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7 morts sur 14 hémorrhagies intestinales, avec trois cas de ma pratique privée qui tous furent suivis de la mort, enfin avec les nombreux rapports des épidémies qui signalent le danger des hémorrhagies intestinales. La quantité du sang perdu me paraît de la plus grande importance pour le pronostic; dans les pertes trèsabondantes il n’y a rien de bon à attendre, il en est de même lorsque l’hémorrhagie intestinale est associée à d’autres hémorrhagles. |

S 229. Perforations intestinales. — De même que l’hémorrhagie intestinale, la perforation de l'intestin survient tantôt à l’époque où l'escarre se détache, tantôt à la période de la formation ou de l’état stationnaire de l’ulcère, même à la huitième, à la dixième semaine et plus tard encore; d’après une statistique de Heschl (1) portant sur 56 perforations, le premier cas serait de beaucoup le plus fréquent. La perforation semble surtout résulter de ce que l'infiltration occupe toute l'épaisseur des tuniques jusqu'au péritomne et yest le siége d’une nécrose étendue; sur les ulcères déjà formés, elle provient d’une destruction moléculaire progressive ou d’une ulcération plus rapide et plus étendue de quelques points; elle dépend encore de la fonte d’un exsudat croupal sur l’ulcère (Dittrich). Mais, le plus souvent, elle est due vraisemblablement a une déchirure de la membrane péritonéale reposant sous l’ulcère, sans que cette dernière ait été le siége d'altérations organiques : la tunique musculaire à été traversée par l’ulcération, et la paroi de l'intestin n’est constituée à cet endroit que par la faible épaisseur de la couche péritonéale. L'ouverture du côté du revêtement péritonéal de l'intestin est ordinairement petite, de la grosseur d’une tête d’épingle à celle d’une lentille, mais les ulcérations peuvent être plus étendues, et moimême j'ai vu une ouverture de la grandeur d'une pièce de 50 centimes. Les écarts de régime, le vomissement, la pression lors des évacuations intestinales, et autres influences mécaniques de cette nature, peuvent contribuer à la perforation ; il en est de même de là distension gazeuze de l'intestin et de la direction transversale de l’ulcère (Vierordt). Dans le gros intestin, la perforation est

sujets, et a constitué ainsi sur une base anatomique l’histoire de la fièvre typhoide, Il a trouvé 7 fois la mention d’hémorrhagies intestinales dans l’histoire de ces 23 cadavres, c’est-à-dire de ces cas très-graves terminés par la mort, mais il n’y a pas licu évidemment d’en tirer la moindre conclusion, et Jenner se garde bien de conclure que cette proportion est fréquente ou habituelle dans la fièvre typhoïde, BV

(?) Heschl, Zestschrift der K.-K. Gesellschaft der Aerzte zu Wien, avril 1853.

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très-rare, elle est plus fréquente à l’appendice cœcal. Lorsque le péritoine est mis à nu par suite de l'infiltration ou des progrès de l’ulcération, un travail inflammatoire peut s'établir avant la perforation, et les parties correspondantes peuvent être agglutinées aux anses intestinales voisines : il ne se fait pas alors de perforation directement dans la cavité péritonéale, mais il y a une exsudation circonscrite ou de la suppuration ; la péritonite généralisée peut en être le résultat à une époque ultérieure. Il est aussi possible que l’exsudation reste circonscrite, et que la guérison se fasse peu à peu; lorsqu'il ne s’est établi aucune adhérence par agglutination avant la perforation, la péritonite générale éclate dès que les gaz et le contenu de l'intestin s’épanchent dans la cavité abdominale ; dans quelques cas, on a observé une perforation du cœcum, non dans le sac péritonéal, mais dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque (Ormerod); la guérison n’est point alors impossible, et un abcès peut venir plus tard fuser en un point éloigné.

