L’essence de la substance toxique ou miasmatique n’est pas connue; on ne doit pas se représenter ce miasme comme une matière seulement gazeuse, ou agissant uniquement par l'intermédiaire de l’air. — Beaucoup de faits montrent (4) queles matières nuisibles peuvent aussi être contenues dansles ingesta, dans les aliments ou dans l’eau des boissons ; elles sont toujours liées dans ces circonstances à la présence de matières en état de décomposition putride, Il résulte vraisemblablement de ces faits, ainsi que de beaucoup d’autres spéciaux, que les matières putrides jouent un rôle important dans le développement et la propagation du poison, lequel agit par l'intermédiaire de l'air altmosphérique.

On ne peut pas encore dire si ce sont ces matières elles-mêmes qui développent certaines formes de maladies typhoïdes, ou si, sous l'influence de certains produits de ;putréfaction, 1l se forme quelqu'autre chose inconnue jusqu’à ce jour. Je veux seulement rappeler ce fait que, dans le développement de la fièvre intermittente, de la fièvre jaune, du choléra, certains produits de putréfaclion jouent un rôle qu’on ne saurait méconnaitre ; et cependant toutes ces maladies sont si lotalement différentes, que personne ne saurait les considérer toutes comme de simples modifications d’une intoxication seplique.— De l'identité complète d'action du conlagium des maladies typhiques et des miasmes, on peut conclure que tous deux ont une même essence et une même nature; toutes les maladies lyphoïdes sont contagicuses, mais à des degrés très-différents,

(1) Voyez l'Étivloyie de l'iléo-lyphus.

174 MALADIES TYPHOIDES.

le typhus exanthématique l’est au plus haut degré. — Dans les différentes formes il y a du reste quelques cas, et comme ïül semble aussi quelques épidémies, où la propriété contagieuse présente une intensité très-variable; tandis que la cause première de ces différences est à peine appréciabie, les conditions adjuvantes de la propagation contagieuse sont au contraire connues : l’agglomération, la malpropreté, l'air confiné, l’humidité la favorisent. — Les faits empiriques qui ont trait à l’étiologie de chaque forme seront naturellement rapportés et appréciés à leur place.

S 136. Modes divers d'infection dans les maladies typhoïdes, — Dans les maladies typhoïdes, l'hypothèse presque universellement admise aujourd’hui d’une action primitive de la matière infectante sur le sang est possible, est acceptable, mais ce n’est pas la seule nécessaire.

L'action de ces matières qui affectent l’organisme peut débuter sur les muqueuses buccale, intestinale ou bronchique et de là infecter consécutivement le sang ou la lymphe. — Dans la peste il semble même y avoir une infection locale qui reste locale dans un certain territoire lymphatique et qui peut s’y limiter sans produire une infection générale, On pourrait, bien que cela contredise les descripiions reçues, considérer cornme possible quelque chose de semblable dans liléo-typhus ; lorsqu'un certain nombre de plaques de Peyer subissent les lésions typhiques en même temps que les glandes mésentériques correspondantes sans déterminer d’état général ou seulement à un si faible degré qu’on peut atiribuer la maladie à ce simple trouble local, comme cela a lieu dans le typhus ambulatorius, il est bien permis alors de supposer que l'infection générale du typhus n’a pas précédé ici la lésion intestinale, mais que le processus a été local, que la cause à agi directement sur l’intestin, qu’elle a limité son action pendant un temps plus long ou exclusivement dans le territoire voisin. — Un fait analogue, c’està-dire un développement possible par infection générale et de plus par infection locale, à lieu parfois aussi dans La variole.

S 137. II. Caractères anatomo-pathologiques généraux. — Quoi qu'il en soit, abstraction faite de ces actions peut-être primilivement locales, l’intoxication amène à sa suile : d’une part, des troubles de la vie végétative et très-vraisemblablement du sang, ainsi que des changements chimiques des sécrétions; d’autre part elle produit des troubles caractéristiques dans l’innervation, et laisse à sa suite des lésions anatomiques locales appréciables.

Ces dernières sont connues maintenant d’une manière positive, el

aujourd’hui qu’une analyse anatomique plus exacte a été faite sur nos maladies typhoïdes ordinaires, que de nouvelles observations nous ont éclairé sur celles qui nous étaient jusqu'alors inconnues, on à pu les envisager à un point de vue plus général, et l’histoire des /ocalisations des maladies typhoïdes a élé considérée comme un point essentiel. Avant tout, il faut faire une distinction entre ces lésions locales primitives, véritablement spécifiques, appartenant en propre à la maladie typhoïde, et ces lésions multiples des organes qui surviennent plus tard dans le cours de beaucoup de ces maladies, suites secondaires du processus général typhoïde ou de quelques troubles typhiques particuliers, tels que hypostases pulmonaires, abcès, parotidites, etc... Si on élimine ces dernières et si on n'envisage la question qu’au point de vue des lésions spéciales primitives appartenant en propre à ces processus, on reconnaît tout d’abord qu’elles sont ndélerminées et multiples. Dans un certain nombre de cas, elles peuvent manquer tout à fait: beaucoun de malades atteints de typhus meurent, et l’on ne retrouve dans leurs organes aucun changement qui vaille la peine d’être signalé; la maladie et la mort doivent être rapportées à l’empoisonnement du sang , à l’état fébrile qui en est le résultat, et à ces troubles inappréciables dont l’innervation et la nutrition générale sont le siége. Dans la grande majorité des cas, on peut saisir les localisations morbides primitives et de préférence sur la peau, dans la muqueuse bronchique ou intestinale, dans la rate, dans les follicules glandulaires (glandes lymphatiques, follicules isolés et agminés de l’intes- Un, corpuscules de la rate), elles consistent en partie dans de simples états catarrhaux ou congeslifs, en partie dans des processus particuliers d'infiltration et une hyperplasie aiguë des éléments des tissus. Cettelésion fréquente de la rate et des appareils lymphatiques, organes qui jouent un si grand rôle dans la formation du sang et la nuülrition générale, est, au point de vue anatomique, hautement caractéristique dans la plupart des maladies typhoïdes. Dans une de leurs formes, dans le iyphus exanthématique, elle existe à un trèsfaible degré, mais il faut dire que dans cette maladie les lésions anatomiques sont très-peu marquées ; dans d’autres, dans le typhus intestinal, la fièvre récurrente et la typhoïde bilieuse, elle existe d’une manière irès-évidente. Les différences qui existent dans ces locahsations primitives doivent être prises en considération pour distinguer les formes particulières des maladies typhoïdes, car l'observation démontre que tantôt telle série d'appareils, tantôt telle autre série est atteinte d’une manière plus marquée.

