CHAPITRE V

VARIÉTÉS DU COURS DE LA FIÈVRE TYPHOIDE. — DURÉE. — MORTALITÉ. RÉCIDIVES ET MALADIES CONSÉCUTIVES.

$ 267. Les variétés dépendent du sujet, et de la nature du miasme spécifique. — On peut rarement reconnaître d’une manière précise les circonstances qui donnent lieu aux variétés si nombreuses du cours de la fièvre typhoïde,; on peut dire seulement que les formes spéciales sont influencées d’une part, par le caractère de chaque épidémie, en raison des modifications de la cause de la fièvre typhoïde ou de l’action simultanée d’autres causes; d'autre part, par l'individualité du malade, sa constitution, ses maladies antérieures, etc.; les conditions extérieures favorables ou défavorables ayant trait aux qualités de l’air, aux soins, à la propreté ont en outre une grande influence; il est aussi très-vraisemblable que les différences proviennent d’une intensité variable de l’intoxication. On peut rapporter à ces causes beaucoup de variétés de formes, mais non toutes; il est nécessaire de retracer simplement d’après l'expérience les plus importantes modifications des symptomes et du cours de la maladie.

(1) A côté des lésions de décubitus, il faut signaler un trouble curieux de la nutrition qu’on observe quelquefois dans la fièvre typhoiïde. C’est le ramollissement et la perforation de la cornée, accident dont Trousseau (Clinique méd., I, p. 363) a ingénieusement expliqué le mécanisme et indiqué le traitement : quand la stupeur est profonde, les paupières restent entr’ouvertes nuit et jour, le besoin de cligner est supprimé, la muqueuse se dessèche, s’irrite au contact de l'air et des corps étrangers qu’il contient : la fonte de la cornée et la perte irrémédiable de la vue a lieu si on n’a pas le soin d'assurer l’occlusion des paupières ou au moins la protection de la muqueuse par l'application d’un bandeau et d'une cou= che de coton humide. E. V.

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S 268. Formes incomplètes, latentes. — Il existe deux formes où la fièvre typhoïde est entièrement ou à peu près latente, c'est-àdire où les traits essentiels du tableau que nous venons de tracer font complétement défaut :

a. — Dans le 7yphus ambulatorius, le malade ressent un léger malaise qui ne l'empêche pas de vaquer à ses affaires ou du moins ne le tient pas au lit d’une manière continue. Ces cas débutent insensiblement; progressivement les malades deviennent pâles, peu dispos, ils éprouvent des douleurs dans la tête et dans les membres, leur sommeil est mauvais, ils ont un peu de diarrhée, et parfois des douleurs en forme de coliques, rarement de la toux; leur pouls est accéléré, leur langue tremble quelquefois; l’on constate la présence d’un exanthème et une tuméfaction de la rate. Les malades vont et viennent, pendant plusieurs jours ils s’alitent de temps en temps, et l’état général, lorsqu'on fait peu d'attention, ne laisse pas l'impression d'une maladie grave. Tout à coup l’on voit survenir des hémorrhagies inlestinales et des perforations avec leurs conséquences, les malades sont rapidement enlevés, et l'on a ordinairement l’occasion de s'étonner, lors de l’examen nécroscopique, de l'étendue des lésions de la muqueuse intestinale. Ces symptômes peuvent disparaître peu à peu après quatre ou cinq semaines, le malade reprend ses forces et l'affection est terminée; leur nature peut être surtout soupçonnée avec une grande vraisemblance en temps d’épidémie. Le processus typhoïde peut revêtir une autre marche : il se ralentit, il y a guérison partielle de quelques ulcères, les malades restent pâles, éprouvent souvent du frisson, mais ils ne peuvent accuser un mal bien déterminé; ils font, comme je l’ai vu, des courses de plusieurs heures à pied, ils sortent de l'hôpital, y entrent de nouveau et, après une durée de près de trois mois, survient une perforation ou une autre complication rapidement mortelle. Ces typhus ambulatoiress’observent aussi bien chez les individus jeunes, vigoureux auparavant, que chez les individus âgés et décrépits (1).

(1) Dans les fébricules typhoïdes et dans les formes légères décrites plus loin, la fièvre existe réellement et est en rapport avec la bénignité habituelle de laltération intestinale; dans cette forme ambulatoire, latente, au contraire, la fièvre mesurée par la chaleur thermométrique peut manquer complétement, malgré l’existence de lésions très-étendues et profondes des plaques de Peyer. C’est à cette forme insidieuse et grave que se rattache une de nos observations (Vallin, De [a forme ambulatoire ou apyrétique grave de la fièvre typhoïide, Archives de médecine, novembre 1813) où l’autopsie révéla sur une hauteur de 1,50 au-dessus de la valvule un grand nombre de plaques de Peyer assez profondément altérées pour

b. — La fièvre typhoïde peut avoir aussi une marche latente, en ce sens que le malade présente à la vérité les symptômes d’une affection grave, mais les symptômes ordinaires de la fièvre typhoïde sont tout à fait cachés ou rendus méconnaissables par quelque phénomène particulier survenant avec une grande violence. C'est à cette catégorie qu’appartiennent ces cas où des troubles nerveux très-irréguliers apparaissent dès le début avec intensité et dominent la scène morbide en effaçant les autres symptômes; ils peuvent passer alors pour des maladies psychiques aiguës, telles qu’une manie. Il en est de même de ces cas où une pneumonie lobaire se développe de très-bonne heure dans la première semaine, les symptômes intestinaux et la tuméfaction de la rate restant très-faibles ; le diagnostic avec une pneumonie ordinaire peut pendant longtemps rester fort difficile. Toutes les circonstances à mentionner dans le paragraphe du diagnostic doivent être prises ici en considération avec un soin particulier.

S 269. Formes bénignes ; typhus levissimus. — Innombrables sont les différences de marche de la maladie en ce qui concerne la légèreté ou la gravité des cas, aussi bien que les conditions qui rendent un Cas grave ; cependant on peut décrire et caractériser une série des cas qui, sous le rapport de l’intensité, se comportent comme des modifications successives de la maladie.

a. — C'est ici le moment de faire connaître les fébricules ou formes abortives de la fièvre typhoïde (le éyphus levissimus était bien connu de Hildenbrand pour la forme exanthématique); je suis en mesure de les décrire d’après 40 observations authentiques et m'appartenant (1). La dénomination de levissimus se rapporte moins au caractère léger de l'expression symptomatologique qu'à la courte durée de la maladie, le développement incomplet du processus caractérisé par cette marche abrégée de l'affection est le caractère essentiel de ces cas. J’apprécie la durée de la maladie d’après la durée de la fièvre, et je la compte jusqu’à sa disparition complète,

avoir amené une péritonite par propagation ; en outre, une dégénérescence vitreuse des muscles droits abdominaux et adducteurs en avait causé la rupture la veille de la mort; pendant les {0 jours que le malade avait passés à l'hôpital, il n’avait présenté que les signes obscurs d’un embarras gastrique, il était resté levé, était même sorti de l’hôpital tout un jour pour régler des affaires, et la température axillaire prise le soir et le matin n’avait jamais atteint 38°, si ce n’est la veille de la mort, quand éclatèrent les signes de la péritonite. E: V.

(1) J'ai publié un grand nombre de cas semblables in extenso dans la thèse de J.-J. Schmid (Ueber Typhus levissimus. Zurich, 1862). Parmi les travaux antérieurs, comparez : Wegelin, Thèse. Zurich, 1854, — Lebert, Prager Vierteljuhr, B. 56, 1897,p. Î.

