CHAPITRE PREMIER

ÉTIOLOGIE.

S 177. Historique. — On à plusieurs fois dans ces derniers temps émis cette opinion, que le typhus intestinal était une maladie nouvelle, apparue pour la première fois à la fin du dernier siècle ou même de date plus récente ; mais cette manière de voir est tout à fait contredite par ce fait connu depuis longtemps, à savoir que Morgagni l’a décrite d’une manière évidente (Lettre 30°, 2). Cette maladie, nous devons le dire, ne fut étudiée complétement que trèstard (Prost180%, Petit et Serres 1813), et cela parce qu’on négligea longtemps d'ouvrir les cadavres au siècle précédent, parce que les autres formes du typhus apparurent plus fréquemment pendant les guerres du continent; peut-être aussi le typhus intestinal augmenta t-il réellement à la fin de ces guerres et devint-il peu à peu la forme principale du typhus.

ÉTIOLOGIE. 297:S

S 178. Distribution géographique. — Actuellement le typhus intestinal est une des maladies les plus répandues parmi toutes les affections aiguës. Il apparaît sur le continent comme forme fondamentale du typhus dans toute l’Europe du centre et dans le nord de l’Europe, en Russie, en Suède et Norwége jusqu'aux iles Fæœroë et en Islande; il n’est point rare dans le nord et le centre de l'Ita- : lie (Rome et Bologne), en Espagne; il règne à Madère, dans les iles de la Méditerranée, à Malte et à Constantinople. On l’observe certainement en Algérie (1) et en Égypte, mais il n’y est pas trèsrépandu : mes observations ont prouvé que ce n’est pas seulement une maladie des Européens ré’emment débarqués, qui conserveraient encore une certaine disposition à le contracter, mais qu'il atteint plutôt les indigènes ; en Algérie, il serait suriout contracté par les étrangers non acclimatés. Dans la Grande-Bretagne, les auires maladies typhoïdes sont à la vérité un peu plus fréquentes; mais l’iléo-typhus s'y mêle très-souvent en différentes localités, dans différentes circonstances, en tout cas en plus grande proportion qu'on ne le pensait autrefois (2). L'iléo-typhus est la forme principale du typhus dans l'Amérique du Nord, on l’observe aussi dans les États du Sud et souvent en Californie (Bebr) jusqu'auprès du cercle des Tropiques ; il règne de même dans l'Amérique centrale à Lima, à Callao, à Guajaquil (Stamm), à Mexico, au Brésil (à Rio-Janeiro, à Baia, à Pernambouc, d’après Sigaud, Stamm, etc.), au Pérou, mais il n’y est pas répandu d’une manière aussi

(1) Sans doute, la fièvre typhoïde est moins commune en Algérie qu’en France, elle atteint plus souvent les nouveaux venus que les individus qui y ont fait un long séjour ; mais les travaux de Frison, Arnould et Kelsch (Recherches sur la fièvre typhoïle en Algérie, Recueil de mémoires de méd. milit., 1867 et 1868), ont prouvé que cette fièvre était beaucoup moins rare en Algérie qu’on ne le pensait, et qu’elle atteignait assez souvent des hommes acclimatés par un séjour de plusieurs années. Sa rareté relative tient peut-être à la dissémination des centres d'habitation, aux difficultés d'importation et de transmission soit en Algérie, soit d’une localité à l’autre. Les épidémies qui ont sévi de 1864 à 1868 dans presque toutes les parties de la colonie ont prouvé qu’il n’y avait ni antagonisme ni immunité par suite du climat ou des émanations palustres. E. V.

(2) Birmingham est remarquable par la fréquence de la fièvre typhoïde (Hudson), Edinburgh par sa rarèté (Christison, Reid, Steward), cependant sa fréquence augmente depuis quelques années (Murchison). A Londres, elle est de fréquence moyenne : le Fever Hospital à reçu dans ces 14 dernières années 2,432 cas de fièvre typhoïde, sur 3,680 de typhus (Murchison). En Irlande la fièvre typhoïde, d’après Stokes, est plus rare, mais il existe souvent de grandes épidémies, comme en 1826-28. A l'hôpital de Glasgow, en 14 ans on en a traité 1,111 cas. D’après une évaluation empruntée à la Lancet 1861, II, p. 534, il y a en moyenne en Angle-

terre (non compris l’Irlande et l'Écosse) 150,000 cas de fièvre typhoïde, fournissant 15 à 20,000 décès,

238 FIÈVRE TYPHOIDE.

complète; on l’a récemment constaté à la Nouvelle-Zélande et dans la terre de Van-Diemen.

Les pays intertropicaux n'en sont pas exempts, comme on l’a prétendu ; la maladie s’observe au moins à l'état isolé dans les Indes, dans les îles de l’archipel indien, sur les côtes occidentales de l'Afrique (M’Williams), à Sierra Leone (Jenrer).

Cette étude de distribution géographique ne nous permet pas de conclure sur les causes propres de la maladie, mais d’une manière générale elle nous fait voir que le typhus intestinal, considéré dans son ensemble, est plutôt une maladie du Nord que du Sud. On le retrouve cependant dans les conditions climatériques les plus opposées, et il se caractérise toujours par une lésion des plaques de Peyer et des glandes mésentériques; cette étude nous montre encore que la propagation du typhus'intestinal est, actuellement du moins, de beaucoup plus répandue que celle de la fièvre pétéchiale. Les faits que nous venons de rapporter doivent faire rejeter d'une manière complète et définitive l'opinion, souvent renouvelée dans ces derniers temps, que le typhus intestinal ne règne point dans les contrées tropicales, ou tout au plus dans les contrées méridionales dont le climat se rapproche de celui de l’Europe.

S 179. Pathologie comparée de la fièvre typhoïde. — Une maladie tout à fait correspondante à l’iléo-typhus se développe chez quelques animaux, plutôt chez les herbivores que chez les carnivores ; elle a été observée chez le cheval, l'âne, le lapin, le lièvre des champs (1), le mouton, très-rarement chez le chien (Bruch, Müller, Roll), et chez le chat (Serres) ; la peste bovine, que l’on a considérée comme identique: avec le typhus intestinal, est trèsvraisemblablement une tout autre maladie.

S 180. Développement de la maladie par contagion, du conta-

(1) Il est fait mention (Gazette médicale, 1856, p. 163) d’une épidémie de fièvre typhoide parmi les lièvres d’un parc; un fait à noter, c’est que les lapins et les lièvres offrent sur la muqueuse intestinale un très-petit nombre de plaques de Peyer.— Griesinger fait ici allusion à une note présentée le 4 février 1856 à l'Académie des sciences par A. Becquerel, et reproduite x extenso (Gazetle des hôpitaux, p. 69). Becquerel n’a fait que 3 autopsies, et dans l’une il n’a pas ouvert le tube digestif ; dans les 3 cas, il y avait des infarctus hémorrhagiques viscéraux; 2 fois le tissu du cœur était déchiré et le sang s’était épanché dans le péricarde. Dans les 2 cas où l'intestin fut examiné, il y avait un grand nombre de plaques de Peyer tuméfées, réticulées ; quelques-unes étaient ulcérées, les ulcérations étaient profondes, à bords irréguliers, anfractueux, occupant tantôt la plaque entière, tantôt une partie de la plaque. A. Becquerel fait remarquer que l’épidémie était limitée à une réserve, enclose de murs, où la pullulation (et sans doute aussi l’encombrement) de ces animaux était considérable ; plus de 200 périrent de la même maladie dont la nature lui parut douteuse (Voy. note, $ 188). ES".

gium, durée de l’incubation.— Généralement les malades ne nous apprennent que très-peu de chose sur la cause de liléo-typhus ; ou ils ne la savent point, ou ils nous allèguent tel ou tel fait qui a tout au plus la valeur d’une cause occasionnelle ou d’une cause de maladie quelconque ; la cause véritable de cette maladie réside principalement dans des actes qui s’opèrent d’une manière cachée et qui ne sont point appréciables par le patient. Ce que nous savons de positif à ce sujet peut se résumer ainsi:

L'iléo-typhus se développe d’abord dans beaucoup de cas par contagion, c’est-à-dire par communication du miasme spécifique provenant d'un malade. Il y a sur ce point des preuves nombreuses qui peuvent satisfaire complétement les exigences d’une saine critique. De beaucoup les plus probants sont ces faits fréquents dans lesquels un malade atteint de fièvre typhoïde arrive du dehors dans une localité qui en a été tout à fait exempte jusqu'alors; tous ceux qui l’approchent directement tombent bientôt malades et de nouveau deviennent la source d’une propagation plus étendue. Les infirmiers et les gardes-malades sont le plus souvent et les premiers atteints. Une remarque que l’on peut faire très-fréquemment, c’est que souvent beaucoup de cas viennent de la même maison ; c'est là cependant un fait qui ne prouve point d’une manière irréfutable la contagion, et qui peut encore s'expliquer de plusieurs autres façons. Les personnes qui soignent des malades atteints de fièvre typhoïde en sont souvent atteintes à leur tour : parmi 194 malades femmes soignées à mon hôpital, il y en eut 9, qui la contractèrent pendant qu’elles remplissaient leurs fonctions de gardes-malades ou aussitôt après. Si l’on a souvent repoussé la contagion de la fièvre typhoïde, cela tient à plusieurs causes: il faut s’en prendre d'abord à ce scepticisme outré avec lequel quelques membres de la jeune génération scientifique aiment à montrer leur indépendance des préjugés de l’ancienne médecine, mais bien plus encore à la domination qu'a exercée l’école française et surtout celle de Paris au sujet de la fièvre lyphoïde (1). A

(1) Louis, tout en établissant la rareté des cas de transmission par les malades dans les hôpitaux, fait universellement admis aujourd’hui, ne mettait pas en doute la contagion de la fièvre typhoïde : Bretonneau, dans un mémoire classique publié dans les Archives de médecine en 1829, proclamait la transmissibilité de la maladie. Depuis les mémoires de Gendron, Piedvache, et la relation des médecins des épidémies, M. H. Gintrac a soumis à l'Académie de médecine 27 septembre 1865 un travail concluant à la contagion de la fièvre typhoïde, à l'occasion d’une épidémie survenue dans la commune de la Croix-du-Mont (Gironde). M. Briquet, chargé du rapport, se montre partisan de la contagion sinon constante au moins fréquente, et

240 FIÈVRE TYPHOIDE.

Paris et principalement dans les grandes villes, les faits capables de prouver la contagion d’une maladie si commune se laissent rarement constater d'une manière frappante ; les médecins autorisés de Paris s’exprimaient presque tous avec des doutes sur la contagion, ils ne furent convaincus peu à peu que par les faits recueillis dans les campagnes ou par les rapports sur les épidémies des départements qui, chaque année, parvenaient à l’Académie de médecine. La même particularité se retrouve partout ; la plupart des médecins qui ont eu l’occasion d'étudier sur un théâtre d’observaüon qu'ils pouvaient embrasser d’une manière complète ont rencontré assez de faits pour se convaincre de la contagion ; c’est ce qui m'arriva de la manière la plus évidente à Tubingue comme à Zurich; dans les très-grandes villes, au contraire, il est à peine possible de remonter rigoureusement pour chaque cas à la source contaminante. Une autre circonstance encore a peut-être jeté le plus de doutes sur la propriété contagieuse de cette maladie : il est bien remarquable que dans certaines épidémies et surtout dans quelques cas, le typhus intestinal est fortement contagieux, tandis que dans d’autres il l’est peu ; dans les cas de la première espèce, il y à une propagation et une importation vraiment manifeste de la maladie par les infirmiers, les visiteurs, les habitants de la maison, etc.; dans ceux de la seconde espèce, au contraire, on ne peut rien reconnaître de semblable. On serait tout à fait dans l'erreur si l’on croyait que l’iléo-typhus ne développe un contagium qu'au plus fort de l'épidémie; des cas sporadiques peuvent aussi être contagieux d’une manière très-marquée.

