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jours et plusieurs semaines, lorsqu'en même temps les malades deviennent plus calmes, moins injectés, que les muqueuses buccale, nasale et bronchique s’humectent, et que le sommeil et l’appétit se rétablissent. On ne saurait espérer d'amélioration lorsque la peau est flétrie et sèche, on connaît d'autre part la signification mauvaise des sueurs froides et visqueuses. Les sueurs profuses répétées épuisent parfois à un haut degré lorsqu'elles surviennent à la fin de la maladie ou au début de la convalescence, elles peuvent durer plusieurs semaines et affaiblir considérablement le malade; dans quelques cas, on constate après la maladie, pendant une année par exemple, la persistance de sueurs locales survenant de temps ên temps et coïncidant avec un état de faiblesse plus ou moins marqué du système nerveux.

$S 221. Fhénomènes fébriles subjectifs : frissons, courbature, ete. — Parmi les symptômes fébriles subjectifs, l'abattement prolongé et les frissons sont les plus importants; la maladie, surtout dans les cas graves, débute par un frisson modéré qui se renouvelle quelquefois les jours suivants. D’autres fois, après un état relatif de bien être pendant le jour, on voit survenir chaque soir du frisson, de la chaleur et des sueurs pendant la nuit; à part l’état de la température, la maladie paraît débuter comme une fièvre intermittente. Dans les contrées marécageuses, de vé-, ritables intermittences fébriles caractérisent souvent le début de la fièvre typhoïde. Les frissons survenus dans le cours ultérieur de la maladie sont toujours des phénomènes défavorables, assez souvent de mauvais augure; ils indiquent le plus souvent ou le développement d’une complication grave, des processus de suppuration, une pneumonie, un érysipèle, une perforation, etc., ou une récidive de l’altération des plaques de Peyer, Dans la seconde période de la maladie, on voit quelquefois des frissons coïncider avec une forte élévation de la température, sans qu’aueune lésion locale puisse être reconnue, et le trouble morbide disparaître sans autre conséquence. L’abattement est plus marqué au début de la fièvre typhoïde que dans aucune autre maladie aiguë ; il y a une fatigue véritablement douloureuse, souvent les douleurs sont intenses, erratiques, lancinantes, il y a un brisement véritable dans les genoux, etc. Les recherches récentes de Zenker sur l’état des muscles dans la fièvre typhoïde ont rendu vraisemblable cette opinion que les douleurs musculaires ne sont pas seulement nerveuses comme on le croyait autrefois, mais qu'elles résident souvent dans une altération véritable du tissu musculaire.

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Une prostration considérable coïncidant avec quelques symptômes accessoires, tels que céphalée, sommeil mauvais, troubles gastriques , etc., doit nous faire soupconner le début d'une fièvre typhoïde ; cependant l’on vo t souvent ces phénomènes se développer avec intensité dans les épidémies, ou chez les individus qui ont soigné un typhique, puis disparaitre peu à peu, mais seulement au milieu de conditions favorables quelconques ; la fièvre la plus légère peut parfaitement entraîner avec elle un grand état de prostration chez les individus faibles et anémiques.

$ 221 bis. Conditions de la nutrition. — Nous pouvons nous représenter avec raison la nutrition générale subissant dans la fièvre typhoïde les changements les plus profonds, mais nous connaissons à peine toutes les manifestations extérieures de ces troubles. Il faut d'abord mentionner, comme dans toutesles maladies aiguës graves, une destruction considérable de la masse du sang par les exsudats et les sécrétions sans réparation possible, ainsi qu’une destruction des éléments de beaucoup de tissus; la décomposition rapide des corps albuminoïdes, la consomplion anormale et intense de tous les tissus du corps, leur réduction continuelle en produits d’excrétion, ce sont là des actes physiologiques qui se traduisent de bonne heure au dehors par une augmentation d’urée, souvent aussi par une augmentation quotidienne de la créatinine contenue dans l'urine, et vers la fin de la maladie par une diminution du poids du corps (1). Dans les cas graves, l'apparition fréquente de la leucine et de la tyrosine dans l’urine est le résultat de phénomènes anormaux de décomposition, dont les produits augmentent peut-être encore la fièvre. |