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y compris le mouvement fébrile du soir ; car dans ces maladies simples, sans complication et affections secondaires, suivies presque toujours d’une convalescence rapide, la terminaison de l'état fébrile coïncide presque sans exception avec la fin du malaise général. Les casles plus courts durent seulement quatre à cinq jours ; ils forment certainement les faits Les plus rares ; leur identité de nature et de cause avec la fièvre typhoïde m'a été prouvée d'une manière certaine par un Cas que j'ai observé (1); ils se terminent assez rarement en 7 jours, et leur durée la plus fréquente, du moins chez nous, est de sept à quatorze jours. On doit encore compler parmi les cas de fyphus levissimus ceux qui n’ont que 14- 16 jours de durée ; on comprend que la limite a ici quelque chose d'arbitraire, et cette durée de la maladie peut en tout cas être prolongée si l’on veut encore parler de fébricules ou de formes abortives.

Les phénomènes de la maladie sont uniformes et diffèrent peu, que la durée en soit de 6 ou de 16 jours. L'invasion est le plus souvent rapide, rarement elle est précédée de céphalée la veille ou l’avant-veille. Avec le début de la maladie l’on observe un frisson qui se répète quelquefois, de l’affaissement, des douleurs dans les membres, une céphalée intense, et souvent du délire et des bourdonnements. Au deuxième ou troisième jour le visage des malades est brülant, injecté, la température est élevée (39°, 5 à 40°), le pouls est accéléré, accusant souvent 120 pulsations, il est plein, mou, fréquemment ondulant (dicrote) ; la rate est tuméfiée, la prostration plus ou moins marquée ; il y a de l’agitation la nuit et quelquefois un peu d’ataxie, l’appétit manque, la langue est chargée et a de la tendance à se dessécher; dans la majorité des cas, il yapar jour de une à trois selles liquides ; dans d’autres cas, 1l y a de la constipation; le catarrhe bronchique existe souvent, des épistaxis apparaissent parfois. Dans les cas ayant de 10 à 14 jours de durée, et même exceptionnellement dans ceux qui ont une plus

(1) Tel est le cas de cette jeune fille de 21 ans, thèse citée, p. 8; pendant une épidémie domiciliaire (Hausepidemie) engendrée sans aucun doute par des émanations putrides très-intenses, 7? membres de la famille tombèrent malades en l’espace de 5 jours : 2 autres ne furent que légèrement indisposés. Ces 7 cas présentèrent tous les degrés de la fièvre typhoïde, depuis la forme classique, complète, d’une durée de 7 semaines, jusqu’à ce cas très-léger où l’on trouva au matin du 3° jour de la maladie de la céphalagie, du vertige, de l’abattement, du gonflement de la rate, le pouls à 126, la températureà 39 le matin, à 39,6 le soir, de la diarrhée. La fièvre ici ne dura pas tout à fait 5 fois 24 heures; 2 jours plus tard, la malade se trouvait tout à fait bien et la guérison se maintint.

courte durée, on observe ordinairement des taches rosées; sur un de mes malades, j'eus même à constater la présence d’un exanthème abondant; le plus souvent la roséole paraît ici plutôt que dans la fièvre typhoïde confirmée, du 6° au 8° jour. Dans quelques cas, au moment de la plus grande intensité de la fièvre, il y avait un peu d’albumine dans l'urine. Ces symptômes se prolongent pendant un temps donné de 5 à 16 jours, avec uniformité ou en diminuant un peu d'intensité, surtout en ce qui concerne la température qui dans les 4 ou 5 premiers jours présente plus de rémissions que dans les cas de durée ordinaire. Dans les cas de courte durée, nous observons quelquefois un abaissement assez rapide de la chaleur jusqu'à l'apyrexie complète vers le 6° ou le 7° jour, et le bien-être se rétablit au milieu de sueurs abondantes, comme on le voit dans les formes abortives des exanthèmes aigus, et cela presque sans laisser soupconner une période de réparation. Dans les cas qui durent environ 14 jours, la sensation de bien-être, le sommeil, l’état des forces sont ordinairement bons vers le %, 10° jour, mais une exacerbation fébrile le soir au delà des limites normales se continue jusqu’au 14° ou 15° jour ; elle semble présenter une légère analogie avec la seconde période de la fièvre typhoïde complète. On doit admettre que les altérations subies par la rate, la muqueuse intestinale et peut-être aussi les glandes mésentériques, sont telles qu’il leur faut un certain temps pour arriver à la guérison — La convalescence a été dans presque tous les cas courte et légère, et ce n'est que tout à fait par exception qu'elle à été retardée par un abcès, une névralgie des membres | inférieurs, etc. — Des récidives peuvent survenir etla seconde ma- | - ladie peut être plus grave que la première ; pour les reconnaître, l’observation thermométrique est indispensable.

La description que je viens de donner diffère, sous beaucoup de rapports,-de celle de Lebert: cet auteur n’a trouvé que rarement de faibles indices de tuméfaction splénique ; il compte au nombre des typhus abortifs les cas ayant de 21 à 23 jours de durée, il déclare plusieurs fois que la convalescence a été prolongée et que /a

guérison complète dans la plupart des cas est arrivée de la 3° à la 5°

semaine, mais souvent aussi de la 6° à la 7°. Rien de semblable ne fut noté dans mes cas les plus prolongés, je crois que les fièvres de Lebert ne peuvent pas être rangées au nombre des formes abortives ; aussi je conclus que le professeur Lebert a compté dans ses observations un certain nombre de fièvres typhoïdes ordinaires, mais légères dans leur expression symptomatologique, et qu'il y

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a compris, Comme cela se faisait souvent autrefois, la période de réparation dans la convalescence, ou comme une partie de la convalescence.

Cette manière générale de considérer les maladies que nous venons de décrire comme des fièvres typhoïdes, n’est pas, on le sait, acceptée aujourd'hui par tout le monde. On craint de se séparer de la description ordinaire de la maladie et de l'anatomie pathologique en appelant fièvre typhoïde une simple indisposition, et on n'est pas encore habitué à se persuader que toutes les maladies infectieuses ont leurs formes les plus légères. Ces formes atténuées se retrouvent dans toutes les épidémies, mais on les sépare arlificiellement des cas confirmés, et on les appelle, uniquement à cause de leur courte durée, des catarrhes aigus de l'estomac (1), bien que les symptômes principaux du catarrhe gastrique fassent défaut et que la rate soit tuméfiée, ou bien on les considère comme une fièvre gastrique ou rhumatismale. Tandis que ces cas de durée plus courte passent souvent, en temps d’épidémie, pour des maladies autres que la fièvre typhoïde, beaucoup d'auteurs comptent au nombre des fièvres typhoïdes ordinaires des cas de 14-16 jours, et mettent ainsi la confusion dans la statistiqueetdans l’appréciation des résultats thérapeutiques ; ces deux fautes proviennent du défaut de connaissance des fébricules comme diminutifs du processus typhoïde.

