TT ET EE

ER SSS

era

286 FIÈVRE TYPHOIDE.

intestinales. Il y à des cas douteux où, après un appareil de symptômes typhoïdes, on trouve dans l'intestin non point l’exanthème caractéristique, mais seulement un peu de catarrhe ou des infiltrations sanguines isolées, etc.: de tels cas sont d'un diagnostic douteux; il y a certainement beaucoup d’autres maladies aiguës qui peuvent amener la mort sans laisser sur le cadavre de lésion bien appréciable; telles sont certaines intoxications latentes. La mort peut encore survenir à la suite de symptômes typhoïdes, et à l'autopsie on trouve une pneumonie avec des déterminations intestinales très-faibles ; dans ces cas, 1l est permis de penser à un pneumo-typhus primitif, et on basera son appréciation sur la présence ou l'absence de la tuméfaction splénique, de l’exanthème et sur les phénomènes du début.

S 210. Lésions des ganglions lymphatiques; leur nature. — En même temps que les processus morbides ordinaires que nous venons de décrire se passent dans l'intestin grèle, des altérations analogues siégent dans les glandes mésentériques. Les plaques qui correspondent à la valvule iléo-cœcale sont surtout le siége du travail morbide : elles se gonflent sous l'influence primitive d’une hyperhémie intense, toutes les parties élémentaires qui constituent leur tissu sont bientôt le siége d’une infiltration de même nature : l'accumulation d’une masse de cellules et surtout de noyaux résulte bientôt d’une polifération rapide et d’une hypertrophie des cellules lymphatiques normales. Les glandes sont d’abord d’une coloration rouge pâle ou bleuâtre, plus tard elles sont d’un rouge gris ou blanchâtres ; elles offrent alors un aspect lardacé et médullaire, et atteignent à l’époque de la production de l’escarre intestinale leur plus grand volume; à ce moment l’engorgement des sinus lymphatiques par les cellules de nouvelle formation rend le cours du chyle extrêmement difficile. Plus tard on trouve les cellules de nouvelle formation en voie de dégénérescence graisseuse; des points isolés, ramollis, un peu caséeux, tuberculiformes, sont constitués assez souvent par les débris de la substance glandulaire nécrosée; quelques glandes peuvent aussi renfermer des foyers ayant la forme d’abcès, et consistant dans une masse amorphe composée de noyaux. Ces foyers reviennent peu à peu sur eux-mêmes, ou bien un simple travail de réparation s'effectue pendant la seconde période de la maladie; et lorsque la mort est survenue tardivement, on trouve le plus souvent les glandes petites, coriaces et infiltrées de pigment obscur (1).

(1) Consultez au sujet des lésions microscopiques des ganglions lympbhatiques,

I n’est pas probable que la lésion des ganglions mésentériques ne soit qu’une conséquence de celles de l'intestin, par résorption des produits inflammatoires ; les glandes les plus altérées correspondent, à la vérité, aux endroits de la muqueuse intestinale les plus malades, et dans les cas exceptionnels où la muqueuse de la partie supérieure de l'intestin grêle ou celle du gros intestin sont surtout atteintes, l’infiltration est toujours plus marquée dans les groupes de glandes mésentériques correspondant à ces parties. Il résulte donc de ces faits qu’une portion quelconque de l'intestin etles glandes correspondantes du mésentère sont lésées en même temps. Mais d'autre part l’on voit aussi les glandes mésentériques offrir un développement très-considérable, alors que la muqueuse correspondante présente une altération insignifiante, du moins inappréciable à l’œil nu (1). Les glandes bronchiques sont parfois le siége d'une altération semblable, et on ne saurait alors la rapporter à une lésion du réseau lymphatique afférent; il en est de même et d’une manière plus évidente pour les glandes rétro-péritonéales, parfois aussi pour les glandes de l’aine et du cou; elles offrent alors une inflammation avec transformation médullaire qu'il est impossible de rattacher à une lésion antécédente des surfaces périphériques. D’autres organes, le foie, les reins, renfermeraient dansla fièvre typhoïde de petits foyers formés de cellules et de noyaux; ces productions se retrouvent, du reste, dans d’autres maladies, dans la variole, par exemple (E. Wagner, Archiv der Heilk. 1860 et 1861).

$S 211. Nature générale de toutes ces lésions; nature de Ja maladie. — Les phénomènes multiples qui peuvent se produire dans le cours de la fièvre typhoïde sur la muqueuse intestinale lésée, les variations nombreuses que peut offrir le tableau anatomique de la maladie, doivent être plutôt réservés pour l'étude des symptômes en particulier; mais quelques remarques ayant trait aux rapports que peut offrir la lésion intestinale avec l’ensemble de la maladie trouveront ici leur place. La fièvre typhoïde a été considérée comme une maladie primitive et simple de l'intestin : c'était une gastro-entérite, l’ensemble des symptômes qui l’accompagnaient était rapporté à ce siége spécial et à ce point de départ.

Grohe, Virchow’s Archiv, XX, 1861, p. 335, et surtout Billroth, s0id., XX, p. 528, et XXI, p. 424.

(1) Frey et Hoffmann ont décrit le gonflement et linfiltration médullaire des follicules clos de la base de la langue et de l’amygdale ; cette altération serait fréquente; elle se terminerait le plus souvent par résolution, mais parfois par le ramollissement et l'élimination du contenu, sous forme d’un liquide pultacé ou purulent (Vôy: 8 223). E3V.4

288 FIÈVRE TYPHOIDE.

On alla encore plus loin, et on considérales symptômes typhoïdes comme le résultat de la résorplion des produits de putréfaction développés à la surface de l’ulcère: toutes ces théories sont anciennes et appartiennent à l'histoire de la médecine française. II est aisé de les réfuter : la localisation morbide dans l'intestin est quelquefois à peine soupçonnée; l'intensité des symptômes géné raux n'est point en proportion directe avec son développement et son étendue, elle peut être considérable alors que les lésions des plaques de Peyer sont insignifiantes et vice versa ; les symptômes typhoïdes existent déjà avant que les glandes soient ulcérées, et s'observent encore lorsque l'infiltration a subi sa période régressive sans suppuration; le processus général envisagé uniquement au point de vue anatomique, présente du reste des particularités qui le distinguent complétement de la gastro-entérite. — D'autres, même dans ces derniers temps, ont cherché à rapporter la lésion de l'intestin aux altérations de la bile : ce produit de sécrétion âcre et corrosif exercerait sur la muqueuse intestinale une action morbide ; ces vues empruntées à l’ancienne pathologie humorale ne sont certes pas infructueuses, mais elles sont tout à fait hypothétiques et ont besoin d'une démonstration plus rigoureuse.

