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typhoïde à une signification variable et souvent difficile à apprécier ; le plus souvent, c’est un phénomène accidentel, produit par certains médicaments ou boissons qui contrarient le raalade, et qui cesse aussitôt après leur expulsion ; il peut aussi dépendre de certaines complications. On aurait ainsi observé un vomissement tenace et prolongé pendant une grande partie de la première période, par le fait d’un catarrhe intense de l’estomac et de la partie supérieure de l'intestin grêle, ou parce que ces parties avaient été le siége exceptionnel des lésions anatomiques de la fièvre typhoïde; on a encore constaté cet accident dans les cas où les lésions intestinales s’étendaient très-loin et donnaient lieu à des hémorrhagies : les matières vomies renferment alors du sang et des masses semblables à du marc de café. D'autre part, le vomissement peut, dans le cours de la fièvre typhoïde, être mis sur le compte de la péritonite; il peut résulter d'un état urémique du sang, ou n'être qu'un phénomène sympathique dû à une réplétion considérable de la vessie; il peut enfin annoncer le début d’une méningite, ce fait est très-rare, mais je l’ai observé plusieurs fois ; tous les phénomènes concomitants doivent toujours être pris en sérieuse considération. — Enfin, le vomissement, quand il se prolonge très-longtemps, constitue parfois l’une des manifestations locales d'un trouble profond de tout l'appareil digestif, trouble qui est lui-même est un élément essentiel du marasme de la fièvre typhoïde ; on le fait dépendre d’un catarrhe chronique de l’estomac, mais cette interprétation doit être réservée; assurément sa signification est défavorable.

$ 226. Symptômes abdominaux : douleur, ses variétés; gargouillement, météorisme. — Les lésions véritablement caractéristiques de la fièvre typhoïde qui intéressent sur la muqueuse intestinale et les glandes mésentériques sont accompagnées des phénomènes suivants :

La douleur spontanée du ventre n'existe généralement que dans le premier temps de la maladie; souvent elle revêt uniquement la forme de coliques très-légères siégeant autour de l’ombilic, précédant les évacuations ; dans beaucoup de cas elle manque complétement, rarement elle est intense et continue. Au début, les malades se plaignent plus souvent de douleur à l’épigastre que dans la région iléo-cæœcale ou dans tout l’abdomen. Une douleur de ventre violente doit être presque toujours rapportée à une lésion concomitante du péritoine, à une congestion, ou à une tension rapidement survenue à la suite d'une tuméfaction considérable des

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glandes mésentériques. Beaucoup plus fréquente est la sensibilité à la pression limitée à la région cœcale, les malades plongés dans un demi-coma l’expriment encore par la contraction du visage. On doit se garder de confondre cette douleur liée aux lésions de la muqueuse intestinale et des glandes mésentériques avec une augmentation de la sensibihté de la peau du ventre, augmentation qui existe aussi dans d’autres parties du corps, ou avec ces douleurs qui résullent de causes plus rares, par exemple d'ecchymoses considérables dans les muscles de l’abdomen; le soulèvement modéré de la région et les différences de tension mettent à l'abri de l'erreur.

Le gargouillement provoqué dans la région iléo-cæcale, résultat du conflit des liquides et des gaz dans le cœcum et dans l'iléon, est un phénomène très-iInconstant; lorsqu'il existe, 1l n’est pas tout à fait sans valeur pour le diagnostic. Le météorisme est plus constant et d’une utilité diagnostique réelle : la plupart des cas en présentent déjà un degré léger à partir de la première semaine; il tient à l’atonie de la tunique musculaire de l'intestin et surtout du côlon, d’où la voussure plus marquée des parties latérales de l'abdomen. La distension du ventre est généralement le plus accusée à l'époque du summum de la maladie, elle n’atteint quelquefois son maximum que dans la seconde période. Les degrés intenses du météorisme existent ordinairement,mais non sans exception, quand l’infiltration des plaques de Peyer et les ulcères intestinaux sont très-étendus. Il coïncide d'ordinaire, à ce haut degré, avec la rétention de matières fécales claires ou épaisses, c'est un phénomène de mauvais augure en tant qu'il indique un grand relâchement de la musculature de l'intestin; la respiration est rendue plus difficile en raison de la pression considérable que subit le diaphragme, et cette dyspnée favorise par suite la cyanose et l’'hypostase pulmonaire ; la perforation est aussi favorisée par la dilatation considérable des intestins.