L’engorgement des sinus lymphatiques des glandes mésentériques, remplis par des cellules de nouvelle formation, met peutêtre obstacle à la progression du peu de matières résorbées dans les villosités intestinales au plus fort de la maladie et empêche plus ou moins son entrée dans le canal thoracique, aussi la réparation devient-elle ainsi plus difficile, en même temps que les pertes continuent. Du reste, l’amaigrissement du typhique est inégal, et il ya

(1) D’après Scharlau (4bhandlungen über den Typhus, die Cholera, Chlorase. Stettin, 1853), la diminution du poids paraît être parfois, après une durée de 3-4 semaines, de 30 à 50 livres. Ordinairement la diminution de poids est continue et progressive pendant la première période de la maladie ; elle est favorisée par l’abondance des selles ; après la chute complète de la fièvre, le poids commence à se relever. D’après Uhle (Arch. f. phys. H'ilk., 1859, p. 115), la diminution de poids peut atteindre 30 p. 100 du poids initial ; l'augmentation est d'autant plus forte pendant la convalescence.

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aujourd’hui plus d'un point obscur à ce sujet; un nombre relativement très-petit de malades maigrissent notablement dès le début. On observe surtout ce symptôme défavorable chez les individus très-excités, n'ayant subi du reste aucune perte abondante de liquides, affaiblis et déjà déprimés avant la maladie sous le rapport des facultés intellectuelles et des forces corporelles ; cet amaigrissement s'observe ensuite chez les enfants, il est fréquent, mais moins dangereux. Au contraire, la grande majorité des typhiques conservent pendant toute la première période la plénitude de leurs formes, et la graisse ne disparaît point, comme on peut le voir à l’autopsie ; un grand nombre maigrissent réellement au début du changement de période ou au commencement de la convalescence, alors même qu'ils ont repris complétement leur appétit. Quand la seconde période de la maladie se développe sous une forme grave, les malades maigrissent toujours et deviennent squelettiques ; cependant 1l y a des cas de cachexie typhoïde prolongée où l'on ne retrouve sur le cadavre que quelques gouttes d’un sang clair, aqueux, ainsi qu'un tissu musculaire complétement détruit, tandis que la graisse est en quantité assez considérable. L’amaigrissement est brusque et très-grand au moment où se forment les empoisonnements sentiques ou pyémiques, aussi son développement subit est-il un signe tout à fait mauvais (1). — La chute des cheveux, qui survient d'ordinaire

(1) Monneret dans son Traité de Pathologie interne (t. IF, p. 314, 1866) a donné le résultat de pesées nombreuses qu'il a faites sur ses malades typhoïdes à l’hôpital. M. Layton (Etude clinique sur Le poids. de l’homme malade, Thèse, Paris, 1868) a fait connaître dans sa thèse le détail de ces expériences. — De même, M. Sautarel (Thèse, Paris, 1869) a publié les recherches faites dans le même sens, sous la direction de Lorain. Voici les conclusions auxquelles sont arrivés ces divers observateurs : la perte de poids maximum correspond à la fin du 2° septénaire, au commencement du 3€; à cette époque l’autophagisme est complet ; la perte journalière oscille entre quelques grammes et 2 kilogr. suivant le degré d’embonpoint antérieur, l'intensité de la fièvre typhoïde, les complications (diarrhées, sueurs, etc.). Dans un cas grave, le développement de parotidites fit monter la perte de poids journalière de 309 gr. (chiffre moyen) à 2,400. La perte totale a été parfois trouvée par Monneret de 12 à 15 kil. pour un adulte. Dès que la perte de poids s’arrête, Monneret déclare la convalescence légitime ; dans les cas graves, à convalescence traînante, c’est un indice précieux pour le pronostic. Arldt {De pondere corporis humani in convalescentia ex typho acuto. Leipzig, 1856) a vu, que dans la convalescence le poids du corps augmente en moyenne de 2? kil. par semaine ; la plus forte augmentation constatée à la sortie d’un malade a été 12 kil. — Botkin (De la fièvre, trad. franc. Paris, 1872) dit que la perte journalière de poids est habituellement de 300 gr., mais qu’elle s’élève assez souvent à 800 et à 1,500 gr. ; le corps peut perdre en 3 ou 5 semaines 19 pour 100 deson poids primitif, et la guérison cependant avoir lieu. Leyden, Untersuchungen über das Ficber Deutsches Archiv f. kl. Med., 1869, V, p. 273) a trouvé que la perte de poids jour-