S 930. Fréquence des perforations. — Quant à ce qui concerne la fréquence de la perforation, la statistique considérable de Heschl donne en dix années 56 perforations sur 1,271 autopsies de fièvre typhoïde; cet accident n’existerait donc que dans le rapport de 4-5 p. 100, mais généralement on trouve une proportion plus forte. Elle est certainement beaucoup plus rare chez les enfants que chez les adultes : sur 220 autopsies d’enfants faites par Taupin, Rillietet Barthez, on ne l’observa qu'un peu plus de 1 fois pour 100. La perforation intestinale survient assez souvent dans les cas bénins alors que les malades vont et viennent (formes ambulatoires); dans ces circonstances un plus grand nombre d’influences nuisibles extérieures exercent leur action et aident au développement de la perforation. La perforation se développe assez souvent lorsque le nombre des ulcères est peu considérable (1); extraordinairement rare est le cas d’une perforation de la face externe à la face interne de l'intestin par suppuration des glandes mésentériques (2).

Sur 600 fièvres {yphoïdes que j'ai traitées dans les hôpitaux, j'ai

(1) M..le docteur Lépine a montré tout récemment à la Société médicale des hôpitaux (séance du 28 juillet 1876), l'intestin d’un homme de 24 ans, mort de perforation intestinale au 10° jour d’une fièvre typhoïide nettement caractérisée. Les plaques de Peyer n’étaient pas sensiblement tuméfiées, elles avaient simplement l’aspet dit de barbe fraiche : sur une de ces plaques, au voisinage de la valvule iléo-cœcale, une ulcération peu profonde, large de 3 millimètres, intéressant sans doute un amas lymphatique isolé, avait amené la perforation mortelle. Le diagnostic clinique de la perforation ne semblait d’ailleurs pas douteux; la rate était volumineuse, les ganglions mésentériques étaient rouges et enflammés. E, V.

(2) Wiener Bericht, für 1858, ps 61.

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eu 14 perforations, ce qui fait 2,3 p. 100 (1) : 10 eurent lieu sur un nombre de 315 hommes (2,9 pour 100); et 4 sur 250 femmes (1,9 p. 100). Sur mes 600 malades, 118 moururent; la perforation se constata dans une proportion de 41,8 p. 100 décès; 10 fois sur 70 hommes — 14,2 p. 100; 4 fois sur 48 décès femmes — 8,3 p. 100. La perforation intestinale arrive donc d’après mes observations plus souvent chez l’homme, et elle est naturellement dans la même proportion une cause de mort plus fréquente ; à ce point de vue, la fièvre typhoïde se rapproche chez la femme de ce qu’elle est chez l'enfant où elle est beaucoup plus rare. Murchison signale aussi la fréquence plus grande de la perforation chez l’homme, d’après ses observations et celles de Bristowe : sur 39 cas de perforations, il y en eut 27 chez l’homme.

Quant à la fréquence générale de cet accident, Murchison en compulsant 270 autopsies de médecins français, trouve 25 perforations, ce qui donne une proportion de 9,25 p. 100; au contraire, sur 165 autopsies de médecins anglais, il trouve 35 perforations ou 21,2 p. 100 (2). En ajoutant 118 autopsies que j'ai pratiquées, au nombre de 467 faites dans les hôpitaux d'Allemagne, j'obtiens ainsi sur un total de 585, 56 perforations, ce qui donne une proportion de 9,5 p. 100, nombre qui se rapproche beaucoup de celui qu'ont obtenu les observateurs français (3). La fréquence de la perforation dans les hôpitaux anglais, en raison du petit nombre sur lequel a porté la statistique, ne saurait motiver des conclusions définitives ; elle nécessite toutefois des recherches plus étendues et

(1) Liebermeister, sur 2,000 cas de fièvre typhoïde à l’hôpital de Bâle de 1865 à

1872, n’a trouvé que 26 cas de perforation (dont 3 terminés par guérison), soit la proportion très-faible de 1 p. 100 (/oc. cit., p. 161). E. V. (# (2) Le chiffre excessif de Murchison, réduit à 19,41 dans sa nouvelle édition, nous paraît trouver son explication dans la base vicieuse de sa statistique : il ne tient compte que de la proportion des cas de perforation relevés dans les autopsies. En France, où l’on fait et surtout où l’on faisait presque toutes les autopsies de fièvre typhoïde, le chiffre proportionnel des perforations constatées à l’amphithéâtre exprime sans doute la fréquence réelle de cet accident chez les malades ; il se pourrait qu’en Angleterre on négligeât plus souvent l’autopsie des cas de fièvre typhoide sans complication, et qu’on ouvrit seulement les corps des individus dont la fièvre typhoïde a présenté des particularités graves et intéressantes. Ce qui semble le prouver, c’est que Murchison (2e édition, p. 56) dit n’avoir trouvé, sur les 1,580 malades qu’il a suivis, que 3,04 perforations pour 100 cas de fièvre. Il importe donc de distinguer soigneusement la fréquence d’une lésion : 1° par rapport aux cas de la maladie; 2° par rapport aux causes de décès ; 3° par rapport au nombre des autopsies. Ce dernier terme, malgré sa rigueur apparente, est soumis à beaucoup de causes d’erreurs. E. V.