176 MALADIES TYPHOIDES.

: S 138. Différence entre les lésions primitives essentielles et les lésions de complication. — Les localisations primitives seules peuvent servir pour établir cette distinclion, et un petit nombre seulement de formes fondament les de maladies typhoïdes peuvent en résulter. Quelques pathologistes ont multiplié, au point de vue anatomique, les formes du typhus: c’est ainsi qu’ils ont décrit comme maladies spéciales le typhus laryngé, pharyngé, etc.; mais leur erreur provient de ce qu’ils ont confondu les manifestations morbides primitives et essentielles, avec les manifestations secondaires qui survenaient dans le cours de plusieurs maladies typhoïdes différentes.

Les lésions des glandes de Peyer dans l’iléo-typhus, les lésions des ganglions Jymphatiques périphériques dans la peste, voilà des localisations primitives qui donnent à la maladie une forme spéciale; l’ulcère du larynx, au contraire, peut survenir aussi bien dans le cours de la typhoïde bilieuse que de liléo-typhus; le calarrhe et le croup du pharynx peuvent se developper dans le cours du typhus exanthématique, de l’iléo-typhus et de la typhoïde bilieuse, etc. D’autres auteurs sont tombés dans le défaut opposé, et en particulier quelques pathologistes, anglais surtout, puis allemands : ils n’ont point admis l’existence de localisations primitives spéciales ; c’est ainsi qu’ils ont considéré les lésions des glandes de Peyer dans liléo-lyphus comme des complications, où comme Stokes (1) le dit plus clairement, comme des maladies secondaires qui compliqueraient le typhus, aiusi que le feraient une pneumonie, une parotide ou une hémorrhagie, etc. Dans une telle manière de voir, on méconnaît complétement que ces localisations primitives ne sont point un simple accident du cours de la maladie, mais qu’elles sont au contraire vis-à-vis du processus morbide général dans un rapport bien plus intime et bien plus connexe que ces complications ; en confondant tout ainsi, on oublie les différences pratiques importantes qui existent entre chaque maladie typhoïde, différences qui, comme nous le verrons, résultent réellement d’un point de vue tout autre que celui des lésions anatomiques, c’est-àdire du point de vue étiologique.

S 139. Classification au point de vue des lésions. — Au point de vue anatomique, on a ainsi classé les maladies typhoïdes : on a placé à part celies dans lesquelles les localisations primitives peuvent manquer tout à fait ou ne consistent que dans un simple ca-

(1) Stokes, Medical Tines, 1857, vol. IX, p. 17

tarrhe (muqueuse buccale, nasale, bronchique, intestinale), ou dans

un état congestif, ce sont là les formes stnples du typhus; elles se { distinguent ainsi des autres formes où l’on constate des localisations plus graves et plus caractéristiques. — Aux premières appartiennent :

4° Le typhus exanthématique, où les lésions internes ne sont pas 4 constantes, et consistent dans un simple catarrhe et un peu de iuméfaction de la rate ;

A 2° La fièvre récurrente, avec une localisation, non constante à la À vérité, occupant surtout la rate.

À la deuxième série des formes des maladies typhoïles corres- À pondent :

1° L’iléo-typhus, avec lésion principale et caractéristique des | glandes de Peyer et des glandes mésentériques ;

| 2° La typhoïde bilieuse, avec localisations très multiples, mais À occupant de préférence la rate el en particulier les corpuscules de 4 Malpighi;

| 3° La peste avec affection prédominante des ganglions lympha- 4 tiques périphtriques, des glandes Iymphatiques rétro-péritonéales. | Nous verrons plus tard jusqu’à quel point cette division anatomo- | pathologique des maladies typhoïdes se trouve justifiée par d’autres | preuves non plus anatomiques, mais surtout étiologiques et symp- | tomatologiques; il nous suffit de reconnaître ici que cette classification, uniquement anatomique, est naturelle et d’un usage prati- M que; les localisations primaires et essentielles désignent en effet la | direction principale que le processus général prend dès le début : | elles donnent par suite au cours général de la maladie un carac- | tère propre et dominent la situation.

| $ 140. Symptômes communs aux maladies typhoïdes. — III]. Au | point de vue symptomatologique, les maladies typhoï.les présentent les particularités suivantes :