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après la fièvre typhoïde, ne saurait être facilement rapportée à une insuffisance générale de la nutrition des tissus épidermiques, car les poils de la barbe ne tombent pas, il doit y avoir là quelque cause locale (pityriasis) ; cette perte du reste se répare presque toujours chez les jeunes individus. |

L'air expiré a présenté chez un de mes malades une anomalie remarquable, non encore observée à ma connaissance; le lit et l'haleine du typhique offraient une odeur aromatique spéciale : on pensa à de l’acétone, et on fit expirer le malade par un tube dans une quantité d’eau sans cesse refroidie avec de la glace; le liquide ainsi obtenu, et le résultat fut le même pour tous ceux qui firent cet essai, avait une odeur très-forte, analogue à celle du gaz d’éclairage et nullement à celle de l’acétone. On essaya par la distillation d'obtenir le corps sous une forme concentrée pour le soumettre à une recherche; on n’y arriva pas, aucun essai chimique ne réussit, et l'appréciation donnée par l’odorat fut la seule possible. Cette odeur particulière de l'air expiré se continua environ pendant 12 jours au plus fort d’une fièvre typhoïde moyenne, elle disparut ensuite, et le malade guérit; la cavité buccale, les organes respiratoires ne présentaient rien qui püût exercer une influence sur ce fait.

$ 222. Troubles de l'appareil digestif. — La perte de l'appétit précède parfois pendant des semaines le début de la fièvre typhoïde, et dans tous les cas confirmés elle est complète dans la première période de la maladie. Lorsque la langue commence à s’humecter et à se nettoyer à l'époque du changement de période, l'envie de manger revient dans les cas à marche régulière; elle est extraordinairement vive dans la convalescence, beaucoup de malades présentent une véritable voracité pour la nourriture, et les écarts de régime qui en sont la conséquence entraînent avec eux des dangers sérieux. On observe souvent des cas dans lesquels l'appétit se réveille un peu avant la fiu de la première période ; mais il reste irrégulier et capricieux, et l'alimentation est mal sup-

nalière était, en moyenne, dans tout le cours de la maladie, égale à 6,67 pour 100, soit 1X1,100 par jour pour un adulte de 60 kilogr. Mais l'on sait (Frey, Centralblatt, 1813, p. 439) qu’un adulte en bonne santé, tenu à une diète absolue, perd par jour une partie de son poids au moins aussi élevée; l’état fébrile augmente beaucoup moins qu’on ne le croirait la perte de poids. D'autre part, Chossat à montré que chez les animaux inanitiés la mort survient quand ils ont perdu 40 pour 100 de leur poids ; chez l’homme elle aurait lieu sans doute beaucoup plus tôt : on voit qu’il suffirait de 20 à 24 jours de consomption fébrile à 1k11,100 pour entraîner une inanition mortelle. E. V.