La comparaison des lésions intestinales avec les exanthèmes cutanés, fébriles, n’est point nouvelle ; il était facile d'en abuser et on n'y a pas manqué; elle me paraît cependant exprimer d’une manière convenable le rapport des lésions intestinales aux symptomes généraux. Ce n'est là qu'une interprétation par analogie, et nullement une explication; une explication véritable et mécanique nous rendant compte de la formation des lésions glandulaires n’est pas plus possible pour la fièvre typhoïde que pour ies autres maladies. Cette analogie me paraît acceptable, et on peut dire que dans la fièvre typhoïde comme dans la variole le processus morbide peut être à la fois local, ce qui est rare, et en même temps lié à une altération du sang ou à un état général, ce qui est la règle. On pourrait objecter à cela que dans la variole l'intensité de la maladie est proportionnelle à la richesse de l’exanthème, tandis que dans la fièvre typhoïde ce fait n’est pas aussi évident. Il faut bien distinguer ici : sans doute, dans la fièvre typhoïde, on voit souvent la mort dans des cas où l'appareil symplomatologique a été grave et où les lésions que l’on retrouve sur l'intestin sont très-faibles; mais ces cas coïncident ordinairement avec des complications ou des désordres morbides secondaires, comme il peut s’en former dans une fièvre typhoïde quelle que

soit son intensité : c'est ainsi que des cas débutant sous une forme légère avec une faible détermination intestinale, peuvent revêtir un Caractère grave en raison des conditions nuisibles extérieures telles que l’air de l’hôpital, etc. Les cas au contraire qui, dès le début, offrent avant le 12° jour une intensité complète dans l’appareil symptomatologique, se traduisent par un développement con- | sidérable de la lésion dans les plaques de Peyer et les glandes du mésentère, et l’on peut dire alors avec raison qu'il y a un certain rapport entre la gravité des symptômes et l'intensité des lésions. Ce | fait n’est pas sans exceptions (1) : il ya en effet des cas où la lésion | intestinale est faible, quoique le météorisme soit très-développé et | la diarrhée continuelle ; mais considéré dans l’immense majorité des cas, il est tout à fait exact. On n’est point fondé à dire que les | lésions intenses que l’on rencontre sur le cadavre ont quelque chose d’extraordinaire et d’exceptionnel, qu’elles n’appartiennent | qu'aux cas graves et dont la terminaison est fatale; cette manière 4 de voir est contredite par ces faits, où, à la suite d’une marche bé- | nigneé, la mort survient tout d’un coup par une perforation due À à des causes accidentelles, et l’autopsie révèle alors des ulcéra- { tions étendues.

{ On doit convenir que ces cas sont rares, et en jetant un coup À d'œil sur les nombreuses autopsies que je fis dans ces dernières À années, je trouve que les individus légèrement atteints, qui suc- À combaient à une période ultérieure de la maladie, à la suite d’acci- Â dents ou de complications, ne présentaient que des lésions À intestinales réellement très-faibles et insignifiantes ; au contraire, { ceux qui étaient morts à la suite de symptômes typhoïdes graves et { survenus dèsle début, offraient deslésions intestinales très-étendues. { On peut donc admettre qu’en général un ensemble symptomatologique léger correspond à des lésions abdominales tout à fait légères ; la tuméfaction et l’infiltration des glandes sont alors modérées, et la guérison a lieu par résorption; dans les formes de courte

(1) MM. J. Cazalis et J. Renaut (Observutions pour servir à l’histoire des affections typhoïdes, Archives de physiologie normale et pathologique, 1873, p. 226) ont observé à Paris deux cas de fièvre continue avec développement complet des symptômes typhoiïdes : à l’autopsie, qui eut lieu au 12° jour, ils furent extrêmement sur- ‘pris de trouver une psorentérie assez abondante, mais sans aucune altération des plaques de Peyer. Ils rapprochent ces cas de l’épidémie de fièvre muqueuse décrite ‘par Rœderer et Wagler, en 1761, et croient y voir la preuve que dans certaines con- -ditions la fièvre typhoïde peut évoluer sans lésions intestinales. Mais qu'était l’épidémie de Gættingue, et que conclure des 13 autopsies incomplètes de Wagler, que n’accompagne dans aucun cas l’histoire clinique des sujets ouverts ? E, V,

GRIESINGER, MAL» INFECT» 49

durée, apyrétiques, on doit supposer que la lésion de l'intestin

ES EE eg SR TS =

Re

ray

LPS

Fete

290 FIÈVRE TYPHOIDE.

est faible, qu'elle ne se termine point par nécrose et ulcération, ou du moins à un très-faible degré, et que les phénomènes de résorption constituent les processus morbides prédominants.

Cette analogie de la fièvre typhoïde avec les exanthèmes aigus est justifiable par beaucoup de côtés, la fièvre du début, le cours cyclique du processus spécifique, les lésions secondaires concordent à un haut degré ; et par lésions secondaires nous entendons ces troubles qui résultent ou de l’altération du sang, ou de l’intensité de la fièvre, ou des troubles profonds de la circulation et des sécrétions, ou bien enfin des troubles fonctionnels de l’innervation. Lorsqu'on a reconnu cette analogie de tout le processus de la fièvre typhoïde avec celui des exanthèmes aigus, on n'a pas besoin d'admettre une analogie entre les lésions de la muqueuse intestinale d’une part et celles de la peau de l’autre. On pourrait considérerl’iléo-typhus comme analogue à unefièvre exanthématique en raison de son exanthème ; mais l’exanthème dans cette dernière est, par rapport à l'ensemble des lésions, bien moins important que la lésion de l'intestin, et je crois que ce serait forcer les analogies que de considérer la fièvre typhoïde comme une fièvre exanthématique, car l’exanthème n’apparaît pas régulièrement, le plus souvent il est peu abondant et n'est pas même constant, et les taches rosées se développent aussi dans d’autres maladies infectieuses.

Si l’on veut maintenant tenter d'expliquer la nature véritable, la physiologie pathologique de cette maladie et les processus -élémentaires qui la constituent d’une manière essentielle, on peut la comparer à un ensemble de symptômes qui est la suite d'une intoxication putride. Que l’on se représente les altérations intestinales produites par cette intoxication notablement augmentées, et l’on aura dans l'extrémité inférieure de l'intestin une maladie analogue à la fièvre typhoïde (1). On ne saurait encore dire jusqu à

(1) Maclagan (On the nature of the intestinal lesion of entleric fever, Lancet, janvier 1812) semble rattacher exclusivement à l'infection putride les plaques molles de la fièvre thyphoide. Ces dernières, d’après lui, seraient toujours secondaires, et résulteraient de l’inoculation des liquides provenant du ramollissement des plaques dures; les plaques molles, dit-il, sont toujours plus fréquentes à l'extrémité inférieure de l’intestin grêle, et si elles sont accumulées au voisinage de la valvule iléo-cœcale, c’est que la valvule retient mécaniquement les liquides .putrides provenant des plaques dures ramollies, et favorise l’inoculation secondaire, Mais que de fois (Louis) ne trouve-t-on pas des plaques molles à l'exclusion de plaques dures dans tout l'intestin, même à une époque peu avancée de la maladie ? Si les plaques molles sont en effet plus fréquentes au voisinage de la valvule, c’est que l’apparition, le ramollissement et l’ulcération des plaques sont plus précoces dans le cœcum que dans les parties supérieures de l'intestin. L’intoxica-

SYMPTOMATOLOGIE. 291

quel point les observations de Panum permettent d’expliquer le développement de l’ulcère intestinal par la production accidentelle d’embolies dans les artères mésentériques et surtout dans les petites des ramifications artérielles qui se rendent aux plaques de Peyer.

Terminons enfin en disant que dans d’autres maladies infectieuses, et en particulier dans la scarlatine, on a reconnu des lésions dans les glandes de l'intestin grêle. A la vérité, ces glandes ne sont point infiltrées de manière à présenter un aspect médullaire, elles ne sont point le siége d’une nécrose, mais dans beaucoup de cas elles sont suffisamment tuméfiées et ressemblent assez aux plaques réticulées de la fièvre typhoïde pour que l’on ne puisse les en distinguer. Beaucoup de maladies générales de cause spécifique ont donc entre elles ce point de ressemblance, qu'à la suite d’un eéempoisonnement putride du sang elles localisent leurs manifestations morbides sur ces organes glandulaires, dont les fonctions sont encore énigmatiques, et qui vraisemblablement font partie du système lymphatique (Brücke) (1). |

CHAPITRE IV SYMPTOMATOLOGIE. — ANALYSE DE CHAQUE PHÉNOMÈNE EN PARTICULIER.