Toutes se caractérisent par des troubles de l’innervalion aussi bien des troncs nerveux que de l'axe central ; ils sont très-marqués et ne relèvent point d’une lésion anatomique, ils résultent d’une anomalie de la nutrition encore inconnue ou sontsimplement fonctionnels. 4 11s consistent en partie dans une dépression des forces et dans une faiblesse musculaire proportionnelles à la fièvre et aux lésions locales, en partie dans des troubles cérébraux que caractérisent les £ vertiges, l’assoupissement, la stupeur et le délire, souvent encore M on observera d’autres symptômes associés d’une manière variable et traduisant l’état d’irritation ou de dépression des actes moteurs

GRIESINGER, MAL, INFECT. 12

178 MALADIES TYPHOIDES.

sensitifs et psychiques. Ces troubles nerveux appartenant comme éléments morbides primitifs au processus iyphoïde sont évidemment de nature toxique; tantôt ils rappelleront de préférence un véritable empoisonnement narcotique, tantôt une intoxication septique d’une haute intensité. Dans quelques cas ils peuvent se produire au début avec tant de force, que dès le premier jour le malade est pris d’une violente céphalée, de vertiges, puis d’une profonde apathie rapidement accompagnée de faiblesse musculaire, de stupeur profonde, de délire et de paralysie partielle. La mort peut alors arriver dans un laps de temps qui varie de 24 heures à 3 jours, avant même qu'aucune localisation morbide ait eu le temps de se former ({yphus siderans, pestis siderans). — De même qu’on a distingué entreelles les localisations morbides, de même il faut faire des groupes distincts des symptômes nerveux : d’une part ceux qui dépendent de la maladie typhoïle générale (de l’intoxication), lui appartiennent en propre et primitivement; d’autre part ceux qui surviennent accidentellement dans beaucoup de cas, dont l’origine est variable et qui constituent l’état typhoïde. — Ce dernier état morbide peut être le résultat, en partie d’altérations secondaires du sang (urémie, pyémie), en parie de troubles mécaniques dans la circulation sanguine du cerveau ; il peut provenir encore de lésions locales de nouvelle formation, ayant le cerveau pour siége et influant par suite sur la conductibilité des nerfs; le plus rarement enfin 1l aura sa source dans quelque lésion anatomique reconnaissable des nerfs eux-mêmes. Les troubles nerveux primitifs et ces troubles secondaires d’une origine spéciale peuvent naturellement coïncider, et au milieu de cet appareil symptomatique si complexe d’un état typhoïde grave, il est bien difficile dedistinguer ce qui appartient à l’un et à l’autre ; mais comment et à quel point cette distinction est-elle possible, c’est là une question d’une haute importance pour le pronostic et le traitement. — Dans les désordres iyphoïdes du cerveau et des nerfs, quelle que soit leur intensité, depuis le soupçon le plus léger jusqu’à l’état nerveux le plusgrave, on peut dire que la guérison se révèle toujours par un symplôme unique : le sommeil devient normal, et ce signe acquiert ici une importance pratique telle, qu’il n’a la même valeur dans aucune autre maladie. — Pour juger combien profondes et spéciales sont les modifications que subit lappareil nerveux dans les maladies typhoïdes, il faut encore remarquer qu'il n’y a dans aucun autre appareil de désordres consécutifs si fréquents et si longs : paralysies motrices ou sensitives, troubles intellectuels, etc. On

peut supposer, dans les cas graves, que la nutrition de l’innervation centrale subit quelque altération, qu’elle se continue à un faible degré et par places, et qu’elle amène à sa suite une longue impotence et un affaiblissement des fonctions. Ce caractère général | des troubles nerveux et cérébraux dans les maladies typhoïdes ne | saurait justifier la dénomination de éyphus cérébral ; ce qu’on nom- | mai ainsi autrefois s’appliquait à des cas d’iléo-lyphusou de typhus | proprement dit avec accidents cérébraux prédominants. On doit 4 considérer comme tout à fait malheureuse la tentative que l’on a faite | dans ces derniers temps, de confondre en un tout le typhus cérébral 4 des anciens pathologistes avec la méningite qui survient parfois d’une manière épidémique ; celte dernière maladie ne doit point £ être comptéeau nombre des maladies typhoïdes dansle sens de notre 4 pathologie actuelle.

S 141. Marche générale des maladies typhoïdes. — Les mala- | dies typhoïdes se caractérisent encore au point de vue des sym- | ptômes par leur marche cylique ; leur cours a quelque chose d’a- | nalogue à celui des exanthèmes aigus. Dans les cas bien confirmés let à marche normale, l'entité morbide se développe dans sa pre- £ mière période avec assez de régularité; elle atteint alors son apogée let subit ensuite une seconde période qui, dans les cas simples, amène la rétrocession graduelle et rapide de la maladie, mais qui | dans les cas graves est remplie par des lésions secondaires muli- | ples. Celte marche cyclique s'exprime avec évidence par l'allure du | mouvement fébrile et l’évolution parallèle des lésions locales; tou- | Lefois, les complications secondaires telles que les affections crou- | pales, pyémiques, gangréneuses, les stases, les formations d’ulcères, 1 les pro:essus inflammatoires dans tous les organes et tous les tissus | possibles peuvent, quant à leur marche, leur durée, leur intensité, se développer à l’état de maladie indépendante; elles modifient alors le cours cyclique de la maladie essentielle et peuvent donaer lieu à une confusion; ce sont les formes anomales et compliquées des maladies typhoïdes.