On ne peut dire encore aujourd'hui quelles sont les propriétés particulières qui favorisent dans tel cas la contagion; Gietl pense que le contage réside essentiellement dans les déjections intestinales et dans les parties mortifiées de la peau, et que les malades atteints de diarrhées peuvent seuls propager au loin la maladie : cette opinion mérite toute considération (1). Les évacuations intestinales des typhiques paraissent surtout susceptibles de favoriser

cette discussion a permis de constater le nombre chaque jour croissant des adhérents à cette opinion. E, V.

(1) J'ai à ma connaissance un fait qui me paraît plaider en faveur du développement du miasme typhique par les matières diarrhéiques tout comme cela a lieu dans le choléra. Dans une maison A où se trouvaient plusieurs cas de fièvre typhoïde, une servante venait tous les jours d’une maison B; cette servante fut atteinte de diarrhée, bientôt dans cette maison une deuxième servante contracta une simple diarrhée et quelque temps après une dame de la même habitation tombait malade de fièvre typhoïde.

ÉTIOLOGIE. 2#1

activement la contagion (1) lorsqu'on s’est exposé pendant longtemps à leurs émanations (Rieke). Sous ce rapport, le typhus intestinal paraît se rapprocher du choléra et de la dyssenterie, cependant avec cette différence qu'on peut se demander si la cause de la maladie n’est pas surtout le résultat d’une inhalation prolongée des émanations fécales, non-seulement des évacuations typhiques, mais encore des gaz ordinaires des fosses d’aisances. En tout cas la ‘plus grande précaution est indiquée dans les hôpitaux au sujet de l'emploi des chaises de nuit et des bassins des malades atteints de fièvre typhoïde. De même que dans la fièvre pétéchiale, certaines circonstances augmentent et favorisent la contagion : ce sont surtout l'encombrement, la malpropreté, l’aération insuffisante ; une propreté scrupuleuse, une ventilation complète semblent être les meilleurs moyens pour l'arrêter. D'une manière générale, on reconnaîtra comme exact que les maladies graves résultent de cas très-graves et malins, et que les formes légères procèdent de cas légers. On aurait vu parfois qu'après une transmission longtemps continuée du contagium, les derniers cas devenaient toujours plus bénins (Rieke); dans une série remarquable de faits ayant trait à la transmission du contage, J'ai pu constater que les derniers cas étaient aussi graves etaussi fréquemment mortels que les premiers. Le contage est-il transporté par l'intermédiaire des effets (2), du

(1) Pendant plus de vingt ans, W. Budd a soutenu avec ure grande vivacité dans la presse anglaise (The Lancet, 6 et 21 sept. 1856, 1859, p. 4, t. II) et récemment dans un livre remarquable (Typhoïl fever fever, London, 1873, in-80), les opinions suivantes adoptées par beaucoup de médecinsen Angleterre : 1° la fièvre typhoïde est une maladie essentiellement contagieuse ; 2° la substance virulente qui produit le contage provient presque exclusivement de l’intestin du typhoïde ; 30 les égouts etles conduits de vidange, « qui sont la continuation directe de l’intestin malade, » sont la source constante de la propagation de la fièvre typhoïde, en versant leurs principes nuisibles dans l’atmosphère cu dans l’eau des boissons; 4° mais les égonts et les matières fécales ne produisent la fièvre typhoïde que lorsqu'il s’y est mêlé, à une époque quelconque, des selles typhoïdes; tout un réseau de canaux peut être infecté par les déjections provenant d’une seule maison et d’un seul malade. Budd à réuni un nombre considérable d'exemples en faveur de cette thèse qui compte aujourd’hui beaucoup d’adhérents. Biermer (Weber Enstehurg und Verbreitung des Abdominaltyphus, Sämmlung Klin. Vorträge, 1873, et Revue des se. méd.,t. T, p. 607) adopte complétement l'opinion de Budd, qui est celle de Gictl, de Liebermeister, etc. : le virus n’existe que dans les liquides intestinaux, rien autre chose provenant du malade ne peut transmettre la fièvre typhoïde; si dans les hôpitaux les cas de transmission sont rares, c’est que les déjections sont immédiatement enlevées (?) et que le voisinage du malade n’est par luimême nullement dangereux. L’air ne peut infecter que s’il contient de la poussière d’eau souillée par des selles typhoïdes, comme on l’a observé à Berne äu voisinage d’un moulin alimenté par une eau ainsi contaminée. E. V.

(2) On 2 cité depuis plusieurs années un certain nombre d’épidémies de fièvres typhoïdes, où le lait paraît avoir servi de véhicule au principe morbide, agent

GRIESINGER, MAL. INFECT. 16

949 FIÈVRE TYPHOIDE.

linge, ete.; c'est là une question que l’on peut discuter bien plus pour le typhus intestinal que pour le typhus pétéchial, mais c'est un fait dont mon expérience ne me permet pas de douter, surtout en raison des fièvres typhoïdes fréquentes parmi les blan-

chisseuses dans les hôpitaux.

On a peu d'observations positives sur le temps que dure l'incubation (1), il me paraît certain qu'il peut être de courte durée ;

indirect de transmission (Hart and Corfield, Medical Times and Gaz., août 1873; Russell, The Glasgow med. Journ., août 1872; Cameron, The Dublin Journ. of med. se., nov. 1813). Dans la plupart de ces relations, il s’agit d’une fièvre typhoide qui a sévi presque exclusivement parmi les familles prenant leur lait à une même ferme ou chez le même marchand ; l'épidémie s’arrêta par la suppression de la vente du lait incriminé. Dans le cas du docteur Britton (Lancet, sept. 1873), aucun des habitants de la ferme n’était malade, et l’on attribua la maladie à l’eau corrompue que buvaient les vaches, d’ailleurs bien portantes. Dans tous les autres cas, on voit qu'il y avait dans la ferme ou dans la boutique du marchand une ou plusieurs personnes atteintes de fièvre typhoide; il paraît donc assez plausible de considérer le lait comme véhicule du contage, car les personnes qui ont contracté la fièvre n’avaient le plus souvent jamais approché la maison infectée, et avaient seulement bu du lait qui en provenait. Quand on songe avec quelle facilité le lait s’imprègne de l’odeur et du goût des substances placées à son voisinage, lorsqu'on sait que, dans les fermes et chez les marchands, le lait reste quelquefois toute une nuit dans la chambre commune où peuvent se trouver, et où dans queiques cas se trouvaient réellement des malades atteints de fièvre typhoide, on s'étonne moins de ce singulier mode de transmission de la maladie. La petite épidémie qui a sévi dans le quartier de Mary-la-Bone à Londres, et qui a eu l’heureuse fortune d’être étudiée à son début par Murchison, dans la maison de qui les premiers cas de propagation ont eu lieu, cette petite épidémie est d’un intérêt véritable, et met en évidence la réalité de cette transmission : 500 personnes furent atteintes dans un des quartiers les plus riches de Londres, et l’enquête montra que tous ces malades avaient bu accidentellement ou habituellement du lait fourni par le même débit; le lait provenait d’une ferme dont plusieurs habitants venaient de succomber à une maladie qui était presque certainement la fièvre typhoide. E. V.

(1) L'incubation paraît durer en moyenne de 14 à 21 jours. Liebermeister a trouvé dans des cas très-rares, à Bâle, une durée minimum de 7 à 14 jours; dans d’autres cas où l'exposition à la cause pouvait être déterminée d’une façon très-précise, les premiers symptômes n’ont débuté que 19 jours plus tard. Gerhardt et Lothholz à Jena (Deutsche Arch 187?, XII, p. 2) ont trouvé 18 jours pour la durée la plus faible, 28 jours pour la plus longue; en moyenne 3 semaines, De même, Haegler (Deutsches Archiv, XI, p. 241) dans 3 cas où linfection avait eu lieu par l’eau des boissons, a noté une incubation d’au moins 21 jours. Les cas d’invasion immédiate cités par Griesinger paraisseut vraiment exceptionnels : cependant, dans l’épidémie accidentelle de l’école de Clapham, en 1829, à la suite de la rupture d’un égout, 20 enfants sur 23 tombèrent malades en quelques heures; la fièvre typhoïde débuta par des vomissements violents, à tel point que l’on crut à un empoisonnement. Les mêmes vomissements, qui caractérisent d'ordinaire la fièvre typhoïde à invasion repide, furent observés lors de la petite épidémie qui, en 1861, frappa la famille rovale de Portugal; là aussi on crut tout d’abord à un empoisonnement (Murchison, On the period of incubation of typhus, relapsing fever and enteric fever, Saint-Thomas hospital reports, 1871,t. IL; et Treatise, 2° édit., 1873, p. 168 et 472). E:4Ve

ÉTIOLOGIE. 243

moi-même je tombai malade le lendemain du jour où vraisemblablement je m'étais exposé à l'infection (j'avais longuement ausculté un malade atteint de fièvre typhoïde grave et je m'étais senti un peu de malaise). Une personne de ma clinique était arrivée tout à fait bien portante, et soigna comme infirmière un malade atteint de fièvre typhoïde : elle dormit la première nuit dans la chambre, et le jour suivant commença à tomber malade. Un homme avait séjourné pendant un quart d'heure dans une maison où se trouvait une fièvre typhoïde, la maladie commenca chez lui le lendemain; une infection insuffisante et qui se renouvelle ensuite après avoir d'abord agi faiblement, semble admissible ici £omme dans la fièvre pétéchiale.