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portée, lorsqu'elle n’est pas choisie avec assez de précaution. La puissance digestive de la muqueuse gastrique et intestinale se rétablit lentement, la langue reste toujours un peu rouge, et, après le repas, elle est plus chargée et un peu plus sèche; le catarrhe de la muqueuse, vraisemblablement aussi de simples anomalies de sécrétion, doivent causer ce résultat. Parfois au plus fort de la maladie, alors que la langue est sèche et dure, les malades demandent à manger : on doit bien se garder de prendre ce fait pour un véritable retour de l’appétit, c'est là une sensation anomale d'une: signification mauvaise. Le goût, au début de la maladie, est le plus souvent corrompu, pâteux, amer; la langue est encore humide, plus ou moins recouverte d’enduits sur toute sa surface, ou seulement par stries; dans les cas confirmés, la muqueuse de la bouche et de la langue est bien plus intéressée que dans les autres. maladies aiguës. Tantôt les enduits se détachent et laissent la muqueuse lisse et d’un rouge violacé, tantôt ils se dessèchent en croûtes épaisses; tantôt la muqueuse se recouvre après la chute de l’épithélium d'un exsudat ténu, mêlé de sang, qui se flétrit en escares noirâtres; très-souvent alors la langue est tuméfiée, fendillée, les lèvres et le nez présentent des fuliginosités de même nature. Le desséchement de la langue arrive parfois vers le 4° ou 5° jour, le plus souvent au début de la seconde semaine; son développement précoce rend dans les cas douteux le diagnostic de la fièvre typhoïde un peu plus vraisemblable. Cet état n’est point directement en rapport avec la chaleur fébrile; dans les cas qui présentent une grande élévation de température, la langue peut se conserver longtemps humide. Ces symptômes buccaux tiennent d’une part à la diminution considérable de la sécrétion salivaire, mais principalement aussi à une lésion particulière de la muqueuse buccale, à un catarrhe avec sécrétion plus ou moins hémorrhagique; la respiration embarrassée, se faisant par la bouche en raison de l’obstruction du nez, contribue beaucoup à ce résultat. La décomposition des sécrétions visqueuses amène la félidité de la bouche et favorse la production rapide de cryptogames végétaux. — Sous le rapport du pronostic, il y a peu de chose à tirer de l’état de la langue; les degrés intenses et la longue durée de la dessiccation annoncent toujours une certaine gravité de la maladie; les enduits fuligineux épais et se renouvelant toujours d’une manière abondante sont d’une signification plus grave. A l'époque où la maladie change de période, la langue devient humide en même temps que la peau, et reste ensuite dans cet état ; le tremblement

SYMPTOMATOLOGIE. | 313

de la langue, survenant dès le début, est d'ordinaire l'indice d'une adynamie considérable.

$223. Déterminations pharyngées, complications diphthéritiques. — Au début de la fièvre typhoïde, on observe assez souvent une angine catarrhale de moyenne intensité, la gorge est rouge, il y a un peu de tuméfaction des tonsilles (1) avec dysphagie correspondante. À une période ultérieure, la muqueuse de la gorge, comme celle de la cavité buccale, est très-fréquemment le siége d'une inflammation catarrhale; elle se recouvre d'une sécrétion muqueuse formée de grumeaux colorés parle sang qu'on

doit bien se garder de considérer comme des crachats pneumo-

niques ; assez souvent l’on constate même l'existence d’une couche pointillée pseudo-membraneuse, d’érosions partielles de la muqueuse. Ces altérations et la sécheresse même de la muqueuse produisent de la dysphagie et un peu de douleur à la gorge. Gette difficulté de la déglutition doit sans doute aussi provenir simplement de la faiblesse de la couche musculaire ; dans d’autres cas, elle résulte d’une lésion du larynx. — Les inflammations pharyngées de nature croupale ou diphthérique, propagées quelquefois par contagion dans une salle de malades, n’appartiennent qu'aux cas graves et de cours anormal ; on trouve alors des pseudo-membranes grises, fortement adhérentes à la muqueuse rouge et tuméfiée, elles s’étendent rapidement au fond de la gorge et souvent se prolongent dans les voies aériennes. Il y a alors une dysphagie intense, les liquides s'engagent dans le larynx ou les fosses nasales, il y a de l’aphonie, une toux croupale, des accès de suffocation; ces symptômes coïncident le plus souvent avec une augmentation considérable de la fièvre et une dépression des forces. Cette grave complication arrive toujours à la fin de la première semaine ou dans le cours de la seconde, elle est surtout. fréquente pendant les épidémies de diphthérie [ainsi à Paris en 1854 (2)]; dans la majorité des cas, elle amène la mort, plus souvent par épuisement général que par la gravité des troubles fonctionnels locaux. La production du muguet dans la bouche, la gorge et l'æœsophage, considérée autrefois comme appartenant au croup,

