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crachats très-fétides se produisent, l'examen microscopique y fait reconnaître une certaine quantité de fibres pulmonaires, des cristaux de margarine et un peu de sang ; la respiration de la malade infectait toute la salle. L’odeur fétide s’améliora rapidement à la suite d'inhalations abondantes de térébenthine, mais on constata dans la partie supérieure, à droite, les signes de la formation d’une grande caverne. L’odeur putride de la respiration et des crachats se continua avec des variations pendant trois semaines, et l’on pouvait toujours de temps à autre reconnaître alors des fibres élastiques du poumon dans l’expectoration ; le bien-être général augmenta de plus en plus et la malade quittait l'hôpital complétement guérie après un séjour de quatre mois. Je l’ai revue dans la suite, elle était forte et florissante de santé, le thorax ne présentait point d’autre différence qu’un peu de dépression à la partie supérieure droite.

$S 241. Embolies de l’artère pulmonaire ; épanchements pleurétiques. — L’embolie de l’artère pulmonaire peut être une cause rapide et inattendue de la mort, ou plus souvent la produire après des jours et des semaines (1). J'ai observé beaucoup de ces faits à la suite du développement d’une thrombose des veines de la cuisse ou des sinus cérébraux, dans le cours de la quatrième ou de la cinquième semaine. Une dyspnée intense qu’on ne peut rapporter à aucune autre cause, coïncidant avec des thromboses veineuses évidentes, s’accompagnant de frisson, d’affaiblissement du pouls, doivent nous faire soupçonner cet accident ; mais chez les malades où tant de causes de dyspnée et de collapsus peuvent agir, on est rarement amené à autre chose qu’à une vraisemblance.

Indépendamment des pleurésies limitées et peu importantes qui peuvent accompagner une pneumonie, une bronchite intense et généralisée, une embolie ou un foyer gangréneux, on rencontre

(1) Les infarctus hémorrhagiques des poumons sont communs dansla fièvre typhoïde : sur 250 autopsies, Hoffmann les a notés 15 fois, soit $ pour 100. Liebermeister croit que le plus souvent ils proviennent de caillots formés dans le ventricule droit dégénéré, et entraînés plus tard par le courant sanguin. Il a vu également ces infarctus emboliques provenir des veines crurales, d’abcès parotidiens, de décubitus étendus, d’abcès musculaires, de péritonite ; il n’est nullement prouvé que des masses emboliques puissent se détacher des vaisseaux de l’intestin ulcéré. Quand l’embolus provient d’un foyer septique, l’infarctus se termine habituellement par une gangrène limitée du poumon; au contraire, les gangrènes étendues sont plus souvent un des modes de terminaison des pneumonies lobaires chez des individus épuisés. Les infarctus qui ont pour origine des caillots cardiaques se terminent assez souvent par résolution avec guérison définitive. : E. V.

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parfois dans le cours de la fièvre typhoïde des épanchements pleurétiques considéräbles, sans complication. Ils sont cependant trèsrares, et tout épanchement dans la plèvre doit éveiller le soupçon d’une affection pulmonaire concomitante. Ils appartiennent à la seconde période ou surviennent comme maladie consécutive, ils présentent une faible tendance à la résorption et aggravent notablement le pronostic.

S 242. Développement consécutif de la tuberculose. — La fièvre typhoïde enfin peut parfois donner une impulsion au développement de la tuberculose du poumon. Celle-ci se développe toujours après terminaison complète du processus typhoïde, peut-être quelquefois par transformation tuberculeuse directe des exsudats de pneumonie lobulaire, plus souvent par un trouble profond de la nutrition générale qui a pour suite, chez les individus prédisposés, le développement immédiat de la tuberculose. Une fièvre nouvelle avec exacerbation le soir, au moment où l’on se croyait dans la convalescence, des sueurs prolongées, une pâleur considérable de la peau, une toux et une expectoration croissante permettent de supposer cette terminaison défavorable : les signes physiques doivent confirmer ce diagnostic.

S 243. Lésions des ganglions bronchiques ; leur nature. — Les glandes bronchiques sont, dans la fièvre typhoïde, tantôt normales, tantôt modérément tuméfiées et hyperhémiées, mais présentent rarement une infiltration médullaire aussi intense que les glandes mésentériques. Doit-on considérer la simple hyperhémie et la tuméfaction comme des phénomènes purement secondaires, dépendant du catarrhe bronchique et des autres lésions pulmonaires ? [l est cependant bien remarquable que l'intensité des lésions des ganglions bronchiques corresponde si peu au degré de l’affection des bronches et des poumons. L'on peut donc considérer l’infiltration médullaire comme une lésion des glandes tout à fait indépendante.

L'on trouve ici le même rapport à établir que pour les glandes mésentériques : il y a sans doute lésion simultanée des groupes de ganglions correspondant au réseau lymphatique atteint, mais il n’y a pas une dépendance réciproque absolue et complète. Les tuméfactions bronchiques indépendantes ont l'aspect médullaire, elles atteignent quelquefois un diamètre très-considérable, le tissu glandulaire peut être infiltré d’hémorrhagies, et le tissu cellulaire entourant les glandes tuméfiées est quelquefois le siége d’ecchymoses étendues, caractère que nous retrouverons dans la

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peste. Ces inflammations des ganglions bronchiques peuvent être assez intenses et assez rapides pour donner lieu à une pleurésie ; elles deviennent parfois le siége de suppuration et de mortification, surtout quand il y a gangrène pulmonaire concomitante ; il peut y avoir alors perforation consécutive dans la cavité pleurale, dans l’æœsophage, etc. Le diagnostic de ces processus ne peut jamais être fait avec certitude, mais seulement avec quelque vraisemblance. On doit penser à une tuméfaction des ganglions bronchiques, lorsque la dyspnée est intense et que cependant le catarrhe pulmonaire est modéré ou manque complétement, lorsque le bruit respiratoire est faible et qu'il y a absence de toutes les autres causes pour expliquer la gêne de la respiration.

$ 244. Exsudations croupales dans le larynx et la trachée, — L'inflammation croupale ne se développe dans le larynx et la trachée que très-rarement et dans des cas toujours très-graves ; l’exsudation commence le plus souvent dans le pharynx, elle se propage au delà de l’épiglotte sur la muqueuse respiratoire, à une profondeur variable, quelquefois jusque dans les plus fines ramifications bronchiques. Ces processus surviennent çà et là au plus fort des grandes épidémies, tout à fait au début de la maladie ; ils sont accompagnés d’exsudations croupales sur d’autres muqueuses, surtout sur la muqueuse intestinale, mais ils ne coïncident qu'avec une infiltration typhoïde très-légère dans l'iléon, comme cela, du reste, semble avoir lieu ordinairement dans le pneumo-typhus primitif. [ls peuvent survenir à une époque ultérieure, alors que les lésions intestinales sont complétement développées, dans la troisième ou la quatrième semaine, même au début de la convalescence, sans que l’on puisse dire quelque chose de certain sur les conditions de leur existence. Ces accidents sont d'une malignité considérable, mais heureusement ils sont très-rares ; leur durée est très-courte et généralement ils amènent la mort au milieu de phénomènes violents et d'une prostration rapide. Au point de vue du diagnostic, il faut considérer non-seulement la dyspnée intense, la toux violente, l’étouffement de la voix, la lividité du visage, mais on doit surtout chercher à constater la présence de fausses membranes au pharynx, ainsi que la nature des coagulations et des flocons dans les crachats.

S 245. Érosions et ulcérations de la muqueuse laryngée. — Bien plus fréquentes sont les érosions et les ulcérations du larynx; un travail diphthérique s'établit souvent, même au début de la fièvre typhoïde, sur les bords latéraux de l'épiglotte, la muqueuse

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est bientôt ulcérée, les tissus sous-jacents sont mis à nu, et il y a finalement érosion du cartilage. Ces affections le plus souvent ne sont point de nature maligne, elles n'ont point de conséquences importantes ; rarement la perte de substance est très-considérable, elle est presque limitée au pourtour de l’épiglotte, et les érosions semblent se guérir facilement par simple cicatrisation de la muqueuse aux bords de l’échancrure ; exceptionnellement, ce cartilage est le siége d’ulcérations considérables. Ces lésions, de nature bénigne, ne se révèlent par aucun symptôme particulier ; il en est de même de ces érosions superficielles et petites qui, n’arrivant point jusqu’au tissu du cartilage, recouvrent la face supérieure et inférieure de l’épiglotte.

$ 246. Ulcère laryngé. Bien plus important est l’ulcère laryngé de la fièvre typhoïde ; il siége sur la paroi postérieure du larynx, se propage quelquefois en avant sur la partie postérieure de la corde vocale, il est le résultat d'une ulcération diphthérique superficielle. Très-souvent il y a au début plusieurs pertes de substance, petites, allongées, superficielles, correspondant manifestement à la profondeur des replis, pouvant se réunir plus tard, et donner lieu à une ou plusieurs surfaces ulcérées de l'étendue d’un pois à celle d’une féve. En réunissant moi-même un grand nombre de statistiques d’anatomie pathologique, je trouve que l’ulcère du larynx existe sur le cadavre dans un cinquième des cas: dans mes observations particulières, ce nombre est plus élevé, il est de 31 sur 118 autopsies, ce qui fait 26 pour 100 (4). Cette lésion s’est rencontrée plus souvent chez les hommes, qui offraient une proportion de 30 pour 106, que chez les femmes, où on ne la trouvait que 20 fois sur 400 ; l’ulcère du larynx serait plus fréquent ou plus rare à certaines époques (2). L'ulcère du larynx est un

(1) Griesinger semble être tombé sur une de ces épidémies dont il parle dans la note suivante, et où les ulcérations du larynx sont très-communes. En France, il s’en faut que nous rencontrions aussi souvent ces lésions. Sur les 250 autopsies de Hoffmann, l’ulcération du larynx n'existait que 28 fois, soit une proportion de 11 pour 100; 22? fois l’ulcération avait dénudé ou altéré les cartilages. Le chiffre de Griesinger, 26 pour 100, comprend peut-être les ulcérations de l’épiglotte, dont Louis, un des premiers, a démontré la fréquence dans la fièvre typhoïde : ces ulcérations lui semblaient si caractéristiques, que s’il les rencontrait à l’autopsie d'un homme ayant succombé à une affection aiguë, elles lui suffiraient, disait-il (Recherches sur la fièvre typhoïde, Paris, 1841, p. 321), pour diagnostiquer d’une manière presque certaine, et sans aller plus loin, une affection typhoïde. (Voy. Charcot et Dechambre, Gaz. heod., 1859). :

(2) Comparez Zeitch. d. k. k.Ges. der Aerzle zu Wien, 1853, n°5. — Heschl a remarqué que dans la dernière épidémie et particulièrement pendant les six derniers mois de l’année on n’avait pas rencontré à l’amphithéâtre une seule ulcération du

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