Au point de vue du diagnostic, on doit songer surtout à une confusion possible avec le catarrhe violent de l'estomac et de l’intestin, avec les mouvements fébriles de courte durée dans les maladies des organes sexuels de la femme, avec la fièvre herpétique constituée par un mouvement fébrile intense se terminant sans autre localisation qu’une éruption d’herpès à la face, avec le catarrhe fébrile des canalicules urinaires appartenant à la forme la plus légère de la maladie de Bright aiguë, ou avec une pneumonie, une endocardite, etc. Sans entrer ici dans l’énumération de tous les éléments diagnostiques différentiels, je ferai seulement remarquer que dans cette fébricule l’on rencontre tous les symptômes caractéristiques de la première période de la fièvre typhoïde, en particulier la tuméfaction de la rate et les modifications de la température; ils durent -seulement moins longtemps qu’à l'ordinaire. J’ajouterai que ces cas ne sont pas vraiment sporadiques, que presque toujours ils sont un élément d’une épidémie, quelquefois même d’une simple épidémie domiciliaire, et qu'ils montrent ainsi

(1) Comparez : Bericht des Wiener Krankenhauses, für 1861, p. 19, uud Skoda : Wiener allgemeine med. Zeitung, 1861, p. 114.

de la manière la plus évidente leur communauté de développement avec la fièvre typhoïde ordinaire.

b. — Dans le typhus confirmé à marche légère et bénigne, beaucoup de cas se rapprochent des fébricules précédentes, mais ils durent un peu plus longtemps. Dans le cours de la seconde semaine, la fièvre est modérée, la maladie se transforme à la fin de ce septénaire avec l’apparition de sueurs, c’est-à-dire que la période de réparation commence, déjà dans la troisième semaine l'appétit et le sommeil reviennent, le malade reste exempt de toute complication, et avec la quatrième semaine débute la convalescence arrive. Tous les symptômes cérébraux et nerveux font défaut, aussi ces formes paraissent-elles souvent sous le masque d’une fièvre gastrique se caractérisant toutefois par un peu de tuméfaction splénique au début, par une température élevée et par une marche caractéristique de la température, souvent par des épistaxis et des taches rosées. Dans d’autres cas, les symptômes cérébraux et nerveux ne font pas tout à fait défaut; l’état fébrile qui dure deux septénaires s'accompagne de vertiges, d’un peu de stupeur, d’un délire peu fréquent et seulement nocturne ; la langue présente un enduit épais, mais non desséché ; il y a de la diarrhée et de la sensibilité à la région iléo-cœcale, avec quelques traces de catarrhe bronchique ; la convalescence est plus longue et plus difficile que dans le catarrhe bronchique simple. Ces formes symptomatologiques bénignes correspondent à des altérations de l’iléum et des glandes mésentériques, qui parfois sans doute peuvent être graves, mais qui presque toujours sont peu accusées (plaques molles ou réticulées) (1).

Toutes ces formes étaient autrefois et sont souvent encore aujourd’hui comprises sous la dénomination de fièvre muqueuse, tandis que les cas plus graves complétement développés et s’accompagnant surtout de prostration et de symptômes cérébraux intenses prenaient le nom de fièvre nerveuse. Comme le mot de fièvre muqueuse a pris peu à peu un sens moins déterminé, et que l’on doit éviter toute méprise lorsqu'il s’agit de maladies différentes, il est fortement à désirer que l’on laisse aux gens du monde l’expression de fièvre muqueuse et que l’on se serve de la dénomination simple et juste de fièvre typhoïde légère ou grave.

(1) M. le docteur A. Laveran a donné une bonne démonstration de ces formes abortives de la fièvre typhoide, à l’aide de tracés thermographiques recueillis sur un grand nombre de malades (De la fièvre typhoïde abortive ou fébricule typhoïde, Archives génér. de med., 1810, t. I, p. 424). E. V.

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On a appliqué dans un sens restreint le nom de fièvre muqueuse à une certaine forme, assez fréquente du reste ; les cas de cette espèce se caractérisent par une marche très-lente, la fièvre est modérée, mais il y a une grande prostration; un catarrhe intense existe sur un grand nombre de muqueuses, sur celles de la cavité buccale, de Festomac et de l'intestin, quelquefois sur celle des voies urinaires, la diarrhée est muqueuse ou il y a constipation. L’épistaxis s’observe souvent dans ces cas, et plus tard l’on voit des sueurs s'établir, se répéter chaque jour et épuiser le malade; après 6-8 semaines, ou après une durée plus longue, la dépression des forces est extrême ; chez les femmes qui présentent le plus souvent cette forme, des phénomènes hystériques se développent facilement ; le rétablissement est très-long et n'arrive qu'après de nombreuses oscillations, un mouvement fébrile mal déterminé finit par s'établir, accompagné de prostration, de fuliginosités, de marasme profond et rapide, qui se termine par la mort; on trouve à l’autopsie des ulcérations intestinales atoniques ou déjà en voie de guérison.

$ 270. Formes graves ataxo-adynamiques, prédominance d’un symptôme, ete. — À côté de ces cas réellement légers, ou d’apparence bénigne à marche trainante, on peut ranger, sous le rapport de la gravité, ceux qui ont été mentionnés plus haut dans notre description générale. Je veux parler de ces fièvres typhoïdes bien développées, avec une première période de 3 à 6 semaines, présentant l’ensemble complet, mais peu intense de tous les symptômes principaux, et comprenant une période de réparation de 2 à 3 semaines que ne prolonge point AC TEN l'existence de complications graves. Nous renvoyons à notre description antérieure.

La fièvre typhoïde peut devenir particulièrement grave en raison des circonstances les plus différentes, et présenter en même temps les expressions symptomatologiques les plus variées.

La forme la plus grave, sans complication spéciale, est représentée par ces cas dont la marche est très-intense, tumultueuse, et où le développement de tous les symptômes typhoïdes est précoce et très-complet. Après des prodromes ordinairement courts et modérés une fièvre intense s'établit, le pouls est plein, rapide, dicrote, la chaleur de la peau est considérable, il y a les signes d’une forte congestion céphalique, le délire s'établit dès le début et les épistaxis surviennent abondantes et répétées ; la température du corps s’élève le plus souvent à une hauteur considérable, il y a

cependant quelques exceptions. Une prostration extrême survient du 4° au 5° jour; les malades reposent dans leur lit comme des masses de plomb; leurs muscles sont durs et tremblent: la langue se sèche bientôt complétement; le météorisme devient considérable; la diarrhée peut être modérée, et lorsque l'inflammation s'étend au loin en remontant l'intestin, on observe souvent des envies de vomir. De jour en jour le pouls augmente de fréquence, il est plein, mou, fortement ondulant ; la stupeur et la prostration augmentent rapidement, les malades ne sont plus en état de répondre, ils sont dans unerêvasserie constante et les nuits deviennent toujours de plus en plus agitées; les conjonctives sont injectées, les pupilles sont le plus souvent rétrécies, beaucoup plus rarement elles ont leur diamètre normal; l'urine est ordinairement fortement albumineuse, le catarrhe bronchique peut être intense ou modéré. La faiblesse augmente, le pouls présente des irrégularités, les pupilles offrent souvent un peu d’inégalité, la diarrhée survient sans que le malade en ä&it.conscience; le ventre est tendu comme un tambour, la langue est recouverte de fuliginosités épaisses. Les malades n'ayant plus leur connaissance présentent des tremblements musculaires intenses et généraux, ils tirent à eux leurs couvertures et offrent une véritable carphologie. J’ai vu parfois dans ces cas de la rétraction et des mouvements convulsifs, la déviation de la tête, phénomènes mor: bides qui rappellent extraordinairement ceux de la méningite. Le pouls s’affaiblit pendant que sa fréquence et son irrégularité augmentent encore, les mains et les joues deviennent livides, cyanosées ; tandis que.le tronc est encore brûlant, les extrémités sont froides ; la vie s’épuise peu à peu dans le collapsus ou dans les crampes, à la fin de la première ou au début de la seconde semaine. L'on retrouve alors à l’autopsie des localisations très-étendues, des infiltrations considérables de la muqueuse intestinale : lorsque les phénomènes morbides ontpris dès le début cette forme grave, l’on voit rarement la maladie suivre désormais sa marche ordinaire par la diminution progressive de tous les symptômes.