$S 212. Fixation au début de la maladie, — Puisque la fièvre typhoïde a une marche cyclique évidente, surtout sous le rapport des phénomènes fébriles, il est important de savoir exactement à quelle époque de la maladie l'on est arrivé; de quel moment doit dater le début de la fièvre typhoïde? En général le moyen le plus exact consiste à compter du commencement de la fièvre, et à ne tenir aucun compte des symptômes tout à fait apyrétiques qui se prolongent parfois sous forme de prodromes pendant des jours et des semaines. Si la mensuration thermométrique était possible dès le début de la maladie, nous aurions là le meilleur critérium ; du

tion putride, dont parle Greisinger et qui joue son rôle dans l’évolution de la maladie, se fait par toutes les ulcérations intestinales, quelle que soit leur origine. E. V.

(1) La manière de voir de Brücke a été combattue par Teichmann (Das Saugader system, etc., Leipzig, 1861, p. 88); mais les recherches de His, de Frey ont co: = firmé les vues de Brücke,

nr

TERRE du un ce

ES ” u 4

292 FIÈVRE TYPHOIDE.

jour où la température du corps commence à s'élever, doit dater le début de la maladie. Mais cette appréciation du début n’est presque jamais possible, elle est presque toujours basée sur le moment d'apparition des symptômes fébriles subjectifs, et parmi eux le premier frisson, la première sensation d’abattement ontune grande valeur ; la céphalée, qui peut résulter d’autres causes, a moins d'importance ; ce n’est pas le frisson le plus intense, encore moins le dernier lorsque le frisson s’est répété, mais le premier frisson et même le premier soupçon de frisson qui doit être considéré comme point de départ. Les médecins des hôpitaux savent combien cette recherche est difficile chez des malades qui ne sont point habitués à s’observer, qui ne se souviennent de rien et ne peuvent donner ‘aucun renseignement ; on est souvent forcé par les circonstances de faire daterla maladie du mal de tête. Dans les cas exceptionnels seulement, chez les individus très-impressionnables, qui n’ont aucune gêne à s'imposer, le jour de l’alitement peut être considéré comme le jour du début ; mais chez les malades des hôpitaux cette appréciation ne saurait être exacte ; la plupart des individus ne prennent le lit d’une manière définitive qu’au troisième jour de leur indisposition, quelquefois plus tard. Trèsfréquemment, il n’est point possible de déterminer ainsi le jour du début par l'apparition des symptômes fébriles subjectifs, car ils se développent souvent peu à peu et isolément, le frisson peut manquer tout à fait, certains actes physiologiques comme la menstruation peuvent s'accompagner d’un état de malaise trompeur, etc. Dans ces cas très-fréquents, on ne peut fixer le début de la maladie qu'approximativement, non à un Jour, mais à une semaine près. Il y a bien aussi des cas dans lesquels les premiers phénomènes morbides consistent dans un peu de douleur et de diarrhée, les symptômes subjectifs ne se développent que quelques jours après : sera-t-on forcé d'éliminer ici du début de la fièvre typhoïde cette période initiale caractérisée par un symptôme si important, qui suppose déjà la localisation morbide ? on devra donc, dans ces cas exceptionnels, faire remonter le commencement de la maladie à une époque antérieure au début appréciable de la fièvre.

S 213. Phénomènes fébriles. — Il n’y a point de typhus sans fièvre ; quelques malades peuvent offrir un état d’apyrexie transitoire dans le cas, par exemple, de collapsus consécutif à une hémorrhagie intestinale ou par suite de la dépression artificielle résultant de certaines méthodes thérapeutiques. C'est dans ces cas

seulement que la fièvre manque; il pourra en être de même à une époque ultérieure, alors que, la fièvre étant tombée, le médecin n’a plus à traiter que les suites de la maladie : mais le processus typhoïde est toujours pyrétique, et la fièvre est toujours l'élément morbide le plus important pour mesurer l'intensité et la marche de chaque cas particulier. La fièvre domine en grande partie la situation, elle existe dans l’immense majorité des cas avant que les signes de tout désordre local soient appréciables; en raison de son intensité, elle amène souvent la mort dans la première période; la marche cyclique de la maladie tout entière correspond d'une manière générale à son augmentation et à sa diminution. Cela s'applique surtout à la première période, alors que la fièvre, dans les cas simples, présente quelque chose de régulier et de typique ; dans la seconde période, elle est surtout irrégulière en raison des complications, mais, abstraction faite de ces dernières, elle est encore très-caractéristique et d’une importance non moins grande au point de vue du pronostic et de la thérapeutique. En général, la fièvre dans l'iléo-typhus présente d'une manière très-accusée le caractére rémittent ; ce caractère est très-marqué dans les deux périodes, mais bien plus dans la seconde que dans la première : les exacerbations ont lieu presque toujours le soir, les rémissions le matin. La fièvre n’est que passagèrement continente; la raison de ce fait est inconnue. La fièvre se mesure surtout par l'état de la température, du pouls et de la peau.

S 214. État de la température. — Tout le monde reconnaît “aujourd’hui la grande importance des variations de température dans la fièvre typhoïde, leur valeur pour orienter le médecin dans le cours de la maladie, pour établir le diagnostic et le pronostic, pour reconnaître les manifestations anormales, les complications et les accidents graves, aussi bien que pour apprécier les résultats d’un traitement. Les travaux sortis de la clinique de Leipzig ont surtout contribué à établir ces données (1) ; moi-même, lors de la première édition de cet ouvrage, j'avais mesuré la température dans une vingtaine de cas ; mais depuis, mon étude a porté sur plus de 500 mensurations thermométriques, et je puis certifier par expérience que l’observation de la température peut fournir

1) Wunderlich, De la tempéralure dans les maladies, traduction française par Labadie-Lagrave, Paris, 1872. — Thomas, Archiv der Heilkunde, V et VIII. — Immermann, Deutsches Archiv f. Klin. méd.,t. NI, p. 561. — Carville, de la Temipérature dans la fièvre typhoïde; Thèse, Paris, 1872. — Charvot, Température, pouls, urines dans la crise et la convalescence de quelques pyréxies, Thèse, Paris, 1872.

294 FIÈVRE TYPHOIDE.

des éléments d'appréciation très-sûrs pour le diagnostic, pour le pronostic et le traitement; aussi recommanderai-je aux médecins de la manière la plus pressante l'étude essentiellement pratique de la température et l’emploi du thermomètre dans tout le cours de la maladie.