(3) C’est à peu près aussi la proportion qui a été trouvée par Hoffmann : 20 cas de perforation sur 250 autopsies, soit 8 p. 100. E. V.

doit surtout appeler l'attention sur le mode de l'alimentation dans ces hôpitaux. Un fait bien remarquable, c’est que la perforation est beaucoup plus fréquente à certaines époques et plus rare à d’autres : à Tubingue, dans l’espace de six années, j'ai eu quatre perforations, dont trois la même année; à Zurich, les 10 perforations que j'ai observées se répartissaient ainsi d’une manière tout à fait inégale: la première année, il y eut 6 cas, puis malgré un nombre très-considérable de fièvres typhoïdes, je fus 13 mois sans en observer, etc. Une remarque analogue a été faite dans d’autres localités : à Vienne, la perforation se constata dans les autopsies en 1843 dans la proportion de 1,10; en 1848, dans celle de 1,99 ; en 4858. dans celle de 1,95 ; dans un autre hôpital, on faisait la même remarque ; dans la clinique de Pfeufer, il y eut 5 perforations dans l’espace de trois mois (Æ/enle und Pfeufer’s Zeitschr. 1859, V. p. 145); je ne saurais donner une explication de ce fait.

Quant à l’époque du développement de la perforation, mes observations particulières ne concordent pas avec celles de Heschl, Un seul de mes malades mourut dans la seconde semaine, un dans la troisième, deux dans la quatrième, un dans la cinquième, quatre dans la sixième, et quatre de la huitième à la neuvième semaine ; plus de la moitié moururent en tout cas dans la seconde période de la maladie. L'état atonique de l’ulcère me paraît favoriser la perforation d’une manière évidente.

$S 231. Symptômes de la perforation, — La production subite de la perforation, lorsque le malade a sa complète connaissance, se traduit aussitôt par le développement instantané d’une douleur abdominale qui augmente rapidement ; elle s'accompagne souvent d’un frisson avec prompte élévation de la température du corps, il y a en même temps des vomissements, les traits du visage sont tirés, la fréquence du pouls augmente. Quand elle se développe peu à peu, une douleur fixe se localise à l'endroit où une péritonite locale s'établit, au point d’extension du travail morbide, le plus souvent exactement à la région iléo-cœæcale. Chez les malades sans connaissance, les signes subjectifs peuvent manquer, dans d'autres cas, il arrive que le malade est réveillé de sa stupeur par une douleur péritonéale, et que les phénomènes cérébraux se modèrent. Le météorisme de l'intestin augmente toujours, et assez souvent on trouve au bout de très-peu de temps une quantité si considérable de gaz dans la cavité péritonéale, que la région épigastrique se bombe et que la région du foie donne à la percussion un son clair ; ceci suppose qu’une anse intestinale for-

RD PR RE Or < ÉD TE

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tement distendue s’est superposée à la face antérieure du foie et a donné lieu à la disparition complète de la matité hépatique: ce. symptôme uni aux autres signes a une signification tout à fait décisive; une extravasation véritable de gaz rend le pronostic fatal. Avec les progrès de la péritonite, la tuméfaction et la distension de l’abdomen deviennent plus considérables, la respiration est embarrassée et anxieuse, la face s’altère, le pouls est petit et fréquent, souvent inégal, les extrémités se cyanosent et se refroidissent. La diarrhée peut continuer, des selles fréquentes, abondantes peuvent même se produire lorsque la perforation survient à une époque avancée; la douleur peut être faible à certains moments, elle cesse ordinairement dans les 12 à 24 dernières heures avant la mort. Un exsudat dans la cavité du péritoine ne se laisse reconnaître par la percussion que dans la grande minorité des cas, parce que le plus souvent le liquide en quantité moyenne est disséminé au milieu des anses intestinales distendues. 11 y a surtout des cas, principalement chez les malades en état de stupeur, où beaucoup des phénomènes ordinaires de la péritonite font défaut, et les symptômes de collapsus priment entièrement la scène morbide; le développement rapide du météorisme et la contraction des traits du visage lorsqu'on palpe la région iléo-cœcale, ont ici une grande valeur. Les conditions de la température sont si variables, qu'on ne peut rien en tirer au point de vue du diagnostic.