S181.Développement spontané de la maladie, causes adjuvantes, — Dans le typhus exanthématique, l’on peut essayer de rapporter toute l’étiologie au contagium ; pour le typhus intestinal, on ne saurait sérieusement révoquer en doute son développement par d’autres causes, sa genèse dite spontanée. Nous savons déjà que cette maladie est indépendante des influences extérieures et nous savons aussi que souvent elle se développe à la campagne dans un cercle restreint, sur quelques maisons, alors qu’elle n’est point apparue depuis nombreuses années, et qu’on ne peut découvrir aueune trace de transmission venant du dehors. Pour expliquer cette genèse spontanée, on trouve bien une série de circonstances adjuvantes, mais la véritable cause ne peut être que présumée. Parmi ces circonstances, nous noterons les suivantes : les saisons ont une influence réelle; dans toute l’Europe moyenne et dans l’Amérique du Nord (Bartlett), le plus grand nombre des cas et en particuier des épidémies arrivent en hiver, viennent ensuite, par ordre de fréquence, tantôt l'hiver, tantôt l'été, Le printemps paraît être en général la saison la moins chargée. Ces différences sont trèsmarquées dans quelques localités ; il résulte de la statistique considérable de Lombard qu’à Genève la fréquence est sept fois plus grande en octobre qu’en mars : à l’hôpital des fiévreux de Londres, d’après une moyenne de quatorze années, le nombre des malades atteints de fièvre typhoïde fut de 28 p. 100 en septembre et en octobre, et seulement de 7 p. 100 en avril et en mai(t); dans les autres hôpitaux de Londres, l'automne est encore la saison maximum pour cette maladie (Murchison). A l'hôpital de Zurich, dans l'espace de trois ans, d'avril 1860 à avril 1863, sur une réception

(1) Sur 5,988 entrées de 1848 à 1871, Murchison /2e éd., p. 476) a trouvé : printemps (mars-avril-mai), 159 ; été, 1,490; automne ?,,116; hiver, 1,278, :

24% FIÈVRE TYPHOIDE.

totale de 463 fièvres typhoïdes, le nombre le plus élevé, qui était de 65, tomba en octobre, et le plus petit, qui était de 15, tomba en avril: les quatre premiers mois de janvier à avril présentaient les nombres les plus bas (24, 26, 27, 13), le nombre des malades augmenta de nouveau de maien août (36, 58, 50, 56). À ma clinique de Tubingue, en résumant les 108 cas que je traitai de 1854 à 1860, le plus grand nombre de cas tomba en automne et en hiver, le chiffre le plus haut fut en octobre (24), puis en novembre (16) et décembre (14). Les chiffres les plus bas tombèrent en février, mars, avril, juillet, août, de 3 à 5 cas; les moyens, en janvier, mai, Juin, septembre, de 8 à 9 cas. À Dresde, la fièvre typhoïde règne surtout en août et en septembre, puis en novembre, décembre, octobre, le plus rarement en février, avril et mai : ces chiffres sont tirés d'une moyenne de onze ans (1).

Presque chaque année, la maladie se comporte de telle manière qu'elle atteint son maximum en octobre, puis diminue lentement et peu à peu jusqu’au printemps. L’explication de cette fréquence dominante de la fièvre typhoïde en automne ne peut pas être donnée d’une manière positive ; si l’on admet que les matières putrides particulières qui développent la fièvre typhoïde se forment et se propagent avec le plus de facilité par le fait d’une température fraîche et d’une grande humidité, cette action différente des saisons n’est qu’un exemple particulier de l'influence des matières putrides sur le développement de la fièvre typhoïde ; mais ce n'est actuellement qu’une hypothèse. Les hivers rigoureux paraissent défavorables au développement et à la propagation des épidémies; ies hivers humides et chauds, les étés humides et frais (2) les favo-

(1) Fielder, Archiv der Heilkunde, 1862, p. 158. M. le docteur Ernest Besnier, dans ses laborieuses et intéressantes études (Rapports de la Commission des maladies régnantes, en particulier Bulletins de la Société médicale des hôpitaux, 1876, t. XII, p. 27), est arrivé pour Paris aux mêmes résultats, Sur 8,630 fièvres. typhoïdes reçues aux hôpitaux de Paris en 1857-74, il a trouvé : printemps 1,454 entrées ; — été 1,801; — automne 3,275; — hiver 2,100. EVE

(2) L'opinion de Griesinger est en désaccord avec celle de Murchison : non-seulement, dit l’auteur anglais p. 419, la fièvre typhoïide augmente de fréquence en automne, mais encore on a constaté qu’elle prend une extension inaccoutumée après les étés remarquables par leur sécheresse et leur haute température; elle est extrêmement rare au contraire dans les étés ou les automnes frais et humides. Murchison paraît admettre que les pluies abondantes lavent le sol à la surface comme dans sa profondeur, qu'elles entraînent toutes les impuretés organiques. auxquelles on attribue l’origine ou l’extension de cette fièvre. Griesinger ajoute d’ailleurs en note dans l’édition allemande : « Les Med. Jahrb. für das Herzogthum Nassau, 1863, p. 401, contiennent une statistique sur les épidémies. de fièvre typhoïde qui ont eu lieu dans ce pays pendant les 3 années froides et humides, 1829-1831, comparées à celles qui ont eu lieu pendant les 3 années sèches,

ÉTIOLOGIE. 245

riseraient ; ces faits généraux ne sont pas cependant sans de nombreuses exceptions. L’humidité paraît surtout favoriser son développement, soit directement en aidant à la formation des miasmes, soit peut-être en déterminant dans l’organisme des troubles qui peuvent devenir des causes adjuvantes pour la réceptivité au principe typhoïde ; mais on ne peut pas dire pour cela qu'un peu de sécheresse empêche le développement de la fièvre typhoïde, l’humidité et la sécheresse doivent agir sur les véritables causes tantôt en augmentant, tantôt en diminuant les circonstances ou les processus concomitants.

S 182. Enfluence du séjour des grandes villes, de l’alimentation, de l’altitude, des inondations, ete. — La fièvre typhoïde est plus fréquente au milieu des grandes agglomérations d'hommes que dans les campagnes; dans la plupart des grandes villes d'Allemagne, on l’observe constamment dans quelques cas isolés; sa fréquence augmente de temps à autre et procède plus ou moins par épidémies, ou se propage au moins en masse à certains groupes de rues ou de maisons. La fièvre typhoïde se développe si évidemment sous l’influence des matières putrides, qu'il faut attacher une grande attention à l'abondance des produits de décomposition organique dans le sol et dans l'air des villes; plus les villes sont grandes, plus cette abondance augmente. Boussingault trouva dans l'air de Paris comparé à l’air de la campagre une si grande quantité d’ammoniaque qu’il le compare à l’émanation d’un immense amas de fumier ; naturellement il y a encore beaucoup d’autres produits de putréfaction suspendus dans un tel air. Dans la campagne, la maladie se développe rarement; elle y procède bien plus par endémies ou épidémies légères de courte durée, souvent limitées dans un village à quelques groupes de maisons, même à une seule habitation; ou bien les cas qui s’y développent sont des cas isolés importés par contagion.

1857-1859. Ces dernières fournirent un bien plus grand nombre (28) d’épidémies locales que les premières (13), et elles eurent lieu en général dans les saisons chaudes. » Ces observations, antérieures de beaucoup aux faits découverts à Munich par Buhl et Pettenkofer, viennent donner à la théorie «de la couche d’eau souterraine » un appui dont nous apprécierons bientôt la valeur. Pendant les épidémies de Bâle en 1865-70, Liebermeister (Handbuch von Ziemssen, p. 73) et ses élèves Rütimeyer et Socin ont constaté qu’une chaleur exceptionnelle favorisait le développement de la fièvre typhoïde, tandis que l'humidité des saisons en diminuait notablement la fréquence. C’est aussi la conclusion à laquelle est arrivé Virchow, que les années humides ne donnaient qu’une faible mortalité par fièvre typhoide (Ueber die Sterblichkeitsverkältnisse Berlins,in Berliner klin. Wochenschrift 1877, n° 50). | E, V.

246 FIÈVRE TYPHOIDE.

Dans les grandes villes, les cas sporadiques se rencontrent avec une fréquence relative parmi les individus qui n’habitent ces localités que depuis peu de temps ; ils tombent ordinairement malades, non au début, mais après un séjour de quelques mois. Cette circonstance a surtoutune grande influence pour Paris (Louis, Chomel); à Londres, on peut encore constater cette influence adjuvante d’un court séjour dans la ville, mais elle est bien moins marquée qu’à Paris (Murchison); dans l'épidémie de Vienne de 1858, il se trouva que 20 p. 100 parmi les malades de l'hôpital séjournaient dans la ville depuis moins d’une année. Dans le typhus exanthématique où l’on peut observer le même fait, la maladie se déclare plus tôt après le début du séjour (Davidson). Puisqu'onnepeut point expliquer ces cas par la contagion, comme Louis et autres, etc., avaient cherché à le faire pour Paris, on est conduit à admettre que les nouveaux arrivés présentent une susceptibilité particulière aux causes véritables de la fièvre typhoïde, susceptibilité qui s’'émousse par un long séjour dans ces milieux (1); il se passe là quelque chose d’analogue à ce que l’on observe dans la fièvre jaune qui règne surtout dans les villes et frappe de préférence les nouveaux arrivés. Quant aux causes particulières et vraiment actives qui développent les fièvres typhoïdes parmi les domestiques et les ouvriers des grandes villes, on peut les rechercher dans l’almentation pour certaines localités (Paris), chez nous plutôt dans les mauvaises conditions des habitations ; les chambres où couchent ces individus sont assez souvent fortement exposées aux émanations putrides.

Quant à ce qui concerne les autres conditions locales, nous dirons que la fièvre typhoïde se développe parfois chez nous avec intensité et d'une manière épidémique dans des contrées. trèsélevées, d’après Seitz, par exemple, surles montagnes de la Bavière à une hauteur d'à peu près 3,000 mètres ; en 1839, la fièvre typhoïde atteignit le tiers du personnel du monastère de Saint-Bernard et régna d’une manière épidémique dans beaucoup de vallées voisi-

(1) Le docteur Piedvache, dans son Mémoire à l'Académie de médecine en 1850, t. XV (Recherches sur la contagion de la fièvre typhoide), a fait voir que dans les petites villes et surtout dans les villages, les épidémies de fièvre typhoïde ne sévissent qu’à longs intervalles et d’une façon paroxystique. Quand la maladie éclate, toutes les personnes qui ont une prédisposition suffisante, toutes celles que ne préserve pas une atteinte antérieure contractent la fièvre typhoide, puis celle-ci disparaît complétement pendant 3, 5 ou 10 ans. Dans les grandes villes au contraire, la fièvre est en permanence ; même en l'absence de toute épidémie, les cas Sporadiques sont nombreux; l'individu arrivant d’un village où depuis plusieurs

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nes (1). En général, les observations semblent prouver que les lieux bas, en raison sans doute de leur grande humidité, favorisent le développement des causes de la fièvre typhoïde. Les véritables contrées marécageuses d’une manière générale ne sont pas fortement atteintes, quoiqu'il n’y ait point d'exclusion entre la fièvre des marais et l’iléo-typhus, et que l’on ne puisse s’empêcher de trouver dans les émanations de quelque eau croupissante une cause qui favorise son développement. Les inondations dans les villes ont eu quelquefois pour résultat évident des épidémies de fièvre typhoïde qui semblent succéder à de simples diarrhées épidémiques (comme à Prague en 1862, d'après Kraft).

