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dents hémorrhagiques accompagnaient les complications qui nous restent à décrire.

d. — Sous le nom de pyémie, il faut désigner dans la fièvre typhoïde ces états morbides assez fréquents que caractérisent la formation de furoncles multiples, d'abcès, de miliaires à contenu purulent, de parotides suppurées, d'épanchements de pus dans les cavités séreuses et dans les articulations, ainsi que les métastases pulmonaires, les infarctus cunéiformes de la rate et les coagulations sanguines spontanées dans les veines. Chez les malades atteints de fièvre typhoïde, cette diathèse purulente semble se développer, comme ailleurs, de deux manières différentes : ou bien l’agent de contamination est un miasme spécifique, agissant de l'extérieur sur l'organisme, plus fréquent dans les hôpitaux, peutêtre souvent importé des salles de chirurgie et d’accouchements ; ou bien l'infection de l'organisme se fait par l'introduction de détritus organiques provenant de coagulums veineux ramollis, de lésions de décubitus, du ramollissement des glandes mésentériques. Les faits prouvent qu'on ne doit pas confondre cette infection véritable, pyémique dans le sens rigoureux du mot, qu'on ne doit pas la confondre avec l'infection septique ou septicémie : cette dernière ne s’accompagne point d’inflammations réellement suppurées, il n’y a pas de diathèse purulente, elle se caractérise surtout par une fièvre intense avec sécheresse de la langue, dépression des forces, diarrhée, développement rapide et extension de la mortification aux points de décubitus, quelquefois par des escharres du tissu cellulaire sous-cutané et principalement par de fréquentes métastases gangréneuses qui cependant ne sont pas constantes.

Ces deux modes d'infection ont tant de points de contact, qu'on manque aujourd’hui de caractères diagnostiques précis pour distinguer tous les cas. Souvent dans la fièvre typhoïde, nous ne trouvons point de frissons violents malgré un état pyémique véritable, par exemple dans les cas de suppurations multiples; au contraire un frisson modéré peut exister dans la septicémie. Dans les deux Cas on constate une exacerbation de la fièvre qui avait déjà diminué,une rapide dépression des forces,un prompt amaigrissement et de la sécheresse de la langue ; dans la pyémie c’est l’hypéresthésie générale, dans la septicémie l'asthénie qui domine. Je considérais autrefois les gangrènes de décubitus comme une source d'infection de l'organisme ; je dois maintenir cette opinion pour une certaine série de faits, mais j'ai pu me convaincre d’une manière certaine

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que souvent des changements défavorables dans les sensations du malade, dans le mouvement fébrile et l’état des forces, etc., précédaient de quelques jours la gangrène de la peau ; celle-ci d’ordinaire s’établissait alors rapidement et s'étendait de suite à une assez grande profondeur. Je dois donc aujourd’hui considérer dans beaucoup de cas de décubitus comme un résultat de la septicémie, comme une espèce de métastase. Les deux modes d'infection sont favorisés à un haut degré par la viciation de l’air de l'hôpital, aussi les voit-on souvent régner pendant l'hiver lorsque l’aération des salles est incomplète. On observe des guérisons dans les deux cas : dans les cas légers, elles sont à peu près aussi fréquentes dans l’un que dans l’autre ; dans les cas graves, elles arrivent un peu plus souvent dans la pyémie.

e. — Les inflammations pseudo-membraneuses et diphthéritiques des muqueuses de la gorge, de l'intestin, des bronches, des organes sexuels de la femme, de la vésicule biliaire, de la vessie, etc., qu'on observe dans beaucoup de cas et qu'on ne saurait confondre du reste avec le muguet, résultent-elles d’une altération spéciale du sang, constituent-elles une véritable crase fibrineuse? c’est ce que l’on ne saurait décider. En tout cas, il s’agit ici de troubles généraux et non simplement locaux, on les retrouve aussi bien en présence qu'en l’absence d'états pyémiques à marche anormale dès le début; parfois, tout au moins pour les fausses membranes du gros intestin, on peut leur supposer une origine urémique.

f. — L'urémie et l’'ammoniémie semblent parfois résulter d’une lésion profonde des reins et de l’appareil urinaire, mais elle est peu connue dans la fièvre typhoïde, et d’après ce que l’on sait jusqu'à ce jour, elle n’est point fréquente; lorsque des vomissements s’accompagnent de coma et de crampes, on ne doit jamais oublier de porter son attention sur la sécrétion urinaire.

8 254. Épistaxis, sa valeur. — L’épistaxis est l'hémorrhagie la plus fréquente de la fièvre typhoïde : en général elle n’est point l'expression d’une diathèse hémorrhagique de l'organisme, elle paraît plutôt être le produit d’un trouble congestif ou catarrhal; le plus souvent elle se montre dans la première semaine, et elle a une certaine valeur diagnostique (1). Elle est généralement peu

(1) L’épistaxis manque dans un grand nombre de cas et sa fréquence varie notablement suivant les épidémies ; on l’observe plus communément chez l’enfant et le jeune homme que chez l’adulte. Sur 1,420 cas observés à Bâle de 1865 à 1868, Liebermeister n’a noté l’épistaxis que chez 107 malades, soit 7, 5 fois sur 100, ce qui nous semble une rareté exceptionnelle, E. V.

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abondante et n'offre aucun danger; une épistaxis très-considérable, déterminant parfois la syncope, se répétant sans cesse, doit nous faire soupçonner l’une des dispositions générales de l'organisme indiquées dans le paragraphe précédent; aussi ces cas sontils très-graves et le plus souvent mortels, si j'en juge d’après mon expérience. Du reste, dans toutes les hémorrhagies survenues dans le cours de la fièvre typhoïde que l’on était porté autrefois à considérer comme des phénomènes d’une dissolution du sang, on doit chercher avant tout si elles n’ont pas une origine purement locale; dans les hémorrhagies intestinales, ce fait est des plus évidents. Il en est de même pour la plupart des cas d’hématurie, pour les ecchymoses multiples de la peau par pression extérieure, pour les exhalations sanguines de la gorge par Ccatarrhe et sécheresse de la muqueuse, etc.

S 255. Altérations de la sécrétion urinaire. — Pendant la première période de la fièvre typhoïde, l’urine est ordinairement rare, même quand le malade boit beaucoup; elle présente ure coloration brune ou d’un rouge intense, elle est presque toujours acide, elle est claire et se trouble bientôt par le repos; elle est riche en matières extractives et colorantes, il y a une augmentation plus ou moins forte d’urée et une diminution du chlorure de sodium. Cet état de l'urine s'observe pendant la première semaine et dure avec beaucoup de variations jusqu’au changement de période ; quand la fièvre reste intense pendant la deuxième période, le dépôt urique augmente encore; il diminue pendant la convalescence et dans le marasme. Les grandes quantités d’urée dont la production (Brattler,1858) est en rapport direct avec l'élévation de la température, indiquent nécessairement une métamorphose régressive intense des tissus azotés. Il n’est guère vraisemblable que la diminution du chlorure de sodium tienne à la faible quantité du sel alimentaire qu'ingèrent les malades à la diète; on doit surtout penser aux pertes de ce sel qui se font par d’autres voies et en particulier par la diarrhée. L'augmentation de l'urée et la diminution du chlorure de sodium dans l'urine ne sont nullement spéciales à la fièvre typhoïde, on les rencontre aussi bien dans la pneumonie et les autres maladies fébriles graves; ils n'ont par conséquent aucune valeur diagnostique.

De même que l'urée, les phosphates augmentent dans 7 première période de la maladie, mais non pas d’une manière aussi constante et pendant aussi longtemps (Brattler). La quantité d'acide urique augmente de même d’une manière continue pendant

un temps, pour diminuer ensuite au plus fort de la maladie (Zimmermann) ; les précipités d'urates, que l’on constate fréquemment, n’ont aucune signification critique. La leucine et la tyrosine se retrouvent souvent (Frerichs et Städeler) ; d’après les observations de ma clinique, leur présence aurait presque toujours lieu dans les cas graves, La matière colorante biliaire se constate souvent sans que l’on puisse lui attribuer une importance spéciale ; dans les observations de ma clinique, le sucre ne se retrouva point en quantité appréciable par les méthodes ordinaires ; chez un diabétique, atteint de fièvre typhoïde, la présence du sucre dans les urines se continua jusqu’à la mort. Le sang peut se mêler à l'urine à la suite de cystite, d’ecchymoses, d’ulcérations de la muqueuse vésicale, de lésions du bassinet ou du parenchyme rénal ; l’origine de cette hématurie doit être appréciée d’après les autres caractères de l’urine et les symptômes concomitants.

L'urine renferme souvent du mucus, de l’épithélium de la muqueuse vésicale en état de dégénérescence graisseuse ; un peu de catarrhe vésical s’observe assez souvent dans la fièvre typhoïde. À l’époque de la résolution de la maladie, l'urine est plus abondante, plus aqueuse, plus pâle, et ces changements sont d'une signification pronostique favorable. Dans les cas à marche heureuse, l'urine conserve ces caractères jusque dans la convalescence, avec des oscillations en rapport avec l'état général du malade; la proportion d'urée diminue naturellement jusqu’à ce que la nutrition soit revenue à l’état normal. Dans différentes circonstances l'urine devient rapidement alcaline ou est même alcaline dès son émission, mais d’une manière générale ce fait est rare; il peut d’abord arriver dans les cas d’accumulation de l'urine dans la vessie, puis quelquefois dans la première période et même au début dans les cas graves. On trouve aussi et assez souvent une réaction neutre ou alcaline de ce liquide, elle est passagère, elle dure un ou plusieurs jours à l’époque de la décroissance de la maladie, lorsque l'urine est devenue plus abondante et qu'il y a amélioration de tous côtés : l’alcalinité tient vraisemblablement à un rmélange d’une grande quantité de mucus qui agit Comme ferment sur l'urée.

L’urine contient souvent de l’albumine, d’après mes observations, dans à peu près le tiers des cas; dans les cas graves, la proportion en est plus considérable (1); mais ordinairement l'albu-

(1) Je sais qu’un grand nombre d’auteurs ont indiqué l’albuminurie comme un

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minurie ne se produit que d’une manière passagère pendant quelques jours. Son apparition a lieu pour la majorité des cas dans la seconde semaine, souyent même dans la première. L’aibumine peut, comme dans les autres maladies aiguës, être le produit d'une simple hyperhémie rénale; souvent elle provient d’une népbrite dite catarrhale, c’est-à-dire d’un catarrhe des bassinets avec obstruction des tubes droits et contournés par les dépouilles épithéliales ; dans d’autres cas, lorsqu'on retrouve en même temps que l’albumine des cylindres hyalins, il s’agit plutôt d’une néphrite diffuse ; on doit cependant attacher peu d'importance à un très-petit nombre de cylindres. L'on remarque assez souvent, comme du reste dans d’autres maladies aiguës (la pneumonie), que l’urine albumineuse contient une faible quantité de cylindres et des débris de l’épithélium rénal.