Pour bien apprécier l’état de la température, il faut faire au moins deux mensurations par jour, malin et soir; dans un grand nombre de cas, elles ne suffisent point, et il est toujours utile d’en faire une troisième vers midi; on sera ainsi à même de mieux comprendre beaucoup de cas et de les apprécier peut-être tout autrement. Un malade, que j'ai observé par exemple dans le deuxième stade de la maladie, accusait au thermomètre le matin 37°,5, le soir 38°,9; si l'on ne tenait compte que de ces deux mensurations, il n’avait point de fièvre, mais la température à midi était de 39°,6 ; de tels cas ne sont point rares. La mensuration faite à midi montre si l'élévation de la chaleur qui atteint ordinairement son maximum le soir commence de bonne heure, même avant midi, ou plus tard, elle pourra nous faire parfois constater une élévation de température plus forte à ce moment que vers le soir, car le maximum tombant à midi est méconnu lorsque la mensuration a lieu uniquement matin et soir. On doit toujours soupçonner ces anomalies, et appliquer ce contrôle à ces cas très-graves qui ne présentent le soir qu'une faible élévation de température et surtout une basse température avec exacerbation apparente le matin. Beaucoup d'anomalies que le médecin remarquera dans les courbes de certains cas s’expliqueront facilement, lorsqu'on aura fait un plus grand nombre de mensurations que celles du matin et du soir. Je n'ai aucune expérience personnelle sur la température de la nuit, elle doit avoir une grande valeur pour apprécier la durée de l’exacerbation du soir (1). On doit se méfier des variations de la température que l’on constate au moment de l’arrivée du malade à l'hôpital ; on peut obtenir des chiffres très-élevés ou très-bas, mais on reconnaît bientôt qu’ils sont accidentels, la température reprenant sa marche ordinaire. Les mensurations thermométriques n’acquièrent une véritable valeur que par une longue expérience et quand on compare leurs résultats avec les autres phénomènes de la maladie; il serait tout à fait erroné de croire simplement que les températures basses sont bonnes et celles qui sontélevées mauvaises ; un

(1) D’après Wunderlich (loc. cit., trad. Labadie-Lagrave, p. 291) le point le plus bas (#adir) de la rémission tombe entre minuit et 10 he du matin, le plus fréqueme ment entre 6 et 8 h., assez souvent à 3 ou 6 h., et à 8 ou 9h, du matin. E, V.

SYMPTOMATOLOGIE. 295

abaissement de température sans amélioration dans les autres phénomènes est souvent detriste présage dans la seconde période de la maladie; nous pouvons pendant des semainesentières constater une température moyenne à côté de symptômes très-dangereux (le marasme et la prostration).

Nous allons considérer maintenant les modifications dela température dans la marche régulière de la maladie, dans ses rapports avec la gravité différente des cas et avec les variations principales du cours normal; nous traiterons plus tard dans les paragraphes correspondants les points spéciaux ayant trait au diagnostic et au pronostic.

$ 215. Marche de la température. — Au début de la fièvre typhoiïde (1) la température s'élève pendant trois jours d’une manière régulière : chaque soir elle augmente sur la veille de 0°,8 à Li tandis que le matin elle présente généralement une petite rémission de 0°,5 ; au troisième ou au quatrième jour le maximum de la température est atteint, et pendant longtemps la moyenne de l'exacerbation du soir marque 39% ; souvent cependant la température vespérale monte à 40°-40°,5. Wunderlich a posé cette loi qu'on ne saurait considérer comme fièvre typhoïde, une maladie qui au premier et au second jour présente le soir une température de 40°, ou qui au quatrième jour n’atteint pas le soir 392,5. Cette loi, je puis la confirmer entièrement pour les adultes, elle n'offre que quelques exceptions très-rares ; ce sont les cas tout à fait légers qui n’offrent le soir du quatrième jour qu’une température inférieure de deux dixièmes de degré à 39°,5 ; chez les enfants j'ai rencontré beaucoup de cas dans lesquels la température atteignait 40° et au delà le deuxième jour, et baissait immédiatement après pendant deux jours.

Dans tout le cours de la fièvre typhoïde le chiffre de 39°,5 peut être considéré comme la moyenne de l'élévation fébrile, et c’est au-dessus ou au-dessous de ce chiffre que les températures sont dites élevées et basses. Cette hauteur moyenne est atteinte dans tous les cas pendant plusieurs soirs, mais dans beaucoup de cas légers elle n’est jamais ou n’est que rarement dépassée, et la température du matin dans un grand nombre de ces cas ne s'élève point à 39°,5 si même elle se rapproche de ce chiffre. Lorsqu'au contraire la température se maintient élevée plusieurs jours et

(1) Dans 20 cas environ, j’ai pu observer la température même avant le 4° jour. Dans un certain nombre, la fièvre s'était développée pendant le séjour à l’hôpital, et l’on a pu l’étudier dès le premier jour.

296 FIÈVRE TYPHOIDE.

même plusieurs semaines, non-seulement le soir mais encore le matin, au delà de 39°,5 à 40° et au-dessus, on peut dire que la chaleur est considérable; quand la température du matin est un peu plus basse que celle du soir, quand on constate par exemple 39°,8 à 40° le matin et 40,5° le soir, on ne doit point y voir une véritable rémission fébrile, et le type est plutôt celui d’une fièvre régulièrement continue (febris continua continens). On doit seulement parler de rémissions fébriles lorsque la température tombe d’une manière notable au-dessous de la hauteur moyenne 39°,5 ; quand ces rémissions existent, les exacerbations du soir sont mieux supportées que lorsque des températures moins élevées ne sont point suivies le matin de rémissions.

La fièvre, qui du troisième au quatrième jour a atteint un certain degré d’élévation, se continue encore dans la majorité des cas d’une manière assez régulière pendant toute la première semaine et jusque dans le milieu de la seconde, Les températures du soir restent à 39°,5 et au delà (40° à 40°,5, rarement à 41°); un abaissement au-dessous de 39°,5 peut survenir en quelques jours, surtout dans les cas légers ou sous l'influence de causes particulières et reconnaissables que nous étudierons plus loin ; une élévation au delà de 40°,5 caractérise déjà les cas graves. Les températures du matin se maintiennent le plus souvent dans les cas moyens entre 39° et 39°,5 ; le chiffre de 40° n’est point souvent atteint, celui de 402,5 est réellement rare ; quand la température du matin reste pendant des semaines à cette hauteur considérable (40° et au delà), il s’agit d’un cas grave. D’une manière générale le tableau graphique de la température, dans la première période de la maladie jusqu’au milieu au moins de la seconde semaine, présente dans les cas moyens et graves une courbe qui se meut, dans des oscillations ascendantes et descendantes peu brusques, autour du chiffre moyen de 39°,5 ; les cas très-légers dont la température du matin baisse bientôt à 38°,5 offrent en raison de ces rémissions plus marquées des courbes un peu plus brusques, et la différence de la température entre la première et la seconde période n’est alors pas aussi accusée. J'ai fréquemment confirmé cette remarque de Wunderlich, que la fièvre présentait souvent au septième jour une rémission du matin bien marquée. Ces lois s’appliquent aux malades adultes ; chez les personnes âgées qui ont dépassé 40 à 45 ans, chez les anémiques, chez les enfants, il y a beaucoup d’irrigularités et souvent des chiffres plus bas. Chez un malade jeune et adulte, on peut considérer comme loi que la fièvre

SYMPTOMATOLOGIE. 297

typhoïde ne saurait exister lorsque-la température est normale à une période quelconque de la première semaine, Les exceptions tout à fait rares ne peuvent'entrer ici en ligne de compte : c'est ainsi que sur un malade de 20 ans, très-gravement atteint, je vis la température baisser subitement au 7% jour et dans l’espace de 12 heures de 40°, 4 à 36°,8 : cet abaissement s’accompagnait de tous les autres signes d’un collapsus intense; le jour suivant il y avait élévation nouvelle de température et éruption consécutive de roséole. Dans d’autres cas très-graves et extraordinairement rares, on observe à cette époque l’abaissement propre à l’agonie.

