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rons différera donc essentiellement de celle connue aujourd’hui et sera plus difficile.

Dans la première édition de cet ouvrage, j'avais déjà, à l'article Febricula, décrit des cas très-légers de fièvre typhoïde, et cela d’après des observations qui m’appartenaient mais qui n'étaient point encore assez nombreuses : depuis, mon attention a été appelée sur ces formes à l'hôpital de Zurich, où l’on a de bonnes occasions de les observer. Déjà, en 1854, dans le même hôpital, parutune dissertation du docteur Wegelin, ayant trait à ce sujet. Après l'apparition de mon travail, le professeur Lebert a publié une monographie étendue sur le typhus abortif : il comprend sous ce nom une maladie dont la convalescence s’établit le plus souvent à la troisième, la quatrième ou la cinquième semaine, même à la sixième et à la septième, et qui cependant, à la troisième, peut se transformer en fièvre typhoïde véritable ; on n’observe que rarement dans cette maladie de légers degrés de tuméfaction splénique. Puisque ce dernier. symptôme ne peut pas se rapporter aisément à une autre maladie, je crois que la plupart des observations de Lebert appartiennent plutôt aux formes bénignes un peu prolongées, qu'aux formes courtes et incomplètes. Pour la première fois j'ai décrit d'une façon dogmatique les formes les plus légères: je les ai observées en étudiant les variations si intéressantes de température, et j'ai prouvé leur dépendance de la fièvre typhoïde; ce travail a été reproduit dans la dissertation de Schmid (1). — Lors de la guerre de Crimée, les travaux des médecins français et en particulier ceux de Jacquot ont démontré que, comme pour le typhus exanthématique, il y avait des formes très-légères et qu’on pouvait observer tous les degrés intermédiaires jusqu'aux formes complèles; dans les deux maladies, on n'avait autrefois décrit, à peu d’exceptions près, que les formes moyennesetintenses. — Quant à l'exposition du‘sujet, il nous semble préférable de parler d'abord des formes pleinementconfirmées dans toutes leurs modifications et dans leurs détails ; nous commencerons donc par là pour nous occuper ensuite des formes légères et très-légères. (Voy.$ 268.)

Les formes confirmées présentent dans la fièvre typhoïde une variété considérable de cas particuliers, en raison du caractère spécial des épidémies, en raison des dispositions individuelles, des. influences extérieures, nosocomiales surtout, en raison enfin des enchainements souvent insaisissables du processus pathologique.

(1) Schmid, Ueber typhus levissimus. Lurich, 1862.

SYMPTOMATOLOGIE. 267

Suivant que les cas sont graves ou légers, simples ou compliqués, la maladie a une symptomatologie morbide tout à fait différente; dans une descriplion générale, on doit d’abord faire abstraction de cette diversité des symptômes, s’en tenir aux cas exempts de complications et complétement développés, et à l’aide de ceux-ci présenter un tableau général des symptômes et de la marche de la maladie qui permette de s'orienter ensuite dans les cas difficiles et compliqués.

$ 193. Phénomènes prodromiques. — Dans la grande majorité des cas, la fièvre typhoïde ne débute pas tout d’un coup et avec des symptômes bien caractérisés ; les premiers phénomènes se développent peu à peu et consistent dans un malaise prodromique d'un caractère assez indéterminé. Quoique le malade puisse encore aller et venir, il se sent fatigué et mal disposé, son sommeil est agité, son appétit se perd et il éprouve une céphalée intense, sourde et gravative ; la peau devient pâle, les traits du visage expriment l’abattement ; chez quelques malades on observe un peu de délire, des bourdonnements d'oreilles passagers, des douleurs lancinantes dans les membres ou des douleurs épigastriques ; ils sont forcés de s’aliter le jour ou de bonne heure le soir ; leurs nuits sont mauvaises, troublées par des rêves et parfois accompagnées de sueurs qui épuisent le malade : peu d'individus ont déjà des douleurs de ventre et de la diarrhée. Pendant ces symptômes initiaux qui durent parfois 24 heures, le plus souvent 2 à 5 jours, rarement 7 et même 14 jours, un frisson s'établit plus tôt ou plus tard; beaucoup de malades se plaignent d’une sensation de froid, elle dure plusieurs jours, elle est presque continue, mais légère, elle est parfois interrompue par une chaleur passagère. Dans des cas rares, on peut observer un frisson intense avec vomissement et vertige, puis surviennent une chaleur intense, de la soif et un sentiment de faiblesse extrême. Dans d’autres cas rares également, le frisson se répète chaque jour, pendant 2 à 4 jours, et d’une manière régulière comme dans la fièvre intermittente ; souvent aussi l’on observe des faits dans lesquels les malades n'ont éprouvé aucune sensation de froid. Dans ces derniers cas, les prodromes, augmentant de jour en jour, se confondent avec le premier stade de la maladie, et on ne peut assigner de date précise au début de la maladie, qui est toujours incertain à 2 ou 3 jours près, tout au moins. |

Quand le frisson existe, qu'il soit intense ou faible, unique ou répété, le moment de son apparition exprime le véritable début de

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la fièvre typhoïde : sans doute les prodromes appartiennent déjà à la maladie qui se développe, ils en font partie, mais c'est Le frisson qui marque‘de la facon la plus évidente le début de la fièvre, cet élément essentiel de la maladie, et aussi très-probablement le début de l’altération intestinale. — Au reste, il y a un assez grand nombre de cas, que d’après mes observations je peux évaluer à 10 p. 100, dans lesquels ce malaise précurseur fait défaut, et la maladie débute alors rapidement avec de la prostration, du frisson et de la céphalalgie ; au point de vue du diagnostic, il est de la plus grande importance de connaître le mode de développement de ces cas.

