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par un purgatif et prévenir peut-être une perforation. La diarrhée est modérée quand la fièvre typhoïde est normale, elle cesse peu à peu au changement de période, et les premières évacuations bien formées surviennent ordinairement à l’époque, quelquefois même au jour où la température du matin s’est abaissée à l'état normal ; ces selles sont encore généralement d’une couleur claire, pauvres en bile.

Les diarrhées profuses, 12-20 selles par jour, survenant au plus fort ou à la seconde période de la fièvre typhoïde, aggravent toujours considérablement la maladie : elles agissent en épuisant par la perte des matières, elles tiennent le malade dans une inquiétude constante, et empêchent les soins de propreté si importants à ce moment. Quand la diarrhée persiste des mois entiers, entretenue par des ulcères torpides de l'intestin, ou même après la guérison de ceux-ci, les malades succombent presque toujours dans le marasme. Ces diarrhées sont quelquefois le symptôme d’un catarrhe chronique du gros intestin avec ulcérations folliculaires ou inflammations diphthéritiques conduisant à l’ulcération ; dans d’autres cas, on ne trouve aucun changement notable de la muqueuse intestinale. Les évacuations involontaires, surtout à la période d'état, tiennent le plus souvent à l’inertie par suite de l’ensourdissement du sensorium ; elles ne doivent être considérées comme un signe de faiblesse véritable et de paralysie que lorsque les muscles volontaires sont complétement impotents et quand la première explication est inadmissible.

S 228. Hémorrhagies intestinales. — Les hémorrhagies intestinales surviennent d'ordinaire à la période d'état de la maladie ; elles ont lieu surtout à la fin de la seconde, dans le cours de la troisième, ou au début de la quatrième semaine; plus rares dans la deuxième période, on les a observées, mais tout à fait par

exception, au début de la convalescence. Les premières, survenant:

-de bonne heure, arrivent généralement à la suite de déchirures vasculaires lorsque l’escarre se détache ; elles peuvent aussi résulter du développement assez rare d’une infiltration molle, dans un tissu spongieux, vasculaire et fongueux. On a pu arriver directement, ou par injection d’eau dans l'artère mésentérique, à reconnaitre au fond de l’ulcère l'artère par laquelle s'était faite l'hémorrhagie. Le sang rejeté est ordinairement d’une teinte foncée, il est épais, forme des caillots mous. Le pouls devient alors petit, les extrémités sont froides, le malade présente les signes extérieurs du collapsus; la température baisse rapidement (dans un de

SYMPTOMATOLOGIE. 321

nos cas, il y eut une diminution de 2° dans l’espace de 12 heures) et le tout peut bientôt se transformer dans un état de faiblesse mortelle. Une amélioration notable des autres phénomènes coïncide souvent avec l’hémorrhagie intestinale, le malade se réveille de son coma, le délire cesse, la langue devient humide; mais, dans le cours des 24-36 heures suivantes, la température s'élève de nouveau à son premier état, tous les symptômes graves reviennent avec la même intensité, la maladie poursuit sa marche, et très-fréquemment la mort survient dans le cours de la même semaine. Get abaissement de la température peut, sous un certain rapport, être utilisé pour Île diagnostic. On devra beaucoup hésiter à rapporter à une hémorrhagie intestinale qui ne s’est pas traduite au dehors les phénomènes généraux de faiblesse, lorsque la température ne baisse pas en même temps; il y a néanmoins des cas dans lesquels le malade meurt si rapidement, à la suite de l’hémorrhagie, que le sang n'est pas évacué avant la mort: l’on voit survenir alors du froid, de la pâleur, la syncope, et la percussion de l’abdomen révèle un son mat, Les hémorrhagies d’une époque ultérieure à la quatrième, à la sixième semaine, et même près de la convalescence, se produisent tantôt subitement et en grande quantité, tantôt elles sont modérées et se répètent souvent dans un court espace de temps. Elles proviennent (1) ou de l’érosion des vaisseaux sur quelques ulcères, ou de plusieurs points de la muqueuse dont la cicatrice est trop mince : dans ce dernier cas elles peuvent être une manifestation locale d’une tendance hémorrhagique générale. L’hydrémie favorise la continuation de l’hémorrhagie, et le malade épuisé à ce moment peut encore perdre une quantité moyenne de sang au milieu des phénomènes de l’anémie et de la syncope ; il tombe par suite dans un marasme incurable ; on peut admettre avec certitude qu'un tiers des cas avec hémorrhagie intestinale se termine d’une manière mortelle.