Dans les cas légers, la température change dans la seconde moitié de la seconde semaine, en tous cas au début de la troisième, de sorte que les rémissions du matin deviennent plus appréciables, 38°,5 à 38°, tandis que les exacerbations du soir conservent la même intensité (1). Dans les cas graves, au contraire, la température se maintient toujours dans toute la seconde semaine, pendant une grande partie et même toute la durée de la troisième avec le même type. Dans les cas très-graves elle continue à s'élever jusque vers la fin de la seconde semaine et reste ensuite stationnaire au chiffre de 40°. Lorsque la première période de la maladie se prolonge, lorsque les troubles qui lui appartiennent en propre sont plus intenses, et particulièrement quand les lésions intestinales gagnent en profondeur et en étendue, la température du matin oscille au voisinage de 39°,5; les rémissions véritables du matin, c'est-à-dire les abaissements notables au-dessous de 39°,5 surviennent à la fin de la troisième ou bien au début de la quatrième semaine ; même dans ces cas graves, la fin de la première période de la maladie est caractérisée par un abaissement irrégulier de température de plusieurs jours de durée: c’est le «séade amplubole » si bien indiqué par Wunderlich.

(1) M. Jaccoud a observé dans un certain nombre de cas, du 15 au 18° jour, une défervescence brusque, complète, rapide, comparable à celle qui survient au 8° jour de la pneumonie, ou après l’exanthème des fièvres éruptives : la ligne qui parfois s’était maintenue en plateau les jours précédents, avec une rémission matinale très-faible, tombe brusquement au voisinage du chiffre normal, et s’y maintient désormais aussi bien le soir que le matin. Cette défervescence brusque caractérise les formes abortives ordinaires, mais elle s’observerait d’après lui dans des Cas qui méritent difficilement ce nom, puisque la chute brusque de la fièvre a pu avoir lieu au 21° ou même 25° jour, après une période d'infection très-complète (Traité de Pathologie, I, 177). Cela prouve évidemment que les formes abortives se confondent par des nuances insensibles avec la forme classique ou légitime de la fièvre typhoide, E. V.

RTE ET SR

298 FIÈVRE TYPHOIDE.

Lorsque la première période de la maladie est arrivée à se transformer dans la seconde, cette dernière présente toujours une marche différente de la température ; la réparation des altérations survenues sous l'influence de la fièvre typhoïde s'accompagne encore de fièvre à l’état ordinaire, mais d’une fièvre d’un caractère beaucoup plus rémittent, diminuant peu à peu, rapidement ou lentement, et finissant par s’éteindre. Au début de la seconde période, les exacerbations du soir peuvent être encore très-appréciables ; mais les rémissions du matin sont intenses ; les courbes sont brusques, la température normale peut même se constater le matin, ou présenter un abaissement au-dessous de ce chiffre, tandis que le soir la chaleur morbide est encore très-élevée ; peu à peu la température diminue, les variations disparaissent et un état d’apyrexie complète s'établit. À côté de cette marche de la température que l’on observe dans la majorité des cas, l’on rencontre d'autres faits beaucoup plus rares qui ne présentent pas d'oscillutions rapides dans la période de réparation, mais où, en 8 à 10 jours, la température diminue peu à peu (défervescence en échelons), avec de petites exacerbations le soir. Les symptômes fébriles devenant alors chaque jour de moins en moins intenses rapprochent cette seconde période du typhus exanthématique ; mais la chute trèsrapide de la fièvre que l’on voit souvent dans cette dernière maladie n’existe jamais dans la fièvre typhoïde. La seconde période ainsi caractérisée dure dans les cas peu importants une semaine, une semaine et demie, le plus souvent deux et non rarement trois semaines. Aussi longtemps que la température suit cette marche régulière et qu'elle baisse un peu tous les jours, on doit attendre un heureux résultat de la maladie; mais dans les cas graves des irrégularités surviennent dans la seconde période : il y a de nouvelles ascensions thermiques que l’on peut parfois rapporter à des complications locales reconnaissables ou à des récidives ; tantôt ces signes font défaut, pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines la marche régulière de la décroissance fébrile est interrompue, et‘la maladie se prolonge d’une manière considérable ; comme toutes les déviations à la règle, ces nouvelles élévations de température du matin et du soir doivent être regardées comme défavorables.

Les cas les plus légers et les plus heureux sont ceux qui présentent déjà des oscillations brusques à la fin de la deuxième semaine: il y a ici toute espèce de degrés jusqu'aux simples fébricules. L'on trouve parfois dans ces cas très-légers, même dans la première

période, des oscillations brusques esquissées ; tout à fait graves sont ces cas où les lempératures du matin et du soir se meuvent autour de 40° et même de 40°,5, la première période est alors longue et très-intense. Il y a encore assez souvent des cas graves et mortels dans les circonstances suivantes : pendant les deux premières semaines les phénomènes morbides sont intenses, la température est élevée de 39°,5 à 40°,5; puis au 14° jour survient une rémission, la température diminue jusqu'au 17"° ou 18"° jour sans qu'il y ait d’ailleurs aucune amélioration notable ; les oscillations brusques commencent à se montrer, mais vers la fin de la troisième semaine la température s'accroît encore, et le matin et le soir elle devient de nouveau plus égale ; très-fréquemment la prositration augmente, le décubitus et les complications pulmonaires se développent, et la mort arrive dans le milieu de la quatrième semaine, Il faut comprendre autrement ces cas assez fréquents dans lesquels la température baisse du 9% au 10% jour, et où tout semble annoncer une réparation rapide : après quelques jours la chaleur augmente de nouveau d’une manière successive, une fièvre intense s'établit pendant toute la troisième semaine sans lésion locale appréciable, et à la quatrième semaine la période de réparation s'annonce par des oscillations brusques. Il est vraisemblable que le malade a été atteint de nouveau, qu'il y a eu récidive et que chaque fois le processus a été léger et de courte durée (fyphus levissimus) ; de là l'apparence d’une fièvre typhoïde ordinaire avec durée habituelle, mais irréguliere dans son évolution.

$ 216. Causes accidentelles des variations de la température. — Pendant tout le cours de la maladie, des circonstances accessoires nombreuses et des conditions particulières ont une importance considérable sur la température, par suite elles modifient fréquemment et d’une facon très-marquée le type régulier que nous avons décrit.

La température baisse souvent à la suite d'accidents particuliers ; il faut nommer avant tout les grandes hémorrhagies ; lorsqu'il se développe une hémorrhagie intestinale intense, elle peut dans l’espace de 12 heures baisser de 2° à 3°, dans les épistaxis abondantes de 1° à 1°,5 ; l'avortement, et c’est là un fait que j'ai plusieurs fois observé, agit de la même manière. Des diarrhées très-intenses, survenant très-rapidement, peuvent aussi exercer une influence déprimante maïs plus modérée; la température baisse avec les sueurs abondantes à l’époque du changement de période, mais cet abaissement de la température n’en est vraisem-

300 FIÈVRE TYPHOIDE.

blablement pas le résultat direct, car les sueurs abondantes quotidiennes qui arrivent au plus fort de la maladie font à peine tomber la chaleur. Chez les typhiques plongés dans un marasme profond, débilités, en proie à la pyémie ou à la septicémie, aux lésions de décubitus très-étendues et destructrices, à la gangrène du poumon et de l’intestin, nous voyons la température baisser considérable ment; elle peut descendre jusqu'à 34°; la peau donne toujours alors une sensation de froid intense, il y a de l’oppression, le facies prend une teinte livide, et il semble que la vie soit sur le point de s’éteindre. Dans ces cas la température reste ordinairement élevée à midi et le soir, de sorte que l’influence de l’inantion et de la nutrition réduite au minimum s'exerce préférablement à l’époque de la diminution de la fièvre. Un abaissement trop considérable au-dessous de la normale à une époque où l’on doit s'attendre à une diminution restant au-dessus de cette normale, s'’observe du reste assez souvent, surtout chez les individus faibles. A l'exception de ces derniers faits le plus souvent exempts de dangers, on peut dire que tout abaissement rapide et considérable de la température du corps, à des époques anormales et sans diminution correspondante du pouls, alors que les autres symptômes restent stationnaires ou même augmentent, doit toujours nous faire grandement soup çonner l'issue difficile de la maladie et le plus souvent porter un pronostic fatal.