Les cas simplement graves, mais qui n’ont point une allure aussi orageuse, révèlent souvent dès le début leur gravité par la violence extrème de la Céphalalgie, l'abattement et l'altération profonde des traits. Dans d’autres cas, les phénomènes fébriles acquièrent bientôt une intensité considérable, la température du soir est élevée, la rémission du malin très-faible, les muqueuses se dessèchent de bonne heure; dans la seconde semaine, la langue devient sèche ou

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fuligineuse, l'urine est fortement albumineuse, la stupeur et le délire augmentent, le catarrhe bronchique est plus intense et la dyspnée plus considérable. Ces phénomènes persistent et augmentent dans la troisième semaine, la faiblesse du malade est de jour en jour plus considérable, la rémission fébrile et le changement de périodes sont troublés et retardés par des complications le plus souvent pulmonaires, et l'on observe alors un stade amphibole (Wunderlich) prolongé. La mort survient souvent à la fin de la troisième semaine : l'iléon offre alors des escarres qui se détachent, et l’on retrouve de l’atélectasie pulmonaire et des hypostases. La maladie au contraire peut prendre une marche favorable, mais lentement, à travers beaucoup de dangers et d’inquiétudes ; elle entre dans une nouvelle période où les complications la faiblesse excessive, des accidents fâcheux de toute sorte retardent la guérison d’une façon presque illimitée.

Beaucoup de cas dont le début est normal prennent dans le cours de la maladie une gravité spéciale, soit en raison de l’intensité de la fièvre ou de quelque manifestation locale, ou au moins d'un trouble fonctionnel considérable d’un organe quelconque, soit enfin en raison des altérations du sang et des complications qui en sont fa conséquence. C'est alors qu'on peut voir à quel point un cas de fièvre typhoïde diffère d'un autre cas, suivant que ce sont les symptômes thoratiques qui dominent ou bien une excitation ou une dépression cérébrale excessives, suivant que les symptômes de collapsus sont précoces et intenses, que la faiblesse et la prostration ont lieu dès le début et persistent très-longtemps, suivant qu'il y a tendance aux hémorrhagies (déssolutio sanguinis) ou hémorrhagies. anémie consécutive, fausses membranes, pyémie, métastases, gangrènes, atonie et débilité persistantes, marasme, suppuration de toutes les glandes rétro-péritonéales, inguinales, axillaires comme dans la peste à bubons, etc. Dans lesparagraphes qui précèdent nous avons suffisamment exposé le développement, le diagnostic et le pronostic de ces différents états.

S 271. Récidive. — Les récidives de la fièvre typhoïde, et surtout celles qui méritent réellement ce nom, demandent une étude spéciale, car on ne doit considérer comme telles que la répétition véritable de tout le processus morbide, ou au moins de l’éruption de la muqueuse intestinale et des lésions des glandes mésenté-

riques 1).

(1) En France, on donne généralement le nom de rechute à la reproduction d’une partie de l’évolution d’une maladie, c’est presque une exacerbalion, une recrudes-

Très-scuvent on trouve sur le même cadavre des altérations des

plaques de Peyer à des degrés très-différents de développement ; quelques-unes sont simplement infiltrées et presque intactes, d’autres présentent des escharres qui se détachent, d’autres sont en

cence; on dit, au contraire, qu’il y a récidive quand une maladie se développe pour la seconde fois chez un individu qui en a déjà été atteint. D’ordinaire on exige qu'entre les deux atteintes il y ait un retour complet à la santé; on ne saurait cependant refuser le nom de récidive à la fièvre typhoide qui pendant la convalescence, alors que la fièvre a complétement cessé depuis plusieurs jours, recommence une évolution complète, régulière, aussi grave et aussi prolongée que la première. La réalité de ces récidives de la fièvre typhoïde a été démontrée en France par MM. Lorain, C. Paul, Bucquoy, à la Société médicale des hôpitaux (10 déc. 1869), et les deux courbes de température successivement recueillies dans ces cas prouvent qu’une fièvre typhoïide complète succédait à une première atteinte qui avait déjà parcouru son évolution régulière : les tracés de Lorain, ceux de E. Labbée (Recherches cliniques sur les modifications de température … dans la fièvre typhoïde, Paris, 1869, p. 21), sont identiques à ceux que Wunderlich a donnés dans son Traité, — M. Jaccoud emploie le mot réversion pour désigner les récidives qui succèdent presque sans interruption à la première atteinte, et qu'on pourrait appeler subintrantes. — Ces récidives, dont nous ne notons en France que d’assez rares exemples, paraissent beaucoup plus fréquentes en Allemagne. Gerhardt (Deutsches Archiv f. kl, Med., (873, XII, p. 8), sur 4,434 cas de fièvre typhoide a noté 280 récidives, soit 6,3 pour 100. — Baumler (/bid., 1867, t. III, p. 393), sur 73 cas, compte 8 récidives, soit 11 pour 100. — Liebermeister (Ziemssen’'s Handbuch, 1874, t. IL, p. 197), qui cependant ne range parmi les récidives que les cas où il y a une apyrexie complète de plusieurs jours entre les deux attaques, Liebermeister, sur 1,743 cas de fièvre typhoide qu'il a traités à Bâle, a noté 150 récidives, scit 8,6 pour 100 : dans 111 cas, la fièvre dura plus longtemps dans la première que dans la seconde atteinte; le contraire eut lieu dans 37 cas; la durée fut égale dans 6 cas. L’analyse exacte des 111 cas montre que l’intervaile entre les deux fièvres fut de quatre jours dans ?4 cas, de cinq à sept jours dans 17 cas, de huit à quatorze jours dans 35 cas, de quinze jours et plus dans 32 cas; en outre, la première atteinte fut grave 82 fois, légère 29 fois, tandis que la récidive fut 64 fois grave, 47 fois légère, et 7 fois se termina par la mort. Ces renseignements sont très-précis, et il est incontestable que ces faits ne se présentent pas chez nous avec la même fréquence.

On pourrait se demander si le traitement antipyrétique, et surtout le traitement par l’eau froide généralement usité en Allemagne depuis une dizaine d'années, ne favorisent pas les récidives. Liebermeister s’est posé la question, et il a trouvé des éléments pour la résoudre : 861 cas de fièvre typhoïde traités à Bâle par les moyens ordinaires ont donné 64 récidives (— 7,4 pour 100), sur lesquelles 2 décès ; au contraire, 882 fièvres typhoïdes traitées par l’eau froide ont fourni 86 récidives (— 9,8 pour 100), sur lesquelles 10 décès. Les récidives semblent donc manifestement plus fréquentes depuis qu’on emploie l’eau froide, et les récidives se terminent plus souvent par la mort; Biermer (Fleisch, Ueb.r Recidive und Nachfieber bei dem Abdominal!yphus, Zurich, 1873) est arrivé au même résultat. Toutefois, il ne faut pas oublier que ce traitement paraît avoir diminué notablement les décès, et il est certain que ceux qui avec l’ancien traitement succombaient pendant la première atteinte étaient réellement incapables d’avoir une récidive. En ne comptant queles malades qui ont survécu à la première fièvre, on ne trouve plus par le traitement hydrothérapique que 9 récidives sur 100 cas, et 12,5 par le traitement ancien,

Dans les cas de récidive, y a-t-il une infection houvelle? Lorsque le malade

40% FIÈVRE TYPHOIDE.

suppuration. Il est probable que ces différences ne tiennent pas à une rapidité inégale d'évolution, mais bien à un début successif du travail pathologique dans les glandes elles-mêmes ; il est vraisemblable que, depuis le commencement de la maladie jusqu’à la période d'état, la lésion de l'intestin s’établit peu à peu et par petites poussées successives. Dans d’autres cas, à une époque tardive de la fièvre typhoïde, à la fin de la première ou dans le cours de la seconde période, un nouveau travail pathologique recommence dans la muqueuse, la maladie tout entière recommence son cours ; c’est véritablement une récidive; elle débute parfois à l’époque où la température du matin devenait déjà normale, celle du soir restant encore un peu élevée, parfois au moment où la convalescence s'achève et même quand elle est tout à fait terminée. A l’autopsie, on trouve alors à côté d'ulcères bien établis, souvent en voie de cicatrisation ou complétement guéris, une infiltration glandulaire tout à fait récente, tantôt étendue ou limitée, tantôt molle ou dure, il se peut aussi que ce processus de récidive occupe uniquement le gros intestin (1) exempt auparavant d’altérations; ces récidives peuvent même avoir lieu deux fois. Les glandes mésentériques présentent à la fois une infiltration récente et des altérations plus anciennes, telles que pigmentation, ramollissement, etc.

