GRIESINGER, MAL. INFECT. PA

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météorisme et la stupeur dès le début sont les signes les plus importants plaidant en faveur de la fièvre typhoïde.

Parmi les symptômes les plus ordinaires de la pyémie, les frissons font presque toujours défaut dans la fièvre typhoïde ; la pyémie s'accompagne du reste d’une marche irrégulière de la température, souvent d’ictère, et l’on peut presque toujours rattacher son développement à une maladie antérieure, ou à quelque circonstance extérieure, telle que constitution épidémique, influences nosocomiales, etc.

La tuberculose aiguë se développe chez des individus déjà tuberculeux ou présentant une disposition héréditaire : elle amène dans la majorité des cas un amaigrissement rapide, une dyspnée plus intense sans phénomènes objectifs correspondants, une cyanose plus accusée, des sueurs plus fortes et plus précoces; la tuméfaction splénique n’existe que par exception, l’éruption roséolique ne se produit que très-rarement et encore à une autre époque que celle de la fièvre typhoïde; la dureté de l’ouie, le météorisme font défaut; la température est en général plus basse, sa marche est irrégulière, elle procède bien plus par poussées; le développement et la marche des phénomènes cérébraux diffèrent beaucoup de ce qu'ils sont ordinairement dans la fièvre typhoïde. Dans la tuberculisation aiguë de l’encéphale, on trouve des douleurs de tête, des vomissements, des crampes et bientôt de l'inégalité des pupilles, etc... Avec tous ces signes on restera parfois dans le doute après un simple examen (1); mais on rencontre parfois, surtout chez les enfants et quand on est appelé à une époque avancée de la maladie, des cas à forme traînante, où la diarrhée, des sueurs modérées, un catarrhe bronchique, ont conduit au marasme ; il s’agit de savoir si l'on a affaire à une fièvre typhoïde à ulcérations atoniques, ou à une tuberculisation intestinale. C'est alors que la distinction est très-difficile el queiquefois impossible ; la dureté de l’ouïe parle d'une manière décisive en faveur d'une fièvre typhoïde, un épanchement péritonéal fait plutôt

naître l’idée d’une, tuberculose.

La méningite cause une céphalée plus intense, arrache bien plus

(1) Chez un individu âgé que j'avais vu deux fois seulement la veille de sa mort, il m'est encore arrivé récemment de prendre une fièvre typhoïde pour une tuberculisation aiguë. On ignore sans doute qu’il y a des cas de tuberculose miliaire ambulatoire. J'ai vu un cas de ce genre : il s'agissait d’un homme âgé qui mourut dans la rue, et chez qui l’on trouva une infiltration très-abondante de granulations miliaires et des infarctus de la rate rouge-brun, très-récents.

facilement des plaintes, elle pousse le malade, au milieu du sopor, à porter la main à la tête, elle détermine un délire plus intense, amène une plus grande impressionnabilité à l’action de la lumière et des bruits, se traduit par des vomissements plus fréquents, par l'inégalité des pupilles, la roideur des muscles du cou, la chute de la paupière et le ralentissement du pouls. — Pour les affections de chaque organe en particulier, nous avons déjà signalé les éléments du diagnostic : le point essentiel est toujours l'appréciation de l’ensemble des circonstances étiologiques et symptomatologiques, et, dans la très-grande majorité des cas, le diagnostic s’établit avec la plus grande vraisemblance, à l’aide des signes positifs de la fièvre typhoïde, et par l'élimination des autres maladies possibles. Dans quelques cas il reste incertain non-seulement au début, mais encore pendant tout le cours de la maladie jusqu'à la guérison ou la mort ; dans d’autres, il est encore douteux à l’autopsie. : La durée de la maladie, la convalescence longue et difficile, la nature particulière des accidents consécutifs, anesthésies, douleurs et faiblesse des extrémités inférieures, chute des cheveux, etc., permettent de présumer l'existence antérieure d’une fièvre typhoïde. — Pour certains médecins il ne serait point nécessaire, pendant tout le cours de la maladie, de diagnostiquer la fièvre typhoïde ; il suffirait pour la pratique de constater et d’analyser aussi bien que possible chaque trouble particulier du cas en question : c’est là, nous devons le dire, une opinion qui ne vaut pas la peine d’être discutée.