ä La température s'élève au contraire (mais sans type déterminé) au début de beaucoup de complications importantes, surtout lorsqu'elles commencent par un frisson, comme cela s’observe quelquefois pour la pneumonie, l’érysipèle, la pleurésie, les perfo rations, etc.; beaucoup d’autres complications graves, comme les thromboses, les embolies, ne s’annoncent pas le plus souvent par un accroissement de la chaleur. Nous voyons surtout des ascensions thermiques irrégulières reparaitre dès la seconde période et coïncider avec une complication ou une localisation nouvelle ; mais le même fait peut aussi résulter d’un écart de régime (1), ou de ce que l’on a quitté trop tôt le lit, ou de ce qu'on est resté levé trop longtemps. Enfin, dans beaucoup d’autres cas, une élévation nouvelle et atypique de température survient dans la-seconde pé-

(1) L'augmentation de la fièvre après les écarts de régime est souvent très-accusée, Une jeune fille, par exemple, qui n’avait plus que 38 Le soir et 37,3 le matin, mangea en cachette de la saucisse; imnédiatement la température s’éleva le soir à 40,5 en même temps que l’état général s’aggravait, et la température ne revenait que 3 jours après aux chiffres observés avant l’imprudence (/ebris carnis).

SYMPTOMATOLOGIE. 301

riode, et n’en pouvons trouver l’éxplication ni dans les organes, ni dans les sécrétions, ni dans quelque influence nuisible appréclable. Il semble que les affections de l’âme, les maladies des nerfs et des muscles, qui ne s’annoncent point extérieurement et qui conduisent aux paralysies, névralgies, anesthésies, etc., produisent souvent ces mouvements fébriles irréguliers, — On comprend qu'une nouvelle récidive de fièvre typhoïde élève de nouveau la température à l’époque de la période de réparation et même pendant la convalescence; cette élévation se produit d’après un type qui ressemble tout à fait à celui de la première évolution de la maladie. Il y a des circonstances qui tantôt abaissent, tantôt élèvent la température sans que l’on puisse savoir le pourquoi de ces différences; le transport long et fatigant du malade agit tantôt dans un sens, tantôt dans l’autre; lorsqu'il se produit une perforation intestinale et qu'il se développe une péritonite, on observe tantôt une augmentation, tantôt une diminution de la température. Aux approches de l’agonie, la température dans beaucoup de cas s'élève d’une manière continue à 41°, 42°,5; dans d’autres un refroidissement, tantôt rapide, tantôt se prolongeant plusieurs jours, précède la mort; on peut dire aussi que beaucoup de malades meurent dans une fièvre intense, d’autres dans le collapsus. J'ai cherché en vain, en comparant un grand nombre de mes observations, à trouver la loi de ces différences.

On ne saurait dire qu’une phlegmasie terminale, qu’une pneumonie survenue dans les dernières 36 heures, par exemple, soit la cause de cette élévation præagonique de la température; car nous avons quelquefois constaté à l’autopsie des pneumonies tout à fait récentes chez des individus qui étaient morts avec une température très-basse.

Les considérations pratiques que peuvent fournir les modifications de température au point de vue du diagnostic et du pronostic seront complétement exposées dans les paragraphes correspondants.

$ 217. Symptômes de l’appareil circulatoire: du pouls. Dans la fièvre typhoïde, le pouls présente, à côté de beaucoup d’anomalies insignifiantes qui n’ont pas encore été utilisées, du moins au point de vue pratique, des changements irès-importants et essentiels. La fréquence du pouls augmente modérément au début de la maladie, et d'une manière correspondante au développement successif des symptômes. Il arrive souvent cependant, et c’est là un fait qui manque rarement d'être observé dans tout le cours de la

302 FIÈVRE TYPHOIDE.

maladie, que le pouls puisse devenir tout d’un coup d’une fréquence disproportionnée, sous l'influence des efforts corporels les plus légers, lorsque le malade par exemple se lève sur son lit, etc. Au summum de la maladie, dansles caslégerset de moyenne intensité, le pouls offre 90-100 pulsations, dans beaucoup de cas graves de 100 à 120. Le soir, sa fréquence augmente, mais non dans une proportion constante avec la température, chez les enfants et les individus impressionnables, cette augmentation s'élève souvent à 20 pulsations et au delà. Dans le cours de la fièvre typhoïde la fréquence du pouls marche d’une manière générale avec la température, mais non pas toujours ni d’une manière parfaitement parallèle. Non-seulement nous observons souvent un abaissement de ‘température à côté d'une fréquence très-considérable du pouls, fréquence qui parfois augmente considérablement, comme cela a lieu dans les hémorrhagies abondantes, aux approches de l’agonie, ete.; mais il y a encore quelques cas isolés dans lesquels, pendant tout le cours de la maladie, la fréquence du pouls est faible (60-80), malgré l'élévation ordinaire de la température, élévation du reste assez considérable; j'ai rencontré de ces faits, qui ont été aussi mentionnés par d’autres observateurs (1), à la fois dans les cas légers et dans les cas graves (2). Je ne peux pas tirer aujourd'hui de données pronostiques de ces faits; peut-être, et cependant la chose n’est pas très-vraisemblable, s'agissait:1l d'individus qui à l’état normal présentent un ralentissement considérable du pouls et y avait-il chez eux accélération relative dans la maladie; dans un de ces cas, il y avait du reste des traces d’ictère. — Une autre anomalie consiste parfois dans un ralentissement du pouls (40-60) dans la période avancée du typhus; je l'ai observé quelquefois dans des cas d'æœdèmes considérables sans suites graves; dans des circonstances analogues, le pouls devient quelquefois irrégulier pendant un certain temps sans amener pour cela de résultats mauvais.

Quant à ce qui concerne les irrégularités du pouls, les petites variations sont fréquentes, elles se rattachent rarement à des troubles déterminés et appartiennent presque toujours aux Cas graves; je les ai souvent observées au plus fort de la maladie dans les con-

(1) Louis connaissait ces cas ; parmi les auteurs récents, Murchison en fait mention.

(2) Je citerai entre autres le cas d’un jeune garçon de 16 ans, observé pendant l'été de 1862: au 6° jour de la maladie, le pouls le soir ne marquait que 76 pulsations, la T. étant à + 40,2; au 18° jour, le pouls était le soir à 84 p., la T. à + 40°, etc. ; le cas d’ailleurs était grave.