$ 142. Tendance générale à la formation d’un exantaème., — { Dans loutes les maladies typhoïdes il y a une tendance aux manifestalions cutanées sous forme d’exanthème et surtout d’exanthème roséolique, il n’y a aucune de ces maladies dans lesquelles l’exanthème Que puisse quelquefois se développer, mais parfois aussi il peut man- A oucr ; nous pouvons aussi affirmer ce fait au sujet de la peste. Puisque D'exanthème peut se rencontrer dans toutes ces maladies, la dénonation de typhus exanthématique que l’on a donnée à l’une pour-

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180 MALADIES TYPHOIDES.

rait sembler vicieuse, cependant elle a sa raison d’être. On considère sous le nom de typhus exanthématique non point une maladie typhoïde quelconque avec un exanthème abondant, mais bien une maladie déterminée, le éyphus proprement dit, accompagné d’un exanthème abondant qui présente une grande régularité dans son apparition, dans sa durée, et qui affecte avec le cours de la maladie générale des rapports plus intimes et plus fixes que dans aucune autre forme ; aussi la maladie a-t-elle surtout le caractère d’un exanthème fébrile. — Cette tendance des maladies typhoïdes à la formation d’un exanthème roséolique a quelque chose de caractéristique et de général, mais elle ne leur est ni exclusive ni spécifique ; il serait donc arbitraire de considérer comme typhoïdes toutes les maladies aiguës, mêmetoutesles maladiesinfectieuses, accompagnées accidentellement de taches rosées. Sans parler du choléra dont l’exanthème a parfois la forme de roséole, une éruption roséolique survientsouvent dans la fièvre jaune, dans quelques cas de notre iclère grave sporadique, et peut-être dans quelques cas de la tuberculose miliaire aiguë.

8 143. Les maladies typhoïdes ont chacune des différences spécifiques. — Nous arrivons maintenant à une question intéressante dont la solution doit uniquement reposer sur un grand nombre de faits bien observés: quels rapports les maladies typhoïdes, les différentes formes de typhus comme on disait autrefois, ont-elles entre elles? Y a-t-il différence spécifique ou identité? — Les maladies doivent-elles être considérées comme des modifications d’un seul et même processus morbide toujours identique, ou sontelles réellement des processus originairement spécifiques, différents par leur évolution tout entière ? C’est là que réside la question. Personne ne discutera sur les différences que présentent l'anatomie pathologique et la symptomatologie des maladies typhoïdes ; une maladie avec lésion caractéristique de la muqueuse de l’iléon différera au point de vue anatomique de celle quin’en présente point; celle-ci aura d’autres symptômes que celle-là, comme le prouve l’expérience. La lésion intestinale amènera à sa suite des symptômes qui en dépendront, tout cela est elair en soi et par soi. La question de l'unité et de la différence spécifique des formes du typhus repose uniquement sur lepoint de vue étiologique, et peul se poser ainsi: Y a-t-1l pour chaque maladie typhoïde une cause spécifique particulière, un poison spécial qui n’amènera toujours qu’une maladie typhoïde déterminée, liléo-typhus ou le typhus exanthématique, et jamais une autre forme? Ou y a-t-il une cause générale du typhus dont l’activité dépend d’au-

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 181 ‘Al

tres circonstances locales ou temporaires, de même coïncidence, du génie épidémique par exemple, des conditions de nutrition, de la sécheresse ou de l'humidité, de la chaleur ou du froid; en un al mot, d’influences accessoires variables. Une de ces dernières causes ge amène-t-elle des différences de formes, et produit-elle tantôtunees- nl pèce de maladie typhoïde, tantôt une autre ? 1]

$S 144. Ia spécificité de chaque maladie typhoïde est essentiellement étiologique. — Je crois que la première manière de voir à trouve dans les faits un appui si considérable qu’on ne doit pas qi seulernent la regarder comme parfaitement vraisemblable, mais : même l’accepter comme une chose tout à fait démontrée. Aujourd’hui j’adhère complétement à cette opinion, tandis qu’autrefois 4 je considérais l’autre comme ja plus juste ; une expérience plus 1 étendue depuis la première édition de cet ouvrage n’a fait que con- 44 firmer mes convictions à ce sujet (1).

Tout d’abord, les faits de contagion sont en concordance parfaite avec cette hypothèse de la pluralité des causes spécifiques ; c’est là que l’on peut reconnaître de la manière la plus directe l’action souveraine de ces causes, — Les partisans de lidentité des causes du 1 typhus doivent admettre qu’un malade atteint d’iléo-typhus (fièvre 1 {yphoïde) peut communiquer à ceux qui se trouvent en rapport nl avec lui, à l’un l’iléo-typhus, à l’autre le typhus exanthématique, à L un troisième peut-être la fièvre récurrente, etc. L’expérience géné- : rale contredit tout à fait cette hypothèse. Chez nous, quand liléo- ! typhus se montre contagieux, il développe toujours liléo-typhus ; 4 un malade vient-il du dehors, d’un lieu où règne une épidémie et 4 atteint lui-même de typhus exanthématique, ceux qui l'entourent seront pris de même de ce typhus exanthématique et non de l’iléolyphus, etc. — Mais, dira-t-on, il y a des circonstances extérieures accidentelles et passagères, autrement dit des constitulions épidémiques temporaires, qui développent tantôt le typhus exanthémattque, tanlôt l'iléo-typhus. A cela Jenner répond que ces deux formes, régnant à Londres d’une manière continue, peuvent survenir l’une à côté de l’autre dans la même constitution médicale ; quand 1 l’une des deux devient plus fréquente, elle se développe d’une ma- li nière épidémique avec plus d’étendue et sans être le moins du u monde modifiée. Plusieurs malades typhiques arrivent-ils de la

(1) Murchison et Tweedie, partisans jadis de l'identité des deux maladies, mais éclairés depuis par de nouvelles recherches et une expérience plus longue, adoptent aujourd'hui eux aussi la différence spécifique entre les diverses affections typhoïdes. E. V.