Il est vraisemblable que dans quelques cas de perforation la guérison peut survenir, en particulier quand le travail inflammatoire est circonscrit et purement local ; quand la péritonite est généralisée, la mort est fatale. L’agglutination du point perforé avec Pépiploon et les parois du bassin facilite la guérison : celle-ci sera plus rare lorsque l’agglutination aura eu lieu avec l'intestin. Ces faits exceptionnels et isolés peuvent à peine compter au point de vue du pronostic; lorsque les phénomènes de la perforation existent, ces cas doivent être à peu près considérés comme mortels; ils le sont d’une manière absolue lorsque la sonorité tympanique dépasse le niveau du foie. La mort survient rarement dans les 24 premières heures après le début de la péritonite, elle arrive ordinairement après 2-4 Jours, dans beaucoup de cas au 7° et même au 10° jour après les premiers symptômes : ce qui s'explique par ce que nous avons dit sur le développement souvent ultérieur ou successif de la péritonite généralisée.

La possibilité d’une guérison de la perforation ne saurait être mise en doute; j'ai observé à ce point de vue un cas bien remar-

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quable. Un domestique, âgé de 26 ans, présenta comme phénomène d’une perforation des douleurs de ventre avec frisson au début de la sixième semaine; par le traitement avec l’opium à haute dose, la glace, et le repos absolu dans le décubitus dorsal, le malade se rétablissait, les symptômes graves diminuaient peu à peu dans l’espace de neuf jours, et je me réjouissais de voir un exemple de perforation guérie. Au neuvième jour, Le repos absolu dans la position horizontale lui devint insupportable, il prit la position latérale, et, un quart d'heure après, les symptômes d’une péritonite généralisée se déclaraient, la mort survint en 17 heures, A l’autopsie, les lésions de l’intestin étaient en partie arrivées à cicatrisation ; au fond de beaucoup d’ulcères le péritoine était mis à nu, il était amine et se déchirait à la plus légère pression; à l'endroit de la perforation, on trouva un foyer purulent circonscrit par des parois assez solides, infiltrées de pigment, et on y reconnut une couche mince de matières fécales désséchées ; cet abcès s'était vidé par suite du décollement d’un petit lambeau d’épiploon, encore légèrement adhérent; l'accident résultait évidemment du changement de situation du malade. — Buhl a aussi rapporté un cas (1) dans lequel le malade mourut d’une hémorrhagie 23 jours après les symptômes d'une péritonite.

La possibilité d'une guérison par un travail de suppuration circirconscrite et l’issue du pus au dehors ne saurait être rejetée; mais la preuve d’une guérison réelle n’a pas encore été fournie d'une manière irréfutable, et en particulier les cas de guérison observés et publiés par Murchison (2), laissent certainement des doutes. La durée moyenne de la vie, à partir du début des symptômes de la perforation, a été sur mes malades en général de 3 jours. Lorsque la mort ne survient pas rapidement par suite de l'épanchement des gaz intestinaux dans la cavité du péritoine, on trouve la surface du foie en contact avec ces gaz sèche, ratatinée, d'un brun foncé, comme cela a lieu sur un foie qui a séjourné longtemps à l’air libre.

$ 232, Peritonite non symptomatique d’une perforation intestinale. — Îl est important de savoir que la péritonite peut se développer dans la fièvre typhoiïde à la suite d’autres causes que la perforation; les phénomènes de péritonite n’annoncent pas nécessairement cet accident, Lorsque l’infiltration est très-abondante, profonde et s'étend jusqu’au péritoine, lorsque les glandes mésen-

(1) Bubl, Henle und Pfeufer's Zeitschrift, Neue Folge, VIIL, p. 12. (2) Murchison, 2° édit., p. 510, observations de LXXV à LXXX.

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