L'albuminurie peu abondante et de courte durée n’a aucun rapport avec les autres phénomènes morbides ; elle est sans influence sur le pronostic. Au contraire, lorsqu'il y à une aggravation d’une nature quelconque, l’albumine augmente de nouveau; c'est seulement dans les cas graves que l'urine contient d’une façon persistante des quantités considérables d’albumine (parfois aussi il y à hématurie); ces cas graves peuvent cependant se terminer par une entière guérison sans retard considérable. L’albuminurie survenant pour la première fois à une période avancée, dans la quatrième ou la cinquième semaine, est d’un pronostic défavorable ; ou bien elle accompagne une nouvelle complication grave telle qu’une pneumonie, ou bien elle caractérise le début d’une véritable maladie de Bright; c’est alors une maladie consécutive

qui, presque toujours, conduit à la mort au milieu des symptômes que l’on connaît.

Voici maintenant les résultats plus détaillés de mes recherches très-nombreuses sur l’urine : ces analyses portent sur 100 urines de 27 malades atteints de fièvre typhoïde, elles ont été faites dans le laboratoire du professeur Städeler par le docteur Friedrich Lehmann, assistant de ma clinique pour les recherches chimiques.

phénomène plus rare ; mais d’après les observations faites à ma clinique, où dans toutes les fièvres typhoïdes on examinait chaque jour l’urine, il m'est impossible de souscrire à leur appréciation. — D’après Murchison l’albuminurie existerait 32 fois sur 100 ; Kerschensteiner, compulsant les observations de la clinique de Pfeufer, ne l’a trouvée que dans un quart des fièvres graves ; on doit

considérer comme inexacte la remarque que l’on a souvent faite, que les cas avec l’albuminurie étaient ordinairement graves,

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L'augmentation absolue d’urée, connue depuis longlemps, fut confirmée ; sur 3 urines de cas de moyenne gravité, l’urée existait en si grande abondance, qu’en y ajoutant de l'acide azotique, toute l'urine se solidifiait en une masse cristalline formée d’azotate d'urée.

Le sucre fut essayé sur 90 urines ; il ne fut point décelé au moyen de la liqueur de Trommer ou de la solution de potasse ; une urine très-concentrée, riche en acide urique, donne naturellement une réduction de l'oxyde de cuivre après avoir été longtemps bouillie. La matière colorante biliaire fut trouvée chez cinq malades, aucun ne présentait d’ictère ; dans deux de ces cas, l’élimination de la matière colorante biliaire ne s'en continua pas moins pendant longtemps. Lorsque la matière colorante existait et que l’on faisait la recherche des acides biliaires, on les trouvait toujours d’une manière certaine, mais à l’état de traces, Les deux cas avec élimination prolongée de la matière colorante biliaire se terminèrent par la mort.

La leucine et la tyrosine furent trouvées dans l'urine de 11 malades (les recherches avaient porté sur 26), dans 24 explorations. Parfois on ne trouvait que de la leucine, et encore en petite quantité ; dans certains cas, à côté d’une grande quantité de leucine, il yavait peu de tyrosine ; dans d’autres, la quantité de tyrosine l’emportait de beaucoup ; la tyrosine ne fut jamais trouvée sans la leucine. Deux fois seulement la tyrosine fut obtenue en quantité considérable ; une fois sur 300 grammes d’urine, on en obtint 0,040, une autre fois 05,052 ; jamais on ne la retrouva déposée sous forme de sédiments, bien que l'analyse de ces derniers eût été faite avec soin. Ces deux substances ne se retrouvèrent

que dans les cas graves et de moyenne intensité, jamais dans les cas tout à fait légers ; dans les cas très-graves, on les retrouva tou- Jours, lorsque la recherche en fut faite ; des 11 cas où on les reconnul, 8 se terminèrent par la mort.

La créatinine fut cherchée dans 31 urines ; dans tous les cas, on obtint des quantités pondérables. L’élimination, dans les 24 heures, était de 05,35 à 18,02. Neubauer estime que l'élimination de la créatinine chez un homme sain et soumis à une nourriture mixte, s'élève de 0,06 à 15,3 par jour ; chez nos malades, ce dernier maximum ne fut pas atteint, mais en raison de la petite quantité d'aliments qu'ils prenaient, la proportion trouvée de créatinine doit être considérée comme augmentée, d'autant plus que notre maximum 16,3 fut rencontré chez une femme au plus

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fort d’une récidive grave ; on doit voir dans cette élimination plus abondante de la créatinine un signe d’une plus forte décomposition des tissus de l'organisme. Quant au rapport à établir entre cette élimination et la gravité ou la légèreté des cas, il n’y a rien de constant ; il n’y a non plus aucun rapport avec l’urémie.

On rechercha, dans un très-grand nombre de cas, l’uro-glaucine (indigo de l'urine); très souvent, dans tous les stades de la maladie, l'élimination abondante de cette substance était facilement reconnue par l'addition d'acide chlorhydrique, mais sur ce point on ne peut établir aucun rapport avec la nature, l'époque ou la gravité de la maladie ; on la rencontre aussi bien dans les cas graves que dans les cas légers, et d’un autre côté on peut souvent ne pas en trouver de traces dans les deux cas. Sa présence peut être constante depuis le début de la maladie jusqu’à la convalescence ; dans d’autres cas, on ne la trouve qu’une fois ou un petit nombre de fois. Nous avons trouvé cet indigo de l'urine en proportion considérable dans quelques de péritonite tuberculeuse.

Quant à ce qui concerne l'état anatomique des reins, souvent le tissu rénal reste sans changement : rarement il est fortement hyperhémié ; très-souvent, comme du reste dans beaucoup d’autres maladies aiguës, en pressant sur les papilles, on exprime un liquide abondant, gris, résultant d’un catarrhe des tubes droits. Dans beaucoup de cas il existe, au plus fort de la maladie, une légère hypertrophie et une turgescence du parenchyme rénal, les épithéliums sont un peu tuméfiés, de fines granulations leur donnent un aspect trouble, et assez souvent les tubuli renferment des cylindres hyalins. Dans le deuxième stade, nous trouvons de préférence la substance corticale décolorée, les épithéliums ont subi une véritable dégénérescence graisseuse. C’est tout à fait par exception que l’on constate les altérations d’une maladie de Bright aiguë bien accusée, c’est-à-dire une tuméfaction intense du rein et en particulier de la substance corticale, une coloration blanchätre avec des stries d'injection intense, de l’hypertrophie des glomérules, etc. ; c’est ce qui a lieu quelquefois, dans les cas où l'on a observé auparavant des symptômes d’urémie ou pouvant faire soupconner celle-ci. Cependant, on doit remarquer qu’une maladie de Bright préexistante peut se combiner avec la fièvre typhoïde; en général, Ces cas sont très-graves et souvent accompagnés d'urémie, Sur 418 autopsies que j'ai faites, j'ai noté deux fois des inflammations du parenchyme rénal, en foyers circonscrits, et surtout des infarctus récents, cunéiformes, en partie ramollis ; ces

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SYMPTOMATOLOGIE. 371

deux faits furent observés dans la seconde période, l’un sur un malade mort dans la quatrième semaine, à la suite d'hémorrhagies intestinales, au milieu de crampes et de collapsus; dans l’autre, survenu à la période de l’ulcération, un collapsus progressif et continu avait précédé la mort de 6 à 7 jours. Dans aucun de ces cas, on ne pouvait admettre une pyémie véritable ; dans le premier, on trouva, dans quelques glandes mésentériques, des foyers ramollis, liquéfiés ; dans l'autre, on ne trouva rien de semblable et de même aucune trace d’endocardite, de décubitus, d'infarctus spléniques cunéiformes. Wagner (1) a aussi trouvé dans le rein comme dans le foie des foyers microscopiques de granulations, il est douteux qu'ils existent uniquement dans la fièvre typhoïde (2). La pyélite se développe quelquefois comme maladie consécutive à la fièvre typhoïde et comme cause essentielle d’une albuminurie légère (Rosenstein).

$ 256. Æroubles de la vessie. — Chez les malades en proie à la stupeur et ayant perdu tout sentiment, l’urine peut être retenue longtemps dans la vessie et y subir la décomposition ammoniacale ; lorsque l'urine fait défaut, on doit done surveiller, à l’aide de la percussion, la distension de la vessie et engager le malade à uriner souvent, ou pratiquer la cathétérisme. L'émission involontaire d'urine est encore plus fréquente, elle coïncide souvent avec cette réplétion vésicale ; la paralysie véritable de la vessie est rare, plus rare que dans le typhus exanthématique. Une dysurie légère, un peu de cuisson, correspondent ordinairement à un léger catarrhe de la vessie, quelquefois à un peu de tuméfaction de la muqueuse de l’urèthre avec œdème du méat, œdème qui disparaît bientôt. Une lésion grave de la muqueuse vésicale s’observe dans quelques cas, toujours à une période avancée de la maladie : elle se traduit par de la douleur, de la dysurie, de la rétention d’urine et de l’hématurie, elle s'accompagne d’une exacerbation fébrile et de phénomènes adynamiques, et généralement se termine par la mort. Cette lésion est constituée par des inflammations pseudo-membraneuses, des hémorrhagies de la muqueuse vésicale, tantôt étendues, tantôt limitées, pouvant conduire à la mortification et à la formation d'ulcères ; Gans quelques cas, on trouve ces allérations sur le cadavre sans qu'elles aient donné lieu à des symptômes importants.