$ 194. Division de la maladie en deux périodes. — La maladie une fois commencée, on doit distinguer deux périodes essentielles ; cette distinction est surtout due au travail d'Hamernyk : contrairement aux auteurs anciens et surtout aux auteurs français qui ont décrit la fièvre typhoïde, il reconnut ces deux périodes et en donna une description, en basant en partie sa manière de voir sur l’ancienne doctrine des crases.

La première période correspond au développement progressif et au maximum d'intensité du processus typhoïde : tous les actes morbides qui se produisent dans ce temps doivent être, dans la grande généralité des cas, attribués entièrement à ce travail morbide ; toutefois, des complications et affections secondaires (pneumonie, par exemple) peuvent se développer, mais elles sont étrangères au processus typhoïde. Envisagée au point de vue anatomique, cette période correspond d’une manière générale à l’infiltration et à l’ulcération des plaques de Peyer ; au point de vue symptomatologique, aux symptômes essentiels du typhus et au maximum de l’état fébrile. On ne peut assigner à cette première phase un temps tout à fait fixe : très-rarement elle dure moins de 14 jours, jamais plus de 28, en moyenne de 17 à 21 jours. Le passage à la seconde période n’est pas instantané, mais successif ; il s'annonce surtout par un changement dans l’aspect extérieur du malade, par des Modifications dans la température et les sécrétions.

La deuxième période appartient à la réparation du processus typhoïde et des altérations qu'il a amenées dans les organes ; au point de vue anatomique, elle correspond à l’ulcère intestinal et à sa guérison. Le processus typhoïde proprement dit est maintenant terminé, mais tous les actes morbidesn’ont pas cependant cessé pour cela ; les symptômes dela maladie ne disparaissent pas subitement, mais lentement; la fièvre diminue peu à peu,et parfois on la voit de

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nouveau augmenter d'une manière passagère à la suite de causes connues ou inconnues, La période de réparation est toujours, en tout cas, une seconde période de la maladie ; dans le plus grand nombre des faits, les symptômes diminuent chaque jour, et elle se termine facilement dans l'espace de 11 à 21 jours. Mais, dans beaucoup de cas, la disparition complète des troubles morbides que le processus typhoïde a déterminés dans le sang ou dans les organes est très-longue et difficile ou n’a point lieu, et l’on voit alors se développer, bien plus que dans la première période, ces lésions secondaires, nombreuses et nouvelles, tout à fait étrangères à l’action directe de l’intoxication typhoïde. Le développement, la formation et la disparition de ces états morbides que l’on peut considérer en partie comme des restes des désordres primitifse, en partie comme des complications qui n’ont avec eux que des rapports assez éloignés, donnent à la seconde période de la maladie un caractère plus grave et une durée illimitée, en raison de la variété considérable des troubles morbides.

$ 195. Symptômes de la première période. — Les symptômes de la première période de la maladie se présentent dans les cas complétement développés et un peu graves, cas comparables par exemple aux varioles confluentes, de la manière suivante : (le tableau morbide présente naturellement de grandes variétés, suivant la légèreté ou la gravité des cas, mais ce sont là des particularités que nous envisagerons plus tard.)

Le malade se trouve dans un état fébrile continu avec exacerbation le soir ; la prostration et la faiblesse sont marquées dès le début et très-intenses comme dans la plupart des maladies aiguës, un grand nombre de malades peuvent à peine se tenir sur leurs jambes. Ils accusent une douleur sourde à la région frontale, à l’occiput ou dans toute la tête, en même temps qu'une sensation de chaleur; ils éprouvent plus ou moins de prostr ation, un peu de photophobie, des bourdonnements et du délire ; le sommeil fait défaut ou est troublé par des rêves pénibles. Les irradiations douloureuses des membres sont fréquentes, surtout dans les extrémités inférieures, mais le malade ne les accuse le plus souvent que lorsqu'on l’interroge sur ce point. Les symptômes gastriques viennent s'ajouter à cet état : les malades n’ont point d'appétit, leur soif est intense, la bouche est mauvaise, pâteuse, amère ; la langue, couverte d’enduits, est rouge à la pointe et sur les bords. Le vomissement est rare, il appartient plutôt à la période des prodromes, ou il est le résultat d’un écart de régime ;

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dans d’autres cas, il y a des évacuations liquides ; lorsque des douleurs existent dans l'abdomen, elles ont plutôt leur siége à Pépigastre que dans la partie inférieure du ventre.