S 272. Ces récidives véritables de tout le processus morbide ne sont pas rares; en tout cas, elles sont beaucoup plus fréquentes que les récidives analogues d’éruption variolique à la période de desquammation. Dans la série d'observations que j'ai faites à Zurich, j'ai trouvé sur 463 cas, des récidives dans la proportion de 6 pour 100; mais ce nombre ne peut passer pour exact que

achève sa convalescence dans un milieu pur de toute contamination typhoïde, il est presque impossible d'admettre l'introduction d’un nouveau principe infectieux : on pourrait penser que la première atteinte n’a pas épuisé tout le poison morbide accumulé dans l'organisme, et que la seconde attaque exprime l’évolution de cette dernière portion ; mais nous entrons ici dans le domaine de l’hypothèse pure, et dans l’état actuel âe la science, c’est une question qu’il est impossible de résoudre. EPAVe

(1) M. Cornil (Société médicale des hôpitaux, 12 avril 1872) a défendu cette opinion que dans les récidives succédant immédiatement à la première atteinte, la lésion principale était une entéro-colite et non pas une nouvelle infiltration, suivie d’ulcération, des plaques de Peyer ; les follicules isolés de l’intestin grêle et surtout du gros intestin présenteraient cette fois l’aliération qu’on observe d’ordinaire sur les plaques de l’iléum. Cette folliculite disséminée est réelle, il est difficile de dire si elle est fréquente ; mais des autopsies nombreuses ont prouvé que dans la récidive les plaques ou parties de plaques qui n'avaient pas été envahies pendant la première attaque le devenaient à leur tour, et passaient par toutes les phases de l’évolution classique. E. V.

d'une manière approximative; Murchison a compté sur 142 cas, A0 récidives (7 pour 100). A l'hôpital Jacob de Leipzig, sur 548 cas, il y eut 8 pour 100 de récidives, et leur fréquence fut variable dans les différentes années; elles survenaient plus souvent dans les mois d'hiver, et peut-être y a-t-il lieu d'invoquer ici une ventilation moins complète? Il est possible que les convalescents de fièvre typhoïde retombent quelquefois malades dans les hôpitaux à la suite d’une nouvelle contagion. Du reste, les causes sont obscures : les récidives arrivent dans les cas graves etlégers, quelquefois dans les formes ambulatoires, très-rarement dans les cas très-graves ; elles sont plus fréquentes chez la femme; les mauvais soins, les causes morales, les écarts de régime ont certainement une influence. J'ai observé une infiltration de récidive très-étendue et tout à fait récente, accompagnée d'hémorrhagie intestinale, sur le cadavre d’un pauvre garcon qui, pour calmer son appétit de convalescent, avait mangé une grande quantité de poires vertes.

Ces accidents s’accompagnent assez souvent d’une recrudescence de la fièvre avec frisson évident et une marche de la température qui ressemble tout à fait à celle du début de la fièvre typhoïde (ascension rapide et par échelons) ; il y a en même temps un relour de la diarrhée, une augmentation de la tuméfaction splénique, très-souvent une nouvelle éruption de roséole. Cependant le diagnostic n’est pas toujours possible, d’une part avec ces états de pyémie et ces exacerbations fébriles qui souvent se développent d’une manière passagère dans la seconde période sans cause palpable, et de l’autre avec les nombreuses recrudescences de cette époque de la maladie et les indispositions passagères provenant des écarts de régime, des influences morales, etc. L'éruption de taches rosées indique d’une manière très-décisive une récidive; elles surviennent plus tôt que dans la première attaque, au troisième ou quatrième et même au second jour du nouveau cycle fébrile ; la dureté de l’ouïe et la diarrhée ont de même une grande valeur diagnostique au point de vue de la récidive quand elles se produisent de nouveau. J’ai constaté une fois un fait très-intéressant, c’est celui d’une véritable récidive constatée à l’autopsie coïncidant avec des métastases et surtout des abcès de la première période.

Les récidives sont toujours des accidents très-désagréables, mais non toujours aussi dangereux qu’on pourrait peut-être l’admettre à priori. Elles sont généralement plus légères que la première ma-

Fi, DM

ladie; avec celte donnée de la clinique concorde ce fait anatomique que Bubhl (1861) ne trouva que 15 processus de récidives sur 500 autopsies, soit 3 pour 100. Elles sont d'autant plus dangereuses que le malade est plus épuisé au moment de leur développement; quand la prostration est très-grande, la mort survient souvent après peu de jours; dans les cas heureux, le cours de la maladie varie entre 6-16 jours, et dans la seconde moitié de ce temps, les symptômes subissent une diminution très-évidente ; les lésions de la muqueuse intestinale appartenant à la récidive sont d'ordinaire peu étendues.

Les accidents que l’on peut le plus souvent confondre avec les récidives et auxquels il faut songer en cas de doute, sont les suivants : l’indigestion, le catarrhe de l'intestin, le croup du gros intestin, la pneumonie, très-rarement la pleurésie, l’otite, la méningite, les thromboses des sinus et leurs conséquences : la pyémie, la septicémie, avec leurs suites variées et leurs complications; les affections des muscles, peut-être des nerfs, conduisant à la parésie, débutant et marchant avec la fièvre ; l’accès fébrile consécutif aux émotions ou à la fatigue sans lésion locale appréciable.

S 273. La fièvre typhoïde chez l’enfant, chez le vieillard. — La fièvre typhoïde chez l’enfant présente quelques particularités de marche: sous le rapport anatomique, elle diffère de celle de l'adulte en ce sens que l’infiltration des glandes de Peyer a lieu plus souvent, mais non d’une manière constante, sous forme de plaques molles, que l’ulcération et la suppuration ne se retrouvent point aussi fréquemment el qu’on ne constate qu’un état réticulé ; la rate et les glandes mésentériques sont tuméfiées comme d’habitude (1), la muqueuse bronchique est en général très-fortement intéressée; la perforation etles hémorrhagies intestinales sont beaucoup moins communes en raison des conditions anatomiques signalées. La fièvre typhoïde n’est point rare dans l’enfance ; à l'hôpital des enfants de Dresde (2), en vingtetunans, il y en eut 275 cas; elle existe

(1) D’après Langenbeck de Goettingue, la fièvre typhoïde chez les enfants présenterait cette particularité, que les glandes mésentériques y sont toujours considérablement tuméfiées et infiltrées, même lorsque les altérations de l’intestin sont insignifiantes (Zur Pathologie des Typhus bei Kindern, Journal für Kinderkrankhziten, XXXWVI, p. 58).