DS 10 UT re

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même maison dans un hôpital, ils sout presque tous sans exception atteints de la même forme de typhus. — Au milieu d’une grande épidémie d’iléo-{yphus, un cas de {yphus exanthématique peut venir du dehors, et malgré le génie épidémique il transmet alors non l’iléo-typhus, mais le typhus exanthématique. — Il ne saurait y avoir certaines condilions individuelles déterminées, qui dans l’action des causes générales du typhus amènent tantôt une forme, tantôt une autre; car dans une localité où depuis longues années tous les typhiques sont atteints d’iléo-(yphus, une autre forme de typhus exanthémalique peul apparaître lout à coup, la transmission ayant lieu par un malade qui en est atteint. Bien plus, un seul et même individu peut (comme j’en ai vu quelques cas, ainsi que d’autres observateurs) dans l’espace d’un temps assez court être malade du typhus exanthématique et de l'iléo-typhus, offrant chaque fois le tableau morbide du processus spécifique, y compris même les courbes que présentent les variations de température.

$ 145. La spécificité des causes repose aussi sur les considérations historiques et géographiques. — Jetons maintenant un regard sur les différences historiques et géographiques de chaque maladie typhoïde en ‘particulier ; il en résultera beaucoup de faits qui sont, à la vérité, susceptibles d’une interprétation de diverse nature, mais qui parlent surtout en faveur de la différence de leurs causes, C’est ainsi que la peste était très-répandue en Europe pendant tout le moyen âge, elle diminua dans le cours du seizième siècle, dans le dix-septième et le dix-huitième elle se localisa de plus en plus, et finalement elle s’est complétement éteinte en Europe. On ne saurait uniquement expliquer ce fait par les mesures prolectrices contre la contagion de la pesteextra-européenne, mais toutes les conditions matérielles de son existence en Europe ont été complétement modifiées dans le cours de ces siècles. Ce changement a-t-il eu pour résultat que les malades sont atteints muintenant de maladies différentes sous l'influence des mêmes miasmes ? D’autres miasmes, au contraire, n’existaient-ils pointautrefois dans cette période du moyen âge, alors que partout en Europe la culture du sol était relativement faible, que partout il n’y avait que marécages, terres incultes, que les hommes étaient entassés dans des villes étroites, non pavées, d’une malpropreté inouïe, et qu’ils se trouvaient de plus soumis aux émanations putrides des cadavres inhumés sous les habitations humaines ? Ce que l’on voit aujourd’hui parle en faveur de cette dernière manière de voir. Lorsqu'un malade atteint de la peste arrive dans un lazaret d’un port euro-

péen, les dispositions individuelles de ceux qui le soignent ne changent pas pour cela, et cependant il y a des exemples assez nombreux dans lesquels la maladie est contractée, alors que peut-être dans l’espace de trente ans, par quelque génie épidémique que ce soit, aucun cas de peste n'avait apparu ; c’était bien le malade qui avait communiqué ce poison spécifique, lequel ne s'était point développé d’une manière spontanée sous l'influence de conditions données. — Actuellement, depuis dix-huit ans la peste est éteinte même en Égypte ; ce ne sera peul-être pas toujours (1); au moins cette disparition a coïncidé d’une manière remarquable avec l’introduction de ces mesures sanilaires qui ne peuvent rien changer dansles dispositions individuelles, mais beaucoup dans la formation des miasmes ; je fais surtout allusion aux mesures prises pour les inhumaätions, etc.

Tandis que la peste devenait plus rare en Europe, le typhus exanthématique était plus fréquent. Actuellement l'apparition endémique de celui-ci est assez bien limitée sur le continent, et il n’atteint que les pays où la culture est négligée (provinces de l’Ost-See, Pologne, Silé-sie supérieure, etc.). — Son développement dans ces contrées est le résultat de l’extension de la cause spécifique, soit que le miasme se produise plus abondamment, soit que son action ne reste pas limitée aux foyers d’origine. Les conditions météorologiques et autres dans lesquelles vivent les individus de ces pays sont trop différentes et se retrouvent dans un nombre trop considérable de localités où ces entités morbides ne règnent pas, pour que l’on puisse leur attribuer la cause de celte forme particulière de maladie typhoïde. |

S 146. Biffirence spécifique du typhus exanthématique et intestinal, — Parmi les maladies typhoïdes, il n’y en a guère que deux qui aient été l’objet d’une discussion sérieuse au point de vue de leur différence spécifique ou de leur identité de nature : c’est là, comme nous l'avons déjà montré, une question essentiellement élivlogique. Le débat ne porte pas sur la peste qui offre aujourd'hui si peu d'intérêt au point de vue pratique, ni sur la fièvre récurrente si peu connue en dehors de l’Angleterre, ni enfin sur la typhoïde bilieuse, maladie surtout exotique, mais biensur le typhus exanthématique et sur le typhus intestinal. Cette question en litige peut-elle être tranchée d’une manière certaine dans le sens de la différence