(1) Frey a démontré que les amygdales étaient extraordinairement riches en couduits lymphatiques et présentaient beaucoup d’analogies dans leur structure avec les follicules agminés des glandes de Peyer. Ces portions de l'appareil lymphatique appartenant à la partie supérieure du canal digestif seraient parfois, paraît-il, le siége primitif de la maladie. Frey, Vierteljahrschrift der naturforschenden Gesellschaft in Zurich, 1862, Band VII.

(2) Oulmont, Revue médico-chirurgicale de Paris, juillet 1855.

314 FIÈVRE TYPHOIDE.

est de même accompagnée d’une dépression le plus souvent considérable des forces.

$ 224. Parotides. — L'inflammation de la parotide et du tissu cellulaire environnant n’est pas très-fréquente dans la fièvre typhoïde, je ne l'ai trouvée double qu’assez rarement; elle paraît se développer dans quelques cas par propagation d'une maladie de la gorge aux conduits salivaires, peut-être par engorgement catarrhal de ces mêmes conduits, en un mot, en raison de conditions locales (1). On doit la considérer plus fréquemment comme un processus métastatique de nature pyémique, et elle est d'autant plus favorable que son début a été plus rapide. La suppuration dans ces cas semble commencer dans la glande même par un grand nombre de petits foyers, elle envahit bientôt le tissu cellulaire interstitiel et périphérique; l’affaissement des parotides, que l’on considérait autrefois comme un phénomène de mauvais augure, n’est autre chose que cette suppuration rapide et diffuse. Le danger réside surtout dans la gravité de l’état général qui accompagne cette parotide; cependant des désordres locaux graves peuvent en être le résultat : c’est ainsi qu’elle peut amener des coagulations dans les veines, l'ouverture de la veine jugulaire par suppuration, la perforation du conduit auditif avec périostite, destruction gangréneuse des tissus, paralysie du facial ; j'ai observé Ce dernier accident sur deux malades femmes, et dans les deux cas il y eut rétablissement complet de la fonction. La parotide est du reste dans la fièvre typhoïde une complication éminemment défavorable en raison de l’inconvénient d’une tuméfaction locale, qu'accompagnent la douleur, la fièvre et l’insomnie (2).

(1) Cette explication n’est qu’une hypothèse, mais jusqu’à présent on n’en peut donner une meilleure. Chez beaucoup de malades atteints de parotidites précoces, d’origine pyémique non douteuse, je n’ai pu trouver la moindre altération de la muqueuse des joues. Virchow (Charité Annalen, VIIL, 3, 1858) qui rattache toutes ces parotidites à un catarrhe des conduits salivaires, rappelle le faible écoulement de salive chez ces malades dans les moindres mouvements de la mâchoire inférieure ; il croit cependant possible l’existence dans les glandes salivaires d’une matière irritante éliminée par le sang.

(2) M. le professeur Schutzenberger, de Strasbourg (Du mécanisme de la formation des parolides dans la fièvre typhoïde, Soc. méd. de Strasbourg, 1°" août 1872, Gaz. méd., Strasbourg, 1872), croit, lui aussi, que les parotidites observées dans le cours de la fièvre typhoïde peuvent avoir leur point de départ dans les lésions parfois minimes qui existent sur toute la muqueuse buccale : les fuliginosités, le desséchement et les gerçures de la muqueuse, les morsures de la langne, les aphthes, etc., amènent des stomatites érythémateuses ou des inflammations catarrhales qui peuvent gagner la muqueuse du canal de Sténon. Il se produit alors un gonflement parotidien et une parotidite par rétention, de la même façon que l’inflammation catarrhale et l’obstruction des canaux cholédoque et biliaires

SYMPTOMATOLOGIE. 319

295. Vomissement. — Les nausées et les vomissements, comme symptômes prodromiques et du début, n’ont aucune importance particulière; quand la fièvre typhoïde se développe pendant ou peu de temps après une épidémie de choléra, la maladie commence quelquefois par une diarrhée et des vomissements si fréquents et si abondants que l’on croit avoir affaire au cho-

léra.