(2) Friedreich, Der Abdominaltyphus der Kinder, Dresden, 1856. Ces 2175 cas qui se rapportent à 16,084 entrées à l'hôpital pendant ces vingt et une années, ont fourni 31 décès, soit 11 pour 100. Murchison, au London fever hospital, a trouvé pour les enfants au-dessous de 15 ans une mortalité de 14 pour 100, tandis que Rilliet et Barthez avaient noté le chiffre élevé de 24 pour 100. FH. Ve

certainement dans la première année, même dans les premiers jours ; mais ces cas ne sont que des exceptions, et la fréquence de la maladie a lieu surtout de la cinquième à la onzième année. Elle peut du reste suivre son cours en présentant l’ensemble complet des phénomènes de la fièvre typhoïde ou n'offnir, et c'est bien le cas le plus fréquent, que le tableau d’une fièvre rémittente gastrique d’une intensité très-modérée et d'une durée de trois à quatre semaines. La diarrhée et le météorisme existent presque toujours à des degrés très-variables ; le vomissement au début est plus fréquent que chez l’adulte, la douleur de ventre est souvent si intense que l’on pense à une péritonite; la roséole paraît généralement de bonne heure, mais elle est rarement très-abondante; la langue reste souvent plus humide que chez l'adulte pendant tout le cours de la maladie. La marche de la température me paraît moins régulière que chez l'adulte; on note souvent de la prostration, une fatigue extrême, la dureté de l'ouïe, quelques phénomènes paralytiques ou convulsifs ; le délire est rarement bien marqué, là céphalée n’est pas aussi intense et le pouls aussi variable que dans la méningite. J'ai souvent observé de la pyémie, ou des complications consistant dans de la pneumonie, du noma, des escarres multiples de la peau ; un amaigrissement précoce et intense est la règle, les sueurs abondantes manquent rarement à la fin de la maladie.

La convalescence est légère ou prolongée; l’anémie, un état léger de marasme, les affections de l'oreille, la tuberculose, telles sont les maladies consécutives les plus fréquentes. Sous le rapport du diagnostic, l'erreur sera possible avec une tuberculose à développement rapide, et je ferai remarquer que, bien que Ja fièvre typhoïde atteigne les enfants les plus vigoureux, elle n épargne pas cependant les sujets de constitution mauvaise avec maladies chroniques des glandes, des os, de la peau, etc. Les éléments principaux du diagnostic sont du reste les mêmes que chez les adultes : ce sont la tuméfaction de la rate, la roséole, la diarrhée, le météorisme, la coïncidence d’une épidémie. — La mortalité des enfants, abstraction faite naturellement de ceile des nourrissons dont la vie est menacée à un haut degré, serait, d'après Friedrich et Friedleben, de 11 pour 100, d’après Loschner de 8 pour 100.

— La fièvre typhoïde des personnes âgées, ayant au delà de quarante ans, présente dans la majorité des cas des particularités dignes d’être notées, et d'autant plus appréciables que les indivi-

408 FIÈVRE TYPHOIDE.

dus présentent, mieux accusées, les traces de la vieillesse (4). La fièvre a ordinairement un caractère peu violent, l'élévation de la température est modérée et la marche en est régulière, la fièvre se prolonge longtemps et sa marche est surtout traînante; le dierotisme du pouls est peu marqué, les conjonctives sont fortement injectées, la roséole est aussi constante que dans un âge moins avancé. L'épuisement est considérable et très-marqué, malgré la bénignité apparente des symptômes, jusqu’à une époque avancée dans la convalescence ; il survient rapidement un état adynamique, le malade ne prend intérêt à rien, il y a de la dureté de l'ouïe, du tremblement des membres et de l’agitation nocturne ; on constate moins souvent une Céphalalgie intense et un délire violent, le météorisme et la diarrhée sont généralement modérés ; j'ai rencontré plusieurs fois, mais non fréquemment, des hémorrhagies intestinales. La tuméfaction de la rate est moins constante et moins forte; souvent au contraire l’on observe une bronchite intense, une pneumonie et une terminaison funeste par l'appareil respiratoire. La mortalité est beaucoup plus grande que dans l’enfance ; sur 66 fièvres typhoïdes que j'ai traitées à l'hôpital chez des individus au delà de quarante ans, j’ai eu 17 décès ou 26 pour 100; à l'hôpital Jacob de Leipzig, sur 16 de ces malades, Uhle eut 9 décès, ce qui fait 52,6 pour 100.

La mort arrive plutôt à une période avancée que de bonne heure ; la marche est souvent torpide, et la terminaison brusque par perforation n’est pas rare ; la convalescence est traïînante. Le diagnostic de la fièvre typhoïde, à cet âge, peut être rendu plus difficile par l’absence ou le développement très-faible de la tuméfaction splénique, la faible élévation et l'irrégularité de la température, et souvent par la bénignité des phénomènes intestinaux; la roséole, accompagnée d’une prostration considérable et survenant

(1) Uble, Ueber den Typhus der älteren Leute (Archie für phys. Heilk. 1859, p. 16). Chez les individus surchargés d’embonpoint ou adonnés à l’ivrognerie, la fièvre typhoide a une gravité exceptionnelle ; ces sujets, dont le cœur présente déjà d'ordinaire la surcharge graisseuse, supportent très-mal les hautes températures ; Richardson a d’ailleurs montré qu’un pannicule graisseux abondant empêchait la déperdition du calorique fébrile. Ces malades présentent de bonne heure les signes et les complications de la parésie cardiaque, des caillots se forment dans le cœur, le pouls devient insensible, et les hypostases deviennent inévitables (Roser, Schmidts Jahrb. 186). L’embonpoint exagéré et les habitudes alcooliques, fréquents chez les gens âgés, expliquent peut-être la mortalité plus grande de la fièvre typhoïde au delà de quarante ans. Au contraire, les enfants supportent d'ordinaire impunément les températures excessives de #1 et de 42°, qui ne sont pas rares chez eux. EM

à l'exclusion d’autres accidents aigus, sera souvent un élément décisif dans le diagnostic.

S 274. Accidents consécutifs. — Nous avons déjà mentionné dans chaque organe les plus importantes des nombreuses lésions consécutives à la fièvre typhoïde; le plus souvent elles intéressent le système nerveux et amènent ces états morbides déjà signalés, ou au moins une faiblesse de l’innervation générale et de longue durée, Une céphalée chronique persiste quelquefois lorsqu'on à commencé trop tôt des travaux intellectuels. Une autre série de troubles peut occuper l'appareil respiratoire et se traduire sous forme d’un catarrhe bronchique prolongé ou d’une tuberculose; dans d’autres circonstances, mais très-rarement, les reins peuvent présenter les lésions du mal de Bright. La lenteur de la guérison des escharres au sacrum amène souvent l'apparition d'accidents variés qui constituent de véritables maladies conséculives, telles que des accès interminables, des œdèmes, etc. On voit parfois survenir chez les enfants et les jeunes gens des affections de la hanche (1), en particulier des luxations spontanées sans suppuration, que Roser explique par le relâchement de la capsule et sans doute aussi par l’épanchement séreux dans la synoviale; plus rarement on observe des orchites dont le mode de développement est inconnu, le scorbut est encore une complication que l’on peut rencontrer à l'hôpital. Au milieu des progrès de la convalescence, les influences nuisibles extérieures, les écarts de régime, l’action de l'humidité, les travaux intellectuels peuvent donner heu aux troubles les plus variés.