(1) Wagner, Archiv der Heilkunr'e, IX, p. 108. (2) Rosenstein, Pathologie und Therapie der Nierenkrankeiten, 1863, p. 89,

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S 257. Froubles de l’innervation. — Les fonctions de l’innervation sont troublées dans la fièvre typhoïde à un degré très-intense et fréquemment dès le début ; les troubles qu’elle éprouve subsistent souvent longtemps après la terminaison de la maladie; l’on doit donc admettre que ces parties subissent des altérations plus considérables que dans les autres maladies aiguës. L’anatomie ne nous donne aucune explication sur ces états ; quand la mort survient dans la première période, la quantité de sang trouvé dans la cavité crânienne est variable, le cerveau est souvent plus sec et plus consistant que de coutume ; on a accordé une grande importance à ce dernier état pour expliquer les troubles du cerveau, mais on le trouve aussi bien à la suite des troubles cérébraux les plus insignifiants qu'après les plus considérables et les plus graves. Une hyperhémie véritable, intense, ne se rencontre qu’exceptionnellement (ex vacuo, par atrophie aiguë du cerveau ?). J'ai trèsrarement vu un œdème intense du cerveau : on en observe des degrés légers, comme dans un grand nombre d’autopsies, et je ne saurais me ranger à cette opinion d’un anatomo-pathologiste distingué (1), à savoir que les symptômes cérébraux violents de la

(1) Griesinger fait ici allusion à l'opinion émise par Buhl (Ueher der Wassergehalt im Gehirn bei Typhus, Zeitschr. für ration. Med., 1658, t. IV) qui considère l’æœdème aigu du cerveau comme une lésion très-commune dans la fièvre typhoide : d’après lui le parenchyme cérébral est mou, peu résistant, les surfaces épendymaires sont ramollies, les cavités ventriculaires agrandies ; par l’évaporation le tissu peut perdre 75 à 80 pour 100 d’eau, au lieu de 70 pour 100, chiffre moyen. Hoffmann, qui a contrôlé ces recherches et qui les confirme, a noté dans les 4/5e des cas (sur 165 autopsies) une augmentation du liquide cérébro-rachidien, soit dans les cavités, soit dans l’arachnoïde; dans 33 cas sur 100, il existait un œdème très-accusé du cerveau avec ramollissement des parois ventriculaires,

Outre ces lésions dans lesquelles il est malaisé de faire la part de l’imbibition cadavérique, on a constaté, en ces dernières années, certaines modifications du tissu de l’encéphale, auxquelles Liebermeister surtout fait jouer un grand rôle dans la production des phénomènes nerveux ; il s’est efforcé de les rattacher à l'action persistante d’une haute température, et les assimile aux troubles de nutrition que présentent la plupart des parenchymes.

Les lésions signalées sont : teinte jaune foncé de la substance grise périphérique et épendymaire ; çà et là taches diffuses, jaunes ou brunes, occupant surtout les corps striés, les couches optiques, les tubercules quadrijumeaux : au niveau de ces taches le microscope révèle une accumulation de granulations pigmentaires dans les cellules nerveuses dont les contours sont agrandis et confus (Meynert, Wien. med. Juhrb., 1866).

Tout récemment, Popoff (Ueber Veränderungen im Gehirn bei Abdominaltyphus, Virchow’s Arch., mai 1815, p. 421; et Revue de Hayem, 1815, t. VI, p. 460) a décrit, sous la direction de Recklinghausen, une altération du tissu cérébral qui, sans être spéciale à la fièvre typhoïde, se rencontre, dans cette maladie, plus marquée que dans les autres pyrexies : accumulation de corpuscuies lymphoïdes dans les espaces péricellulaires d’Obersteiner et dans les gaînes lymphatiques périvasculaires; ces globules pénètrent dans l'intérieur des cellules nerveuses, dont les

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fièvre typhoïde, le tétanos, la manie, etc., dérivent d’un œdème du cerveau, et que la lésion cérébrale typhoïde consiste souvent dans un œdème aigu de cet organe. Quant au pigment renfermé dans les parois des capillaires cérébraux, auquel on attribuait déjà une importance particulière, on doit y attacher peu de valeur; on l’a retrouvé dans des maladies les plus différentes et même chez des individus morts à la suite de traumatisme. — Les troubles de l’innervation, dans la première période, doivent surtout être considérés comme étant de nature toxique, comme produits par l’impression anormale d’un sang empoisonné sur les appareils de l'innervation dont la nutrition est en même temps altérée. Dans la première et la seconde période, la fièvre, les altérations secondaires du sang, les troubles de la respiration et du cœur, contribuent certainement d’une manière essentielle à leur développement. Dans la seconde période, l’atrophie du cerveau semble se développer quelquefois, et l’on voit de même dans beaucoup de

noyaux prolifèrent et dont le protoplasma se segmente. D’après Popoff ces corpuscules proviendraient de la migration des globules blancs du sang, la leucocytose étant toujours très-marquée dans la fièvre typhoïde. Mais il ne faut pas oublier que la prolifération des cellules nerveuses dans les cas d’irritation était considérée jusqu’en ces derniers temps comme très-problématique, et que les recherches de Tigges n’ont point encore complétement démontré la possibilité de cette prolifération : reste à savoir si les produits de l’inflammation du tissu cérébral doivent être rapportés aux éléments de la névroglie et des parois vasculaires (Hayem), ou bien aux leucocytes du sang ‘Rindfieisch},

D'autre part, on trouve encore dans le cerveau des typhoïdes des granulations pigmentaires et graisseuses dans les capillaires sanguins dont la friabilité est augmentée. C’est à cette friabilité des capillaires qu’il faudrait attribuer les hémorrhagies cérébrales ou méningées qu’on rencontre parfois dans la fièvre typhoïde. Hoffmann les à notées dans 8 cas sur 166, 6 fois dans les méninges, 2 fois dans le parenchyme, en l’absence de toute espèce de traumatisme. — L’'inflammation des méninges (taches laiteuses, stries purulentes, adhérence à la substance grise, etc.) se rencontre parfois, liée peut-être à une altération de la couche corticale : Hoffmann a noté 4 fois une méningite véritable, avec dépôts purulents. Nous avons observé un cas (Vallin, De l’inflammation des méninges dans la fièvre lyphoide, Gazette médicale de Paris, 1864, p. 22) où, au 18° jour d’une fièvre typhoide légitime à forme cérébrale, nous trouvâmes en même temps que les lésions classiques de plaques de Peyer une méningite aiguë suppurée assez étendue, Piedagnel, Beau ont décrit (Archives de médecine, 1852, t. XXVII, et Gaz. médicale, 1839) des altérations analogues, mais beaucoup moins accusées, par lesquelles ils expliquent des troubles paralytiques et vésaniques observés à la suite de la fièvre typhoïde. Ces inflammations méningitiques diffèrent complétement des méningites signalées par Griesinger et liées à des états pyémiques.

Enfin, Ebstein (Arch. f. klin. Med., 1812, 595) a constaté de la façon la plus précise des foyers scléreux disséminés dans la moelle allongée, et particulièrement dans le noyau de l’hypoglosse, chez un malade ayant présenté pendant la convalescence de la fièvre typhoïde des désordres ataxiques, de l’aphasie, etc. (Comparez avec Westphall et Nothnagel, 22 Schmidl's Jahrb. 1872, 154° B. et 1872 B. 1u7e, p. 21.) — Voyez aussi plus loin, page 382, note. E. V.

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cas certains troubles fonctionnels ou nutritifs, ne s’accompagnant point d’altéralions palpables et grossières, laisser des désordres consécutifs dans le domaine du système nerveux après une longue durée de la maladie. C’est ainsi que des paralysies, surtout des membres inférieurs, subsisteraient comme maladies consécutives à la fièvre typhoïde ; même lorsqu'elles atteignent un degré considérable, elles ne dépendent pas généralement d’altérations palpables dans l'appareil nerveux, puisqu'elles sont susceptibles si longtemps d’une guérison complèle, et que des paralysies se développent parfois au plus fort de la maladie (ptosis, faiblesse d’un bras), alors que l’autopsie faite aussitôt ne nous révèle aucune lésion anatomique.

Mais l’on voit survenir, dans le cours de la fièvre typhoïde, des lésions cérébrales graves et palpables, dont la connaissance, sous tous les rapports, offre le plus grand intérêt. Sur 118 autopsies, j'ai obtenu les résultats suivants :

a. — Quatre cas d'épanchement de sang entre la dure-mère et l'arachnoïde sans pachyméningite ; les deux premiers, dans la troisième semaine de la maladie, les deux derniers dans le marasme consécutif de la fièvre typhoïde, l’un avec de la septicémie, l’autre en même temps qu'une apoplexie capillaire dans le cervelet, avec diathèse hémorrhagique généralisée, avec ecchymoses disséminées dans beaucoup d'organes et de l'hématémèse. Buhl a aussi trouvé, en 1858, sur 300 autopsies de typhoïde, 4 cas d’hémorrhagies dans la cavité de l’arachnoïde; l’apoplexie capillaire du cerveau a été observée par cet auteur et par d’autres.

b. — Deux cas de méningite suppurée ; dans l’un, rt d'une pyémie évidente, à la septième semaine, on ne trouva que de petits foyers purulents dans l’espace sous-arachnoïdien du cervelet ; l’autre casa trait à un enfant de dix ans, mort dans la dixième semaine avec ulcères cicatrisés, au milieu d’un marasme profond; en même temps qu'une pneumonie caséeuse ramollie en partie, et des dépôts caséeux dans les glandes mésentériques et bronchiques, on trouva une énorme méningite purulente dans toute l’étendue du cerveau jusque dans le canal médullaire; les ventricules du cerveau contenaient 6 à 8 onces d’un pus épais, grisâtre. La méningite a été plusieurs fois constalée par d’autres observateurs, par Buhl à l'hôpital de Vienne, etc., ordinairement dans la seconde période, cependant plusieurs fois au stade de la mortification et même au septième jour de la maladie : j'ai vu un cas de ce genre dans un hôpital à l'étranger. On a encore observé le cas particu-

SYMPIOMATOLOGIE. 319

lier du développement d’une méningite purulente à la suite d’une carie de l'oreille interne.

c. — Les thromboses des sinus et des veines du crâne avec foyers considérables d’encéphalite ou d’apoplexie capillaire et ramollissement jaune étendu, sont une maladie rare du cerveau, j'en ai observé un cas chez un sujet de 26 ans, il y avait eu en même temps une diphthérie intense dans le gros intestin, et des coagulums dans l'artère pulmonaire et dans le cœur droit. Des foyers encéphaliques, des abcès, ont été plusieurs fois signalés, plus souvent comme maladies consécutives, coïncidant avec des lésions de décubitus considérables, avec la pyémie, etc., rarement dès la seconde ou la troisième semaine.

Toutes ces altérations graves et palpables du cerveau sont des exceptions, et leur diagnostic peut rarement se faire avec une précision complète au milieu de toutes les variétés de troubles cérébraux ordinairement très-graves que présentent les malades dans la fièvre typhoïde. Les apoplexies méningées se sont révélées dans mes deux Cas par une agitation extérieure : l’une s’accompagnait vraisemblablement de nombreuses hallucinations de la vue, il y avait du tremblement dans tout le corps, de la contraction et de l'inégalité des pupilles, une augmentation progressive de la fréquence du pouls; des phénomènes incomplets de paralysie s’observent certainement dans beaucoup de ces cas. La méningite s'annonce d’une manière plus évidente ; ce sont de violentes céphalées, du frisson et de la chaleur, des vomissements, du délire, du tremblement des extrémités, de la rétraction de la tête, du sopor, de l'inégalité et du ralentissement du pouls. Dans les maladies cérébrales à foyer, on observera de la résolution ou de la paralysie de quelque membre, des paralysies de la face, accompagnés ou suivis de contracture, d'hypéresthésie, de céphalée, des vomissements et de fièvre. En un mot, lorsque dans une fièvre typhoïde, à la seconde période, les malades présenteront des symptômes cérébraux nouveaux ou plus intenses avec ou sans céphalée violente, avec vomissement et avec des symptômes unilatéraux d'une nature quelconque, paralytique ou convulsive, on devra songer à une de ces lésions palpables du cerveau, et prendre en considération les autres règles du diagnostic des maladies de cet organe et leur combinaison avec tous les autres phénomènes.

