CHAPITRE VI

$ 277. Éléments du diagnostic. — Le diagnostic de la fièvre typhoïde repose d’une part sur la nature des phénomènes généraux et en particulier des phénomènes fébriles, circulatoires et nerveux, d’autre part sur les signes des désordres locaux caractéristiques, sur les localisations primitives. Quant aux localisations secondaires, aux métastases, etc., ce n’est que dans quelques cas exceptionnels que l’on peut y trouver un point d'appui pour reconnaître avec certitude l'existence d’une fièvre typhoïde.

Sous le premier rapport, la maladie se caractérise par une prostration considérable et survenant de bonne heure, par de la faiblesse musculaire, par une fièvre rémittente qui, au début, s’accompagne de douleurs dans les membres, de céphalée, de vertige, de bourdonnements d'oreilles, d’une stupeur dont la physionomie

porte l'empreinte profonde; ajoutons à cela un délire fréquent, l'aspect vultueux de la face, le dicrotisme du pouls et le desséchement rapide des muqueuses.

Parmi les symptômes locaux, les plus importants sont la tuméfaction splénique, la roséole, le météorisme, les selles floconneuses, jaunâtres, se partageant en deux couches, la sensibilité de la région iléo-cœcale, les râles de Eronchite. Lorsque tous ces symptômes ou

qui, détachés des grosses ‘veines (caillots marastiques) ou du cœur, peuvent venir oblitérer brusquement l’artère pulmonaire ou quelque branche aortique très-importante. L’anémie cérébrale, surtout chez les malades qui ont été mis à une diète sévère et prolongée, peut être poussée à un point extrême par le redressement brusque du corps dans la station verticale, et dans quelques cas elle paraît vraiment capable de produire une syncope mortelle par ischémie momentanée de l’encéphale (Erhmann Kussmaul). Voyez Bussard, Recueil des mémn. de méd. milit., sept.-oct. 1876.

M. Dieulafoÿ (De la mort subite dans la fièvre typhoïde, Thèse, Paris, 1869), s'appuyant sur 16 observations de mort subite avec accidents épileptiformes pendant la convalescence de fièvres typhoïdes, a défendu l'explication suivante : une excitation part de la muqueuse intestinale altérée, les nerfs centripètes du grand sympathique la conduisent jusqu’au bulbe ; l'excitation reflexe du bulbe produit l’arrèt brusque du cœur et de la respiration comme le ferait la section du nœud vital. M. Bert a montré, en effet, que l’excitation trop forte des nerfs pneumogastrique, laryngé inférieur, nasal, pouvait amener la mort subite (Académie des sciences, 23 août 1869). Mais il est difficilement admissible que les ulcérations de la fièvre typhoïde produisent tout d’un coup cette excitation au moment où elles se cicatrisent, alors qu’elles existent depuis 2? ou 3 semaines impunément; d’ailleurs la mort subite a lieu également dans le typhus, où l'intestin est intact.

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du moins le plus grand nombre existent, le diagnostic est assuré. Mais très-souvent les uns font défaut pendant un certain temps, beaucoup manquent quelquefois, et leur appréciation est rendue difficile par la coïncidence d’autres circonstances. La persistance d’une fièvre à rémissions matinales, l'absence de toute lésion grave du cerveau, du poumon, du rein, etc., capable d'entretenir cette

fièvre, ont déjà une certaine valeur; il est utile de tenir compte de

quelques signes empiriques, aussi bien que de certaines conditions étiologiques. L'âge de 16-40 ans, un état parfait de santé antérieure, le fait de n’avoir pas encore eu la fièvre typhoïde, le développement d’une épidémie ou l’apparition d’autres cas dans la même maison, l'exposition à la contagion, ce sont là autant de faits qui rendent la fièvre typhoïde plus probable, le contraire a lieu dans les conditions opposées. Lorsque pendant le cours d’une tuberculose, d’une maladie du cœur, d'une affection chronique importante, dans une grossesse déjà avancée et même à l'époque de l'accouchement, on voit se développer des symptômes typhoïdes, il s’agit presque toujours d'autre chose que d’une fièvre typhoïde ; cependant cette maladie ne doit pas être éliminée d’une manière complète, car on peut l'observer dans ces circonstances.