Sous le nom de marasme de la fièvre typhoïde, on comprend

(1) Comparez : Helwig : Ueber Aff-ction in Hüftgelenk bei Typhus. Dissertatio : Marburg, 1856, de même Schmidts Jahrbücher, Band, 94, p. 121. — Le docteur Capelle (Journ. de n.éd. et de chir. de Bruxelles, mai 1861) a observé 3 cas de luxation de la hanche droite pendant le décours de la fièvre typhoïde. Dans le premier cas, chez un jeune homme de dix-sept ans, vers le 3° septenaire, une douleur très-vive de l'articulation coxale fit penser à une coxalgie, et quinze jours plus tard la luxation se produisit : la réduction fut obtenue au bout de six semaines, des abcès multiples se formèrent autour de l'articulation ; cependant au bout de huit mois, le malade pouvait marcher avec des béquilles. Dans le second cas, chezune jeune fille de neuf ans, une arthrite coxale se produisit au cours de la fièvre typhoïde , avec tout le cortége d'une coxalgie grave : un bandage inamovible amena cependant la guérison peu à peu. Le troisième malade était un jeune homme de quinze ans, qui se plaignit de douleurs très-vives dans la hanche droite et qui attribuait cet accident aux manœuvres nécessitées par le changement de lit ; la luxation paraissait évidente, on fit des manœuvres de réduction, et la tête du fémur rentra avec bruit dans la

cavité cotyloïde; un bandage contentif assura la guérison définitive au bout de quelques semaines, E. V.

410 FIÈVRE TYPHOIDE.

en général les degrés les plus intenses de l’anémie; le plus ordi-

nairement cet état s’observe dans les fièvres typhoïdes languissantes, où la suppuration de la muqueuse intestinale se prolonge longtemps et où les lésions sont généralement très-étendues. Il peut résulter encore des accidents métastatiques prolongés, pyémiques et autres, avec persistance de la fièvre et lésions secondaires du gros intestin, aussi bien que de soins inappropriés et d'une alimentation imparfaite, etc.; il y a alors destruction des éléments de l'organisme et réparation insuffisante. Dans des cas très-rares l’on observe à une époque tardive, mais certainement comme accident consécutif de la fièvre typhoïde, une cachexie progressive secondaire, qu'on ne doit point confondre avec la marche languissante de la maladie; il se forme après la guérison des ulcères de l'intestin, et le diagnostic peut en être difficile, lorsqu'il y a doute sur la nature de la maladie antérieure. Une anémie extrême s’accon pagne bientôt d’un amaigrissement squelettique général, le tissu adipeux se conserve assez bien, mais l’anémie augmente, le tissu musculaire s’atrophie, 1l y a de l’œdème, de la diarrhée, de temps en temps des vomissements une faiblesse toujours croissante, quelquefois un état scorbutique. Tels sont les caractères généraux de cette cachexie ; elle tient évidemment à un défaut de formation du sang; elle a été souvent attribuée à l’incapacité fonctionnelle et l’atrophie des glandes mésentériques malades; mais l’anatomie pathologique n’a pas confirmé, du moins constamment, cette manière de voir (1).

S 273. Durée de la maladie. — Quant à ce qui concerne la durée de la fièvre typhoïde, il est de la plus grande importance pratique de distinguer celle de toute la maladie, et celle du processus typhoïde spécifique. On ne peut rien dire de général sur la durée de cette pyrexie, elle dépend de la nature et de la longueur de la deuxième période; les lésions secondaires n’ont aucune durée fixe par elles-mêmes, elles peuvent tenir le malade au lit pendant huit jours comme pendant trois mois. Le processus typhoïde proprement dit, au contraire, a en tous cas une durée déterminée, mais l’on peut arriver ici à des appréciations très-différentes suivant le mode d'observation qu’on emploie.

(1) Cette description rappelle assez bien ce qui a été désigné en ces dernières années en Allemagne sous le nom impropre d’anémie essentielle, pernicieuse, progressive, et dont la détermination anatomique ou physiologique resle encore obscure. — Voyez pour l’exposé de la question, Vallin, De Panémie pernicieuse progressive (Gazette heb''omadaire, 1576, p. 486). | E. V.

En général, il faut prendre pour base des recherches les cas dont la marche est sans complications, et ne considérer le processus typhoïde comme terminé, qu’au moment où a lieu l’apyrexie complète qui marque le débu de la convalescence. Il importe beaucoup de savoir si l’on fait entrer en ligne de compte ou si l’on élimine les fébricules et les formes dites abortives; si on les conserve, la durée de la maladie peut varier de cinq jours à six semaines, et vouloir établir une moyenne n'aurait aucune valeur ; si on les élimine, et la chose me paraît plus convenable, le processus lyphoïde non compliqué est complétement terminé au bout de trois à six semaines. Jenner dit que lorsque la maladie a dépassé trois semaines, le médecin n’a jamais à traiter Ja fièvre typhoïde, mais seulement les lésions secondaires qu'il doit toujours rechercher et reconnaître; cette opinion n’est exacte qu'autant que le malade est entré dans la seconde période après la quatrième semaine, et qu’il ne donne alors lieu à une intervention médicale active qu’en raison des complications et des lésions secondaires ; mais un processus typhoïde sans complication n’est pas toujours terminé après quatre semaines, et on peut dire que cela n'arrive que dans la minorité des cas. Dans les cas ordinaires d'intensité légère et modérée, la durée moyenne peut être évaluée de quatre à six semaines, jusqu’à ce que l’apyrexie soit complète et que le malade quitte son lit; mais une appréciation de cette nature n’a, comme on le voit, qu'une valeur médiocre.

$ 276. Mortalité. — Nous possédons sur la mortalité de la fièvre typhoïde des documents statistiques très-nombreux et dont quelques-uns ont une grande valeur. — En tous cas, les épidémies diffèrent beaucoup quant à l'intensité et à la mortalité de la maladie, et on ne peut nier l'influence des circonstances extérieures telles que les soins mal administrés, les conditions défavorables d'une épidémie en campagne, etc. Les résultats statistiques présentent aussi de grandes différences suivant que des enfants et des vieillards sont atteints en grand nombre, que le traitement est institué de bonne heure ou tardivement, ou enfin suivant qu’on élargit le diagnostic de la fièvre typhoïde, surtout dans les épidémies où l’on observe un grand nombre d’atteintes légères. On s’explique ainsi que les différences de mortalité varient dans les résultats statistiques, depuis 3 pour 100, chiffre imexact et beaucoup trop faible, jusqu’à 40 pour 100. Si l’on n'accepte que lesstatistiques portant sur de grands nombres, l’on peut admettre que les grosses erreurs de diagnostic ont été évilées et que les formes abortives les

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plus légères n’y ont pas été comprises ; on est alors frappé de l’uniformité des résultats dans les lieux les plus variés, bien qu'il y ait toutefois quelques fortes différences ; en se basant sur ces données, la mortalité moyenne peut être évaluée à 20 pour 100. Au-dessous de 18 pour 100, elle est faible ; au-dessus de 22 pour 100, elle est considérable. 11 faut donc rechercher à quoi tiennent les faibles et les fortes mortalités ; quelques épidémies, quelques hôpitaux où tous les malades atteints de fièvre typhoïde sont traités au début, présentent des conditions plus favorables; la mortalité peut être certainement diminuée dans un hôpital par des soins empressés, par une propreté vigilante, etc. ; elle peut augmenter considérablement dans les conditions opposées.