$S 258. Symptômes nerveux du début et du cours de la maladie. — Dans la majorité des cas les symptômes nerveux du début sont

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caractéristiques et d’une certaine valeur diagnostique dans la fièvre typhoïde : ils se traduisent par une fatigue considérable, une forte pesanteur de tête, de la céphalalgie ; le sommeil est en même temps troublé, il y a des rêves pénibles, une grande faiblesse musculaire et du vertige ; tous ces symptômes précèdent souvent la fièvre, très-fréquemment l’on observe alors des douleurs étendues dans les membres, de la stupeur et de la prostration. Beaucoup de cas ne présentent aucun trouble psychique profond; lorsque la maladie se confirme, le visage prend dans la deuxième semaine une expression de stupeur, la physionomie exprime à la fin l’épuisement et la timidité, avec quelque chose de rêveur et de triste; le malade perd la faculté de fixer et de dominer ses pensées, il ne peut plus s’y orienter, il perd la notion du temps et commence alors à divaguer. Le délire véritable survient le plus souvent dans le cours et à la fin de la seconde semaine, d’abord pendant la nuit, puis se continue pendant le jour; abandonné à lui-même, le malade se perd dans les fantômes, mais le plus souvent il revient à lui lorsqu'on l’interpelle. A cette époque la céphalalgie diminue, en général elle disparaît tout à fait, et c’est là un caractère différentiel avec la méningite, où le délire continue avec une céphalalgie intense; le malaise diminue, le bien-être augmente, les réponses sont tremblantes ou manquent tout à fait. Les rêvasseries sont en général calmes et monotones, la nuit il devient plus loquace etil ya en même temps plus d’agitation générale. Lorsque la maladie change de période à la troisième semaine, la lucididé de l'esprit revient, non tout d’un coup, mais peu à peu.

Telle est la marche habituelle, mais il y a de nombreuses anomalies : dans beaucoup de cas le délire commence de très-bonne heure. Dès les premiers jours, il est très-important ici de distinguer deux cas principaux : dans l’un, la fièvre est exceptionnellement intense dès le début, le cours général de la maladie est violent, tumultueux, en raison probablement d’une intoxication plus forte ; dans l’autre, la maladie est légère en elle-même, la fièvre est peu accusée, mais les malades nerveux, anémiques, affaiblis auparavant, présentent dès le début, en raison de leur maladie, une prédisposition au délire. La distinction entre ces deux états repose sur les caractères de la fièvre, sur le pouls, la température, etc.; dans la première forme, en même temps que le délire, on observe ordinairement au début un degré intense de stupeur, qui fait défaut dans l'autre circonstance. — Dans les deux cas, la surexcitation violente de la première période de la maladie conduit à un collap-

sus rapide ; mais lorsque les forces sont conservées, ces symptômes ne sont pas toujours aussi défavorables qu'ils le paraissent.

Une autre infraction fâcheuse à la marche ordinaire de la maladie se retrouve dans ces cas assez rares où un délire véritablement furibond coïncide avec une chaleur fébrile intense, en même temps que la tête présente une injection d’un rouge foncé, et que les yeux sont brillants : la maladie se déroule quelquefois alors sous le masque d’une manie aiguë, et sa nature est méconnue; très-ordinairement le collapsus et la mort succèdent à un délire plus ou moins long (1). Une forme rare et spéciale consiste dans ces cas de délire mélancolique véritable, avec angoisse extrême et terreur, avec visions et illusions de nature triste et effrayante, se prolongeant d'une manière continue; j’ai observé cette forme dans quelques cas remarquables qui se terminèrent par la guérison.

Dans le cours de la maladie certains accidents intermédiaires, tout à fait graves en eux-mêmes, ont fréquemment à un degré remarquable la propriété de diminuer la stupeur; c’est ainsi que l’on voit souvent le délire diminuer ou disparaître tout à fait lorsqu’il se développe une hémorrhagie intestinale, ou une perforation avec péritonite. Dans le cours de la maladie, la connaissance revient peu à peu à la fin de l'état typhoïde proprement dit, et coïncide avec l’apparition tout à fait favorable d’un sommeil calme et prolongé; mais très-souvent il y a des restes légers d'illusions et d'hallucinations jusque dans la convalescence, Ia mémoire reste encore très-faible, et le système nerveux trèsimpressionnable,

(1) Liebermeister a signalé (loc. cit., p. 185) une forme particulière de délire qui lui semble dans un rapport étroit avec la température du corps, et qu’il appelle excilation cérébrale avec dépression de la température. Au 12° ou 15° jour, alors que la chaleur est restée jusque-là très-élevée, éclatent tout à coup des symptômes méningitiques, avec inertie de la pupille, délire maniaque vésanique, le plus souvent lypémaniaque ; en même temps, la température tombe brusquement à 37 et au-dessous, et pendant toute cette période oscille entre 36 et 39 au plus. Au bout de quelques jours, parfois même d’une ou deux semaines, le délire cesse, la température remonte au chiffre correspondant à la période actuelle de la maladie, et tout rentre dans l’ordre accoutumé. Liebermeister a observé 8 ou 10 cas de cette sorte; il y voit l’effet de la chaleur fébrile sur l’encéphale : il se demande si l’abaissement thermique coïncidant avec le délire ne résulte pas d’une excitation par la chaleur du centre modérateur qui préside à la régularisation de la température, Il faudrait admettre, par opposition, que les températures excessives, de 42° par exemple, résulteraient d’une paralysie de ce mème centre modérateur, Ces vues ne reposent évidemment que sur des hypothèses et des interprétations théoriques, mais le fait en lui-même est remarquable, et il sera intéressant de le contrôler. E. V.

Le

318 FIÈVRE TYPHOIDE.

Lorsque la seconde période prend une marche grave, l’on voit se développer une faiblesse plus profonde et des symptômes nerveux plus sérieux que dans la première. C’est à cette forme qu'appartiennent ces cas plus rares où des malades, durant des semaines, reposent presque sans connaissance sur le dos : leur peau est alors pâle et brüiante, leurs bras sont inertes, ils sont toujours enfoncés dans leur lit, leur regard est éteint, et ils murmurent quelques paroles incompréhensibles (1).

S 29. Lésions du système musculaire. Une faiblesse musculaire considérable survenue dans la première période est en grande partie le résultat d’un trouble de l’innervation; elle se développe rapidement, mais dans les cas favorables elle diminue notablement à l’époque de la conversion de la maladie, avant même que la nutrition se soit relevée, si bien que les malades sont parfois capables d’efforts assez puissants au milieu de leur délire. Les observations de Zenker (2) nous ont fait connaître cependant un fait

(1) Il faut faire une part importante dans ces accidents au délire par inanition et au délire par anémie cérébrale ; la position moins relevée de la tête pendant la nuit, une diète moins sévère font parfois cesser ce subdelirium persistant, ces accidents paraissent avoir été beaucoup plus communs pendant le règne de la doctrine physiologique. E. V.

(2) L’altération découverte par Zenker (Ueber die Veränderungen der willkürlichen Muskeln in Typhus addominalis, Leipzig, 1864, in-4°, mit 5 PI.; — traduct. abrégée par Fritz, Archives de méll., 1865) n’est pas spéciale à la fièvre typhoide, mais commune à toutes les maladies infectieuses graves ; les recherches trèsremarquables de Zenker ont été complétées par Waldeyer, O. Weber, Hoffmann, et en France par Hayem (Études sur les myosites symptomatiques, Archives de. physiologie, 1810), dont l'important mémoire représente l’état actuel de la science.

Dans la fièvre typhoïde, la dégénérescence musculaire est très-fréquente, puisque la forme la plus accusée, la dégénérescence vitreuse, a été trouvée 15 fois sur 109 autopsies (Hoffmann). Le siége le plus commun de Paltération est le diaphragme (73 fois sur 100), les muscles droits de l’abdomen (68), les adducteurs de la cuisse (65).

L’altération siége par place, par foyers, sur un groupe de faisceaux dans un muscle ; à côté de fibres altérées, cn trouve des fibres saines, un muscle n’est jamais envahi sur toute son étendue. A l’œil nu, ces foyers ne sont pas toujours facilement reconnaissables; d’ordinaire ils se caractérisent par des taches ocreuses, jaune-rougeâtre ou gris-rosé, la coupe transversale est sèche et grenue, le muscle est très-friable, etc.

L’altération histologique se présente sous deux formes, d’ordinaire associées, de telle sorte qu’à côté d’une fibre granulo-graisseuse, on rencontre des fibres vitreuses.

1° Dégénérescence granulo-graisseuse : tuméfaction trouble, inégale, du contenu du sarcolemme, granulations très-réfringentes masquant les stries, ou les rappelant par leur disposition linéaire; la dégénérescence peut aller jusqu’à la transformation graisseuse complète comme dans l’empoisonnement par le phosphore. — Les fibres altérées reviennent souvent à l'état normal par la résorption progressive du contenu granuleux. Cette altération, moins caractéristique que la

SYMPTOMATOLOGIE. 319

très-important en nous montrant que les muscles volontaires subissaient souvent au début une altération de nature inflamma-

suivante, dans ses degrés légers, prend de l’importance parce qu’elle s'accompagne toujours d’une prolifération très-marquée des noyaux musculaires ; au milieu d’une bande claire, mal limitée, fusiforme, de protoplasma, on découvre par l’addition d’acide acétique une série de noyaux volumineux, se touchant par leurs extrémités, réunis au nombre de 3 à 8, et tapissant la face irterne du sarcolemme.

