CHAPITRE I

S 203. Lésions de La première et de la seconde période. — Les altérations des solides propres à la fièvre typhoïde se produisent dans l'intestin grêle, dans les glandes du mésentère, puis dans la rate, enfin dans la muqueuse bronchique. Lorsque la mort survient dans la première période de la maladie, il arrive fréquemment de nerencontrer aucune autre altération sur le cadavre; quand la mort à lieu la quatrième semaine, les solides présentent dans la grande généralité des cas les changements correspondant aux altérations secondaires mentionnées plus haut. Il y a donc, en général, entre les lésions de la première et de la seconde période une différence saisissante qu'Hamerynk a fait ressortir le premier, après l'avoir

parfaitement constatée ; ces différences ne sont pas toujours mar-

quées d’une manière aussi Caractéristique (1).

(1) Griesinger, qui en écrivant son livre s’est surtout placé au point de vue

clinique, a disséminé la description des lésions anatomiques dans les divers cha-

pitres de ce-traité; il a placé chaque altération en face des symptômes ou des complications qui s’y rapportent. Afin de rendre la recherche plus facile, nous avons dressé un répertoire méthodique qui indique les paragraphes où chaque altération est signalée ou décrite, dans les notes ou dans l'e texte, en dehors du chapitre très-court consacré à l’anatomie pathologique.

Appareil digestif. Appareil respiratoire.

Intestin grêle, $ 206-208 ; 210-211 ; 227; 211. Larynx, & 244. Gros intestin, 209; 233; 211-272. Fosses nasales et nez, 246. Péritoine, 206 ; 232. Poumons, 236; 241.

Glandes mésentériques, 210 ; 273. Ganglions bronchiques, 243. Perforations, 229.

Amygdales, 210; 223. Centres nerveux.

Glandes salivaires, 224. Cerveau, 257-261.

Glande thyroïde, 265. Moëelle, 257-261.

Foie, 235.

Vésicule biliaire, 235.

Organes des sens, Rein, 255.

; ; Ouie, 263.

Urine, 255. Vue, 266.

Système sanguin. Sys'ème musculaire,

Sang, 234; 252; 265. Muscles, 259; 265 ; 268; 271. Rate, 234. Organes génitaux.3 Moelle osseuse, 252. Orchite, 264.

Hnfarctus, 265, Mammite, 264.

Cœur, 219; 237 ; 259; 205 ; 46; 263; ?13- Parasites en général.

276 FIÈVRE TYPHOIDE.

S 204. Lésions de la première période. — Les cadavres des individus morts dans la première période présentent encore l'intégrité de leurs formes, une rigidité cadavérique intense, une coloration foncée de la peau, des vergetures étendues, fortement ecchymotiques, le tissu musculaire sec et rouge-brun. Le cerveau ferme et sec présente à la surface de section un piqueté de sang très-noir. La muqueuse bronchique est rouge à différents degrés; dans les bronches, on trouve un mucus plus ou moins albumineux ou purulent ou un liquide aqueux; les poumons offrent à la coupe des noyaux d’extravasation singuine épais, foncés; souvent il y à une hypostase moyenne dans les parties postérieures et inférieures, de même que des points atélectasiques disséminés; le larynx peut offrir une ulcération de sa muqueuse sur la partie postérieure des cordes vocales. Le cœur ne laisse voir aucun changement notable, le sang est le plus souvent noir, faiblement coagulé ou fluide et épais, la fibrine molle ne s’en sépare point ou en petite quantité; le foie est dans la majorité des cas hyperhémié et mou. La rate est tuméfiée, son enveloppe fibreuse est distendue, turgescente, son lissu est très-hyperhémié, foncé, spongieux, friable, rempli de corpuscules. de Malpighi très-apparents, ou il est mou et tombe en détritus sans que ces derniers y forment saillie (altération cadavérique?). La muqueuse stomacale est normale ou le siége d’un catarrhe récent, le grand cul-de-sac présente souvent une coloration foncée due à une stase cadavérique. L’intestin offre plus ou moins de météorisme, l’iléon est descendu dans le bassin, il contient beaucoup de mucosités jaunâtres; la muqueuse est quelquefois le siége d’un enduit catarrhal épais. A la partie terminale de l’iléon, dans le cæcum, dans le côlon supérieur, on constate une lésion spéciale que nous décrirons tout à l'heure, ayant son siége dansles glandes de Peyer et les glandes isolées, ne présentant alors que la période d'infiltration ; il n’y a pas encore d’ulcération, ou si elle a lieu à la fin de la première période, elle est de date récente, se produit par places et près de la valvule iléo-cœæcale. Les glandes mésentériques qui correspondent à cette partie de l'intestin sont fortement tuméfiées ou surtout pâles et d’une consistance médullaire. Aucune altération importante n'a lieu dans l'appareil génito-urinaire.