À l'hôpital de Zurich, sur 310 malades que j'ai traités dans l’espace de trois ans et demi, j'eus quarante fébricules que je ne compte point dans ma statistique ; je trouve alors sur 410 fièvres typhoïdes ordinaires, 89 décès ou une mortalité de 18, 8 pour 100, À l'hôpital Jacob de Leipzig, Wunderlich a eu, sur 600 malades, 111 décès ou 18,5 pour 100. A l'hôpital de Hombourg, les rapports de Tüngel donnent 96 décès sur 504 fièvres typhoïdes dans un espace de quatre années, ce qui fait 49 pour 100. — A l'hôpital Wiedener à Vienne, en 1861 et 1862 il y eut, sur 928 malades, 171 décès ou 18,4 pour 100. — D'après Murchison, sur 2,505 cas traités en 14 1/2 ans à l'hôpital des fièvreux de Londres, les décès furent de 465 ou de 18,5 pour 100. — Il y a de nombreux exemples d’une mortalité plus forte ou plus faible ; à l'hôpital général de Vienne, il y eut 17,651 fièvres typhoïdes traitées dans les années 1846-1858 : la mortalité fut de 3,973 ou de 22,5 pour 100; dans les années 1859-1861, sur 3,538 cas il y eut 735 décès ou 23,6 pour 100. A lhôpital Hedwig de Berlin, il y eut en cinq ans 100 décès sur 410 fièvres typhoïdes ou 23,9 pour 100. Au contraire nous trouvons une mortalité de 14,9 pour 100 à l'hôpital Wiedener de Vienne, car dans les années 1854-1858 sur 3,500 fièvres typhoïdes il n’y eut que 514 cas de mort ; à l'hôpital de Dresde, d’après Friedler, il y eut en onze ans, sur 1,497 malades, une mortalité de 13,1 pour 100. Dans les épidémies de fièvre typhoïde qui régnèrent en France de 1841 à 1852, la mortalité ne fut que de 414 à 16 pour 100, sur 1% ou 15,000 cas que comprennent les rapports de l'Académie de médecine (1). =

(1} Gazette médicale, 1854, p. 26. — Voyez Rapports généraux sur les épidémies qui ont régné en France (Mémoires de l’Académie de médecine, 1836-1868). Si, à l'exemple de M. Jaccoud (Clinique médicale, 1873, p. 113), on résume la plupart

La mortalité est notablement influencée, d’une part par les grandes épidémies où l’on observe toujours beaucoup de cas légers, d'autre part par les conditions plus ou moins bonnes où se trouve l'hôpital. Dans les localités où la fièvre typhoïde atteint plus qu'ailleurs les personnes âgées de plus de 40 ans, la mortalité est plus forte ; l'hôpital de Zurich a, sous ce rapport, une grande infériorité sur l’hôpital Jacob de Leipzig : tandis que, dans ce dernier, sur 600 fièvres typhoïdes il n’y en eut que 16 sur des sujets âgés de plus de 40 ans; la proportion s’éleva à Zurich à 66, sur un nombre de 510 malades. Ces conditions expliquent aussi la différence de mortalité entre Zurich et Dresde ; Dresde ne reçut, d’après Friedler, que 3,1 pour 100 de fièvres typhoïdes au delà de quarante ans; la proportion s'élève à 12,9 pour 100 à Zurich.

La terminaison fatale arrive le plus souvent dans la troisième et la quatrième semaine, puis à la fin de la seconde et dans la cinquième et la sixième, très-rarement dans la première semaine (2). D’après mes observations, beaucoup plus de malades meurent dans la première que dans la seconde période de la fièvre typhoïde, et ce résultat concorde avec la majorité des observations étrangères que j'ai pu comparer. Les conditions nosocomiales ont plus d’influence sur la mortalité dans la seconde que dans la première période ; au début des épidémies intenses, on observe plus souvent la mort dans la première période. Aux époques correspondant à l'apogée de la maladie, les malades meurent en partie en raison de l'intensité du processus général, sans localisation extraordinaire autre qu’un peu d'hypostase, de cellapsus pulmonaire, de pneumonie lobulaire et d'æœdème du poumon, etc. Ils succombent souvent encore par faiblesse du cœur, à la suite de la dégénérescence graisseuse de sa fibre musculaire, aussi bien que par ces

des documents statistiques fournis par les grands centres de population de l'Europe, on arrive à réunir 64,600 cas de fièvre typhoiïde, donnant une mortalité de 19,74. Ce chiffre moyen diffère peu de celui que fournit chaque statistique partielle, — Comparez avec $ 296 et suiv. E. V.

(1) Il y a, à ce point de vue, de grandes différences entre les épidémies. Seitz (Der Typhus, p. 332) dans une épidémie militaire qu’il rapporte, a vu le sixième des cas de mort avoir lieu dès la première semaine (?). Sur les 118 cas de mort que nous avons observés, un seul eut lieu pendant la première semaine. La terminaison fatale au 4°-5° jour est d’ailleurs souvent notée, soit avec des lésions bénignes, soit avec des lésions grares de l’iléum. Murchison (/oc. cit., p. 439) rapporte le cas d’une jeune fille de neuf ans qui mourut après quarante-sept heures de maladie, et qui présentait déjà un gonflement et une infiltration blanc-jaunâtre des plaques et des follicules isolés, Chez les enfants qui succombent en pleine digestion, j'ai souvent observé que le gonflement des plaques de Peyer et des follicules solitaires simule tout à fait les lésions de la première période de la fièvre typhoide,

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altérations du sang que l’on retrouve sur le cadavre et qui se traduisent par un défaut de coagulation, par un état huileux et épais, par une coloration violetle; foules ces altérations coïncident souvent avec des escharres déjà formées ou en voie d'élimination, souvent aussi avec une perforation de l'intestin, rarement avec une hémorrhagie intestinale.

Dans la seconde période, les malades meurent le plus souvent d'anémie et de marasme, de pneumonie, de pyémie et de septicémie, de perforations intestinales, de lésions laryngées et d’affections gangréneuses. Très-souvent la mort survient, dans. tout le cours de la fièvre typhoïde, au milieu des phénomènes d'épuisement, en partie par inanition véritable, en partie par un collapsus plus ou moins rapide développé sous l'influence de la dégénérescence de la fibre musculaire du cœur ({), ou du système nerveux. Des morts subites et tout à fait inattendues chez des malades qui, un moment auparavant, venaient de parler et se sentaient assez bien, s’observent quelquefois ; elles ont lieu le plus souvent dans la seconde période et de préférence chez les femmes anémiques, quelquefois au milieu de convulsions. Dans ces circonstances, on ne trouve sur le cadavre qu’un peu d'œdème pulmonaire aigu, ou même absolument rien qui puisse expliquer la mort rapide ; des observations certaines ont montré du reste que beaucoup de ces cas de mort tiennent à des oblitérations de l’artère pulmonaire par des coagulations sanguines détachées des parois veineuses.

(1) La mort subite qu’on voit parfois survenir aux périodes avancées et surtout pendant la convalescence de la fièvre typhoïde n’a sans doute pas lieu par un mécanisme identique dans tous les cas. La mort par le cœur paraît n’être pas rare ; déjà Zenker avait trouvé les fibrés musculaires complétement dégénérées et infiltrées de graisse chez une jeune fille qui mourut subitement au 3° septenaire de la fièvre typhoide; toutefois dans 2 autres cas de mort subite les fibres du cœur étaient intactes ou peu altérées. M. Hayem (Recherches sur la mort subite dans la fièvre typhoïide, Archives de physiologie normale et pathologique, 1869, n° 6, p. 699) a trouvé dans tous les cas de ce genre qu’il a eu à examiner deux ordres d’altérations : 1° la dégénérescence granulo-graisseuse des fibres du cœur, la multiplication des noyaux musculaires et la prolifération du périmysium (régénération commençante des fibres altérées) ; 2 une endartérite des artérioles du cœur, avec épaisissement des parois, tuméfaction manifeste de la membrane interue, oblitération de la lumière de petits vaisseaux par des caillots formés surtout de globules blancs. Cette endartérite oblitérante siége principalement dans les artérioles sous-péricardiques et les fins ramuscules qui alimentent les parois ventriculaires ; il en résulterait une anémie plus ou moins complète des parois cardiaques ct l’arrèt brusque de cet organe.

L'ischémie et la dégénérescence granuleuse des fibres du cœur, telles sont vrai-

semblablement les causes les plus communes de la mort subite, surtout pendant la convalescence. Il faut réserver une place dans cette pathogénie aux caillots