$ 183. Causes des endémies et des épidémies développées dans une maison ; fréquence de ce développement. — Le développement du typhus comme maladie donnciliaire ou de maison (Hauskrankheït) est extrêmement important et intéressant; dans mon cercle actuel d'observations, cette particularité s’est produite de la manière la plus évidente. Sur 463 fièvres typhoïdes que j'ai traitées dans ces trois dernières années à Zurich, il y eut 135 cas, 29 p. 100, dans lesquels il fut constaté que les malades venaient de maisons où un ou plusieurs individus étaient alteints de fièvre typhoïde ; d’une seule maison nous en reçûmes jusqu’à 13; de deux, 7; d'une autre, 6; d’une troisième, 4; d’une autre enfin, 3, mais les informations ultérieures nous montrèrent que si telle maison ne fournissait habituellement que deux à troisfièvres typhoïdes, elle en fournissait parfois un nombre bien plus considérable. Dans une fabrique des environs de Zurich, sur près de trente ouvrières qui habitaient ensemble, vingt tombèrent malades ; dans une maison située près de la ville, sur 21 habitants 14 furent atteints et 7 moururent ; sur 9 filles de fabrique qui ne couchaient pas dans la maison, mais qui y travaillaient tout le jour, 7 furent atteintes ; un étranger qui visita une malade dans cette maison et qui n’y resta qu’un quart d'heure fut atteint le jour suivant. Souvent nous voyons que des individus qui visitent régulièrement une de ces maisons, Comme pensionnaires par exemple, tombent malades ; la proportion de ceux qui guérissent alors est plus grande (28 à 29 p. 100) que celle de ceux qui meurent (19 p. 100). Il ne faut point en conclure que les cas graves sont moins facilement années il n’y à pas eu un seul cas de fièvre typhoïde, rencontre à chaque pas dans une grande ville des foyers ou des germes de cette fièvre, et paie de suite le tribut qu’il eût sans doute payé dans son pays d'origine, à la prochaine épidémie.

(1) Lombard, le Climat des montagnes. Genève, 1858.

248 FIÈVRE TYPHOIDE.

produits par les foyers limités aux maisons, mais bien que dans les épidémies domiciliaires comme dans les grandes épidémies, 1l y a un nombre considérable de cas légers à côté des cas graves et des cas moyens. Parmi ces cas qui vinrent de la même maison, il y en eut 7 d’assez légers et 2 qui se terminèrent d’une manière mortelle. D'une autre maison, nous recûmes trois cas tout à fait légers, puis, bientôt après, une série de cas graves (1). Il y a des épidémies ou des endémies domiciliaires de courte durée, intenses et par cela très-évidentes, mais il y en a d’autres prolongées et disséminées qui, sans une attention particulière, ne sont pas bien interprétées ; les cas se continuent pendant plusieurs mois, pendant la moitié de l’année, ils sont séparés par de longs intervalles, et leur connexion se perd facilement (2). Les malades des hôpitaux peuvent être compris dans cette catégorie, excepté quand 1ls proviennent du voisinage immédiat de fièvres typhoïdes comme les infirmiers, par exemple, etc. Nous avons eu de ces cas à l'hôpital de Zurich, dans les parties les plus différentes de la maison, bien que les fièvres typhoïdes soient en général tout à fait séparées ; aussi bien chez les autres malades et les convalescents que dans le personnel des infirmiers, nous avons compté 7 cas dans ces trois dernières années sans y comprendre les blanchisseuses : la plupart de ces fièvres avaient une marche légère, peut-être parce que ces malades étaient traités de bonne heure et entourés de tous les soins nécessaires.

D'une manière générale il y a dans les endémies et dans les épidémies domiciliaires quatre cas possibles :

1° Les causes de la fièvre typhoïde se développent primitivement dans la maison même, il faut surtout accuser ici les émanations

(1) Les nombres qui précèdent sont évidemment trop faibles : beaucoup de malades étaient incapables de fournir aucun renseignement et l’on n’apprenait que peu de chose des personnes qui les accompagnaient. Beaucoup d’autres ne savaient rien de l’état sanitaire des maisons où ils allaient travailler ou coucher ; après l’entrée des malades à l'hôpital, il pouvait se développer dans la même maison d’autres cas soignés par d’autres médecins, et dont nous n’avions pas connaissance ; l’excès d'occupation nous empêchait souvent de prolonger ces recherches ; enfin, il pouvait y avoir des malades dans la maison voisine, sans qne nous fussions renseignés là-dessus.

(2) Dans une maison, à Zurich, 16 cas de fièvre typhoïde se répartirent de mai à octobre; dans une autre, 5 cas survinrent dans le cours d’une année entière. En juin 1862, je soignais un de mes collègues atteint de fièvre typhoïde, et je ne trouvais aucune cause à laquelle on püût rattacher la maladie : plus tard, en parcourant les registres de l’hôpital, je vis que 3 mois avant ce cas un domestique servant une autre famille dans la même maison, était entré à l'hôpital atteint de fièvre typhoïde ; au mois de novembre de cette année, la même maison fournit un cas nouveau de la maladie, et encore un autre cas pendant l’automne de 1863.

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putrides : — miasmes de la maison. — 2° Un contagium est apporté dans la maison par un malade atteint de fièvre typhoïde, et les individus sains sont directement contagionnés par le malade : — simple propagation contagieuse. — 3° Un malade atteint de fièvre typhoïde, venant du dehors dans la maison, ne contagionne pas directement, mais il communique à la maison un quelque chose qui devient cause de la fièvre typhoïde, tout comme cela a lieu dans le choléra, et vraisemblablement par l'intermédiaire des excréments. Une question déjà posée et pleine d'intérêt est celleci : de même que pour le choléra, les malades atteints d’une simple diarrhée peuvent-ils communiquer à toute l'habitation la matière qui engendre la fièvre typhoïde ? — 4° L'eau potable de la maison, très-rarement peut-être aussi quelques aliments, contiennent la cause qui développe la fièvre typhoïde.

Ces quatre conditions doivent être présentes à l'esprit dans un cas donné, lorsqu'une épidémie domiciliaire devient l’objet des recherches de la police sanitaire.

Il y a naturellement des maisons bien bâties et saines du reste où nous voyons la fièvre typhoïde et de simples émanations miasmatiques sans qu’on puisse en découvrir la cause; cependant cela se rencontre de préférence là où beaucoup d'hommes sont réunis dans des espaces relativement restreints, surtout lorsque les émanations excrémentitielles s’y accumulent. Les chambres à coucher étroites, sombres, humides, situées près des fosses d’aisances et directement exposées à leurs effluves, favorisent d’une manière évidente le développement de la fièvre typhoïde; c’est à ces cas qu'appartient le développement d’épidémies de fièvre typhoïde sans contagion évidente, dans les prisons, dans les vaisseaux (fièvre typhoïde?), dans les lazarets, dans les rues étroites et trèspopuleuses des grandes villes, dans les maisons encombrées de locataires avec des cours fermées et des corridors obscurs. C'est parmi ces faits encore qu'il faut ranger l'apparition si fréquente de la fièvre typhoïde dans les casernes : quoique chez le militaire les conditions d'âge constituent des causes adjuvantes et actives pour cette fièvre, d’une manière générale on doit rapporter surtout la fréquence si considérable du typhus abdominal (Riecke) à l'encombrement des lieux habités et à l'abondance en émanations putrides. Très-souvent, dans une garnison considérable d’une grande ville, quoique d’ailleurs les individus vivent tous dans les mêmes conditions, la maladie n’atteint qu’une caserne ou seulement une seule aile dela caserne, ou certaines habitations exposées surtout

250 FIÈVRE TYPHOIDE.

aux émanations des fosses d’aisances; mais la maladie disparait de nouveau avec l'éloignement ou du corps de troupes en question, ou des causes qui développent le miasme (4).

(1) Depuis la publication du Traité de Griesinger, il s'est élevé en Allemagne une théorie du développement de la fièvre typhoide, qui depuis dix ans passionne au plus haut point les hygiénistes et les médecins. Déjà, en 1865, L. Buhl (Ein Beitrag zur Aetiologie des Typhus, Zeitschrift fur Biologie, 1865, B. I, p. 1) avait remarqué qu'à Munich le nombre des décès par fièvre typhoïde restait faible quand le niveau de la couche d’eau souterraine se maintenait rapproché de la surface du sol; les décès et les cas de fièvre augmentaient au contraire aussi longtemps que cette couche d’eau restait basse ; Buhl suivait les oscillations de la nappe souterraine en mesurant dans chaque quartier d’une ville à quelle profondeur au-des ous de la surface du sel se trouvait la surface de l’eau des puits ou des fontaines. Un peu plus tard, Pettenkofer (Ueber die Schwankungen der Typhussterblichkeit in Münc'ien von 1850 bis 1857, Zeitschrift fur Biologie, 1868 ; et Ueber die Ætiologie des Typhus, München, 1875) dépouillant à l’aide des statistiques de Wagus les décès par fièvre typhoide à Munich pendant 12? ans, trouva une confirmation éclatante des faits découverts par Buhl : à partir de cette époque, des tracés comparatifs de la fréquence de la fièvre typhoïde et de la hauteur de la nappe souterraine furent établis pour un très-grand nombre de localités, et l’on vit partout sur les courbes « les montagnes (fièvre typhoïde) coincider avec les vallées (niveau de la couche d’eau). » À Munich en 1872 par exemple, on trouve en janvier 60 décès par fièvre typhoïde, et le niveau de l’eau des puits est à 4,21 au-dessous du sol; en juillet, il n’y a que 18 décès et le niveau n’est plus qu’à 32,18 ; pendant toute la durée de l’année on observe ce rapport inverse : il en est de même à Berlin en 1873, etc. L’explication la plus naturelle de cette curieuse coïncidence parut d'abord être celle-ci : lorsque le niveau de l’eau s’abaisse, les couches supérieures du sol imprégnées de détritus en voie de décomposition s’égouttent par une sorte de drainage naturel dans les puits et les réservoirs d’eau alimentaire ; les infiltrations provenant des égouts mal joints, des fosses de vidange, etc., souillent l’eau, y conduisent sans doute des germes fournis par des selles typhoïdes, et la maladie éclate. Quand les pluies ont été abondantes, que le niveau de l’eau est élevé, toutes ces matières sont diluées par le renouvellement incessant de l’eau, elles sont noyées sous une couche liquide qui empêche l’action de l’oxygène et les décompositions organiques, elles ne forment plus que des marais couverts. Telle est encore l’opinivn défendue aujourd’hui par Liebermeister (Deutsche Klinik 1866, n° 10), Buchanan (Lancet, janv. 1873), de Renzy (Lancet, juin 1873), Haegler (Deutsches Arch., 1873, XI, 257) ; Medical Times and Gaz., juin à novembre 1874; A. Geissler, Bericht über den Typhus, Schmidt’s Jahr. 1875, t. 165°. Buhl et Pettenkofer au contraire soutiennent que les oscillations de la couche d’eau n’ont qu’une influence secondaire et méd'ocre sur l’altération des eaux alimentaires. Quand l’eau est basse, les couches poreuses du sol laissent filtrer et se dégager dans l’atmosphère les gaz ou les miasmes résultant de la décomposition putride ; les maisons, dont l’air intérieur est presque toujours plus chaud que l’air extérieur, font l’office de ventouses et pompent en quelque sorte les gaz du sol sur lequel elles reposent. De plus, les épidémies de fièvre typhoïde coïincident très-souvent avec l’abaissement persistant du baromètre, et la diminution de pression à la surface du sol favorise d'autant le dégagement des gaz sou- terrains: à Berne, pendant l'été 1873, il y avait une coïncidence périodique frappante entre le nombre des cas de fièvre typhoïde et l’abaissement du baromètre (A. Vogt. in Schweiz. Corr. Blatt, 1874, IV, 1-10). Pareille observation a été faite à Palerme en octobre 1866, et à Berlin en juillet 1866 pour les épidémies de choléra. Pettenkofer fait en outre remarquer que la surface respiratoire, infiniment plus vaste que la surface digestive, est beaucoup plus favorable à l'absorption que