$ 205. Lésions de la seconde période. — Quand la mort est survenue dans la deuxième période, les cadavres présentent plus d’amaigrissement, le tégument externe est plus pâle, les taches cadavériques sont plus faibles, le tissu musculaire est humide et

pâle; la peau présente souvent les lésions de décubitus, des pétéchies, des pustules ; la parotide s’observe quelquefois à l’état de suppuration. Le cerveau moins consistant est souvent le siége d’un œdème séreux, intense; l’épiglotte et le larynx laissent voir des ulcères en voie de suppuration. Sur la muqueuse bronchique, on constate l'existence d’un catarrhe abondant avec sécrétion purulente ou séreuse; les hypostases pulmonaires et les points atélectasiques sont plus étendus, les hépatisations véritables lobulaires ou lobaires sont plus fréquentes. Le cœur est plus flasque, plus pâle et plus mou, le sang est plus fluide qu'auparavant, et les coagulations fibrineuses sont plus abondantes et plus compactes. Le foie est mou et normal, le gonflement de la rate a diminué, totalement ou en partie, ses cavités sont ratatinées, son tissu est plus pâle et plus flasque. L’intestin est moins météorisé, la muqueuse de l'extrémité inférieure de l'iléon est souvent le siége d’une pigmentation grise modérée. Les plaques de Peyer et les follicules clos présentent des ulcérations détergées et très-souvent dans quelques endroits un commencement de cicatrisation et de pigmentation; les glandes mésentériques ne sont plus tuméfiées ou elles le sont à un degré modéré, elles sont plus molles et souvent pigmentées en gris. Dans les reins, on trouve quelquefois des lésions diffuses; des épanchements séreux dg moyenne intensité se font quelquefois dans le tissu cellulaire et dans les cavités séreuses.

Lorsque nous étudierons chaque phénomène en particulier, nous parlerons plus longuement de ces modifications spéciales et de ces particularités que nous ne faisons qu’envisager ici d’une manière générale; nous allons maintenant décrire avec détails ces modifications que subit l'intestin, et qui ont une place si essentielle dans l'ensemble des lésions morbides,

$ 206. Lésions spéciales de L’intestin grêle, leur nature. — L'intestin grêle dans l'immense majorité des cas, offre des chan gements Caractéristiques : la lésion consiste essentiellement dans une tn/illration particulière des glandes de Peyer et des follicules isolés; cette infiltration est alors le siége d’une métamorphose régressive et se termine par la guérison, ou elle conduit bientôt à une mortification du tissu et à la formation d’un ulcère qui ne tarde pas à se cicatriser. Ce travail morbide est presque toujours limité à la partie inférieure de l’iléon, son développement le plus intense a lieu directement sur la valvule, et à mesure qu’on remonte dans l'intestin, son intensité diminue d’une manière successive; il

eee

Lee ie

278 FIÈVRE TYPHOIDE.

semble ainsi qu'il débute à la partie inférieure et se propage peu à peu vers le haut, car on trouve presque toujours les plaques de Peyer les plus inférieures de beaucoup les plus avancées dans leurs métamorphoses pathologiques.