Sur 600 fièvres typhoïdes que j'ai traitées moi-même à l’hôpital, j'ai eu 32 cas d’hémorrhagie intestinale intense (5,3 p. 100); les deux sexes présentaient exactement la même fréquence relative.

(1) Maclagan, dans une étude plus théorique que clinique (the Lancet, fév. 1873), a exposé le mécanisme des hémorrhagies intestinales dans la fièvre typhoïde. Il les distingue suivant qu’elles ont leur origine dans la muqueuse, dans la couche sous-muqueuse, dans les couches musculaires, Les hémorrhagies de la muqueuse, les plus communes de toutes, ont lieu par la distension ou la rupture de vaisseaux congestionnés (on les observe au début de la maladie), ou bien par la destruction de vaisseaux au fond d’un ulcère (ce sont les hémorrhagies tardives, d'ordinaire abondantes et graves). Comparez aussi H, Kennedy, On intestinal hemorrhage in fevers, in the Dublin Journ, of med, sc., juin 1874. E. V.

GRIESINGER, MAL. INFECT, 21

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Ma statistique, tout à fait précise, concorde au sujet de la fré-

quence avec celles des observateurs attentifs : Louis constata de même sur 139 cas 5,9 p. 100. Quelques auteurs admettent un nombre plus élevé, mais ils ont sans doute compté tous les cas avec traces de sang dans les selles : Murchison trouva ainsi sur 84 cas 16,6 p. 100 (1). D’autres auraient observé les hémorrhagies intes inales bien plus rarement : c’est ainsi que dans un hôpital de Vienne, en 1855 et 1857, on n'aurait eu que 2 p. 100 sur 2,000 malades (2). — L'hémorrhagie intestinale dans les cas que j'ai observés, se produisit de la façon suivante : elle ne parut jamais dans

(1) Dans la nouvelle édition de son Traité (2° édition, London, 1813, p. 525), Murchison semble avoir répondu à la critique de Griesinger : il ne parle plus de cette proportion extraordinaire de 16,6 pour 100. Il dit seulement que sur les 1,564 cas de fièvre typhoide qu’il a observés, il nota 58 fois(3,17 fois sur 100) des hémorrhagies copieuses, c’est-à-dire excédant 6 onces ou 180 grammes de sang pur. Cette fixation quantitive, arbitraire et assez forte, explique la mortalité considérable qu'il mentionne : 60 cas d’hémorrhagie intestinale copieuse ont fourni 32 cas {soit 55 pour 100); sur ces 32 cas, 11 furent la conséquence de péritonite consécutive ; des 21 malades restants, 14 moururent dans les 3 jours qui suivirent l’'hémorrhagie. E. V.

(2) On a prétendu dans ces dernières années que le traitement de la fièvre typhoide par les bains froids avait rendu plus fréquentes les hémorrhagies intestinales : l’ischémie du tégument externe par l'application du froid amenait, disait-on, une accumulation et une tension plus grande du sang dans les organes et les membranes internes. Un examen plus attentif des faits réduit beaucoup la valeur de cette observation. C.-A.-V. Wunderlich (Ueber Darmblütungen bei Typhus abd. unter der Kaltwasserbehandlung, Arch. d. Heilk. 1872, VI, 481) avait remarqué que 253 cas de fièvre typhoïde traités récemment à la clivique de Leipzig avaient fourni 18 cas d’hémorrhagie intestinale, soit 7, 1 p. 100; 155 de ces cas qui avaient été traités par les bains froids ont donné 16 cas d’hémorrhagie, soit 10 p. 100, tandis que 1,178 cas traités antérieurement par les anciennes méthodes n'avaient, au dire de Reinhard, fourni que 5 cas d’hémorrhagie pour 100. W. luimême rappelle que la fréquence des hémorrhagies varie beaucoup d’une épidémie à l'autre : que de juin 1871 à avril 1872, par exemple, il y a eu 12 cas d’hémorrhagie; dans les deux années antérieures, au contraire, il n’y en avait eu que ? cas ; en outre, sur 109 cas d’hémorrhagie, Reinhard en avait vu jadis 47 se terminer par la mort, tandis que sur 100 cas avec hémorrhagie traités par l’eau froide, Wunderlich n’a compté que 11,1 décès. Il est donc probable que C. Wunderlich a observé une période épidémique où les hémorrhagies intestinales étaient fréquentes, mais peu graves. Cette opinion semble confirmée par le résultat de la pratique de Liebermeister à Bâle : 861 cas de fièvre typhoiïde traités par ce dernier suivant les méthodes anciennes ont fourni 8,4 cas d’hémorrhagie sur 100, tandis que 882 cas traités par les bains froids n’ont donné que la proportion 6,2 p. 100; ces derniers chiffres portant sur une période de quatre ans ont une réelle valeur. Toutes ces statistiques d’ailleurs laissent à désirer par un point : on confond sous le nom d’hémorrhagies intestinales les traces de sang dans les selles et les pertes abondantes de ce liquide. Liebermeister lui-même (Handbuch von Ziemssen, II, p. 159), qui à réuni 127 cas de ces hémorrhagies, fournis par 1,143 fièvres typhoïdes, déclare que parfois il n’y avait que quelques gouttes de sang dans les selles. Nous venons de voir que c’est là ce qui explique l’écart extraordinaire entre les proportions trouvées par Murchison (16 p. 100) et celles de 5 à 6 p. 100, admises par presque tous les auteurs. E. V.