(1) L'apparition de la peste dans la Cyrénaïque, à la fin de l’été 1874, ne justifie que trop les réserves faites par Griesinger. E° uv,

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de nature de ces deux maladies typhoïdes si semblables entre elles {personne ne saurait avoir le moindre doute au sujet des autres) ? quant à moi, je crois qu’elle peut l'être dans ce sens; pour établir une conviction à ce sujet, le mieux sera d'examiner les raisons qui ont été produites pour défendre l'identité spécifique (elles ont été présentées par Huss de la manière la plus intéressante), et de dire quelque chose sur les motifs qui empêchèrent pendant longtemps de reconnaître la différence spécifique.

Ceux qui ne voyaient dans ces deux maladies que des modifications symplomaliques d’une seule et même lésion fondamentale les faisalent provenir des causes suivantes :

1° Des influences climatériques ou des conditions dans lesquelles vivaient les hommes dans différentes contrées; c’est ainsi par exemple que le typhus exanthématique, fréquent en Angleterre, est rare en France et en Angleterre.

Cette explication est inacceptable ; en Angleterre, le typhus imtesna! et le typhus exanthématique règnent dans les mêmes contrées ; en Allemagne et en France, le typhus exanthématique a sévi sous forme de grandes épidémies ; le typhus intestinal règne presque partout sur le globe, à Saint-Pétersbourg, à Zurich, à Londres, à Paris, en Amérique et aux Indes, partout avec le même appareil symptomalique.

2° L'étude historique des soi-disant formes du typhus doit nous montrer leur développement successif et alternalif, le passage de la peste à bubon au typhus exanthématique et de celui-ci au typhus intestinal. Cetie évolution est très-problématique pour les temps passés, tout ce que nous savons de positif depuis la naissance de ‘l'anatomie pathologique est tout à fait opposé à un tel développement. Le typhus intestinal n’est point une maladie nouvelle, Morgagni le connut; la peste ne s’est point transformée en typbus exanthématique ou intestinal : aussi longtemps qu’elle régna, son contagium développa la peste. Quand des malades atteints de typhus exanthématique arrivent au milieu d’une population où ne règre actuellement que le typhus intestinal, aujourd'hui comme autrefois, c’est le typhus exanthématique et non l’autre qui se développe. Wunderlich eut l'occasion, il y a quelques années, de faire à ce sujet des observations certaines ; moi-même j’en fis autant à Zurich.

3° Des conditions individuelles, pensait-on, le tempérament, la constitution des maladies atteints, telle était la cause du développement d’une forme chez l’un, de l’autre forme chez un autre. Cette supposition est impossible, puisque le même individu dans

l’espace de très-peu de temps peut être successivement atteint des deux maladies et les présenter chacune d'une manière tout à fait caractéristique.

4e Les mêmes influences épidémiques peuvent produire les deux maladies. Cela revient à dire au fond que les deux maladies peuvent régner à côté l’une de l’autre ; mais pourquoi les causes de plusieurs maladies différentes ne régneraient-elles pas en même temps? Lorsqu'on parle d’épidémies qui se traduisaient à leur période d’apogée par letyphus exanthématique, et plus tard par le typhus intestinal, pourquoi ne pas admettre que les deux causes aient pu agir successivement ?

5° Il y a, dit-on, passage d’une forme à l’autre, 1l y a des formes mixtes, intermédiaires; ce point a besoin d’un peu d’éclaircissement. Dans aucune circonstance, on ne saurait considérer comme une forme mixte un typhus intestinal qui présentera parfois une roséole abondante; c’est un fait connu depuis longtemps que dans celte maladie l’on observe un exanthème tantôt très-abondant, tantôt très-circonscrit ; tout typhus caractérisé par un riche exanthème n’est point pour cela le typhus exanthématique. Le développement d’une véritable forme mixte serait possible si un individu était atteint à la même époaue des deux maladies. On connaît aujourd’hui des exemples bien constatés de malades atteints à la fois de scarlatine et de variole, de scarlatine et de typhus intestinal. [] y à aussi quelques cas où, à côté de l’exanthème caractéristique et pétéchial du lyphus exanthématique, l’on a trouvé les lésions inteslinales de l’iléo-typhus ; on pourra leur donner la même interprétation ; Les causes spécifiques des deux maladies ont agi en même temps sur l’organisme, et chacune a amené les changements qui lui sont propres. Bien mieux, on doit peut-êlre encore aller plus loin, et admettre avec Murchison que l’action simullanée de l’une des causes peut modifier l'autre dès le début et donner primitivement naissance à une forme modifiée; mais les observateurs les plus expérimentés déclarent ces formes mixtes si peu fréquentes, que c’est à peine s’ils ont eu l’occasion de rencontrer quelques-unes de ces très-rares exceptions dans le cercle considérable de leur pratique. Il y à cependant des circonstances dans lesquelles à/ semble y avoir transformalion d’une maladie en une autre ; c’est ce que moi-même j'ai pu observer dans le cas où la force du contagium du lyphus exanthématique s’affaiblissait sous l'influence de conditions extérieures hygiéniques très-favorables : dans les cas légers, les taches d’une teinte rouge clair, dépourvues de la zone pétéchiale, se distinguent

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difficilement de la roséole abondante d’un lyphus intestinal; mais l’apparition plus ancienne de l’éruption et les autres particularités du cours de la maladie ne laissent point méconnaître l’existence du lyphus exanthématique. Dans tous ces cas on ne peut saisir une véritable #ansformation d’une forme dans l’autre.