L'infiltration de date récente et examinée à l'œil nu donne l’apparence d'une tuméfaction siégeant dans un follicule isolé, dans la totalité ou une partie d’une plaque de Peyer. Elle est due à la présence d’une masse grise, blanchâtre, de consistance médullaire, occupant le tissu sous-muqueux ou la muqueuse même de la par- Lie correspondante, remplissant également et entourant les glandes et les plaques glandulaires. La tuméfaction qui résulte de ce dépôt n’est pas seulement limitée au follicule glandulaire, mais elle intéresse aussi le tissu qui entoure directement le follicule ; elle existe fréquemment dans le tissu de la muqueuse où il n’y a plus de glandes ; c’est ainsique, même sur la valvule, on observe souvent l’infiltration générale de la muqueuse dans un rayon assez étendu autour des amas glandulaires qui s'y trouvent. Le même phénomène ue se produit que d’une manière exceptionnelle dans le jéjunum ; la tuméfaction s'étend encore plus loin au voisinage d’un amas glandulaire, elle gagne profondément le tissu sous-muqueux et la couche musculaire, et l’on a pu constater de petits foyers, à peine appréciables à l'œil nu, jusque dans le tissu sous-séreux et sous le revêtement péritonéal de l'intestin (4).

Examinée au microscope, l'infiltration consiste au début dans une prolifération très-active de cellules et de noyaux, les cellules contenant un grand nombre de noyaux, six et plus. Cette pro-

(1) Un fuit très-intéressant et assurément très-rare est survenu à ma clinique, pendant la rédaction de mon manuscrit, en novembre 1863. Une femme de 55 ans, qui avait soigné son fils atteint de fièvre typhoïde, mourut à son tour de cette maladie dans le cours de la quatrième semaine. Dix jours avant la mort, elle avait eu une hémorrhagie intestinale d'importance moyenne ; pendant les G derniers jours le ventre était assez météorisé et douloureux à la pression. A l’autopsie, on trouva une vaste ulcération typhoïde sur la valvule, les glandes mésentériques tuméfiées, en partie ramollies, de consistance pulpeuse ; il y avait, en outre, deux cuillerées de sérosité dans la cavité péritonéale, le péritoine viscéral et pariétal était complétement recouvert de petits noyaux arrondis, blanchâtres, ressemblant au premier abord à des tubercules miliäires, variant du volume des plus fines granulations à celui d’un grain de chènevis. Ils différaient des tubercules miliaires par leur forme plus aplatie, beaucoup plus diffuse en un grand nombre de points, et par leur aspect irrégulier ; l'examen microscopique fait par Rindfleisch montra que ces granulations consistaient principalement en une masse amorphe avec des cellules isolées çà et là, mais nulle part les noyaux entassés les uns près des autres comme dans le tubercule. D’après l’avis des histologistes, la maladie devait donc être considérée comme une affection typhique du péritoine ayant atteint une propcrtion extraordinaire.

duction remplit en partie les cavités des follicules des plaques de Peyer et doit y être considérée comme l'hypertrophie des cellules lymphatiques qui remplissent le follicule à l’état normal ; le tissu intermédiaire qui entoure le follicule, et le tissu de la muqueuse dans un rayon étendu, sont le siége de ces proliférations cellulaires en foyer ou diffuses; on peut, dans ce cas, les faire provenir des cellules lymphatiques qui se trouvent dans ce tissu à l'état normal, ou bien des corpuscules du tissu conjontif (4). Le résultat immédiat de ces dépôts abondants est d'amener dès le début un engorgement des vaisseaux chylifères qui des villosités intestinales vont aux glandes de Pevyer; cette disposition doit singulièrement modifier les phénomènes de résorption dans l'intestin.

Ces masses cellulaires de nouvelle formation subissent de trèsbonne heure une métamorphose régressive, elles tombent en grande partie en détritus moléculaire et en graisse ; ces produits peuvent aussitôt disparaître insensiblement, être résorbés, c’est ce qui semble avoir lieu d'ordinaire lorsque l’infiltration est faible et surtout diffuse; mais ces masses de nouvelle formation peuvent aussi subir, en même temps que les éléments des tissus qui les renferment, un processus de nécrobiose en foyers considérables et être éliminées ensemble (2).