ÉTIOLOGIE. 2901

$ 184. Enfluence de la nourriture. — (Quant à ce qui concerne l'influence de la nourriture, on peut assurer que, de même que pour la fièvre pétéchiale, la faim seule et l’inanition ne développent point directement la fièvre typhoïde ; ce que l’on a désigné dans quelques épidémies sous le nom de typhus de famine se développant au milieu d’une population mal nourrie, était très-rarement la fièvre typhoïde, plus souvent la fièvre pétéchiale et la fièvre récurrente. Pendant les années 1854 à 1855, dans mon cercle d’observations, les conditions d'alimentation étaient devenues tellement mauvaises que de véritables maladies de famine ou d'inanition se développaient souvent, la fièvre typhoïde était à cette époque extrèmement rare; à peine les conditions d'alimentation se furent-elles améliorées d’une manière notable, qu’elle apparutsous forme d’épidémies moyennes, et en certains endroits avec beaucoup de cas de fébricules. — Cependant les causes du typhus intestinal peuvent résider dans lanourriture, quand, avec une alimentation tout à fait insuffisante, des matières corrompues et plus ou moins putrides adhèrent à la nourriture, ou quand ces matières se trouvent dans l'aliment lui-même. La nourriture malsaine fut considérée comme

cette dernière: on sait depuis longtemps que les venins, et même les virus (charbon, morve, typhus des bêtes à cornes) sont digérés et rendus inoffensifs pour la muqueuse gastrique et intestinale; il est donc, d’après lui, peu probable que ce soit par cette voie que la fièvre typhoïde se transmet (Ueber die Luft im Boden oder Grundluft. Brunschweig, 1873).

C’est, on le voit l’infection par l’air du sol (Grurdluft), opposée à l'infection par l’eau souterraine (Grundwasser). Le débat n’est pas près d’être terminé : on allègue que le principe transmissible n’est vraisemblablement ni un gaz ni une vapeur, mais bien plutôt quelque particule solide, quelque poussière venant des détritus desséchés, des selles typhoïdes par exemple ; et, dans ce cas, on demande comment de semblables particules peuvent être entraînées des couches profondes du sol dans l’atmosphère, sans être retenues par une véritable fiitration. Puis de nouveaux observateurs contestent la prétendue coïncidence entre la fréquence de la fièvre et l’abaissement de la couche d’eau. Le docteur Albin (Zeitschr. f. Epid,, 1874, 270) prétend, avec des tableaux statistiques à l’appui, qu’à Berlin et même à Munich il y a eu de si nombreuses exceptions au « Münchener Aphorism, » que lon pourrait aussi bien soutenir l’aphorisme inverse, à savoir, que la fièvre monte en même temps que le niveau de l’eau. À Bâle, Liebermeister, Rütimeyer et Socin ont noté très-souvent l'élévation simultanée du nombre des cas et du niveau de l’eau (Liebermeister, Hundbuch von Ziemssen, 1814, p. 13). En résumé, et dans l’état actuel du débat, on peut dire :

1° Que la coïncidence de l’extension épidémique et de l’abaissement du niveau de l’eau souterraine n’est pas aussi absolue qu’on l'avait cru d’abord; elle est néanmoins habituelle ;

2 L’infection, le développement et la transmission de la fièvre typhoïde peuvent avoir lieu à la fois par l'expansion des gaz et des vapeurs contenus dans le sol, et aussi par le passage dans l’eau des puits, des canaux et mêmedes rivières, des liquides corrompus ou contaminés que laissent filtrer les couches supérieures du sol. EN

252 FIÈVRE TYPHOIDE.

la cause de la fièvre typhoïde par la majorité de la fraction sceptique des observateurs parisiens et en particulier par Louis; sous le nom de nourriture malsaine à Paris, il faut surtout comprendre l'usage de la viande cuite corrompue. La pauvreté ne peut pas être considérée comme une circonstance prédisposante; les classes élevées sont frappées dans une grande proportion, aussi bien que les valets et les domestiques bien nourris, etc.

$ 185. Influence de l’âge, du sexe, de la grossesse et des Snires maladies. — Sous le rapport des dispositions individuelles, la fièvre typhoïde se comporte inégalement suivant des âges; le plus grand nombre des cas s’observe de 15 à 30 ans, de 30 à 40 ans leur fréquence diminue d’une manière notable, après 50 ans ils sont très-rares, et dans la vieillesse proprement dite ils constituent des exceptions. Des cas de fièvre typhoïde dans la 70° année ont été constatés par Andral, Lombard, Wilks (1861); Hamernyk observa même un Cas à l’âge de 90 ans. Les vieillards semblent relativement être atteints fréquemment, soit par contagion, soit par lesinfluences épidémiques et endémiques. A l'hôpital des fiévreux de Londres, d’après la statistique de Murchison, les malades de 20 à 30 ans necomptaient qué pour 36 p. !00 du nombre total, les plus fortes proportions appartenaient aux âges de 45 à 20 ans. A Dresde, d’après une statistique de Fiedler établie sur un total de onze années, l’âge de 20 à 30 ans donna 58,5 p. 100; il n’y eut que 3,4 p. 100 au delà de 40 ans, et seulement 0,7 p. 100 au delà de 50 ans. A l'hôpital de Zurich, les 510 malades atteints de fièvres typhoïdes et reçus depuis avril 1860 jusqu’en octobre 1863, se répartissaient ainsi : entre 4 et9 ans 3,3 p. 100; entre 10 et 26 ans 20,1 p. 100; entre 20 et 29 ans 46,6 p. 100; entre 30 et 39 ans, 16,8 p. 100; entre 40 et 49 ans 9,6 p. 100; entre 50 et 59 ans 2 p. 100; entre 60 et 69 ans 0,6 p, 100. — Cette haute proportion de malades au delà de 40 ans (12,9 p. 100), établie sur un diagnostic fait avec le plus grand soin, dépasse tout ce qui à été observé dans d’autres localités et nous fait conclure que les cnses du typhus sévissent à Zurich avec intensité (1). A l’hôpital Jacob de

(1) C'est d’une façon très-indirecte que l’âge constitue une prédisposition variable à la fièvre typhoïde : peu de personnes échappent au tribut de cette maladie, et, comme on ne l’a qu’une fois, il en résulte que plus on avance en âge, plus il est probable qu’on en a été déjà atteint, Pour les très-jeunes enfants, il semble y avoir une immunité relative ; chez les vieillards, au contraire, la fièvre typhoide paraît n’être pas aussi rare qu’on le dit généralement, et ce fait a frappé Griesinger. Il faut songer en effet que le nombre des vieillards est relativement faible dans la population : sur 100 vivants, il n’y en a que 10 âgés de 50 à 60 ans, tandis qu’il y en a 11 à 18 de 15 à 25 ans par exemple; en outre, combien reste-t-il

ÉTIOLOGIE. 253

Leipzig (1), il n’y eut au delà de l’âge de 40 ans que 4,3 p. 100, sur 499 malades atteints de fièvre typhoïde, ces différences inconnues jusqu’à ce jour ou n'ayant pas encore attiré l'attention me semblent être du plus grand intérêt; j'y reviendrai à propos de la mortalité. Dans la première enfance, la fièvre typhoïde est trèsrare, la prédisposition augmente de la deuxième à la troisième année ; à partir de cette époque, elle devient assez considérable et se montre souvent de la cinquième à la quatorzième année. Clar (2), faisant la statistique des enfants qui contractèrent la fièvre typhoïde à Vienne de 1815 à 1850, ne trouva sur un nombre de 3,135 malades que 2 cas de mort. Quant à la fièvre typhoïde dans la première année de la vie, son existence est démontrée par un certain nombre d'observations dignes de foi ; Hauner (3) fait mention de deux autopsies de fièvre typhoïde, l’une chez un enfant de 8 semaines, l’autre sur un enfant de 7 mois; Hennig rapporte un cas d’un enfant de trois mois ; Bednar, celui d'un enfant de 5 jours; Rilliet, Bricheteau, ont observé la fièvre typhoïde dans la première année de la vie; on a signalé un cas un peu douteux de fièvre typhoïde chez le fœtus (4).

Les hommes fournissent un peu plus de malades queles femmes; les constitutions robustes, les hommes d’une forte musculature sont plus souvent frappés que les organisations faibles et altérées; les nourrissons sont plus rarement atteints que les autres individus du même âge, les accouchées presque jamais, à part quelques exceptions manifestement reconnues à l’autopsie. Dans l’été 1862,

d'hommes de 50 ans qui n’aient pas encore eu la fièvre typhoïde. Liebermeister (Handbuch der Pathologie, von Ziemssen, B. II, 1874), opérant sur 1,800 cas de fièvre typhoide, a rapporté le nombre des cas observés à 10) individus du même groupe d'âge dans la population générale, et il a obtenu le résultat suivant : 100 individus âgés de 16 à 20 ans ont fournis {2 cas ; 100 autres âgés de 21 à 30 ans, 29 cas; de 31 à 40 ans, 24 cas; de 41 à 50 ans, 16 cas; de 51 à 60 ans, 10 cas; de 61 à 70 ans, 6 cas; de 71 et au delà, 3 cas. Il serait très-intéressant de savoir si, parmi ces 10 cas de fièvre typhoïde fournis par 100 hommes de 51 à 60 ans, plusieurs étaient des récidives ou une première atteinte très-retardée. Parkes (4 Manual of practical hygiene, p. 102) mentionne incidemment le fait suivant : depuis un temps immémorial, on n’avait jamais vu un cas de fièvre typlioide dans un certain village ; la maladie, probablement importée, s’y développa; fous les habitants du village furent atteints successivement, les vieux aussi bien que les jeunes. C’est probablement parce que les hommes âgés n’avaient jamais eu l’occasion de contracter la maladie et n’avaient pas l’immunité par une première atteinte, qu’ils furent atteints aussi bien que les jeunes : l’âge, dans ce cas, n’avait en rien diminué la prédisposition. E. V.