Mais il y a un fait bien remarquable encore, et que l’on a déjà invoqué pour admeltre la transformation d’une forme de typhus : une maladie peut en faire disparaître une autre pour un certain temps; quand liléo-typhus règne exclusivement depuis nombreuses années dans une localité, si le typhus pétéchial vient à y paraître, le premier cesse tout d’un coup et dans toute la durée de l'épidémie il n’atteint personne, mais il reparaît de nonveau lorsque le typhus péléchial a cessé (par exemple à Prague en 1847). Un fait plus remarquable encore, c’est que jusqu'au début de l'épidémie de la fièvre péléchiale, on n’observe pas de cas bien accusés de l’une ou de l’autre forme, mais une espèce de forme moyenne, des cas avec un exanthème toujours plus abondant et avec des lésions intestinales toujours moins développées; on serait porté alors à admelire le passage, la transformation d’un typhus dans l’autre, fait en opposition avec la doctrine d’une différence spécifique, Dans quelques épidémies de fièvre pétéchiale et d’iléo-typhus, à la vérité dans celles où la misère et l’incurie règnent au plus haut degré, nous voyons quelquefois se produire certaines manifestations morbides propres à la peste : je veux parler surtout de l’anthrax, des bubons, des irfiltrations en masse des glandes rétro-périlonéales, ete. [Il semble alors que la cause du typhus puisse pour ainsi dire s'élever jusqu à la cause de la peste quand certaines circonsiances essentiellement défavorables sont réunies. Mais tous ces faits qui semblent parler en faveur d’une transformation du ivphus intestinal dans le typhus exanthématique, etc., contre l'existence d’une cause spécifique, sont plus apparents que réels. Les mêmes rapports que nous trouvons là entre le typhus exanthématique et le typhus intestinal peuvent aussi survenir d’une manière temporaire et dans certaines localités entre deux autres maladies, entre le choléra et le typhus, entre la fièvre intermittente et le typhus, etc. C’est ainsi qu’au début d’une épidémie de choléra oude fièvre intermittente, le typhus subit l'influence de la cause de la nouvelle maladie : il se montre avec quelques symptômes du choléra, ou présente d’une manière notable les intermittences el les rémittences de la fièvre paludéenne, elec. ; il arrive quelquefois que le typhus cesse tout à fait sous l’influence des progrès de la nouvelle épidémie; tout individu qui tombe ma-

lade alors est atteint de l'épidémie régnante. Malgré ces rapports qu’affectent entre eux le choléra ou la fièvre intermittente d’une part, le typhus de l’autre, on regardera ces maladies comme tout à fait spécifiques, et on ne verra point dans ces processus une fransformation véritable d’une maladie dans une autre. Les éruptions dites rubéoliques sont encore aujourd’hui considérées par beaucoup comme une forme moyenne entre la rougeole et la scarlaiine; il semble en effet qu’il y ait des épidémies où,ces deux maladies régnant simultanément, des formes hybrides semblent se former, participant un peu de l’une un peu de l’autre; personne cependant ne songera pour cela à nier la différence spécifique de la scarlatine et de la rougeole. Quant à ce qui concerne ces cas de fyphus qui semblent présenterla symptomatologie de la peste, on ne saurait y voir la transformation d’un typhus en peste, une espèce de gradation vers cette maladie. La véritable peste ne constitue pas le degré le plus intense des maladies typhoïdes, mais bien une espèce toute différente : il y a des cas de peste très-légers qui cependant sont toujours la peste ; il y a aussi plusieurs maladies spécifiques différentes, la fièvre jaune par exemple, la fièvre intermittente même, qui dans certaines circonstances peuvent se compliquer de bubons, d’anthrax, etc.

6° Des faits nombreux d’observalion contredisent de la manière la plus nette l'identité des causes des deux maladies : on les constale surtout en Angleterre, où les deux maladies règnent souvent l’une à côté de l’autre, C’est ainsi que l’on rencontre difficilement dans un hôpital des individus d’une même famille atteints les uns de lyphus exanthématique, les autres de typhus intestinal; fréquemment au contraire, on trouve que plusieurs malades de la même famille sont atteints de la même maladie. Il y a à cette règle quelques exceptions très-rares; ondoit alors naturellement conclure que les malades ont subi l'influence de causes morbides différentes, tout comme l’on voit dans une famille un membre atteint devariole, un autre de scarlatine, lorsque chacun d’eux s’est exposé à leur contagium spécifique.