(1) Voyez Virchow, Pathologie cellulaire, trad. par P. Picard, Paris, 1866.

{2) C’est Rokitansky qui a introduit dans la science cette expression infiltration médlullaire pour désigner l’altération des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde, à cause de la ressemblance de leur contenu avec la substance grise de la moelle du fœtus. Boursouflement, tuméfaction, infiltration médullaire, ne sont que des degrés d’une même altération histologique: accumulation des cellu'es lymphatiques dans le réticulum des follicules isolés ou agminés, et dans celui du tissu adénoïde qui constitue la muqueuse proprement dite.

Les follicules isolés ou agminés dépassent de ? à 5 fois leur volume normal; ils forment de petites tumeurs de 5 à 8 millimètres, rouge pâle, molles, d'aspect spongieux et homogène; les trabécules du réticulum sont plus grosses, et leurs nœuds de jonction reprennent parfois l'apparence de cellules plasmatiques nucléées. Sur des préparations que j'ai faites en 1865, cette forme est manifeste, le réseau est complétement farci de noyaux lymphatiques et de grandes cellules à {, 2? ou 4 noyaux, ayant un peu l’apparence d’une cellule épithéliale, dites typhiques par Rindfleisch {Traité d’histologie pathologique, édit. française, 1873, p. 122 et 373). Elles diffèrent des cellules lymphatiques normales en ce que leurs noyaux sont entourés d’une masse de protoplasma qui dépasse le volume de ceux ci, tandis que dans les corpuscules lymphatiques la masse de protoplasma est toujours très-faible : ces cellules typhiques (hypertrophiées) ont une grande tendance à subir la dégénérescence graisseuse et à tomber en détritus. Le tissu de la muqueuse participe à la même altération : les noyaux lymphatiques distendent le réticulum non-seulement au voisinage immédiat des follicules, mais encore dans les villosités qui sont tuméftes, élargies à leur base, en quelque sorte effa-

280 FIÈVRE TYPHOIDE.

$ 207. Altération des plaques de Peyer. — La tuméfaction des glandes, résultat de ce travail pathologique, survient au début sous l'influence d’une hyperhémie générale intense de la partie correspondante : il y a imbibition de la muqueuse intestinale par un exsudat fluide, desquamation épithéliale sous l'influence d’un catarrhe aigu ; l’hyperhémie se modère bientôt, elle disparaît tout à fait ou se retrouve encore dans le cercle qui entoure les glandes malades, sous forme d’un réseau vasculaire fortement injecté. Quand la mort survient de très-bonne heure, on trouve dans l’intestin un catarrhe récent, les plaques de Peyer tuméfiées forment une saillie proéminente souvent analogue à celle d’un champignon, et sont recouvertes par la muqueuse ; les follicules solitaires présentent la forme d’une pustule. Le nombre des plaques altérées est très-variable, il peut n'être que de 2 ou de 3, aussi bien que de 40 à 50 (1) ; l'aspect des plaques glandulaires malades présente aussi dans les cas particuliers de nombreuses différences,

cées par leur gonflement (Cornil, Sur l’histologie pathologique des lésions de l’inlestin dans la fièvre typhoide, Archives de physiolcgie normale pathologique, mars, avril, 1870, p. 292) ; cette accumulation de noyaux lymphatiques sous forme de trainées se poursuit dans le tissu connectif qui sépare les couches musculaires, on peut la suivre parfois jusque sous le péritoine. Les glandes de Lieberkühn ont triplé ou quadruplé leurs dimensions dans tous les sens ; les cellules qui les tapissent sont gonflées et agrandies ; la cavité centrale du tube est remplie de cellules libres déformées. Les capillaires sanguins qui traversent le réseau de la muqueuse et des follicules sont très-dilatés, distendus par l’accumulation de blocs amorphes et de petits amas de globules blancs, et aussi par le sang qui y est presque stagnant.