2° Dégénérescence cüreuse ou céroide (wachsartig), ou vitreuse. Les fibres inégalement renflées ou amincies perdent peu à peu leur striation : elles deviennent claires, brillantes ; le contenu musculaire semble coagulé dans sa gaîne; celle-ci, devenue parfaitement distincte de son contenu, est inégalement distendue par des

cylindres irréguliers, des blocs fragmentés, fissurés d'une substance amorphe, à

demi-translucide, de teinte ambrée ou opaline, à cassures et à facettes brillantes, très-réfringentes. Suivant le liquide dans lequel la pièce a macéré, on dirait qu'on fait dans la gaîne du sarcolemme une injection mal réussie de gélatine, d’empois d’amidon, de paraffine ; l’aspect peut encore être comparé à celui de fragments de camphre, de glace ou d’ambre. Cette masse vitreuse est très-fragile, le morcellement a lieu sans doute par les contractions des fibres voisines restées saines; à une époque plus avancée, la gaine ne contient plus qu’un détritus désagrégé sous forme de bouillie granulo-graisseuse qui est expulsée peu à peu de la gaîne amorphe : celle-ci revenue sur elle-même reste souvent presque vide et à peine reconnaissable. Dans cette forme, comme dans la précédente, la transformation vitreuse s'accompagne d’une prolifération considérable des noyaux musculaires contenus dans la fibre elle-même; c’est cette prolifération qui est vraiment caractéristique, et qui empêche de confondre la dégénérescence vitreuse avec cette modification physique banale, en quelque sorte cadavérique, du protoplasma musculaire sous l'influence d’un grand nombre de réactifs {Bernheim, Ga:elte méd. de Strasbourg, 1870 ; Weihl, Virchow's Arch., 1874, p. 253; L. Popoff, Virchow's Arch., 1814, p. 322). Vers le 20 au 25° jour de la fièvre typhoïde, quand le travail de réparation des fibres altérées s'établit, à mesure que les masses vitreuses désagrégées s’éliminent, les gaînes de sarcolemme se remplissent de cellules musculaires volumineuses (corps myo-plastiques de Rindfleisch) dont le protoplasma prend de plus en plus l'apparence striée; un peu plus tard, ces cellules forment de longues plaques ou bandes irrégulières, dont le protoplasma strié renferme de nombreux noyaux alignés en série linéaire (plaques à noyaux multiples de Waldeyer). En même temps, le périmysium ou tissu connectif qui entoure les fibres subit une prolifération analogue ; entre ses mailles apparaissent des cellules puis des bandes irrégulières, striées, à noyaux multiples, identiques à celles qui prennent naissance dans l’intérieur du sarcolemme. C’est par cette double prolifération que les muscles dégénérés se réparent (Hayem). Les petits vaisseaux et surtout les artérioles des muscles altérés présentent les caractères évidents de l’endartérite, mais surtout de la périartérite, avec développement excessif de corpuscules embryonnaires.

Cinq ou six semaines après le début de la fièvre typhoide, la réparation est complète, le muscle a repris son aspect normal, quand aucune complication n’est venue troubler la convalescence. Au contraire, dans les cas graves, ou bien les fibres se réparent incomplétement, le muscle reste atrophié et paralysé pendant très-longtemps; ou bien la rupture à lieu; ou encore cette destruction et cette prolifération très-actives aboutissent à des foyers de ramollissement, à des abcès multiples qui donnent issue à une sanie rougeâtre, etc.

Beaucoup d’auteurs ont considéré cette dégénérescence comme la conséquence de l'élévation persistante de la température fébrile. Nos recherches sur l’{nsolation et sur le Mécanisme de la mort. par l’action des hautes températures (Archives de médecine, 1830 et 1871) nous faisaient incliner à admettre sans réserve cette

389 FIÈVRE TYPHOIDE.

toire : ils paraissent éprouver soit une transformation colloïde, soit une destruction véritable dans les points malades. Cette lésion musculaire ne doit point être considérée comme une altération constante, mais il faut certainement mettre sur le compte de ces altérations beaucoup de ces hyperesthésies musculaires initiales, beaucoup de ces états de faiblesse et de sensibilité des muscles survenant plus tard dans la seconde période et même jusque dans la convalescence, se traduisant par de la raideur, du tremblement des muscles et par des douleurs violentes lors de chaque tentative pour étendre le membre, etc.

Les douleurs musculaires initiales se fixent parfois de préférence sur Certains points, elles peuvent, au début de leur apparition, laisser supposer une affection rhumatismale et faire naître l’idée ancienne d'une fièvre rhumatismale transformée ultérieurement en lièvre nerveuse. — D'une manière générale, la faiblesse musculaire dans la fièvre typhoïde, si considérable qu'elle soit, ne saurait être aussi forte que dans le typhus exanthématique. Poussée à un degré extrême, elle est dangereuse, parce qu’elle s’accompagne souvent de décubitus, d’hypostases pulmonaires, de météorisme intense. Dans la seconde période, la débilité musculaire dépend autant de la destruction, du manque de réparation de la substance musculaire et de la faiblesse générale, que des nerfs eux-mêmes. Les véritables paralysies musculaires partielles sont très-rares dans le cours de la fièvre typhoïde ; j'ai observé des paralysies complètes d’un membre quelques jours avant la mort; la possibilité d’une altération matérielle des organes du centre doit toujours être posée dans ces cas.

S 260. Troubles de sensibilité. — Parmi les autres troubles de l'innervation, nous devons mentionner les suivants :

Dans quelques cas la sensibilité de la peau a subi une telle exagération morbide que le malade pousse un eri au moindre contact; dans d’autres, elle est tellement émoussée que le malade ne sent point de profondes piqûres d’épingle : on ne saurait rapporter

interprétation. Mais nous avons observé, depuis, un cas de fièvre typhoïde où la température axillaire n’a jamais dépassé 38°, et où néanmoins nous tr'ouvämes une dégénérescence vitreuse complète des muscles droits; ces muscles étaient le siége de vastes foyers hémorrhagiques, suite de ruptures (Vallin, De la forme ambulatoire de la fièvre typhoïide, Archives de médecine, nov. 1873). Ce cas, où le diagnostic ne peut être contesté, prouve tout au moins que ces dégénérescences peuvent quelquefois avoir lieu en l’absence d’une chaleur anormale ou excessive, et qu’il faut les ranger parmi les troubles dyscrasiques développés sous l'influence de l’altération générale du sang et des liquides. E. V.

SYMPTOMATOLOGIE,. 381

ces altérations à une lésion du sensorium, car l’anesthésie n'existe souvent que par places (Beau) (1). L’on voit quelquefois survenir une perte complète de la parole et l'aphonie, bien que le malade comprenne, puisse parler, et que les mouvements de la langue soient libres ; ces symptômes disparaissent quelquefois, mais lentement dans la convalescence. Parmi les phénomènes convulsifs, les plus fréquents sont les soubresauts de tendons, ils surviennent de préférence de bonne heure et n’ont aucune signification mauvaise. Les autres phénomènes convulsifs sont au contraire toujours importants, tels sont les contractions des muscles de la face, les grincements des dents, les secousses passagères de tout le corps, le tremblement des jambes, mais surtout la contracture des muscles de la nuque, les crampes tétaniques générales que l’on n’observe que rarement et que l’on doit considérer ordinairement, mais non toujours, comme des phénomènes mortels ; lorsqu'on est en présence de ces crampes violentes et généralisées, on doit songer à la possibilité de l’urémie ou d’une méningite. Les symptômes convulsifs légers ont peu d'importance chez les individus nerveux et impressionnables ; lorsqu'ils coïncident chez des buveurs avec une fièvre violente, dans la seconde période de la maladie, le pronostic doit être défavorable, et d'autant plus que l’on observe en même temps des phénomènes paralytiques, de l’engourdissement douloureux des membres, une faiblesse profonde des muscles volontaires et de la paralysie des sphincters. Lorsqu'il y a inégalité des pupilles, tout dépend des symptômes concomitants : existe-t-elle seule, elle ne doit point inspirer de craintes, je l’ai vue assez souvent disparaître sans avoir aucune conséquence; coïncide-t-elle avec la chute de la paupière, avec des crampes ou avec du sopor et des vomissements, elle a une signification plus sérieuse; on peut dire la même chose du strabisme, cependant lorsqu'il existe seul, je le considère comme un symptôme plus grave que l'inégalité des pupilles.

S 261. Formes variées des troubles de l’innervation. — L’ancienne médecine attachait de l'importance à distinguer deux formes symptomatologiques générales des troubles nerveux; lune était caractérisée par de l’agitation, de la surexcitation psychique, par de l’hypéresthésie de la peau, par des crampes, surtout par des symptômes d’excitation; l’autre se traduisait par de la prostration,

(1) J'ai moi-même éprouvé, pendant les 14 premiers jours d’une fièvre typhoïde, une diminution très-remarquable de la sensibilité de la muqueuse buccale, bien que celle-ci ne fût pas autrement malade.

382 FIÈVRE TYPHOIDE.

de la torpeur et la dépression de toutes les fonctions sensitives et psychiques; la fièvre nerveuse versatilis et la fièvre nerveuse séupida correspondent en grande partie aux formes ataxique et adynamique des Français. Cette différence de formes est fondée sur l’empirisme, et a une valeur pratique lorsque l’un ou l'autre de ces états est bien marqué et existe d'une manière continue; mais souvent ces états morbides ne sont pas nettement accusés, ils se mêlent et alternent l’un avec l’autre, aussi ne peuvent-ils servir pour poser une indication thérapeutique. La distinction est encore plus importante, mais non toujours possible avec une certitude suffisante, lorsqu'il s’agit de savoir jusqu’à quel point la nature et l'intensité des symptômes nerveux peuvent être attribués à des états constitutionnels préexistants, tels qu’anémie, constitution nerveuse, hystérie; à des influences antérieures défavorables, agissant sur le système nerveux, tels que efforts intellectuels, chagrins, ivresse, etc., et quelle part enfin revient à l’intoxication, à la fièvre, aux complications locales, etc.; on doit toujours du moins chercher à pénétrer ces différents éléments morbides, causes possibles de ce trouble de l'innervation.