Les évacuations intestinales sont dans beaucoup de cas augmentées dès le commencement et même avant le début de la fièvre; elles sont de consistance molle, et le premier symptôme de la maladie consiste dans une diarrhée qui se continue ou subit une rémission pendant quelques jours, pour revenir la seconde semaine. On doit toujours rechercher exactement si cette diarrhée du début n’a pas été amenée par des écarts de régime ou par ges médications ; les médicaments légèrement purgatifs agissent & tuvent à cette époque avec une grande intensité;

$ 227. Diarrhée, sa nature.

318 FIÈVRE TYPHOIDE.

quand les drastiques ont été employés tout à fait au début, on peut compter sur une marche grave de toute la maladie.

Dans la majorité des cas, la diarrhée ne s'établit point de si bonne heure ; les malades ont le premier jour des évacuations normales ou de la constipation, et la diarrhée spontanée ne survient qu'au début de la fièvre ou au commencement de la seconde semaine. À cette époque, dans le plus fort de la maladie, et souvent même longtemps dans la seconde période, l’on constate chaque jour de deux à sixselles d’une nature assez caractéristique :ellessont d'abondance moyenne, liquides, d'un gris jaune clair, de couleur d'ocre ou de soupe aux pois, elles sont en flocons grumeleux, leur odeur est assez forte, elles doivent à l’ammoniaque une réaction alcaline intense. Lorsque l’urine n’y est point mêlée, elles se séparent par le repos en deux couches: la supérieure, liquide, contient en solution beaucoup de sels, les matières extractives de la bile, de l’albumine, des épithéliums en suspension avec leurs noyaux, du mucus, des cristaux de triphosphates, ainsi qu’une masse ponctuée, fine, formée en partie de graisse; l’inférieure, consistante, offre, à côté des aliments non dirigés, des épithéliums, des faisceaux microscopiques de tissu muqueux nécrosé, de nombreux cristaux, une quantité de grumeaux jaunes, mous, de grosseur différente. A l'examen microscopique ces grumeaux consistent, paraït-il, en un mélange de graisse, d’albumine, de pigments, et de composés calcaires (Simon, Zimmermann) (1); de petites quantités de sang

(1) Les selles typhoïdes contiennent fréquemment une grande quantité d’infusoires vibratiles, connus sous le nom de Cercomonas ; M. Davaine les a signalés et décrits dans la fièvre typhoïde, où ils existent comme dans le choléra (Davaine, Traité des entozouaires. Paris, 1860); ils paraissent jusqu'ici n’avoir qu’une signification banale. En ces dernières années (Marchand, Ein Fall von Infusorien im Typhusstuhl, Virchow’s Archiv. 1875, B 64°, p. 293) en a signalé dans les selles d’un malade typhoide, après un purgatif, une quantité énorme d’infusoires vibratiles, doués de mouvements améboides, ainsi que des algues filamentaires en grande abondance. D’après la description et les dessins du mémoire, ces parasites ne diffèrent pas de ceux que Lambl (Prager Vierleljahrsschrift. B. 61°, p. 51, 1859) a signalés dans les mêmes conditions et qui se confondent avec le cercomonas. E. Klein, de Londres, dans un mémoire publié sous les auspices du gouvernement anglais et dont il a donné {ui-même le résumé Zur Kenntniss der feineren Pathologie des Abdominaltyphus, Centralblatt, 1874, n° 44), x trouvé, dans les selles, dans les lymphatiques, les veines, les mailles du tissu adénoïde de la muqueuse intestinale, surtout au voisinage des plaques de Peyer, des amas arrondis de couleur brun verdâtre ; ces amas, souvent en voie de segmentation, ont de 2 à 8 millièmes de millimètre ; ils obstruent parfois la lumière des glandes de Lieberkühn. La quantité de ces éléments est énorme au douzième jour de la fièvre typhoïde, ils disparaissent ou diminuent à partir du seizième. Ce nouveau microphyte présente une analogie frappante avec celai que Cohn à décrit sous le nom de Cr enothrix polyspora, et dont il a signalé la présence dans les eaux de puits d’un certain quartier de