Parmi les signes empiriques, l’épistaxis à assez de valeur, l’hémorrhagie intestinale en a encore plus, un herpès labial rend toujours invraisemblable l'existence de la fièvre typhoïde. Du reste, dans beaucoup de cas et surtout dans les cas légers, le diagnostic de la fièvre typhoïde doit être étiologique, et l’on conclut quelquefois avec vraisemblance de la coexistence d’une épidémie à ja nature typhoïde d’une maladie, même quand les symptômes ne sont pas très-évidents, par exemple quand il s’agit d’une fièvre tout à fait au début, ou bien pendant toute la durée d'un cas abortif.

S 278. Maladies avec lesquelles la confusion est possible ; valeur de la thermométrie. — Il arrive, surtout chez les praticiens de l’ancienne école, que la fièvre typhoïde soit admise par erreur là où elle n'existe pas (1); et l’on tombe plus facilement dans cette méprise que dans le fait de méconnaître son existence. Elle passe très-facilement inaperçue chez les enfants et les personnes

(1) C’est ce qui arriva dans 1 cas que nous avons publié dans les Archiv der Heilkunde pour 1861, où un diabétique succomba à une fièvre typhoïde qui resta complétement méconnue. Le professeur Bamberger a depuis publié un cas analogue de sa clinique : il s’agissait d’une jeune fille phthisique à la dernière période, qui mourut rapidement de pneumothorax; l’autopsie révéla l'existence dans l’iléum des lésions d’une fièvre typhoiïde à laquelle on n’avait nullement songé

pendant la vie.

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âgées, chez les individus atteints déjà de maladies chroniques graves ; la raison en est que son cours est alors ordinairement irrégulier, que la fièvre et la marche de la température subissent de fortes modifications, que souvent quelque symptôme important, comme la tuméfaction de la rate, est faible et inappréciable, et que l'expression symptomatologique présente de fortes variations au tableau ordinaire de la fièvre typhoïde. Dans les premiers jours, un diagnostic exact n'est pas possible; on peut la confondre avec le début d’un exanthème aigu, variole, scarlatine, érysipèle, etc., et même, lorsque les douleurs des membres sont intenses, avec le commencement d’un rhumatisme aigu; mais bientôt les signes caractéristiques de ces maladies se produisent. À la fin de la première semaine et dans les jours suivants, une erreur de diagnostic est surtout possible avec trois séries de maladies :

a. -— Avec celles qui ressemblent à la fièvre typhoïde sous le rapport des phénomènes gastriques et abdominaux, surtout avec les catarrhes fébriles gastriques et gastro-intestinaux, et principalement (c’est là un point sur lequel Wunderlich a plusieurs fois appelé avec raison l'attention) chez les anémiques, les chlorotiques, chez les sujets déprimés, chez les buveurs, etc., ces affections se caractérisent par une débilité générale tout à fait dispropertionnée. On peut encore la confondre avec le stade prodromique de la fièvre intermittente avec embarras gastrique.

b. — Avec les maladies présentant des phénomènes généraux analogues, et surtout une fièvre intense, un certain dicrotisme du pouls ; ce seront : la pyémie, beaucoup d'états urémiques, beaucoup de cas de tuberculose aiguë, beaucoup de pneumonies avec Caractère général adynamique et de pneumonies au début, avant que l’hépatisation du poumon soit évidente.

ce. — Avec ces affections où des symptômes cérébraux intenses laissent des doutes sur la fièvre typhoïde, telles sont : la méningite, la tuberculose des méninges, l'hyperhémie et l’æœdème du cerveau, l’insolation, les maladies mentales. L

Sans rapporter ici chaque signe diagnostique particulier entre ces maladies et la fièvre tvphoïde, disons que souvent la distinction est rendue encore plus difficile par la complication d’un catarrhe bronchique ou d'une diarrhée ; dans tous ces cas la roséole typhoïde d’abord, la tuméfaction de la rate ensuite lorsque le sujet n'a pas eu auparavant la fièvre intermittente, la marche de la température, le dicrotisme du pouls, l'épistaxis, la diarrhée, le