L’élévation de la température a une valeur diagnostique considérable ; Wunderlich a formulé une série de lois intéressantes ayant trait à cette question (1). On peut considérer comme exactes Les deux lois suivantes qu'il a établies : 1° Un malade, dont la température atteint ou dépasse 40° centigrades au premier jour de la maladie, n’a certainement point la fièvre typhoïde ; 2° une maladie où la température dans la première partie du premier septénaire monte graduellement, en présentant chaque matin des rémissions, jusqu’à 40° ou près de 40°, et se maintient à cette élévation dans la seconde semaine, peut être soupçonnée d’être une fièvre typhoïde. — Quant à cette autre loi, « le fait d’avoir reconnu une fois une température normale à une période quelconque de la première semaine prouve d’une manière certaine qu'il n'existe

(1) Wunderlich, Archiv für Heilkunde, 1868-1871. — De la température duns les maladies, trad. de F, Labadie-Lagrave, Paris, 1872, in-8°.

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point de fièvre typhoïde, » je la considère comme exacte, car sur 60 malades environ de ma clinique, qui subirent la mensuration thermométrique dans la première semaine, je n’ai eu qu'une seule exception : et 1l s'agissait d’un fait tout à fait irrégulier, trèsgrave, qui n'avait été observé dans aucun cas et qui se présentait sur une jeune fille de 27 ans: au septième jour de la maladie, il était survenu un collapsus profond avec un abaissement de la température tel, que celle-ci tomba en douze heures de 49° à 360,8. — D'une manière générale je puis aussi confirmer cette autre loi : « Lorsque chez un malade la température, entre le huitième et le onzième jour, se tient pendant un ou plusieurs soirs au-dessous de 39°,5, l'existence de la fièvre typhoïde est invraisemblable.» Au contraire, je considère comme trop absolue cette formule plus préeise : « Lorsqu'un malade, jeune encore, paraissant avoir tous les symptômes d'une fièvre typhoïde, présente une élévation de température moindre que 39°.,5 à un soir quelconque de la seconde moitié du premier septénaire, ou de la première mottié du second, sans qu'il y ait d'influence étrangère abaissant la température, c’est qu'il n’a pas fièvre typhoïde (4). » J'ai souvent constaté, eomme Wunderlich, que dans les cas légers la température se maintient, durant la première moitié de la deuxième semaine, de 39° à 39,5; j'ai même vu celadansquelques cas graves confirmés par l'autopsie. Le collapsus est déjà un peu fréquent dans la seconde semaine, et les influences qui abaissent la température sont souvent très-difficiles à établir et à apprécier.

Les températures relativement élevées de la fièvre typhoïde servent souvent à distinguer cette maladie du catarrhe gastro-intesüinal et du catarrhe bronchique, des affections aiguës des reins, et les processus véritablement urémiques avec état typhoïde, aussi bien que ces formes aiguës les plus légères de la maladie de Bright

Le

(1) Ces propositions de Wunderlich, dont la pratique confirme habituellement exactitude, ont une allure par trop aphoristique qui peut, dans une certaine mesure, en compromettre la valeur. Elles ne sont pas applicables, par exemple, aux types si variés du typhus abortif, non plus qu’à ces cas, rares sans doute, mais incontestables, de {yphus ambulatorius, dont nous avons rapporté plusieurs exemples (Vallin, De la forme ambulatoire ou apyrétique grave de la fièvre typhoide, Archives générales de médecine, novembre 1875), et où la température peut rester au-dessous de + 38° pendant tout le cours de la maladie, malgré les lésions intestinales les plus graves. Nous en avons récemment observé un nouveau cas, où la mort eut lieu par perforation intestinale quatre jours après la sortie de l'hôpital ; le maladé, traité pour un embarras gastrique banal, se trouvait si bien qu’il avait réclamé et obtenu sa sortie. Botkin (De la fièvre, traduction française, -p. 82) fait allusion à des cas analogues dont il semble avoir observé des exemples,