S 262. Troubles consécutifs du système nerveux. — Les affections consécutives du système nerveux sont aussi fréquentes qu'importantes (1); elles consistent ou bien en douleurs vraisemblable-

(1) Depuis que l'attention est fixée sur les désordres aphasiques, cet accident a été signalé un assez grand nombre de fois dans le cours ou à la suite de la fièvre typhoïde (J. F. Weisse, de Saint-Pétersbourg, De l’alalie dans la fièvre fyphoide des enfants, Gazette hebdomadaire, 1865, p. 110 ; — Hanfield Jones, Enteric fever associated with aphasia, Medical Times el Gaz., 18 juillet 1873; — Feith, 4yhasia und Ataxie nach Typhus, Allg. Zeïtsch. f. Psychiatrie, 18713, B. 30 ; — Waring Curran, Aphasia after abdominaltyphus, The Lancet, 1873, p. 114). Dans plusieurs de ces cas l’aphasie était accompagnée d’'ataxie locomotrice manifeste, la force des membres restant à peu près normale. La guérison ayant eu lieu dans les cas cités plus haut, la réalité d’une lésion matérielle de l’encéphale reste incertaine. Mais Ebstein (Archiv für klin. Med., 1872, p. 595) a eu l’occasion d'observer un cas analogue où l’autopsie révéla des lésions bien définies. Au début de la convalescence d’une fièvre typhoïde grave, le malade ne pouvait articuler les mots, quoique l'intelligence fût nette ; la déglutition, les mouvements et la sensibilité de la langue restaient intacts ; la station et la marche étaient impossibles, quoique la contractilité et la nutrition des muscles fussent normales ; il y avait ataxie du mouvement des quatre membres. A l’autopsie, les fibres musculaires furent trouvées à peu près normales, mais la moelle allongée avait diminué notablement de volume : on y trouva des foyers limités de sclérose, en particulier entre les fibres du noyau de l’hypoglosse. C’est une altération semblable que Westphall avait constatée dans un cas analogue consécutif à une variole. Nothnagel (4rch. f. kl. Med., IX, 1872, et Schmidl's Jahrb., 1872, B. 154€, et B. 151, p. 21) a eu l’occasion de soigner à un dispensaire électrothérapique 20 cas d’affections nerveuses survenues pendant la convalescence de la fièvre typhoïde

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ment névralgiques, par exemple en céphalalgies violentes de durée passagère, ou bien et plus fréquemment en paralysies et troubles psychiques. Parmi les phénomènes paralytiques, le symptôme le plus ordinaire, et en fait assez fréquent après recherche exacte, c’est une anesthésie de certaines parties de la peau, le plus souvent aux extrémités inférieures; elle disparaît au bout de quelques semaines ou de quelques mois, parfois elle persiste, je l’ai vue augmentér peu à peu avec le temps; les mains peuvent également perdre la sensibilité. Un peu plus rares sont les paralysies motrices, elles occupent les deux côtés ou un seul côté, se traduisent par des paraplégies complètes ou incomplètes, plus rarement par des paralysies dans d’autres groupes musculaires. D’après ce que j'ai pu observer, ces anesthésies et ces paralysies ne sont souvent que l’expression des altérations du système nerveux qui se sont produites pendant le cours de la maladie; mais parfois aussi elles apparaissent dans la deuxième période ou dans la convalescence avec un retour du mouvement fébrile. Si l’on porte avec soin son attention sur ce point, on trouvera que beaucoup de malades se plaignent d’insensibilité des pieds, non pas au début de l’amélioration, ni même au début de la convalescence, mais plus tard, lorsque déjà une petite récidive appréciable s’est produite avec ou sans mouvement fébrile. Quant aux paralysies de la fièvre typhoïde, 1l n'existe à ma connaissance aucune observation anatomique authentique ; et on ne saurait dire jusqu’à quel point elles dépendent d’une lésion des nerfs ou des muscles. Cette dernière

après la campagne de 1870-71 ; il partage ces cas en 3 groupes : 1° affections des nerfs moteurs, avec ou sans troubles de la sensibilité (paraplégie, paralysies croisées, paralysies d’un membre), ce sout les plus communes ; 2° affections des nerfs sensitifs (paralysies locales de la sensibilité, surtout aux muscles inférieurs) assez rares; 30 troubles des nerfs vaso-moteurs ou trophiques, très-rares. Dans les paralysies, la réaction faradique et galvanique des nerfs et des muscles était souvent diminuée. La guérison a presque toujours eu lieu par l’électrisation et les reconstituants. Les observations de Beau (Archives de méd., 185?) de Leudet (Paralysie ascendante à la suite d'une fièvre typhoide, Gaz. des hôpit., 1861, et Des paralysies essentielles consécutive: à la fièvre typhoïde, Gaz. méd. de Paris, 1862), quelques-unes de celles que rapporte Gubler (Des paralysies consécutives aux maladies aiguës, Archives, 1860-1861), paraissent pouvoir se rattacher à des désordres du système nerveux central. Dans le cas de Leudet, on n’a trouvé aucune lésion de la moelle, mais l’examen histologique n'a pas été fait, et la marche ascendante de la paralysie paraît aujourd’hui propre aux myélites centrales. Un certain nombre des paralysies consécutives à la fièvre typhoïde, conservées encore dans le groupe des paralysies dyscrasiques, viendront sans doute successivement se ranger dans le groupe des parilysies par lésions matérielles des centres nerveux; quelques-unes, au contraire, ne sont que l’expression des altérations histologiques du tissu musculaire. — Comp. Jaccoud, Les paraplégies, Paris, 1864, p. 405. [OA ES

384 FIÈVRE TYPHOIDE.

supposition doit toujours être prise en considération dans les cas où il n’y a point de troubles sensitifs ; l'exploration de la contractilité électrique serait utile pour éclairer la question. La possibilité d'une guérison complète et définitive prouve en tous cas que ces troubles ne tiennent pas à une désorganisation profonde. — Des troubles intellectuels surviennent enfin comme maladies consécutives de la fièvre typhoïde : rarement ils sont la continuation du délire typhique, le plus souvent ils se développent peu à peu et consistent dans la faiblesse de la mémoire, etc., ou dans une mélancolie qui s'établit de bonne heure avec affaiblissement du caractère. Ges troubles s’observent surtout chez les individus prédisposés par hérédité et chez ceux dont la nutrition est fortement atteinte; cependant on doit penser avec quelque vraisemblance à une atrophie ou à une anémie du cerveau, et dans beaucoup de cas à une thrombose des sinus. Leur pronostic est incertain; cependant j'ai vu plusieurs cas dans lesquels le trouble nerveux alla jusqu’à l’aliénation, et la guérison s'obtint sous l'influence d'un régime fortifiant (1).

S 263. Troubles de l'ouïe, surdité, otites. — La dureté de l’ouïe survient généralement avec la stupeur ; les bourdonnements d'oreilles s’établissent dès le début, peu de temps après le commencement de la maladie ; on ne doit pas les considérer comme des phénomènes nerveux, ils dépendent surtout du catarrhe de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne, qui coïncide avec celui du pharyax; plus rarement ils relèvent d’un catarrhe de l'oreille externe, d’épanchements de sang dans ces parties comme dans les fosses nasales, etc. (2). — Le catarrhe, ordinairement modéré et non

(1) Le docteur Christian (De la folie conséculive aux maladies aiçuës, Archives de médecine, 1873) a relevé 36 cas de désordres vésaniques persistants, consécutifs à la fièvre typhoïde, et empruntés à divers auteurs; le plus souvent ce sont les formes torpides, la stupidité, qui prédominent, A part un certain nombre de cas où ces accidents pouvaient dépendre d’une complication cérébrale bien déterminée, il admet avec M. Béhier que presque toujours on est réduit à invoquer une sorte de dénutrition du tissu cérébral, analogue sans doute aux dégénérescences qu’on trouve si souvent après la fièvre typhoïde dans le tissu musculaire et dans la plupart des parenchymes. Es

(2) Outre les observations anciennes de Pappenheim et Passavant, consultez surtout les travaux de Trültsch, de Triquet (Gazetle medicale, 1856), de Schwartze (Deutsche Klinik, 1861. N° 28, 30, traduit in Gazetle hebd., 1861, p. 838), de Dauscher (Zeitschrift der Wiener Aerzte, 1860. N° 38), de Boke (Wiener Spitals-Zeitung, 1863. N° 33). Le catarrhe de l'oreille moyenne, la perforation du tympan et les désordres variés de l’appareil auditif paraissent avoir quelquefois pour origine l’action irritante et la pénétration des mucosités altérées, des liquides putrides accumulés dans l'arrière cavité des fosses nasales pendant la période de stupeur;

douloureux de l’oreille moyenne, se transforme, dans beaucoup de Cas, en une inflammation intense, purulente, pouvant se propager jusque dans les cellules mastoïdes, et se terminant quelquefois par la perforation de la membrane du tympan. J’ai observé cet accident dans un certain nombre de cas : il était ordinairement précédé de surdité, de bourdonnements d'oreilles, de douleurs violentes dans cet organe et d’exagération des symptômes cérébraux, tous ces symptômes diminuaient avec l'évacuation du pus par le conduit auditif externe. Dans un seul cas j'ai constaté, au début d’une fièvre typhoïde, le développement d’une otite sous une forme si violente que la maladie principale fut ainsi masquée pendant quelques jours. En général, cestroubles variés disparaissent bientôtetcomplétement avec la terminaison de l'infection typhoïde, l'audition se rétablit tout à fait ou assez bien; lessuitessont quelquefois plusgraves, on observe les thromboses des sinus, la pyémie, l’érysipèle, la surdité par suite des désordres persistants de l’oreille moyenne et de la membrane du tympan, etc., rarement la carie du rocher avec ses conséquences ultérieures. La surdité après la fièvre typhoïde, dépendant d'un catarrhe chronique de l'oreille moyenne ou de la destruction de la membrane du tympan, etc., est d’un pronostic assez défavorable en ce qui concerne le rétablissement de l’ouïe. — L’amaurose est un trouble morbide des plus rares ; je ne l’ai jamais observée; dans l'épidémie de Vienne de 1858, elle fut signalée trois fois, dans l’un de ces cas elle était limitée à un œil ; on ne peut rien dire de certain sur sa nature ; dépend-elle d’une maladie des reins ?

$ 264. Troubles des organes génitaux. — Hydropisies, — Lorsque l’époque des règles coïncide à peu près avec le début de la fièvre typhoïde, l'écoulement menstruel se produit souvent quelques jours plus tôt et il est particulièrement abondant; pendant

le mécanisme serait identique à celui qui à été invoqué pour le développement des parotidites suppurées. Erhard (Berliner klin. Wochschr., 1872, p. 53) cite des cas assez précis où le cathétérisme de la trompe, la provocation artificielle de la toux et de la déglutition par l'introduction du doigt, ont fait cesser immédiatement la surdité, les bourdonnements d’oreille et même diminué le vertige. D'après lui, tel malade a un vertige que l’on croit d’origine cérébrale et qui ne Jui permet pas de rester un instant relevé, chez qui cette sensation provient simplement de ce que l’étrier comprime les canaux demi-circulaires ; la déglutition provoquée ou le cathétérisme, en permettant l’arrivée de l’air dans la caisse, ferait cesser le vertige. Il indique les soins minutieux qui permettent de débarrasser la trompe des fuliginosités et des concrétions putrides qui l’obstruent, et le bénéfice parfois inattendu que les malades en retirent. C’est le seul moyen de prévenir les trou-

bles persistants de l’ouiïe et la surdité qui succèdent si souvent à la fièvre typhoide, E. V.