S 196. Symptômes de la première période; première semaine. — Tous ces symptômes et en particulier les phénomènes fébriles augmentent dans le cours de la première semaine : le pouls devient plus fréquent, il est plein, mou, et dans certains cas il est ondulant. La peau est sèche et brûlante, surtout à la tête; les sueurs quotidiennes se produisent d’une manière tout à fait exceptionnelle et toujours sans le moindre soulagement, l'urine est rare et foncée. Si le sujet n’était point auparavant anémique, son visage présente plus ou moins d'injection et un peu de lividité, les joues en particulier offrent chez beaucoup de malades une coloration d’un rouge foncé ou violet intense ; les muqueuses sont aussi le siége d’une injection foncée, la muqueuse buccale a de la tendance à se dessécher, la pituitaire donne souvent lieu à une épistaxis unique ou répétée. L'expression du visage dénote surtout de la prostration, et le soir plutôt de la surexcitation et de l'inquiétude ; des cauchemars se produisent la nuit dans un état de demi-veille ou de veille complète. Les symptômes gastriques continuent, le ventre est un peu tendu et les régions latérales sont ballonnées, la région cœcale est douloureuse, du moins un peu sensible ; il se produit chaque jour plusieurs évacuations de coloration jaune, claires, composées de grumeaux floconneux. On peut constater une augmentation dans le volume de la rate; un peu de toux et les signes physiques d’un catarrhe bronchique se produisent dans un très-grand nombre de cas; le malade atteint ainsi la fin de la première semaine.

S 197. Première période; deuxième semaine. — Dans le cours de la seconde semaine, l’intensité de la chaleur fébrile et la fréquence du pouls se maintient à la même hauteur, très-fréquemment elle diminue déjà un peu, dans les cas graves eile augmente encore. Dans le plus grand nombre des cas la céphalalgie diminue ou disparaît tout à fait; mais le vertige, les bourdonnements, la prostration, augmentent et le malade est plongé dans un véritable état de stupeur. Les douleurs qui pouvaient exister dans les membres et à l’épigastre disparaissent; la coloration intense du visage persiste , l'expression de la physionomie prend quelque chose d'hébété, la parole est tremblante et difficile, l’ouie un peu affaiblie. L'exacerbation du soir amène une grande agitation, les nuits sont marquées par un délire modéré; pen-

dant le jour le malade sommeille et parle souvent à voix haute ou en murmurant, La muqueuse buccale et la langue se dessèchent, cette dern'ère se tuméfie et se charge d’un enduit brunâtre ; le météorisme continue, la sensibilité du ventre à la pression peut être considérable ou modérée, elle peut manquer entièrement. La toux est plus fréquente, la respiration plus embarrassée, les râles bronchiques sibilants et ronflants sont plus étendus. Les vaisseaux du cou présentent des battements, le pouls est plein, ondulant, souvent dicrote. Dans le cours ou à la fin de la seconde semaine, l’on voit se développer dans la plupart des cas un exanthème sous forme de taches, rares, rosées, occupant l'abdomen et la partie inférieure de la poitrine ; l’éruption se continue pendant plusieurs jours, bientôt après la maladie atteint son summum de gravité. À cette époque le typhique est ordinairement couché sur le dos ; sa physionomie exprime l'épuisement et la stupeur, il a peu de tendance à se mouvoir, il n’éprouve aucune douleur, n’a aucun désir, il ne boit point avec empressement; abandonné à lui-même, il dort presque constamment. Mais ce sommeil n’est pas réparateur, il est sans cesse troublé par des visions et du délire; l’ouïe est affaiblie; les mouvements n’ont point de force et s’accompagnent de tremblements. La chaleur est considérable, la langue est sèche. lisse et rouge, souvent elle est fendillée et forme croûte. La tuméfaction de la rate, le météorisme, la diarrhée, continuent el atteignent dès lors leur maximum; l’urine est très-souvent albumineuse.

$ 198. Fin de la première période. — Déjà même à cette époque, du 11% au 14% jour, la terminaison fatale peut survenir, cependant cela n’arcive pas souvent ; ordinairement tous les symptômes décrits se continuent jusqu’au 14° jour et jusque dans le milieu et la fin de la troisième semaine, sans que l’on puisse fixer un jour déterminé. On voit alors survenir une rémission dans les symptômes les plus graves, et le passage à une phase nouvelle devient appréciable; la chaleur de la peau diminue notablement dans l’espace de quelques jours, celle-ci perd sa turgescence, devient plus pâle et humide, une sudation abondante peut s'établir tout d'un coup ou successivement. Le thermomètre présente une rémission plus forte le matin, l'urine foncée jusqu'alors devient plus pâle et plus abondante ; le sommeil renait en même temps et le malade se réveille plus dispos avec une sensation générale de bien-être, l'expression de stupeur empreinte sur la physionomie diminue à vue d'œil. Cependant le malade fébricite encore, la faiblesse est considérable, les nuits agitées alternent

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