sans hydropisie, sans catarrhe des canalicules droits, sans albu-+ mine ni cylindres abondants dans l’urine. La température servira encore d'élément de diagnostic différentiel avec le delirium tremens, avec les maladies mentales, et souvent avec les formes diverses de la tuberculisation. Elle sera surtout utile pour distin : guer la fièvre intermittente : il y a des cas de fièvre typhoïde qui commencent dans les premiers jours par une succession de frissons rézuliers, mais entre ces recrudescences fébriles qui ont toujours lieu le soir, la température ne s’abaisse jamais jusqu'à la normale. Dans les cas de fièvre intermittente qui débutent pa: un état fébrile persistant, avec apyrexie incomplète, les phénomènes gastro-intestinaux, une légère tuméfaclion de la rate, la céphalalgie et le vertige présentent souvent le tableau d'une fièvre typhoïde; mais les intervalles deviennent bientôt apyrétiques sous le rapport de la température, le pouls se montrera un jour très accéléré (130) et plein, le lendemain il sera normal, la douleur de tête sera plutôt névralgique, supra-orbitaire, unilatérale, l’herpès sera fréquent ; les conditions endémiques et épidémiques, la rapidité d'action de la quinine, parlent en faveur d’une fièvre intermittente. On doit toujours penser à la possibilité des exanthèmes aigus et surtout de la variole lorsqu'on voit s'établir, au début des phénomènes typhoïdes, une violentecéphalalgie, du vertige et dela fièvre ; on doit toujours s'informer si ces maladies règnent en ce moment, si le malade les a eues ou non. Une grande fréquence du pouls et une douleur à la gorge doivent faire soupçonner une scarlatine; ce dernier exanthème débute du reste assez souvent sous l’apparence d’une fièvre typhoïde. Les éruptions caractéristiques se produisent bientôt; celle de la variole à son début se distingue de la roséole typhoïde par son développement précoce, la consistance, la dureté de ses papules rosées, et par sa localisation au visage et aux extrémités. — Dans le diagnostic de l’érysipèle on utilisera surtout le point de départ au nez, la tuméfaction et la rougeur de la pituitaire.

Le diagnostic avec le typhus exanthématique reposera sur les données suivantes : ce dernier débute plus brusquement que la fièvre typhoïde, l’exanthème est plus précoce, plus foncé, le plus grand nombre des taches deviennent pétéchiales après quelques jours, le visage est plus turgescent au début, la conjonctive est plus injectée; les douleurs des membres et des reins sont si intenses qu'elles arrachent des cris au malade, chose rare dans la fièvre typhoïde ; la stupeur et le délire surviennent plus tôt, es pupilles se

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rétrécissent souvent, la tuméfaction de la rate est moins forte, le météorisme et l'hémorrhagie intestinale font défaut, la diarrhée au contraire existe souvent dans les deux maladies Du reste, lorsqu'on n’a pas pour se guider le fait d'une épidémie régnante, lorsque la maladie est nouvelle pour l'observateur et qu'il n’y songe pas, les premiers cas passent inapercus, et beaucoup de ces prétendues transformations d’une des deux maladies dans l’autre n'expriment que l'incertitude du diagnostic.

Dans certains cas exceptionnels, les signes physiques d’une pneumonie ne deviennent évidents qu’au début du troisième jour (pneumonic centrale); le diagnostic de la fièvre typhoïde peut être alors difficile : dans la pneumonie, le début est plus rapide, la température augmente plus rapidement et l’expectoration est caractéristique. La complication de la fièvre typhoïde par une pneumonie dès les premiers jours est extrêmement rare ; on ne doit admettre la réalité d'un « pneumo-typhus primitif » (fièvre typhoïde à forme thoracique) que lorsque le gonflement de la rate est évident et qu’il y a une éruption de roséole.