GRIESINGER, MAL. INFECT. 25

386 FIÈVRE TYPHOIDE.

le cours de la maladie les menstrues apparaissent quelquefois sans périodicité, mais généralement elles sont faibles. Un œdème modéré des petites lèvres existe dans un grand nombre de cas et n’a aucune importance ; il en est de même de l'œdème du scrotum chez les garcons. Des inflammations pseudo-membraneuses de la muqueuse utérine (Engel) et diphthériques de la vulve (Dietl) paraissent quelquefois dans les mêmes conditions, comme sur les autres muqueuses. Quand les femmes enceintes sont frappées de fièvre typhoïde, elles avortent très-souvent dans la première ou la seconde période; nous avons constaté une fois l'avortement au septième et au neuvième jour : la marche de la maladie en est en tous cas aggravée d’une manière notable.

Dans mon hôpital j'eus pendant ces dernières années cinq cas de fièvres typhoïdes chez des femmes enceintes. Toutes les cinq avortèrent; trois moururent, dont l’une d’une complication plus accidentelle. Dans l'épidémie de Vienne de 1859 la fièvre typhoïde ne fut observée que trois fois chez les accouchées : chaque fois il y eut avortement. Au contraire, dans l'épidémie de 1858, sur douze femmes enceintes trois seulement avortèrent, et il y eut un avortement prématuré à sept mois : deux d’entre elles moururent. Chez les hommes il y aurait quelquefois de la spermatorrhée dans le cours de la fièvre typhoïde et à l’époque de l’amélioration, cette émission augmenterait la faiblesse générale et surtout la faiblesse des jambes (1).

(1) L'on voit parfois survenir dans le cours de la fièvre typhoïde des orchites qu’il est impossible de rattacher à une cause accidentelle, étrangère à la fièvre typhoide. Un cas de ce genre a récemment été observé par notre ami M. Villemin à sa clinique du Val-de-Grâce : l’orchite, survenue sans cause appréciable, disparut brusquement et fut remplacée par une tuméfaction de la parotide. Le docteur Duffey (Dublin Journ, 1872, p. 97) a observé à Malte, pendant l'hiver de 1867, 18 cas d’orchite pendant le cours ou la convalescence de fièvres typhoïdes chez des malades qui n'avaient aucune inflammation de l’urèthre. Nous trouvons çà et là mentionnés un certain nombre de cas analogues, parfois avec suppuration du testicule, dans les mêmes conditions (Chedevergne, Thèse et Bullet. soc. anat., 1874, IX, p. 589). IL y a peut-être lieu de rapprocher cette orchite typhoïde de l’orchite varioleuse sur laquelle Béraud a attiré l’attention, et des oreillons qui accompagnent si fréquemment les fièvres éruptives.

C’est sans doute à un désurdre de même genre que se rattachent l’engorgement partiel, la tuméfaction des lobules du sein que M. Leudet, de Rouen, a observés au cours de la fièvre typhoide (C{nique médicale, 1874, p. 113). Déjà en 1849, il avait vu un de ces cas dans le service de Louis : sans cause appréciable, au 25° jour d’une fièvre typhoïde, survint chez une femme, en l'absence de toute puerpéralité, un engorgement douloureux du bord inférieur du sein droit; les lobules indurés de la glande formaient une tumeur du volume d’un œuf de pigeon; la résolution se fit lentement, mais complétement. Depuis, M. Leudet a observé 3 autres cas analogues au début de la convalescence ; la tuméfaction des lobules

SYMPTOMATOLOGIE. 387

$ 264 bis. Hyäropisies. — Abstraction faite des œdèmes légers des jambes chez les convalescents affaiblis, on observe des phéno-

mènes d'hydropisie dans des circontances variées. Il y a des œdè-

mes limités à la suite de coagulations sanguines dans les veines ; leur mode de développement et leur signification sont clairs par eux-mêmes. Une hydropisie générale peut, comme j'en ai vu plusieurs cas, se développer de très-bonne heure chez les individus atteints d’une affection du cœur et frappés de fièvre typhoiïde ; enfin dans des cas très-rares une hydropisie ordinaire peut persister par suite de maladie de Bright résultant de la fièvre typhoïde. Il arrive aussi qu’une hydropisie étendue du tissu cellulaire et des cavités séreuses, de cause mal déterminée, se développe comme complication rare de la seconde période. Cette hydropisie est plus fréquente dans quelques épidémies; il m'est arrivé de l’observer une fois chez presque un quart des malades sur une population souffrant du manque de nourriture. Les œdèmes surviennent le plus souvent à la fin de la troisième semaine, rarement à la fin de la seconde; ils commencent tantôt au visage, tantôt aux extrémités inférieures ; ils s'étendent rapidement sur tout le corps et s’accompagnent plus ou moins d’ascite. Une albuminurie intense n'existe que chez un très-petit nombre de ces malades; généralement elle est insignifiante et disparaît bientôt (1). — Des miliaires abondantes developpées sur une peau sèche et brûlante accompagnent souvent la formation des épanchements séreux et se continuent pendant leur durée; quelquefois il y a du ralentissement et de l'irrégularité du pouls; danses organes internes, on ne peut reconnaitre aucune lésion; cette hydropisie dure en moyenne de 6 à 1% jours, et disparaît le plus souvent en peu de jours. Elle doit

acquit dans un cas le volume d’une orange, la tumeur était très-dure, sans réaction inflammatoire violente; l’affection se termina par résolution lente. Dans 1 cas M. Leudet nota la coexistence d’épistaxis, et dans 2 autres cas de métrorrhagies légères qui lui paraissent mériter l’appellation d’épistaxis utérines que leur a donnée M. Gubler.

Dans un autre ordre de faits, il faut mentionner la gangrène du pénis et du testicule (Vigla) ; la gangrène de la vulve et du ,vagin, suivie d’oblitération de ces parties (Gueneau de Mussy)}, tous accidents qui ne sont pas très-rares dans la fièvre typhoiïde. E. V.

(1) Dans un assez grand nombre de cas où il existait des signes non douteux d'une parésie cardiaque prolongée, Liebermeister (loc. cit., p. 111) a noté ces œdèmes des extrémités inférieures et même des hydropisies générales : il les considère comme étant souvent une conséquence éloignée de la dégénérescence granulo-graisseuse du cœur qui ne manque jamais dans la fièvre typhoide. D’autre part, M. Leudet (4rchives gén. de médecine, 1858) a fait voir que ces hydropisies sont spéciales à certaines localités et à certaines épidémies. E. V.

388 FIÈVRE TYPHOIDE. é

surtout dépendre de l’appauvrissement considérable du sang dès le début, et, dans quelques cas peut-être de la suppression ou de l’altération des sueurs ; elle n’a point une signification particulièrement défavorable pour la marche de la maladie; les malades qui en sont atteints succombent rarement; elle n’est défavorable que parce qu'elle retarde le rétablissement.

S 265. Accidents métastatiques. — D’après l'usage ordinaire, on doit considérer comme accidents métastatiques les coagulations spontanées dans les veines, les furoncles ou les abcès, les inflammations circonserites des muscles, les infarctus de la rate et des reins, et les affections gangréneuses; la nature réellement métastatique de ces complications n'est pas incontestable, au moins pour quelques-unes. Les coagulations veineuses dans la veine crurale et la poplitée, très-rarement dans les veines du membre supérieur, se forment surtout chez les individus anémiques, affaiblis, avec dépression considérable du cœur, peut-être sous l'influence d’une coagulabilité anormale du sang. Elles produisent un ædème non douloureux, ou plus souvent douloureux (phlegmutia dolens) ; elles peuvent guérir par la dissolution du coagulum ou par le rétablissement d’une circulation collatérale, et j'ai vu dans un si grand nombre de cas cette terminaison avoir Jieu assez vite chez des individus affaiblis que, d'une manière générale, je ne saurais considérer la thrombose de la fièvre typhoïde comme une complication dangereuse (1). Des suppurations étendues du tissu cellulaire ne se forment qu’exceptionnellement et dans les cas de véritable pyémie; l’on voit de même survenir rarement, mais parfois quand on sy attend le moins, dans le cœur droit, dans l'artère pulmonaire et leurs ramifications, ces coagulations si bien connues depuis les travaux de Virchow.

Quant à ce qui concerne les abcès et les furoncles, il faut distinguer leur apparition isolée de leur développement multiple. Les abcès rares, disséminés, se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané à la fin de la première ou de la seconde semaine, le plus souvent rapidement, sans douleur notable: ils existent assez souvent à l'époque de l'amélioration ou du moins dans le cours

(1) Jai vu un cas remarquable de thrombose de la veine crurale : le malade fut enlevé de son lit par l’infirmier; deux heures après, un frisson violent se déclare et se répète, la mort survient cinq jours après, au milieu d’une dyspnée intense: il y avait oblitération de la branche droite de l’artère pulmonaire par un fragment de coagulum qui ressemblait tout à fait à celui de la veine crurale ; à droite il y avait de la pneumonie et des infarctus pulmonaires; l’ulcère intestinal, de gravité modérée, commençait à se cicatriser.

SYMPTOMATOLOGIE. 389

régulier de la maladie sans que l’on puisse leur attribuer pour cela une signification critique ; il faut chercher avant tout s'ils ne sont pas développés par cause purement locale, par pression, etc.; lorsque cette cause n’existe pas, on doit se demander si on ne peut pas les considérer comme des manifestations pyémiques du plus léger degré. Il en est tout autrement des furoncles multiples se développant quelquefois par centaines, et des abcès considérables coïncidant souvent avec des épanchements purulents dans une articulation ou dans les cavités viscérales, avec exacerbation fébrile forte et sensation d’un grand malaise. Ce sont indubitablement des phénomènes pyémiques; ils sont très-graves en raison de leur nature, ils produisent quelquefois une gangrène étendue, et dans les cas à marche favorable ces suppurations peuvent amener une cachexie longue et profonde, dont le malade peut toutefois se relever.