(1) Uhle, Archiv für physiol. Heilk. 1859, p. 18.

(2) Clar, Zeitschrift der K. K. Gesellsch. d. Aertze in Wien. Oct. 1851.

(3) Hauner, Beiträye zur Pädiatrik. Erlangen, 1863, p. 45. (4) Gazette médicale, 1840, p. 7117.

254 FIÈVRE TYPHOIDE.

j'en eus un cas à ma clinique : la maladie débuta aussitôt après l’accouchement, le diagnostic n’en fut pas moins porté, et la perforation, dont la malade mourut, fut reconnue pendant la vie. Le professeur Breslau à publié (1) également un cas de fièvre typhoïde survenue de très-bonne heure après l'accouchement. Les hommes souffrant déjà de maladies aiguës ou de maladies chroniques plus importantes sont rarement atteints, ces affections donnent une certaine immunité limitée contre la fièvre typhoïde; ainsi se comportent la chlorose, la maladie de Bright, les maladies graves du cœur, la tuberculose à marche rapide, les maladies chroniques du foie, le cancer, l’intoxication saturnine, les graves maladies du système nerveux, les maladies mentales. Cependant il y a de nombreuses exceptions au milieu de ces affections diverses, et l’on voit parfois la fièvre typhoïde survenir chez les aliénés sous forme d'épidémies.

À propos des incompatibilités de la fièvre typhoïde, nous pensons qu’il y a intérêt à communiquer ici les complications accèdentelles, préexistantes, trouvées dans nos autopsies de fièvre typhoïde. Sur 84autopsies faites dans l’espace de trois ans, à Zurich, nous trouvâmes des anomalies ducerveau, asymétrie, atrophie, ete., six fois ; de l’ectasie bronchique de tout un lobule pulmonaire, une fois; de la tuberculose pulmonaire chronique, quatre fois; — dans un premier cas, la tuberculisation était très-limitée, dans deux autres cas elle était très-étendue, et dans l’un d’eux il y avait complication d’une tuberculisation intense des ganglions bronchiques ; enfin, le dernier cas le plus intéressant était celui d’une jeune fille qui était placée à côté d’une fièvre typhoïde grave, elle se trouvait à la dernière période d’une phthisie à marche rapide, elle mourut bientôt d’un pneumo-thorax ; à l’autopsie, on trouva dans l'intestin les lésions anatomiques d’une fièvre typhoïde bien caractérisée dont la marche avait eu lieu d’une manière latente. — Dans les autres autopsies, nous constatâmes une maladie du cœur avec maladie chronique de Bright une fois; une cicatrice d'un ulcère de l'estomac une fois, une syphilis du foie une fois, une hydropisie kystique deux fois; de la scrofule assez souvent; une fois enfin, nous trouvâmes les lésions de la fièvre typhoïde chez un diabétique. Sur 29 autopsies pratiquées à ma clinique de Tubingue de 1854 à 1860, j'ai trouvé une maladie du cœur (lésion mitrale) une fois, une induration chronique du sommet du poumon une fois, un

(1) Breslau, Deutsche Klinik, 1861, p. 330,

ÉTIOLOGIE. 255

ancien abcès fistuleux autour de l’'œsophage et du cartilage thyroïde une fois, une autre fois une tumeur caverneuse hépatique, une fois enfin de l’hydronéphrose. A l'hôpital de Vienne, sur 413 autopsies de fièvre typhoïde faites en 1858 1l y eut quatre tuberculoses chroniques, et en 18571 sur 100 autopsies seulement un cas. On trouve quelquefois dans l'intestin de grandes ulcérations annulaires tuberculeuses à côté des ulcérations de la fièvre typhoïde,

Parmi les maladics les plus rares qui se développent sur le même individu en même temps que la fièvre typhoide, nous nommerons la variole, la rougeole, la scarlatine, la dyssenterie, le choléra et le rnumatisme articulaire aigu. L'apparition de la fièvre typhoïde dans le cours du rhumatisme articulaire aigu a été niée par beaucoup d'auteurs et l’antagonisme complet a été affirmé, mais les rnumatisants sont assez souvent atteints de fièvre typhoïde dans les hôpitaux, vraisemblablement par contagion. Il en est tout autrement de la transformation présumée du rhumatisme aigu en fièvre typhoïde; il m'est arrivé un seul cas dans lequel la maladie débuta par une tuméfaction spontanée qui se comporta exactement comme celle du rhumatisme, la tuméfaction disparut et une fièvre typhoïde évidente se déclara. Des formes mixtes intermédiaires à cette fièvre et aux exanthèmes aigus ont été pariois signalées, mais elles sont très-rares.

Une récidive longtemps après une première atteinte peut s’observer dans la fièvre typhoïde, mais elle est plus rare que dans le typhus exanthématique ; les rechutes ont toujours lieu à l’époque de la terminaison de la maladie, dans la convalescence ou dans les deux premiers mois qui suivent la guérison.

S 186. Influences psychiques, fatigues, ete. —Il est très-difficile de prouver et d'apprécier l’action de certaines causes psychiques, telles que la nostalgie, les chagrins dela maladie, les efforts inteilectuels, etc., il en est de raème des fatigues corpotelles, des marches, etc.; et du refroidissement. Assurément ces influences se. rencontrent assez souvent; parfois même, la maladie débute à leur suite, mais il est juste aussi de dire qu’elles ne constituent pas uniquement la cause de la fièvre typhoïde. Elles doivent être considérées comme de simples circonstances adjuvantes qui tantôt diminuent la résistance au principe morbide, tantôt par les troubles amenés dans la nutrition générale et dans l’appareil digestif favorisent l’action de la véritable cause de la fièvre typhoïde.

S 187. Modes de formation du miasme spécifique. — Mais quelles sont, indépendamment du contagium, ces véritables cau-

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ses de la fièvre typhoïde? Nous avons déjà plusieurs fois effleuré cette question : on ne doit admettre ici que lesinfluences à la suite desquelles la fièvre typhoïde s’est développée sur un nombre considérable d'individus, en l’absence de toute autre cause morbide admissible; on doit utiliser à ce sujet ces exemples rares à la vérité, mais très-frappants, dans lesquels une cause bien déterminée a fait naître, comme dans une expérience, la fièvre typhoïde au milieu d'une grande agglomération d'hommes. Ces faits ont tous trait à l'action des matières putrides, et sous ce rapport nos connaissances actuelles peuvent ainsi se résumer :

1° Dans une série de cas bien constatés, le développement de la fièvre typoïde dépend de l’action d’émanations putrides, de celles qui proviennent de fosses d’aisances, et surtout de la stagnation prolongée des excréments dans les cloaques, dans les égouts, etc. Ce sont là les éléments essentiellement actifs et qui dans toutes les épidémies domiciliaires d’origine miasmatique jouent le rôle essentiel. Murchison a dernièrement rassemblé des cas nombreux et évidents de cette nature (1), il a faitremarquer avec raison que lepoison est peut-être tout à fait inodore et qu’il pourrait accompagner simplement les gaz fétides. Dans l'ouvrage de Barker (2), il y a des faits nombreux qui appartiennent à cette catégorie ; pendant l’automne 1862, j'ai moi-même observé un cas de cette nature tout à fait probant : 7 personnes dans une même maison tombèrent malades après avoir été soumises dans l’espace de cinq jours aux émanations intenses d’un égout (3). La transformation radicale de l'installation des fosses d’aisances peut seule combattre cette cause importante et meurtrière ; le système actuel, aussi grossier et malpropre que ruineux, de conserver longtemps les excréments dans les maisons et de laisser le sol s’en imprégner, doit être complétement abandonné ; une civilisation progressive doit éloigner chaque jour les excréments des villes, les transporter dans la campagne et les utiliser dans un but agricole. |

2° Des faits nombreux démontrent que l'infection putride tout à fait spéciale qui développe la fièvre typhoïde, peut se faire par l’eau des boissons ; ce sont les cas où, dans une maison, dans un établissement publie, la fièvre typhoïde se déclare alors que l’eau du puits communique avec une fosse d’aisances, avec une fosse à

(1) Murchison, Treatise on continued fevers. 1862, p. 438. (2) Barker, Malaria and miasmala. 1863. me

(3) Ce fait a été rapporté en détail par Schmidt, Ueber Typhus levissimus. Zurich,

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fumier, etc. Enfin, d'après une série de faits, on ne peut méconnaître que les causes du typhus peuvent résider dans des aliments en voie de décomposition. L'exemple le plus remarquable de cette espèce à moi connu est celui d'Andelfingen dans le canton de Zurich : cinq ou six cents personnes se trouvaient dans une fête où l’on servit de la viande de veau corrompue; celles qui en mangèrent furent atteintes de typhus, il y eut un très-grand nombre de cas de fébricules, et un grand nombre de fièvres typhoïdes assez graves dont quelques-unes eurent la vérification de l’autopsie (1).

Ces derniers exemples montrent que la fièvre typhoïde peut ré- : sulter uniquement de l'introduction de matières putrides dans l'estomac; les considérations présentées au $ 137 doivent être rapprochées de ces faits. D’après tout ce que l’on sait jusqu’à ce jour, je développement du typhus est plus fréquent à la suite d’émanations, et l’on conviendra que dans un nombre infini de cas l’action des matières putrides peut rester cachée. Par analogie avec ces exemples, on admettra que chez beaucoup de malades, la fièvre typhoïde, tout en se déclarant sans cause apparente, peut être le résultat de ces intoxications en bloc, agissant d’une manière silencieuse et cachée : la recherche de ces principes putrides aura une grande importance pratique, car elle aura pour résultat d’éloigner la source toxique. Mais quelle est la nature de ces matières en décomposition qui peuvent amener directement la fièvre typhoïde ou contribuer surtout au développement de la cause spécifique ? C’est là une question sur laquelle on ne peut pas se prononcer aujourd’hui d’une manière plus complète. Ces matières semblent naître des excréments humains, en raison d’une espèce particulière de fermentation ou de décomposition ; les produits de décomposition de ces excréments sont encore très-peu connus, le carbonate d’ammoniaque, le sulfhydrate d'ammoniaque, l'acide sulfhydrique, l’éthylamine et la méthylamine qui se retrouvent quelquefois ne peuvent pas être considérés comme les matières essentiellement actives : elles sont accompagnées d’autres composés encore inconnus dont la découverte par la chimie aurait

(1) Schmid®s Jahrbücher, 1841, Band XXXI, p. 34. — Hjalteiin (Edinb. med. Journ. sept. 1862) a décrit en Irlande une épidémie qui cette fois était pour la plus grande part la fièvre typhoïde ; on avait tué 200,000 moutons, à cause d’une affection dont ils devenaient atteints ; leur viande imparfaitement salée avait été pendue dans l’intérieur des habitations, et avait pris en général un très-mauvais goût, sans doute par suite des émanations putrides dont les chambres étaient remplies ; ce fut là, dit-on, la cause de la fièvre.