7° Mais il y a un fait d'observation qui n’est pas rare, que j'ai constaté deux fois, et qui prouve d’une manière plus frappante encore la dilférence spécifique des causes : des individus qui viennent de faire une fièvre typhoïde s’exposent ensuite au conlage d’une autre maladie, à celui du typhus exanthématique par exemple, ils contractent aussitôt le typhus.. La seule objection que l’on pourrait faire ici, à savoir que la seconde maladie n’est qu’une récidive de la

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première, serait tout à fait arbitraire ; elle serait du reste facilement mise à néant d’après mes observations par la nature de lexanthème, le cours de la maladie et les courbes de la température. $S 147. La différence spécifique fut établie à la fois en Angleterre, en Allemagne, en France. — Il y à longtemps, je pense, que toute discussion eût cessé sur la différence spécifique ou l’identité de ces maladies, si l’occasion de les observer toutes deux et de les comparer n'avait pas été aussi rare dans beaucoup de pays. Ajoutons d’autre part que le mot générique de typhus malheureusement une fois créé et appliqué à ces deux entités morbides était encore propre à entretenir l’opinion d’une identité de nature. En Allemagne il y a aujourd’hui relativement peu de médecins qui aient vu le {yphus exanthématique; il y a trente ans environ, alors que les souvenirs qu’avaient laissés les grandes épidémies de typhus des guerres Napoléoniennes étaient de beaucoup affaiblis, l'influence considérable de la médecine française fit caractériser le typhus par l’ulcère intestinal. Dans les traités classiques de cette époque, dans les leçons de Schônlein par exemple, le typhus exanthématique était décrit comme une maladie particulière, il était placé à côté d’autres formes imaginaires, du typhus cérébral à longues hallucinations par exemple, etc. L'école anatomo-pathologique alors naissante avait toute raison de se montrer très-sévère pour accepter de telles formes. L'occasion d'observer manqua pendant longlemps; dans une série de dix années (1840-1850) de grandes épidémies se montrèrent en Silésie, en Bohême; elles furent alors décrites ; mais il y eut aussi de petites épidémies, telles que Wunderlich en observa à Leipsick, telles que j’eus moi-même dernièrement l’occasion d’en étudier à Zurich; c’est là surtoul que se trouvent les meilleurs éléments de conviction pour établir la spécificité d’une cause importée du dehors et spéciale au {yphus exanthématique. De même que l’avait été en Allemagne le nom de typhus, de même en Angleterre la dénomination commune de Fièvre, fièvre continue, fut longtemps un obstacle à la connaissance des différences spécifiques. Il y a peu de temps encore, l’on y comprenait sous le même nom non-seulement le typhus exanthématique et le typhus intestinal, mais encore la fièvre à rechutes presque inconnue sur le continent. C’est à Jenner en Angleterre que revient le mérite (1850 et publications ultérieures) d’avoir démontré d’une manière irrécusable les différences spécifiques de ces trois maladies; depuis cette époque des discussions ont pu avoir lieu sur ces points bien établis, les raisons en faveur de la diffé-

rence essentielle des causes de ces trois formes de fièvre se sont imposées, et l’opinion contraire ne compte plus que de faibles défenseurs et des arguments peu précis.

En France, bien que l’on ait eu l’occasion d'observer des épidémies de typhus, sa nature resta longtemps douteuse ; les autorités médicales de Paris, les anciens observateurs de la fièvre typhoïde, Louis, Chomel, etc., ne se prononçaient guère ou que d’une manière tout à fait douteuse sur leurs rapports communs, ils manquaient d’un nombre suffisant d’observations particulières. Un fait très-significatif fut aussi le suivant : en 1835, l’Académie de médecine avait donné comme sujet de prix, l'identité ou la différence de ces deux maladies ; deux mémoires furent présentés, ils arrivaient à résoudre la question dans un sens tout à fait opposé (Montault et Emm. Gaultier de Claubry), tous deux furent couronnés. Il est ainsi facile de voir combien on hésitait alors sur cette malière, la question se posait d’une manière obscure et ne pouvait être décidée par des faits concluants. Ceux qui avaient observé le typhus exanthématique étaient surtout portés à admettre une différence spécifique (Forget, elc.); mais la question reçut une solulion décisive lorsqu'un grand nombre de médecins purent observer en Crimée les deux maladies sur une vaste échelle; depuis ce moment il n’y eut plus en France que quelques voix tout à fait isolées pour douter de la différence spécifique des deux maladies. La question a donc été résolue dans ces derniers temps par une sorte de consensus unanime, et ce qui donne une grande valeur à celte solution, c’est que des observateurs si nombreux, indépendants les uns des autres, agissant dans les circonstances extérieures les plus variées, soient tous arrivés au même résullat (4).

(1) Tandis qu’en France, depuis les travaux de médecins de notre armée de Crimée, de Fauvel, de Godélier, la distinction spécifique entre le typhus et la fièvre typhoïide est admise à peu près sans conteste, en Angleterre, en Écosse et en Irlande surtout, l'identité est encore soutenue par un assez grand nombre de médecins. Dans un récent traité qui a la forme d’un livre classique, Stokes (Lectures on fever, London 1874), déclare qu'il est impossible de distinguer le typhus de la fièvre typhoïde : d’après lui le confinement et les mauvaises conditions hygiéniques peuvent produire chez l’un le typhus pétéchial, chez un autre la fièvre typhoide, chez un troisième un simple « rheumatic fever ou dengue » | Bien plus un typhus peut se transformer au milieu de son cours en fièvre typhoide, etc. D'ailleurs Stokes prétend que l’anatomie pathologique ne peut jeter aucune lumière sur la distinction essentielle entre les deux maladies, que ces lésions sont très-variables et de très-peu d'importance. Le docteur Henry Kennedy, partisan résolu de l'identité, déclare de son côté qu’il est impossible d'établir la moindre différence entre les lésions de la fièvre typhoïde et celles de la tuberculisation intestinale ; le docteur Joseph Bell, de Glasgow, prétend que les lésions de la fièvre typhoïde sont fréquemment si insignifiantes, qu’on ne peut les découvrir

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