la première semaine ; dans la deuxième semaine elle eut lieu 10 fois, le plus souvent à la fin, et au plus tôt deux fois au onzième jour; dans la troisième et la quatrième semaine, elle eut lieu huit fois, dans la cinquième deux fois, dans la sixième trois fois ; une fois on ne put fixer son époque d’une manière certaine. De ces 32 cas d’hémorrhagie 22 guérirent, 10 moururent, ce qui fait 31,2 décès p. 100 ; les femmes offrirent une mortalité plus considérable (38,4 p. 100) que les hommes (26,3 p. 100). Beaucoup de ces cas de mort survenaient aussitôt après l’hémorrhagie, sept sur dix dans l’espace de quatre jours, les trois autres des semaines après, de sorte qu’on ne saurait attribuer alors à l’hémorrhagie une influence directe sur la mort. Quatre fois, dans ces dix cas, l’on trouva des lésions intenses dans le gros intestin : cette proportion est la même que celle que j’ai trouvée dans mon cercle d’ohservations à Zurich, pour les lésions du gros intestin, 40 p. 100. Quant aux conséquences et au pronostic des hémorrhagies intestinales, 1l règne à ce sujet des opinions trop favorables qui ont surtout été exprimées par Trousseau (1). Les suites les plus ordinaires d’une hémorrhagie quelque peu abondante sont un abaissement de la température, et il est tout à fait exact de dire que souvent une amélioration générale a lieu tout d’abord : l’aspect du malade à quelque chose de reposé, sa tête n’est plus pesante, la fréquence du pouls diminue, etc., mais, d’après mes observations, cette amélioration, comme cette rémission de la température, est en général assez rapidement passagère, et très-rarement l'on voit s'établir une amélioration durable et une prompte convalescence. Trousseau a fait mention d’une épidémie où toutes les hémorrhagies intestinales guérirent, mais il est tout à fait en désaccord avec les nombres que je viens de donner, avec ceux de Jenner où il y eut 7 cas de mort sur 21 (2), avec ceux de Gietl où il y eut

(1) Trousseau, Clinique médicale de l’Hôlel-Dieu de Paris, 4° édit. Paris,

(2) Griesinger commet ici une erreur qui se trouve répétée dans plusieurs ouvrages sur la fièvre typhoïde : Jenner aurait noté 7 fois la terminaison par la mort sur ?1 cas d’hémorrhagie intestinale. Kennedy, dans un mémoire récent cité plus haut, prétend même prouver que les hémorrhagies intcstinales sont bien plus communes en Angleterre qu’en France, puisque Jenner les a observées dans le tiers des cas de fièvre typhoïde. Une rédaction un peu obscure du mémoire de Jenner a seule pu lui faire attribuer une assertion aussi étrange. Jenner a ouvert au London fever hospital 66 cadavres de sujets atteints de « fièvres continues ». 43 ne présentaient aucune altération de l'intestin; en raison de ce fait, il les a pris pour base de sa description du typhus pétéchial ; les 23 autres offraient les lésions Caractéristiques des plaques de Peyer : il a décrit minutieusement les lésions constatées, il a recherché et exposé les symptômes fournis pendant la vie par ces