GRIESINGER, MAL. INFECT. 17

258 FIÈVRE TYPHOIDE.

une grande importance pratique, et peut-être d’un miasme animé qui jouerait le rôle essentiel.

Un fait remarquable c’est que certains individus sont complétement émoussés à l’action des poisons putrides; tels sont les vidangeurs, les équarrisseurs, etc. Dans les épidémies ils offrent parfois une immunité complète contre la fièvre typhoïde, de même aussi quelquefois contre le choléra (Parent-Duchâtelet). On observe dans les expériences faites sur les animaux à l’aide de matières putrides une accoutumance à l’action de ces poisons, qui peu à peu en fait complétement disparaître les effets (Magendie, Stich). Une remarque intéressante faite chez l’homme, c’est que cet état réfractaire au poison ne se produit généralement qu’au bout d’un certain temps ; chez quelques individus même il ne se développe point du tout, ou plus difficilement que chez d’autres ; ces faits d'expérience peuvent peut-être s'appliquer à l’acclimatation à la fièvre typhoïde que présentent ceux qui immigrent dans les grandes villes.

S 188. Pathologie expérimentale de la fièvre typhoïde (1). —

(1) Les tentatives d’inoculation et de transmission de la fièvre tyohoïde aux animaux n’ont pas jusqu’à ce jour donné de résultats positifs. Franz Seitz (Deutsche Klinik, 1861, n°5 9-13) a fait vivre des chiens dans une atmosphère souillée par des selles typhoïdes en voie de décomposition ; quelques-uns des animaux succombèrent dans le dépérissement, mais à l’autopsie on ne trouva aucune altération de l'intestin , et des expériences contradictoires avec des selles décomposées provenant d'hommes sains ne donnèrent pas des résultats très-différents. Seitz vit en outre des souris succomber rapidement (en 4 on 5 jours) après avoir rongé des bandes de papier souillées de selles typhoïdes fraîches ; mais l’autopsie ne révéla également que des altérations banales de l'intestin, et rien ne prouve que la mort fût due à un empoisonnement typhoide par des selles typhcides, ph qu’à une intoxication septique banale.

Par contre, Murchison (À trealise on the con:inued fevers, 1813, p. 496) a mêlé iournellement pendant six semaines des selles fraîches de typhoïde à la nourriture d’un porc qui continua à garder une santé florissante; Murchison a prouvé d’autre part que le porc n’a pas spontanément la vraie fièvre typhoïde.

Coze et Feltz (Rech. sur les maladies infect., p. 152) ont injecté dans le tissu cellulaire de deux lapins 6 grammes de sang retiré à une malade atteinte de fièvre typhoïde grave; les animaux ont succombé au milieu d'un appareil fébrile, le 7° et le 8° jour ; il n’est nulle part question des lésions intestinales présentées par ces lapins; leur sang servit à inoculer 70 lapins, par générations successives, et devenait de plus en plus virulent comme on l’observe toujours dans ces cas; mais il ne peut être question ici de fièvre typhoïde inoculée, et malgré les conclusions de ces auteurs (p. 161 et 162) il est impossible de voir dans l’hypérémie de l'intestin ct le développement des p'aques de Peyer de ces animaux l'indice des lésions caractéristiques de la fièvre typhoïde ; il s’agit tout au plus ici de septicémie.

M. Davaine (Recherches sur les questions relitives à la septicémie, Acad. de médecine, 11 sept. 1872), dilua au millionième dans l’eau distillée une goutte de sang frais pris par une piqüre au doigt d’un malade atteint de fièvre typhoiïde; quelques gouttes du mélange étaient injectées dans le tissu cellulaire de lapins ;

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Dans les empoisonnements putrides produits expérimentalement chez les animaux, on n’est pas arrivé à reproduire artificiellement

18 animaux furent inoculés, tous succombèrent dans l’espace de 1 à 15 jours et plus, avec les signes de la septicémie expérimentale. M. Béhier (Acad. de méd. 4 fév. 1873; Bulletin, p. 147) répéta ces expériences avec M. Liouville, à l'Hôtel- Dieu, et obtint les mêmes résultats. M. Vulpian, au contraire (Société de biologie, 11 janvier, et Académie de méd., 1% avril, 1813, p. 380) n’eut que des résultats négatifs, et {2 essais d'injection de fièvre typhoïde n’ont pas une fois déterminé la mort par septicémie. Pour expliquer ces différences, M. Davaine garda pendant un mois 26 lapins non inoculés, sains, dans le laboratoire où il avait fait ses expé- “riences ; 8 de ces lapins succombèrent en apparence spontanément, soit par infec-tion du local, soit par contagion non provoquée. Le lapin est d’ailleurs le seul animal chez lequel on puisse aussi facilement déterminer la septicémie bactéridienne. — En tout cas, après ces inoculations de sang typhoïde, rien ne rappelle ja fièvre typhoïde; ia mort survient en quarante-huit heures ou en peu de jours, sans lésions, viscérales importantes, et il ne semble pas que MM. Davaine, Béhier ni Vulpian aient examiné ou trouvé malade l'intestin des lapins inoculés; aucune de leurs observations n’en fait mention.

Au Congrès de Wiesbaden en 1873, Birch-Hirschfeld (Untersuchungen zur Pathologie des Abdominaltyphus, in Allg. Zeitchr. f. Epid. B. 1, p. 31) prétend avoir obtenu des résultats positifs : il injecta des quantités massives de selles typhoïdes dans l’œsophage de lapins, il répandit sur le sol autour d’eux une grande quantité de ces selles ; chez deux autres, il injecta dans le tissu cellulaire 1 à 2 grammes de sang pris sur deux cadavres de typhoïdes. La plupart des animaux eurent de la fièvre, de l’amaigrissement, de la diarrhée ; ils moururent à une époque plus ou moins tardive, et en général l'intestin était à peu près intact, en particulier après l’injection hypodermique de sang cadavérique. Cependant, sur quelques lapins aux aliments desquels on avait mêlé une grande quantité de selles typhoides, il prétend avoir trouvé un gonflement de quelques plaques de Peyer, ec même une fois un ulcère d’un follicule sur la valvule iléo-cœcale. Bahrdt qui a repris tout récemment ces recherches (Experimentelle Untersuchungen über die Uebertragbarkeit auf Thiere, Archiv der Heilkunde, 1876, p. 156) prouve que Birch-Hirschfeld n’a en somme jamais produit d’ulcérations des plaques de Peyer; les expériences qu’il à répétées à son tour, injection de selles typhoïdes dans l’estomac des animaux, réclusion dans une atmosphère souillée par ces selles, ont produit de la diarrhée, de l’amaigrissement, parfois de la fièvre, mais rien qui puisse ressembler à la fièvre typhoïde.

Ces expériences restent donc très-douteuses, pour ne pas dire négatives. Rien ne prouve d’ailleurs que Les animaux soient aptes à contracter la fièvre typhoiïde, sinon spontanément, au moins en dehors de la transmission expérimentale; peut-être sont-ils aussi réfractaires à la fièvre typhoide qu’à la syphilis, la scarlatine, la rougeole, etc ; s’il en était ainsi, les résultats négatifs de l’inoculation seraient sans valeur. On a souvent parlé d’une épidémie de fièvre typhoide qui aurait été observée sur des lapins : le fait est resté douteux ; il appartient à Küchenmeister (Ueber eine Ileotyphus Epidemie mit secundärem Fo!liculer Katarrh des Dickdarms unter den Kaninchen, 1850, Archiv f. physiol. Heilkunde, IX, p. 94). Les lapins qui devenaient spontanément malades présentaient à l’autcpsie les altérations “suivantes : infiltration des glandes de Peyer, gonflement de la rate et des glandes mésentériques; mais K. ne rencontra jamais d’ulcération des plaques : il constata dans plusieurs cas la disparition d’une infiltration médullaire antérieure, avec pigmentation persistante ; le siége principal des altérations était le voisinage du cœcum et l’appendice vermiforme; beaucoup d'animaux avaient un catarrhe folliculaire et des pneumonies. La maladie dite fiêvre typhoile des chevaux paraît n'avoir aucun rapport avec ce qu’on désigne sous ce nom chez l’homme (Signol, Megnin; et Salle, Recherches sur la nature des affections typhoïdes du cheval, Paris, 1873, in-12). E.V.

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la fièvre typhoïde dans sa forme complète avec morüification et ulcération des plaques de Peyer; on voit bien après l'injection de matières putrides dans le sang un catarrhe intense se développer dans la partie inférieure de l'intestin grêle avec tuméfaction des glandes mésentériques, avec une lésion légère des plaques de Peyer et particulièrement des amas lymphatiques de ces plaques, ce qui leur donne l'aspect dit réticulé ; ce sont là des lésions trèssemblables à celles que l’empoisonnement aigu développe sur l’estomac et l'intestin des herbivores ; les analogies nombreuses que. présentent ces lésions, analogies de siége et de lieu, ressortent d’elles-mêmes. Stich est allé encore plus loin et a fait remarquer que l'organisme animal porte toujours en lui dans le contenu de l'intestin, peut-être aussi dans celui de l’exhalation pulmonaire, les matériaux d’un empoisonnement putride (1); à l’état normal leur influence semble être détruite par des actes physiologiques qui consistent soit dans le mode de fonctionnement de la muqueuse correspondante, soit dans une élimination instantanée ou dans la destruction des matières résorbées. Je ne veux pas discuter ici jusqu’à quel point cette opinion est admissible ; elle comporte en effet avec elle l'hypothèse que dans certaines circonstances ces actes normaux et régulateurs peuvent être troublés et anéantis, soit par une influence directe de la muqueuse correspondante, soit d'autre part par la peau ou les nerfs. C'est alors que ces matières putrides

(1) Cette opinion émise depuis longtemps par Beau (Voy. Blachez, Études sur la dothiénentérie, Thèse. Paris, 1852), généralisée par Stich (Charité- Annalen, 1853, 2 Hoft), a été développée en ces derniers temps par plusieurs médecins français. Chalvet (Note sur le rôle des malières dites extractives dans les maladies, Gaz. des hôpitaux, déc. 1867 et janvier 1868) admet la réalité des infections spontanées internes par la résorption de déchets organiques, de résidus de digestion en voie de décomposition putride. Le séjour prolongé de fécès dans la constipation, l’altération des peptones mal digérés à la suite de dyspepsies rebelles peuvent faire passer dans les voies de l’absorption des gaz ou des liquides septiques ; certains états fébriles mal définis lui paraissent être le résultat de cette intoxication, M. Humbert (Étude sur la septicémie intestinale, Thèse. Paris, 1873) va plus loin, et fait jouer à cette putridité des matières intestinales, à cette autotoxémie secondaire un rôle dans la production de la fièvre typhoïde. Le docteur Billard (De l'influence des matières putrides de l'intestin sur la marche des fièvres typhoides, Gazette des hôpitaux, 10 janvier 1860) avait déjà de son côté attiré l’attention sur le même sujet. Sans contester la valeur de cet élément morbide dans beaucoup. d’affections, il semble difficile de rattacher à une rause en quelque sorte banale le: développement d’une maladie spécifique comme la fièvre typhoïde. Beau et de Larroque attribuaient non pas la fièvre typhoïde elle-même, mais les ulcérations ntestinale s, à l’action sur la muqueuse d’une bile déjà altérée, subissant dans l'intestin une fermentation, une décomposition spéciale ; l’altération du sang par ces liquides septiques concourait à aggraver la fièvre typhoïde, elle ne la faisait pas naitre. E. V.