Pendant la première semaine, l’apparence mammelonnée des plaques tiennent à l’infiltration médullaire plus abondante alors dans les follicules que dans la muqueuse qui les entoure ; à la fin de la deuxième semaine au contraire, les saïllies des plaques réticulées appartiennent à la muqueuse qui sépare les follicules ; la résolution et la résorption des produits infiltrés se fait ‘plus rapidement dans son tissu que dans les follicules, Cette résolution est consécutive à la dégénérescence graisseuse et à la rupture des cellules lÿmphatiques hypertrophiées, dont les détritus sont résorbés de la même façon que du chyle. Quand linfiltration lymphatique a été très-considérable, les mailles du réticulum sont rompues, les capillaires sanguins sont oblitérés ou détruits ; il en résulte de petites mortifications de la muqueuse au niveau des foliicules distendus, dont le contenu se liquéfie et s’élimine. Cette élimination commence vers le douzième et quinzième jour, l’ulcère est complétement détergé au commencement de la troisième semaine. La cicatrisation se fait de la façon habituelle: une cicatrice mince, unie, remplace les parties détruites de la plaque, il ne parait pas impossible que des villosités nouvelles se développent sur cette cicatrice (Hoffmann). Le plus souvent, sur une même plaque il n’y a qu’un certain nombre de follicules qui soient définitivement détruits par l'élimination: les autres reviennent à l’état normal par résolution progressive. Fev

(1) L’altération des plaques de Peyer et linflammation de la muqueuse peuvent s’étendre très-haut dans l'intestin grêle. Hoffmann (Untersuchungen über die path. anat. Veränderungen der Organe beim Abdominaltyphus, Leipzig, 1869)

ANATOMIE PATIOLOGIQUE. 281

elles peuvent offrir en effet tous les degrés de l’infiltration. Au plus haut degré, on observera sur l'intestin une série d’élévations qui se détachent de la muqueuse environnante; ces saïllies seront formées par un dépôt abondant, régulier et compacte dans tout le tissu glandulaire, elles seront de grandeur moyenne, consistantes et de quelques lignes de hauteur : ce sont là les plaques dures des auteurs français. Dans les degrés les plus faibles, on ne constatera qu'une légère saillie de quelques follicules d'une plaque agminée, et un peu de tuméfaction du tissu intermédiaire : on aura alors les plaques molles des Français. Dans cette dernière forme, l'hyperhémie dure longtemps dans la plaque et s’y traduit très-tard encore sous forme d’une coloration d’un rouge-violet, tandis que les plaques fortement infiltrées pâlissent bientôt, et apparaissent sous la forme d’une saillie pâle au milieu de la muqueuse modérément injectée. Dans un assez grand nombre de cas on pourra constater l'aspect aréolaire, réficulé, en forme de réseaux et à dépressions multiples que présente la plaque de Peyer : cet état peut être le résultat d’une infiltration peu abondante et très-irrégulière, mais il est manifestement bien plus souvent secondaire, il tient à la résorption partielle du dépôt, et à la présence de nombreux follicules

glandulaires. Il caractérise une altération d’un degré plus faible et.

d’une nature plus bénigne que l’ulcération; on le retrouve parfois sur les plaques qui sont le plus malades, quelquefois seulement sur des plaques isolées à côté de plaques ulcérées ; il existe de préférence sur les parties les plus élevées de l'intestin, et les plaques dures offrent alors l'aspect d’un crible à dépressions multiples (Voy: p. 290, note).

a indiqué dans le tableau suivant l’étendue des surfaces altérées au-dessus de la valvule :

6%,50 dans 13 cas l — 98 1,50 — 39 7 — 26 4 — 16

ER

Un certain nombre de plaques disposées les unes au-dessus des autres et trèsrapprochées peuvent s’enflammer de telle sorte qu’elles forment une longue bande tuméfiée, continue, d’une seule pièce; Hoffmann en a mesuré parfois qui avaient jusqu’à 30 centimètres de longueur. ES'V: