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dans quelques Cas de fièvre typhoïde : elles sont surtout peu accusées chez les individus âgés, chez ceux dont la peau est rude et brune; souvent elles sont très-peu marquées dans des épidémies tout entières, tandis que dans d’autres elles sont remarquables par leur constance et leur nombre. — Mais il est certain que dans l’incomparable majorité des cas, abondante ou rare, elle existe au moment voulu, et toutes les affirmations opposées, de quelque autorité qu’elles viennent, sont fausses. Bien que la roséole ne soit point un symptôme pathognomonique, elle n’appartient pas moins, sous le rapport du diagnostic, aux phénomènes les plus importants ; 1l est vrai que dans l’état fébrile intense de différentes maladies aiguës, nous trouvons quelquefois sur la peau des taches rouges de toute espèce et des papules qui, dans quelques cas, peuvent faire naître un doute. Parmi les maladies qui peuvent être confondues avec la fièvre typhoïde, la tuberculose aiguë présenterait parfois un exanthème de même nature (Waller); mais je ne l’ai jamais rencontré pour ma part. Dans la majorité des cas, les particularités ayant trait à la forme, au siége et à l’époque de l’éruption, réunies aux symptômes qui établissent surtout la probabilité d’une fièvre typhoïde, seront considérées comme des éléments décisifs de diagnostic ; sa non-apparition à la fin de la seconde semaine nous laissera toujours beaucoup de doutes sur l’existence de la fièvre typhoïde. Sous le rapport du pronostic, on ne peut tirer de l’exanthème aucune donnée générale ou précise; on ne saurait dire, d'une manière absolue, qu'un développement peu marqué ou trèsabondant ait une signification favorable ou défavorable. Il y a des cas où, au début, en raison de l'intensité exceptionnelle des phénomènes fébriles, on s'attend à une marche très-grave de la maladie : au milieu ou à la fin de la troisième semaine, alors que la fièvre se maintient sans rémissions à un chiffre très-élevé, il se fait une éruption confluente de taches rosées ; puis tout d’un coup, la fièvre cesse, et la maladie se termine comme dans les cas légers. Ce ne sont là toutefois que des faits exceptionnels ; d'après mes observations propres, surtout en ces derniers temps, je trouve que les exanthèmes abondants, avec plusieurs centaines de taches, appartiennent plutôt aux cas graves qu'aux cas légers (1).

(1) Tandis que Trousseau (CZinique médicale, 4° édit., 1873, t. I, p. 819) signale, comme Griesinger, une coïncidence frappante entre la confluence des taches rosées et la gravité de la dothiénentérie, Jaccoud, au contraire (Traité de pathologie interne, 4° édit., 1875, p. 767), n'hésite pas à affirmer que, d’après son observation

personnelle, la fièvre typhoïde est d'autant moins grave et aboutit d'autant plus sûrement à la guérison que la roséole est plus abondante. E. V.

SYMPTOMATOLOGIE. 301

Dans des cas rares, on observe en même temps que la roséole un exanthème en forme d’urticaire, ou des saillies se développant en vésicules, ou des papules acuminées qui deviennent des vésicules ou des pustules. Au contraire, on constate quelquefois, chez des individus à peau délicate, une injection diffuse ou par plaques étendues, de coloration rosée ; le tégument prend alors un léger aspect marbré, surtout à la partie supérieure de la poitrine et un peu avant le développement de la roséole.— Tout autre chose sont ces taches bleues, ardoisées, plus petites, effacées à leurs bords, que quelques observateurs récents (Trousseau, Murchison) ont décrites et que ce dernier a dessinées ; je les ai trouvées dans les cas légers comme dans les cas graves, mais généralement moins grandes et moins confluentes que dans le dessin de Murchison : elles occupaient le ventre, la poitrine, le dos; elles étaient ordinairement peu nombreuses, existant le plus souvent au plus fort de la maladie, sans aucune influence sur la marche et sur le pronostic,

$ 249. Éruption miliaire. — L'existence de vésicules miliaires à contenu transparent (miliaire cristalline), s’observe souvent dans la fièvre typhoïde, surtout à la peau du cou et de la partie supérieure de la poitrine. Dans beaucoup de cas, chez les enfants et les jeunes femmes, elles se développent en grande abondance, elles recouvrent l'abdomen et y forment une couche assez épaisse pour donner à la main la sensation d’une surface rugueuse ; elles occupent du reste une grande partie du troncet en moindre proportion les extrémités. Les vésicules sont souvent confluentes par groupes, elles peuvent en se confondant former de grosses bulles, limitées par un épiderme très-mince et du volume d’un pois. Dans deux cas observés à ma clinique, l’exanthème était si abondant que l’on put recueillir plusieurs centimètres cubes du liquide et en faire l’analyse chimique (1). Ce liquide a une réaction neutre ou légèrement

(1) Le docteur H. Lehmann, assistant de ma clinique pour les recherches chimiques, m’a communiqué la note suivante : Le liquide, tout à fait clair et limpide, presque aussi transparent que l’eau, ne produit point d’écume quand on lagite, il pèse 25,692, sa réaction est faible, mais évidemment acide, il a un poids spécifique de 1002 et ne contient point d’albumine. Il renferme sur 100 parties : principes organiques 0,251; principes inorganiques 0,641 ; eau 99, 100; on a pu reconnaître comme éléments principaux : des carbonates et des phosphates de chaux, des carbonates et des phosphates de magnésie, et des traces de chlorure de sodium. Un deuxième échantillon de ce liquide recueilli un autre jour présenta les mêmes propriétés physiques, sa réaction était acide, et il y avait absence d’albumine ; il contenait une quantité très-abondante d’urée que l’on obtint pure, cette urée présentait ses réactions habituelles par les acides azotique et oxalique.

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acide, c'est là un fait que je puis affirmer de la manière la plus absolue contre l'opinion catégorique d’'Hébra et je l'ai plusieurs fois démontré publiquement. La nature du développement de la miliaire cristalline n’est pas encore connue aujourd’hui d’une manière certaine. La miliaire paraît très-rarement dans la première semaine, elle se développe plutôt sous forme de vésicules isolées, principalement à l’époque du changement de période et lors de la rémission de la maladie, aussi bien que dans la seconde période ; dans beaucoup de cas, l’éruption se continua pendant des semaines, en se répétant souvent. Je ne conteste pas que la sudation favorise l’éruption, mais je m'élève d’une manière absolue contre ceux qui prétendent qu'elle est uniquement la conséquence des sueurs. J’ai pu me convaincre de la manière la plus certaine qu’elle peut apparaître parfois sur une peau tout à fait saine, sans trace de sudation antérieure ou concomitante; on la retrouve aussi fort souvent très-clair-semée, avec des sueurs profuses, et très-abondante avee une transpiration faible. 11 y à, je crois, un certain rapport entre cet exanthème et la marche générale de la maladie; mais ce rapport n'est que de peu d'importance et nullement caractéristique. J’ai trouvé les éruptions miliaires les plus développées coincidant avec des courbes très-brusques, chez des malades atteints d’un certain degré de marasme et présentant le soir une forte exacerbalion fébrile. Hébra a prétendu que la miliaire cristalline ne se développait jamais qu’à la suite de la pyémie dans la fièvre typhoïde et les autres maladies aiguës, que son apparition impliquait toujours une complication de cette nature; mais c’est là une assertion qui ne mérite pas la discussion des médecins expérimentés. La miliaire dans la fièvre typhoïde n’a aucune valeur diagnostique, puisqu'elle paraît dans le cours de beaucoup d’autres maladies aiguës ; elle n’a pas plus de valeur au point de vue du pronostic. Beaucoup de fièvres miliaires des temps anciens et modernes n'étaient certainement rien autre chose que la fièvre typhoïde avec une miliaire abondante.

S 250. wétéchies. — Les véritables pétéchies sont assez rares, elles appartiennent surtout à la seconde période ; elles sont d’un pronostic défavorable lorsqu'elles coïncident avec des vergetures étendues, d’autres hémorrhagies, des lésions scorbutiques aiguës des gencives, des miliaires pustuleuses, etc.; développées isolément ou dans la première période, elles sont sans importance pronostique. On les trouve en grande quantité dans des cas rares ou dans quelques épidémies, au début surtout chez les

SYMPTOMATOLOGIE. 359

enfants et les individus à peau fine, même dans les cas légers ; il se peut que la petite hémorrhagie soit dans un rapport direct avec la congestion partielle de la peau qui constitue la roséole

S 2514: Érysipèle de la face. — L’érysipèle de la face, celui du cou et de la poitrine qui est plus rare, ne sont relativement fréquents que dans quelques épidémies, et il faut les attribuer alors à une influence nosocomiale particulière. Dans mes observations faites à Zurich, sur 500 cas il n’exista que dans la proportion de 2 pour 400. Il se développe au summum de la maladie, il débute quelquefois par un frisson, quelquefois il est le résultat d’une pyémie concomitante développée spécialement à la suite d’une parotide purulente. Il peut aussi dépendre d’une inflammation suppurative des sinus frontaux et sphénoïdaux, comme cela arrive chez les malades présentant un catarrhe intense et des enduits fuligineux dans la cavité buccale et les fosses nasales (Zuccarini (1) }; il peut enfin provenir d’une otite interne; il y a cependant des cas que l’on ne peut rapporter à aucune maladie antérieure de la muqueuse.

Ces érysipèles commencent ordinairement sur le dos du nez, ils se propagent sur le visage et sur le front, souvent en bas jusqu’à la clavicule, sans douleur notable. Parfois l'apparition de l’érysipèle est suivie d’un bien-être général (Zehetmayer, Dietl, Zuccarini), la fièvre diminue, et quand l’inflammation de la peau vient à pâlir, il y a une amélioration générale ou du moins l’érysipèle ne constitue qu'une complication sans danger { Wurm). Bien plus souvent l'érysipèle est un symptôme défavorable, la fièvre augmente, les malades deviennent plus agités, le pouls faiblit. Quelques-uns meurent rapidement au milieu du collapsus ou de graves symptômes cérébraux, l’érysipèle suppure ou se gangrène, et est accompagné de fièvre ayant le caractère pyémique.

$ 252. Altérations du sang. — Une altération primitive et spécifique du sang est aussi vraisemblable, mais jusqu’à ce jour aussi peu démontrée dans la fièvre typhoïde que dans les autres maladies aiguës. C'est dans les différences quantitatives de la composition du sang qu’on inclinait, à l'époque de la pathologie humorale d'Andral et de Gavarret, à trouver l’altération essentielle du sang

(1) Zuccarini, Wiener Wochenschrift, 1852, n° 4-7. Sur les 480 malades de l’épidémie qu’il observa à la clinique de Gietl, il nota dix-sept fois l’érysipèle ; il y avait à cette époque une grande accumulation de malades à l'hôpital. — La présence de l’érysipèle a été très-grande à Munich dans une épidémie militaire de 1840, décrite par Wurm.

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et même de toute l'affection typhoïde; mais ces différences sont souvent très-peu importantes à la première période, le sang ne diffère point ou diffère à peine de sa composition normale (Becquerel et Rodier); quand elles sont importantes, elles ne sont pas spéciales à cette maladie. En général, dans la première période de la fièvre typhoïde, le sang de la saignée présente une coloration noirâtre, un caïllot mou et volumineux avec faible rétraction de la fibrine et presque jamais de couenne. Dans la première semaine les globules rouges augmenteraient, les globules blancs seraient de même plus abondants; à partir de la deuxième semaine, tous les éléments solides diminuent assez rapidement en quantité. Sous le premier point de vue, l’état du sang paraît se rapprocher de celui des exanthèmes aigus; il diffère de celui de la plupart des inflammations aiguës en ce que les globules ne diminuent pas également dès le début, et en ce que la proportion de la fibrine n’augmente pas; quant au deuxième point, quant à cette destruction des globules sanguins, il se produit dans la fièvre typhoïde ce qui a lieu dans toutes les maladies aiguës graves. On doit donc renoncer à trouver dans l'état du sang à la première période de la maladie un caractère spécifique de la fièvre typhoïde(1). Les altérations ultérieures et secondaires de ce liquide

(t) Les éléments figurés du sang présentent des changements très-remarquables dans la fièvre typhoide :

Globules blancs. — Leur nombre est considérablement augmenté pendant toute la durée du premier septenaire ; tandis qu’un millimètre cube de sang normal ne contient que 6 où 8,000 globules blancs, au 6€ jour de la fièvre typhoïde le sang en contient 45,000, puis 60,000 au 7° jour ; mais à partir de ce moment, leur nombre décroît brusquement, de telle sorte qu’au 9° et'au 10e jour il est difficile d’en rencontrer un seul dans une préparation. Peu à peu cependant ils reparaissent, et gardent la proportion quasi-normale jusqu’à la fin de la période de réparation. Il semble y avoir dans cette disparition soudaine des globules blancs l’expression d’un fait général constaté par MM. Malassez et Brouardel (Archives de physiologie, 1874, p. 52). à savoir que lorsqu'il se forme un travail suppuratif en un point de l’économie, les leucocytes du sang augmentent considérablement ; dès que le pus se- fait jour au dehors, les globules blancs diminuent et parfois même disparaissent. Dans la fièvre typhoiïde, la disparition soudaine des leucocytes coïncide (le 9° ou 10° jour) avec l’ulcération des plaques de Peyer. De même quand, au cours de la maladie, on voit le nombre des leucocytes s’élever, on peut prévoir Vétablissement d’une suppuration en un point quelconque, otite externe ou moyenne, abcès, ulcération du sacrum, parotide, etc.; l’ouverture de l’abcès, l'écoulement du pus au contraire fait tomber rapidement, mais momentanément le chiffre des globules blancs. M. le docteur Brouardel a commencé dans ce sens une série de recherches d’un haut intérêt, consignées dans la thèse d’un de ses élèves (Bonne, Thèses de Paris, 1876).

Dans la fièvre typhoide, comme dans la plupart des maladies infectieuses, on rencontre fréquemment de grandes cellules lymphatiques renfermant un nombre variable de globules rouges plus ou moins déformés. Ces grandes cellules ne se

SYMPTOMATCLOGIE. 361

ne sont pas du reste exclusives à cette maladie, elles se retrouvent également, du moins avec la plus grande ressemblance possible, dans d’autres maladies aiguës, surtout dans les exanthèmes fébriles : elles sont d’ailleurs, encore moins que celles de la première période, démontrées par des analyses chimiques exactes, elles ne sont guère que présumées d’après les propriétés physiques du sangsurle vivant et le cadavre, et d’après la nature des symptômes. Malgré cela, il demeure établi que c’est dans une altération du sang, non encore démontrée mais très-vraisemblable, qu’il

rencontrent qu’accidentellement dans les vaisseaux périphériques; ils sont trèsabondants dans le réseau veineux de la rate et de la moelle osseuse, où ils ont été décrits par Neumann (Centralblatt, 11 avril, 1869), Ponfick (Virchow's Archiv, 1872, t. LV1), Cornil (Gazette médicale, 1875, p. 341), etc. Une gouttelette de sang recueillie dans ces parties laisse voir sur une seule préparation jusqu’à une centaine de cellules lymphatiques granuleuses, volumineuses, irrégulières, renfermant, outre leurs 2? ou 3 noyaux propres, de ? à 6 globules rouges, les uns intacts, les autres réduits en fragments arrondis ; dans le sang de la moelle osseuse, ces cellules lymphatiques peuvent contenir jusqu’à 25 globules rouges (Ponfick). Les cellules globulifères les plus petites se dégagent sans doute du réseau caverneux de ces deux organes où leur nombre est énorme, et c’est accidentellement qu’on les rencontre dans les capillaires de la périphérie; c’est pendant la convalescence de la fièvre typhoïde qu’on les trouve en plus grande abondance, et il n’est pas rare alors d’y constater des accumulations de pigment. La présence de ces éléments dans la moelle osseuse et dans la rate prouve à la fois le rôle hématopaiétique important de la moelle, et combien il est légitime de ranger la fièvre typhoïde parmi les maladies fofius substantiæ. — Voyez p. 335.

Globules rouges. Dans leurs Recherches sur les maladies infectieuses, Paris, 1872, MM. Coze et Feltz ont trouvé que dans la fièvre typhoïde les globules rouges sont mous, diffluents, se déforment d’une façon irrégulière, adhèrent les uns aux autres comme des masses amiboides; ils prennent rapidement l’aspect crénelé; mais ces caractères appartiennent autant aux états septicémiques qu’à la fièvre typhoïde. Ils ont aussi établi l’existence, dans le sang recueilli sur les malades gravement atteints et à une époque avancée de la fièvre, de bactéries uni-cellulaires extrêmement petites, sous forme de bacterium punctatum ou microzyma, ou articulées en ? ou 3 chaînons très-courts (Bacterium catenula) ; ces deux formes seraient surtout communes dans la fièvre typhoide et l'infection purulente. Déjà en 1863, Tigri de Sienne (Académie des sciences, 12 oct. 1874) avait signalé la présence de ces protorganismes, pendant la vie, dans le sang des typhoïdes. Chalvet (Léon Marchand, Thèse d’agrégation, Paris, 1869, p. 81) prétendait «que le sang sorti des vaisseaux se peuple rapidement d’infusoires; le temps de le porter au laboratoire suffit, pendant les grandes chaleurs, pour que cette invasion ait lieu; si on examine le sang au lit des malades, on ne trouve jamais de bactéridies. » La présence de ces parasites paraît n’être ici qu’un accident, elle ne peut être considérée comme un caractère essentiel de la fièvre typhoïde, c’est plutôt un caractère commun à toutes les maladies infectieuses.

Quant aux diverses espèces de micrococcus (Rhizopus nigricans et Penicillium crustateum) que Hallier a signalées dans le sang typhoïde, et qu’il croit spéciales à cette maladie, les mycologistes sont presque unanimes aujonrd'hui à contester leur spécificité, sinon leur existence (H. Richter, Ueber die Krankmachenden' Schmarolzerpilze, Schmidt’s Jahrb., 1875, t. 168). — Voyez p. 318, note.

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faut chercher la cause essentielle de certains états morbides secondaires dont la distinction est très-importante pour la pratique,

$ 253. Altérations secondaires du sang. — Parmi ces altérations secondaires du sang, les plus importantes sont les suivantes :

a. — On voit survenir de bonne heure au début, et souvent dans la seconde période, les degrés extrêmes d'appauvrissement du sang, l’anémie et l’hydrémie; ces accidents qui se développent dans beaucoup de circonstances chez les individus déjà anémiques auparavant, sont dus à des spoliations fortes de l'organisme par des hémorrhagies, de la diarrhée, des exsudations fibrineuses, par une diète sévère, un traitement affaiblissant, peut-être aussi par une tuméfaction exceptionnellement considérable de la rate. Ils sont entretenus par les mêmes causes ou par la persistance des altérations de la muqueuse intestinale et des ganglions mésentériques, ils augmentent de plus en plus, et le malade finit par présenter extérieurement tous les signes du marasme et de l'épuisement, avec ou sans amaigrissement excessif, dans tous ces cas, on retrouve sur le cadavre une petite quantité d’un sang tout à fait clair et aqueux.