ÉTIOLOGIE. 261

intérieures agiraient, et l’action des produits de décomposilion venant du dehors, à l’état liquide ou à l’état gazeux, s’exercerait d’autant plus que ces actes régulateurs auraient subi un trouble plus profond. Je veux seulement rappeler que l’action très-réelle de ces causes concomitantes ou adjuvantes de la fièvre typhoïde peut s’entendre d’une série de troubles morbides tels que le refroidissement,

les fatigues, les écarts de régime, les mouvements de l'âme, ete., en un mot de toutes ces influences nuisibles générales qui déterminent les maladies les plus différentes. Pendant l’époque où la cause véritable de la fièvre typhoïde existe et est très-répandue, en temps d’épidémie par exemple, tout ce qui peut troubler la santé déter-

mine précisément la fièvre typhoïde.

S 189. Propagation épidémique, causes adjuvantes. — Trèsfréquemment la fièvre typhoïde procède par épidémies plus ou moins considérables, et nous devons en conclure que sa cause spécifique peut persister pendant longtemps, s'étendre sur une grande surface ; ces épidémies accompagnent parfois les calamités publiques, la guerre, les privations et la famine, mais bien plus souvent elles se développent d’une manière tout à fait indépendante de ces conditions, et ne sont liées ni à leur apparition, ni à leur durée, ni à leur retour. Les températures humides semblent les favoriser, elles sont de beaucoup le plus fréquentes en automne, après de longues pluies suivies d’une diminution notable de la chaleur. On les observe plus souvent alors qu'à la suite d’une augmentation de température. Elles n’envahissent jamais par suile de propagation de vastes étendues de territoire comme cela à parfois lieu pour le typhus exanthématique, comme cela arrive pour le choléra. Ce sont plutôt quelques villes, faubourgs, villages, groupes de maisons qui sont frappés d’une manière épidémique; dans les villes, ce sont principalement les quartiers bas, traversés par des eaux malpropres, ce ne sont pas toujours les quartiers des pauvres ; en un mot, la propagation est souvent si locale et si imitée que le mot d'endémie serait plus juste que celui d’épidémie. En général, les causes de l'épidémie sont indépendantes des conditions de l'atmosphère, elles sont ordinairement circonserites à des foyers; c’est bien ce que prouve ce fait, que de temps en temps la maladie ne traverse qu'un village, qu’une maison, une caserne, etc. L’on peut supposer que dans ces localités, il y a des foyers circonscrits d’un certain empoisonnement putride, résidant dans des émanations, dans l’eau à boire, les aliments, etc. (1). Les

(1) Cette limitation fréquente de la fièvre typhoïde à un quartier, à un petit groupe

26? FIÈVRE TYPHOIDE.

conditions de température peuvent exercer une grande influence sur le développement local de ces foyers.

$S 190. Particularités du développement épidémique. — Les épidémies de fièvre typhoïde peuvent se développer en tout temps, elles sont plus fréquentes en automne et en hiver, du moins dans le centre de l’Europe et dans l'Amérique du Nord (Bartlett, Flint). À Vienne on compta de 1853 à 1862 huit grandes épidémies, leur maximum tomba deux fois en novembre (1857 et 1858), deux fois en janvier (1853, 1856), une fois en décembre (deuxième épidémie de 1856), une fois en février (1859); des épidémies légères eurent lieu une fois en mars 1855 et une fois en avril et en mai (1861). En Angleterre, l'automne est la saison principale des épidémies ; le même fait se reproduit en France (1).

Dans les épidémies intenses, l'influence des causes prédisposantes et adjuvantes parait plus faible ; celles qui donnent l’immunité en raison de l’âge, de conditions physiologiques ou pathologiques perdent beaucoup de leur valeur; les vieillards, les convalescents, les accouchées, etc., sont plus souvent frappés que de coutume. Dans les grandes épidémies des villes, une influence trèsgénérale de la cause de la maladie se fait parfois sentir : beaucoup souffrent de fatigue, de faiblesse des jambes, de perte d’appétit, etc., et de nombreux cas de formes plus légères (febricula) constituent le passage à la fièvre typhoïde confirmée. Si, comme cela a souvent lieu, ces cas légers sont comptés au nombre des fièvres typhoïdes, la mortalité des grandes épidémies pourra parailtre insignifiante et ne comprendre que 3 à 4 p. 100 : nous verrons plus tard que ce chiffre est trop peu élevé pour les cas de fièvre typhoïde bien caractérisée.

Dans le cours des épidémies, les variations atmosphériques n’ont aucune influence bien déterminée ; cependant tous les changements importants de température, chaleur ou refroidissement,

de maisons, se concilie assez difficilement avec la théorie de Buhl et de Pettenkofer : si l'infection a lieu par le dégagement dans l’atmosphère des miasmes putrides contenus dans le sol, comment ces gaz ne se produisent-ils pas sur une vaste surface horizontale, et comment ne se disséminent-ils pas rapidement par le mouvement de l’air. On comprend mieux que la souillure de tel puits, de telle citerne par des causes d’infection locale (voisinage d’une fosse perméable, rupture d’u:: égout, etc.) limite la maladie aux personnes qui font usage de cette eau. EN.

(1) Dans le département du Doubs il y eut 75 épidémies de fièvre typhoïde dans l’espace de 30 ans, la plupart en novembre, octobre, septembre et décembre. Druhen : Écho médical, 18517, 3. Voyez la collection des rapports généraux sur les épidémies de la France (Mém. de l'Acad. de médecine, Paris, (826-1867, t. I à XXVIIT).

ÉTINLOGIE. | 263

semblent pouvoir augmenter le nombre des malades. Ce n’est que dans des circonstances rares que l’on constate réellement la suspension momentanée de toutes les autres maladies : les exanthèmes aigus, la dyssenterie, la bronchite, la pneumonie, règnent souvent à côté de l'iléo-typhus; d’autres fois, la pneumonie devient au contraire plus rare, Pendant les deux épidémies de choléra à Vienne en 1854 et 1855, la fièvre typhoïde atteignit son maximum en même temps que le choléra, et disparut avec lui. La fièvre intermittente peut régner d’une manière épidémique à côté de la fièvre typhoïde, ou bien elle la précède el devient plus rare lors du développement d’une épidémie ; à cette époque l’on observe souvent des cas de fièvre typhoïde à marche paroxystique, que l’on peut supposer relever en partie d’une influence palustre prolongée.

Le Caractère pathologque des épidémies peut surtout varier d'une manière remarquable : beaucoup se caractérisent par un exanthème confluent, d’autres par des symptômes thoraciques intenses, par des accidents cérébraux graves, par la fréquence de la pyémie, de l’érysipèle, etc. Il y a des époques où la fièvre typhoïde est très-légère, d’autres où elle est très-grave; il y a un certain nombre d’épidémies disséminées, dont les cas très-nombreux durent de six mois à un an, dans lesquels on peut saisir une certaine dépendance et un certain cours épidémique. Dans la période d’augment de la maladie, les malades meurent surtout dans le premier stade; ce sont principalement ceux qui sont pris de. bonne heure, qui subissent la maladie dans toute son intensité et présentent un développement considérable de la localisation intestinale. Après trois à quatre mois, les cas de mort sont plus rares qu'à la première période ; ils sont le résultat de complications, de maladies consécutives, d'accidents qui marquent le cours de la deuxième période; la fièvre typhoïde est alors d’une manière générale devenue moins grave. Dans ces circonstances, la maladie peut encore apparaître dans des cas tout à fait isolés ou même s’'éteindre complétement. Une intensité variable de la cause principale, l’action simultanée d’autres causes morbides, pourraient expliquer ces différences, mais nous manquons à ce sujet de données positives ; la mortalité et les résultats thérapeutiques changent avec ces différences. L'étude des meilleurs rapports faits sur les épidémies est done chose nécessaire pour celui qui veut apprendre à connaître plus à fond la fièvre typhoïde aussi bien que les maladies typhoïdes en général; le médecin dès lors ne sera

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plus exposé à être surpris dans la pratique par des faits exceplionnels ou tout à fait inconnus pour lui. L'expérience individuelle ne fournit qu'à un bien petit nombre l’occasion d’être familiarisés avec toutes les circonstances d’une maladie si changeante.

$ 191. Différences étiologiques de la fièvre typhoïde et de la fièvre pétéchiale. — Considérons enfin les différences que présentent sous le rapport étiologique la fièvre typhoïde et la fièvre pétéchiale, nous verrons qu’elles consistent surtout dans les points suivants : la première maladie, considérée d’une manière générale, ne présente qu’un faible degré de contagiosité; dans quelques cas cependant, avec l’aide de circonstances adjuvantes, de la malpropreté, de la corruption de l’air, etc., elle peut se développer d’une manière intense. La fièvre typhoïde dépend, bien plus que la fièvre pétéchiale, des saisons, et cela prouve que les conditions extérieures de la nature ont une influence sur le développement et la propagation de sa cause. Dans la fièvre typhoïde, les causes véritables se rattachent d'une manière plus claire et plus évidente à l’action d’une matière putride sur l'intestin ou le poumon; dans la fièvre pétéchiale, l'air confiné, l'encombrement, les émanations concentrées des malades, jouent un rôle plus considérable. L'influence de l’âge paraît plus marquée dans la fièvre typhoïde que dans l’autre maladie qui frappe sans distinction aucune ; si la èvre typhoïde n'était, comme on l’a cru, qu’une fièvre pétéchial ? avec complication intestinale, une telle différence n’existerait certainement pas pour les âges.

Peut-on admettre qu’elles sont le résultat d’une intoxication d'intensité différente, qu'il y a des quantités variables, des modifications, des dilutions du poison, que là réside la cause des différences d'action ; ou bien que, à force égale du poison, un individu en supporte mieux les atteintes et qu'un autre est impressionné d'une façon complète ; sur ces conditions variées, sur une influence quelconque des actes vitaux, des différents états physiologiques, de la grossesse par exemple, nous ne savons rien de décisif et qui puisse être admis d’une manière générale.

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