Le vomissement qui survient dans le cours ultérieur de la fièvre

peuvent amener la rétention de la bile et l’ictère. Il cite deux observations où ce mécanisme ne semble pas contestable. La forme grave de la parotidite, sa terminaison habituelle par suppuration, pourrait dépendre du trouble général de la nutrition des tissus, de leur peu de vitalité dans la fièvre typhoïde; elle peut dépendre surtout d'un véritable empoisonnement local. Pendant la période de stupeur, en effet, les mouvements de déglutition ne se font plus, l’insalivation est fortement troublée, les malades respirent par la bouche qui se dessèche, de sorte que la chaleur, l'humidité, l’action incessante de l’air amènent rapidement la décomposition putride de ces matières animales stagnantes : la fétidité souvent horrible de la bouche des malades en est la preuve. M. S. est disposé à croire

que la résorption de ces liquides putrides par les exulcérations et les fissures

de la muqueuse n’est pas étrangère à la gravité des parotidites. De là résulte la nécessité d’un nettoyage incessant et mécanique de la bouche des malades; beaucoup d’auteurs avaient depuis longtemps insisté sur ces soins de la bouche pour diminuer le malaise et parfois le délire des typhoïdes. M. Netter, en ces dernières années, a proclamé plus que personne l’importance de ces lavages, mais il leur a attribué sur la marche de la maladie une influence inadmissible (Gaz. de: hôpitaux, 1873, p. 548 et suiv.).

C’est par un mécanisme tout différent que Liebermeister explique la parotidite : il attribue celle-ci à une dégénération parenchymateuse liée à l'excès de la température fébrile. D'après les recherches de Hoffmann (/oc. cit.) les diverses glandes salivaires sont presque constamment altérées dans la fièvre typhoïde : quand la mort a eu lieu dans la première semaine, on les trouve dures, comme distendues, d’une teinte jaunâtre ; les acini ont une consistance presque cornée, ils sont distendus par un amas de cellules très-volumineuses, à plusieurs noyaux, granuleuses. À une époque plus avancée, ces cellules ont subi une infiltration graisseuse, les glandes sont plus volumineuses, plus molles, d’une teinte rougeâtre : même dans les cas où il n’y avait pas de parctidite cliniquement appréciable, on trouve dans le tissu connectif interlobulaire de petits foyers de suppuration qui paraissent pouvoir se résorber quand ils sont peu nombreux.

Sur 70 cas observés à ce point de vue par Hoffmann, il a trouvé 47 fois les altérations ci-dessus, le plus souvent à la deuxième et à la troisième semaine ; c’est à cette altération, commune aux diverses glandes salivaires et très-précoce, qu’il attribue l’arrêt de la sécrétion salivaire et la sécheresse extrême de la bouche des malades. Si la parotidite est plus commune que l’inflammation des autres glandes, c’est que cet organe est bridé par une aponévrose très-serrée et inextensible, et que la moindre tuméfaction en détermine l’étranglement. Sur 1,690 cas de fièvre typhoïde relevés par Hoffmann, la parotidite a été observée 19 fois; dans 3 cas seulement la suppuration n’a pas eu lieu. En ces dernières années, Liebermeister, sur 1,100 cas de fièvre typhoïde, ne l’a constatée que 2 fois; il attribue ce résultat au traitement habituel par les bains froids, qui rendent plus rares les températures excessives et prolongées, plus rares aussi, d’après lui, les troubles de nutrition que provoque la chaleur fébrile. EN:

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