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peuvent exister dès le débutet se retrouver d’une manière continue, on trouve alors sous le microscope des corpuscules sanguins détruits ; ils proviennent de la congestion de la muqueuse, de petites érosions musculaires lors du détachement de l’escarre, de l’ulcère lui-même, plus rarement de complications diphthéritiques. La valeur diagnostique de ces selles typhoïdes n’est point indifférente lorsqu’elles accompagnent les autres symptômes; mais dans beaucoup de cas, la diarrhée peut manquer complétement dans tout le cours de la maladie, même lorsqu'il y a ulcération étendue de l'intestin, et les selles restent longtemps indolentes; d'autre part, des selles ayant le même aspect, la même couleur et la même consistance, peuvent exister dans d’autres maladies. On peut sans doute expliquer cette séparation assez nette des parties solides et liquides par ce fait que ces selles liquides contiennent peu de mucus, lequel du reste tient en suspension les substances solides; la coloration tient à une bile claire et peu épaisse. — Si la diarrhée, dans la fièvre typhoïde, n’est point le produit direct des plaques ulcérées, on ferait erreur d'autre part en la rapportant uniquement à un catarrhe concomitant du gros intestin ; on retrouve sur le cadavre, dans tout l'intestin grêle, ces mêmes fluides qui constituent les déjections. Dans des cas très-rares, la diarrhée continue, mais il y a obstruction de la partie inférieure de l'iléon et du cœcum par une accumulation considérable de matières fécales solides ; la possibilité de ce fait doit attirer l'attention et faire percuter avec soin ; on peut alors diminuer beaucoup le météorisme

Breslau où la fièvre typhoïde est en permanence. Tyndall, qui depuis plusieurs années soutient avec un véritable enthousiasme l’étiologie parasitaire de la fièvre typhoiïde, considère, un peu prématurément, la découverte de Klein comme devant trancher la question de l’origine et du mode de propagation de la fièvre typhoide (Tyndall, La putréfaction el la contagion, Revue scientifique, 10 juin 1876, p. 553). IL se pourrait qu’il y eût simplement, dans les liquides putrides qui infiltrent et baignent les plaques de Peyer enflammées, développement d’une végétation cryptogamique banale, laquelle pénétrerait les tissus en voie de mortification ou déjà escarrifiés Il en est peut-être de même des #1crococcus et des spores du Rhizopus nigricans que Hallier d’Iéna (Paruasit. Unlersuchungen, 1863) trouvait en si grande abondance dans les selles, et même dans le sang des typhoides mêlés aux spores du Penicillum crustaceum. D’après Hallier, les fruits, les légumes, les végétaux les plus variés, qui deviennent en s’altérant le siége de moisissures banales, introduiraient dans le tube digestif le micrococcus du Rhizopus, nigricans ; celui-ci donnerait naissance à des spores de Penicillum qui passeraient dans le sang, et seraient l’agent essentiel du développement et de la propagation de la fièvre typhoïde. La critique très-sévère de de Bary (Botanische Zeilung, 1866, n° 42 à 46) enlève malheureusement aux observations et aux essais de culture de Hallier presque toute leur valeur scientifique. E; V:

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