SYMPTOMATOLOGIE. 303

ditions les plus différentes. Un pouls très-irrégulier et fréquent dès le début, c’est-à-dire à la fin de la première ou de la seconde semaine est un symptôme de mauvais augure; cela se rencontre surtout dans les cas que caractérisent dès le début une stupeur et une stupeur considérables : l’irrégularité indique parfois manifestement la formation de coagulations sanguines dans le cœur et le commencement de l’agonie. — Au début, et souvent dans toute la première période, les artères donnent une sensation de plénitude et de mollesse, la mollesse disparaît plus tard, Mais un caractère du pouls bien plus accusé et bien plus fréquent dans la fièvre typhoïde que dans aucune autre maladie aiguë, c’est son état ondulant et dicrote; cette ondulation et ce dicrotisme manquent cependant dans un assez grand nombre de cas pendant tout le coursdela maladie ; dans d’autres ils n’existent qu’à certains jours, très-intenses parfois le soir et à peine appréciables le matin. Ils appartiennent de préférence au plus fort de la maladie, mais s’observent souvent dans la seconde période, en même temps qu’une exacerbation thermique, lors de récidive et de complications importantes; une accélération du pouls plus ou moins marquée précède assez souvent ce dicrotisme (pouls rapide). h $ 218. Valeur diagnostique et pronostique du pouls. — Au É point de vue du diagnostic, la plénitude, la mollesse, le dicrotisme du pouls ont de la valeur; ils peuvent faire présumer la fièvre typhoïde, bien qu’on les observe dans la tuberculose aiguë, dans la pyémie et plus rarement dans les pneumonies graves. — Sous le rapport du pronostic, le pouls a une grande importance : i une fréquence de 120 et au delà annonce toujours une maladie à grave, cette fréquence a surtout une signification éminemment Ê défavorable lorsqu'elle existe non d’une manière passagère, mais 1 d’une facon continue et cela pendant plusieurs jours, une se- bi maine et au delà. La fréquence à 140 est encore plus mauvaise; 1 chez les adultes, elle doit être considérée à peu près toujours comme un signe fatal; chez les femmes jeunes et surtout chez les enfants une fréquence aussi élevée, plus considérable même, peut exister pendant quelques jours, et la maladie se terminer d'une manière favorable. Lorsque le pouls est aussi fréquent, il vaut mieux qu’il soit petit que plein : je considère comme un phénomène du plus mauvais augure une fréquence considérable du pouls s'accompagnant d’une pulsation pleine, rapide et d'une grande dépressibilité du vaisseau (pouls distendu des anciens); cet état s'observe souvent au plus fort de la maladie, peu de temps avant

D TE rm CES

se,

nn < ue

sors =

ne 2

304 FIÈVRE TYPHOIDE.

la mort, lorsque l'attaque est forte ou qu’il y a une complica- tion du côté des poumons. Les degrés élevés du dicrotisme appartiennent généralement aux cas graves. — À l’époque du changement de période, la fréquence du pouls diminue d’une manière notable ; si ce fait ne se produit point, c’est que des complications prolongent la maladie ou qu'il y a du moins un état de faiblesse très-considérable. |

$ 219. Symptômes cardiaques. — Le cœur présente parfois des phénomènes importants; d’une manière générale, on n’observe point dans la fièvre typhoïde cet abaissement subit et dangereux de la force du cœur que l’on rencontre assez souvent dans le typhus exanthématique; mais très-fréquemment on trouve des états de faiblesse modérée, dus en partie à la dégénérescence de la fibre musculaire, en partie à des conditions inconnues. Ils donnent lieu à un phénomène important, au collapsus (1}, qui s'annonce par le refroidissement des parties périphériques, des mains, des pieds, du front, du nez, des joues. On trouve alors de la petitesse, de la fréquence ou du ralentissement, assez souvent un peu d'irrégularité du pouls, le visage devient pâle, plus ou moins livide, les yeux sont profondément excavés, la voix est faible, les mouvements n’ont point de force; la température de l’aisselle peut alors baisser au-dessous de la normale ou s'élever encore : le premier fait est le plus fréquent, le second le plus dangereux. Les états de collapsus sont surtout propres à la seconde période, ils peuvent durer peu de temps ou se prolonger et se répéter souvent; mes observations me font surtout considérer comme dangereux ces cas où l’on voit fréquemment alterner à la première période une violente exacerbation fébrile et un état de collapsus ; ils prennent rarement une marche favorable et se terminent souvent d’une manière fatale à la fin de la seconde semaine. Le collapsus tient essentiellement à la faiblesse du cœur, à la vacuité relative des artères, à la réplétion des veines, au ralentissement de la circulation, au défaut d’oxydation du sang ; cet état favorise beaucoup la formation de caillots dans le cœur et dans les veines ; c’est à cette cause qu'il faut ordinairement rapporter les syncopes subites et mortelles (dans d’autres cas, à des embolies de l'artère pulmonaire) qui surviennent dans la seconde période et dans la convalescence. Certains bruits systoliques faibles ne dépendant d'aucune altération appréciable,

(1) Wunderlich, Archiv der Heilkunde, 1861, et Ackermann, Vérchow’s Archiv, Band XXV.

SYMPTOMATOLOGIE. 205

peuvent exister dans tout le cours de la maladie, déjà même la première semaine, sans que l'on puisse en conclure quelque chose d'important pour le pronostic; j'ai souvent constaté de ces faits; ‘Skoda les fait dépendre dans la majorité des cas d’une tuméfaction de l’endocarde ou des valvules (1). Sur le cadavre, rarement on trouve dans le cœur des altérations très-palpables, la fibre muscu- Jlaire est souvent plus ou moins pâle, flasque, elle se laisse déchirer, le tissu de l'organe paraît mou, d’un jaune gris, et forme par places comme des nodosités ; examinée au microscope, la fibre musculaire apparaît en certains endroits comme infiltrée de fines granulations, plus tard elle a subi la dégénérescence graisseuse (2). J'ai fréquemment rencontré cet état morbide, mais plus souvent dans la seconde que dans la première période ; je crois qu’il joue un rôle essentiel, non-seulement dans les phénomènes de collapsus, mais encore dans les hypostases pulménaires, etqu'il nous fait déjà présumer son existence pendant la vie par l’ensemble des phé-

(1) Dans un premier travail (Wiener med, Zeitung, 1857, p. 27), Skoda rattachait en effet ces bruits à une endocardite; des observations ultérieures lui ont fait adopter plus tard (4/{qg. Wiener med. Zeitung, 1868) l'opinion que nous résumons dans la note suivante, c’est-à-dire l’insuffisance des valvules par inertie des muscles papillaires du cœur. Skoda, qui ne connaissait pas à cette époque la dégénérescence granuleuse des fibres cardiaques, compare l’inertie des muscles papillaires à la paralysie des parois musculaires de lintestin, cause de météorisme (Schmides Jahrb. 123€ B., p. 34). Les recherches histologiques confirment pleinement son opinivn préconçue ; toutefois les lésions de l’endocarde ne sont pas trèsrares, et M. Bouchut a plusieurs fois (Gazette des hôpitaux, 1815, p. 1075) insisté sur la fréquence de l’endocardite végétante, au cours des fièvres typhoïdes graves.