b. — Très-fréquentes et encore inconnues dans leur nature sont ces altérations secondaires du sang, que l’on trouve sur le cadavre lorsque la mort est survenue à la fin de la première période, à l’époque ou l’escharre intestinale se détache, sans que des hémorrhagies soient survenues ou qu'un organe quelconque présente des altérations notables : le sang est peu coagulé, il a une consistance sirupeuse ou oléagineuse, il offre une coloration foncée d'un rougecerise ou violet, très-souvent la paroi interne des vaisseaux présente une injection intense, et la décomposition du sang après la mort s'effectue rapidement. — Comme degré extrême de cet état, il peut se produire un épaississement véritable du sang avec sécheresse considérable de tous les organes, frottement péricardique comme dans le choléra (Buhl), ainsi qu'un ensemble de symptômes nerveux très-graves.

c. — Le nom de décomposition du sang, dissolutio sanguins, ne convient réellement qu'aux cas où les sécrétions ne renferment pas du sang véritable, mais la matière colorante du sang dissoute comme elle est parfois dans l'urine (Vogel); cette désignation des anciens a été appliquée d’une manière assez convenable, dans les maladies aiguës, à une diathèse hémorrhagique se traduisant par des hémorrhagies multiples ou profuses. Dans certaines épidémies, les diverses espèces de typhus présentent, ainsi qu'on

SYMPTOMATOLOGIE. 363

le voit parfois pour la variole, des cas caractérisés par des pétéchies abondantes et des sugillations cutanées, quelquefois même musculaires; puis ce sont des épistaxis difficiles à arrêter, des ecchymoses et des épanchements sanguinolents dans les cavités séreuses, des infarctus hémorrhagiques des poumons, de l’hématurie, des hémorrhagies intestinales, des apoplexies méningées ou cérébrales, même des hémorrhagies dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque avec formation d’une tumeur (1). On ne doit en tout cas admettre la réalité de cet état morbide que lorsque la complication ne relève point d’une lésion locale appréciable, comme cela a lieu pour la plupart des hémorrhagies intestinales. Souvent, mais non toujours, ces étais s’accompagnent d’une fièvre violente, d’une grande faiblesse du cœur, d’enduits fuligineux épais, d’une décomposition ammoniacale intense des produits de sécrétion, aussi bien que de gangrènes : ce sont là des formes de la fièvre putride, de la septicémie. On n’en connaît point les lésions fondamentales et caractéristiques : on trouve souvent un sang foncé, noirâtre, ne se coagulant pas (est-ce en raison d’une quantité considérable d'ammoniaque ?). Les conditions prochaines du développement des hémorrhagies ne doivent point en tout cas être cherchées dans la composition du sang lui-même, mais bien dans la friabilité, dans la rupture plus facile des capillaires, et vraisemblablement aussi dans une lésion étendue des petits vaisseaux, Il est de fait que ces états morbides se montrent surtout au début de la fièvre typhoïde, alors que beaucoup de malades sont réunis ensemble dans une atmosphère chargée de produits de putréfaction, dans les hôpitaux mal tenus, encombrés, etc. On rencontre aussi des cas isolés du même genre, surtout à la deuxième période de la fièvre typhoïde : d’après mes recherches, ils seraient liés aux degrés avancés de la dégénérescence graisseuse du cœur; ils seraient consécutifs à l'introduction dans le torrent circulatoire d’un produit morbide de nature septique, et ces acci-

(1) Griesinger fait allusion à un cas intéressant cité par Ulrich, Deutche Klinrk, 1859, p. 23. Il s'agissait d’un artisan de dix-neuf ans offrant une faible musculature et ayant présenté pendant la vie des épitaxis nombreuses. A l’autopsie on trouva une tumeur de la grosseur d’un œuf d'oie dans la fosse iliaque du côté droit : elle était constituée par une extravasation sanguine considérable, siégeant derrière le côlon ascendant ; on trouva en même temps de plus petits épanchements sanguins dans les muscles de la poitrine et de l’abdomen.On peut se demander si la dégénérescence cireuse du tissu musculaire, que Zenker n’avait pas encore décrite, ne jouait pas un rôle dans la production de ces foyers hémorrhagiques.