Quelquefois le corps thyroïde seul devient le siége d’une inflammation qui arrive bientôt à l’état de suppuration ; sur 118 autopsies j'ai rencontré quatre fois des abcès de cet organe, trois fois dans une pyémie bien manifeste, en même temps que des foyers de suppuration dans d’autres organes. Dans le quatrième cas, l’abcès se forma peu de temps après un avortement : son développement eut lieu profondément dans un corps thyroïde hypertrophié et ayant subi la dégénérescence colloïde, la tumeur n’était pas appréciable; le commencement de la trachée était comprimé à droite et en arrière sans que la trachéotomie eût pu sauver la vie. Du reste, nous avons vu un grand nombre

de ces abcès de la thyroïde guérir rapidement après ouverture |

spontanée ou artificielle de l’abcès, sans que la guérison du malade ait été retardée d'une manière notable (1). — Nous avons souvent observé à l'hôpital de Zurich des abcès de la gencive vers la fin de la fièvre typhoïde : ils se développaient de préférence chez des femmes et relevaient tout à fait de causes locales. Nous avons plusieurs fois constaté la présence d’abcès dans quelques ganglions lymphatiques, ainsi que des périostites avec suppuration, limitées au cou, à la main, elles n'avaient point d'importance notable sur le cours de la maladie. Les coxalgies se développant

(1) Cette inflammation de la glande thyroïde a été notée assez souvent (15 fois) par Hoffmann et Liebermeister qui, comme Griesinger, observaient en £Suisse. ‘Or, le goître est assez fréquent dans ce pays,*et celte prédisposition contribue peut-être à rendre plus commune une complication que nous ne rencontrons presque jamais en France, E. V,

D RS ES pe RE a NE D

390 FIÈVRE TYPHOIDE.

comme lésion consécutive à la fièvre typhoïde ont au contraire une importance très-sérieuse ; je n’en ai observé qu'un seul cas qui finit par guérir lentement; les observations rapportées par d’autres auteurs, par Roser en 1857, par Capelle en 1861, nous montrent le développement de la coxalgie avec toutes ses conséquences funestes ; on a aussi observé dans ces circonstances des cas de mort rapide. — Voy. $ 274.

L'inflammation des muscles que l’on observe quelquefois, limitée d'ordinaire à la partie inférieure du muscle droit de l'abdomen, a quelque chose de spécial; elle arrive à l’époque du passage de la première à la seconde période ou dans cette dernière ; il y a une tuméfaction plus ou moins douloureuse, sensible à la pression, exactement limitée aux parties intéressées, et souvent entourée d’une ecchymose étendue. J'ai constaté une fois dans ces circonstances, chez un individu mort à l’époque d’une cicatrisation intestinale déjà commencée, la présence d’ecchymoses considérables, s'étendant de l’ombilic aux parties génitales et latéralement jusqu'à l'articulation de la hanche : il y avait une infiltration sanguine de tout le tissu cellulaire entre les muscles de l’abdomen, et à l'intérieur une suffusion sanguine du péritoine jusqu’à la partie de la séreuse qui recouvre la vessie; l’extrémité inférieure du muscle droit était réduite en bouillie sanguinolente, à l’entour la substance musculaire était colorée et tuméfiée. Quand elle ne relève point d’une cause extérieure, cetteinflammation provient peutêtre d'une thrombose, elle peut se terminer par résolution ou par . Suppuration; comme elle n'appartient qu'aux cas très-graves, et que la suppuration est longue et épuisante, c’est une complication des plus fâcheuseS, mais cependant susceptible assez souvent de guérison (1).

(1) Les hémorrhagies intra-musculaires avaient déjà été signalées dans la fièvre typhoïde, il y a plus de 30 ans, par Andral (Clinique médicale, t. I, 1839) ; c’est Rokitansky, Virchow et Zenker qui les rapportèrent à leur véritable cause, la dégénérescence et la rupture des fibres musculaires. Hoffmann a rencontré ces ruptures 11 fois sur 159 autopsies. Les muscles envahis sont, par ordre de fréquence, l'extrémité inférieure des droits antérieurs de l’abdomen, les muscles transverses de l’abdomen, les adducteurs de la cuisse, les psoas, c’est-à-dire les muscles qui sont le plus fréquemment envahis par les dégénérescences granuleuse et vitreuse, et qui pendant le cours de la maladie ou de la convalescence supportent les plus grands efforts (défécation, redressement du tronc, déplacement par le changement de lit, etc.).

La cause prochaine de la rupture et de l’hémorraghie est à la fois la dégénérescence, la friabilité des fibres musculaires (myosite typhoïde), et l’endoartérite oblitérantedes artérioles musculaires (Hayem, Etude sur les myosiles symptomatiques, Archives de physiologie, mai 1870, p. 422). M. Hayem croit même que de

SYMPTOMATOLOGIE. 391

‘ Les affections gangréneuses consistent, tantôt dans le sphacèle spontané de la plante des pieds, remontant même jusqu’au genou, ou dans celui des joues, mais c’est un fait rare ; tantôt dans la mortification des plaies, des vésicatoires, des piqûres de sangsues, des furoncles ; tantôt dans la gangrène du poumon. Ces complications toujours graves reconnaissent pour causes à la fois des influences générales, telles que la débilité extrême des malades, la malpropreté, les miasmes nosocomiaux, et d'autre part des obstacles à la circulation dans les artères. L’épuisement des forces par l'intensité de la fièvre, l'infection secondaire du sang et le développement de nouveaux désordres métastatiques, sont la conséquence inévitable de ces gangrènes. Je n'ai observé le noma qu’une seule fois sur 600 fièvres typhoïdes, c'était chez une jeune fille de dix ans ; au onzième jour de la maladie, une plaque gangréneuse débutait déjà sur la muqueuse de la joue droite; au seizième jour, l’enfant avait une gangrène étendue de la joue, dans les trente-six heures suivantes de petites escarres se formèrent dans beaucoup d’endroits du corps; bientôt survinrent des phénomènes de collapsus, des crampes tétaniformes et une teinte ictérique ; la mort eut lieu au dix-huitième jour de la maladie. D’après les observations étrangères la guérison dans le noma serait un phénomène très-rare. La gangrène s’observe parfois aux parties génitales des petites filles. Bourgeois a rapporté deux cas de gangrènes des extrémités inférieures où la cuisse se dénuda spontanément au-dessus du genou, et depuis cette époque beaucoup de journaux français ont publié des faits de cette nature ; on a trouvé alors les artères et les veines remplies de coagulations fibrineuses (1).

ces deux lésions, c’est l’endartérite qui a le plus d'influence sur la production des hémorrhagies, et cette opinion vient d’être confirmée par Popuff (Ueber die Ver, änderunyen des Muskelgewebes..., Virchow’s Archiv, 1874. 61°, p. 322) qui dans le cas d’hémorrhagie musculaire à vu manquer la dégénérescence des fibres, tandis que l’endartérite est constante. — Dans les foyers, on trouve le sang accumulé, infiltré au milieu des fibres musculaires dissociées, rompues ; quelquefois on trouve dans les foyers une certaine quantité de sanie purulente, noirâtre, infecte (Dauvé, Recueil des Mémoires de médecine militaire, avril 1865). L'hémorrhagie et la rupture musculaire se reconnaissent par une douleur sourde et surtout par une ecchymose profonde sur le trajet d'un muscle, atteignant progressivement, au bout de plusieurs jours, les couches superficielles de la peau : rarement on constate de la tuméfaction et du ramollissement. Quand la rupture a lieu à l’extrémité inférieure des muscles droits abdominaux, l’ecchymose débute parfois par le fourreau de la verge et la peau des bourses, et l’absence de douleur sur Île trajet des muscles peut faire méconnaitre la cause et la nature de cette ecchymose. Ces foyers hémorrhagiques sont l’indice d’un trouble profond de la nutrition des tissus, et le pronvstic est en général grave. E. V.

(1) Ces gangrènes résultent parfois d’obstructions embcliques des grosses artè-

392 FIÈVRE TYPHOIDE.

S 266. Lésions de décubitus. — Le décubitus, complication aussi . fréquente que désagréable dans la fièvre typhoïde, paraît rarement avant le quatorzième jour, ordinairement dans la troisième semaine, et il peut avec raison être considéré comme d'autant plus grave qu'il s’est développé plus tôt. Il consiste dans un érythème superficiel où quelques points prennent une apparence fâcheuse, s'érodent et s’ulcèrent, ou dans une inflammation de la peau avec formation de pustules ou de petits abcès, ou dans une ecchymose qui se gangrène bientôt. Le décubitus gagne en profondeur et en circonférence; à la suite d’une mortification sèche ou humide des tissus, il se forme une bouillie grasse et d’un gris jaunâtre. La plus mauvaise de ces lésions de décubitus est celle quel’on pourrait nommer sous-cutanée : elle consiste dans une gangrène du tissu cellulaire avec perforation crébriforme de la peau; j'ai vu cette inflammation métastatique pernicieuse se développer déjà dans la seconde semaine et la mort arriver dans la quatrième semaine, à la suite d’une vaste nécrose de tout le tissu cellulaire du dos. En dehors de la région du sacrum, on peut constater le décubitus à différents endroits, aux trochanters, quelquefois au coude et à la nuque; chez les enfants épuisés par la fièvre typhoïde, nous voyons une quantité de points où la pression la plus légère développe des ecchymoses et par suite des escarres ; ils maigrissent jusqu’à l’état squelettique, leur fièvre est intense, et souvent à la suite de soins attentifs et continus ils se relèvent de ces états les plus graves. La remarque a déjà été faite que, sous l'influence d'un décubitus considérable fournissant une sécrétion abondante, peu épaisse et sanieuse, l’état du malade s'améliore, tout comme cela peut arriver passagèrement dans d’autres complications défavorables en elles-mêmes, telles que hémorragies intestina-

res par des fragments de caillots détachés du cœur, mais le plus souvent elles proviennent de thromboses veineuses nées sur place, de celles que Virchow a désignées sous le nom de thromboses marastiques ou cachectiques : à la lenteur de la circulation résultant de la parésie cardiaque, vient s’ajouter en effet dans certains états morbides une altération particulière du sang que Vogel a désignée sous le nom d’inopexie, caractérisée par une tendance anormale de la fibrine du sang à la coagulation. De tous les vaisseaux, c’est la veine crurale qui est le siége le plus commun de cette oblitération ; sur 31 cas de thromboses veineuses des membres inférieurs observés à l’hôpital de Bâle, les caillots siégeaient 24 fois dans la veine crurale, 5 fois dans Ja saphène, etc. Ces obstructions vasculaires n’entraînent qu’assez rarement la gangrène du membre; elles se terminent souvent par la guérison, après une infiltration localisée, et des accidents comparables à la phlegmatia alba dolens. {Voy. Bourgeois, Archives de médecine , 1857. — Patrys eod. loco, 1863. — Gigon et Béhier, Union médicale, 1861. — Masserell, Archiv für kl. Med., 1869.) E.V.

les, etc., mais on ne doit pas compter sur ces résultats trèsrarement obtenus. Un décubitus même peu considérable, à plus forte raison un décubitus plus étendu aggrave toujours le pronostic ; par la douleur il trouble le calme du système nerveux, souvent il donne naissance à la résorption putride et à l'infection du sang, quelquefois il amène des hémorrhagies abondantes, plus fréquemment encore c’est un signe de pyémie ou de septicémie et pour le moins la lenteur de sa guérison retarde la convalescence (1).