ÉVe

(2) Les altérations des fibres musculaires du cœur dans la fièvre typhoide, à peine connues à l’époque où Griesinger écrivait son livre, ont été en ces dernières années l’objet de travaux importants qu’il importe ici de signaler et de résumer. Ces altérations sont presque identiques à celles des muscles volontaires qui seront décrites plus loin. Déjà Louis dans ses Recherches sur la fièvre typhoide avait signalé le ramollissement des parois du cœur; Stokes avait pressenti plutôt que décrit la véritable altération, et il a tracé un tableau clinique admirable du cellapsus d’origine cardiaque dans la fièvre typhoïde (/es Maladies du cœur et de l'aorte, trad. Senac.); Zenker, Hoffmann, Hayem (Archives de Physiologie norm. et path., 1810, et Gauzerte hebd., 1874, p. 196, etc.), ont donné une description histologique ‘complète de ces altérations. Le tissu du cœur à une teinte gris rosé ou feuille morte, parsemée çà et là de taches pâles; l’organe est mou, flasque, s’affaisse comme un linge mouillé (Louis); la dégénérescence céroide ou vitreuse, si commune dans

les muscles volontaires, est ici très-rare; transformation granulo-graisseuse des fibres inégalement tuméfées ou amincies ; prolifération des noyaux de ces fibres (Hayem) et surtout des cellules plasmatiques du périmysium ; c'est cette prolitération, très-active vers la 3° semaine, qui assure la réparation par néoformation du tissu altéré. En outre, prolifération des cellules de la tunique interne des petites artères du cœur, parfois endartérite diffuse par places, d'où oblitération consécutive de ces vaisseaux, et infarctus hémorrhagiques du tissu du cœur. C’est à ces altérations vasculaires que M. Hayem fait jouer le principal rôle dans les xorts e /

GRIESINGER, MAL, INFECT- 20

RE

306 FIÈVRE TYPHOIDE.

nomènes qui lui correspondent. Je veux parler du collapsus, des souffles systoliques, du désordre des bruits du cœur et de l'irrégularité du pouls. Les dépôts récents sur les valvules existent très-rarement et le plus souvent dans les états de pyémie ; J'ai cependant observé un cas remarquable d’endocardite récente de la valvule mitrale avec végétations, chez un malade arrivé au plushaut degré de la fièvre typhoïde et mort après des manifestations d'un collapsus intense et prolongé. La péricardite est extraordinairement rare, je l’ai cependant observée plusieurs fois dans la seconde période avec ou sans pneumonie, avec terminaison fatale et avec

guérison.

subites qu’on observe assez souvent dans la fièvre typhoïde (Hayem, Archiv. de physiologie norm. et path., nov.-déc. 1869, p. 699).

Hoffmann, qui a examiné histologiquement le cœur dans 156 cas de fièvre typhoïde, a trouvé les proportions suivantes :

56 fois, fibres normales ou à peine altérées.

39 — fibres faiblement granuleuses ; stries conservées, 25 — fibres très-granuleuses ; pas d’état vitreux.

21 — fibres très-granuleuses ; état vitreux par places.

19 — état vitreux léger, sans dégénérescence granuleuse. 1 — dégénérescence vitreuse très-intense.

Les symptômes en rapport avec les lésions sont :

1° Au commencement de la 3° semaine, un souffle doux ou rude au 1% temps, d’abord à la pointe du cœur, plus tard se localisant au bord interne du sternum : ce souffle est surtout perçu quand le malade reste calme et immobile, il disparaît quand le cœur se contracte plus énergiquement ; il diminue à mesure que la con: valescence et la réparation s’achèvent. Le mécanisme de ce bruit est encore incertain : ou bien le cœur dégénéré se laisse distendre, les anneaux auriculo-ventriculaires se dilatent et les valvules deviennent insuffisantes pour les fermer complétement; ou bien les muscles papillaires dégénérés ne peuvent plus, en se contractant, tendre et rapprocher les valvules qui s’y insèrent (Friedreich, Bamberger, Skoda, Hayem). Ce bruit ne doit pas se confondre avec le souffle anémique de la convalescence, non plus qu'avec le souffle doux que Parrot rattache à l’état fébrile.

2° Comme symptômes accessoires dérivant de la même cause, il faut ajouter: la disparation du choc de la pointe remplacé par une ondulation vague de la région précordiale, le dédoublement du second bruit, l’affaiblissement du pouls et de l'impulsion cardiaque, les intermittences et les faux pas du cœur. Le tracé sphygmographique à un caractère frappant : une pulsation à ligne ascendante assez brusque et élevée est suivie de 4 ou 5 petites pulsations très-basses, onduleuses comme celles de l'insuffisance mitrale; on dirait qe de temps en temps le cœur donne un battement énergique suivi de plusieurs pulsations avortées.

8° 11 y a enfin des troubles généraux, décrits plus haut par Griesinger : ils sont très-comparables à ceux de l’asystolie, mais d’une asystolie en quelque sorte aiguë et rapide ; le cœur se vide incomplétement, il se laisse forcer et distendre, la stase pulmonaire se combine avec l’anémie cérébrale, les extrémités se refroidissent, la température centrale s’abaisse, et ainsi se trouve réalisé par suite de la paralysie cardiaque l’état de collapsus de Stokes et de Wunderlich; la mort peut avoir lieu brusquement au milieu d’une syncope. . E.v.

SYMPTOMATOLOGIE. 307

$S 220. Symptômes du côté de la peau. — Abstraction faite de l’état de collapsus, ce n’est que dans les cas légers que la chaleur de la peau n’est pas augmentée; d'une manière générale, toute l'enveloppe du corps, et surtout celle de la tête, est le siége d'une augmentation considérable de la température, et cette chaleur brûlante, cuisante, est fréquemment plus marquée et plus intense que dans les autres fièvres. Jusqu'au plus fort de la maladie, le visage est le plus souvent turgescent, injecté, légèrement cyanosé ; assez souvent l’on constate, et naturellement indépendamment de la position, une rougeur inégale et une turgescence des deux joues, de sorte que l’une d’elles seulement présente une coloration d’un rouge foncé. Ces phénomènes, que l’on observe le plus souvent chez les femmes et qui sont surtout intenses le soir, dépendent d'une excitation anormale du grand sympathique ; on les rencontre bien parfois en même temps que la pneumonie et du côté correspondant, mais souvent aussi sans qu’il en existe de traces; il s'agit toujours alors de cas de moyenne intensité. — Exceptionnellement, dans la seconde période, la rougeur des joues persiste en même temps que l’amaigrissement, l'excavation des yeux et l'embarras de la respiration ; l’aspect de la maladie peut alors rappeler la fièvre heclique ; mais une stupeur bien accusée, une ataxie, un tremblement bien marqués, etc., caractérisent toujours d’une manière plus profonde la fièvre typhoïde grave que la tuberculose. — On doit considérer, comme symptômes défavorables, les alternatives rapides de chaleur et de froid, la répartition tout à fait inégale de la température, la chaleur brûlante de la tête et du tronc, pendant que les extrémités sont refroidies ; l’état de contraction de la peau désigné sous le nom de peau ansérine est un signe très-fâcheux, surtout s’il se prolonge plusieurs jours au plus fort de la maladie. — Les petites rémissions fébriles que l’on observe fréquemment dans la première période s’accompagnent souvent de moiteur, mais ces sueurs n'ont aucune influence appréciable sur la marche de la maladie, et l’on trouvera d'une manière générale que les cas qui s’accompagnent d’une sudation abondante, même quotidienne, dans les quatorze premiers jours, prennent une marche grave et se compliquent surtout de symptômes nerveux, de crampes, etc. — Mais la sueur est tout à fait favorable et elle est le présage d’une transformation heureuse de la maladie, quand les sueurs franches, chaudes, pas trop abondantes, surviennent à l’époque d’une rémission fébrile bien mirquée, se répètent dans le cours de la maladie pendant plusietrs